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Diagnóstico y tratamiento de lacondromalacia de la rótula
Pro! Adj. Dr. Arturo Ocaño Sahores (*), Dr. Ricardo Scaramuzza
(*), Dr. Leonardo M. Tacus (**),Dr. Pablo Kobrinsky (**), Dr. Julio
A. Chiappara (***), Dra. Beatriz M. Maccione (****)
RESUMEN:Presentamos nuestro concepto sobre la condromalacia de
r6tula ubicándolo desde el punto de vista anato-mopatol6gico y por
edades.Describimos las alteraciones del aparato extensor por los
desequilibrios musculares, el valor del Vasto inter-no, las
mediciones angulares, el ángulo Q, las alteraciones rotulianas en
su morfología, ubicaci6n y tamaño,las incongruencias
patelofemorales, la relaci6n lesi6n rotuliana con las
inestabilidades ligamentarias.El estudio clínico radiol6gico, los
diagn6sticos diferenciales y por último la terapéutica:a)
Conservadorab) Artrosc6pica.e) Convencionalque la experiencia de
este grupo multidisciplinario vuelca en este trabajo.
INTRODUCCION
El término condromalacia fue utilizado por primeravez por
Büdinger en 1906, para describir una enti-dad clínica, que él creía
de origen traumático, en laque había encontrado reblandecimiento y
fisura-ciones en la superficie articular de la r6tula.Desde
entonces numerosos autores han dirigido suatenci6n sobre esta
patología rotuliana y lasnumerosas denominaciones que se han usado.
paradefinirla han tenido en cuenta consideraciones deorden
anatomopatol6gico, patogénico o terapéuticocomo subluxaci6n, mala
posici6n, báscula,hipertensi6n o hiperpresi6n externa, deseje, etc.
nodejando siempre en claro el concepto de que entodos los casos se
trata de una entidad anatomo-clínica caracterizada por lesiones
degenerativas delcartílago rotuliano, más frecuente en los
sujetoj6venes, determinados por un desequilibrioanat6mico y
funcional de la r6tula. (1,2, 3,4, 5,9,12, 16,20,25,26,27).
(*) Servicio de Ortopedia y Traumatología delHospital Escuela
José de San Martín.(**)Clínica López.(***)Hosp. Cosme
Argerich(****) Servicio de Anatomía Patológica del
HospitalEspañol
ETIOPATOGENESIS DE LACONDROMALACIA
Normalmente, al iniciarse la flexi6n de la rodilla, lar6tula
sufre una leve desviación hacia el lado exter-no, determinada por
la línea de tracción del cuádri-ceps hacia arriba y afuera. Una vez
ingresada en latr6clea condílea, la r6tula se centra y no
sufredesplazamientos laterales por la acci6n combinaday equilibrada
de los componentes capsulares y liga-mentarios, de la congruencia
articular entre tr6cleay r6tula y por acci6n tensora del cuádriceps
..La alteraci6n de uno o más de estos factores eshabitualmente
interpretada como la iniciación delproceso degenerativo en el
cartílago rotuliano, perotodos coinciden en aceptar que la causa
principal esun desequilibrio funcional en los movimientos de
lar6tula. (2,9, 7, 20).
Asimetría de los alerones rotulianosPara Ficat (9) la causa del
desequilibrio rotuliano seencuentra en la retracción y esclerosis
del alerónexterno. de esa manera se establece un síndrome
dehiperpresión externa, en el cual la rótula quedacomo rotada sobre
su eje longitudinal hacia el ladoexterno, con su cresta medial
haciendo de bisagraen su movimiento de báscula. Mansat y
colabo-radores interpretan, por lo contrario, que ell dese-
REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA • VOL 2 • N" 4 • PAG. N"
260
quilitlos el,permidel aldarioenciaen 10:espec(25, L
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quilibrio primitivo sea debido a su aflojamiento delos elementos
capsuloligamentarios internos, 10 quepermitiría la lateralización
rotuliana, y la retraccióndel alerón externo no sería sino un
elemento secun-dario y no constante. En todos los casos, la
congru-encia articular fémoro rotuliana se evidencia sóloen los
primeros grados del movimiento de flexión,especialmente con el
cuádriceps en contracción(25,27).
