QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS Mycobacterium tuberculosis es la segunda causa infecciosa más común de muerte en adultos en el mundo (VIH es el más común). Los fármacos antituberculosos son un arma de doble filo: si bien destruyen los organismos causales de tuberculosis (TBC o TB), también seleccionan organismos naturalmente resistentes. De esta manera, ciertas cepas pueden desarrollar una resistencia secuencial a diversos agentes y el paciente es más vulnerable a adquirir una mayor resistencia. Uno de los ejemplos más graves de este fenómeno en la salud pública ha sido la emergencia generalizada de TB multidrogorresistente (TB-MDR), definida como resistencia a la isoniazida y la rifampicina (los dos tuberculostáticos de primera línea más eficaces), con o sin resistencia concurrente a otros fármacos de primera línea. 2015 GRUPO N 6 Universidad Nacional de Piura 09/11/2015
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QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS Mycobacterium tuberculosis es la segunda causa infecciosa más común de muerte en adultos en el mundo (VIH es el más común). Los fármacos antituberculosos son un arma de doble filo: si bien destruyen los organismos causales de tuberculosis (TBC o TB), también seleccionan organismos naturalmente resistentes. De esta manera, ciertas cepas pueden desarrollar una resistencia secuencial a diversos agentes y el paciente es más vulnerable a adquirir una mayor resistencia. Uno de los ejemplos más graves de este fenómeno en la salud pública ha sido la emergencia generalizada de TB multidrogorresistente (TB-MDR), definida como resistencia a la isoniazida y la rifampicina (los dos tuberculostáticos de primera línea más eficaces), con o sin resistencia concurrente a otros fármacos de primera línea.
2015
GRUPO N 6 Universidad Nacional de Piura
09/11/2015
QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS
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“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA - FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SEMINARIO:
QUIMIOTERAPIA DE TUBERCULOSIS
CURSO: FARMACOLOGIA II DOCENTE: Dr. LITTNER FRANCO PALACIOS ALUMNOS: VI CICLO
No se debe administrar solo, ya que puede generar resistencia, por eso es
mportante su uso combinado con otros bactericidas, se usa en una sola dosis
inicial de 15 a 25 mg/kg hasta un max 2,500 mg cada 24 horas, hasta que la
conversión bacteriológica sea permanente y se alcance una mejora clínica.
Después de 60 días de la administración, la dosis disminuye a 15 mg por
kilogramo y se administra una dosis única cada 24 horas.
c) RAM
Puede agravar la neuritis óptica y se debe tener precaucion en pacientes que
presenten hipersensibilidad para etambutol.
Puede incrementar el acidourico, por lo que sus uso en la gota y la hiperuricemia
precipita la artritis gotosa, si esta aparece el tratamiento debe interrumpirse de
inmediato
En casos de insuficiencia renal, se debe ajustar la dosis según el aclaramiento
de creatinina
Este fármaco causa efectos adversos leves y transitorios, a excepción de la
toxicidad ocular (0.01-0.1%) que depende de la dosis empleada: neuritis óptica,
visión borrosa, dolor ocular, discromatopsia, pérdida de visión, escotomas y
ceguera para los colores rojo-verde
Causa ictericia y amento de transaminasas en frecuencia muy leve (0.1-1%)
Otros efectos son: vomitos, cefalea, erupciones, anorexia, artritis gotosa en cifras
de hasta 1%
EMBARAZO: categoría B; la Academia americana de pediatría recomienda
mucha precaucion en lactancia
d) Interacciones medicamentosas
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Los antiácidos que contienen hidróxido de aluminio disminuyen la absorción de
ETAMBUTOL.
7.3. CLASIFICACIÓN DE CASOS DE TB PARA TRATAMIENTO : El tratamiento será diferente si el paciente tiene o no antecedentes de
tratamiento previo.
• Casos nuevos Son aquellos pacientes que no han recibido previamente
tratamiento para TB o lo han recibido por menos de un mes (sin importar si la
baciloscopía o el cultivo son positivos o no).
• Casos previamente tratados Son aquellos pacientes que han recibido
tratamiento para TB anteriormente, por más de un mes, y son diagnosticados de
nuevo como enfermos de TB activa. El riesgo de que sean portadores de cepas
con farmacorresistencia es mayor que en casos nuevos. Dentro de los casos
previamente tratados existen 4 grupos:
- Recaída: paciente con TB en cualquiera de sus formas, quien en el pasado ha
sido notificado con tratamiento completo o curado por un médico, y ha vuelto con
baciloscopía y/o cultivo de esputo positivo.
