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5 VARO. TCNICAS MIS.La desviacin del quinto metatarsiano hacia
afuera, la protrusin de la prominencia lateral de la cabeza del
metatarsiano y la posicin del quinto dedo en varo, forman la
alteracin patolgica que conocemos como Juanete de Sastre,
Bunionette, Quinto varo, Tailor bunion. El quinto radio del pie,
constituido por el 5 metatarsiano y el 5 dedo forman una unidad
morfolgica y funcional independiente dentro de la compleja
biomecnica del pie, hacindolo diferente al resto de los
metatarsianos centrales y dotado de gran libertad de movimientos
sobre todo en pronacin y supinacin a travs de su eje triplanar. La
funcin principal de este radiosegmento es la de estabilizar
lateralmente el pie gracias a que su apfisis estiloides contacta
con el suelo y hace que el peso descargue sobre la base y no sobre
la cabeza.
EtiologaLos factores etiolgicos que confluyen en la formacin de
esta patologa son muy variados, respondiendo sobre todo a causas
tanto morfolgicas como funcionales. Para tener una visin ms
simplificada vamos a clasificarlas en los siguientes apartados: 1.-
Causas Congnitas: .- alteraciones morfolgicas congnitas. .-
Sesamoideo supernumerario. 2.- Causas Adquiridas: 2.1. Traumticas:
.- Procesos repetitivos de etiologa microtraumtica. .- Posturas
inadecuadas. 2.2. Morfolgicas: .- Hipertrofia del cndilo plantar.
.- Insuficiencia del 5 radio. 2.3. Biomecnicos y patomecnicos: .-
Pronacin de la articulacin subastragalina. .- Varismo no
compensado. .- Deformidad en plantarflexin. .- Deformidad en
dorsiflexin. 2.4. Procesos degenerativos artrticos y artrsicos. 3.-
Juanete de sastre idioptico.
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ClnicaCuando alguno de estos factores se manifiesta por separado
o en conjunto, se van a desencadenar una serie de movimientos
biomecnicos de compensacin, que comienzan por el aumento de la
prominencia lateral de la cabeza, generando una exstosis lateral
que cursa con una sintomatologa inflamatoria y una bursitis. Si
continan los microtraumatismos repetitivos del calzado, aparecer
una lesin hiperqueratsica, tanto en la cara lateral como plantar.
Seguidamente el 4 y 5 metatarsiano se separan, y el quinto dedo se
desva rotndose internamente, presentando un aspecto aplanado
acompaado de una ua hipertrfica y apareciendo lesiones
hiperqueratsicas en los puntos de presin y rozamiento del dedo. En
los casos ms avanzados se produce la luxacin completa
metatarsofalngica del 5 dedo, colocndose en supraduccin o
infraduccin con respecto al 4.
DiagnsticoLa clnica del juanete de sastre es muy evidente en
cualquiera de sus fases, pero debemos ayudarnos con una serie de
pruebas complementarias a la hora de realizar el diagnstico para
poder elegir el tratamiento ms adecuado. 1.- Signos y sntomas.
