Questionnaire concernant lhonorabilit professionnelle et
l'expertise en cas de nomination initiale
Annexe Communication
FSMA_2017_10-1 du 28/06/2017
Questionnaire concernant lhonorabilit professionnelle et
l'expertise en cas de nomination initiale
Champ dapplication
Socits de gestion de portefeuille et de conseil en
investissement;Socits de gestion dorganismes de placement
collectif; Socits de gestion dorganismes de placement collectif
alternatifs; Certaines succursales des socits prcites;
Planificateurs financiers indpendants (personnes morales et
personnes physiques);Socits immobilires rglementes ;Bureaux de
change (personnes morales et personnes physiques);Plateformes de
financement alternatif;Socits dinvestissement publiques.
Les lois belges de contrle applicables aux tablissements
prcits[footnoteRef:2] disposent que, selon les cas, les membres de
lorgane lgal dadministration, les personnes charges de la direction
effective et les responsables des fonctions de contrle indpendantes
auprs de ces tablissements doivent disposer en permanence de
l'honorabilit professionnelle ncessaire et de l'expertise adquate
l'exercice de leur fonction. Afin de permettre la FSMA dvaluer si
cest le cas, ces personnes doivent remplir le prsent questionnaire
lors de la proposition de leur nomination initiale une fonction au
sein dun tablissement prcit. [2: Loi du 25 octobre 2016 relative
laccs lactivit de prestation de services dinvestissement et au
statut et au contrle des socits de gestion de portefeuille et de
conseil en investissement (articles 12, 13, 23, 35, 47 et 84).Loi
du 3 aot 2012 relative aux organismes de placement collectif qui
rpondent aux conditions de la Directive 2009/65/CE et aux
organismes de placement en crances (articles 39, 199, 211 et
227).Loi du 19 avril 2014 relative aux organismes de placement
collectif alternatifs et leurs gestionnaires (articles 25, 102,
206, 317, 324, 334 et 335).Loi du 25 avril 2014 relative au statut
et au contrle des planificateurs financiers indpendants et la
fourniture de consultation en planification par des entreprises
rglementes et modifiant le Code des socits et la loi du 2 aot 2002
relative la surveillance du secteur financier et aux services
financiers (articles 12, 17 et 34).Loi du 12 mai 2014 relative aux
socits immobilires rglementes (article 14).Arrt royal du 27 dcembre
1994 relatif aux bureaux de change et au commerce de devises
(article 4).Loi du 18 dcembre 2016 organisant la reconnaissance et
lencadrement du crowdfunding et portant des dispositions diverses
en matire de finances (articles 10, 15 et 30).]
En cas de renouvellement une fonction identique au sein dun de
ces tablissements, les personnes concernes doivent complter le
questionnaire renouvellement.
Enfin, les membres de lorgane lgal dadministration doivent
disposer collectivement des connaissances, des comptences et de
lexprience ncessaires la comprhension des activits de
ltablissement, y compris les principaux risques auxquels il est
expos. Afin de permettre la FSMA dvaluer si cest le cas, les
tablissements doivent remplir un questionnaire lors de chaque
nouvelle proposition de nomination initiale ou renouvellement une
mme fonction au sein de lorgane lgal dadministration ainsi quen cas
de modification importante de la rpartition des tches entre les
membres de lorgane lgal dadministration et les personnes charges de
la direction effective.
Les donnes caractre personnel transmises par la voie du prsent
questionnaire et de ses annexes seront traites par lAutorit des
services et marchs financiers (FSMA), sise rue du Congrs 12-14,
1000 Bruxelles, conformment la loi du 8 dcembre 1992 relative la
protection de la vie prive lgard des traitements de donnes caractre
personnel.