- Abandono: paciente que realizó tratamiento por más de un mes y lo retoma
luego de haberlo interrumpido por dos meses consecutivos o más, con
baciloscopía de esputo positiva o negativa que clínica y radiológicamente tiene
evidencia de TB activa.
- Fracaso: paciente en tratamiento que presenta bacteriología positiva
(baciloscopía y/o cultivo de esputo) al final del cuarto mes de iniciado un primer
tratamiento. (14)
- TB con resistencia probada a drogas: estos pacientes serán analizados en
el capítulo de TB fármacorresistente.
7.4. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO:
Todo paciente diagnosticado de tuberculosis debe recibir orientación y
consejería y debe firmar el consentimiento informado antes del inicio del
tratamiento. La administración de tratamiento debe ser directamente supervisado
en boca. Los medicamentos deben administrarse de lunes a sábado (incluido
feriados), una (01) hora antes o después de ingerir alimentos. En días feriados
el EESS debe implementar estrategias locales para cumplir con la administración
del tratamiento correspondiente de manera supervisada. Los medicamentos de
primera y segunda línea deben administrarse en una sola toma diaria, excepto
etionamida, cicloserina y PAS que se deben administrar de manera fraccionada
en 2 tomas, directamente supervisadas, para mejorar la tolerancia. Debe
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garantizarse el cumplimiento total de las dosis programadas. Si el paciente no
acude a recibir la dosis correspondiente, el personal del EESS debe garantizar
su administración dentro de las 24 horas siguientes y continuar con el esquema
establecido.
Tabla 7: Para casos nuevos de TB, el número de comprimidos que los adultos en
tratamiento deben tomar diariamente de a cuerdo a peso y contenido de comprimido.
Tabla 8: Para pacientes que reciben tratamiento de TB
La obtención de la muestra para cultivos y prueba de sensibilidad no debe
retrasar el inicio del tratamiento. La terapia empírica debe iniciarse de inmediato,
especialmente si el paciente está gravemente enfermo o si la enfermedad
evoluciona rápidamente.
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• En los casos de recaídas o abandonos Comenzar con un esquema de
2HRZE/4HR, hasta tener el resultado del cultivo y antibiograma. De acuerdo al
mismo, ver si es necesario modificar el esquema.
• En los casos con fracaso terapéutico o con TB con resistencia probada a
fármacos Los pacientes cuyo tratamiento ha fracasado u otros grupos con alta
probabilidad de TB multirresistente deben comenzar un régimen para TB MDR
empírico, que se ajustara al conocer los resultados de la prueba de sensibilidad.
Estos pacientes deben ser tratados en centros de referencia. (15)
8. TUBERCULOSIS –MULTIDROGORESISTENTES: Los fármacos antituberculosos son un arma de doble filo: si bien destruyen los
organismos causales de tuberculosis (TBC o TB), también seleccionan
organismos naturalmente resistentes. De esta manera, ciertas cepas pueden
desarrollar una resistencia secuencial a diversos agentes y el paciente es más
vulnerable a adquirir una mayor resistencia. Uno de los ejemplos más graves de
este fenómeno en la salud pública ha sido la emergencia generalizada de TB
multidrogorresistente (TB-MDR), definida como resistencia a la isoniazida y la
rifampicina (los dos tuberculostáticos de primera línea más eficaces), con o sin
resistencia concurrente a otros fármacos de primera línea. La emergencia de la
TB extensivamente drogorresistente (TB-XDR), definida como TB-MDR
resistente también a una fluoroquinolona y a, al menos, uno de los tres fármacos
inyectables de segunda línea (amikacina, capreomicina o kanamicina) ha
multiplicado esta amenaza.
La farmacorresistencia (o multidrogorresistencia) asociada con la tuberculosis es
consecuencia de la selección de mutantes resistentes en la población bacteriana
secundaria a la destrucción de bacilos sensibles por los fármacos
antituberculosos. Este problema se agrava considerablemente si se administra
un tratamiento inadecuado, como la monoterapia directa o indirecta, la cual
consiste en la ingestión de un solo fármaco antituberculoso o varios fármacos en
concentraciones insuficientes. Este enfoque destruye rápidamente a los bacilos
sensibles y permite la multiplicación de las cepas mutantes resistentes.
