Radiothérapie après prostatectomie: Quel rôle pour quel intérêt ? A. HASBINI (Service de Radiothérapie)

Radiothérapie après prostatectomie:

Quel rôle pour quel intérêt ?

A. HASBINI

(Service de Radiothérapie)

Introduction• Rechute bio après prostatectomie radicale (PR):

15 à 65% des patients (1/3 à 1/2 : méta +++)

• 30000 pts/an (USA): PSA après PR5000 à 6000 pts/an ? (France)

• Rechutes locales (20-30%) ; métastatiques (40-50%) ; loc/méta (10-20%)

Introduction

• Taux de rechute bio après PR: (5 ans)

10 à 70%

fonction: pT; Gleason ; PSA ; Marges

Introduction Prédiction de la rechute après PR: (5 ans)

- pT2, marges - : 10 à 20% (understaging histo?)

- pT1-pT2, PSA>10 ou Gleason > 6: 35%

- pT3, marges -: 20%

- pT3 et marges +, PSA>10 et Gleason > 6: 65%

- pT3b (VS+): 65%

- Tissu résiduel (PSA: 0.2 à 0.6): 50 à 65%

Introduction Que proposer ? - Critères de sélection : mal établis

- PSA : indicateur majeur +++ (rec., maladie résiduelle) RL ou Méta. ?

- Clinique, Imagerie (TDM/Scinti/PET-Scan): 0

- Biopsie anastomose ?: +/- ( PSA >1)

- Traitement: curatif ? (RT) palliatif ? (HT)

- Si RT : quel timing ?

• RT Rattrapage

• RT Adjuvante

• RT Adjuvante ou Rattrapage ? (Essai EORTC – 22911)

RT de rattrapage(proposée devant: PSA )

- Améliorer la rémission biologique :Possible, mais suffisante ?

- Améliorer le contrôle local :logiquement (20 à 30% de rechutes locales)

- Améliorer la rémission sans métastases:But ultime, élément crucial ++++ Rechute M+ 70% (si RL) vs 40% (pas RL)

RT de rattrapagePts TTT SSR-bio PSA Récidives Survie

Globale

Pisansky

(2000)

166 RT (dès PSA>0.2)

46%

(5 ans)

RL: 1%

Méta: 22%

92%

(5 ans)

Liauw

(2003)

51 RT (65 Gy) 56%

(3 ans)

- -

Youssef

(2002)

108 RT (48-74 Gy) 40%

(5 ans)

- -

Ansher

(2000)

89 RT-3D>65 Gy

(60%)

RT-2D>65 Gy

(40%)

61%

41%

(4 ans; p=0.006)

- 100%

(5 ans)


Globale

Macdon.

(2004)

42 RT ( à 1-2 ans de PT)

27%

(5 ans)

RL: 6%

Méta: 18%

78%

(5 ans)

Kundel

(2004)

48 idem 66% (PSA < 2)

24% (PSA >2)

(3 ans; p< 0.006)

- 100%

(3 ans)

Youssef

(2002)

108 idem 42% (PSA<4)

21% (PSA>4)

(5 ans; p< 0.004)

_

NC

Perez

(2003)

92 idem 75% (PSA<1)

30% (PSA 1-2)

20% (PSA >2)

(4 ans; p= 0.05)

RL: 1.5%

Méta: 1.8%

NC


Globale

Peyromaure

(2003)

62 RT (65 Gy) 63%

(4 ans)

Stephenson

(2004)

501 RT 50%

(5 ans)

RL: 4%

Méta: 10%

82%

(7 ans)

Taylor

(2003)

44 RT conform.

(70 Gy)

45%

(5 ans)

- -

RT de rattrapage (Facteurs prédictifs)

Patients Marges Pré-RT/PSA Gleason VS

Song (2002)

73 - <1 vs >1

(p=0.001)

<8 vs 8

(p=0.003)

-

Choo

(2003)

62 - ret. Vs imm.

