Radikularni Bol

Bol kod kompresivne radikulopatije cervikalnog i lumbalnog dela kimenog stubaMilan CvijanoviNovi Sad2008

Definicija kompresivne radikulopatije

Disfunkcija nervnog korena vratne i L/S kime prouzroena kompresijomKompresija hernijacijom intervertebralnog diskaKompresija degenerativnim promenama (osteofitima najee) u foraminalnom otvoru

Anatomske specifinostiCervikalna kima-sedam prljenova, osam vratnih nerava,pet i.v. diskovaIzuzetna mobilnost-1)atlantoaksijalni zglob odgovoran za 50% vratne rotacije 2)atlantookcipitalni zglob za 50% fleksije i ekstenzije 3) nivoi ispod C2-C3 odgovorni za lateralno savijanje vratne kime, koje je upareno sa rotacijom u istom smeruZglobljavanje- preko zigapofizealnih zglobova ili fasetnih zglobova posteriorno,lateralno su unkovertebralni zglobovi ili Lukini zglobovi -esto suenje i.v. otvora osteofitnim izboinamaprljenovi L/S dela kime manje pokretni, ali trpe vee optereenje

Anatomske specifinostiVeina hernijacija diska se javlja u posterolateralnom pravcu komprimujui ipsilateralni korenKompresija zahvata koren ispod (npr. levostrana hernijacija L5-Sl diska daje kompresiju Sl korena levo)

Specifina biomehanikaCervikalna radikulopatija - nekoliko mehanizama - ekstenzija, lateralno savijanje, ili rotacija (zatvaraju otvor nerva to rezultuje povredom korena ipsilateralno)Lumbalna radikulopatija- ee mehanizmom rotacije,lateralnog savijanja i fleksijeTrakciona povreda-iznenadnom fleksijom i ekstenzijom, ako je udruena sa lateralnim savijanjem, i ako je udaljena od korenaIznenadno optereenje vrata i L/S kime bilo u ekstenziji ili fleksijiKod degenerativnih promena vratne kime sa osteofitima (starije osobe) ponavljana ekstenzija i rotacija vrata

Etiologija i riziko faktoriNaslee-manje vredan kimeni stub-poveana spremnost kotano zglobnih struktura da odreaguju na patoloke nokse na odreeni nainStil ivota- puenje, mogua poveana TT, nedovoljna fizika aktivnostOstali faktori rizika -esto podizanje tereta(veih od 10 kg), uvrtanje kime, monoton rad, vibracije, nezadovoljstvo na posluNe previe vrsta veza radikularnog bola sa navedenim faktorima rizika (osim naslea)Hernijacija diska i diskopatija najei uzroci kompresivne radikulopatije

EpidemiologijaUestalost kompresivne cervikalne radikulopatije 85 na 100000Najee zahvaen sedmi koren (C7-60%), esti koren (C6- 25%)Prevalencija kompresivne lumbalne radikulopatije 5-10%Najee zahvaeni peti lumbalni (L5-50%) i prvi sakralni koren (S1- 45%) Vrh prevalencije je u populaciji 45-60 g.(cervikalna radikulopatija) i 30-55g. (lumbalna radikulopatija)80% populacije tokom ivota ima bar jednom bol u lumbalnom delu lea

Kliniki pregled- istorija bolestiUtvrditi glavne tegobe - bol,ukoenost,slabost, lokalizacijuVizuelizovati skalu 0-10 za pacijentovu ocenu bolaAktivnosti i pozicija glave koje poveavaju ili smanjuju simptome, prisilna lateralna savijenost ili fleksija u L/S delu (antalgini poloaji)Kada je nastala eventualna povreda i kojim mehanizmomSimptomi koji ukazuju na cervikalnu mijelopatiju-disfunkcija sfinktera, promene u hoduPrethodni medicinski tretman-medikamenti, fizikalna,trakcija,manipulacija,hirurki tretman Socijalna anamneza-sport,profesija,okupacija,nikotin ili alkohol

Tipina klinika slika -cervikalna radikulopatijaPodmukla nelagoda vrata i ruke - od tupog do ozbiljnog areeg bolaZraenje prema lopatici pa onda zajedno sa podlakticom ili nadlakticom ka aciPrethodne epizode bola u vratu ili istoriju artritisa vratne kimeAkutna hernijacija diska i naglo suenje nervnog otvora -kod povreda koje ukljuuju vratnu ekstenziju, lateralno savijanje,i li rotaciju i vratno optereenjePoveanje bola kod ovih bolesnika na ekstenziju, lateralno savijanje, ili rotaciju ka oboleloj straniSmanjenje cervikalnih radikularnih simptoma pri abdukciji ramena i stavljanju ake iza glave -zbog smanjenja tenzije korena