Deseje de aparato extensorLa no tan frecuente anomalía de la
tuberosidad dela tibia, que aparece como desplazada hacia el
ladoexterno, determinaría también una desviación late-ral en la
inserción del tendón rotuliano, con 10 cuallos elementos
integrantes del complejo "cuadriceps- rótula - tendón rotuliano -
eje de la tibia", adop-taría un aspecto que Trillart define como de
"bayo-neta". En efecto, en un plano frontal, la rótula seencuentra
como vértice de un ángulo músculotendinoso abierto hacia la cara
externa de la rodilla,vinculado al valguismo fisiológico y que
llamamosel ángulo cuadricipital (5, 6, 7, 8,9, 13).-Este ángulo
puede ser medido, según Croveihlhier,trazando una línea que une la
espina ilíaca aterosu-perior al centro de la rótula (eje
cuadricipital) y otralíena que del centro de la rótula llega hasta
la apófi-sis anterior en la tibia (eje del tendón rotuliano).Este
ángulo, con el músculo relajado, es normal-mente de 165º. En la
práctica, se mide su ángulocomplemento (ángulo Q), que es
naturalmente de15º, variando entre 13º y 16º según sea el
sexomasculino o femenino (p. 2) (9, 20, 21).Muy frecuentemente la
alteración del ángulocuadricipital está asociada a una
extrarrotación tibia!y a una anteversión femoral, por 10 cual los
porta-dores de esta deformidad presentan, con los piesjuntos y
paralelos, las rodilllas orientadas haciaadentro en lo que se ha
dado en llamar "estrabismode las rótulas".Durante la contracción
del cuádriceps, el aparatoextensor alinea sus diferentes puntos por
10 que,estando éstos en un eje alterado, la rótula se veempujada
hacia afuera en la faz inicial de la fle-xión, se centra en la
rótula al excede los 45º delmovimiento, determinando una traslación
sobre elcóndilo externo y un conflicto funcional con elinterno.
Hipotonía del vasto internoUn importante papel en la
estabilización de la rótu-la tiene el vasto interno que, con sus
fibras dispues-
tas de una manera más transversal que las del vastoexterno y que
se insertan en el borde interno de larótula, la tracciona hacia
adentro y equilibra conello la acción cuadricipitaL Cualquier
anomalía,una displasia congénita del músculo por su hipo-tonía o
hipotrofia, pueden alterar este equilibriomuscular, con el
consiguiente predominio defuerzas que desvían la rótula hacia
afuera y que seráproporcional al valgo del ángulo cuadricipital y
quehemos llamado Q (Fig. 2) (15, 16,20,24,25,26,27).
Fig. 2: Angulo cuadricipital de Cruveilhier.
Factores concurrentesPara Insall, la existencia de una "patella
alta", quees posible demostrar en la radiografía de perfil dela
rodilla, podría ser una causa de deseje rotuliano ytambién de
condromalacia. En realidad la presenciade una rótula alta más bien
determina la posibilidadde luxaciones y subluxaciones recidivantes,
comoha sido demostrado en el trabajo de Aglietti yCerrulli. También
es razonable aceptar que en elcaso de la rótula alta, su mayor
movilidad la hacetambién inestable y por ello expuesta a crear
losdesequilibrios musculares que hemos mencionado,ya que también
las luxaciones y subluxacionesrecidivantes provocan permanentes
traumatismosen las carillas en las carillas articulares
rotulianas,aunque la topografía de las lesiones cartilaginosasen
algo difieren a las propias de la condromalacia.
REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA • VOL 2 • NO 4 • PAG. NO261
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Displasias de la rótula o troclearesPara muchos autores son un
factor primario en elorigen de la condropatías degenerativas,
perocreemos que son sólo uno de los factores concu-rrentes, ya que,
al determinar una incongruenciaarticular, pueden agravar la
inestabilidad y la sobre-carga mecánica sobre el cartílago.Muchas
estadísticas refieren la existencia de untraumatismo directo de
tipo contusivo, entre losantecedentes de pacientes afectados de
condroma-lacia de la rótula. Es muy posible que en efecto,
eltraumatismo actúe como desencadenante de unasintomatología
dolorosa en articualciones fémoro-rotulianas ya predispuestas por
la existencia de undesequilibrio rotuliano.
Sobrecargas funcionales de tipo laboral odeportivoPueden ser
situaciones que favorezcan la apariciónde fenómenos de sufrimiento
cartilaginosos. Enefecto, en todos los deportes que exigen una
activi-dad con rodilla en flexión, como el ciclismo, el vo-lley
ball, la danza, o tareas laborales que obliguenal uso de pedales o
a permanecer en prolongadasposiciones de agachado o de rodillas
(jardineros,ordeñadores), fuerzan a un trabajo articular de máxi-mo
apoyo de la rótula sobre las superficies de latróclea
intercondílea, provocando un mayor des-gaste de la superficie
articular, el que será muchomás excelente si coexisten
desequilibrios rotu-lianos.
