Radiology in Acute Abdomen

เอกสารประกอบการสอน

เรอง “รงสวทยาชองทองของผปวยทมอาการปวดทองเฉยบพลน” ---------------------------------------------------------------------------------------------- ----------

ส าหรบนสตแพทย ชนปท 4

โดย อาจารยวทย วราวทย

ภาควชารงสวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ

2

แผนการสอน ( Topic module )

รายวชา รส501 รงสวทยา หวขอ รงสวทยาชองทองของผปวยทมอาการปวดทองเฉยบพลน ( Imaging of acute abdomen ) ผสอน อาจารยวทย วราวทย ผเรยน นสตแพทย ชนปท 4 จดประสงคการศกษา เมอสนสดการเรยนการสอน และการศกษาดวยตนเองเพมเตมแลว นสตแพทยสามารถ

1. บอกขอด ขอดอย ขอบงชของการตรวจทางรงสวทยาของชองทองแตละชนดได 2. เลอกการตรวจทางรงสวทยาส าหรบวนจฉยโรคปวดทองเฉยบพลนไดอยางเหมาะสม 3. บรรยายลกษณะภาพถายรงสวทยาของโรคทพบบอยในผปวยปวดทองเฉยบพลนได 4. แปลผลภาพถายรงสวทยาของโรคทพบบอยในผปวยปวดทองเฉยบพลนได

เนอหาหวขอ 1. บทน า 2. วธการอานภาพถายรงสชองทอง 3. ภาพถายทางรงสวทยาของโรคทพบบอยในผปวยทมาดวยอาการปวดทองเฉยบพลน

การจดประสบการณเรยนร 1. บรรยาย 2. ภาพ Power Point 3. ภาพถายรงสชองทอง 4. เอกสารค าสอน

แผนการสอน ( รวม 120 นาท )

1. การบรรยาย และตอบขอซกถาม 60 นาท 2. สอนแสดง 60 นาท 3. ศกษาดวยตนเองโดยการอานเอกสารค าสอน และต ารา

วธประเมนผล 1. การสอบขอเขยน

2. การตอบขอซกถามระหวางการเรยนการสอน

3

รงสวทยาชองทองของผปวยทมอาการปวดทองเฉยบพลน (Imaging of acute abdomen)

ผชวยศาตราจารย นายแพทยวทย วราวทย บทน า

ภาพรงสชองทอง (Plain film abdomen) เปนการสงตรวจวนจฉยทางรงสวทยาเบองตนส าหรบวนจฉยสาเหตของอาการปวดทองเฉยบพลน (acute abdomen) การบาดเจบของชองทอง และการกลนสงแปลกปลอม (foreign body) ภาพรงสชองทองยงใชตดตามการรกษาอกดวย

ชดของภาพรงสชองทอง เรยกวา acute abdominal series ประกอบดวยภาพรงสทงหมด 3 ทา คอ ภาพรงสชองทองทานง (upright) ภาพรงสชองทองทานอน (supine) และภาพรงสทรวงอก การถายภาพรงสชองทองท าไดโดยการฉายรงสจากดานหนาไปดานหลง (antero-posterior, AP) ภาพถายรงสแตละทาจะใหขอมลทแตกตางกน โดยหลกใหญมดงตอไปน

1. ภาพรงสชองทองทานอน มประโยชนในการตรวจดลกษณะการวางตวของล าไส เลก และล าไสใหญ ตรวจหาการขยายตว หรอการอดตนของล าไส การหนาตวของล าไส ตรวจหาน าในชองทอง ลมรวในชองทอง หนปนทผดปกต

2. ภาพรงสชองทองทานง มประโยชนในการตรวจหาลมรวในชองทอง และลกษณะของ ระดบลม และน า (air-fluid level) ในล าไสของผปวยทมล าไสอดตน

3. ภาพถายรงสทรวงอกทานง มประโยชนในการดลมรวในชองทอง ลมทรวมกจะขงอย ใตกระบงลม นอกจากนนยงใชตรวจหาภาวะแทรกซอนของโรคทางชองทอง ซงสงผลกระทบไปยง ทรวงอก เชน น าในชองเยอหมปอด (pleural effusion) ทพบในผปวยตบออนอกเสบ หรอภาวะบางอยางในทรวงอกทท าใหผปวยมอาการน าดวยอาการปวดทอง เชน ปอดอกเสบในปอดกลบลาง (lower lobe pneumonia) เปนตน

หลกการตรวจหาความผดปกต และการแปลผลภาพรงสชองทอง การแปลผลภาพรงสชองทองใหไดความแมนย าสงสามารถท าไดโดยการตรวจหาความ

ผดปกตอยางเปนระบบ และตามขนตอนดงตอไปน 1. อวยวะทมชองวางภายใน (Hollow organ) 2. อวยวะทไมมชองวางภายใน (Solid organ) 3. ขอบเขตของชองทอง (Margin) 4. กระดก (bone) 5. หนปน (Calcification)

4

1. อวยวะทมชองวางภายใน (Hollow organ) (รปท 1)

กระเพาะ ในภาพรงสชองทองทานง กระเพาะจะอยบรเวณดานซาย-บนของชองทอง (left upper quadrant) และมลกษณะ air-fluid level อยภายใน ในภาพรงสชองทองทานอนพบลกษณะของรอยหยกของเยอบกระเพาะ (rugae) ได

ล าไสเลก ในผใหญ ล าไสเลกมกมลมอยภายในจ านวนเลกนอย แตจะไมมลกษณะของการขยายตวของล าไส สวนในทารกแรกเกด และเดกเลกจะพบลมในล าไสเลกไดจ านวนมาก เนองจากทารกกลนลมเขาไปขณะรองไห

ล าไสใหญ มกพบเงาของลม และอจจาระอยภายใน ล าไสใหญสวน ascending และ descending colon เปนล าไสสวนทอยใน retroperitonium ท าใหมต าแหนงคงทอยทขอบดานขางของชองทองทง 2 ขาง ล าไสใหญสวน transverse และ sigmoid colon เปนล าไสสวนทอยใน intraperitonium ท าใหต าแหนงไมแนนอน อาจพบอยในสวนกลางของชองทองได

กระเพาะปสสาวะ หากมปสสาวะอยเตมจะเหนเปนเงาขาวขนาดใหญอยในองเชงกราน วธแยกลกษณะของล าไสเลก และล าไสใหญออกจากกน ดงตารางท 1

ตารางท 1. วธแยกของล าไสเลก และล าไสใหญออกจากกนในภาพรงสชองทอง

สงทตรวจพบ ล าไสเลก ล าไสใหญ 1. ต าแหนง อยตรงกลางชองทอง อยขอบดานนอกของชองทอง 2. ลกษณะเยอบผนงล าไส (Mucosal fold)

Valvulae conniventis มลกษณะบาง มจ านวนมาก อยชดกน และมกจะพบเวยนครบรอบวงของล าไส

Haustration มลกษณะหนา เหนไมครบวงของล าไส วางตว อยหางๆ กน

3. เสนผาศนยกลางในภาวะปกต < 2.5 ซม. < 5 ซม. 4. เสนผาศนยกลางในกรณทมล าไสอด (ileus) หรอมการอดตน

2.5 – 5.0 ซม. > 5 ซม.