El Mycobacterium tuberculosis posee la capacidad de experimentar una
mutación espontánea, lenta pero constante, que da lugar a organismos mutantes
resistentes. Este fenómeno natural está determinado genéticamente y varía
según el fármaco utilizado. La probabilidad de resistencia espontánea a los
distintos fármacos tuberculostáticos de primera línea es la siguiente:
Isoniazida: 1 cada 106 divisiones celulares
Rifampicina: 1 cada 109 divisiones celulares.
Estreptomicina: 1 cada 106 divisiones celulares.
Etambutol: 1 cada 105 divisiones celulares.
Pirazinamida: 1 cada 105 divisiones celulares.
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Generalmente, los locus cromosómicos de la resistencia a los distintos fármacos
no están ligadospor lo tanto, la multidrogorresistencia espontánea es sumamente
rara. Por ejemplo, la probabilidad de que una mutación dé lugar a la resistencia
a la isoniazida es de 10-6, mientras que para la rifampicinaes de 10-9. La
probabilidad de resistencia espontánea a ambos fármacos (isoniazida y
rifampicina) es el producto de ambas probabilidades; es decir, 10-15. Dado que
la probabilidad de emergencia de mutantes resistentes naturales es muy baja,
para que surjan cepas de bacilos de tuberculosis multidrogorresistentesse
necesita una carga bacteriana importante (p. ej., en una cavidad pulmonar).
La TB-MDR difiere de la enfermedad provocada por micobacterias no
tuberculosas (MNT). Estas últimas generalmente son resistentes a la isoniazida
y a la rifampicina, pero no se deben confundir con la TB-MDR. Este curso de
formación es válido exclusivamente para el tratamiento de la TB-MDR y no para
el de la enfermedad causada por MNT. El diagnóstico de la enfermedad causada
por MNT se lleva a cabo después de la identificación específica de los
microorganismos en cultivos. Las MNT a menudo son contaminantes normales
del esputo y sólo adquieren importancia clínica cuando reúnen varios
criteriosbacteriológicos, radiológicos y clínicos.
8.1. DIAGNOSTICO
Pruebas rápidas para la detección de tuberculosis multidrogorresistente (TB
MDR) Las pruebas rápidas fenotípicas y moleculares para la detección de TB
MDR son:
A. Prueba MODS (MicroscopicObservationDrugSusceptibility)
Es una prueba fenotípica de tamizaje directa a partir de muestras de esputo con
baciloscopía positiva o negativa, indicada antes o durante el tratamiento anti
tuberculosis. Diagnostica de manera simultánea tuberculosis y la resistencia a
isoniacida y rifampicina. Es realizada por el INS y los Laboratorios de Referencia
Regional validados por el INS. Los resultados se obtienen en promedio entre 7
a 14 días desde el inicio de la prueba. La prueba está indicada para la detección
de resistencia a isoniacida y rifampicina en pacientes con TB pulmonar frotis
positivo o negativo.
B. Prueba Nitrato Reductasa (Griess)
Es una prueba fenotípica de tamizaje directa que se realiza a partir de muestras
de esputo con baciloscopía positiva (una cruz o más). Detecta resistencia a
isoniacida y rifampicina. Es realizada en Laboratorios de Referencia validados
por el INS. Los resultados se obtienen entre 14 a 28 días desde el inicio de la
prueba. La prueba está indicada para la detección de resistencia a isoniacida y
rifampicina en pacientes con TB pulmonar frotis positivo. Debido a la limitación
de su indicación; circunscrita a casos con TB pulmonar frotis positivo; los
laboratorios que hacen esta prueba deben migrar hacia la prueba molecular de
sondas de ADN.
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C. Sistema automatizado en medio líquido MGIT
(Mycobacterium GrowthIndicatorTube)
Es una prueba fenotípica de diagnóstico de tuberculosis y de sensibilidad a
medicamentos de primera línea (isoniacida, rifampicina, estreptomicina,
etambutol y pirazinamida). El resultado se obtiene entre 4 a 12 días desde que
el cultivo es informado como positivo. Es realizada en el INS y en Laboratorios
Regionales o Intermedios autorizados por el INS. La prueba está indicada para
la detección de TB pulmonar y extrapulmonar a partir de muestras de esputo,
aspirados bronquiales,aspirado gástrico, líquidos corporales (excepto sangre y
orina), y de tuberculosis resistente a medicamentos de primera línea, en los
siguientes casos:
TB en menores de 15 años.
TB en trabajadores y estudiantes de salud.
