Radiologia Urológica

EVALUACION RADIOLOGICA DEL APARATO URINARIO

DRA. ANGELA MACHADO HEREDIA

MEDICO ESPECIALISTA EN DIAGNOSTICO POR IMÁGENES

ANATOMIA

RIÑONES : ORGANOS RETROPERITONEALES A AMBOS LADOS DE LA COLUMNA (L1 Y L4) , MIDEN DE 11 A 13 cm. X 6 X 3 cm. Y PESAN 150 gr.

FUNCIONES :

Formación de la orina.Regulación del equilibrio hidroelectrolítico.Regulación del equilibrio ácido base.Excreción de productos de desecho del metabolismo

proteico.Función hormonal.

URETERES

Conducto muscular distensible de 25 a 30 cm. que une el r iñón con la vejiga y mide de 3 a 5 mm.

Relaciones :

Porción abdominal :Es un órgano retroperitoneal que nace a nivel de L2 y discurre paralelo de L3 a L5, por delante el duodeno, internamente la vena cava y la aorta y lateralmente ambos riñones

Porción sacro i l iaca : Pasa por delante de los vasos iliacos.

Porción pélvica : En el hombre pasa por detrás de las vesículas seminales y el conducto deferente. En la mujer pasa debajo del útero y del ligamento ancho.

Porción vesical: El uréter atraviesa la vejiga en su parte posterior en forma oblicua y pasa 2 cm de la pared

VEJIGA Es un órgano hueco , músculo membranoso que se localiza en la

cavidad pélvica y que recibe la orina de los uréteres y las expulsa a través de la uretra.

Cuando esta l lena tiene forma esférica y vacía tiene forma tetraédrica.

Mujer : Por delante con el útero y por detrás con el recto

Hombre : Por delante con la sínfisis del pubis y por detrás con el recto (espacio rectovesical), lateralmente con los conductos deferente y antero inferiormente con la próstata.

TECNICAS DE EXPLORACION DEL APARATO URINARIO

1.- RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLE :

ES EL EXAMEN BASICO Y PRIMORDIAL PARA LA EVALUACION DEL AP. URINARIO , NOS PERMITE DEMOSTRAR :

- FORMA , POSICION Y TAMAÑO DE LAS SILUETAS RENALES.

- IMAGEN DE AMBOS MUSCULOS PSOAS.

- PRESENCIA DE ALTERACIONES PATOLOGICAS TALES COMO MASAS,CALCIFICACIONES , CUERPOS EXTRAÑOS Y LESIONES DEL ESQUELETO

2.- UROGRAFIA EXCRETORA INTRAVENOSA :

ES EL METODO DE ELECCION EN EL ESTUDIO DEL APARATO URINARIO PARA EVALUACION DE URETERES .

SE REALIZA PREVIA ADMINISTRACION DE SUSTANCIA DE CONTRASTE.

EVALUACION MORFOLOGICA :

PARENQUIMA RENAL

PELVIS Y URETERES

VEJIGA.

EVALUACION FUNCIONAL :

CONCENTRACION Y ELIMINACION DE LA SUSTANCIA DE CONTRASTE

UROGRAMA EXCRETOR

Indicaciones:

Estudios de masas abdominales

( quistes, tumores renales).

Urol it iasis: cálculos del r iñon o vias urinarias.

Pielonefrit is: infeccion de las vias urinarias superiores.

Hidronefrosis: dilatacion anormal del sistema pielocalicial .

Evaluacion de los efectos de un traumatismo.

Valoracion de la pre operacion de la funcion , localizacion, tamaño y forma de los riñones en caso de transplante.

Hipertencion renal.

Ureterocele bilateral .

Preparacion del Paciente Dieta blanda pobre en residuos, durantes uno o dos días para

evitar la formacion de gases.

En caso de paciente constipado util izar laxantes no formadores de gases .

Ingerir agua en cantidad suficiente , debe estar hidratado .

Ayuno total durante 8 a 12 hs antes del estudio .