La FSMA traite ces donnes en vue de vrifier le respect de:
- la loi du 25 octobre 2016 relative laccs lactivit de
prestation de services dinvestissement et au statut et au contrle
des socits de gestion de portefeuille et de conseil en
investissement;
- la loi du 3 aot 2012 relative aux organismes de placement
collectif qui rpondent aux conditions de la Directive 2009/65/CE et
aux organismes de placement en crances;
- la loi du 19 avril 2014 relative aux organismes de placement
collectif alternatifs et leurs gestionnaires ;
- la loi du 25 avril 2014 relative au statut et au contrle des
planificateurs financiers indpendants et la fourniture de
consultation en planification par des entreprises rglementes et
modifiant le Code des socits et la loi du 2 aot 2002 relative la
surveillance du secteur financier et aux services financiers;
-la loi du 12 mai 2014 relative aux socits immobilires
rglementes;
- larrt royal du 27 dcembre 1994 relatif aux bureaux de change
et au commerce de devises;
- la loi du 18 dcembre 2016 organisant la reconnaissance et
lencadrement du crowdfunding et portant des dispositions diverses
en matire de finances.
Elle peut aussi traiter ces donnes dans le cadre des autres
missions lgales de contrle dfinies larticle 45 de la loi du 2 aot
2002 relative la surveillance du secteur financier et aux services
financiers.
Certaines donnes seront reprises dans le registre public tenu
par la FSMA et diffus via son site web.
Les donnes traites pourront ventuellement tre transmises des
tiers dans les conditions prvues aux articles 74 et 75 de la loi du
2 aot 2002 relative la surveillance du secteur financier et aux
services financiers.
Conformment aux articles 10 et 12 de la loi du 8 dcembre 1992
susmentionne et aux dispositions de larrt royal du 29 avril 2009
portant excution de larticle3, 5, 3 de la loi du 8 dcembre 1992 en
ce qui concerne la FSMA, vous disposez sous certaines conditions
dun droit daccs et de rectification de vos donnes caractre
personnel.
VEUILLEZ REMPLIR CE QUESTIONNAIRE SOUS FORMAT ELECTRONIQUE
Je mengage fournir des donnes compltes et conformes la vrit. Je
suis conscient que la non-communication ou la falsification
dinformations pertinentes peut avoir une influence ngative sur la
dcision de la FSMA quant mon honorabilit professionnelle et mon
expertise adquate.
1. Annexes
Veuillez annexer au prsent questionnaire[footnoteRef:3]: [3: Si
vous avez dj transmis ces documents la FSMA et pour autant quils
soient inchangs et toujours valables, vous ne devez pas les
transmettre en annexe du prsent questionnaire.]
une copie lisible de la carte didentit ou du passeport
un curriculum vitae
un extrait du casier judiciaire (ou un document quivalent mis
par une autorit trangre) mis depuis maximum trois mois. Ce dlai
nest toutefois pas applicable si un tel document a dj t annex un
formulaire transmis la FSMA en vue de lexercice de fonctions (vises
par le prsent questionnaire), pour autant quaucune modification ny
ait t apporte depuis
le profil de fonction tabli par ltablissement
les documents relatifs votre valuation par une autre autorit de
contrle du secteur financier belge ou trangre vise la section 4 du
prsent questionnaire (si applicable)
les dcisions judiciaires, administratives et/ou disciplinaires
vous concernant vises la section 7 du prsent questionnaire (si
applicable)
autre (si applicable; veuillez prciser)
2. Coordonnes de/des tablissement(s) pour le(s)quel(s) la
candidature est prsente
Nom de ltablissement
Numro dentreprise
3. Identit du candidat
Nom
Prnom(s)
Numro de registre national[footnoteRef:4] [4: Pour les personnes
qui ne possdent pas de numro de registre national belge :
mentionnez la date de naissance et le lieu de naissance.]
