R)*) Kabupaten Tangerang Tangerang

Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor:46/M-DAG/PER/9/2009

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

(MIKRO / KECIL / MENENGAH/ BE&,\R)*)

Kepada Yth. Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tangerang Di-

Tangerang

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB Diisi Diketik Den an Huruf Cetak

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan surat izin usaha perdagangan (mikI:g/kecil/menengah/~)*) sebagaimana dimaksud dalam peraturan menteri perdagangan RI nomor: 46/M-DAG/PER/8/2009.

1. Permohonan SIUP Baru [dl2. Permohonan pendaftaran ulang, perubahan dan/atau pergantian SIUP *)

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab

1. Nama JONLIN NAPITU 2. Alamat Tempat Tinggal Jl. KANO RAYA No. 99 RT/RW 003/006 KELURAHAN

PAKULONAN BARAT KECAMATAN KELAPA DUA KABUPATEN TANGERANG, 15810

3. Tempat/Tanggal Lahir TAPANULI UTARA / 02-11-1967 4 . Nomor Telp.jFax 021-29324347 / 021-29324348 5 . Nomor KTP/Paspor 3603280211670005 6 . Kewarganegaraan INDONESIA

I II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan

3. Nomor Telp./Fax 4. Propinsi 5 . Kabupaten/ Kota 6. Kecamatan 7. Kelurahan/Desa 8. Status 9. Kode Pos

III. Legalitas Perusahaan

PT. LUGATA KARYA TEKNIK Jl. CBD SELATAN RUKO PASAR MODERN PARAMOUNT Blok H No. 5 DESA CURUG SANGERENG KECAMATAN KELAPA DUA KABUPATEN TANGERANG, 15811 021-29324347 / 021-29324348 BANTEN TANGERANG KELAPA DUA CURUG SANGERENG -PMA/PMDN/l.ain lain *) 1 1 15 18 1 1111

Perusahaan berbentuk perseroan terbatas/koperasi/CV/firma *)

1. Akta Pendirian a.Nomor & tgl Akta 38 & 21 FEBRUARI 2013 b. Nomor & tgl Pengesahan AHU-20498.AH.01.01 TAHUN 2013/ 17 APRIL 2013

2. Akta perubahan a.Nomor & tgl Akta 50 & 25 SEPTEMBER 2013 b. Nomor & tgl Pengesahan AHU-AH.01.10-43969, AHU-AH.01.10-43970 /

24 OKTOBER 2013

I

IV. Kekayaan Bersih dan Saham

1. Nilai Kekayaan Bersih Perusahaan Rp. 200.000.000 (tidak temasuk tanah dan bangunan tempat usaha) o2 . Saham (Khusus Untuk Penanaman Modal Asing) Rp................................... . a. Total Nilai Saham b. Komposisi Kepemilikan Saham

Nasional .. ::-: ... % Asing .. ::-: ... %

v. Kegiatan Usaha

1. Kelembagaan DISTRIBUTOR 2. Kegiatan usaha (KBLI 4 digit) 4779 3. Barangjjasa dagangan utama MESIN POMPA, MOTOR LISTRIK, KOMPRESOR,

MEKANlKAL, ELEKTRlKAL

Demikian surat permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata datajinformasi dan keterangan tidak benar, maka kami menyataan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tangerang, 28 September 2018

II(

Jonlin Napitu

Direktur Utama

Catatan :

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama JONLIN NAPITU

2. Alamat Rumah Jl. KANO RAYA No. 99 RT/RW 003/006 KELURAHAN PAKULONAN BARAT KECAMATAN KELAPA DUA KABUPATEN TANGERANG, 15810.

3. Jabatan Dalam Perusahaan DIREKTUR UTAMA.

4. Nama Perusahaan PT. LUGATA KARYA TEKNIK.

5. Alamat Perusahaan Jl. CBD SELATAN RUKO PASAR MODERN PARAMOUNT BLOK H NO.5 DESA CURUG SANjGERENG KECAMATAN KELAPA DUA KABUPATEN TANGERANG, 15811.

6. IUP Dalam Pengajuan

a. Kegiatan Usaha PERDAGANGAN BARANG DAN JASA.

b. Bidang Usaha 4779

c. Jenis Barang/Jasa Barang Utama MESIN POMPA, MOTOR LISTRIK, KOMPRESOR, MEKANlKAL, EELEKTRlKAL.

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Kantor perusahaan beralamat/berdomisili sebagaimana yang telah kami nyatakan di atas adalah benar adanya.

2. Perusahaan kami tidak akan melakukan kegiatan usaha yang menyimpang dari IUP yang diberikan yaitu :

a. Perdagangan berjangka komoditi (commodity futurtrading)

b. Perdagangan yang dikaitkan dengan penghimpunan dana masyarakat, pemberian imbalan atau kompensasi yang tidak wajar.

c. Penyimpangan dari bidang utama yang tercantum dalam IUP ini atau penyimpangan dari ketentuan lain yang berlaku.

3. Apabila perusahaan kami melakukan penyimpangan sebagaimana dalam butir 1 dan 2 maka perusahaan kami bersedia sewaktu-waktu di cabut IUP nya untuk dibatalkan dan atau dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataanini dibuat dengan penuh kesadaran.

Direktur/ Pemilik Usaha