Si presenta antecedentes de hipersensibil idad al yodo, se coloca un corticoides IM

Taer prueba de laboratorio (BUN Y CREATININA) y estudios anteriores como tomografias y ecografias

Radiografía de abdomen simpleExploración simple

Urografía excretoria Compresión

adecuada

Urografía intravenosa. Proyección a los 15 minutos postcontraste y vistas oblicuas.Doble sistema urétero-pielocalicial derecho incompleto. Lit iasis radiotransparente en vejiga, no mostrada.

28 años. Cólico nefrít ico derecho de 5 días de evolución. Rx de abdomen y ecografía sin hallazgos de interés

3.- CISTOGRAFIA : EXAMEN PARA LA EVALUACION DE LA VEJIGA.

CISTOGRAFIA POR VIA ENDOVENOSA :

CISTOGRAFIA RETROGRADA :PREVIA COLOCACION DE CATETER ESTERIL EN LA VEJIGA.

LAS APLICACIONES CLINICAS SON :

DEMOSTRACION DEL REFLUJO URINARIO.

ESTUDIO DE MASAS EN LA VEJIGA URINARIA

DEMOSTRACION DE FISTULAS ENTRE LA VEJIGA Y LOS TEJIDOS BLANDOS O VISCERAS PELVICAS

MALFORMACIONES CONGENITAS VESICALES.

Preparacion del paciente :

Medio de contraste iodado hidrosoluble (25cm3 + 300 de solucion fisiologica en el hombre y en la mujer 25cm3 + 300 a 500 de solucion fisiologica).

Sonda foley doble via nelaton nº 6/8 o nasogastrica k 31-32.

Jeringa de 60cm3 para el medio de contraste. Jeringa 5 a 10 para insuflar el balon de la sonda (si se usa foley).

xilocaina en gel 2%.

Guantes, gasas, campo esteril, pinza kocher, compresas descartables para controlar en escape de orina. Jabon anticeptico DG6.

PROYECCIONES:

femenino:

proyeccion AP.

masculino:

proyeccion obl icua AP.OPD.OPI

Hernia vesical inguinoescrotal izquierda .

51 AÑOS. INFECCIONES URINARIAS DE REPETICIÓN.

Uretrocistografía retrógrada. Múltiples imágenes de adición en las paredes de la vejiga urinaria.Divertículos vesicales múltiples

4.- PIELOGRAFIA RETROGRADA :

Es un procedimiento semiquirurgico que consiste en introducir un catéter en el uréter mediante un endoscopio las indicaciones son caracterizar lesiones de del sistema colector alto no visibles por urografía excretoria.

5.- GAMAGRAFIA RENAL :

Se utiliza para estudios de función renal y estudios morfológicos.

6.- ULTRASONOGRAFIA:

principalmente para el estudio de masas quisticas, hidronefrosis , evaluación del transplante renal, evaluar patología renal

Ecografía pélvica: masa heterogénea + ascit is. Conejo.Simil i tudes curiosas.

47 años. Dolor abdominal tipo cólico en fosa lumbar derecha con irradiación a pelvis de 12 horas de evolución.

Uropatía obstructiva del r iñón derecho por l i t iasis ureteral proximal .

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA .-

La indicación de la TAC :

Masas renales complejas no definidas por US.

Hidronefrosis de origen indeterminado.

Riñón no funcionante.

Trauma renal.

Estadiaje de tumores renales.

Complicaciones de la cirugía renal y trasplantes

44 años. Molestias en f lanco derecho y hematuria microscópica. Hidatidosis renal.

Riñones- Estudio de masas sólidas.- Estadif icación de tumores - Recidivas de hipernefroma - Abscesos perineales y renales - Riñón no funcionante. - Traumatismos.

Suprarrenales- Estudio de masas.- Estudio de síndromes funcionantes: Cushing, Crohn, síndrome adrenocortical

Mielolipoma suprarrenal izquierdo

Ovarios - Tumores benignos.

Teratomas.- Quistes ováricos.- Abscesos.- Tumores malignos:

cistadenoma-carcinoma.

Utero - Malposiciones uterinas.- Abscesos.- Carcinoma de endometrio.- Carcinoma de cérvix.- Endometriosis.- Mioma uterino.- Dislocación de DIU.

Vejiga- Diagnóstico de extensión de tumores.