Alteraciones en los ejes anatómicos de la rodillaAl descentrar
el aparato extensor, participan indi-rectamente en la
etipatogénesis de la condromalaciarotuliana (23, 25).
Las inestabilidades y lesiones ligaméntariasContribuyen también
a provocar o acentuar el dese-quilibrio rotuliano (1, 3, 5, 9).Para
aplicar la prevalencia de la condromalaciasobre la vertiente
interna de la superficie articularrotuliana, se han formulado
varias hipótesis. Por lopronto, la faceta articular interna de la
rótula esconvexa y, al apoyar sobre otra superficie convexa,como es
la condílea, las fuerzas se concentran enuna pequeña zona que
podría ser considerada comomecánicamente más expuesta.Se han
observado también salientes o crestas línea-res, tanto
longitudinales como transversales, las queaumentarían el conflicto
articular, al aumentar lafuerte presión que recibe el cartílago.
Outerbridge
sostiene que la lesión inicial puede se atribuída a lapresencia
de un pequeño escalón o resalto en elborde superior del cartílago
del cóndilo medial, elque sería repetidamente chocado por la rótula
enlos movimientos de flexo-extensión de la rodilla.Este mecanismo
sería mucho más evidente en loscasos de rótula alta (13, 16,20).Los
estudios radiográficos realizados sobre la rodi-lla en relajación o
contracción del cuádriceps, hanpermitido constatar, a Maldague y
Malghem, quecuando se solicita la contracción muscular, la rotu-la
inicialmente desliza sobre la vertiente condíleaexterna y luego se
centra en la garganta inter-condílea, Es decir entonces, que la
rótula tienemovimientos de traslación en un plano transversal,en un
contínuo vaivén durante la flexoextensión derodilla, y que se
combinan los fenómenos de fric-ción con los microtraumatismos
repetidos entre lassuperficies cartilaginosas (17, 23).En el
síndrome de hiperpresión externa, Ficat con-sidera que el cuadro
doloroso es atribuible a laesclerosis subcondral de la vertiente
articular exter-na, donde se instalaría un verdadero fenómeno
deartrosis patelo-femoral (3, 9).
SINTOMATOLOGIA
La sintomatología 'típica de la condromalacia derótula se
manifiesta por dolor espontáneo, que aveces surge imprevistamente,
referido a la rótula oa la zona anteromedial de la rodilla,
sinantecedentes traumáticos (sólo en el 30 % de loscasos), quizá
referido a un esfuerzo deportivo odespués de una marcha prolongada.
Muy poco fre-cuente es el dolor bilateral, aunque no
siempresimultáneos. El dolor se agudiza en la flexión acti-va o
dinámica de la rodilla (v. g. al subir o bajarescaleras) o en la
flexión estática, el sujeto sentadoen un espacio reducido (auto,
cine), se ve obligadoa extender la rodilla (signo del cine),
(25,27).Se trata en última instancia, de tipo mecánico, quese
refiere a la rodilla al superar la flexión de 30Q•No siempre acusan
los pacientes sensaciones deaflojamiento o de crepitaciones o de
resaltosdurante la flexo-extensión.Se han posiso verificar falsos
bloqueos agudos, conbrisca imposibilidad de hacer la
flexoextensión,probablemente debido a contracturas antálgicas.Son
raras las hidrartrosis, pudiéndose encontrar unempastamiento
sinovial en los casos más graves ode evolución más prolongada.
REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA • VOL 2 • NO 4 • PAG. NO
262
EX)Eladosacia~cionmoexagtibiaLa vCru-alteraumEl ti
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os, conensíon,ilgicas.itrar unraves o
EXAMENCLINICOEl aparato extensor de la rodilla debe ser
cuida-dosamente examinado para poder poner en eviden-cia sus
eventuales alteraciones anatómicas o fun-cionales. se deben
observar: el varismo o valguis-mo del miembro, la posible presencia
de unaexagerada anteversión femoral o de extrarrotacióntibial
(estrabismo rotuliano).La valoración del ángulo cuadricipital
(ángulo Q) deCruveilhier, es indispensable para cuantificar
susalteraciones. En la condromalacia se 10 encontraráaumentado, con
más evidencia en el sexo femenino.El tono y el trofismo del vasto
interno, debe ser
Fig.3:
cuidadosamente valorado y sobre todo se debenencontrar las
anomalías de inserción (palpatoria-mente se aprecia un surco
pararotuliano interno,entre el vientre muscular y el borde de la
rotula).Los signos patognomónicos más significativos son:- Signo de
la raspa longitudinal: trasladando longi-tudinalmente la rótula con
la rodilla flexionada en30º, se provoca dolor y se sienten
crepitaciones
audible s y palpables. Con la rodilla extendida, elsigno puede
quedar falseado por el pinzamiento devellosidades sinoviales.Signo
de la raspa transversal: se actúa como con elsigno anterior,
trasladando la rótula en sentidotransversal. Este signo puede
confundirse con elsigno de Smillie, en¿l que se provoca dolor,
apren-si6n (temor) y reflejos de defensa, cuando elpaciente
flexiona la rodilla y el examinador trata delaxar la rótula hada
afuera; este signo, que fuedesarrollado.por Bado tiene gran valor
patog-nomónico en el diagnóstico no solamente de lasrótulas ya
evidentes como en la luxación habitual ola recidivante, sino que su
gran importancia estribaen poner en evidencia aquellos casos que
podríanpasar desapercibidos o ser confundidos con otrapatología.
Son los casos de rótulas luxables, quese diagnostican con la sola
maniobra del desplaza-miento lateral forzado, (Fig. 3) (25, 2)Ante
esta maniobra el paciente tiene dolor, general-mente referido a
compartimiento medial y lo que esaún más importante, está
imposibilitado para flexio-nar su rodilla.También hay que recordar
la posibilidad de unabrevedad del recto anterior; (25) que se pone
enevidencia con cadera en extensión, al flexionar larodilla, lo que
hace predecible la condromalaciafutura de esa rótula por
hiperpresión. La palpaciónde las facetas articulares de la rótula
se puede prac-ticar subluxando ligeramente la rótula con los
mús-culos bien relajados y con el pulgar, mientras elíndice recorre
la superficie articular, buscando pun-tos de sufrimiento condral.
Para excluir que eldolor provenga de las partes blandas,
convieneprimero palpadas con la rodilla en extensión y larótula en
posición indiferente; en estas condicionesse hace posible detectar
un ligamento rotuliano (oalerón) externo, tenso, fibrosos,
doloroso, (3, 5, 7,12, 13,20).La frecuente existencia de un dolor
subjetivo yprovocable por la palpación en la interlínea articu-lar
interna, puede simular un síndromemeniscal. Una cuidadosa palpación
del cóndilofemoral pondrá de relieve articular, en su
tercioanterior. La causa de este no tan infrecuente
errordiagnostico se debe a que cuando se provocan lossignos
meniscales presionando la interlínea articu-lar anterior (punto de
Mac Burney), se está tambiénefectuando presión sobre la región
condílea medial, .donde se localizan las lesiones condrales "en
espe-jo". El dolor rotuliano se despierta también alfinalizar la
extensión activa contra resistencia de la
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rodilla, al impactarse la rótula contra la tróclea.Mayor
positividad se puede lograr haciendo que elpaciente flexione la
rodilla con carga (al ponerse encuclillas) maniobra que resulta
útil para determinarel ángulo en el que aparece el dolor.