TB en personas coinfectadas con VIH-SIDA.
TB en personas con comorbilidad: diabetes, cáncer, insuficiencia
renal, insuficiencia hepática, otros.
TB en el sistema nervioso central y otras muestras
extrapulmonares.
D. Prueba molecular de sondas de ADN
Es una prueba molecular, tanto de manera directa como indirecta, que detecta
mutaciones asociadas a la resistencia a isoniacida y rifampicina, a partir de una
muestra de esputo con baciloscopía positiva o cultivos de micobacterias
positivos, además de identificar el complejo M. tuberculosis. Los resultados están
disponibles en 72 horas desde la recepción de la muestra en el laboratorio. Se
realiza en el INS y en Laboratorio Regionales e Intermedios de la Red de
Laboratorios de Salud Pública autorizados por el INS.
Indicaciones:
Detección directa de resistencia a isoniacida y rifampicina e identificación
del complejo M. tuberculosis en pacientes con TB pulmonar frotis positivo,
a partir de una muestra de esputo, antes o durante el tratamiento.
Detección indirecta de resistencia a isoniacida y rifampicina e
identificación del complejo M. tuberculosis en pacientes con TB pulmonar
o extra-pulmonar a partir de un cultivo positivo.
No se debe usar esta prueba para monitorear la respuesta al tratamiento anti
tuberculosis ya que puede detectar ADN de bacilos muertos por un tratamiento
efectivo. La prueba molecular de sondas de ADN para medicamentos de
segunda línea está indicada para identificar TB XDR en casos de TB MDR multi-
tratados, fracasos a esquemas con medicamentos de segunda línea y en
contactos de casos de TB XDR.
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8.2. PROCEDIMIENTO PARA LA DETECCIÓN DE TUBERCULOSIS
RESISTENTE POR PRUEBAS RÁPIDAS
Toda persona con tuberculosis pulmonar debe ser evaluada por pruebas rápidas
para detectar la resistencia a isoniacida y rifampicina antes de iniciar el
tratamiento:
a) Toda persona con TB pulmonar frotis positivo nuevos y antes tratados
(recaídas, abandonos recuperados y fracasos a medicamentos de
primera línea), debe ser evaluado por la pruebas moleculares de sondas
de ADN, prueba MODS o pruebas convencionales.
b) Toda persona con TB pulmonar frotis negativo debe ser evaluado por la
prueba MODS o pruebas convencionales (previo cultivo positivo).
c) Toda persona con PS rápida resistente a isoniacida o rifampicina, debe
tener un resultado de PS a medicamentos de primera y segunda línea por
métodos convencionales.
El resultado de las pruebas rápidas moleculares debe obtenerse dentro de los 3
días hábiles de recibida la muestra en el laboratorio, a través del sistema
NETLAB.
Los laboratorios deben garantizar el registro oportuno del resultado de las
pruebas de sensibilidad en el sistema NETLAB.
Las pruebas rápidas para detectar resistencia a isoniacida y rifampicina no deben
realizarse en pacientes que ya tienen el diagnóstico confirmado de TB MDR,
salvo indicación del médico consultor.
TRATAMIENTO
El diseño de regímenes para el tratamiento de pacientes con TB-MDR plantea
varios problemas que se agravan por las limitadas opciones de tuberculostáticos
de segunda línea, asociados con más toxicidad y menos eficacia. Como en el
caso de la TB sensible a los tuberculostáticos, es imperativo utilizar la politerapia
para prevenir el desarrollo de farmacorresistencia adicional. Siempre que se
diseñen regímenes terapéuticos para la TB-MDR también es importante tener
presente riesgo de la resistencia cruzada.
El tratamiento de pacientes con MDR exige experiencia y conocimientos
especializados y no debe aplicarse por médicos sin la formación adecuada.
El esquema de tratamiento inicial debe ser ratificado o modificado dentro de los
30 días calendario de haberse iniciado, de acuerdo a los resultados de las PS
rápidas a isoniacida y rifampicina.
Flujograma de decisiones terapéuticas
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SELECCIÓN DE FÁRMACOS Y DISEÑO DEL RÉGIMEN
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* Adaptado de Drug-resistant tuberculosis: a survival guide forclinicians. San Francisco, Francis J. Curry National Tuberculosis Center and California Department of HealthServices, 2004.