5. มเงาของอจจาระอยภายใน ไมม ม

5

2. อวยวะทไมมชองวางภายใน (Solid organ)

ไดแก ตบ มาม ไต และมดลก อวยวะเหลานมกมไขมนโอบลอมอยโดยรอบ ท าใหเหนขอบเขตของอวยวะได หากอวยวะเหลานมขนาดใหญผดปกตจะเหนเงาโตขนกดเบยดล าไสขางเคยง

3. ขอบเขตของชองทอง (Margin)

กระบงลม เปนขอบเขตทางดานบนของชองทอง ลมทรวในชองทองมกพบไดงายใตกระบงลม เงาของกลามเนอโซแอส (psoas muscle outline) เปนของเขตทางดานหลงของชองทอง เงาของ

psoas muscle เกาะจากกระดกสนหลงระดบท T12 ถง L3 วางตวเฉยงออกดานขางไปเกาะท lesser trochanter ของกระดกขาทอนบน (femur) ตรวจดวาเงาชดเจนหรอไม เงาทมขนาดใหญขนอาจเกดจาก psoas abscess หรอกอนใน psoas muscle หาก psoas muscle outline ไมชด อาจเกดจากการอกเสบในสวนของ retroperitonium เชน ไสตงอกเสบเฉยบพลน หรอฝในชองทอง

ไขมนทอยกอนชนเยอบชองทอง (properitoneal fat stripe) (รปท 2a) คอ เงาของชนไขมนทคนอยระหวางกลามเนอหนาทอง และเยอบชองทอง (peritoneum) พบเปนเงาสด า properitoneal fat stripe เปนตวบงใหเหนถงขอบเขตของเยอบชองทองวาอยทใด ชองวางระหวางผนงของล าไสใหญดานนอกและเยอบชองทองทางดานขาง เรยกวา paracolic gutter ในภาวะปกต paracolic gutter ไมควรกวางเกน 1 ซม. หากมน าในชองทอง (ascites) กอนเนองอก การหนาตวของผนงล าไสทเกดจาก lymphoma, วณโรค หรอล าไสใหญอกเสบจากสาเหตอนๆ และมการอกเสบของไขมนทอยขางล าไสใหญ (pericolic fat) ในผปวยไสตงอกเสบเฉยบพลน

รปท 1. ภาพรงสชองทองทานอน พบเงาด าของกระเพาะทชองทองดานบนซาย อาจเหน rugae ของกระเพาะได ล าไสใหญมกมลมอยภายใน และอยบรเวณขอบดานขางของชองทอง ล าไสเลกมกอยกลางชองทอง และมลมอยภายในเพยงเลกนอย

6

ภาวะเหลานจะท าใหระยะหางระหวาง properitoneal fat stripe และผนงของล าไสใหญกวางออก เรยกวา widening of paracolic gutter (รปท 2b)

รปท 2 ขอบเขตของชองทองทางดานขาง คอ เยอบชองทอง การดขอบเขตของเยอบชองทองท าไดโดยการดเงาของ properitoneal fat ซงเปนเงาด าทางดานขาง ชองวางระหวางผนงล าไสกบเยอบชองทองทางดานขาง เรยกวา paracolic gutter

รปท 2b ในผปวยทมความผดปกต เชน ไสตงอกเสบเฉยบพลน กอนเนองอก หรอมน าในชองทอง น าจะมาสะสม บรเวณ paracolic gutter เพราะมลกษณะเปนแองในทานอนหงาย ท าใหระยะหางของ paracolic gutter กวางออก

Properitoneal fat stripe

Paracolic gutter

Widening of paracolic gutter

7

4. กระดก (bone) ควรตรวจดกระดกตางๆ ทเหนในภาพรงสชองทอง เชน กระดกสนหลง กระดกซโครง และ

กระดกเชงกรานวามกระดกหก หรอการท าลายของกระดกหรอไม โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทประสบอบตเหต หรอเปนมะเรง

5. หนปน (Calcification)

หนปนทพบบอยในภาวะปกต ไดแก หนปนทเกาะตามเสนเลอดแดงใหญชองทอง (abdominal aorta) และเสนเลอดแดงทเลยงมาม

(splenic artery) มกมหนปนเกาะจากความเสอมตามวย Phlebolith คอ หนปนทเกาะตามเสนเลอดด าในองเชงการ (pelvic vein) มลกษณะกลม และมเงาด า

ตรงกลาง phlebolith น อาจสามารถแยกออกจากนวในทอปสสาวะ โดยนวในทอปสสาวะมกเปนรปรและไมมเงาด าตรงกลาง

หนปนทเกาะตอมน าเหลอง พบไดในองเชงกราน และตอมน าเหลองขางเสนเลอดแดงใหญ (paraaortic lymph node) มกเกดจากการตดเชอเรอรง (เชน วณโรค) หรอการกระจายของมะเรงไปทตอมน าเหลอง

หนปนในไสตง (appendicolith) พบททองนอยดานขวา พบในผปวยทเปนไสตงอกเสบ

ภาพรงสชองทองของโรคทพบบอยในหองฉกเฉน 1. ทางออกของกระเพาะอาหารอดตน (Gastric outlet obstruction) 2. ล าไสเลกอดตน (Small bowel obstruction) 3. ล าไสใหญอดตน (Large bowel obstruction) 4. ล าไสอด (Adynamic ileus) 5. การบดรอบตวเองของล าไสใหญสวน caecum (caecal valvulus) 6. การบดรอบตวเองของล าไสใหญสวน sigmoid (sigmoid valvulus) 7. ล าไสอดจากนวในถงน าด (Gallstone ileus) 8. ล าไสกลนกน (Intussusception) 9. กระเพาะอาหาร หรอล าไสทะล (GI perforation) 10. ไสตงอกเสบเฉยบพลน (Acute appendicitis) 11. Acute diverticulitis 12. ถงน าดอกเสบเฉยบพลน (Acute cholecystitis) 13. ตบออนอกเสบเฉยบพลน (Acute pancreatitis)

8

14. ฝในชองทอง (abscess) 1. ทางออกของกระเพาะอาหารอดตน (Gastric outlet obstruction)

