RABIA: RIESGOS Y PREVENCIÓN XIV JORNADA DE MEDICINA DEL VIAJERO DEL HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL. MADRID Javier Capdepón Serrano Salud Internacional Inmunoprofilaxis de la rabia humana Ayuntamiento de Madrid
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RABIA:
RIESGOS Y PREVENCIÓN
XIV JORNADA DE MEDICINA DEL VIAJERO DEL HOSPITAL
RAMÓN Y CAJAL. MADRID Javier Capdepón Serrano
Salud Internacional Inmunoprofilaxis de la rabia humana
Ayuntamiento de Madrid
• Enfermedad neurotrópica vírica que afecta al hombre y resto de animales endotermos, tanto domésticos como silvestres. • Encefalomielitis aguda. • Zoonosis de distribución mundial con un reservorio múltiple difícil de erradicar
• El virus de la rabia es frágil y no sobrevive largos periodos de tiempo fuera del hospedador.
• Permanece estable varios meses a 0-4 grados, pero se inactiva rápidamente por calor, luz solar directa y solventes lipídicos.
• Se destruye por enzimas proteolíticas, y en saliva a temperatura ambiente puede sobrevivir hasta 24 horas.
• Se calcula que cada año la rabia humana causa unas 55 000 defunciones, muchas de ellas corresponden a niños de las zonas rurales de África y Asia
• La rabia puede ser objeto de una enorme subnotificación; se calcula que, si no se aplicara la profilaxis posterior a la exposición, unas 327.000 personas morirían de rabia cada año
TRANSMISIÓN DE LA RABIA CANINA
La excreción de partículas virales comienza desde 15 días antes de la aparición de los primeros síntomas clínicos y continúa hasta la muerte del animal.
TRANSMISIÓN DE LA RABIA CANINA
PERIODO DE INCUBACIÓN 4-8 SEMANAS (PUEDE SER MÁS DE 6
MESES) SINTOMAS 0-9 DÍAS
ELIMINA HASTA 22 DÍAS VIRUS POR SALIVA
RIESGO DE TRANSMISIÓN
MORDEDURA
MUERTE
ANÁLISIS DEL RIESGO
• España está libre de rabia en todo el territorio nacional salvo casos en Ceuta y Melilla importados del Norte de África.
• Los territorios peninsulares e insulares españoles no han registrado casos de rabia en animales terrestres desde el año 1964, a excepción del brote de Málaga de 1975 y Toledo 2013.
•
Factores que ayudan en la lucha frente a la aparición de la enfermedad en España:
- Cobertura vacunal frente a rabia en perros alta, aunque geográficamente no homogénea
Factores que hacen pensar en la posibilidad de introducción de la enfermedad en nuestro país, y su posible extensión a otras zonas de la Unión Europea
• Localización geográfica de nuestro país
• Continuo movimiento de personas en el mundo que viajan con sus animales de compañía.
• Supresión de la obligatoriedad de vacunación en determinadas territorios
De estos factores se desprende que la aparición de esta enfermedad en España es un hecho posible, siendo el principal riesgo la importación del virus rábico, genotipo 1 (RABV), cuyos principales reservorios son los cánidos (perro) y félidos (gato).
CASOS DE RABIA EN VIAJEROS
INTERNACIONALES • 40% DE LOS CASOS ADQUIRIDOS
EN ASIA • 70% DE LOS CASOS ENTRE 16 Y 59
AÑOS DE EDAD • 85% PERROS COMO VECTOR • 50% RESIDENTES EN EUROPA • 60 CASOS DE RABIA HUMANA EN
VIAJEROS ENTRE 1990 Y 2012
MOTIVO DEL VIAJE N (%)
VFR 14 (23,3)
TURISMO 8 (13,3)
EMIGRANTES 7 (11,7)
EXPATRIADOS 5 (8,3)
NEGOCIOS 5 (8,3)
MISIONES MÉDICAS 2 (3,3)
MISIONES MILITARES 1 (1,7)
COOPERANTES 1 (1,7)
NO DOCUMENTADOS 17 (28,3)
Recomendaciones para la prevención de la rabia
© uniquely india/gettyimages
Campañas de control de la rabia animal
© icewater photography/gettyimages
VACUNACIÓN ANTIRRABICA EN ANIMALES
• A nivel mundial, muchos perros reciben vacunación antirrábica y algunas especies salvajes son vacunados por vía oral mediante cebos vacuna
• Al menos 50 millones de perros son vacunados cada año
• En muchas partes de Asia y África la cobertura de vacunación establecida en la población de perros (30 – 50%) no es suficientemente alta como para romper el ciclo de transmisión de la enfermedad
PREVENCIÓN DE RABIA ANIMAL EN USA Y UE
• Proyectos de vacunación oral han eliminado la rabia atribuida a coyotes en USA
• Alemania, Bélgica, Luxemburgo, Francia, Suiza, Finlandia y Holanda carecen de rabia terrestre por el uso de cebos vacuna
PREVENCIÓN DE LA RABIA HUMANA.
