Dr. Pedro Zanuncio Radioterapia pós-operatória no câncer de endométrio precoce: Eu favoreço braquiterapia VIII Congresso Internacional de Ginecologia Oncológica
Dr. Pedro Zanuncio
Radioterapia pós-operatória no câncer de endométrio precoce: Eu favoreço
braquiterapia
VIII Congresso Internacional de Ginecologia
Oncológica
Estratificação de risco nadoença inicial
• 621 pacientes estádio inicial submetidas à HTA + SOB + linfadenectomia pélvica/para-aórtica e lavado peritoneal.
GOG 33
Creasman WT, et al. Cancer 60:2035-2041. 1987.
Grau/Invasão x Linfonodos Pélvicos Grau/Invasão x Linfonodos PA
Quais as pacientes irão se beneficiar de adjuvância no
estádio inicial?
PORTEC
Creutzberg CL, et al. Lancet 2000; 355: 1404–11.
HTA + SOB sem linfadenectomia de
rotina
Todas as histologias
Estádio I: GH1 > ½ IMGH2 qq IMGH3 < ½ IM
S/ lavado peritoneal de rotina
RANDOMIZAÇÃO
FU: 52 meses
RT 2D : 46 Gy/2Gy fx em pelve
Observação
715 pacientes Fase III, prospectivo, randomizado
Primary endpoints: LRR e OS
PORTEC
Creutzberg CL, et al. Lancet 2000; 355: 1404–11.
Recorrência Locorregional (pelve e vagina) Sobrevida Global
- LRR 5y: 4% x 14 %, p< 0,001
- 73% das recidivas foram VAGINAIS
23 mortes /51 pacientes com recorrência
locorregional. Destas apenas 7 morreram pela
recorrência locorregional.
PORTEC
Creutzberg CL, et al. Lancet 2000; 355: 1404–11.
Recorrência Locorregional (pelve e vagina)
IdadeCox – regression analysis
LRR 5y GI/II, < ½ Invasão miometrial, < 60 anos : 5%.
LRR 5y GI/II, > ½ Invasão miometrial, > 60 anos ou GIII < ½ invasão miometrial: 18%
Recorrência Mortalidade
Long term Follow-up Norueguês
Onsrud M, et al. J Clin Oncol, 2013 31:3951-3956.
RANDOMIZAÇÃO
FU: 40 anos
568 pacientes (1968 -1974) Fase III, randomizado
HTA + SOB sem linfadenectomia
Todas as histologias
Estádio I
Braquiterapia
LDR 60 Gy
na superfície
vaginal
RT 2D : 40 Gy em pelve
Observação
Long term Follow-up Norueguês
Onsrud M, et al. J Clin Oncol, 2013 31:3951-3956.
Sobrevida Global
Long term Follow-up Norueguês
Onsrud M, et al. J Clin Oncol, 2013 31:3951-3956.
Sobrevida Global < 60 anos Risco de segunda neoplasia < 60 anos
(HR, 2.02; 95% CI,1.30 to 3.15, p< 0,014)
GOG 99
Keys HM, et al. Gynecologic Oncology 92 (2004) 744–751.
HTA + SOB com linfadenectomia
pélvica +/- PA
Estádio IB, IC e II oculto
Citologia peritoneal
RANDOMIZAÇÃO
RT 2D : 50,4 Gy/1,8 Gy fx em pelve
Observação
392 pacientes (1987-1995) Fase III, prospectivo, randomizado
Primary endpoint: Intervalo Livre de Recorrência
GOG 99
Keys HM, et al. Gynecologic Oncology 92 (2004) 744–751.
Fatores de risco Idade, GH2 ou GH3, presença de invasão linfovascular, presença de invasão de 1/3 externo do miométrio
High Intermediate Risk - > 70 anos + 1 fator de risco- > 50 anos + 2 fatores de risco- Qualquer idade + 3 fatores
Low Intermediate Risk Todos os outros pacientes que não se enquadrarem acima.
GOG 99
Keys HM, et al. Gynecologic Oncology 92 (2004) 744–751.
GOG 99
Keys HM, et al. Gynecologic Oncology 92 (2004) 744–751.
Recorrência x Grupo
High: Surgery
High: Surgery+ XRT
Padrão de Falha: PORTEC x GOG 99
EBRT Observação
LRR 5 anos 4,2% 13,7%
Vaginal 2,3% 10,2%
Pélvico 2% 3,4%
EBRT Observação
LRR 5 anos 1,6% 8,9%
Vaginal 1,06% 6,4%
Pélvico 0% 2%
PORTEC
GOG 99
> 2/3 das recorrências são vaginais
Se a maior parte das recorrências acontecem na
vagina, por que não realizarsomente braquiterapia?
PORTEC 2
Nout RA, et al. Lancet 2010; 375: 816–23.