Próstata- Diagnostico de extensión de tumores

TC abdominopélvico con contraste oral e intravenoso

Tumor ovárico metastásico bilateral de origen gástrico.

Tumor de Krukenberg

Signo del cuerno de ciervoDoble sistema pielocalicial

Lit iasis corali forme

Signo del jaks

Signo de la huella de oso

Riñón de arcil la

Tuberculosis renal

Signo de la cabeza de cobraObstrucción ureteral distal

Signo del cometaLit iasis la unión ureterovesical

Signo de la herradura

Signo de la copa Carcinoma de células transicionales ureteral

MALFORMACIONES RENALES

1.-De número :

Agenesia bi lateral:

0,5% de los mor tinatos, es incompatible con la vida y esta asociado a otras malformaciones como Hipoplasia pulmonar, atresia esofágica

Agenesia unilateral :

2/3 se asocian a píelo nefrit is crónica o enfermedades renales vasculares

2.-De la forma :

Riñón en herradura :

En los cuales los r iñones estas unidos por uno de sus polos.

½ de los casos se asocian a infecciones a repetición , l i t iasis,o a otras alteraciones como estenosis píelo ureteral

Riñón doble o largo :

Es aquel que tiene doble sistema pielocalicial y doble sistema vascular.

La reduplicación renal presenta solo doble sistema pielocalicial y un solo sistema vascular

3.- De Localización :

También l lamadas heterotopias

Distopias : localización diferente del riñón pero en la cual la ar teria renal nace de la aor ta.

Ectopias : la ar teria renal nace de otra ar teria tales como: suprarrenal, i l iaca , mesentérica superior,espermática , etc.

Heterotopia altaRiñón torácico

Heterotopia baja Riñón pélvico

MAL ROTACION RENAL

4.- De rotación :

Mal rotación renal bilateral

MALFORMACIONES URETERALES

Ureterocele :

Consiste en una dilatación quistica congénita de una porción terminal del uréter, mas frecuente en mujeres, asociado a un orif ico ureteral estenótico.

Uréter retrocavo

Lado derechoLado derecho

Se desvía L3-4 o L4-5Se desvía L3-4 o L4-5

Dilatación del sistema Dilatación del sistema colector y una disposición colector y una disposición horizontal del tercio horizontal del tercio proximal dilatadoproximal dilatado

VenocavografíaVenocavografía

Multipl icidad pélvica Doble sistema pielocalicial incompleto

Doble sistema pielocalicial completo bilateral

MALFORMACIONES VESICALES

DIVERTICULOS VESICALES

Divertículos vesicales

Vejiga neurogenica :

Es un problema urinario en el cual se presenta un vaciamiento anormal de la vej iga, con retención o incontinencia urinaria.

Dependiendo del t ipo de trastorno neurológico causante del problema, la vej iga puede vaciarse en forma espontánea ( incontinencia) o puede no vaciarse completamente

LITIASIS URINARIASon concreciones constituidas por sales urinarias que se depositan alrededor de un núcleo primitivo l lamado núcleo l itógeno estos núcleos están formados por cuerpos extraños( gérmenes y coágulos).afecta el 4,2 % de la población, mas frecuente en varones(ureterales) en relación a las mujeres (renal).40% de recidiva

CONSTITUCION:

Oxalato cálcico 55%

Fosfato cálcico 10-15%

Fosfato amonico magnesico (estruvita) 10-15%

Compuestos purínicos (ácido úrico , urato sódico,xantina) 5-10%

Cistina 1-3%

Otros (carbonato calcico,sulfamidas , etc.) menos de 1%

Factores predisponentes :

Factores metabólicos : Hipecalciuria . Hiperuricemia, aportes exagerados de Vit. C (se metaboliza a oxalatos ), cistinuria.

Inflamaciones : Gérmenes productores de ureasa.

Estasis urinaria :Por cicatrices , malformaciones , inflamaciones y tumores.