(p<0.005)

- -

Chawla

(2002)

54 <1.2 vs >1.2

(p=0.07)

- Oui vs Non

(p=0.06)

Vanuytsel

(2001)

53 + vs -

NS

<1 vs >1

(p=0.002)

<8 vs >=8

(p=0.002)

NS

Catton 50 - <2 vs >2

(p=0.002)

<7 vs >=7

(p<0.005)

NS

RT de rattrapage (Facteurs prédictifs)

Patients Marges Pré-RT/PSA Gleason VS

Kundel

(2004)

48 - <2 vs >2

(p< 0.006)

- -

Youssef

(2002)

108 + vs –

NS

<1: 43% vs 1-4: 40% NS

<4: 42% vs >4: 21%

(p<0.0003)

< = 7 (38%)

Vs

> 7 (37%)

NS

+ vs –

NS

Peyromaure

(2003)

62 - - < = 7 (50%)

> 7 (30%)

(p<0.001)

+ vs –

NS

Stephenson

(2004)

501 + (67%) – (22%)

(p<0.001)

<2 vs >2

(p< 0.001)

< = 7 (50%)

> 7 (30%)

(p<0.001)

+ (20%) – (52%)

(p<0.02)

Tolérance à la RT

• Schild (Mayo Clinic):

cystite/rectite (gr. 1-2) < 5%

• Parker (800 pts; 2001):

Tox. Aigues (gr. 3/4 ) : 0

Tox. Tardives (gr. 3/4 ) : <2%

• Toxicité tardive: 3 à 5% (si RT conform.)

RT vs RT + Hormono ?• Pas de résultats d’essais randomisés en ce sens• Essai allemand: AUO-AP 26/99/ARO-00/01:en cours

Pts TTT SSR-bio PSA Récidives Survie

Globale

Miyake

(2004)

38 RT + HT 86%

(10 ans)

- -

King

(2004)

122 RT seule

RT + HT (4 mois)

31%

57%

(5 ans; p=0.0012 )

100%

87%

(p=0.0008)

Effet + sur survie à 5 ans Si Gleason > ou = 8:

100% (RT + HT) 54% (RT seule) (p=0.04)

RT de rattrapage (pourquoi ?)

Une chance curative:• Traitement d’une maladie résiduelle

• Réponses biologiques: 30 à 70%

• SSR biologique: 40 à 50% à 5 ans

RT de rattrapage (quand ?)

Si PSA à 2 dosages: >0.2 et < 1• Marges +: ++++ (surveillance rapprochée)• Marges - : +/- (option: doute sur marges ?)• Gleason: < =7 ++++ (tumeurs peu agressives)• Gleason: > 7 (associer HT ? Courte longue?)• pN+: 0 (rechute métastatique)

RT (loge prostatectomie): > 65 Gy

• RT de rattrapage

• RT Adjuvante


RT Adjuvante• Action précoce sur la maladie résiduelle

microscopique (efficacité à PSA bas)

• Facteurs associés à une risque de RL: Marges + (facteur indépendant) VS (analyse univariée)

PSA résiduel post-opératoire (0.2-0.6)

RT post PT: séries rétrospectivesAuteur Population TTT SSRbio Récidives Test Log

Rank

Valicenti

(2004)

pT3ext/G7

(76 pts)

RT adjuv.

Pas de RT

73%

31%

(5 ans)

- (p=0.004)

Catton

(2001)

113 pts RT adjuv.

RT rattrap.

81%

19%

(4 ans)

- Bio: p<0.0001

Kalapura

(2002)

76 pts RT adj. (46%)

RT ratt (54%)

86%

57%

(5 ans)

Loc.: 0% Bio: p<0.005

Lee

(2004)

pT3b

(43 pts)

RT adjuv.

RT rattrap.

80%

8%

(5 ans)

0%

17%

(méta)

Bio: p<0.001

Méta: p=0.05


Rank

Hagan

(2004)

pT3N0

(157 pts)

RT adj. (69)

Délai: 3 mois

PSA: 0.86

RT Ratt (88)

Délai: 40 mois

PSA: 4.5

Idem si rapport au PSA avant

RT

_ _

Choo

(2002)

pT3N0

(125 pts)

RT adj. (58%)

No RT (42%)

88%

65%

(5 ans)

0%

15%

(méta)

Bio: p<0.0013

Méta: p=0.05

Mayer

(2002)

66 pts RT adj. (44%)

No RT (56%)

85%

34%

(5 ans)

9%

27%

(Loc/Méta)

Bio: p<0.005

Loc/Méta: p=0.09


Rank

Leibovich

(2000)

pT3N0

(76 pts)

RT adj.

