UTILIDAD DE LOS MÉTODOS MULTIMODALES DE IMAGEN EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL QUISTE DE COLÉDOCO AUTORES: Dr. Stelios Cedi Zamudio Dra. Mónica Gray Lugo. Dr. Sabel Penagos Noriega. Dr. Luis Fernando Plaza Vásquez. Jefe del Departamento de Tomografía Computada: Dra. Patricia Rodríguez Nava Institución: Hospital General de México Ciudad: Cd. de México.
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UTILIDAD DE LOS MÉTODOS MULTIMODALES DE
IMAGEN EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DEL QUISTE DE COLÉDOCO
AUTORES:
Dr. Stelios Cedi Zamudio
Dra. Mónica Gray Lugo.
Dr. Sabel Penagos Noriega.
Dr. Luis Fernando Plaza Vásquez.
Jefe del Departamento de Tomografía Computada:
Dra. Patricia Rodríguez Nava
Institución: Hospital General de México
Ciudad: Cd. de México.
OBJETIVO:
Determinar la utilidad de los diferentes
métodos de imagen para el diagnóstico,
estadificación y tratamiento en el quiste de
colédoco, a través de la presentación de un
Reporte de Caso.
RESUMEN:
Paciente que ingresa a nuestra institución
referido de hospital de provincia con
Diagnóstico Síndrome Ictérico en estudio.
Se realiza Ultrasonido de hígado y vías
biliares como estudio de primera elección y
tomografía computada de abdomen simple y
contrastada corroborando el diagnostico
anterior.
RESUMEN:
Se somete al paciente a drenaje percutáneo
de la vía biliar mixto en el departamento de
radiología intervencionista confirmando el
diagnóstico de Quiste del colédoco tipo Ia de
la clasificación de Todani.
INTRODUCCION:
Los quistes del colédoco son un grupo heterogéneo deenfermedades congénitas que pueden manifestarse enforma de una dilatación quística focal o difusa de dichavía biliar.
En países occidentales se ha reportado una frecuenciade 1 por cada 100,000 a 1 por cada 150,000 nacidosvivos.
Presenta un predominio femenino con una relación de 3-4: 1.
20% de los quistes del colédoco se diagnosticanincidentalmente durante la adultez, al realizar estudiosecográficos por sintomatología sugerente de procesosinflamatorios de la vesícula biliar.
Carol M Rumack MD, Stephanie R. Wilson M.D, J William Charboneau M.D,Jo Ann M. Jhonson M.D Diagnostico por Ecografía 3era edición pag 171, 175.
La triada clínica se caracteriza por dolor abdominal, ictericia, y masa palpable. Presentándose solo en un 20%.La mayoría se presentan con síntomas de forma aislada y varia de acuerdo a la edad, como complicaciones se pueden presentar la litiasis vesicular, estenosis del colédoco, colangitis ascendente, pancreatitis recurrente, ruptura del quiste con peritonitis biliar, cirrosis biliar, hipertensión portal, o evolucionar a colangiocarcionoma.
Fernandez,Morales,Abad de castro S y col: quistes de coledoco en adulto. Cirugia española, abril de 1998; 63,4,:309-
11.
CLASIFICACIÓN:
El sistema de clasificación mas aceptado es el de Todani (1977 modificada por Manning en 1990 y serena Serradel en 1991):
TIPOI: Dilatación fusiforme del colédoco,
Siendo la mas frecuente del (80% al 90%)
Se asocian a un conducto anormalmente largo (+ 20mm), entre la porción distal de la vía biliar y elconducto pancreático.
Teóricamente, éste largo conducto permite el reflujodel jugo pancreático al colédoco, provocando sudilatación.
Carol M Rumack MD, Stephanie R. Wilson M.D, J William Charboneau M.D,Jo Ann M. Jhonson M.D Diagnostico por Ecografía 3era edición pag 171, 175
Se subdivide a su vez en :
Tipo Ia: dilatación sacciforme, afectando todo
o casi todo el hepatocoledoco.
Tipo Ib: dilatación sacciforme que afecta un
segmento del hepatocoledoco.
Tipo Ic: Dilatación difusa de todo el
conducto biliar extrahepático.
CLASIFICACIÓN:
TIPO II:
Verdaderos divertículos de los conductos biliares
Raros.
TIPO III:
También conocidos como coledococeles.
Limitados a la porción intraduodenal del
colédoco.
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CLASIFICACIÓN:
TIPO IV a: Múltiples dilataciones biliares intra y extrahepáticas.
TIPO IV b: Limitadas a la vía biliar extrahepática.
TIPO V: Enfermedad de Caroli.