ACTUACIÓN
PROFILAXIS PRE-EXPOSICIÓN
OMS: 3 dosis de al menos 2.5 U.I. dadas por cualquier vía (España: NO intradérmica) generan niveles de anticuerpos protectores en el 100% de los casos y su protección dura entre 1,5 y 2 años en el 90% de los vacunados.
Indicaciones de la Profilaxis Pre-exposición
¿En quién? En alto riesgo (personal de laboratorio, espeleólogos, ciertos viajeros, …). Si hay exposición continuada o sospecha de virus rábico, se hace titulación cada 6-12 meses y se da una dosis de recuerdo si los títulos son ↓ 0,5 U.I./ml.
RECOMENDACIONES PARA VIAJEROS (OMS)
• La OMS recomienda profilaxis pre exposición para viajeros con amplia exposición al aire libre en zonas rurales donde la atención médica inmediata puede ser limitada. Especial atención a niños
• Los viajeros deben ser advertidos sobre el riesgo de rabia y de evitar el contacto con animales
PAUTA PRE EXPOSICIÓN
¿CUÁNTO DURA LA VACUNACIÓN?
• La inmunidad duradera contra la rabia depende de la memoria inmunitar ia , que puede demostrarse por la aparición de una rápida respuesta de anticuerpos a una dosis de refuerzo
• La inyección de dosis de refuerzo ha provocado respuestas incluso 21 años después de la primovacunación
• La inmunidad duradera se logra sea cual fuere la vía de administración (intramuscular o intradérmica) y lo mismo si la vacuna se aplica antes o después de la exposición
• En virtud de la protección duradera, no se recomienda aplicar regularmente dosis de refuerzo después de haberse aplicado la serie completa antes o después de la exposición, salvo en ciertos grupos con riesgo constante.
Profilaxis post-exposición
El tratamiento adecuado de las personas presuntamente expuestas al virus rábico depende de la interpretación del riesgo de infección
El riesgo rábico depende de:
Factores dependientes del animal agresor.
• Frecuencia de animales infectados en la zona
• Cepa infectante • Concentración de virus en saliva
El riesgo rábico depende de:
Factores dependientes de la persona mordida
• Localización y gravedad de la mordedura
• Cantidad de terminaciones nerviosas en la zona de la mordedura
• Estado general de salud
TRATAMIENTO DE LA HERIDA
• Inmediato y exhaustivo lavado de todas las heridas, por lo menos 15 minutos, usando jabón, agua y povidona yodada.
• Se estima que esta acción reduce el riesgo de contraer rabia en un 90%
• Así mismo, se considerará la necesidad de efectuar profilaxis antitetánica, administrar antibióticos para controlar infecciones bacterianas.
• La sutura primaria de la herida sin infiltración previa con inmunoglobulina puede acelerar la exposición del virus y su entrada en las terminaciones nerviosas. Por ello se evitará la sutura primaria y si es necesaria, se hará siempre después de la limpieza de desbridamientos adecuados e infiltración con inmunoglobulina.
CATEGORIAS DE EXPOSICIÓN A RABIA DE LA OMS
Profilaxis post-exposición Categoría I: Tocar o alimentar animales o lameduras de piel intacta: No hay exposición; por consiguiente, no vacunar si la historia es confiable.