HTA + SOB semlinfadenectomia de rotina (somente LF
suspeitos)
High Intermediate Risk:>60 anos e
IC G1-2IB G3
Qualquer idade IIA
RANDOMIZAÇÃO
RT 3D : 46 Gy/2Gy fx em pelve
Braquiterapia HDR: 3 x 7 Gy
LDR/MDR: 30 Gy/28 Gy
427 pacientes (2002-2006) Fase III, randomizado, não inferioridade,
multicêntrico
* Excluídos IC G3, histologia células claras ou seroso
FU: 45 meses
Endpoint 1º: Recorrência vaginal
PORTEC 2
Nout RA, et al. Lancet 2010; 375: 816–23.
Estimated 5-year(%; 95% CI)
EBRT VBT p Value
Recorrência vaginal 1,6% 1,8% NS
Recorrência pélvica 0,5% 3,8% p <0,02
Recorrência locorregional 2,1% 5,1% NS
Sobrevida livre de doença 78,1% 82,7% NS
Sobrevida global 79,6% 84,8% NS
PORTEC 2
Nout RA, et al. Lancet 2010; 375: 816–23.
EBRT VBT p Value
Gastrointestinal <0,001
Grau 1 35% 12%
Grau 2 19% 1%
Urinário 0,39
Grau 1 25% 20%
Grau 2 2% 2%
Vaginal 0,10
Grau 1 5% 9%
Grau 2 2% 4%
Pele <0,001
Grau 1 6% 1%
Grau 2 3% 0%
Toxicidades
PORTEC 2
Nout RA, et al. Lancet 2010; 375: 816–23.
Sobrevida global
Histologias desfavoráveis
Trial Ano N Inclusão Sobrevida Recorrência pélvica total
Recorrência vaginal
Carcinoma de células claras e seroso
DFCI 2013 37 EC I e II OS 2y: 100% 5,4% 2,7%
Mayo 2013 103 ECI OS 2y: 79% 4,0% 2,0%
MSKCC 2012 41 EC I e II Seroso OS 5y: 90% 9% 0%
Carcinossarcoma
Mayo 2015 33 EC I-II OS 2y 79% 9% 6%
Penn/Iowa 2016 42 EC I-II OS 2y 85% 7,1%
Adjuvância com QT + Braquiterapia
Carcinossarcoma ECI
Seagle BL, et al. Gynecologic Oncology 145 (2017) 71–77
• 5614 pacientes com diagnóstico de carcinossarcoma ECI, 1998-2013, National Cancer Data Base.
• Propensity score matched analyses para linfadenectomia, QT adjuvante e braquiterapia em relação à sobrevida global.
Sobrevida Global
Consenso Astro
Klopp A, et al. Practical Radiation Oncology (2014) 4, 137–144
Grupo de Risco Adjuvância
Baixo Risco(IA endometrioide, GH1-2, ausência de IAL)
Nenhuma
Risco intermediário(IB endometrioide, GH1-2)
(IA endometrioide GH3)
VBT (preferencial) ou EBRT (considerar sem status
linfonodal)
Alto Risco(IB endometrioide, GH3 ou ECII endometrioide)
(IB endometrioide, G1-2, > 60 anos, IAL+)EBRT
Fatores moleculares: L1CAM
Zeimet AG, et al. J Nati Cancer lnst;2013;105:1142-1150
• Avaliação do impacto prognóstico em 1021 pacientes com ECI endometrióide.
• L1CAM + em 17,7% das pacientes. FU: 5,3 anos.
• Recorrência nas pacientes L1CAM +: 51,4%; L1CAM - : 2,9 % (HR: 13,37; 6.71 to 26.67)
Sobrevida Livre de doença Sobrevida Global
Fatores moleculares: L1CAM
Zeimet AG, et al. J Nati Cancer lnst;2013;105:1142-1150
Sobrevida Livre de Doença
Fatores moleculares
Conclusões
• Radioterapia pós-operatória no câncer de endométrio precoce: Eu favoreço braquiterapia?
- SIM!• LRR em 5 anos da ordem de 5-15% 2/3 em vagina!• Menor toxicidade aguda e tardia (GI, GU, hematológica).• EBRT risco de segunda neoplasia (principalmente em < 60
anos). HR = 2,0.• EBRT não impacta em sobrevida global Recidivas
resgatáveis com EBRT ou braquiterapia ou cirurgia.• Braquiterapia Baixíssimo perfil de efeitos colaterais.
Considerações pessoais
• Radioterapia pós-operatória no câncer de endométrio precoce: Eu favoreço braquiterapia SEMPRE?
- Não!
• Usar estratificação de risco.
• Necessidade de integrar fatores prognósticos clínicos, patológicos e moleculares para melhor individualização da estratégia de tratamento.
• Novas tecnologias como IMRT possibilitam diminuição significativa de efeitos colaterais.
Obrigado!