แผลในกระเพาะอาหาร และล าไสเลกสวนตนเปนสาเหตหลกของทางออกของกระเพาะ อาหารอดตนในผใหญ สาเหตอนๆ ไดแก เนองอก การบดรอบตวเองของกระเพาะอาหาร (gastric valvulus) ตบออนอกเสบ หรอการตดเชอรนแรง สาเหตทพบบอยในเดก ไดแก ภาวะการหนาตวของกลามเนอกระเพาะสวน pyrolus (hypertrophic pyrolic stenosis) annular pancreas และ duodenal web

ผปวยมกมอาการอาเจยน หากมอาเจยนปนกบน าดแสดงวาระดบของการอดตนอยถดจาก second part of duodenum

ลกษณะภาพถายรงส หากต าแหนงอดตนอยทกระเพาะอาหารสวน pyrolus จะพบลม และเศษอาหารอยใน

กระเพาะอาหารทขยายตวอยางมาก หากต าแหนงอดตนอยทระดบล าไสเลกสวนตน จะพบกระเพาะอาหาร และล าไสเลกสวน duodenal bulb ขยายตวออก มลกษณะเปนฟองอากาศใหญๆ 2 ฟอง เรยก ‚double bubble sign‛ (รปท 3)

รปท 3 รปซาย หากต าแหนงอดตนอยทระดบกระเพาะอาหารบรเวณ pyrolus จะพบเงาลมในกระเพาะ อาหารทขยายใหญ

รปขวา หากต าแหนงอดตนอยทล าไสเลกสวนตน จะพบเงาลมในกระเพาะอาหาร และ duodenal bulb ขยายตวออก มลกษณะเหมอนฟองอากาศ 2 ฟอง เรยก double bubble sign

การสงตรวจเพมเตม การกลนแปงแบเรยมเพอตรวจดกระเพาะอาหาร (upper GI series) สามารถวนจฉย และ

บอกต าแหนงของการอดตนไดดวยความแมนย า อลตราซาวด มความแมนย าในการวนจฉยการอดตนทเกดจาก hypertrophic pyrolic stenosis เอกซเรยคอมพวเตอร (CT scan) สามารถวนจฉย และบอกต าแหนงของการอดตนไดดวย

9

ความแมนย า หากการอดตนนนเกดจากเนองอก สามารถใหขอมลเกยวกบการกระจายของเนองอกได

2. ล าไสเลกอดตน (Small bowel obstruction) อบตการณของการเกดล าไสเลกอดตนเกดมากกวาล าไสใหญอดตนประมาณ 4-5 เทา

สาเหตของล าไสเลกอดตนสวนใหญเกดจากเยอพงผด (adhesion) และไสเลอน (hernia) (มากกวา 80%) สาเหตอนๆ ทพบได เชน เนองอก พยาธ นว สงแปลกปลอม ล าไสกลนกน และล าไสอกเสบรนแรง

ผปวยมกมอาการปวดทองเฉยบพลน คลนไสอาเจยน อจจาระออกนอยลง ตรวจรางกายพบ ปวดทองโดยทวไป และมลกษณะของการระคายเคองเยอบชองทอง (peritoneal sign) อาการของผปวยล าไสเลกอดตนจะเปนฉบพลน ซงแตกตางจากล าไสใหญอดตนทมกมอาการนานกวา

ลกษณะภาพถายรงส 1. ล าไสเลกทอยกอนถงจดอดตนมการขยายตวใหญขน (small bowel dilatation) สวนใหญมกม ขนาดเสนผาศนยกลางมากกวา 2.5 ซม. (แตไมเกน 5.0 ซม.) 2. ระดบความสงของลม และน า (air-fluid level) ทแตกตางกนในล าไสขดเดยวกน (different height in the same loop) เปนลกษณะทชวยวนจฉยล าไสเลกอดตน อยางไรกตามลกษณะน สามารถพบไดในภาวะล าไสอด (รปท 4) 3. ไมมการขยายตว และไมมลมอยในล าไสใหญ เกดลกษณะของความไมไดสดสวนกนระหวาง ลมในล าไสเลก และล าไสใหญ (disproportion of air between small bowel and large bowel) 4. ลกษณะการวางตวของล าไสเหมอนขนบนได (step ladder pattern) เปนลกษณะของล าไสท ขยายใหญ และเรยงตวขนานกนจากชองทองนอยดานขวาไปยงชองทองดานซายบน ลกษณะ เชนนเกดจากล าไสเลกถกยดโดยเยอแขวนล าไส (mesentery) ทวางตวจากชองทองดานขวา ลางไปทระดบไตดานซาย (รปท 5) 5. ลกษณะลมเมดเลกๆ เรยงตวกนเหมอนสรอยลกปด (string of bead) คอ การทมล าไสเลก อดตนเปนเวลานาน ท าใหเกดการสะสมของของเหลวในล าไสเพมมากขนรวมกบปรมาณของ ลมในขดล าไสลดนอยลง ท าใหลมทเหลออยขงอยระหวางรองของเยอบล าไสเลก (Valvular conniventis) เปนเงาของลมเมดกลมๆ เรยงตวกนเปนแถวมลกษณะเหมอนสรอยลกปด (รปท 6) 6. ไมมลมในชองทอง (gasless abdomen) หากเกดการอดตนเปนเวลานานจะมของเหลวเขามา สะสมอยในล าไสเลก ลมถกดดซมออกไป ท าใหไมมลมเหลอใหพบในภาพรงสชองทอง

10

ภาวะบางอยาง เชน การบดหมนรอบตวเองของล าไสเลก (small bowel valvulus) หรอการ

อดตนรวมกบการขาดเสนเลอดทไปเลยงล าไส (closed-loop หรอ incarcerated hernia) ท าใหล าไสขาดเลอด (strangulation) ภาวะเหลานไมสามารถตรวจพบความผดปกตไดโดยภาพรงสชองทอง และจ าเปนทจะตองสงตรวจเพมเตมตอไป

รปท 4 Air fluid level และ different height in the same loop รปท 5 Step ladder pattern

รปท 4 รปท 5

รปท 6 String of bead sign รปซาย เมอล าไสเรมอดตน มลมอยในล าไสทขยายตวออก รปกลาง เมอล าไสอดตนไประยะหนง เรมมของเหลวมาสะสมเพมมากขน รวมกบลมโดนดดซมออกไปท าใหม ปรมาณลดลง รปขวา เมอเวลาผานไป ลมทเหลอคางขงตวอยใน valvular conniventis เรยงตวมลกษณะเหมอนสรอยลกปด

11

การสงตรวจเพมเตม เอกซเรยคอมพวเตอร (CT scan) มความแมนย าในการวนจฉย บอกไดถงต าแหนง และ

สาเหตของการอดตน ตลอดจนสามารถวนจฉยการอดตนชนดทมการขาดเลอดไปเลยงรวมดวย การกลนแปงแบเรยม (GI follow through) มประโยชนในการวนจฉยการอดตนของล าไส