Sexe
Domicile
Rsidence (si diffre du domicile)
N de tl. / GSM (professionnel)
Adresse e-mail (professionnelle)
2/22 / FSMA_2017_10-1 du 28/06/2017
rue du Congrs 12-14 1000 Bruxelles T +32 2 220 55 25 F +32 2 220
59 30/ www.fsma.be
/ FSMA
4. Examen par les autorits de contrle du secteur financier
4.1 Si vous, titre personnel ou en tant que reprsentant
permanent dune personne morale, avez dj t soumis par le pass une
valuation de votre honorabilit professionnelle et de votre
expertise par la Banque Nationale de Belgique (BNB) ou une autorit
de contrle trangre du secteur financier ou tes actuellement soumis
ce type dvaluation dans le cadre dune autre fonction, veuillez
complter le tableau suivant:
Autorit comptente
Etablissement concern
Fonction concerne
Conclusion de lvaluation[footnoteRef:5] [5: 1) Procdure en
cours; 2) Approbation; 3) Approbation sous condition(s); 4)
Non-approbation (en ce compris situation dans laquelle une personne
qui a prcdemment fait lobjet dune dcision dapprobation, le cas
chant sous condition(s), a t considre par lautorit de contrle comme
ne prsentant plus lhonorabilit professionnelle et/ou lexpertise
requise).]
Date de la dcision
4.2 Si vous avez fait lobjet dune dcision dapprobation sous
condition(s) ou dune non-approbation, veuillez expliquer les
raisons de cette dcision.
4.3 Si vous avez, par le pass, retir une candidature pour une
fonction introduite auprs de la FSMA, de la BNB ou dune autre
autorit de contrle trangre du secteur financier, veuillez fournir
ci-dessous des prcisions concernant ce retrait.
5. Donnes relatives la fonction
5.1 Indiquez ci-dessous quelle fonction vous souhaitez exercer
dans ltablissement. Il y a lieu de cocher autant de cases
quapplicables.
Fonctions dadministrateur:
Administrateur excutif
Administrateur non excutif
En qualit dadministrateur indpendant au sens de larticle 526ter
du Code des socits[footnoteRef:6] [6: Il est rappel quil incombe
ltablissement de vrifier quil est satisfait tous les critres lgaux
stipuls larticle 526ter du Code des socits.]
En qualit dadministrateur indpendant au sens de larticle 24 du
Rglement dlgu 2016/438 de la Commission (UCITS V)
En une autre qualit ( prciser[footnoteRef:7]): [7: Pour les
candidatures au sein de socits dinvestissement publiques: veuillez
prciser si le candidat reprsente une entit laquelle des tches ont t
dlgues.]
Prsident de lorgane lgal dadministration
Fonctions au sein de comits:
Membre du comit de direction
Prsident du comit de direction
Prsident du comit daudit
Prsident du comit de rmunration
Prsident du comit de nomination
Prsident dun autre comit:
Fonctions de contrle indpendantes:
Responsable de la fonction de compliance
Responsable de la fonction daudit interne
Responsable de la fonction de gestion des risques
Autres fonctions:
Dirigeant effectif (personne exerant des fonctions
cls)[footnoteRef:8] [8: Est vise une personne dont le niveau de
fonction est immdiatement infrieur au comit de direction, lorsquun
tel comit est institu, et qui exerce, en cette qualit, une
influence directe et dterminante sur la direction de tout ou partie
des activits de ltablissement. Lorsquun comit de direction nest pas
institu, il sagit des personnes participant au plus haut niveau la
gestion de ltablissement (article 1, al. 1, 7 du Rglement de la
[FSMA] concernant lexercice de fonctions extrieures par les
dirigeants dentreprises rglementes du 9 juillet 2002). On vise
galement un dirigeant effectif non administrateur dune socit
dinvestissement publique.]
Dirigeant effectif dune succursale
Planificateur financier indpendant (personne physique)
Collaborateur habilit reprsenter le planificateur financier
indpendant lors de la fourniture de consultations en planification
financire
Bureau de change (personne physique)
5.2 Dnomination officielle de la fonction au sein de
ltablissement:
5.3 Veuillez donner une description la plus dtaille possible des
principales tches, comptences et responsabilits lies la fonction
vise au sein de ltablissement. Prcisez galement, le cas chant, les
comits au sein desquels vous sigerez, autres que ceux dj mentionns
le cas chant la question 5.1 (comit dinvestissement, comit
dapprobation des produits, ). Veuillez enfin indiquer, le cas
chant, le nombre de subordonns quimplique la fonction vise.