Profilaxis post-exposición
Categoría II: Arañazos menores, abrasiones sin sangrado o lameduras en la piel dañada o mordisqueo de la piel erosionada
Usar sólo vacuna.
Profilaxis post-exposición
Categoría III: Mordeduras transdérmicas únicas o múltiples. Usar inmunoglobulina más vacuna.
PAUTAS VACUNALES POSTEXPOSICIÓN
VÍA REGIÓN DOSIS Nº DOSIS DÍAS
Intramuscular Deltoides (1) 1,0 ml. 5 0,3,7,14,28 Pauta Essen
Intramuscular Deltoides (1) 1,0 ml. 4 0,3,7,14 CDC
Intramuscular Brazos y Deltoides (2)
1,0 ml 4 0 (Dos dosis),7,21 Pauta Zagreb (3)
(1) En niños en la región antero lateral del muslo. Nunca en glúteos (títulos Ac neutralizantes más bajos) (2,3) Una dosis en el brazo derecho y otra en el izquierdo en el día 0, y el resto en región deltoidea
Inmunizados previamente con pauta preexposición
Para las categorías de exposición II y
III de la OMS Administrar dos dosis los días 0 y 3.
Vacunación de personas inmunodeprimidas
• En los individuos inmunodeprimidos, cuya exposición es de las categorías II o III, hay que apl icar una serie completa de 5 dosis intramusculares de vacuna, combinada con el tratamiento integral de las heridas y la infiltración local de inmunoglobulina antirrábica humana
• Si es factible, la respuesta de anticuerpos neutralizantes se debe determinar a las 2 a 4 semanas de la vacunación para evaluar la posible necesidad de una dosis más de la vacuna
• Exposición a roedores, conejos o liebres, rutinariamente no requieren profilaxis post exposición de la rabia
• En zonas de bajo riesgo se puede retrasar el inicio del tratamiento si el animal (gato o perro) es observado por Veterinario.
INMUNIZACIÓN PASIVA
• Está indicada en todas las exposiciones de la categoría III de la OMS. Si es posible, se inoculará en las primeras 24 horas, junto con la primera dosis de vacuna rábica y hasta el octavo día desde el uso de la primera dosis de vacuna rábica.
• Es recomendable usar la homóloga (humana). En España solo está disponible esta. Se obtienen por fraccionamiento con etanol frio a partir de plasma de donantes humanos hiperinmunes.
• La dosis recomendada es de 20 U.I/Kg. Se debe infiltrar la mayor cantidad posible localmente alrededor de la herida, siempre que sea posible. El resto, se administrará por vía intramuscular en región glútea en dosis única.
• El objeto de la infiltración de la herida es neutralizar el virus antes de que penetre en las terminaciones nerviosas periféricas y estimular, además, la respuesta inmunitaria local mediada por linfocitos T antes de la aparición de anticuerpos circulantes inducidos por la vacuna 7-10 días más tarde.
Administration of rabies immunoglobulin © Dr. B. Quiambao, RITM, Manila, Philippines
• El problema surge cuando el volumen de Inmunoglobulina necesario es insuficiente para infiltrar todas las heridas.
• Esta situación es frecuente en niños que han sufrido numerosas mordeduras. Posibilidades:
• 1/ Administrar la dosis calculada solo alrededor de las heridas mas graves.
• 2/ Aumentar la dosis, pero este aumento suprime la producción de Ac como respuesta a la vacunación.
• 3/ Diluir la gammaglobulina en suero salino, hasta disponer de un volumen suficiente para infiltrar todas las heridas.
• Otro problema surge al tratar heridas graves localizadas en la zona mas distal de los dedos, donde un volumen excesivo puede necrosar la zona.
ESTRATEGIAS VACUNALES
1) En países libres de rabia: Solo se recomienda la vacunación
pre-exposición a personas con alto riesgo de exposición por motivos laborales o viajes.