ชนดทอดตนไมสนท (partial obstruction) หรอใชวนจฉยแยกโรคจากล าไสอด อยางไรกตามการตรวจชนดนไมเหมาะสมในผปวยทมอาการเฉยบพลน เพราะการตรวจใชเวลานานท าใหวนจฉยโรคไดชา และหากมการอดตนจรง แปงแบเรยมจะตกตะกอน ท าใหเกดการอดตนมากขน

3. ล าไสใหญอดตน (Larger bowel obstruction)

สาเหตของล าไสใหญอดตนแตกตางจากล าไสเลกอดตนโดยสนเชง สาเหตสวนใหญเกดจาก เนองอก ล าไสใหญอกเสบ (จาก Diverticulitis, inflammatory bowel disease ล าไสขาดเลอด และพยาธ) การบดรอบตวเอง (volvulus) ไสเลอน ล าไสกลนกน (intussusception) ผนงพงผด (adhesion) และ อดตนจากอจจาระ ต าแหนงของการอดตนมกเกดทล าไสใหญสวน caecum, hepatic flexure, splenic flexure, sigmoid colon และ rectum การอดตนมกเกดในล าไสดานซายมากกวาดานขวา

ผปวยมกมอาการแบบคอยเปนคอยไป (subacute) ไมเหมอนล าไสเลกอดตนทมกมอาการ ปวดทองเฉยบพลน ลกษณะภาพถายรงส

1. ล าไสใหญทอยกอนถงจดอดตนมการขยายตวใหญขน มขนาดเสนผาศนยกลางใหญ กวา 5 cm ล าไสใหญทอยหลงจดอดตนจะแฟบ และไมมลมอยภายใน สาเหตทล าไสใหญขยายตวได มากๆ โดยลมไมทะลกยอนกลบเขาไปในล าไสเลก เนองจากม ileocaecal valve เปนตวอดกนอย (รปท 7)

2. ไมมการขยายตว และไมมลมในล าไสเลก ท าใหเกดลกษณะของความไมไดสดสวนกน ระหวางลมในล าไสเลก และล าไสใหญ (disproportion of air between small bowel and large bowel)

3. หาก ileocaecal valve คลายตว (เชน จากการอดตนเปนเวลานานๆ โดยไมไดรบการ รกษา) ลมในล าไสใหญจะไหลยอนกลบเขาล าไสเลก ในระยะนลกษณะของภาพรงสชองทองจะมลมอยทงในล าไสเลก และล าไสใหญ (ไมมลกษณะของ disproportion) ท าใหวนจฉยแยกโรคจากล าไสอดไดยาก (รปท 8)

4. ในบางครงลกษณะของการอดตนของล าไสใหญสวนปลายจะแยกไดยากจากล าไสใหญ อด (colon ileus) ในล าไสใหญสวนตนอดตน ภาพรงสชองทองพบลกษณะของล าไสใหญสวนทอยกอนจดอดตนมการขยายตวอยางมาก และเปลยนแปลงขนาดอยางรวดเรวทจดอดตน ล าไสใหญสวนทอยถดจากจดอดตนจะแฟบ จดทมการเปลยนแปลงนเรยกวา Transitional zone ในผทมการอดตนของล าไสใหญสวนปลาย Transition zone จะสงเกตไดยาก ในกรณนแนะน าใหถายภาพรงสชองทองในทาดานขวาลง (right lateral decubitus) ทานจะท าใหลมเคลอนไปอยในล าไสสวน sigmoid และ rectum ท า

12

ใหเหน Transition zone ได และหากไมมการเคลอนทของลมไปอยในล าไสสวนน แสดงวาจดอดตนอยเหนอตอล าไสสวน sigmoid และ rectum

5. การขยายตวของล าไสสวน rectum บงบอกถงภาวะล าไสใหญอด หากไมพบลมในล าไส สวน rectum จะเปนตวบงบอกใหสงสยภาวะล าไสใหญอดตน อยางไรกตามหากความผดปกตเหนไมชดเจน แนะน าใหท าการสวนแปงแบเรยมเพอตรวจล าไสใหญ

รปท 7 ล าไสใหญอดตนบรเวณ descending colon ล าไสสวนทอยกอนจดอดตนขยายตวออก แตไมมลมทะลกเขาไปในล าไสเลก (disproportion of air between small and large bowel) รปท 8 ล าไสใหญอดตนเปนเวลานาน ileocaecal valve คลายตวออก ท าใหลมทะลกยอนกลบ เขาไปในล าไสเลก ภาพถายรงสจะไมสามารถแยกล าไสใหญอดตนออกจากล าไสอดได การสงตรวจวนจฉยเพมเตม

เอกซเรยคอมพวเตอร (CT scan) มความแมนย าในการวนจฉย บอกไดถงต าแหนง และ สาเหตของการอดตน ตลอดจนสามารถวนจฉยการอดตนชนดทมการขาดเลอดไปเลยงรวมดวย

การสวนแปงแบเรยม (Barium enema) มความแมนย าในการระบต าแหนงของการอดตน และวนจฉยแยกโรคจากล าไสใหญอด (larger bowe ileus) แตไมควรท าในผปวยทมการอดตนมานานหรอมล าไสอกเสบรวมดวย เนองจากผนงล าไสเปราะบาง และอาจทะลไดงาย

การสองกลองตรวจล าไสใหญ (colonoscopy) มความแมนย าในการวนจฉย และสามารถตด ชนเนอมาตรวจไดกรณทพบกอนเนองอก

4. ล าไสอด (Adynamic ileus)

ล าไสอดเปนความผดปกตทางภาพรงสชองทองทพบบอย เกดจากล าไสไมสามารถบบตวได ตามปกตโดยทไมมภาวะอดตน สาเหตทท าใหเกดล าไสอดมมากมาย เชน หลงการผาตด เยอบชองทองอกเสบ (peritonitis) ไดรบยาอเลกโตรลยตไมสมดล (โดยเฉพาะอยางยงในภาวะ hypokalemia) อบตเหต

รปท 7 รปท 8

13

ตดเชอในชองทอง นวในไต ความผดปกตในทรวงอก (ปอดอกเสบ กลามเนอหวใจขาดเลอด และหวใจลมเหลว) และล าไสขาดเลอด

ผปวยสามารถมอาการตงแตมทองอดเลกนอยจนถงทองโปงพองอดมาก และไมม bowel sound ลกษณะภาพถายรงส

ลกษณะเดนของล าไสอด คอ มของเหลว และลมจ านวนมากอยในล าไสเลก และล าไสใหญท ขยายตว ลกษณะของล าไสอดไมเหมอนล าไสอดตน คอ ในล าไสอด ล าไสเลก และล าไสใหญขยายตวโดยทวกน ไมมลกษณะของความไมไดสดสวนกนระหวางลมในล าไสเลกและล าไสใหญ (no disproportion of air between small bowel and large bowel) หากพบการขยายตวและมลมอยในกระเพาะอาหารจะเปนตวชวยในการวนจฉย โดยเฉพาะอยางยงในกรณทล าไสอดเกดจากเยอบชองทองอกเสบ