Les principales tches, comptences et responsabilits lies la
fonction vise au sein de ltablissement
Les comits au sein desquels vous sigerez
Le nombre de subordonns
5.4 Date de dbut envisage de la fonction Click here to enter a
date.
5.5 Date de fin envisage de la fonction Click here to enter a
date.
5.6Si le prsent questionnaire concerne lexercice de fonctions au
sein de plusieurs entits, veuillez prciser les dates de dbut et de
fin au sein de chacune delles.
6. Informations relatives lexpertise adquate
6.1 Veuillez complter le tableau ci-dessous avec des
informations concernant vos tudes en commenant par les plus
rcentes.
Nom de ltablissement
Date de dbut
Date de fin
Diplme obtenu
Mois
Anne
Mois
Anne
6.2 Veuillez complter le tableau ci-dessous avec des
informations concernant les autres formations pertinentes pour la
fonction vise que vous avez suivies en commenant par les plus
rcentes.
Nom de ltablissement
Date de dbut
Date de fin
Objet de la formation
Mois
Anne
Mois
Anne
6.3 Veuillez complter le tableau ci-dessous avec des
informations concernant votre exprience professionnelle ou
dadministration, au cours des huit dernires annes, dans des
entreprises du secteur financier :
Secteur[footnoteRef:9] [9: (1) Entreprise dinvestissement, (2)
Etablissement de crdit, (3) Socit de gestion dOPC(A), (4)
Intermdiaire en services bancaires et services dinvestissement ou
intermdiaire dassurances, (5) Socit immobilire rglemente, (6)
Autres.]
Nom et numro dentreprise
Description et titre de la fonction exerce[footnoteRef:10] [10:
Veuillez, dans le cadre de cette description, tenir compte des
critres pertinents pour la dtermination du niveau dexprience, parmi
lesquels: la nature de la position tenue et son niveau dans la
hirarchie, la nature et la complexit des activits menes dans le
cadre de la position tenue ainsi que la structure
organisationnelle, le champ des comptences, le pouvoir de dcision
et les responsabilits assumes.]
Nombre de subordonns
Date de dbut
Date de fin
Motif de fin de la fonction exerce[footnoteRef:11] [11: (1)
Nouvelle fonction dans lentreprise; (2) Dpart de lentreprise
linitiative du candidat; (3) Dpart de lentreprise la demande de
celle-ci.]
Mois
Anne
Mois
Anne
6.4 Veuillez complter le tableau ci-dessous avec des
informations concernant votre exprience professionnelle ou
dadministration au cours des huit dernires annes qui na pas t
mentionne dans les tableaux prcdents
Nom et numro dentreprise
Description et titre de la fonction exerce9
Nombre de subordonns
Date de dbut
Date de fin
Motif de fin de la fonction exerce10
Mois
Anne
Mois
Anne
6.5 Veuillez indiquer si vous tes tenu par des clauses de
non-concurrence ou par tout autre engagement vous liant au titre
des fonctions prcdemment exerces.
6.6 Si, dans le cadre de votre carrire professionnelle, il y a
eu une ou plusieurs priodes de douze mois minimum au cours
desquelles vous navez exerc aucune activit professionnelle,
veuillez fournir des prcisions quant ces priodes dinactivit.
6.7 Veuillez mentionner dans le tableau ci-dessous les
coordonnes dau moins deux personnes de rfrence[footnoteRef:12].
Lune dentre elles devrait reprsenter un employeur prcdent. Si vous
mentionnez une personne comme rfrence, vous autorisez expressment
la FSMA prendre contact avec cette personne, aprs vous en avoir
inform au pralable. [12: Ne peuvent tre mentionns comme personne de
rfrence: des parents ou allis en ligne directe ou en ligne
collatrale jusquau troisime degr, le conjoint, le partenaire
(cohabitant).]