Tendencia famil iar

LOCALIZACION DE LOS CALCULOS

Calculo coraliforme de estruvita en Rx simple

Calculo coraliforme

Calculo radiolucido de acido úrico

Lit iasis ureteral

Litiasis uretral

Calculo en uréter distal al interior de un Ureterocele

Litiasis vesical

Litiasis vesical

Nefrocalcinosis :

Deposito de sales de calcio en el tej ido renal en forma difusa y/o localizada, esta relacionado a hiperparatiroidismo , mieloma. Inmovil izaciones , intoxicación por vit . D, sarcoidosis. Infecciones, tumores

Hidronefrosis :

Es la di latación del aparato pielocalici lar con atrofia por compresión de tej ido renal.

Está condicionada por un mal drenaje en la vía urinaria.

Macroscópicamente la pelvis renal se presenta dilatada y distendida en un riñón aumentado de tamaño y lobulado.

Hay aplanamiento de papilas y di latación de cuellos cal ici lares y cálices, el r iñón puede transformarse finalmente en un saco de paredes delgadas con l íquido a tensión en su interior.

La hidronefrosis puede producirse ya en dos semanas.  

C

Estenosis congénita de la unión ureteropelvica

Caculo en uréter lumbar

TBC

INFECCIONES GENITOURINARIAS

Tuberculosis genito urinaria:Ocasionado por M. Tuberculosis

Es el sit io mas frecuente de afectación extrapulmonar.

5% de los pacientes con TBC activa tiene afectación del tracto genitourinario.

La infección es por vía hematógena y generalmente es unilateral.

Lesión inicial es a nivel de los glomérulos y de al l í se va extendiendo hasta la aparición de una papil it is necrotizante de donde ya pasan los bacilos al resto del r iñón por vía excretoria.

Tuberculosis renal

Tuberculosis renal y ureteral

Tuberculosis vesico ureteral

Tuberculosis vesical

TUMOR DE CELULAS RENALES

Tumores derivados del epitelio tubular:

benignos ( adenoma papilar ,oncocitoma,adenoma metanefrico)

malignos (Carcinoma de células renales, convencional de células claras)

Tumores derivados del estroma:

benignos (fibroma, l ipoma, leiomiosarcoma, etc.) malignos (f ibrosárcoma, l iposárcoma, rabdomiosárcoma, etc.)

Tumores derivados del urotelio:

Carcinoma de células transicionales Carcinoma escamoso (epidermoide)

TUMORES RENALES

CLASIFICACIÓN DE ROBSON

Etapa I: Tumor confinado al parénquima renal.

Etapa II: El tumor invade la grasa peri nefrít ica, pero está confinado al interior de la fascia de Gerota (incluyendo suprarrenal).

Etapa IIIA: El tumor afecta la vena renal principal o la vena cava inferior.

Etapa IIIB: El tumor invade ganglios l infáticos regionales.

Etapa IVA: El tumor invade órganos vecinos (colon, páncreas, etc.) .

Etapa IVB: Metástasis a sitios distantes.

II

IIIII

TUMOR DE CELULAS RENALESCarcinoma de células renales :

Es el tumor sólido renal mas frecuente (90%) se desarrolla entre los 40 y 60 años, predominio en varones 2:1.

Hematuria , Dolor, Masa en f lanco derecho.

La urografía nos proporciona localización y tamaño

Método diagnostico de elección es la ecografía y la TAC.

Carcinoma de células renalesDeformación de los cálices con desplazamiento

Carcinoma renalDeformación de los cál ices con calcif icaciones centrales

Carcinoma de células renalesCon compromiso de la pelvis y el uréter

Carcinoma de células renalesDestrucción de los cálices medios y superior y compromisos de la pelvis

Carcinoma renal de células claras

Cáncer de vejigaEl cáncer de vejiga es el segundo cáncer más frecuente del tracto

genitourinario el 90% corresponde al cáncer de células transicionales.

Es más frecuente en el hombre que en la mujer (2,7:1) y la edad promedio de presentación es de 65 años. .

Al momento del diagnóstico, aproximadamente el 85% de estos tumores están confinados a la vejiga y 15% ya están diseminados.

Varios factores etiopatogénicos han sido identif icados en esta neoplasia, como el tabaco, exposición a ciertos agentes químicos, pinturas, t inturas, cuero y goma han sido relacionados con el cáncer de vejiga. el uso de ciclofosfamida y el trauma fís ico crónico al urotel io, inducido por infección, instrumentación y cálculos.