ภาพรงสชองทองในทานงสามารถพบลกษณะระดบ air-fluid level และสามารถพบลกษณะ different height in the same loop ไดเหมอนกบล าไสเลกอดตน

ล าไสอดสามารถแบงไดเปน 2 ประเภทใหญๆ ไดแก ล าไสอดเฉพาะท (Localized ileus) หมายถง การอดตวของล าไสเลก หรอล าไสใหญทพบ

เฉพาะท มกพบในบรเวณทมการอกเสบ เชน พบทชองทองดานขวาบนในถงน าดอกเสบเฉยบพลน (รปท 9) พบทชองทองตรงกลาง หรอดานซายบนในตบออนอกเสบเฉยบพลน พบทชองทองดานซายลางใน diverticulitis หรอพบทชองทองนอยดานขวาในไสตงอกเสบ เปนตน

ล าไสอดทวทงทอง (Generalized ileus) หมายถง การอดตวล าไสเลก และล าไสใหญทว ทงชองทอง มกมสาเหตจากการผาตด การไดรบยา เยอบชองทองอกเสบ หรออเลกโตรลยตไมสมดล (รปท 10)

รปท 9 Localize ileus ทชองทองดานขวาบน มกพบในผปวยถงน าดอกเสบชนดเฉยบพลน รปท 10 Generalize ileus

รปท 9 รปท 10

14

การสงตรวจวนจฉยเพมเตม การสวนแปงแบเรยม (barium enema) มขอบงชในกรณทลกษณะอาการทางคลนก และ

ภาพรงสชองทองไมสามารถแยกระหวางภาวะล าไสใหญอดตนกบล าไสใหญอดไดอยางชดเจน หากแปงแบเรยมสามารถผานล าไสใหญเขาไปในล าไสเลกไดโดยตลอดแสดงวาเปนล าไสอด

5. การบดรอบตวเองของล าไสใหญสวน caecum (caecal volvulus) ล าไสใหญสวน caecum และ ascending colon มเยอแขวนล าไส (mesentery) ยาว ท าใหม

โอกาสเกดการบดตว และยดตวผดทไดในขนตอนของพฒนาการ ท าใหเกดการบดตวรอบตวเองไดใน แนวตามยาว (long axis) ตวกระตน (precipitating cause) ทท าใหเกดการบดตวรอบตวเองของ caecum ไดแก ล าไสใหญอด มะเรงล าไสใหญสวน sigmoid ตงครรภ และการอดตนของล าไสใหญจากอจจาระ ลกษณะภาพถายรงส (รปท 11)

1. ล าไสใหญสวน Caecum มการขยายตวใหญขนมาก และมกจะขยายตวไปทชองทอง ดานบน และดานบนซาย

2. มลกษณะเฉพาะ คอ ลมในล าไสทขยายตวมลกษณะเหมอนกอนไต (kidney) โดยมการ บดตวของเยอแขวนล าไสเปนเงาขาวเหมอนกรวยไต (renal pelvis)

3. ล าไสใหญสวนทอยถดจาก caecum ไปจะแฟบลง (ไดแก ascending colon, transverse colon และ descending colon)

รปท 11 Caecal volvulus ล าไสสวน caecum ขยายใหญขน อาจขยายถงชองทองดานซายบน ล าไสใหญสวนอน ๆ แฟบตวลง ล าไสเลกขยายตวขน รปท 12 Sigmoid volvulus ล าไสสวน sigmoid ขยายตวใหญขน มลกษณะ ‚inverted U shape‛ หรอ ‚3-white- lines‛ ล าไสใหญสวนทอยกอนถงจดอดตนขยายตวขน

รปท 11 รปท 12

15

การสงตรวจวนจฉยเพมเตม การสวนแปงแบเรยม (barium enema) มประโยชนมากในการใชยนยนการวนจฉย

แปงแบเรยมทสวนจะหยดบรเวณทมการบดตวของ caecum

6. การบดตวรอบตวเองของล าไสใหญสวน sigmoid (sigmoid valvulus) ล าไสใหญสวน sigmoid มขดยดยาว และอาจหมนบดรอบตวเองได

ลกษณะภาพถายรงส (รปท 12) 1. ล าไสสวน sigmoid มการขยายตวมากอยบรเวณทองนอยดานซาย 2. มลกษณะเฉพาะ คอ ล าไสขยายตวเปนรปอกษร ‚U‛ กลบหว เรยกวา inverted ‚U‛

shape หากล าไสขยายตวใหญมากอาจขยายมาถงระดบกระบงลม 3. ในภาพรงสชองทองทานงมลกษณะ ‚3-white-lines‛ คอ เสนขาว 3 เสนวางตวในแนวดง

เกดจากผนงล าไส sigmoid ทขยายตวซอนกน 4. เนองจากล าไสสวน sigmoid ม haustration นอย ล าไสทขยายตวจงไมม haustration 5. มการขยายตวของล าไสใหญสวนทอยกอนจดอดตน (ไดแก ascending colon,

transverse colon และ descending colon) การสงตรวจวนจฉยเพมเตม

การสวนแปงแบเรยม (barium enema) ใชยนยนการวนจฉย แปงแบเรยมทสวนจะหยด บรเวณทมการบดตวของล าไสสวน sigmoid

7. ล าไสอดจากนวในถงน าด (Gallstone ileus)

คอ ล าไสอดตนทเกดจากนวในถงน าด นวกดกรอนผนงของถงน าดทอกเสบท าใหเกด การเชอมตอ (fistula) กบล าไสเลกสวนตน (duodenum) กระเพาะอาหาร หรอล าไสใหญ นวหลดมาอยภายในล าไสท าใหเกดการอดตน การอดตนนมกเกดขนบรเวณล าไสตบแคบ เชน ล าไสเลกสวนตนบรเวณ Ligament of Treitz, บรเวณ Ileocaecal valve, ล าไสใหญสวน sigmoid และล าไสสวนอนๆ ทตบจากความผดปกต เชน พงผด หรอเนองอก โรคนแมวาชอจะเปนล าไสอด (ileus) แตความจรงแลวเปนล าไสอดตน

Gallstone ileus มกพบในผปวยทมประวตถงน าดอกเสบเรอรง เกดตามหลงการท า Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) หลายๆ ครง หรอเปนภาวะแทรกซอนจากการผาตด sphincterotomy เพอน านวขนาดใหญในทอน าดรวม (common bile duct) ออก

โรคนมกพบในผปวยสงอาย และพบในผหญงมากกวาผชาย ผปวยมกมอาการปวดทองเปน พกๆ (colicky pain) คลนไสอาเจยน