ESTRATEGIAS VACUNALES
2) En países desarrollados con rabia salvaje: La transmisión se evita por la vacunación animal (perros, gatos….) y otras medidas de control a animales. La vacunación pre-exposición se usa igual que en el punto anterior
ESTRATEGIAS VACUNALES
3) En países en vías de desarrollo con rabia urbana:
- Vacunación animal. -Erradicación de los animales callejeros. -Esto es muy difícil económica y
logísticamente. -Es muy frecuente la vacunación
post-exposición.
MEDIDAS DE SALUD PÚBLICA
Medidas preventivas La eliminación de la enfermedad en el hombre depende del control y erradicación de ésta en los animales que la transmiten. En 2010 se aprobó el Plan de Contingencia para el control de la rabia en animales domésticos en España que regula las actuaciones en el caso de aparición de focos en animales domésticos (Revisión 3 de junio de 2013). El Plan contempla las intervenciones y niveles necesarios.
PLAN DE CONTINGENCIA PARA EL CONTROL DE LA
RABIA EN ANIMALES DOMÉSTICOS EN ESPAÑA
DEFINICIONES • Caso posible: animal que ha estado en contacto con un caso probable. • Caso probable: animal que haya estado en contacto con un caso confirmado o tenga sintomatología clínica compatible. Se valorarán los antecedentes de viaje a países en los que la rabia es endémica y las mordeduras por murciélago. • Caso sospechoso: bajo este término, se engloban los casos posibles y los probables • Caso confirmado: animal con confirmación por laboratorio.
Evaluación previa tras una agresión: Consistirá en el cotejo de la documentación e identificación del animal, la comprobación de su situación vacunal respecto a la rabia y el examen del animal, así como una breve entrevista a su propietario o responsable y con la persona agredida, para valorar los factores que motivaron la agresión y los posibles cambios de carácter del animal.
Observación animal: Cuarentena del perro o gato durante un periodo de 14 días (periodo necesario para asegurar que no era infectivo en el momento de la agresión). Para animales salvajes, la recomendación general es el envío al laboratorio de una muestra (si el cadáver está disponible) y de forma excepcional un aislamiento preventivo del periodo que se considere oportuno en función de la especie animal y de las circunstancias, de forma que quede separado y se pueda monitorizar su evolución durante este periodo
Período de investigación epidemiológica: se incluyen 20 días antes de la muerte del animal positivo.
NIVELES DE ALERTA • NIVEL DE ALERTA 0: sin casos de
rabia animal. • • NIVEL DE ALERTA 1: detección de un
caso de rabia. • • NIVEL DE ALERTA 2: aparición de
casos secundarios en animales domésticos.
• NIVEL DE ALERTA 3: extensión de la enfermedad en animales salvajes
MANEJO DE LA EXPOSICIÓN HUMANA EN NIVEL DE ALERTA 0
(todo el territorio español excepto Ceuta y Melilla)
AGRESIÓN
ANIMAL CONFIRMADO, POSIBLE, PROBABLE, CON ANTECEDENTE DE VIAJE A ZONA ENDEMICA O IMPORTADO ILEGALMENTE
CUALQUIER OTRA CIRCUNSTANCIA
TRATAMIENTO EN FUNCIÓN DE LA CATEGORÍA DE EXPOSICIÓN
CUALQUIER OTRA CIRCUNSTANCIA
MURCIÉLAGO
PERRO O GATO DOMÉSTICO
CUALQUIER OTRO MAMÍFERO
EXPOSICIÓN A MURCIÉLAGO
TRATAMIENTO EN FUNCIÓN DE LA CATEGORÍA DE EXPOSICIÓN
PERRO O GATO DOMÉSTICO
NO SOMETIDO A OBSERVACIÓN
SOMETIDO A OBSERVACIÓN
SANO Y VACUNADO
NO LOCALIZABLE
NEGATIVO POSITIVO
NINGÚN TRATAMIENTO
PERRO O GATO DOMÉSTICO
NO SOMETIDO A OBSERVACIÓN
SOMETIDO A OBSERVACIÓN
SANO Y VACUNADO
NO LOCALIZABLE
NEGATIVO POSITIVO
NINGÚN TRATAMIENTO TRATAMIENTO EN FUNCIÓN DE LA CATEGORÍA DE EXPOSICIÓN
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