** La tioacetazona está contraindicada en las personas infectadas por el VIH debido al elevado riesgo de reacciones adversas, que pueden provocar la muerte
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Regímenes terapéuticos normalizados
Los médicos responsables del tratamiento de pacientes con TB-MDR deben
consultar el programa de control antituberculoso del país para aplicar el régimen
normalizado más adecuado.
Los regímenes normalizados se basan en datos representativos de
farmacorresistencia derivados de grupos específicos de pacientes. En general,
los pacientes se clasifican en grupos definidos por los antecedentes terapéuticos
y luego se diseña un régimen normalizado para cada grupo según los resultados
de la vigilancia de farmacorresistencia en las distintas categorías de pacientes.
En estos grupos también se recomienda estudiar la resistencia a
tuberculostáticos de segunda línea porque la información suministrada ayuda a
diseñar el régimen terapéutico.
La estrategia basada en regímenes normalizados requiere realizar PSD con fines
de vigilancia (identificación de grupos de alto riesgo) y de cribado (para reducir
al mínimo el número de pacientes que se clasifiquen erróneamente como
probables casos de TB-MDR). Un régimen normalizado para tratar
correctamente la gran mayoría de los pacientes con cuatro fármacos
tuberculostáticos eficaces a menudo requiere la administración de cinco o seis
fármacos para cubrir todos los perfiles de resistencia posibles. Usualmente,
estos regímenes se basan en un fármaco inyectable y una fluoroquinolona.
ESQUEMA ESTANDARIZADO
Indicación:
Paciente con factores de riesgo para TB MDR y en quien por la severidad de su
estado, no se puede esperar el resultado de una PS rápida o convencional para
iniciar tratamiento. Es indicado por el médico consultor.
Esquema:
Primera Fase: 6-8 meses (EZLfxKmEtoCs) diario
Segunda Fase: 12-16 meses (EZLfxEtoCs) diario
ESQUEMAS EMPÍRICOS
Indicaciones:
Paciente con diagnóstico de TB resistente según PS rápida.
Paciente con diagnóstico de TB resistente según PS convencional sólo a
medicamentos de primera línea.
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Paciente que es contacto domiciliario de un caso de TB resistente y en
quien por la severidad de su estado, no se puede esperar el resultado de
una PS rápida o convencional para iniciar tratamiento.
En este caso en el esquema se basa en el tratamiento del caso índice. Es
indicado por el médico consultor. De acuerdo al resultado de las pruebas rápidas
a isoniacida y rifampicina se establecen los esquemas empíricos definidos en la
Tabla de la presente Norma Técnica de Salud.
Tabla 9: Esquemas empíricos para TB resistente basados en la PS rápida a H y R
RESULTADO PS RAPIDA
ESQUEMA EMPIRICO
DURACION COMENTARIO
TB H resistente 2 (REZLfx)/7 (RELfx) Terapia diaria excepto domingos por 9 meses
Ajustar estos esquemas según resultado de PS convencional a medicamentos de 1 y 2 línea
TB R resistente 6 - 8 (HEZLficKmEtoCs) / 12 (HEZLfxEtoCs)
Terapia diaria excepto domingos 12 a 18 meses
TB H y R resistente (TB MDR)
6 - 8 (EZLfxKmEtoCs) / 12 - 16 (EZLfxEtoCs)
Terapia diaria excepto domingos>18 meses
8.3. PROCEDIMIENTO PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO EN TB
RESISTENTE
El inicio de tratamiento para TB resistente debe ser lo antes posible y no debe
ser mayor a 14 días posteriores al diagnóstico de TB resistente.
El proceso comprende los siguientes pasos:
1. Referir al paciente al médico consultor del nivel correspondiente con su historia
clínica que debe contener:
Evaluación del médico tratante del EESS.
Evaluación de servicio social, psicológico y enfermería.
Copia de tarjeta de control de tratamiento.
Resultados de prueba de sensibilidad, esputo y cultivo.
Exámenes auxiliares iniciales detallados en la Tabla 11 de la presente
Norma Técnica de Salud.
2. El médico consultor del nivel correspondiente evalúa al paciente, completa el
formato de "Resumen de historia clínica de paciente con TB resistente" que
incluye la opinión del médico consultor y emite la posología de medicamentos de
segunda línea, la cual tendrá vigencia sólo de 30 días.
3. El EESS recibe la posología y el médico tratante obtiene el consentimiento
informado de aceptación del tratamiento antituberculosis.