16

ลกษณะภาพถายรงส (รปท 13) 1. มลกษณะของล าไสเลกอดตน 2. พบลมในทอทางเดนน าด หรอในถงน าดเหนเปนรปกงกานของลมในชองทองดานขวาบน 3. พบนวอยนอกถงน าด พบไดรอยละ 15-251 ลกษณะทง 3 อยางขางตน เรยกวา Rigler triad

นวทอยนอกถงน าดมกสงเกตเหนไดยาก เนองจากนวมกมสวนประกอบของคอเลสเตอรอล ท าใหมความทบแสงนอย กลนไปกบเงาของกระดกกระเบนเหนบ หรอโดนบดบงโดยลมในล าไส

รปท 13 Gallstone ileus มลกษณะล าไสเลกอดตน รวมกบมลมในระบบทางเดนน าด มลกษณะเปนเงาด า ในตบ อาจะพบนวบรเวณชองทองดานขวาลาง

การสงตรวจวนจฉยเพมเตม CT scan สามารถตรวจพบนวทเปนสาเหตของการอดตนในล าไสไดดกวาภาพรงสชองทอง

พบถงน าดแฟบ และมลมในระบบทางเดนน าด (pneumobilia)

8. ล าไสกลนกน (Intussusception) คอ ภาวะทมการกลนกนของล าไส ท าใหเกดการอดตนของล าไส หรอล าไสขาดเลอด ล าไส

ทโดนกลนเขาไปภายในเรยก intussusceptum สวนล าไสทอยภายนอกเรยกวา intussuscepian ล าไสกลนกนมกพบในเดกอาย 6 เดอน ถง 2 ป ต าแหนงทเกดมากทสด คอ ileocolic ซง

เกดจากการกลนกนของล าไสเลกสวน terminal ileum เขาไปในล าไสใหญสวน caecum การกลนกนของล าไสในเดกมกไมมสาเหต อาจเกดจากการบบตวของล าไสผดปกตเพราะมไขมน หรอตอมน าเหลองสะสมในล าไสมากกวาปกต สวนในเดกโต หรอผใหญมกมสาเหตทพบได เชน Meckel diverticulum, mesenteric cyst, polyp หรอ lymphoma

ผปวยมกมอาการอาเจยน อจจาระมเลอดปน (currant-jelly stool) ปวดทองแบบ colicky และคล าไดกอนทหนาทอง

ลมในทางเดนน าด

นวททองนอยดานขวาลาง

17

ลกษณะภาพถายรงส การสงตรวจดวยภาพรงสชองทองมกไมพบสงผดปกต แตอาจพบลกษณะของล าไสเลก

หรอล าไสใหญอดตน และพบเงาลมรอบๆ ล าไสทกลนกน การสงตรวจวนจฉยเพมเตม

การสวนแปงแบเรยม (barium enema) แปงแบเรยมจะสามารถผานล าไสไดจนถงจดอดตน สามารถวนจฉยไดดวยความแมนย า นอกจากนนการสวนแปงแบเรยม น า หรอลม เขาทางล าไสใหญสามารถคลายล าไสทกลนกนได เปนการรกษาโดยไมตองผาตด

9. กระเพาะอาหาร หรอล าไสทะล (GI perforation)

การพบลมรวในชองทองเปนลกษณะความผดปกตทางรงสทส าคญ และตองไดรบการรกษาอยางทนทวงท ลมรวทเกดจากการทะลของกระเพาะอาหารและล าไสสามารถสงเกตไดงายทใตกระบงลมทางดานขวา จากการวจยของ Miller และคณะ2 พบวาลมรวเพยงแค 1 มลลลตร กสามารถพบไดใตกระบงลมในภาพถายรงสชองทอง หากใหผปวยนอนตะแคงซายลง (left lateral decubitus position) ประมาณ 15-20 นาท กอนทจะถายภาพรงสทรวงอกทานงจะท าใหเพมโอกาสทจะเหนเงาของลมทรวออกมา

ในผปวยทไมสามารถถายภาพรงสชองทองทานงได ใหถายทานอนตะแคงซายลง (left lateral decubutis) ลมทรวจะลอยมาอยระหวางเยอบชองทอง และขอบของตบ หรออยททองนอยดานขวา

ลกษณะภาพถายรงส

1. พบลมอยใตกระบงลมในภาพถายรงสทรวงอก หรอภาพรงสชองทองทานง 2. ลกษณะเฉพาะของลมทรวในภาพรงสชองทองทานอน มดงตอไปน

ลมฉาบอยตามผวของอวยวะในชองทอง เชน ตบ มาม falciform ligament หรอ กระเพาะปสสาวะ ท าใหเหนขอบของอวยวะเหลานชดเจน

ความทบแสงของตบนอยลง (เหนภาพด าขน) เนองจากมลมไปฉาบอยทางดานหนา ของตบ

Double bowel wall sign หรอ Rigler ’s sign คอ ลกษณะของลมทฉาบผนงล าไสทง ดานใน และดานนอก ท าใหเหนผนงล าไสทง 2 ดาน เปนเสนสขาว ลกษณะนถอเปน ลกษณะทจ าเพาะของลมรว แตมกจะพบตอเมอมลมรวปรมาณมากระดบหนงแลว เทานน (รปท 14)

18

ในภาพรงสชองทองทปกต ผนงของล าไสดานในสามารถตรวจพบไดเพยงดานเดยว เนองจากมความแตกตางระหวางสด าของลมทอยในล าไส และสขาวของผนงล าไส ผนงล าไสดานนอกไมสามารถตรวจพบไดเนองจากสขาวของผนงล าไส และอวยวะอนๆ ภายในชองทองนนเทากน เมอเกดล าไสทะล และมลมมาขงอยในชองทอง สขาวพนหลงของอวยวะอนๆ ภายในชองทองจะด าขน เพราะมลมมาแทนท ท าใหสามารถเหนผนงของล าไสทงทางดานใน และทางดานนอกไดเปนเสนสขาว

การดลกษณะ double bowel wall sign ตองดในภาพรงสชองทองทานอน การซอนทบกน ของลมในขดล าไสอาจท าใหมลกษณะเหมอน double bowel wall sign ได ดงนนควรพจารณาเฉพาะในบรเวณล าไสทอยบรเวณขอบนอกของชองทอง

รปท 14 Double wall sign (Rigler ‘s sign) ภาพซาย ในภาวะปกต ผนงของล าไสดานในสามารถตรวจพบไดเพยงดานเดยว เนองจากม

ความแตกตางระหวางสด าของลมทอยในล าไส และสขาวของผนงล าไส ผนงล าไสดานนอกไมสามารถตรวจพบไดเนองจากสขาวของผนงล าไส และอวยวะอนๆ ภายในชองทองนนเทากน