No RT

88%

59%

(5 ans)

Loc.: 0%

16%

Méta: 0%

20%

Bio: p<0.005

Loc.: p=0.015

Méta: p=0.05

Petrovic

(2002)

pT3N0

(622 pts)

No RT (32%)

RT Adjuv

- 48 Gy - (68%)

51%

60%

(10 ans)

Loc.: 11%

3%

Méta: 21%

11%

Bio: p=0.77

Loc/Méta: p=0.65

Cozzarini

(2004)

(415 pts) RT adj: 57%

NoRT/Ratt: 43%

69%

31%

(8 ans)

Loc.: 7%

30%

Méta: 12%

25%

Bio: p<0.0001

Loc.: p<0.001

Méta: p=0.04

• RT de rattrapage

• RT Adjuvante


Essai EORTC – 22911(Bolla et al. Lancet 2005)

• Tester l’intérêt d’une RT post opératoire dans les Kcs de prostate pT3 marges +

• Buts:

Survie sans progression biologique (principal)

clinique (secondaire)

Essai EORTC - 22911

• Crtières d’inclusion:

- T0-T3N0 (capsule envahie; apex +; VS+)

- Age < 76 ans ; PS: 0-1

• Pas d’analyse de qualité de vie

• Pas d’analyse de la fonction sexuelle

Essai EORTC - 22911• RT (60 Gy) : délai 4 mois post-op.

vs

• Pas de RT ou RT rattrapage (70 Gy):

Si récidive biologique

• Technique de RT Adjuvante: conventionnelle

- PTV 1: 10 x 10 cm (45 – 50 Gy)

- PTV 2: 9 x 9 cm (10 – 15 Gy)

Essai EORTC - 22911

• Caractéristiques des patients:

- 1005 pts inclus entre 1992 et 2001

- 503 (No RT) ; 502 (RT)

- T1: 17% ; T2: 65% ; T3: 17%

- Grade (WHO): G1 (12%) G2 (63%) G 3 (24%)

- PSA: pré-op. (12); post-op. (0.2)

- Effraction capsulaire: 77%

- VS +: 25% ; marges +: 63%

Essai EORTC - 22911

• Interruption pour toxicité: 14 patients (3%)

• Toxicité à long terme (grade 3):

4.2 % (RT Adjuv.) 2.6 % (RT Ratrap.)

(p=0.07)

Essai EORTC - 22911Résultats

(recul: 5ans)

RT

% (évén.)

No RT

% (évén.)

Test Log Rank

SSP (Bio) 72% 52% P<0.0001

SSP (Clin.) 83% 74% P=0.004

Récidives

loco-rég.

5%

(23)

15%

(73)

P<0.001

Rec. Méta (18) (19) NS

DC liés Kc (8) (15) NS

Essai EORTC - 22911Variables

(patients)

RT No RT Test Log Rank

Capsule: + (397)

- (106)

73.3 %

76.4 %

52.2 %

52.6 %

p<0.0001

p=0.0008

VS: + (128)

- (375)

61.1 %

78.3 %

32.4 %

59.4 %

p<0.0001 p<0.0001

Marges: + (317)

- (186)

76.2 %

70.1 %

48.3 %

59.4 %

p<0.0001 p=0.0207

PSA post-op:

<= 0.2 (345)

>0.2 (157)

78.8 %

62.6 %

59.6 %

37.6 %

p<0.0001 p<0.0001

Conclusion• RT post PR:

- Change histoire naturelle des réc. bio- Améliore la SSR-Bio: 30-70% (5 ans) - Améliore contrôle local et méta (3/5 études rétrospectives +; essai EORTC ?)- Réponse à la RT: éléments prédictifs (+) mais non sélectifs (?) - Tolérance bonne: Tox. Tardive < 5%

Peu d’arguments contre

Conclusion• RT Rattrapage: oui +++ (Recommandée)

( PSA < 0.5 à 1 voire 2)

• RT Adjuvante: oui +/- (Option)

Si 1- PSA résiduel > 0.2 à 4 mois de la PT

et/ou 2- Marges + (VS +) ; Capsule +

(délai 3 à 6 mois; fct. Continence urinaire)

Conclusion• Dose? 65 à 70 Gy

Valincenti et al. SSRbio (3 ans): 90% RT > 61 Gy

(Adjuv.) vs 57% RT < 61 Gy ( p=0.01)

SSRbio (3 ans): 79% RT > 65 Gy (Rattrapage) vs 33% RT < 65 Gy (p=0.02)

• Balistique conformationnelle: ++++

Conclusion• Intérêt d’une Hormono adjuv.?

– Si arguments rec. Loc+Méta (rechute précoce du PSA, VS+, Gleason > 7)

– Si PSA > 1

• Gain en survie ?

(RT rattrap.= 0 ; RT Adjuv. = 0)

• Pas de sous-groupe sans bénéfice de la RT

( PSA précoce en post-op. + tps doublement < 6 mois?)

Radiothérapie après prostatectomie: Quel rôle pour quel intérêt ? A. HASBINI (Service de Radiothérapie)

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