Tipina klinika slika lumbalna radikulopatijaIradirajui bol u jednom ili vie dermatomautrnulost i parestezije promenljivog stepenaLazarevi uzrokuje irenje bola (i u 25% sluajeva spinalne stenoze)motorne, senzorne i/ili promene u refleksima povezane sa zahvatanjem korenabol se javlja ili se pogorava na kretanjekaljanje i kijanje izazivaju irenje bola (ne javlja se kod stenoze)vertebrogene klaudikacije-samo kod stenoze

Fiziki pregled -opservacijaTipino- ukoen vrat, glava nagnuta suprotno od zahvaene straneAktivni opseg pokreta je redukovan-naroito ekstenzija, rotacija, i lateralno savijanje ka ili od zahvaenog korenaPovean bol pri lateralnom savijanju suprotno od zahvaene strane moe izazvati poveano pomeranje hernijacije du nervnog korena, dok ipsilateralni bol govori za ukljetenje korena u nervnom izlazu

Fiziki pregled - palpacijaOsetljivost na palpaciju se registruje paraspinalno i jae je izraena ipsilateralno sa zahvaenim korenomDu miia gde su izraeni simptomi Mogu hipertonicitet ili spazam na palpaciju bolnih miia

Fiziki pregled- pregled motorike GEManuelno ispitivanje miine snage - uhvatiti suptilne slabosti u miotomimaPostaviti ruku u antigravitacioni poloaj i primeniti silu proksimalno od sledeeg distalnog zglobaslabost abdukcije ramena - C5 radikulopatija slabost fleksije lakta i ekstenzije runog zgloba - C6 radikulopatija slabost ekstenzije lakta i fleksije runog zgloba - C7 radikulopatija slabost ekstenzije palca i ulnarne devijacije runog zgloba - C8 radikulopatija

Fiziki pregled- pregled motorike DESlabost dorzifleksije stopala i palca (L5)Slabost plantarne fleksije i everzije stopala (S1)Slabost inverzije stopala (L4)Slabost ekstenzije kolena i adukcije natkolenice (L3)Slabost fleksije i adukcije kuka (L2)

Fiziki pregled- pregled senzibilitetaUtvrditi smanjenje ili gubitak senzibiliteta du dermatoma kad je radikulopatija otro ogranienaHiperestezija na dodir ili ubod iglom u zahvaenom dermatomuIspitivanje senzibiliteta je krajnje subjektivno poto se oslanja na pacijentove odgovore

Fiziki pregled- duboki refleksiBilo koji stepen refleksa moe biti normalan - najkorisnije informacije daje asimetrijaR.m.biceps brachii - udarom na distalnu tetivu u fossa antecubiti (C5-C6)R.m.brachioradialis - udarom na radijalni deo zgloba ruja (C5-C6)R.m.triceps brachii - udarom na distalnu tetivu na zadnjoj strani lakta koji je oputen i flektiran na 90 stepeni (C7-C8)R.m.pronator teres - za razlikovanje C6 i C7 nivoa - ako je abnormalan zajedno sa refleksom tricepsa onda je verovatnije da se radi o leziji C7

Fiziki pregled- duboki refleksi

Patelarni refleks- snien kod radikulopatije L4Ahilov refleks- snien kod radikulopatije S1Nema posebnog refleksa koji ukazuje na afekciju L5 korenaRefleks aduktora snien kod radikulopatije L3

Provokativni testovi- cervikalna radikulopatijaSpurlingov test foraminalne kompresije ekstendiranjem vrata i rotacijom glave, a zatim pritiskom glave na dole-pozitivan ako bol zrai u ekstremitet ipsilateralno sa stranom u koju je glava rotirana-visoko specifian,ali ne i senzitivan testManuelna distrakcija vrata sa pacijentom u supinaciji smanjuje simptome vrata i ekstremitetaLherrmitte-ov znak se izvodi fleksijom vrata i ispitivanjem bolesnika o simptomima nalik elektrooku koji zrai niz kimu, a kod nekih i u ekstremitete - kod pacijenata sa afeciranom vratnom modinom, cervikalnom spondilozom, kod tumora kimene modine i kod multiple skleroze