DIAGNOSTICO RADIOGRAFlCOEl examen radiográfico de la rodilla
debe ser siem-pre hecho en forma comparativa. Las
proyeccionesclásicas no son siempre suficientes para valorartodas
las alteraciones de la articulación fémoro-patelar, pero son
inicialmente indispensables paradescartar otras patologías
asociadas.En las proyecciones laterales se puede determinarla
relación entre la longitud del tendón rotuliano yla de la rótula
(Test de Insall - Salvati) que normal-mente es igual al, ya las dos
medidas son habitual-mente iguales. Esta relación aumenta
significativa-mente en el caso de "patella alta" y también en
con-dromalacia rotuliana.En el estudio radiográfico simple, son
indispen-sables las proyeccciones axiales de la rótula, que
seefectúan a 30º, 60º y 90º. Con estas proyecciones sepuede variar
la morfología de la rótula, de loscóndilos femorales y sus
relaciones mutuas, Esmuy importante la radiografía en posición
deMerchand (axial de rótula a los 30º, que es el puntode mayor
compresión contra los cóndilos (Fig. 4)(3,6,9,15, 17).Una rótula
considearada normal tiene un"ángulo deabertura" formado por las
tangenciales de sus cari-llas articulares de 120º. Las dos
vertientes articu-lares o facetas son desiguales, siendo más ancha
lainterna y es la que permanece centrada en toda laexcusrión
articular. El perfil troclear determinadopor los cóndilos, tiene
iun ángulo normal de 137º,trazando las tangentes desde el punto más
alto delos cóndilos hasta el fondo e la tróclea, y aumentanen los
casos de subluxación o luxación recidivanterotuliana, en las que se
observan la marcadahipotrofia del cóndilo externo (Fig. 1)El ángulo
de congruencia de Herchand se midetrazando la bisectriz del ángulo
del surco inter-condíleo, con una segunda línea que se tiendedesde
el vértice del ángulo intercondíleo hasta lacresta interarticular
de la rótula.Este ángulo así trazado se considera negativo si
seorienta hacia la vertiente interna de la tróclea y po-sitivo si
10 hace hacia la vertiente externa.Normalmente el águlo es de -6º
(negativo) yaumenta si se hace positivo en los
desequilibriosrotulianos (Fig. 1) (9, 17,25,27).
La TAC creemos será un poderoso aliado en elfuturo para el
estudio de estas patologías, en ellastenemos aún poca
experiencia.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Fig.4
Fig. 1:Angula de congruencia de Merchart.A: ángulo del surcoe:
ángulo de Merchant
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264
Comsintocon 1la rólde 10:En laclíni<tualnobjeimudEn
1:obserque
1perosignclianocornsino,postesentanersehidrapalpaentrealgundromParaartesexploEl
síI
-
) en eln ellas RESUMEN SEMIOLOGIA(Fig.5)
Interrogatorio Dolor en las escaleras. Dolor en las posturas
prolongadas de flexiónEnganches a la movilización de la
rodillaSensación de raspado a la movilización activa de la
rodilla
Síndromerotuliano
Dolor a la palpación de las faceta s rotulianas.Dolor a la
percusión de las facetas rotulianas.Dolor a la extensión resistida
de la rodilla.Sensación de raspado a la movilización activa de la
rodilla
Exámen
Rx - Desfiladero Standard opaco TACRMN?
Como hemos visto, existe una cierta
superposiciónsintomaltológica con los síndromes meniscales ycon las
subluxaciones o luxaciones recidivantes dela rótula, con las plicas
sinoviales y con el síndromede los saltarines ("Jumper Knee") (3,
5, 7, 9).En las lesiones meniscales se encuentran los
signosclínicos y patognómicos que le son propios y, even-tualmente
una artroneumografía puede aclarar yobjetivizar el cuadro; aunque
la artroscopía esmucho más exacta.En las subluxaciones y luxaciones
rotulianas seobservan las condropatías típicas post-traumáticasque
podrían enmascarar las lesiones primitivas,pero una anamnesis
cuidadosa, la positividad delsigno de Smillie-Bado. la laxitud del
tendón rotu-liano y el cuadro radiográfico, pueden orientar a
uncorrecto diagnóstico. El síndrome de la plicasinovial de una
sintomatología referida a la caraposterior de la rótula,
especialmente en la posiciónsentada, episodios de seudobloqueos al
interpo-nerse fugazmente entre la superficies articulares,
ehidrartrosis leves. En muy poscos casos es posiblepalpadas, sólo
se puede advertir un pequeño resaltoentre los 50º y 60º al hacer la
flexo-extensión, y, enalgunos casos, se puede asociar o producir la
con-dromalacia (lO, 19,21).Para un diagnóstico de certeza se debe
recurrir a laartoscopía o en su defecto, a la
artrotomíaexploratoria (9, 14, 18, 19,21,25,27).El síndrome de los
saltarines (tendinosis rotuliana)
se diagnostica cuando el dolor se revela al palpar elpolo
inferior de la rótula o sobre el mismo tendónrotuliano en su
inserción tibial.
ANATOMIA PATOLOGICASe designa con el nombre de condromalacia
rotu-liana el proceso degenerativo de carilla articular dela rótula
caracterizado por reblandecimiento, fibri-lación, fisuración y
erosión de cartílago articular(Fig. A. P. "O").El cartílago
articular es del tipo hialino. No tienevasos sanguíneos, nervios o
linfáticos en su inte-
-
R. rotula - L.F. lesión fibrilar - C.I. eanula insuflacionT.F.
troclea fendral
rior. Carca de la superficie los condrocitos estánaplanados y
son pequeños y se encuentran dis-puestos con sus ejes largos
paralelos a la superficiearticular. En la capa más profunda los
condrocitosson grandes y casi totalmente redondos, y están
dis-tribufdos en columnas que son perpendiculares a lasuperficie.