Fcilmente reconocibles sobre todo cuando la alteracin est muy
avanzada. 2.- Diagramas de presin y estudios de la marcha. Son
pruebas complementarias que nos descubrirn las zonas de presin y el
comportamiento del 5 radio durante las distintas fases de la
marcha. 3.- Estudios radiolgicos que nos permitirn evaluar una
serie de parmetros fundamentales y apreciar posibles alteraciones
de alineacin, posicin y formacin del 5 radio, as como de
orientarnos en la planificacin de un procedimiento quirrgico. 3.1.-
ngulo Intermetatarsiano 4 5: ngulo formado por la interseccin de la
biseccin longitudinal del 4 y 5 metatarsiano. Se consideran valores
normales hasta 8. Los valores aumentados de este ngulo, junto con
el de desviacin lateral (3.4) nos indicarn la severidad de la
lesin.3.1
3.2.- ngulo Intermetatarsiano 1- 5: Formado por la interseccin
de las bisecciones longitudinales del 1 y 5 metatarsianos. Los
valores normales son entre 20 y 28. Con este ngulo, podremos
conocer la anchura del antepi. Si est aumentado, se asocia al pie
ensanchado.3.2
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3.3.- ngulo Metatarsofalngico del 5: ngulo formado por la
interseccin de la biseccin longitudinal del quinto metatarsiano y
de la falange proximal. Sus valores normales van desde los 8 a los
10. Este ngulo determina la relacin y el grado de desviacin del
dedo en un plano transverso.3.3
3.4.- ngulo de desviacin lateral de la cabeza del 5
metatarsiano: ngulo formado por la interseccin de la biseccin
longitudinal de la cabeza y el cuello del 5 metatarsiano y una lnea
trazada adyacente y paralela a la superficie cortical medial. El
valor normal se sita entre 2 y 3; incrementndose hasta un valor
medio de 8 en los casos en que existe juanete de sastre.3.4
3.5.- ngulo Intermetatarsiano 2 y 5: ngulo formado por la
interseccin de la biseccin longitudinal del segundo y quinto
metatarsiano. Los valores normales son los comprendidos entre 14 y
18. Esta angulacin nos proporciona la informacin sobre la anchura
lateral del antepi. 3.6.- ngulo de inclinacin de los metatarsianos:
Esta radiografa, a diferencia del resto, se efectuar de lateral y
con el pie en carga. Los datos que obtendremos, nos van a
determinar la posicin en plantarflexin o dorsiflexin del 5
metatarsiano. El ngulo est formado por la biseccin longitudinal del
5 metatarsiano con respecto a la lnea del suelo.3.6
3.5
El valor va decreciendo desde metatarsiano a los 5 grados del
5.
los
20
del
primer
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5 Varo. Tcnicas MIS 3.7.- Posicin de la quinta articulacin
metatarsofalngica:
4
3.7.1.- Congruente: Cuando la superficie articular de la falange
y el metatarsiano son paralelas. 3.7.2.- Desviada: Cuando la
superficie articular es desigual. Las lneas de interseccin se
localizan fuera de la articulacin. 3.7.3.- Subluxada: Las lneas de
interseccin se encuentran dentro de la articulacin, siendo la
superficie articular desigual.
ClasificacinCon la evaluacin de los signos cualitativos,
cuantitativos y los parmetros goniomtricos anteriores, obtendremos
los datos de la severidad del juanete de sastre, pero para poder
obtener criterios unificados sobre la pauta a seguir, vamos a
utilizar la siguiente clasificacin: 1.- LEVE: Signos Clnicos poco
evidentes, se inicia la bursitis inflamatoria provocada por la
exstosis. ngulo IM 4 y 5: entre 6 y 8. ngulo Metatarsofalngico
menor de 8. ngulo de desviacin lateral entre 2 y 3. ngulo IM 2 y 5:
hasta 14. Posicin de la Articulacin: Congruente. 2.- MODERADO:
Signos Clnicos evidentes, que cursan con dolor, inflamacin e
hiperqueratsis. ngulo IM 4 y 5 entre 8 y 11. ngulo
Metatarsofalngico entre 8 y 10. ngulo de desviacin lateral entre 5
y 8. ngulo IM 2 y 5: hasta 18. Posicin de la Articulacin: Desviada.
2.- SEVERO: Signos Clnicos muy evidentes, por deformidad. ngulo IM
4 y 5 mayor de 12. ngulo Metatarsofalngico mayor de 10. ngulo de
desviacin lateral mayor de 8. ngulo IM 2 y 5: mayor de 18. Posicin
de la Articulacin: Subluxada o luxada. el grado de
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5 Varo. Tcnicas MIS JUANETE DE SASTRE LEVE MODERADO ngulo IM 4y5
6 - 8 8 - 11 ngulo Metatarso falangico Menor de 8 8 - 10 ngulo de
desviacin lateral 2 -3 5 - 8 ngulo IM 2y5 14 18 Posicin de la
articulacin Congruente Desviada
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TCNICAExostectoma Liberacin de partes blandas Exostectoma +
Osteotoma capital+ alineacin 5 dedo Exostectoma + Isham
bunionette
SEVERO
Mayor de 12
Mayor de 10
Mayor de 8
Mayor de 18
Subluxada
Eleccin de la tcnicaJuanete de Sastre LEVE: La tcnica quirrgica
de eleccin en estos casos estar condicionada a la existencia de un
cuadro sintomtico. Se realiza una exostectoma lateral de la cabeza
del 5 metatarsiano con tcnicas MIS. Juanete de Sastre MODERADO:
Adems de la exostectoma lateral se disea una osteotoma capital.