1
2
Nom et prnom
N de tl. fixe / GSM
Adresse lectronique
Fonction
Relation avec le candidat
7. Informations relatives lhonorabilit professionnelle du
candidat
7.1 Si des informations sur votre honorabilit professionnelle,
vises au prsent titre 7, ont t antrieurement communiques la FSMA,
au moyen dun questionnaire identique, dans le cadre de lexercice
dune autre fonction, dans le mme ou un autre tablissement
financier, veuillez indiquer le plus prcisment possible quand et
dans quel contexte (tablissement et fonction concerne) ces
informations ont t transmises.
Je dclare quil ny a pas de modification apporter aux
informations transmises antrieurement quant mon honorabilit
professionnelle et que ds lors je ne remplis pas la section
7.2.
7.2 Rputation
Aux fins de la prsente section et sauf indication contraire, par
vous, il y a lieu dentendre :
vous-mme;
toute socit/tout tablissement/tout organisme[footnoteRef:13]
dans lequel vous exercez ou avez exerc une fonction ou avez
influenc dune autre manire significative la politique ou dans
laquelle vous dtenez ou avez dtenu un intrt significatif. [13: Dans
ce cas,veuillez lidentifier prcisment en mentionnant notamment sa
dnomination statutaire et son numro dentreprise.]
7.2.1 Si vous avez t condamn ou avez fait/faites actuellement
lobjet, votre connaissance, dune enqute, en Belgique ou ltranger,
du chef dune ou de plusieurs infractions, veuillez apporter les
prcisions ncessaires, en veillant cet gard bien faire la
distinction entre les condamnations encourues et les affaires en
cours.
Type dinfraction[footnoteRef:14] [14: (1) infractions vises
larticle 20 de la loi du 25 avril 2014 relative au statut et au
contrle des tablissements de crdit et des socits de bourse ou pour
une infraction similaire; (2) infractions sociales; (3) infractions
fiscales.]
Faits reprochs
Priode des faits reprochs
Type de dcision[footnoteRef:15] [15: (1) Classement sans suite;
(2) Transaction ; (3) Extinction de laction publique; (4)
Acquittement; (5) Simple dclaration de culpabilit; (6) Suspension
du prononc; (7)Condamnation.]
Date de la dcision
7.2.2 Si vous avez fait lobjet, dans le cadre de vos activits
professionnelles dune sanction ou dune mesure administrative ou
disciplinaire prononce par une autorit ou organisation
professionnelle, veuillez apporter les prcisions ncessaires.
Auteur de la dcision (autorit, organisation professionnelle
)
Faits reprochs
Priode des faits reprochs
Type de dcision[footnoteRef:16] [16: (1) Avertissement; (2)
Blme; (3) Amende; (4) Suspension; (5) Exclusion; (6) Autres.]
Date de la dcision
7.2.3 Si vous avez connaissance dune procdure en cours votre
encontre pouvant mener une des dcisions mentionnes la question
prcdente, veuillez apporter les prcisions ncessaires.
7.2.4 Si vous avez connaissance de faits qui pourraient vous tre
reprochs par une autorit de contrle du secteur financier, veuillez
apporter les prcisions ncessaires.
7.2.5 Si vous avez fait lobjet
- dun licenciement pour faute grave, et/ou
- dune rupture pour faute grave dun contrat en excution duquel
vous exerciez une activit professionnelle titre dindpendant,
veuillez apporter les prcisions ncessaires.
Personne concerne
Activit professionnelle
Statut[footnoteRef:17] [17: (1) Employ; (2) Indpendant.]
Employeur ou cocontractant concern
Motifs du licenciement ou de la rupture de contrat pour faute
grave
Date de la dcision
7.2.6 Si vous avez pris ou envisagez de prendre part un accord
amiable[footnoteRef:18] ayant pour objet de mettre un terme une
procdure relative une infraction la lgislation financire ou autre,
veuillez apporter les prcisions ncessaires. [18: De manire non
limitative, sont galement viss: la transaction, le compromis, la
convention pour solde de tout compte, larbitrage, la mdiation, le
rglement, ]
Personne concerne
Faits concerns
Priode des faits concerns
Date de laccord amiable
Laccord amiable a-t-il t intgralement excut?