En la parte más profunda de esta etapala sustancia intercelular
está calcificada. Durante elperíodo de crecimiento esta etapa es
sustitufda demanera más o menos constante por hueso, en tanto
que las células cartilaginosas de las capas superfi-ciales
proliferan por mitosis. La sustancia intercelu-lar del cartílago
articular está formada por fibrascolágenas incluídas en sustancia
intercelular de tipoamorfo y sulfatado (ácido condroitin
sulfúrico).Estas fibras se disponen en forma de haces, que enla
profundidad del cartílago se hallan dispuestos enángulo recto con
la superficie entre las hileras decélulas (11, 23) (1, 22, 24).La
nutrici6n de sus células se hace desde fuera, pordifusi6n. En la
parte periférica el cartílago articularprobablemente obtenga
elemento nutritivos de losvasos de la membrana sinovial. Pero la
mayor partedel cartílago articular obtiene sus productos
nutri-tivos del líquido sinovial.En los comienzos de la enfermedad
se aprecia sola-mente el cambio de coloraci6n del cartílago;
éste..de natural, blanco nacarado, liso, brillante, se trans-forma
en amarillo, opaco, despulido. También, ensus comienzos puede estar
edematoso. Estos cam-bios los podemos dividir en 3 etapas o
grados:
Grado 1: Degeneraci6n del cartílago con ligera oausente
hiperplasia marginal.Grado 11:Degeneraci6n del cartílago con bien
mar-cada hiperplasia marginal.Grado 11I:Gran distorsi6n en la forma
de la r6tulacon erosi6n de la superficie articular.
F. API:Superficiearticularesdeshilachadacon pérdidadel
límite
, superficial100 x HE.
REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA • VOL 2 • NI' 4 • PAG. NI'
266
-
iperfi-.rcelu-fibrasle tipo[rico).[ue etos eras d
a,porkularIe los'partnutrí-
l sola-: éste,trans-~n, encam-
tera o
i rnar-
r6tula
ieesladaidaeal
=:11
F. AP2:Cartílagoarticular confibrilaci6n yfisuras 100 xHE.
F. AP3: PCartnago articular con pérdida desustancia fundamental
del borde superficial.200 x HE.
-
F. AP4: Cartílago articular con áreasdegenerativas focales de la
sustancia fun-damental.200 x HE.
En el Grado Ila fibrilación del cartílago es la carac-terística
en los estadios tempranos.En el Grado lila degeneración progresa,
el cartíla-go se vuelve fino y granular, con una
coloraciónamarillenta y envuelve más difusamente la superfi-cie
articular. La hiperplasia marginal usualmentecomienza en el margen
ínferomedial (11, 13).La sinovial puede participar en esta
afecciónencontrándose la hiperémica, edematosa e hiper-plásica en
las vecindades de la rótula y especial-mente en el fondo de saco
subcuadricipital, simu-lando una verdadera sinovitis 0, 11,22,24).A
medida que la enfermedad avanza, la alteracióndel cartílago se hace
más evidente. Aparecenulceraciones irregulares más o menos extensas
queponen al descubierto el hueso que puede presentarexcrecencias y
rugosidades. Los colagajos despren-didos de cartílago suelen
presentarse corno cuerposlibres articulares. La lesión puede
abarcar toda la
rótula o hallarse limitada a una zona con predilec-ción la
interna o central (11,26).Cuando el proceso es de larga data, los
cóndilo sfemorales pueden presentar lesiones similares a lade la
rótula, llamadas imágenes en espejo, producirseudobloqueos
articulares.