Histología :Carcinoma de células transicionales: 

- 90% de los cánceres de vejiga.- Habitualmente, lesión papilar, que crece hacia el interior de la vejiga.

Carcinoma epidermoide o escamoso: 

- 5-10% de los cánceres vesicales.-Generalmente asociado a infección crónica, cálculo vesical, uso de sonda a permanencia, infección por Schistosoma hematobium.- Invasión es frecuente al momento del diagnóstico.

Adenocarcinoma: 

- Menos del 2% de cánceres de vejiga.- Pueden originarse en el piso de la vejiga o en el techo (derivados del uraco).- Invasión de la muscular es frecuente.- Sobrevida menor de 40% a 5 años, a pesar de tratamiento agresivo.

Síntomas y signos: 

- Hematuria: 85-90%.Habitualmente silenciosa e intermitente.

- Síntomas irritativos: urgencia, polaquiuria y disuria pueden estar presentes, aunque no son frecuentes

- Síntomas derivados de enfermedad metastásica o localmente avanzada.- Ocasionalmente, masa palpable en examen bimanual bajo anestesia

UROGRAFIA EXCRETORIA :

Constituye el método más usado en el estudio de hematuria.En la vejiga se reconocen por un defecto de l lenamiento en el lumen vesical y, en tumores infi ltrantes, por f i jación y/o aplanamiento de la pared vesical, con o sin crecimiento intravesical.

Permite, además, la evaluación del tracto urinario superior.  

Carcinoma vesical de células transicionales

Carcinoma de células transicionales de la vejiga

Carcinoma vesical de células transicionales

Carcinoma de células transicionales de la vejiga

Neovejiga a lo Bricker

NEOVEJIGA A LO BRICKER

Neovejiga alo studer

NEOVEJIGA A LO STUDER

NEOVEJIGA A LO STUDER

CÁNCER DE PELVIS RENAL Y DE URÉTER

Son tumores poco frecuentes; no constituyen más del 4% de todos los cánceres de urotelio.

Son más frecuentes en el hombre (2-4:1) y la edad promedio de presentación es de 65 años.

De hecho, la posibil idad de desarrollar un tumor de vejiga, después de un tumor de urotelio alto, es de un 30-75%. No obstante, el r iesgo de presentar un tumor de urotelio alto en pacientes con cáncer de vejiga no es más del 2%-4%.  

Etiología

Similar al cáncer de vejiga.

También se ha visto asociado al uso excesivo de analgésicos, y al uso de Ciclosfosfamida.

Tumores malignos :-90% de los tumores de pelvis renal: carcinoma de células transicionales-10% de los tumores de pelvis renal: carcinoma escamoso (asociado a PATOLOGIA: inflamación crónica por infección o cálculo)-97% de los tumores de uréter: carcinoma de células transicionales

-Sólo un 50% de estos tumores son únicos (habitualmente múltiples) y la gran mayoría están localizados al momento de diagnóstico. Tumores bilaterales (sincrónicos o meta crónicos)

-Sit ios comunes de metástasis son a ganglios regionales, pulmón y hueso.

Tumores benignos : son raros; habitualmente, de origen mesodérmico:

-Pólipo f ibropitel ial : es el más frecuente y se presenta, generalmente, en adulto joven.- Leiomioma- Angioma

Carcinoma de células transicionales de la pelvis renal

Quiste renal simple

Hipertrofia prostática

Hipertrofia prostática benigna

Carcinoma de próstata

BIBLIOGRAFIA

Diagnóstico por imágenes, Sánchez Pedrosa,1ra edición 1998.

Urografía cl ínica : Witten david ,Ed. Salvat 1983

Anatomía Humana : Gardner , 5ta Edic 2004.

Ct urographia : RadioGraphics 2004;24:S35-S54.

Renal tuberculosis : Radiographics. 2004;24:251-256.)

Urinary tract abnormality:Radiology 2002;222:353-360.)

Lipertt , Herbert. Anatomía, Estructura y Morfología del cuerpo humano. 4ta edición. Madrid. Marbán 2003.

Gracias …….