Provokativni testovi- lumbalna radikulopatijaLazarevi isteu se L5 i S1 korenovi pozitivan - bol pri elevaciji noge od 60 stepeni U odnosu na hernijaciju sa kompresivnom radikulopatijom senzitivan je u 90%, a specifian u 26% (retko je pozitivan kod spinalne stenoze)Ukrteni Lazarevi senzitivnost je 29%, a specifinost 88%Obrnuti Lazarevi ili femoralni test istezanja - isteu se L3 i L4 korenovi

DijagnostikaObina radiografija - suenje i.v. prostora, osteoartritis (hipertrofija zadnjih faseta),prednji ili zadnji ivini osteofiti Korelacija sa disekcijom kadavera 67% za suenje i.v. prostora, 57% za velike zadnje osteofite i samo 32% abnormalnosti apofizealnih zglobovaCT -tanost 72-91% u dg hernijacije diska, 96% u kombinaciji se mijelografijom

DijagnostikaMRI- po mnogima metoda izbora za evaluaciju radikulopatijeOgranienja-abnormalnosti i kod asimptomatskih ispitanikaI studija-10% asimptomatskih mlaih od 40 g. ima hernijaciju diska, kod starijih od 40 g. 20% foraminalnu stenozu, a 8% hernijacijuII studija- 50% asimptomatskih preko 60 g. ima hernijaciju diska, 50% bulging diska

DijagnostikaEMGIglena EMG najvanijaENG ampl. EP sniena, dist. Lat. ProdueneH refl. za leziju Sl radiksaF talas ( na n.peroneusu) za leziju L5 radiksa

TretmanInicijalni tretman - redukcija bola i zapaljenja, redukcija sila koje komprimuju korenOhrabrivati pacijenta da nastavi sa uobiajenim aktivnostima uprkos boluOkovratnik ( po meri)Vratni jastuk Ne preporuuje se mirovanje u krevetu (nekad moe biti neophodno radi inicijalnog smanjenja bolnosti)

TretmanRestoracija punog opsega pokreta i flesksibilnosti vrata i ramenog pojasa kao i krsnog delaUputiti pacijenta na tehnike pravilnog istezanja koje treba raditi 1-2 puta dnevno - postepeno pojaavati vebe

TRETMAN- medikacijaParacetamol I izbor -u regularnim intervalimaNSAIL nesteroidni antireumatici- najee ibuprofen i diklofenakVelike studije ne nude dokaz da su efikasniji od placeba ( kod radikulopatija)Meloksikam, rantudil- slian analgoreumatski efekat, ali, bre deluje, manje nuzpojava za GITMiorelaksansi- kratkoOralni steroidi- nema kontrolisane studije koji podravaju njihovu upotrebu- ipak smatraju se kliniki korisnim

TRETMAN-medikacijaTricikliki antidepresivi -imaju centralno i periferno antihiolinergiko dejstvo i sedativne efekte Imaju centralno dejstvo na transmisiju bola i blokiraju ponovno preuzimanje noradrenalina i serotoninaOpioidni lekovi -ako drugi lekovi ne delujuEpiduralni steroidi - kod pacijenata koji ne reaguju na medikamente, trakciju i dobro osmiljen program fizikalne th-nekoliko studija ih preporuuje za kratkotrajnu terapiju

TRETMAN- medikacijaSelektivna blokada nervnih korenova - kod bolesnika sa lezijom jednog korena utvrenog elektrodijagnostikiAkupuntura- jo uvek kontroverzni stavoviDosta radova nalaze znaajnu efikasnostAko kontrola bola nije postignuta fizikalnom terapijom i medikamentimaU kombinaciji sa prethodnim metodamaAlternativa za pacijente koji odbijaju epiduralne steroide i selektivnu blokadu korena

TRETMAN- hirurkiSy caudae equineAko nema redukcija bola nakon 6-8 nedeljnog dobro osmiljenog medikam- entnog i fiziko-rehabilitacionog tretmanaProgresivni neuroloki deficit

PrognozaPovoljnaBolovi posle mesec dana - 70% znatno manje bolove, 60% vraeno na posao (Weber H. 1993.)Smanjenje diska -75% ili vie (u 64% bolesnika),smanjenje 50-75% (u 17%) i od 25-50% (u 19%).(Maigne et al. 1992.)Smanjenje diska ne prati i smanjenje bola Asimptomatski bolesnici bez smanjenja diska