4. El EESS solicita los medicamentos a la ESR PCT o a la ES PCT-DISA, quienes
coordinan con la DEMID/DIREMID o la que haga sus veces a nivel regional, para
su abastecimiento, adjuntando la posología de medicamentos de segunda línea.
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5.El EESS inicia el tratamiento según la posología del médico consultor dentro
de un tiempo no mayor a 14 días de haberse diagnosticado la TB resistente; y
completa el expediente para su presentación al CRER / CER - DISA en un plazo
máximo de 30 días, bajo responsabilidad administrativa.
6. Sólo los pacientes con indicación de inyectables de segunda línea y/o
cicloserina deben ser evaluados de rutina por otorrinolaringología y/o psiquiatría,
respectivamente, dentro del primer mes de iniciado el tratamiento. No debe
postergarse el inicio del tratamiento por no disponer de estas evaluaciones.
7. Registrar el caso en el libro de seguimiento de pacientes que reciben
medicamentos de segunda línea e inicio del registro de la tarjeta de control de
tratamiento con medicamentos de segunda línea.
MONITOREO DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE LA TB RESISTENTE
El monitoreo del tratamiento de la TB resistente mediante evaluaciones clínicas
y exámenes auxiliares se detalla en la Tabla 12 de la presente Norma Técnica
de Salud. El control de los pacientes con TB resistente debe ser realizado por el
médico tratante del EESS de manera mensual y por el médico consultor cada 3
meses. Todo paciente con TB resistente debe ser monitoreado con baciloscopía
y cultivo de esputo mensuales durante todo el tratamiento.
Una vez que se haya dado alta al paciente, el médico tratante debe realizar 6
controles mensuales. (13, 15)
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Kimon C. Zachary, MD “Tuberculosis transmission and control” UpToDate
[Internet]. Citado el 09 de noviembre de 2015.
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2. Lee W. Riley, MD “Natural history, microbiology, and pathogenesis of
tuberculosis” UpToDate. [Internet]. Citado el 08 de Noviembre del 2015
3. AntonPozniak, MD “Clinicalmanifestations and complications of
pulmonary tuberculosis” UpToDate [Internet]. Citado el 08 de Noviembre
del 2015.
4. Smith GS, Van Den Eeden SK, Baxter R, Shan J, Van Rie A, Herring AH,
Richardson DB, Emch M, Gammon MD. Cigarette smoking and pulmonary
tuberculosis in northern California. J EpidemiolCommunityHealth. 2015
Jun;69(6):568-73. doi: 10.1136/jech-2014-204292. Epub 2015 Jan 20.
PubMed PMID: 25605864.
5. OMS | Tuberculosis [Internet]. WHO. [citado 9 de noviembre de 2015].
Recuperado a partir de: http://www.who.int/topics/tuberculosis/es/
6. [citado 9 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de:
9. Dheda K, Barry CE, Maartens G. Tuberculosis. The Lancet [Internet].
septiembre de 2015 [citado 10 de noviembre de 2015]; Recuperado a partir
de: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673615001518
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Propuestas
Prevención de la tuberculosis
Por ser una infección que posee un alto grado de contagio, se deben establecer normas para
evitar su propagación. Por tanto, la detección de casos y su tratamiento son los métodos más
efectivos para el control de la enfermedad.
PREVENCION PRIMARIA
1) Para evitar la infección por el bacilo de la TB en la población expuesta se debe realizar
actividades que permitan:
a. Información y educación a la persona diagnosticada con tuberculosis sobre:
Uso de mascarilla durante el periodo de contagio (mientras se tenga controles
bacteriológicos positivos).
Cubrirse la boca y nariz al toser, estornudar o reír y desechar con cuidado el papel
usados en un depósito adecuado.
b. Establecimiento de medidas de control de infecciones en los Establecimientos de salud,
en instituciones que albergan personas y en el domicilio de la persona afectada con TB.
El paciente en aislamiento domiciliario debe ser instruido en el mecanismo de transmisión
de la enfermedad para lograr la máxima colaboración en las medidas higiénicas a adoptar.
Al igual que en el hospital, el método más sencillo de prevención de la diseminación bacilar
consiste en taparse la boca con un pañuelo de un solo uso al toser o estornudar. Además se
procurará que el paciente permanezca en una habitación soleada y bien ventilada. Los
pacientes emplearán una mascarilla quirúrgica en el momento de salir al exterior,
generalmente hasta la negativización del esputo
c. Promoción de la ventilación natural en la vivienda del afectado por TB, lugar de estudio,
trabajo, unidades de transporte público y en los ambientes de las instituciones públicas y
privadas.