DIAGNÓSTICO.
El diagnostico se basa principalmente en la
clínica y con el uso de ultrasonido se logra el
diagnostico hasta del 92% de los casos de
malformaciones quísticas de la vía biliar y se
complementa con otras técnicas como la
TAC, la CPRE, y la Colangioresonancia que
pueden ser muy útiles en el diagnostico
preoperatorio o preintervencionista.
DIAGNÓSTICO
Dentro de los hallazgos ecográficos seidentifica una estructura quística que puedecontener barro, cálculos o incluso neoplasiassólidas.
A diferencia de los pseudoquistespancreáticos o de los quistes por duplicaciónentérica, el quiste de colédoco puedealcanzar dimensiones tan grandes queimpide su correlación etiológica con el árbolbiliar.
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MATERIAL Y MÉTODOS:
Tipo de estudio: Reporte de caso.
Lugar: Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga».Departamento de Tomografía computarizada del servicio de Radiologíae Imagen. Ciudad de México. D. F.
Información: Previo consentimiento informado de la paciente y de sumedico tratante se realiza revisión completa del Expediente Clínico enel archivo central de la institución y se obtiene la siguiente información.
La paciente se presenta con el diagnostico de síndrome ictérico enestudio, a su ingreso a nuestra institución es evaluada por medio deultrasonido Transabdominal, y se complementa el estudio utilizandoTomografía computarizada de abdomen en fase simple y contrastadacon equipo Somaton Sensation de 64 cortes. Como medio de contrastese utilizó Ulravist marca registrada (lopromida) 300 y 370mg L/ml deR&I BHC.
REPORTE DE CASO:
Femenino en la segunda década de la vida,cursando con síndrome ictérico de 3 días deevolución.
Exploración física: Ictericia generalizada, abdomen doloroso en
hipocondrio derecho, donde se palpa plastrón, signode Murphy positivo.
Laboratorio: Leucocitosis de 23,000/mm, pruebas de función
hepática alteradas con bilirrubinas totales de 20mg/dl, observándose patrón obstructivo.
ULTRASONIDO HEPATOBILIAR:
Hígado en situación con aumento en sus
dimensiones, parénquima con patrón ecográfico
heterogéneo por la presencia de una imagen de
morfología ovoidea, de bordes regulares y
definidos, con interior heterogéneo por presentar
nivel liquido/liquido, con patrón hipoecoico que
tiende a precipitarse a zonas de declive,
localizado en el lóbulo hepático derecho.
Figura 1 a y 1b :Se observa la
presencia localizada a nivel de la
vía biliar de morfología fusiforme
de bordes regulares y definidos,
con interior hipoecoico,
heterogéneo por presentar un
nivel liquido con ecos móviles
que tienden a depositarse en
zonas declives y que son móviles
al cambio de posición del
paciente.
1a
1b
ULTRASONIDO HEPATOBILIAR:
Figura 1c y 1d: Existe dilatación de
la vía biliar intra /extrahepatica
hepática secundaria a compresión de
una imagen localizada a nivel de la
vía biliar de morfología fusiforme de
bordes regulares y definidos, con
interior hipoecoico, heterogéneo por
presentar un nivel liquido con ecos
móviles que tienden a depositarse en
zonas declives y que son móviles al
cambio de posición del paciente.
1c
1d
ULTRASONIDO HEPATOBILIAR:
HALLAZGO TOMOGRÁFICO
Tomografía computarizada abdominal simple y contrastada:
Hígado desplazado cefálicamente con dimensiones conservadas,
parénquima heterogéneo, aumento en su densidad y presencia de
dilatación de la vía biliar intrahepatica. A nivel del hilio hepático se
observa una imagen de morfología ovoidea, de bordes regulares y
definidos hipodensa, con densidad en rango de líquido, sin mostrar
reforzamiento tras la aplicación de medio de contraste, provocando
desplazamiento y compresión de estructuras vecinas.
Se concluyó el estudio considerando como primera
posibilidad diagnóstica quiste de colédoco.
TOMOGRAFÍA
Figura 2 a : Corte axial de tomografía
en donde se observa una imagen de
morfología redondeada con bordes
bien definidos con interior con patrón
de atenuación homogéneo con rango
en densidad liquida/ semilíquida
localizada aparentemente en el lóbulo
derecho de la glándula hepática.
Figura 2b: Tomografía con contraste
en reconstrucción coronal en la cual se
observa la imagen antes descrita la
cual condicionada dilatación de la vía
biliar intrahepatica ocasionando
desplazamiento de estructuras
adyacentes.