Juanete de Sastre SEVERO: Procedemos a hacer la exostectoma lateral
y seguidamente aplicaremoS la tcnica descrita por el Dr. Isham y
denominada Isham-Bunionette.
Instrumental Bistur Beaver 64. Bistur Beaver 64 MIS. Elevador.
Lima de Polokoff. Fresa Shannon 44. Fluoroscopio. Porta y seda.
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Tcnica QuirrgicaJUANETE DE SASTRE LEVE 1.- Exostectoma: Hay dos
posibilidades de abordaje para acceder a la zona de la
protuberancia de la cabeza metatarsal para realizar la exostectoma,
por delante del cndilo en la parte lateral, en la base del 5 dedo;
o por detrs del cndilo, es la que se utiliza con ms frecuencia,
dado que por esa misma zona se procede a hacer la osteotoma
capital, evitando dos incisiones. Con el Bistur beaver 64, se
realiza una incisin de unos dos milmetros, proyectndola sobre la
cpsula. Con un minielevador, procedemos a despegar la cpsula en la
zona lateral y tener el espacio suficiente para poder eliminar la
exstosis con una fresa Shannon 44, haciendo movimientos de
limpiaparabrisas. Se extrae la papilla sea y con una lima Polokoff
limpiamos los restos seos que hayan podido quedar. Se realiza un
control fluoroscpico para comprobar la eliminacin de la misma. La
cpsula de la articulacin metatarsofalngica es pequea y no muy
potente, por lo que deberemos ser muy cautelosos a la hora de
utilizar el elevador y durante el periodo de fresado, para evitar
una rotura excesiva de la misma lo que nos provocara una luxacin de
la articulacin. JUANETE DE SASTRE MODERADO 1.- Exostectoma. 2.-
Osteotoma capital: A travs de la incisin por la que hemos hecho la
exostectoma, se introduce una fresa Shannon 44, y con movimientos
de dorsal a plantar, procedemos a realizar una osteotoma en cua de
dorsal distal a plantar proximal.
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JUANETE DE SASTRE SEVERO La tcnica quirrgica que vamos a
utilizar en los juanetes de sastre de tipo severo es el
procedimiento Isham Bunionette que consiste en realizar dos
osteotomas en cua en el 5 metatarsiano. Los gestos operatorios en
este procedimiento son: 1.- Exostectoma: No es necesaria en todos
los casos. 2.- Primera osteotoma: Introducimos una fresa Shannon 44
a travs de la incisin que hemos hecho por detrs del cndilo. Para
realizar la exostectoma y procedemos a efectuar una osteotoma en
cua que se realiza en el cuello quirrgico del 5 metatarsiano y con
una angulacin de 45 de dorsal distal a plantar proximal.
Comprobamos con el fluoroscopio la correccin obtenida. 3.- Segunda
osteotoma: Con el bistur Beaver 64, se realiza una incisin de 2
milmetros lateral al tendn extensor, sobre la cortical interna del
5 metatarsiano, se profundiza hasta localizar la zona elegida para
realizar la osteotoma. Con la fresa Shannon 44 y con una orientacin
de dorsal distal a plantar proximal, procedemos a realizar una cua
medial hasta conseguir el cierre del ngulo intermetatarsal 4 y 5.
Se comprueba con el fluoroscopio la efectividad de la tcnica.
En algunas ocasiones se utilizan otros procedimientos
complementarios para conseguir la correccin de la posicin del quito
dedo, como son: Tenotomas. Osteotomas de las falanges proximales
y/o media. Artroplastias.
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VendajesComo en todas las tcnicas de Ciruga de Mnima Incisin, la
fijacin interna no es necesaria ya que el especial diseo de las
osteotomas y la localizacin intracapsular de la osteotoma capital,
hace que tengan gran estabilidad. An as los vendajes son
fundamentales, ya que sern los elementos externos estabilizadores y
fijadores de estas osteotomas, ayudndonos a posicionar
correctamente el 5 radio. Los vendajes, que se realizan con tiras
adhesivas, sern las nuevas fuerzas resultantes cuyo objetivo ser
cerrar, mantener y estabilizar en la posicin adecuada las
correcciones, sin que se pueda producir ningn tipo de
desplazamiento ni rotacin no deseada. Como en todas las tcnicas
MIS, el vendaje se completar con la zapatilla quirrgica, para que
se pueda hacer una deambulacin inmediata.
VentajasSon muchas las ventajas que nos ofrece este tipo de
Tcnicas de Ciruga de Mnima Incisin ya que se realiza con anestesia
local y a nivel ambulatoria y la intervencin, al ser poco
traumtica, nos permite que el paciente deambule inmediatamente. Por
el diseo de las osteotomas, por la localizacin intracapsular y la
eleccin de la zona donde se realizan hacen que stas tengan gran
estabilidad, por lo que no es necesario la fijacin interna. Con la
aplicacin de la tcnica Isham- bunionette, conseguimos una correccin
en todos los planos de la deformidad. Notable mejora de los
parmetros goniomtricos, sobre todo del ngulo de desviacin lateral y
el intermetatarsiano 4 y 5. Tcnica que nos permite su aplicacin
aunque exista supinacin del pie.
DesventajasPor su especial configuracin y por la funcin de
estabilizacin lateral que realiza el 5 radio, al realizar dos
osteotomas en el metatarsiano, en algn caso podemos encontrar un
proceso inflamatorio postoperatorio. El inconveniente ms notorio es
que al realizar una doble osteotoma, y a veces alguna ms en el 5
dedo, se puede provocar un acortamiento en el quinto radio, con lo
que es posible que aparezcan sobrecargas en los metatarsianos
centrales, al haber creado un quinto insuficiente. A veces se
observa radiolgicamente un retraso en la consolidacin de las
osteotomas que habitualmente cursa sin sintomatologa para el
paciente.www.enietopodologos.com Marzo08
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Si se es muy agresivo con el desbridamiento de la cpsula o con
la reseccin de la exstosis lateral de la cabeza, se puede provocar
una posterior luxacin metatarsofalngica. Con escasa frecuencia
podemos encontrar las complicaciones propias de cualquier
intervencin.
ConclusionesCuando los tratamientos conservadores fallan y la
sintomatologa que padece el paciente lo justifican, las tcnicas de
ciruga de Mnima Incisin que se han descrito anteriormente para el
juanete de sastre son altamente satisfactorias. La eficacia de
correccin que se obtiene con la Tcnica Isham bunionette para los
casos severos es muy elevada, y los resultados estticos excelentes.
Por tanto estas tcnicas son poco traumticas, su ejecucin se realiza
a nivel ambulatorio y al ser poco invalidante permiten una
deambulacin inmediata para el paciente.Preoperatoro
Postoperatorio
Por ltimo y como cualquier otra tcnica quirrgica de ciruga de
mnima Incisin necesita de la pericia y entrenamiento adecuado para
una correcta ejecucin.
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BIBLIOGRAFIA Isham Stephen A., Procedimiento Isham- Bunionette.
Apuntes Annual LSU Cadaver Seminary 2002. Ateca Quero, Valero Salas
J. Biomecnica y patomecnica del quinto dedo y del quinto
metatarsiano. Rev. Esp. Podologa, Volumen VI, 1995. Garca Carmona
FJ., Moreno De Castro M., Fernando Morato D. Evaluacin radiolgica
de los radios centrales y del quinto radio. . Rev. Esp. Podologa,
Volumen XII, num 8, 2001. Weissman Stephen D. Radiology of the
foot. Firts Edition 1983. Teatino Pea JA, Ciruga del 5 Radio,
Tcnicas MIS, Rev, Podoscopio Vol I, n 34, 1977. Kelikian Armen S.,
Tratamiento quirrgico del pie y del tobillo. Interamericana
editores,1999. Rom Subir i Gom, Virginia Novel i Mart. Valoracin
quirrgica del 5 radio. Revista El Peu 2001; 21 (2): 72 93. Valero
Salas J., Ciruga del Juanete de Sastre. Rev. Esp. Podologa, 2 poca,
Volumen VI, num 8, 1995. Aycart L., El juanete de Sastre, Rev. Esp.
Podologa, num 111, 1987. Viladot A., Patologa del antepie, 4
edicin, edit springer, 2001. Mercado O.A., Atlas de Ciruga del pie,
Vol. I, 1995.
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