2) El Ministerio de Salud y las otras instituciones del Sector Salud deben proveer de vacunación
con el Bacilo de Calmette - Guerin (BCG) a todos los recién nacidos.
Todo recién nacido en el país debe recibir la vacuna BCG tan pronto cuando sea posible, de
acuerdo a las normas vigentes del Ministerio de Salud.
VIA DOSIS EDAD SITIO DE APLICACIÓN OBSERVACIONES
I.D 0,1 c.c Recién nacidos hasta un mes
1/3 superior del brazo izquierdo
Dosis única
Los recién nacidos de madres con VIH deben seguir las disposiciones vigentes sobre la
prevención de la transmisión vertical del VIH emitidas por el Ministerio de Salud.
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3) Control de infecciones y bioseguridad en tuberculosis
Es responsabilidad de los directores de las Direcciones Regionales y Direcciones de Salud, Redes
de Salud, de hospitales, jefes de centros y puestos de salud públicos y privados, garantizar la
implementación del control de infecciones y bioseguridad en los establecimientos de salud de
su jurisdicción.
El personal de salud tiene la responsabilidad de cumplir estrictamente con las normas de control
de infecciones y bioseguridad. Toda red de salud, o su equivalente en otras instituciones del
Sector, y los hospitales deben contar con un Comité de Control de Infecciones de Tuberculosis,
responsable de planificar, supervisar y monitorear las actividades de control de infecciones
dentro de sus EESS.
Las medidas preventivas en los trabajadores sanitarios son:
1. Realización de la prueba de la tuberculina al personal sanitario que trabaje en áreas de riesgo
en el momento de la incorporación laboral y periódicamente si la prueba es negativa. Dicha
periodicidad se establecerá en función de si desarrolla sus tareas habituales en las áreas de
mayor riesgo de infección. Se realiza la prueba en dos pasos: una primera prueba y si ésta es
negativa se practica una segunda a la semana. En caso de positivización de la primera prueba de
la tuberculina se considerará que el trabajador ya estaba infectado, excluyéndose así la
conversión y valorándose el inicio del tratamiento de infección latente una vez descartada la
enfermedad activa. En caso de positivización de la segunda prueba de la tuberculina se tratará
de un Efecto Booster, excluyéndose así la conversión. No se han realizado estudios para evaluar
el rendimiento de los tests de IGRA en trabajadores.
2. Formación continua de los trabajadores sanitarios, centrada especialmente en la
identificación de los signos y los síntomas de tuberculosis, sus mecanismos de transmisión y la
prevención de la enfermedad.
3. Los trabajadores sanitarios con algún tipo de inmunodepresión deben ser destinados a zonas
de bajo riesgo de infección tuberculosa.
4. Los trabajadores sanitarios con sospecha de tuberculosis deben ser evaluados diligentemente
y no se reincorporarán al trabajo hasta que se haya descartado dicho diagnóstico o bien hasta
que haya constancia escrita de que ha respondido al tratamiento y ya no son infecciosos. Debe
realizarse siempre el antibiograma para investigar la aparición de resistencias. El facultativo
responsable (médico de empresa) se encargará de pautar el tratamiento correcto y de efectuar
el estudio de contactos del trabajador
4) Plan de control de infecciones (PCI)
Cada red de salud u hospital debe contar con un Plan de Control de Infecciones (PCI) en
Tuberculosis.
El PCI, para los casos de EESS de categoría 1-1 a 1-4, debe ser elaborado por el Comité de Control
de Infecciones en Tuberculosis de la Red de Salud. En los EESS categoría 11-1 ó superiores, el PCI
debe ser elaborado por el Comité de Control de Infecciones en Tuberculosis del EESS.
QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS
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Las actividades del PCI deben estar incluidas dentro del Plan Operativo Anual. En hospitales e
Institutos Especializados deben ser parte de las actividades de los Comités de Infecciones
Intrahospitalarias.
El Director o jefe del EESS es el responsable de la ejecución, monitoreo y evaluación del PCI. Su
implementación compromete a todos los servicios y no solamente a la ES PCT del EESS.
5. MEDIDAS PARA EL CONTROL DE INFECCIONES EN LOS EESS
a. Medidas de control administrativo: b. Medidas de control ambiental
c. Medidas de protección respiratoria
- Ampliar horarios de atención del
laboratorio de tuberculosis
- acortar los tiempos de emisión de
resultados
- optimizar los sistemas de reporte e identificación de los casos.
- Atención ambulatoria de pacientes con TB confirmada: Atención en horarios diferenciados en consultorios, laboratorio y salas de procedimientos y radiología.
- Hospitalización en ambientes con adecuado recambio de aire para los casos que lo requieran en las UNETs.
- Priorizar que los resultados de la baciloscopía de muestras que proceden de los servicios de emergencia y hospitalización se entreguen dentro de las dos horas siguientes de recibidas en el laboratorio.
- Inicio inmediato del tratamiento anti-TB en todos los casos diagnosticados.
- Atención del paciente con diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo TBP FP por otras especialidades en horarios preferentes, bajo medidas de control de infecciones.
- Capacitación permanente al personal de salud, pacientes y familiares sobre transmisión y prevención de la TB.
- Evaluación del riesgo de transmisión en los diferentes servicios del establecimiento y vigilancia activa de
- Deben maximizar la
ventilación natural y/o
instalar sistemas de
ventilación mecánica.
- Priorizar la ventilación
natural, garantizando
que las puertas y
ventanas permanezcan
abiertas, libres de
cortinas u otro
mobiliario.
- Ubicar las áreas de
espera de pacientes
ambulatorios en
espacios abiertos y bien
ventilados.
- En salas de
hospitalización para el
aislamiento de
pacientes con TB
MDR/XDR, debe
maximizarse la
ventilación natural o
implementar la
ventilación mecánica
para garantizar un
mínimo de 12
recambios de aire por
hora.
- Asegurar la disponibilidad de
respiradores N95 para uso de los
trabajadores de salud en cantidad y
calidad adecuadas en las áreas
críticas y de mayor riesgo
- Capacitar a los trabajadores de salud
en el uso y conservación adecuados
del respirador N95.
- Todo paciente con TB pulmonar o
con sospecha de TB que se
encuentre en un EESS, o durante su
traslado en ambulancia u otro medio
de transporte debe usar mascarilla
simple
-
QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS
Universidad Nacional de Piura Página 55
los casos de TB en trabajadores de salud.
6. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD
- El personal de los laboratorios deberá implementar medidas de contención adecuadas durante la
manipulación, conservación y transporte de las muestras biológicas u otro material infeccioso.
- El Comité de Control de Infecciones del EESS debe evaluar periódicamente las condiciones de bioseguridad
de los laboratorios donde se procesen muestras para el diagnóstico de tuberculosis.
Propuestas
El personal sanitario que trabaja en un centro donde se atiende a pacientes con TBC puede estar
expuesto a un riesgo 3 veces superior de desarrollar TBC con relación a la población general1, en
este escenario es importante vigilar a esa al personal sanitario mediante técnicas de cribado de
la infección tuberculosa como establecer unos criterios comunes para incluir las pruebas IGRA
como una ayuda complementaria a la PT en el personal sanitario. 2
En balance de la lucha contra la Tuberculosis (TB) realizado en pasado mes de marzo en Perú se
informó el logro de la consolidación al acceso de las pruebas rápidas de sensibilidad,
beneficiando así a personas con TB que son de escasos recursos. Además se ha logrado la
implementación de pruebas rápidas moleculares descentralizando el proceso especializado del
Instituto Nacional de Salud (INS) a otros 2 hospitales de Lima (Hipólito Unanue y María
Auxiliadora) que podrán entregar resultados de resistencia en 72 horas 3
PREVENCION SECUNDARIA
Diagnóstico y Tratamiento:
Se deben fortalecer las actividades de diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de todos los
casos de tuberculosis con frotis de esputo positivo.
Estudio de contactos:
El estudio de contactos se debe realizar en forma activa en todos los casos índices con TB, tanto
en formas pulmonares como extra pulmonares, sensibles y resistentes a medicamentos. El
estudio de contactos comprende:
a) Censo: En la primera entrevista de enfermería se debe censar y registrar todos los contactos
del caso índice con TB.
b) Examen: Todos los contactos censados deben pasar una evaluación médica para descartar
la infección o enfermedad por el M. tuberculosis:
1 Casas I, et al. Guía para la prevención y control de la tuberculosis en el personal sanitario. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.06.018 2 Baussano I,NunnP,WilliamsB, Pivetta E,BugianiM, Scano F. Tuberculosis among health care workers. Emerg Infect Dis. 2011; 17:488–94 3 http://www.tuberculosis.minsa.gob.pe/