2a
2b
RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
Abordaje terapéutico:
Radiología intervencionista realizó punción delQuiste del Colédoco por abordaje percutáneo conaguja Chiba a nivel del cuadrante superior derecho,canalizando el colédoco con sonda de 14Fr,drenando aproximadamente 2,500cc de material decaracterísticas biliares, con catéter biliar calibre 8.5,e instilando medio de contraste hidrosoluble noiónico lopromida. Ulravist (MR) a concentración300mgI/ml, observando comunicación biliar con lacavidad quística.
Figura 3a : Imagen por fluoroscopía que
muestra punción en cuadrante superior
derecho con aguja tipo chiba.
Figura 3 b: Posterior a la colocación de la
aguja se introduce guía la cual sigue el
contorno de la imagen quística a nivel de
la vía biliar.
3a
3b
Figura 4a : Se realiza dilatación y se
coloca sonda 14fr para iniciar la instilación
de medio de contraste hidrosoluble Ulravist
marca registrada (lopromida) 300 y 320mg
l/ml de R&I BHC.
Figura 4 b: Imagen en la que se
demuestra comunicación biliar con la
cavidad quística.
4a
4b
EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE.
La paciente fue egresada por mejoría del
cuadro clínico.
Cita mensual por el servicio de cirugía
Cita a los 3 meses con recambio de catéter a
10 Fr por el servicio de intervención,
evolucionando satisfactoriamente.
DISCUSIÓN:
El avance tecnológico en las múltiples modalidades de imagen a hecho posible el adecuado diagnostico tratamiento y pronóstico de muchas entidades patológicas entre ellas el caso presentado. En el presente caso el ultrasonido es el método de elección para el estudio inicial y seguimiento.
La Sensibilidad de Ultrasonido para el diagnostico de quiste del colédoco esta entre el 71-97% siendo un método no invasivo, limitado al ser operador dependiente, demostrando alteración de la vía biliar sin poder diferenciar el origen real de la lesión.
Se reconoce la alta sensibilidad del ultrasonido para detectar alteraciones del árbol biliar y patología quística intrahepatica En algunos casos el tamaño de los quistes llegan a dificultar la delimitación de su origen, siendo importante complementar el protocolo de estudio con otros métodos de imagen seccional como la tomografía computada multiforte (TC) y colangioresonancia magnética.
Sood,A, Senthylnathnan MS, Deswal S. spontaneous ruptures of a choledochal cyst and the role of hepatobiliary scintagraphy. Clin, Nucl Med. 2004; 29:392-3.
M.Ferderle,R, Jeffrey, P. Woodward, Diagnotisco por imagen abdomen 2da edidicion 2011;765pp.
DISCUSIÓN:
La tomografía es utilizada para demostrar la continuidad del quiste con el árbol biliar y es menos sensible que el ultrasonido para identificar la dilatación de los conductos biliares intra o extrahepáticas. La TC ha demostrado una sensibilidad del 73% en el diagnóstico del quiste de colédoco.
La colangioresonancia magnética en combinación con la CPRE ( colangiopancreatografia retrograda endoscópica) es la mejor prueba de imagen sobre todo si se esta considerando la intervención endoscópica con una sensibilidad del 90 al 100%.
Sood,A, Senthylnathnan MS, Deswal S. spontaneous ruptures of a choledochal cyst and the role of hepatobiliary scintagraphy. Clin, Nucl Med. 2004; 29:392-3.
M.Ferderle,R, Jeffrey, P. Woodward, Diagnotisco por imagen abdomen 2da edidicion 2011;765pp.
A.Tello de meneces, L. rriggen , E. orozco Type 1 choledolcal cyst,: imaging Diagnosis and hepaticoduodenostomu as a therapeutic measure.,Bol med hosp infant mex 2013;70(6) :479-483
CONCLUSIÓN.
Los métodos diagnósticos por imagen como
Ultrasonido, Tomografía computada y
radiología intervencionista en los pacientes
con síndrome ictérico, han demostrado un
adecuado rendimiento en conjunto al
integrarse los hallazgos en cada una de
estas modalidades siendo complementarias
y mejorando la precisión diagnóstica.
CONCLUSIÓN.
El drenaje del quiste biliar confirmó el
diagnostico de Quiste de colédoco tipo Ia.
La colocación de un drenaje biliar
percutáneo tipo mixto con inserción de
prótesis en el colédoco permitió la
recuperación del adecuado drenaje de la vía
biliar.
El tratamiento definitivo es quirúrgico.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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Delgadillo GT, Gonzalez FR, Velazquez AG. Experiencia en el manejo de los quistes de los conductos biliares. Cir Gen 2005; 27: 218-21.
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