CONDUCTA Y TRATAMIENTO
a) Conservador:En el caso de los niños y adolescentes
esperamosque completen el crecimiento salvo sintomatologíamuy
florida, invalidante o severas deformacionesde eje que podrían
acentuar la lesión rotuliana.En los pacientes que presentan
alteraciones muscu-lares sectorizadas indicaremos el tratamiento
fisio-kínésico a decuado a cada déficit. En las patologíasde pie
concomitante preconizamos el uso desoportes y/o zapatos correctores
limitando los ejer-
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268
cid(4, (b) (Denla nmerdiagdioconcinedianel e:insp27).Si
e:náctpormenla p]COITi
efecto dimuc
TécilLAEl ecual.peromitesu t(De,lizar15, 1
2) HEn Ecasehipevisuartroplica(F. 7lo VI(9, 1
3) HEn eque 1provcedeTrató
-
fun-
dilec-
idíloss a la«íucir
amosilogfaiones
uscu-fisio-ogías:0 deejer-
cicios que pudieran aumentar la erosión rotuliana(4,6).b)
Quirúrgico.Dentro de las posibilidades del paciente ya sea quela
razón social o el medio más dotado tecnológica-mente intentamos de
rutina efectuar artroscopíadiagnóstica previa; en la misma hacemos
un estu-dio funcional cuidadoso de la rótula y su relacióncon los
cóndilo s femorales haciendo una progresióncinemática funcional en
distintas posiciones, estu-diamos la congruencia o incongruencia
articular yel estado general del cartílago ya sea mediante
lainspección y la palpación (9, 12, 15, 16, 19, 21, 25,27).Si este
estudio demuestra la hipertonicidad del reti-náculo externo, se
procede a su liberación completapor vía endoscópica; de no
centrarse adecuada-mente la patela, se efectúa también por
artroscopía,la plicatura en el lado medial; si la alineación no
secorresponde con la relación correcta procedemos aefectuar la
técnica a cielo abierto previo tratamien-to de la lesión local de
la patela (al cual le damosmucha jerarquía).
Técnica quirúrgica artroscópica1) Abordajes artroscópicosEl
examen de la rótula puede ser efectuado concualquiera de los
abordajes artroscópicos conocidospero preferimos el superointerno
ya que nos per-mite el examen completo de la patela, y la visión
desu total excursión sin interposición instrumental.De acuerdo a
las necesidades quirúrgicas se uti-lizarán todos y cada no de los
portales de acceso (9,15, 19,21,27).
2) Hallazgos normalesEn el fondo del saco subcondricipital, en
algunoscasos se ve el ostium de entrada que es lahipertrofia de la
plica suprapatelar (F. 6). Podemosvisualizar la cara inferior de la
rótula girando elartroscopio y volviéndolo a su posición normal
laplica medial o repisa y la unión cartílago sinovial(F. 7). El
funcionamiento y la alineación rotuliana10 vemos flexionando y
estirando la rodilla (F. 8)(9, 15, 19,21,27).
3) Hallazgos patológicosEn oportunidades encontramos plicas
sinovialesque por su tensión y volumen erosionan la rótula
yprovocan sintomatología (F.9), en cuyo caso pro-cedemos a su
resección (F. 10) (lO, 15, 1827).Tratamos localmente cuando los
encontramos, las
P.S:P.(O)plica suprapatelar(ostium)
F.S.P.fondo desacosuprapatelar
R.rotula
P.M.plica medialis
U.C.S.unión cartílagosinovial
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T.R. R.-,-, tendón rotularotuliano T.R. tijerarotula
P.T.F. troclea femoral plica
R. rotula
1. impronta
P. plica
C.1. canulainsuflación
R.rotula
L.F.lesion fibrilar
E.M.equipo motorizado
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-
mzado
R.rotula
L. lesion
F. fresa
R. rotula
I.C.M. lesioncondro malasica
R.R.raspa
T.F.troclea femoral
R. rotula
i.n.lesion disecante
T.F.troclea femoral
T.F.troclea femora
R.rotula
U.E.ulcera erosiva
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leskcon(F. ]En!oanttam:erosfacnfem:rethmedmisrla plaline
TeorUtili
R.L. de rrotula luxada Quir
C.F. condilo A. agujas 27).femoral Efec
F.M. el alfibras musculares de la
exterotulla uryelprox'rótultubedel ¡mosas 1<hasuzontdo
1<gajoheffilsepade apara!detncanudos a
R. rotula breclR.T. retinaculo (p. 2
un oB.R. bisturi T.F. cionretrogrado troclea femoral mísr
- tendT.F.troclea femoral "T.¡:: unat
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-
ares
~I
I
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lesiones rotulianas con el método abrasivo ya seacon el planner
(F. 11), la fresa (F. 12) y/o la raspa(F. 13) (15, 27).En
oportunidades el hallazgo es una lesión dise-cante que solucionamos
de acuerdo a su estadío y/otamaño (F. 14),10 mismo hacemos con los
crátereserosivos típicos de esta patología (F. 15). Cuando elfactor
desencadenante es la incongruencia patelo-femoral por luxación
rotuliana e hipertensi6n delretináculo (F. 16), procedemos a su
liberaci6nmediante el uso del bisturí retr6gado (F. 17), si lamisma
es insuficiente para la alineaci6n efectuamosla plicatura interna
(p. 18), logrando en general laalineación correcta (p. 19) (15, 18,
19,27).