7.2.7 Si
vous avez pris ou envisagez de prendre part un arrangement
lamiable ou une procdure judiciaire ayant pour objet un amnagement
et/ou un apurement de dette personnelles, ou
vous avez t enregistr une liste de dbiteurs dfaillants telle que
la Centrale des Crdits aux Particuliers, veuillez apporter les
prcisions ncessaires.
7.2.8 Etes-vous bnficiaire de comptes bancaires trangers
non-dclars aux autorits fiscales belges et qui auraient d ltre?
Oui Non
7.2.9 Si une socit dans laquelle vous avez influenc de manire
significative la politique a t dclare en faillite, veuillez
apporter les prcisions ncessaires.
Socit concerne
Lien du candidat avec la socit et priode
Date de la faillite
Commentaires
7.2.10 Si vous avez connaissance dune procdure de faillite en
cours lgard dune socit dans laquelle vous influencez de manire
significative la politique, veuillez apporter les prcisions
ncessaires.
Socit concerne
Lien du candidat avec la socit
Date douverture de la faillite
Commentaires
7.2.11 Si vous avez connaissance dautres faits qui,
indpendamment de leur qualification juridique, sont de nature
remettre en question votre honorabilit professionnelle, veuillez
apporter les prcisions ncessaires.
8. Conflits dintrts
Aux fins de la prsente section et sauf indication contraire, il
faut entendre:
par vous:
- vous-mme; ainsi que
- un conjoint, un cohabitant lgal ou de fait, un enfant, un
parent ou toute autre relation avec laquelle vous partagez un
logement; ou
- toute personne morale dont vous tes ou avez t membre de
lorgane lgal dadministration.
par tablissement:
ltablissement lui-mme; ainsi que
la socit mre de ltablissement; ou
les filiales de ltablissement.
8.1 Si vous avez un lien personnel avec des membres de lorgane
dadministration, des titulaires de fonctions cls ou des personnes
dtenant une participation qualifie dans ltablissement, veuillez
apporter les prcisions ncessaires.
Etablissement
Identit de la personne
Fonction de la personne
Lien entre vous et cette personne
Commentaires
8.2 Si vous avez un intrt financier (prts, participations, .) ou
autre vis--vis de membres de lorgane dadministration, de titulaires
de fonctions cls ou de personnes dtenant une participation qualifie
dans ltablissement, veuillez apporter les prcisions ncessaires.
Etablissement
Identit de la personne
Fonction de la personne
Nature de lintrt vous liant cette personne
Commentaires
8.3 Si vous (le cas chant par le biais dune socit) avez un intrt
financier (prts, participations, .) ou autre vis--vis de
ltablissement, ou encore dune entit concurrente de
ltablissement[footnoteRef:19], veuillez apporter les prcisions
ncessaires. [19: Un autre OPC nest pas considr comme une entit
concurrente de ltablissement]
Etablissement (concurrent)
Nature de lintrt
Commentaires
8.4 Si vous avez une obligation financire vis--vis de
ltablissement, veuillez apporter les prcisions ncessaires.
Etablissement
Nature de lobligation
Commentaires
8.5 Si vous reprsentez de quelque faon un actionnaire de
ltablissement, veuillez apporter les prcisions ncessaires.
Nom de lactionnaire
Pourcentage de la participation (en pourcentage du capital et
des droits de vote)
Nature de la reprsentation
8.6 Si vous (le cas chant par le biais dune socit) tes ou avez t
au cours des 2 dernires annes en relation daffaires,
professionnelle ou commerciale, avec ltablissement ou encore avec
une entit concurrente de ltablissement[footnoteRef:20], la maison
mre ou les filiales de celle-ci, veuillez apporter les prcisions
ncessaires. [20: Un autre OPC nest pas considr comme une entit
concurrente de ltablissement.]