ภาพขวา เมอเกดล าไสทะล และมลมมาขงอยในชองทอง สขาวพนหลงของอวยวะอนๆ ภายในชองทองจะด าขนเพราะมลมมาแทนท ท าใหสามารถเหนผนงของล าไสทงทางดานใน และทางดานนอกได เปนเสนสขาว

การแตกของล าไสทอยใน retroperitonium ไดแก ล าไสเลกสวนตน ล าไสใหญสวน

ascending และ descending colon จะท าใหลมขงอยตามเนอเยอในชน retroperitonium มลกษณะเปนเมดลมขนาดเลก กระจดกระจายอยเฉพาะท หรอทวๆ ไป มองไมชดเจน เหมอนเงาของอจจาระกระจดกระจายอย (รปท 15)

19

รปท 15 การแตกของล าไสทอยใน retroperitonium พบลกษณะ air bubble เลกๆ เหมอนเงาอจจาระ กระจดกระจายอย

รปท 16 ไสตงอกเสบเฉยบพลน พบล าไสอดทชองทองดานขวาลาง เงาของกลามเนอโซแอซหายไป และม กระดกสนหลงสวนเอวงอ (scoliosis convex to the left side) 10. ไสตงอกเสบเฉยบพลน (Acute appendicitis)

ไสตงอกเสบเฉยบพลนเปนโรคทพบไดบอย และเปนสาเหตทพบบอยทสดในผปวยทม อาการปวดทองนอยดานขวา ผปวยมกมอาการทตรงไปตรงมา และสามารถวนจฉยไดงายโดยไมตองสงตรวจภาพรงสชองทอง อยางไรกตามในผปวยบางกลม เชน ผปวยสงอาย หรอผปวยเดก อาการอาจจะนอย หรอไมตรงไปตรงมา ในกรณเชนนการสงตรวจทางรงสมสวนชวยใหวนจฉยโรคไดอยางทนทวงท ลกษณะภาพถายรงส (รปท 16)

1. พบ appendicolith ททองนอยดานขวา appendicolith คอ หนปนทอยในอจจาระทไป อดชองไสตง

2. มล าไสอดเฉพาะท (localize adynamic ileus) ททองนอยดานขวา 3. ขอบเขตของ psoas muscle outline และ right properitoneal fat stripe ไมชดเจน

เนองจากมการอกเสบ และมการบวม ท าใหมน า และของเหลวไปสะสมในชนไขมนบดบงขอบเขต 4. กระดกสนหลงสวนเอวเอยงไปทางดานขวา (ดานทปวด) (scoliosis convex to the left side) 5. พบลมในไสตงทเกดการอดตน (พบไดนอย) 6. พบเงาของเนอเยอทชองทองนอยดานขวาในกรณทมไสตงแตก และมฝในชองทอง

(abscess or phlegmon)

รปท 15 รปท 16

20

การสงตรวจวนจฉยเพมเตม หากอาการของผปวย และผลตรวจทางหองปฏบตการไมชดเจน และภาพรงสชองทองไม

สามารถสรปการวนจฉยได การสงตรวจอลตราซาวด และ CT scan จะชวยวนจฉยไดดวยความแมนย า อลตราซาวด มประโยชนในการวนจฉยไสตงอกเสบ มความแมนย าสงในผปวยทผนงหนา

ทองบาง หรอในผปวยเดก CT scan มความแมนย าสง สามารถใหการวนจฉยแยกโรคอนๆ ทมอาการใกลเคยงกบ

ไสตงอกเสบได เชน การอกเสบในองเชงกราน ฝในชองทอง diverticulitis และมะเรงล าไสใหญ

11. Acute diverticulitis อบตการของ diverticulitis ประมาณรอยละ 10-201 ของผปวยทเปน diverticulosis เกดจาก

อจจาระไปอดตนอยใน diverticulum ท าใหเกดการอกเสบ และแตกทะล เชอแบคทเรยจะกระจายสเนอเยอขางเคยง ท าใหเกดการอกเสบ เปนฝ หรอเยอบชองทองอกเสบ ผปวยมกมอาการปวดทองนอยดานซายเนองจาก diverticulum มกเปนทล าไสใหญสวน sigmoid มไข และอาจคล าไดกอนฝ อยางไรกตาม diverticulitis อาจเกดทล าไสสวนอนๆ นอกจากล าไสใหญสวน sigmoid กได ซงอาการจะสามารถแยกยากจากความผดปกตอนๆ

ความผดปกตในภาพรงสชองทองมกจะพบไดเฉพาะในกรณทเปนรนแรง มการรวของล าไสหรอมฝในชองทองแลว ลกษณะภาพถายรงส

1. พบลมรวในชองทอง 2. พบล าไสอดเฉพาะทในบรเวณทเปน ซงมกพบททองนอยดานซาย 3. พบเงาขาวของกอนเนอเยอททองนอยดานซายในกรณทมฝในชองทอง

การสงตรวจวนจฉยเพมเตม CT scan มความแมนย าสงในการวนจฉย สามารถบอกขนาด และการกระจายของการ

อกเสบ และฝในชองทองได CT scan ยงชวยในการวนจฉยแยกโรคอนๆ ทมอาการเหมอน diverticulitis ได เชน การอกเสบในองเชงกราน มะเรงล าไส ล าไสกลนกน ตบออนอกเสบ และการตดเชอทไต เปนตน

การสวนแปงแบเรยม (barium enema) สามารถวนจฉย diverticulitis ไดโดยการเหนแปงแบเรยมรวออกจากผนงล าไสใหญ แตไมสามารถบอกความรนแรงของการอกเสบของเนอเยอขางเคยงหรอขนาดของฝในชองทองได

21

12. ถงน าดอกเสบเฉยบพลน (Acute cholecystitis) ถงน าดอกเสบมกเกดในผปวยทมนวในถงน าด หรอทางเดนน าด สวนใหญของถงน าดอกเสบ

มกมอาการไมรนแรง สามารถหายเองไดหากนวหลดออกจากบรเวณทอดตน หากการอดตนนานกวา 24 ชวโมง มกทาใหเกดการอกเสบรนแรงข น ถงน าดขยายตว ผนงหนา และขาดเลอดไปเล ยง ทาใหปวดทองมากข น และมไข ลกษณะภาพถายรงส

1. พบล าไสอดเฉพาะท ทชองทองดานขวาบน 2. หากถงน าดเกดการอดตน และขยายตวใหญมาก จะท าใหเหนเงาของถงน าดทชองทอง

ดานขวาบนเปนเงาขาวทบคลายกอนเนอ 3. พบนวในถงน าด (พบไดเพยงรอยละ 15-201 ขนกบปรมาณแคลเซยม และ pigment ท

เปนสวนประกอบ) การสงตรวจวนจฉยเพมเตม

อลตราซาวด มความแมนย าสงในการตรวจถงน าด และระบบทางเดนน าด ผนงของถงน าด จะหนาตวขน มน าอยรอบๆ ถงน าด (pericholecystic fluid) เนองจากการอกเสบ พบนวในถงน าด และเมอกดถงน าดดวยหวตรวจอลตราซาวดขณะทผปวยหายใจเขา จะท าใหผปวยปวดทองมากขน (sonographic Murphy ’s sign) (รปท 17)

รปท 17 อลตราซาวดถงน าดอกเสบเฉยบพลน

13. ตบออนอกเสบเฉยบพลน (Acute pancreatitis) ผปวยมกมอาการปวดทองราวไปทหลง ตรวจรางกายจะพบระดบของ amylase และ lipase

ในกระแสเลอดสงขน การใชภาพรงสชองทองจะชวยสนบสนนการวนจฉยได

Gallstone

Pericholecystic fluid collection

Gallbladder wall thickening

22

ลกษณะภาพถายรงส 1. ‚Colon-cut-off sign” คอ ลกษณะทมการขยายตวของล าไสใหญสวน caecum,

ascending และ transverse colon แตมการแฟบตวของล าไสใหญสวน descending และ sigmoid ซงมลกษณะเหมอนกบล าไสใหญทางดานซายโดนตดออกไป (Colon-cut-off) ล าไสใหญทางดานซายทแฟบเกดจากการอกเสบบรเวณหางของตบออนทลกลามไปทบรเวณ splenic flexure ของล าไสใหญ ผนงของล าไสใหญจะบวมขน และเกรงตว (spasm) ท าใหเกดล าไสอดตน ล าไสสวนทอยกอนจดอดตนจงขยายตวออก และล าไสสวนทอยหลงจดอดตนจะแฟบ ลกษณะนเปนลกษณะเดยวทมความจ าเพาะในผปวยตบออนอกเสบระยะเฉยบพลน (รปท 18)

2. ตรวจพบล าไสอดเฉพาะทบรเวณชองทองทางดานซายบน หากการอกเสบรนแรงจะพบ ล าไสอดทวทองได (รปท 19)

3. เงาของ psoas muscle outline ขางซายหายไป เกดจากการอกเสบท าใหมของเหลวมา สะสมในชน retroperitonium บดบงเงาของ psoas muscle ทางดานซาย (รปท 20)

4. เงาของกระเพาะอาหารแยกหางออกจากล าไสใหญสวน transverse colon เกดจากการ มการอกเสบ และมน าขงอยใน lesser sac (รปท 21)

5. มน าในชองเยอหมปอด และกระบงลมทางดานซายยกตวสงขน เกดจากการไหลของ pancreatic enzyme ไประคายเคองกระบงลมทางดานซาย ท าใหเยอหมปอดอกเสบ และมน าในชองเยอหมปอด การหายใจลดลงท าใหปอดกลบลางซายแฟบตวลง (atelectasis)

รปท 18 รปท 19 รปท 18 Colon cut-off sign รปท 19 Generalize ileus

23

รปท 20 รปท 21

รปท 20 เงาของ psoas muscle outline ทางดานซายหายไป รปท 21 ระยะหางระหวางลมในกระเพาะอาหาร และล าไสใหญสวน transverse colon มากขน

การสงตรวจวนจฉยเพมเตม

อลตราซาวด มความแมนย า และความจ าเพาะในการวนจฉยต า เนองจากตบออนเปนอวยวะทอยใน retropeitonium และอยกลางชองทองดานบน ท าใหล าไสอดมาบดบงคลนเสยง

CT scan มความแมนย าสงในการวนจฉย บอกความรนแรงของโรค และตรวจหาภาวะแทรกซอน เชน necrotic pancreatitis, hemorrhagic pancreatitis, ฝตบออน หรอ pseudocyst 14. ฝในชองทอง

ฝในชองทองมกเกดจากล าไสรว การตดเชอในกระแสเลอด หรอหลงจากการผาตด ลกษณะภาพถายรงส

1. พบล าไสอด อาจเปนเฉพาะท หรอเปนทวทงทอง 2. หากฝมขนาดใหญ และมลมอยภายในอาจเหนเปนเงากอนฝ และมระดบของลม และน า

(air-fluid level) ได 3. ฝทอยใตกระบงลมจะดนกระบงลมใหยกตวสงขน ระคายเคองเยอหมปอดท าใหมน าใน

ชองเยอหมปอด (pleural effusion) หรอมการแฟบของปอดกลบลาง (lower lobe atelectasis) การสงตรวจวนจฉยเพมเตม

อลตราซาวด มความแมนย าสงในการวนจฉยฝในชองทอง และสามารถเปนตวชวยน าต าแหนงในการเจาะระบายฝ (ultrasound guided drainage) อยางไรกตามอลตราซาวดมความแมนย าต าในฝทอยลกในชองทอง หรออยในชน retroperitonium เนองจากคลนเสยงโดนบดบงโดยลมในล าไส ท าใหไมสามารถแสดงภาพของฝทอยลกๆ ได

24

CT scan มความแมนย าสงในการวนจฉยฝในชองทองมากกวาอลตราซาวด สามารถวดขนาดไดดวยความแมนย า เปนตวชวยน าต าแหนงในการเจาะระบายฝ (CT guided drainage) และใชตดตามการรกษาไดด

แมภาพรงสชองทองจะถกทดแทนโดยอลตราซาวด และ CT scan แตภาพรงสชองทองยงม

ประโยชนมากในผปวยทมอาการปวดทองเฉยบพลน อยางไรกตามผปวยทมาพบแพทยดวยอาการบางอยาง เชน กอนในทอง อาเจยนเปนเลอด ถายเปนเลอด ตดเชอทางเดนปสสาวะ หรอปวดทองอยางไมเฉพาะเจาะจง (vague abdominal pain) ไมแนะน าใหสงตรวจภาพรงสชองทองเปนอนดบแรก เนองจากความผดปกตของภาพรงสชองทองในภาวะเหลานมกจะไมเฉพาะเจาะจงเพยงพอทจะท าการวนจฉยโรคได แพทยควรเลอกสงตรวจชนดอนๆ ตามความเหมาะสมของแตละโรค เอกสารอางอง

1. Ronald L. Eisenberg. Gastrointestinal radiology. 2nd ed., Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1990

2. Richard M. Gore, Marc S. Levine, Igor Laufer. Text book of gastrointestinal radiology. 1st ed., Pennsylvania: W.B. Saunders Company, 1994

3. David A Lisle. Imaging for students. 2nd ed., London: Arnold publication 2001 4. Peter Armstrong, Martin L Wastie. Diagnostic Imaging. 3rd ed., London: Blackwell

scientific publications 1992. 5. Sheila Ssherlock. Disease of the liver and biliary system. 6th ed., London:

Blackwell scientific publications, 1981