Tecnica a cielo abiertoUtilizamos la técnica de AJí Krogius a la
cual unode nosotros siguiendo una sugesti6n del Dr.Quintero
Ezguerra modificara (Fefre y Dupuis) (25,27).Efectuamos una
insici6n longitudinal hasta abordarel aparato extensor liberamos el
polo superoexternode la r6tula y todas sus inserciones externas del
vastoexterno hasta distalmente la inserci6n del tendónrotuliano;
efectuamos otra insici6n medial a nivel dela uni6n
músculo-aponeurótica entre el vasto internoy el recto anterior
partiendo cinco traveces de dedoproximal a la patela y descendiendo
contorneando lar6tula hasta la inserción del tend6n rotuliano en
latuberosidad tibial, cuidando de dejar una bandaletadel aler6n
interno, medimos la brecha que debere-mos plicar del otro lado e
incidimos de forma medialas la anterior y paralela desde distal
ascendiendohasta donde las fibras del vasto interno se hacen
hori-zontales en donde angulamos hacia medial y siguien-do la
dirección de dichas fibras completamos el col-gajo (F. 20a)
desinsertamos esta bandeleta quehemos fabricado, la disecamos
cuidadosamente paraseparada de sus adherencias de distal a
proximal, yde acuerdo a que fuere una luxaci6n habitual oparadojal,
pasamos dicha bandeleta por delante o pordetrás del tend6n
cuadricipital (p. 20b); y 10 colo-camos sobre la brocha externa
suturándolo cuida-dosamente, así mismo efectuamos el cierre de
labrecha interna y observamos la alineaci6n resultante(p. 20c); si
la r6tula ha quedado rotada efectuamosun corte longitudinal en el
tend6n rotuliano sec-cionamos distalmente el fascículo externo
delmismo, 10 pasamos por detrás del remanente deltend6n y lo
reinsertamos al mismo nivel haciendouna escoriaci6n peri6stica (p.
2Od)(25, 27).
F.; . LJ z e e1Gb.L~h'---'< F, s-f, , 2.0 d ,
POST-OPERATORIOSi se efectuó solamente liberaci6n retinacular
nocolocamos inmovilización, autorizando el apoyoinmediato con
descarga, estimulamos al paciente aefectuar la funci6n completa
mediante ejercicios deflexo-extensi6n; habiendo lesi6n
cartilaginosa quefuera abrasionada prohibimos durante 60 días
aque-llos grados de flexi6n o de extensi6n en los
cuales,artroscópicamente, comprobamos contacto patelo-femoral.En el
caso de haber efectuado una plicatura medialy/o la técnica abierta
confeccionamos una calza deyeso durante 21 días, al retirarla
estimulamos alpaciente a efectuar ejercicios de
flexo-extensi6nbuscando una rápida y completa función.
RESULTADOS
Desde que creamos un equipo interdisciplinariopara el estudio y
tratamiento de estas afecciones, laintroducci6n de la nueva
tecnología (video artros-copía) nos ha permitido el examen
funcional direc-to de la cara posterior de la rótula y $U relaci6n
realcon la tr6clea femoral, además de la evaluación delestado del
cartílago tanto de la patela, cuanto delc6ndilo y la introducción
de técnicas no agresivas yestéticas, que han demostrado su alta
eficiencia en
-
un gran número de pacientes (hemos podido com-probar en
pacientes reoperados por artroscopía lageneración de un
fibrocartílago muy parecido alnormal); hemos podido definir el
grado de pato-genicidad de las plicas en la condromalacia y
porúltimo interaccionarlo en forma reglada y noempírica con el
método abierto en los casos de seve-ras incongruencias no
reductibles con una técnica,modificada por uno de nosotros (9,
15,27).
ExperienciaNuestra experiencia la hicimos en el HospitalEspañol
de Buenos Aires, en el Hospital deClínicas de Buenos Aires, en la
Clínica Modelo deSanta Rosa La Pampa y en la Clínica Lopez deBuenos
Aires.
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