Etablissement
Nature de la relation daffaires
Nature des obligations dcoulant de cette relation daffaires
Priode
Importance financire que reprsente (ait) la relation daffaires
pour le candidat
Commentaires
8.7 Si vous tes actuellement impliqu dans une procdure
judiciaire contre ltablissement, veuillez apporter les prcisions
ncessaires.
Etablissement
Objet de la procdure judiciaire
Priode laquelle les faits se rapportent
Commentaires
8.8 Si vous avez ou avez eu dautres relations, positions ou
implications qui ne sont pas vises par les questions prcites et qui
pourraient affecter les intrts de ltablissement, veuillez apporter
les prcisions ncessaires.
8.9 Si vous tes actuellement dirigeant excutif, dirigeant non
excutif ou salari du ou des dpositaires de
ltablissement[footnoteRef:21], veuillez apporter les prcisions
ncessaires. [21: Pour cette question, vous pouvez vous limiter
ltablissement lui-mme.]
Identit du dpositaire
Nature de la fonction exerce auprs du dpositaire
9. Temps consacr la fonction
9.1 Quel est le temps ncessaire consacrer la fonction/aux
fonctions vises?
Titre et fonctions vises
Temps consacr par semaine (heures)
Temps consacr par annes (jours)
Nombre de runions par an
9.2 Si paralllement la fonction faisant lobjet du prsent
questionnaire, il est prvu que vous continuiez ou commenciez
exercer
- dautres fonctions impliquant une participation ladministration
ou la gestion dune autre entreprise; ou
- dautres activits professionnelles;
veuillez apporter les prcisions ncessaires.
Nom de lentreprise
Pays
Titre et fonctions exerces
Temps consacr par semaine (heures)
Temps consacr par annes (jours)
Nombre de runions par an
10. Informations complmentaires
Si vous estimez devoir communiquer dautres informations utiles
lapprciation de votre candidature, veuillez les mentionner
ci-dessous.
/ FSMA
Dclaration du candidat
Je soussign (nom et prnom), dclare avoir rpondu avec exactitude
et en toute bonne foi aux questions ci-dessus.
Je mengage informer sans dlai ltablissement concern et la FSMA
de tout fait ou lment qui implique une modification des
informations fournies lors de ma nomination et qui peut avoir une
incidence sur lhonorabilit professionnelle et lexpertise ncessaire
lexercice de la fonction concerne.
Je dclare que jexercerai la fonction concerne en mon nom
propre.
Date, nom et signature du candidat
Dclaration de ltablissement
Je soussign(e)
confirme que les informations fournies dans le prsent
questionnaire sont, ma connaissance, exactes et compltes;
confirme que ltablissement informera immdiatement la FSMA en cas
de modification importante des informations fournies;
confirme que ltablissement a requis lensemble des informations
ncessaires pour valuer la comptence de la personne nomme et quil a
dment pris en compte ces informations en vue de dterminer
lhonorabilit et la comptence de celle-ci;
confirme que la description de la fonction pour laquelle une
valuation positive est demande correspond exactement aux aspects
des activits de ltablissement dont la personne nomme aura la
responsabilit;
confirme que ltablissement estime, sur la base dune enqute
diligente et raisonnable et en fonction des critres dhonorabilit et
de comptence tels que dfinis dans les lois belges de contrles
pertinentes, que la personne nomme dispose de lhonorabilit et de la
comptence ncessaires pour occuper la fonction conformment la
description du prsent questionnaire;
confirme que ltablissement a inform la personne nomme des
responsabilits rglementaires associes la fonction conformment la
description du prsent questionnaire;
confirme que ltablissement dispose dune politique de prvention
et de gestion des conflits dintrts qui pourraient survenir dans le
chef de la personne nomme;
confirme que je suis autoris(s) effectuer cette
notification/demande, fournir des dclarations remises par
ltablissement ainsi qu signer le prsent questionnaire au nom de ce
dernier.
Nom de ltablissement:
Nom:
Qualit:
Signature: