Le Linee Guida sul controllo del dolore durante il travaglio e il parto vaginale tramite procedure analgesiche Negli ospedali italiani il parto sarà senza dolore IL RUOLO CENTRALE DELL’ANESTESISTA RIANIMATORE “T utelare la scelta della donna per- ché durante il tra- vaglio e il parto possa usufruire di un controllo effi- cace del dolore mediante le più ap- propriate procedure analgesiche at- tualmente disponibili, nel massimo della sicurezza propria e del nasci- turo”. È questo l’obiettivo del do- cumento, appena approvato dal- la Commissione nazionale sui Lea che promuove il “controllo del dolore durante il travaglio e il parto vaginale tramite proce- dure analgesiche” tra i livelli es- senziali garantiti dal Ssn. I Lea sul parto senza dolore seguono di qualche mese l’approvazione in Consiglio dei Ministri del Ddl che tu- tela i “diritti della partoriente, la promozione del parto fisiologico e la salvaguardia della salute del neo- nato”. Il documento definisce i crite- ri essenziali “strategici, gestionali e organizzativi” per l’attivazione e l’organizzazione di un servizio di anestesia in ostetricia. Dopo la descrizione delle procedure analgesiche più efficaci per il con- trollo del dolore nel travaglio e nel parto naturale (blocco perdurale, blocco subaracnoideo, blocco com- binato spino-peridurale) il docu- mento mette in luce il ruolo delle di- verse figure professionali coinvolte (lo specialista in anestesia e riani- mazione, l’ostetrico-ginecologo, l’o- stretica) e la necessità di fornire alle donne un’informazione adeguata e completa sulle tecniche disponibili. Ma anche l’opportunità di sviluppa- re protocolli clinici, l’importanza di promuovere programmi di forma- zione aziendale specifica. L’obiettivo finale è quello di garanti- re (il parto analgesico entrerà di di- ritto nel Drg associato al parto) e rendere accessibile la procedura al maggior numero possibile di donne e la sua concreta attuazione non po- trà che avvenire gradualmente, “in funzione delle scelte programmato- rie delle Regioni e delle risorse di- sponibili“ e tenendo conto, in primo luogo, della grave carenza di ane- stesisti-rianimatori all’interno del Servizio sanitario nazionale. Il documento suggerisce, quindi, di individuare prioritariamente le strutture di ricovero che effettuano più di 1.200 parti l’anno, assicuran- do comunque, in ogni Regione, la presenza di una o più strutture che possano fornire risposte adeguate e avviando, se necessario, fasi di spe- rimentazione. IL TESTO DELLE LINEE GUIDA 1. Motivazione e strategie generali II Comitato nazionale di bioetica nel documento del 30 marzo 2001, aven- te per titolo “La terapia del dolore: orientamenti bioetici”, afferma che “II dolore del parto ha caratteristiche del tutto peculiari perché si verifica in un organismo sano, ha una sua dura- ta, dopo di che ritorna il benessere e sopravviene la gratificazione della na- scita... Per molte donne comunque il dolore del parto è un grosso scoglio da superare, un passaggio che assorbe molte energie limitando le possibilità di una partecipazione più concentrata e serena all’evento, partecipazione che costituisce l’optimum da realizza- re per le vie più varie. L’analgesia (co- me peraltro ogni preparazione al par- to), per realizzare al meglio questo fi- ne, dovrebbe però far parte di un pro- gramma di assistenza alla gravidanza che si propone una visione globale del nascere e non porsi come un evento isolato, “scarsamente informato”, che viene proposto in sala parto. Con que- sta visione più ampia il ricorrere alla sedazione del dolore del parto non si porrebbe come alternativa al parto naturale, ma come mezzo che la me- dicina offre per compiere una libera scelta e per realizzare con la sedazio- ne del dolore un maggior grado di Gli Anestesisti Rianimatori italiani mobilitati a difesa delle proprie competenze professionali Le iniziative per bloccare la Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza Urgenza C ome è ormai a tutti noto, nel mese di maggio 2006, con Decreto del Ministero dell’Università, è stata isti- tuita la Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza Urgenza. Tale provvedimento, anche se in certa mi- sura atteso, ha colto di sorpresa i rap- presentanti delle Associazioni più rap- presentative della nostra disciplina e ha indotto i Presidenti di AAROI, SIAARTI, SIARED e CPOAR a chiederne la sospensione cautelare attraverso un ricorso al TAR del Lazio. C’è il rischio che la nostra disciplina possa essere mutilata di qualche com- petenza che ormai è parte integrante del nostro patrimonio, penalizzando le aspettative professionali e di carriera di molti anestesisti rianimatori italiani. Il 28 settembre 2006 abbiamo dato in- carico ai nostri legali di rinunziare alla richiesta di sospensione d’urgenza chiedendo invece di fissare l’udienza di merito in tempi non troppo lunghi e, comunque, prima dell’estate 2007, con lo scopo di anticipare i tempi di ef- fettiva esecuzione del decreto, ciò per evitare che l’istituzione della nuova Scuola da parte delle singole Universi- tà abbia concreto avvio nell’anno ac- cademico 2007-2008. Contro il nostro ricorso si sono costituiti ad opponendum, oltre alla SIMEU (So- cietà Italiana di Medicina Emergenza Urgenza), anche la SIMI (Società Italia- na di Medicina Interna) e la CUMI (Con- federazione Unitaria Medici Italiani). In sostanza, abbiamo molti avversari che rendono il giudizio difficile ed incerto. Molti e legittimi sono i motivi della no- stra impugnazione: 1) la mancata audizione e consulta- zione delle Società ricorrenti am- piamente rappresentative degli anestesisti rianimatori italiani. 2) La violazione delle norme comu- nitarie che non prevedono in alcu- no dei 15 Paesi membri Scuole di Specializzazione in Medicina di Emergenza Urgenza. La Direttiva che entrerà prossimamente in vi- A PAGINA 5 IL PROGRAMMA, IL CALENDARIO E LE SEDI COPERTURA ASSICURATIVA SERVIZIO DI CONSULENZA TELEFONICA Dal 1º marzo 2007 è stato attivato, per gli anestesisti rianimatori italiani iscritti all’AAROI che usufruiscono della copertura assicurativa, il servizio di consulenza telefonica per ricevere risposte tempestive in caso di incidente professionale. Il numero da selezionare è il seguente: 334 2480994 (tutti i giorni dalle ore 08.00 alle ore 20.00) Per informazioni su adesione, revoca, rinnovo e chiarimenti sui contenuti della polizza assicurativa AAROI-CARIGE tramite WILLIS resta sempre attivo anche il numero verde: Continua alle pagine 6 e 7 LA POSIZIONE DELL’AAROI SUL CASO WELBY Documento approvato dal Consiglio Nazionale il 24 febbraio 2007 L a vicenda di Piergiorgio Welby ha sollevato l’atten- zione della pubblica opi- nione su una serie di pro- blematiche relativamente ai temi del- l’accanimento terapeutico, del con- senso informato, del testamento bio- logico e dell’eutanasia. Gli Anestesisti Rianimatori sono una categoria di medici professionisti che da sempre si trova ad operare in situa- zioni cliniche di estrema gravità, su quella stretta linea di confine che se- para la vita dalla morte, concentrando ogni energia nell’impegno di sostene- re le funzioni vitali delle persone loro affidate, consentendone il miglior re- cupero psicofisico possibile e comun- que di alleviarne le sofferenze. Questo risultato viene perseguito nelle 450 Rianimazioni e Terapie Intensive Italiane, nelle 5.000 Sale Operatorie, nei Reparti di degenza (si pensi all’“ospeda- le senza dolore”), negli Ambulatori di te- rapia del dolore e, sempre più spesso, anche a domicilio, applicando precisi protocolli terapeutici ed instaurando con i pazienti (laddove possibile) e con i loro familiari un profondo rapporto in- terpersonale, finalizzato alla cultura del- la vita ed al trattamento del dolore, non solo nel suo contenuto fisico, ma in quello di “dolore totale” che coinvolge ogni aspetto della persona. Il non abbandonare il paziente ingua- ribile alla propria sofferenza, garan- tendone la dignità con ogni strumento utile a sottrarlo ad una inutile ed in- giusta sofferenza è atto doveroso. Non è, invece, proponibile alcun atto medico che volontariamente soppri- ma la vita. L’esperienza ci insegna che molto spesso l’idea di porre fine alla vita na- sce da una inadeguata risposta alle sofferenze. Gli Anestesisti Rianimatori non accet- tano, quindi, di sposare quella linea rinunciataria che sembra minare l’al- leanza terapeutica tra medico e pa- Continua a pagina 3 AL VIA SABATO 14 APRILE CORSO ITINERANTE AAROI-SIARED ECM anno 2007 Continua a pagina 3 IL SERVIZIO È GRATUITO
16
Embed
Questioni di vita o di morte - aaroiemac.it Riviste/Il nuovo... · quella stretta linea di confine che se-para la vita dalla morte, concentrando ogni energia nell’impegno di sostene
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Le Linee Guida sul controllo del dolore durante il travaglio e il parto vaginale tramite procedure analgesiche
Negli ospedali italiani il parto sarà senza dolore
IL RUOLO CENTRALE DELL’ANESTESISTA RIANIMATORE
“T
utelare la scelta
della donna per-
ché durante il tra-
vaglio e il parto
possa usufruire di un controllo effi-
cace del dolore mediante le più ap-
propriate procedure analgesiche at-
tualmente disponibili, nel massimo
della sicurezza propria e del nasci-
turo”. È questo l’obiettivo del do-cumento, appena approvato dal-la Commissione nazionale suiLea che promuove il “controllodel dolore durante il travaglio eil parto vaginale tramite proce-dure analgesiche” tra i livelli es-senziali garantiti dal Ssn.I Lea sul parto senza dolore seguono
di qualche mese l’approvazione in
Consiglio dei Ministri del Ddl che tu-
tela i “diritti della partoriente, la
promozione del parto fisiologico e la
salvaguardia della salute del neo-
nato”. Il documento definisce i crite-
ri essenziali “strategici, gestionali e
organizzativi” per l’attivazione e
l’organizzazione di un servizio di
anestesia in ostetricia.
Dopo la descrizione delle procedure
analgesiche più efficaci per il con-
trollo del dolore nel travaglio e nel
parto naturale (blocco perdurale,
blocco subaracnoideo, blocco com-
binato spino-peridurale) il docu-
mento mette in luce il ruolo delle di-
verse figure professionali coinvolte
(lo specialista in anestesia e riani-
mazione, l’ostetrico-ginecologo, l’o-
stretica) e la necessità di fornire alle
donne un’informazione adeguata e
completa sulle tecniche disponibili.
Ma anche l’opportunità di sviluppa-
re protocolli clinici, l’importanza di
promuovere programmi di forma-
zione aziendale specifica.
L’obiettivo finale è quello di garanti-
re (il parto analgesico entrerà di di-
ritto nel Drg associato al parto) e
rendere accessibile la procedura al
maggior numero possibile di donne
e la sua concreta attuazione non po-
trà che avvenire gradualmente, “in
funzione delle scelte programmato-
rie delle Regioni e delle risorse di-
sponibili“ e tenendo conto, in primo
luogo, della grave carenza di ane-
stesisti-rianimatori all’interno del
Servizio sanitario nazionale.
Il documento suggerisce, quindi, di
individuare prioritariamente le
strutture di ricovero che effettuano
più di 1.200 parti l’anno, assicuran-
do comunque, in ogni Regione, la
presenza di una o più strutture che
possano fornire risposte adeguate e
avviando, se necessario, fasi di spe-
rimentazione.
IL TESTO DELLE LINEE GUIDA
1. Motivazione
e strategie generali
II Comitato nazionale di bioetica nel
documento del 30 marzo 2001, aven-
te per titolo “La terapia del dolore:
orientamenti bioetici”, afferma che
“II dolore del parto ha caratteristiche
del tutto peculiari perché si verifica in
un organismo sano, ha una sua dura-
ta, dopo di che ritorna il benessere e
sopravviene la gratificazione della na-
scita... Per molte donne comunque il
dolore del parto è un grosso scoglio da
superare, un passaggio che assorbe
molte energie limitando le possibilità
di una partecipazione più concentrata
e serena all’evento, partecipazione
che costituisce l’optimum da realizza-
re per le vie più varie. L’analgesia (co-
me peraltro ogni preparazione al par-
to), per realizzare al meglio questo fi-
ne, dovrebbe però far parte di un pro-
gramma di assistenza alla gravidanza
che si propone una visione globale del
nascere e non porsi come un evento
isolato, “scarsamente informato”, che
viene proposto in sala parto. Con que-
sta visione più ampia il ricorrere alla
sedazione del dolore del parto non si
porrebbe come alternativa al parto
naturale, ma come mezzo che la me-
dicina offre per compiere una libera
scelta e per realizzare con la sedazio-
ne del dolore un maggior grado di
Gli Anestesisti Rianimatori italiani
mobilitati a difesa delle proprie
competenze professionaliLe iniziative per bloccare la Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza Urgenza
C
ome è ormai a tutti noto,
nel mese di maggio 2006,
con Decreto del Ministero
dell’Università, è stata isti-
tuita la Scuola di Specializzazione in
Medicina di Emergenza Urgenza. Tale
provvedimento, anche se in certa mi-
sura atteso, ha colto di sorpresa i rap-
presentanti delle Associazioni più rap-
presentative della nostra disciplina e
ha indotto i Presidenti di AAROI,
SIAARTI, SIARED e CPOAR a chiederne
la sospensione cautelare attraverso un
ricorso al TAR del Lazio.
C’è il rischio che la nostra disciplina
possa essere mutilata di qualche com-
petenza che ormai è parte integrante
del nostro patrimonio, penalizzando le
aspettative professionali e di carriera di
molti anestesisti rianimatori italiani.
Il 28 settembre 2006 abbiamo dato in-
carico ai nostri legali di rinunziare alla
richiesta di sospensione d’urgenza
chiedendo invece di fissare l’udienza
di merito in tempi non troppo lunghi
e, comunque, prima dell’estate 2007,
con lo scopo di anticipare i tempi di ef-
fettiva esecuzione del decreto, ciò per
evitare che l’istituzione della nuova
Scuola da parte delle singole Universi-
tà abbia concreto avvio nell’anno ac-
cademico 2007-2008.
Contro il nostro ricorso si sono costituiti
ad opponendum, oltre alla SIMEU (So-
cietà Italiana di Medicina Emergenza
Urgenza), anche la SIMI (Società Italia-
na di Medicina Interna) e la CUMI (Con-
federazione Unitaria Medici Italiani).
In sostanza, abbiamo molti avversari che
rendono il giudizio difficile ed incerto.
Molti e legittimi sono i motivi della no-
stra impugnazione:
1) la mancata audizione e consulta-
zione delle Società ricorrenti am-
piamente rappresentative degli
anestesisti rianimatori italiani.
2) La violazione delle norme comu-
nitarie che non prevedono in alcu-
no dei 15 Paesi membri Scuole di
Specializzazione in Medicina di
Emergenza Urgenza. La Direttiva
che entrerà prossimamente in vi-
A PAGINA 5
IL PROGRAMMA, IL CALENDARIO E LE SEDI
COPERTURA ASSICURATIVA
SERVIZIO DI CONSULENZA TELEFONICADal 1º marzo 2007 è stato attivato, per gli anestesisti rianimatori italiani iscritti all’AAROI che usufruiscono
della copertura assicurativa, il servizio di consulenza telefonica per ricevere risposte tempestive in caso di
incidente professionale. Il numero da selezionare è il seguente:
334 2480994
(tutti i giorni dalle ore 08.00 alle ore 20.00)
Per informazioni su adesione, revoca, rinnovo e chiarimenti sui contenuti della polizza assicurativa
AAROI-CARIGE tramite WILLIS resta sempre attivo anche il numero verde:
Continua alle pagine 6 e 7
LA POSIZIONE DELL’AAROI
SUL CASO WELBYDocumento approvato dal Consiglio Nazionale il 24 febbraio 2007
PIEMONTE - VALLE D’AOSTA •Dott. Bruno BARBERIS•Corso Re Umberto, 138 •10128 Torino •Tel. e Fax 011.3186439 •e-mail: [email protected]
PROVINCIA DI BOLZANO •Dott. Massimo BERTELLI •ViaHoertmoos, 33 •39018 Terlano (Bz) •Tel. 0471.933267 - 0471.908675 •e-mail: [email protected]
PROVINCIA DI TRENTO•Dott. Giorgio CESARI •ViaMan di Sant’Antonio, 17/2 •38100 Trento •Tel. 0461.921472 - 0461.755289 •Fax 0461.921472 •e-mail: [email protected]
PUGLIA •Dott. Antonio AMENDOLA •PiazzaA. Diaz, 11 •70121 Bari •Tel. e Fax 080.5540557 •e-mail: [email protected]
tuata e verificata, soprattutto per quanto attiene
al riconoscimento degli effetti collaterali e delle
complicanze. È assolutamente indispensabile
evidenziare che l’anestesista, inserito nel per-
corso nascita e nel controllo del dolore da parto,
deve avere una formazione specifica nel settore
ostetrico e un alto livello di esperienza, per pote-
re affrontare con equità e competenza le proce-
dure del controllo del dolore da parto, secondo i
principi della medicina basata sull’evidenza
(Ebm) e della buona pratica clinica.
� L’elenco delle strutture che assicurano il con-
trollo del dolore durante il travaglio e il parto
vaginale secondo i criteri descritti deve essere
disponibile a livello regionale e portato a cono-
scenza dei servizi per la maternità in particola-
re dei consultori; inoltre, nella Carta dei servizi
dei singoli ospedali deve essere specificato an-
che il tipo di analgesia fornito durante il trava-
glio e il parto vaginale.
� Deve essere attivato un registro regionale, ag-
giornato annualmente sulle procedure di con-
trollo del dolore durante il travaglio e il parto
epidurale e le complicanze.
6. Attuazione del programma
nelle Regioni
Le Regioni, tenendo conto delle realtà locali e
dell’organizzazione in essere, provvederanno a
individuare le strutture di ricovero in cui attuare
le misure necessarie per assicurare il controllo
del dolore durante il travaglio e il parto vaginale
alle gestanti che hanno effettuato tale scelta,
senza vanificare l’equità di accesso alle presta-
zioni garantite dal Ssn per ragioni dipendenti
dalla collocazione geografica e dalle modalità di
funzionamento delle strutture di ricovero.
Nella definizione dei piani operativi, le Regioni
perseguiranno l’obiettivo di assicurare una ri-
sposta alla richiesta del controllo del dolore du-
rante il travaglio e il parto in tutte le strutture di
ricovero con oltre 1.200 parti /anno mentre, ove
tali strutture non fossero presenti, si opererà in
modo che vi siano una o più strutture che possa-
no assicurare una risposta adeguata.
Il servizio potrà essere realizzato solo ove sia
presente per 24 ore al giorno una équipe multi-
disciplinare competente che comprenda un
anestesista-rianimatore, l’ostetrico-ginecologo,
il neonatologo-pediatra, e l’ostetrica, pur tenen-
do conto che tale modello organizzativo deve es-
sere contestualizzato rispetto al numero di parti
e di procedure richieste. In ogni caso si deve
prevedere la guardia attiva o la pronta di-
sponibilità nelle 24 ore di un anestesi-
sta-rianimatore esclusivamente dedicato
alla sala parto.
Per il raggiungimento di tale obiettivo possono
rendersi necessario fasi di sperimentazione, te-
nuto conto che il servizio, a regime, deve essere
garantito 24 h al giorno con un anestesista dedi-
cato, secondo una soluzione organizzativa con-
testualizzata al numero di parti e di procedure
richieste.
Si può quindi avviare gradualmente la realizza-
zione operativa del progetto utilizzando fasi spe-
rimentali transitorie, attraverso la introduzione
di una pronta disponibilità dedicata che diventa
presenza attiva in caso di conduzione di travaglio
in analgesia.
Il programma potrà essere così attuato gradata-
mente nel tempo:
� I fase:
� nelle strutture dove ancora non è effettuata di
routine la procedura: avvio formativo del per-
sonale coinvolto;
� definizione dei protocolli e dei percorsi, orga-
nigramma e funzionigramma;
� II fase:
� completamento della formazione di tutto il
personale coinvolto;
� III fase:
� effettuazione routinaria della procedura se-
condo i criteri di inclusione definiti dai proto-
colli e dai percorsi.
7. Criticità
Appare del tutto evidente che per realizzare il pro-
gramma è necessario un incremento di attività da
parte della figura del medico della disciplina ane-
stesia e rianimazione che si traduce in un au-
mento del fabbisogno in ore di tali professionisti.
È altrettanto noto che nel Paese sussiste una
complessiva grave carenza di anestesisti-riani-
matori all’interno del Ssn e che è altrettanto
scarso il numero di specialisti nella disciplina
che aspirano a entrare nel mondo del lavoro.
Per superare tale criticità è richiesta una partico-
lare attenzione da parte dei soggetti che concor-
rono alla individuazione dei fabbisogni di perso-
nale specialistico (ministro della Salute e Regio-
ni) e del ministro dell’Università e della ricerca
in sede di definizione del numero dei posti delle
scuole di specializzazione, incrementando ade-
guatamente quelli per anestesia e rianimazione.
In non poche realtà non tutte le figure professio-
nali interessate al programma sono in grado di
affrontarne la operatività su un piano di interdi-
sciplinarietà, anche per la carenza di una forma-
zione specifica relativa all’argomento e per la
non ancora consolidata abitudine a operare
secondo i metodi e lo spirito del lavoro in team.
Manca un riconoscimento economico della pro-
cedura. L’inserimento della codifica 0391 “Inie-
zione di anestetico nel canale vertebrale per
analgesia”, associato al Drg del parto, dovrebbe
poter modificare il riconoscimento economico
del Drg 373, 374, 375. Inoltre l’inserimento di
tale codice permetterà di avere un indicatore di
risultato quantitativo sull’applicazione della me-
todica. Per quanto attiene alla visita anestesiolo-
gica ambulatoriale prenatale può essere utilizza-
ta la codifica 89.7 e 89.03.
8. Indicatori di risultato
II riferimento esplicito al controllo del dolore
durante il travaglio e il parto vaginale come pro-
cedura compresa nell’ambito delle prestazioni
garantite dai Livelli essenziali di assistenza sug-
gerisce la necessità che l’erogazione di questa
procedura possa essere sistematicamente misu-
rata su tutto il territorio nazionale.
L’indicatore di riferimento è rappresentato dal
numero di parti vaginali con procedura di con-
trollo del dolore durante il travaglio e il parto va-
ginale rapportato al numero complessivo di par-
ti effettuati in ciascun ambito territoriale.
Ai fini della misurazione sistematica a livello na-
zionale, lo strumento di raccolta delle informa-
zioni è rappresentato dalla Scheda di dimissione
ospedaliera (Sdo). Per questo è indispensabile
che venga esplicitata la necessità di codificare
sempre nella Sdo l’esecuzione della procedura
di controllo del dolore durante il travaglio e il
parto vaginale, anche nei casi in cui questo sia
ininfluente ai fini della determinazione del Drg e
della valorizzazione economica del ricovero.
Ai fini della individuazione di soglie di accettabi-
lità al di sotto delle quali si deve considerare che
la procedura non può considerarsi erogata (nel
senso di garantire che in ciascun ambito territo-
riale, opportunamente dimensionato, la proce-
dura venga effettivamente erogata ad almeno
una certa percentuale delle donne che devono
partorire), è opportuno che venga messa a pun-
to una metodologia per il monitoraggio, nel cor-
so del tempo, della variabilità esistente nella ri-
sposta alla domanda di questa procedura, con
riferimento sia alla metodologia di analisi della
variabilità messa a punto nell’ambito della Com-
missione nazionale per la definizione e l’aggior-
namento dei Livelli essenziali di assistenza, sia
agli standard individuati a livello internazionale.
È poi necessario che, a livello di singola struttura,
il sistema degli indicatori e la conseguente raccol-
ta di dati specifici venga opportunamente amplia-
to ai fini delle valutazioni di qualità, efficacia e si-
curezza e che gli ospedali alimentino il flusso in-
formativo sugli eventi sentinella, predisposto dal
ministero della Salute. Gli indicatori che possono
inizialmente essere monitorati, sono:
� % di donne che ricevono il controllo del dolore
durante il travaglio e il parto vaginale sul totale
delle donne viste in ambulatorio, che hanno
chiesto di essere sottoposte alla procedura;
� % di complicanze legate alle tecniche usate sul
totale delle procedure eseguite;
� % di donne preventivamente visitate presso gli
ambulatori di anestesiologia sul totale delle
donne sottoposte a procedura.
Una delle problematiche più controverse
in anestesia pediatrica riguarda la deci-
sione di eseguire l’anestesia e l’inter-
vento chirurgico nel bambino che pre-
senta un’infezione delle vie respiratorie superiori
(URI). In passato, si riteneva che i bambini con
URI dovessero rinviare l’intervento fino alla
scomparsa dei sintomi dell’infezione. Il razio-
nale per tale comportamento era basato su dati
empirici che suggerivano un’associazione tra l’e-
secuzione dell’anestesia e la comparsa di compli-
canze respiratorie. Anche se recenti dati clinici
confermano che alcuni bambini con URI pre-
sentano un rischio maggiore di complicanze
perioperatorie, queste possono, per la maggior
parte, essere riconosciute in anticipo e trattate.
Nonostante che il bambino con un URI rappre-
senti ancora una sfida, gli anestesisti si trova-
no in una condizione migliore per valutare e
gestire questi bambini, per cui il rinvio genera-
lizzato dell’intervento era una pratica che ri-
guardava il passato.
Tradizionalmente, nei bambini che si presentava-
no per la chirurgia d’elezione con un’infezione
delle vie aeree superiori, l’intervento era rinviato
fino alla completa scomparsa dei sintomi. Il ra-
zionale per questo comportamento era basato su
dati empirici relativi all’associazione tra la som-
ministrazione dell’anestesia ad un bambino con
URI e la comparsa di complicanze respiratorie.
Dati scientifici più recenti, in sostanza, hanno
confermato queste osservazioni, anche se, per al-
cune popolazioni di chirurgia pediatriche, il ri-
schio non sembra essere aumentato. Questi studi
inoltre hanno evidenziato che, nonostante un au-
mento nell’incidenza delle complicazioni respi-
ratorie perioperatorie nei bambini con URI, la
maggior parte di queste è stata risolta con la com-
parsa di una minima morbilità.
Nonostante l’importanza di questo problema cli-
nico, non c’è ancora consenso sulla gestione
anestesiologica dei bambini con URI che neces-
sitano di chirurgia d’elezione. Anche se parec-
chi studi hanno affrontato quest’argomento, è
stato difficile ricavarne delle linee guida basate
sull’evidenza clinica in quanto gli studi differiva-
no in modo importante nel disegno, nella defini-
zione di URI e nei risultati.
Il dibattito relativo alla decisione di annullare o
procedere alla chirurgia d’elezione nel paziente
con URI non è nuovo. In un commento del 1955,
Ellis, mentre riconosce il rischio di complicanze,
prospetta una ragione per procedere alla chirur-
gia anche in presenza di un URI: “Sebbene l’ane-
stesia non è una buona cura per il comune raf-
freddore, è corretto aspettare che il raffreddore
sia passato?„
Anche se pochi studi hanno affrontato il proble-
ma delle complicanze associate alle infezioni re-
spiratorie, la prima indicazione ad annullare la
chirurgia nei bambini affetti da URI è venuta dopo
una serie di casi descritti da McGill ed altri nel
1979. Questo studio ha rilevato che 11 bambini
avevano sviluppato complicanze perioperatorie
importanti, compresa l’atelettasia. Di questi 11,
tutti tranne 1 avevano avuto un’infezione respira-
toria nel mese precedente l’intervento.
Nel 1987, Tait e Knight hanno studiato 2 serie di
bambini che necessitavano di chirurgia d’elezio-
ne. Nel primo sono stati rivalutati in modo retro-
spettivo 3585 casi dalle cartelle cliniche. I risultati
non hanno evidenziato un rischio aumentato di
complicazioni nei bambini con URI, ma hanno
mostrato un aumento di 3,5 volte della frequenza
delle complicanze respiratorie in bambini con un
episodio recente URI (~2 settimana) rispetto ai
bambini del gruppo di controllo. Per la possibile
presenza di errori di selezione dei pazienti in que-
sto studio, è stato eseguito uno studio successivo.
Questo comprendeva 489 bambini sottoposti ad
anestesia con alotano in maschera per inter-
vento di miringotomia e posizionamento di
drenaggio timpanico. Questi bambini sono stati
divisi in tre gruppi (controllo, URI recente e URI
in atto) sulla base della presenza o assenza di
sintomi definiti in precedenza.
I risultati non hanno messo in evidenza diffe-
renze fra questi gruppi relative al rischio di la-
ringospasmo, di broncospasmo, o di apnea pe-
rioperatoria. Gli autori concludono che l’an-
nullamento generalizzato della chirurgia nei
bambini sottoposti a procedure brevi con l’ane-
stesia con alotano senza intubazione della tra-
chea potrebbe essere inutile.
In apparente contrasto tra questi due studi, De
Soto con altri ha evidenziato che i bambini con
sintomi d’URI hanno avuto un aumento rilevante
del rischio di desaturazione arteriosa postopera-
toria. Altri ricercatori successivamente hanno
confermato questa osservazione, anche se occor-
re rilevare che tutti i bambini in questi studi han-
no risposto velocemente alla somministrazione
di ossigeno. In uno studio relativo a questo pro-
blema, Kinouchi con altri ha evidenziato che i
bambini con URI desaturavano più velocemen-
te dei bambini senza infezione dopo un episo-
dio di apnea. Altre complicazioni specifiche sono
state associate con la presenza di un URI, com-
preso il broncospasmo e il laringospasmo. In uno
studio longitudinale di Cohen e Cameron che ha
interessato più di 20.000 bambini, quelli con i
sintomi d’URI presentavano una probabilità di
manifestare complicanze respiratorie 2-7 volte
maggiori e 11 volte maggiori se erano intubati.
Anche se importante, questo studio presenta i li-
miti di una documentazione incompleta del tem-
po di comparsa e dei sintomi dell’URI.
Nonostante l’importanza di tutti questi studi nella
determinazione dell’outcome nei bambini con
URI, non sono stati individuati i fattori di rischio
che hanno determinato questi risultati. Tuttavia,
Parnis ed altri, in uno studio di 2.051 pazienti di
chirurgia pediatrica, ha identificato 8 indici clini-
ci di complicanze anestesiologiche. Questi indici,
comprendevano la modalità di controllo della
ventilazione (tubo endotracheale, maschera la-
ringea, maschera facciale) la dichiarazione dei
genitori che il bambino aveva avuto “un raffred-
dore”, una storia di russare, fumo passivo, ane-
stetico d’induzione (tiopentone-alotano-sevoflu-
rano-propofol), presenza d’espettorato, presenza
di congestione nasale, uso di un’anticolinesterasi
(blocco muscolare antagonizzato-non antagoniz-
zato). La presenza di un’infezione respiratoria
inoltre è stata implicata come un fattore di rischio
per le complicazioni della via aerea in uno studio
di Bordet ed altri.
Come negli studi di Parnis, Tait con altri ha valu-
tato l’incidenza ed i fattori di rischio per le patolo-
gie respiratorie in 1078 bambini sottoposti a di-
versi tipi d’interventi chirurgici. I risultati hanno
indicato che i bambini con URI attivo e recente
(nelle ultime 4 settimane) hanno avuto molti più
episodi di affezioni respiratorie generali, come ri-
dotta ventilazione, desaturazione arteriosa del-
l’ossigeno (Spo2
~90%) e tosse intensa rispetto
ai bambini senza URI. I fattori di rischio indi-
pendenti per complicanze respiratorie in bam-
bini con URI in fase attiva comprendevano l’u-
so di un tubo endotracheale (ETT) in un bambi-
no di circa di 5 anni, la prematurità (circa 37
settimana), l’anamnesi positiva per facile irri-
tabilità delle vie aeree, il fumo paterno, la chi-
rurgia delle vie respiratorie, la presenza di se-
crezioni abbondanti e la presenza di congestio-
ne nasale.
Tutti gli studi eseguiti in precedenza descrivono i
bambini che, nonostante la presenza di un URI,
erano in buona salute. Per questi bambini, po-
sporre la chirurgia ha scarso effetto sulla loro
condizione clinica o sul risultato. Tuttavia, ci so-
no molti bambini nei quali i benefici di una
chirurgia rapida possono superare i rischi po-
tenziali connessi con l’URI. I bambini che neces-
sitano di un intervento urgente o di chirurgia pal-
liativa per malattia cardiaca congenita, per esem-
pio, possono compromettere gli apparati car-
dio-polmonari che possono in aggiunta essere ul-
teriormente aggravati dall’URI. Tuttavia sono di-
sponibili molto pochi dati sull’outcome dei bam-
bini che si presentano per la chirurgia cardiaca in
presenza di un episodio di URI. In uno studio re-
cente da Malviya con altri, la presenza di un URI è
risultata predittiva di infezioni batteriche posto-
peratorie e di diverse complicanze nei bambini
sottoposti a chirurgia cardiaca correttiva.
Tuttavia, la presenza di un URI non sembra in-
teressare la durata totale della degenza dei pa-
zienti in ospedale o lo sviluppo di complicanze
di lunga durata.
Nonostante il rischio aumentato di complicanze
respiratorie nei bambini con URI, sembra che la
morbosità residua sia molto scarsa. Effettivamen-
te, in anestesia pediatrica e dell’adulto non ci so-
no casi di richiesta di risarcimento relativi a gravi
complicanze associate all’URI. Anche se sono de-
scritti casi di atelettasie in bambini con URI, due
ampi studi con bambini affetti da URI hanno rive-
lato una morbosità minima. In uno di questi, 3
bambini su 1078 hanno avuto complicanze che
ne hanno richiesto il ritorno in ospedale per il ri-
covero. Due bambini con URI in atto sono stati
ammessi per polmonite dopo l’intervento ed un
bambino con anamnesi positiva per URI recente è
stato ricoverato per stridore laringeo. Tutti i bam-
bini hanno recuperato senza complicanze.
Nonostante l’evidente rara morbosità, ci sono se-
gnalazioni di morti in bambini con URI dopo l’in-
tervento. In un case report una ragazza di 15 an-
ni, con una storia di URI comparsa 2 settimane
prima dell’intervento ha manifestato laringospa-
smo dopo l’estubazione tracheale e successiva-
mente un arresto cardiaco. Anche se nella causa
di morte è stata implicata l’URI, probabilmente
hanno contribuito parecchi altri fattori, compresa
l’estubazione tracheale prematura e l’insufficien-
te controllo. In un altro case report, un bambino
di 3 anni è morto dopo l’anestesia per cauterizza-
zione nasale. Il bambino aveva avuto una storia di
URI 2 settimane prima dell’intervento. L’autopsia
ha evidenziato la presenza di una miocardite vira-
le. Fra i bambini ad alto rischio con URI sottoposti
a chirurgia cardiaca, Malviya con altri non ha rile-
vato un aumento della mortalità.
IPERREATTIVITÀ DELLA VIA AEREA
Tipicamente, i bambini vanno incontro a sei-otto
episodi d’URI l’anno e questo può essere ancor
più frequente fra bambini in giovane età che fre-
quentano la scuola materna. Di queste infezioni,
circa 95% sono ad eziologia virale e determinate
da una grande varietà di virus. Circa il 30%–40%
delle URI sono causate da rinovirus; tuttavia, altri
virus, compreso il coronavirus, il virus respirato-
rio sinciziale e il virus parainfluenzale contribui-
scono in modo significativo all’eziologia della ma-
lattia. La diagnosi differenziale di un URI è inoltre
difficile in quanto molte malattie sono caratteriz-
zate da sintomi simili all’URI. Oltre al raffreddore
comune (nasofaringite), i pazienti possono pre-
sentare infezioni non diagnosticate compreso la
laringo-tracheo-bronchite, l’influenza, la bron-
chiolite, l’herpes simplex, la polmonite, l’epiglot-
tide e la faringite da streptococco. Inoltre, i pa-
zienti possono presentare sintomi di un URI ad
eziologia non infettiva, come rinite allergica o va-
somotoria. Anche se la maggior parte delle URI vi-
rali sono autolimitate, possono determinare un’i-
perreattività della via aerea che persiste per pa-
recchie settimane dopo l’infezione. Parecchi stu-
di hanno dimostrato diminuzioni significative
della conduttanza della via aerea in volontari con
URI se esposti all’aria fredda, all’istamina, o all’a-
erosol con acido citrico. Si è visto che questi effetti
persistono fino a 6 settimane dopo l’URI e così
possono avere implicazioni importanti per i bam-
bini che necessitano di anestesia nella fase acuta
o di convalescenza, soprattutto se è necessaria
l’intubazione tracheale.
L’invasione virale della mucosa respiratoria può
rendere le vie aeree sensibili alle secrezioni o ai
gas anestetici potenzialmente irritanti. Inoltre vi è
una crescente evidenza che i mediatori chimici
ed i riflessi nervosi svolgono un ruolo importante
nell’eziologia della broncocostrizione. Per esem-
pio, il rilascio dei mediatori dell’infiammazione,
come la bradichinina, le prostaglandine, l’istami-
na e l’interleukina sui tessuti interessati dall’infe-
zione virale, è stato correlato alla broncocostrizio-
ne. Alcuni studi hanno evidenziato che l’iperreat-
tività bronchiale da infezioni virali può essere
mediata da vie nervose.
Si è visto ad esempio che l‘atropina è in grado di
bloccare l’iperreattività vagale e questo indica
una componente vagale nella risposta. Normal-
mente, lo stimolo dei ricettori muscarinici (M2
)
sulle terminazioni nervose vagali inibisce il rila-
scio di acetilcolina; tuttavia, nell’individuo infet-
tato, si pensa che questi recettori possano essere
inibiti dalle neuraminidasi virali, con conseguen-
te aumento nel rilascio dell’acetilcolina e bronco-
costrizione. Sono stati ipotizzati altri meccanismi
di induzione virale dell’iperreattività della via ae-
rea. Per esempio, alcuni studi suggeriscono che
le infezioni virali aumentano la risposta del mu-
scolo liscio della via aerea alle tachikinine.
Le tachikinine sono un gruppo dei neuropeptidi
che risiedono nelle fibre afferenti vagali C delle vie
aeree e sono importanti nella contrazione del
muscolo liscio. In circostanze normali, le tachiki-
nine sono inattivate dall’endopeptidasi; tuttavia,
si pensa che durante le infezioni virali, l’attività di
quest’enzima sia inibita per questo la risposta co-
strittrice del muscolo liscio alle tachikinine è au-
mentata.
Anche se per definizione l’URI implica un’infe-
zione limitata alle vie aeree superiori, parecchi
studi hanno indicato che URI può anche deter-
minare alterazioni della funzione polmonare.
In uno studio di Collier con altri, i bambini con
URI hanno evidenziato modificazioni spirome-
triche, compresa una riduzione della capacità
vitale forzata del volume espiratorio massimo
in 1 secondo, e del picco di flusso espiratorio.
Cate con altri ha visto che in volontari infettati con
rinovirus vi era una rilevante riduzione della ca-
pacità di diffusione. Ancora, Dueck con altri, ha
trovato che nelle pecore le modificazioni polmo-
nari connesse con l’anestesia (per esempio, ridu-
zione della capacità funzionale residua ed au-
mento degli shunt intrapolmonari), aumentano
durante l’infezione parainfluenzale.
VALUTAZIONE PREOPERATORIA
Un algoritmo suggerito per la valutazione e il trat-
tamento del bambino con un URI è riportato nella
figura 1. Se il bambino richiede un intervento
d’emergenza, la presenza di un URI dovrebbe
se possibile essere evidenziata, perché questa
conoscenza allerta l’anestesista sulle possibili
complicanze e può consentire di modificare il
trattamento anestesiologico per ridurre al mi-
nimo il rischio. I bambini che si presentano per
interventi d’elezione con i sintomi di un URI ri-
chiedono un’attenta valutazione preoperato-
ria, con anamnesi e visita dettagliata. I polmo-
ni dovrebbero essere auscultati per escludere
eventuali interessamenti delle basse vie aeree e
dovrebbe essere eseguita una radiografia del to-
race se la valutazione clinica lascia dei dubbi.
Dovrebbe essere rilevata l’eventuale presenza
di febbre, dispnea, tosse produttiva, produzio-
ne d’espettorato, congestione nasale, sonnolen-
za e difficoltà respiratoria. In due ampi studi
prospettici, la congestione nasale, la produzione
dell’espettorato e un’anamnesi positiva per ma-
lattia infiammatoria della vie aeree sono stati
identificati come fattori predittivi delle compli-
canze respiratorie. Informazioni importanti re-
lative alla modalità di comparsa dei sintomi
possono essere apprese dai genitori, in quanto
di solito seguono con attenzione lo stato di salu-
te del loro bambino e possono essere d’aiuto
nella distinzione di una condizione infettiva o
non infettiva. In uno studio di Schreiner con al-
tri, si è visto che la conferma da parte di un ge-
8
Anestesia nel bam
delle vie respira
nitore di un URI ha una capacità predittiva per
laringospasmo migliore rispetto ai soli rilievi
clinici. Nei bambini con cardiopatie congenite, la
diagnosi di un URI può essere ulteriormente diffi-
cile in quanto i sintomi dell’URI possono essere
confusi con quelli di insufficienza cardiaca con-
gestizia.
Generalmente, i bambini che si presentano con
sintomi di un URI non complicata, senza feb-
bre, senza secrezioni e al contrario apparente-
mente in buona salute, o quelli ad eziologia
non infettiva, dovrebbero poter essere sottopo-
sti all’intervento. Rolf e Cote´ suggeriscono che
“il bambino con un URI lieve può essereanestetizzato con sicurezza, poiché even-tuali problemi generalmente si trattanofacilmente e senza conseguenze di lungadurata. “I bambini con sintomi più gravi,secrezioni muco-purulente, tosse produt-tiva, febbre -38°C, sonnolenza, o segni diinteressamento polmonare devono rin-viare gli interventi d’elezione di almeno4 settimane. Analogamente, se si sospettaun’infezione batterica, i pazienti dovreb-bero essere sottoposti a terapia antibioti-ca ed il loro intervento dovrebbe essererinviato di 4 settimane”.
Anche se è relativamente facile decidere di rinviare
o eseguire l’intervento nei bambini in buona salute
con pochi sintomi o chiaramente ammalati, la de-
cisione diventa più difficile per i bambini che, per
esempio, si presentano con alcuni sintomi quali
congestione nasale e una tosse non produttiva mo-
desta per un intervento che richiede l’uso dell’in-
tubazione tracheale.
L’analisi dei tamponi rino-faringei o dell’aspi-
rato per l’isolamento virale non è pratica e può
essere scarsamente sensibile in relazione alle
modalità di campionamento e alla fase dell’in-
fezione. La conta dei globuli come indice d’in-
fezione ha un’utilità limitata, in quanto i pa-
zienti con URI non sempre presentano un au-
mento dei globuli bianchi. La radiografia del
torace è inoltre di scarsa utilità per i bambini
con URI tranne che in circostanze particolari
(per esempio, chirurgia cardiaca). Inoltre, nei
bambini con infezioni delle basse vie aeree le
modificazioni nella radiografia del torace
compaiono di norma con ritardo rispetto alla
comparsa dei sintomi clinici.
Nel valutare l’idoneità alla chirurgia dei bam-
bini con un URI, è importante valutare il rap-
porto rischio/beneficio. Ciò dovrebbe interessare
i sintomi presenti e l’età del bambino, l’urgenza
chirurgica, la presenza di comorbilità (per esem-
pio, asma o cardiopatie) ed il tipo di chirurgia. Un
altro elemento da considerare è la frequenza di
episodi di URI. Nel caso del bambino che mani-
festa da sei a otto episodi di URI l’anno, può es-
sere difficile individuare con precisione un pe-
riodo in cui il bambino è senza sintomi per un
intervento d’elezione. La decisione di annulla-
re o eseguire l’intervento nei bambini con URI
dovrebbe essere presa caso per caso sulla base
della presenza di precisi fattori di rischio e con-
siderando i consigli dell’anestesista e la sua
esperienza con i bambini con URI sottoposti ad
anestesia. La consapevolezza dei fattori di rischio
e di possibili complicazioni in questi bambini è di
importanza fondamentale per un trattamento ot-
timale e per rispondere in modo adeguato qualo-
ra compaiono.
ANNULLAMENTO DELL’INTERVENTO
NEL BAMBINO CON URI
Come accennato in precedenza, il rinvio dell’in-
tervento per un URI una volta era molto frequen-
te. Anche se l’annullamento generalizzato del-
l’intervento per un URI evita la possibilità di
complicanze, tuttavia comporta preoccupazio-
ne e un peso economico per i genitori. Inoltre,
l’annullamento generalizzato non può sempre
essere praticato nella sanità moderna per l’ele-
vato numero di pazienti e la tendenza per una
chirurgia rapida. Effettivamente, una indagine
nazionale suggerisce che gli anestesisti oggi
sembrano meno inclini ad annullare la chirur-
gia a causa di un URI. In questa indagine,
40,4% dei anestesisti con ~10 anni di pratica
hanno indicato di annullare “raramente„
(1-25% dei casi) l’intervento per un URI, rispet-
to al 27,2% degli anestesisti con più di 10 anni
di esperienza.
La decisione di quanto tempo rinviare l’interven-
to richiede un equilibrio fra la necessità di proce-
dere all’intervento, il tempo richiesto per la riso-
luzione dei sintomi e la riduzione del rischio.
Purtroppo, non c’è consenso sul tempo ottimale
d’attesa prima della riprogrammazione dell’in-
tervento. In un’indagine tra gli anestesisti, la
maggior parte attende 3-4 settimane prima di
procedere all’intervento.
Il razionale per questo tempo d’attesa è fondato
sull’osservazione che l’iperreattività della via ae-
rea persiste per parecchie settimane dopo un
URI. Effettivamente, alcuni studi suggeriscono
che i pazienti che recuperano da un URI hanno
un rischio simile o aumentato di complicazioni
rispetto a coloro che presentano un quadro
acuto. Skolnick ed altri hanno dimostrato che il
rischio di complicazioni respiratorie era più gran-
de nei 3 giorni dopo un URI e rimaneva aumenta-
to fino a 6 settimane dopo. Tait con altri ha trova-
to che il rischio resta aumentato per 4 settimane
dopo un URI. Anche se questi dati indicano che è
prudente il rinvio dell’anestesia e dell’intervento
per 4 settimane, Berry suggerisce che un rinvio
di 1-2 settimane può essere adeguato per tutti i
bambini con una nasofaringite semplice.
TRATTAMENTO ANESTESIOLOGICO
Il trattamento del bambino con un URI ha lo sco-
po di minimizzare le secrezioni ed evitare la sti-
molazione delle vie aeree potenzialmente sensi-
bili. Poiché l’espettorato e le secrezioni abbon-
danti sono stati identificati come fattori di rischio,
è importante aspirare le vie aeree (in anestesia
profonda) per rimuovere le eccessive secrezioni.
Ciò non solo riduce l’irritazione delle vie aeree
ma può essere anche importante nel prevenire
che un tappo di muco ostruisca un bronco o il tu-
bo endotracheale.
Poiché le infezioni virali modificano la quanti-
tà e la qualità delle secrezioni, è importante ac-
certarsi che il paziente sia idratato adeguata-
mente. L’idratazione endovenosa dovrebbe esse-
re messa in atto in tutti i pazienti sempre che l’in-
tervento non sia molto corto. L’umidificazione
può anche essere importante in bambini con
URI, specialmente per gli interventi lunghi.
Anche se non ci sono dati con studi controllati a
sostegno dell’efficacia di questa pratica in bambi-
ni con URI, l’umidificazione può contribuire a
minimizzare l’essiccamento e l’addensamento
delle secrezioni determinate dagli anestetici e
dai gas di trasporto e mantenere integro il mec-
canismo ciliare. In uno studio, il 35,2% degli
anestesisti ha affermato di usare l’umidificazione
spesso per i bambini con URI. L’uso degli antico-
linergici come glicopirrolato o atropina può esse-
re utile nella riduzione delle secrezioni e nell’at-
tenuazione dell’iperreattività mediata dal vago.
Un terzo degli anestesisti ha affermato di far uso
frequentemente di anticolinergici, tuttavia la di-
mostrazione dei benefici degli anticolinergici sul-
l’outcome perioperatorio nei bambini con URI,
richiede nuovi studi. E’ stato ipotizzato che la pre-
medicazione con broncodilatatori può ridurre le
complicanze respiratorie mediate dal sistema ne-
urovegetativo. Tuttavia, in uno studio, Elwood con
altri rileva che la premedicazione con albuterolo
o ipratropio non ha avuto alcun effetto sulle com-
plicanze respiratorie correlate all’URI. Recente-
mente, tuttavia, Silvanus con altri ha evidenziato
che nei pazienti adulti con iperreattività bron-
chiale, il trattamento pre-operatorio con i corti-
costeroidi associati al salbutamolo minimizza
la broncostrizione evocata dall’intubazione in
modo più efficace dell’inalazione del salbuta-
molo da solo.
L’uso di un’intubazione endotracheale dovreb-
be, se possibile, essere evitata, perché il suo uso,
specialmente nei bambini più piccoli, aumenta
significativamente il rischio di complicazioni
della via aerea. Anche se l’uso della maschera
facciale comporta una minore incidenza di com-
plicanze, in alcuni casi non è adeguata. Per esem-
pio, un tubo endotracheale è probabilmente il
presidio di scelta per il controllo delle vie aeree
nella chirurgia dell’orofaringe e del collo, della
chirurgia maggiore toracica e addominale e della
chirurgia che dura più di 2 ore. Tuttavia si è visto
che la maschera laringea (LMA), rappresenta
un’alternativa sicura per alcuni interventi in
cui può essere utilizzata l’intubazione trachea-
le. Uno studio ha evidenziato che la LMA è asso-
ciata ad un minor numero di episodi di compli-
canze respiratorie, compreso il broncospasmo e
la desaturazione arteriosa dell’ossigeno. In un al-
tro studio, Tartari evidenzia che l’uso della LMA è
associato ad un’incidenza significativamente ri-
dotta di complicanze post-operatorie. Comun-
que, tutti i pazienti dovrebbero essere controllati
in continuo con la pusoossimetria, specialmente
durante il posizionamento e la rimozione di un
tubo endotracheale e nell’immediato periodo po-
stoperatorio.
La scelta degli anestetici per induzione e il mante-
nimento è importante nei bambini con URI. Nel
passato, l’alotano è stato considerato l’anestetico
volatile di scelta in questi bambini; tuttavia, oggi in
molti ospedali l’alotano è stato sostituito in gran
parte dal sevoflurano, specialmente per induzione.
Rieger con altri indica che l’incidenza delle com-
plicazioni nei bambini con URI lieve è simile fra se-
voflurano e alotano, ma il sevoflurano ha eviden-
ziato una cinetica di recupero più rapida. Altri stu-
di, tuttavia, suggeriscono che il sevoflurano deter-
mina un numero minore di complicanaze rispetto
all’alotano, soprattutto se il sevoflurano è usato sia
per l’induzione che per il mantenimento.
Indipendentemente dal farmaco d’induzione
usato, è d’importanza fondamentale che la pro-
fondità dell’anestesia sia sufficiente per deprime-
re i riflessi delle vie aeree, specialmente quando è
introdotto il tubo endotracheale. La profondità
ottimale dell’anestesia cui l’estubazione tra-
cheale dovrebbe avvenire è meno chiara. Anche
se alcuni clinici preferiscono estubare sotto
anestesia profonda per evitare i riflessi di bron-
cocostrizione riflessa delle vie aeree, altri prefe-
riscono estubare quando il paziente è sveglio,
credendo che un paziente con i riflessi intatti sia
più in grado di eliminare le secrezioni e risponde-
re alla stimolazione tattile della rimozione del tu-
bo endotracheale. Nei bambini senza URI, i dati
sull’estubazione da sveglio rispetto ad un’estuba-
zione in anestesia profonda non sono univoci. In
uno studio, Patel con altri non ha trovato differen-
za nelle complicanze al risveglio con l’estubazio-
ne dopo un completo risveglio rispetto all’estuba-
zione in anestesia profonda, mentre Pounder con
altri ha evidenziato che l’estubazione da svegli ha
comportato un rischio di desaturazione arteriosa
aumentato. Kitching con altri ha rilevato che la ri-
mozione da sveglio della LMA determina una
maggiore incidenza di tosse. Pappas con altri ha
visto che le complicanze delle vie aeree non erano
diverse dopo rimozione dell’LMA da svegli con l’a-
nestesia con sevoflurano, ma erano maggiori
usando l’isoflurano. Anche se non ci sono studi
randomizzati relativi a questo problema nei
bambini con URI, uno studio osservazionale ha
mostrato che non vi era alcuna differenza nel-
l’incidenza di complicanze fra i bambini con
URI estubati sotto l’anestesia profonda rispetto
a quelli svegli.
ORIENTAMENTI FUTURI
Tradizionalmente, la risposta alle complicanze
dell’URI è stata di tipo reattivo; cioè, identificato
un problema, si esegue un’azione correttiva. Tut-
tavia poiché abbiamo una migliore comprensio-
ne dei rischi connessi con l’anestesia nel bambi-
no con un URI e dei meccanismi di induzione vi-
rale dell‘iperreattività della via aerea, può essere
possibile una prevenzione per minimizzazione i
rischi. Anche se gli anticolinergici attualmente di-
sponibili possono avere un valido aiuto per i bam-
bini con URI, essi non sono selettivi riguardo al
loro effetto sui ricettori muscarinici (M2
e M3
) re-
sponsabili della reattività della via aerea. Jacoby e
Hirshman hanno dimostrato la possibilità di pre-
parare farmaci anticolinergici che bloccano selet-
tivamente i recettori M3
della muscolatura liscia
della via aerea che causano broncocostrizione
senza bloccare i recettori vagali M2
responsabili
dell’inibizione dell’acetilcolina. Altri sviluppi pro-
mettenti comprendono l’uso delle endopeptidasi
neutre umane ricombinanti per sostituire quelle
naturali perse durante l’infezione virale.
9
bino con infezione
atorie superiori.
Figura 1
10
Consenso informato
Secondo la Cassazione il paziente deve conoscere anche il grado di efficienza della struttura
N
on basta informare il paziente dei rischi “tecnici”
dell’intervento che si appresta a subire. Occorre an-
che che il malato conosca adeguatamente lo stato di
efficienza e le dotazioni della struttura in cui è ricove-
rato. A fare il punto sull’ampio ventaglio dei doveri di informazio-
ne del medico è la terza sezione civile della Corte di cassazione
(sentenza n. 14638/2004), respingendo la richiesta di risarci-
mento di un paziente.
L’uomo aveva riportato un deficit fonetico, in seguito all’intuba-
zione effettuata dagli anestesisti per un’operazione di protesi al-
l’anca. A suo avviso, i medici erano responsabili del danno, per
mancanza di consenso informato sui rischi legati all’anestesia.
Poiché la questione verteva sulla violazione delle regole di infor-
mazione e non sulla diretta responsabilità professionale del ca-
mice bianco, i supremi giudici hanno potuto soffermarsi sul tema
delicato del consenso informato. Precisandone i limiti e l’esten-
sione, già oggetto in passato di numerose pronunce, in una sorta
di vero e proprio decalogo.
Nella prima parte della sentenza, la Corte ricorda doveri noti (si
veda la sentenza n. 364 del 15 gennaio 1997): il dottore ha l’obbli-
go di informare il paziente dei problemi tecnici legati all’operazio-
ne, dalla natura dell’intervento ai possibili rischi, dalla portata dei
risultati alle probabilità di successo.
Ma il sanitario, precisa la Corte, non è tenuto ad informare il ma-
lato degli esiti anomali dell’intervento, degli “incidenti” al limite
del fortuito. Devono infatti essere contemperate l’esigenza di in-
formazione con la necessità di evitare che l’assistito rifiuti di sot-
toporsi all’intervento.
Se l’operazione è particolarmente complessa, l’obbligo di infor-
mazione si estende ai rischi specifici rispetto a determinate scelte
alternative, in modo che il paziente, con l’ausilio tecnico-scientifi-
co del sanitario, possa orientarsi verso l’una o l’altra delle opzioni
possibili, attraverso una cosciente valutazione dei rischi relativi e
dei corrispondenti vantaggi. Se l’intervento si compone di più fasi,
dotate di autonomia gestionale, il malato va inoltre informato dei
rischi specifici legati ai diversi momenti.
Non solo. I supremi giudici ribadiscono quanto già affermato nel
2000 (si veda la sentenza n. 6318 del 16 maggio 2000): il pazien-
te, oltre ai pericoli connessi all’intervento, deve conoscere ade-
guatamente lo stato della struttura in cui è ricoverato. Il medico,
in altre parole, deve informarlo delle dotazioni e delle attrezzature
dell’ospedale in cui opera e del suo livello di efficienza. La ratio è
chiara: la consapevolezza di eventuali carenze mette il malato in
condizione di rivolgersi ad una struttura sanitaria più attrezzata.
H2O di sorgente
Come la cerva anela ai corsi d’acqua,
così l’anima mia anela a te, o Dio.
L’anima mia ha sete di Dio ...
Nel salmo 42 intitolato “Lamento del levita esilia-
to” la traduzione non può rendere la bellezza del
testo: in ebraico c’è una parola – nefesh – che vu-
ol dire contemporaneamente “anima” e “gola”.
Aver sete con la gola oppure con l’anima è una
cosa che agli umani capita diverse volte.
E si anela all’acqua pura, all’acqua di sorgente.
Che è sì chimicamente acca-due-o, ma non è
l’acqua distillata. È fresca, è buona, va giù legge-
ra e dissetante.
L’acqua. Quando arriva nelle nostre case è stata
filtrata, potabilizzata, incanalata e trasportata ai
rubinetti da tanti acquedotti.
Oggi, però – chissà perché – la stragrande mag-
gioranza degli italiani non beve l’acqua del rubi-
netto. Beve l’acqua “minerale”. Le “danno a be-
re” e “si beve” le acque minerali. Come si fa a
non berle?
Si chiamano vera, panna, levissima, oppure
hanno nomi di santi, Sant’anna, Sanpellegrino,
Sanbernardo, Sanbenedetto (proprio il Santo
patrono d’Europa).
La pubblicità le ha fatte diventare più salutifi-
canti dei medicinali: è detto tutto.
Queste cosiddette “acque della salute” sono tut-
te “imbottigliate”.
E noi? Noi medici, intendo dire.
A vent’anni eravamo freschi e puri come l’acqua
di sorgente.
La scelta di fare il medico. Scelta. In latino elec-
tio. Elezione. Eravamo dunque degli “eletti”.
Eravamo stati chiamati. Vocati. Vocazione? Sì,
vocazione.
Chiamati a un compito importante. Oggi la chia-
mano “mission”. Sì, missione.
Vocazione? Missione? Ma che, scherziamo?
Il “Medico” è un operatore sanitario, un profes-
sionista iscritto ad un Ordine, dipendente di un
Servizio Sanitario che è Nazionale. È uno specia-
lista filtrato, poi “potabilizzato” con un concor-
so, incanalato in una struttura operativa (SOS
semplice o SOC complessa? – c’è da farsi venire
un complesso) e trasportato ai rubinetti della
Sanità pubblica che “eroga” (proprio come la
Società dell’Acqua e Gas) assistenza sanitaria e
farmaceutica.
Ma ... siamo dissetanti?
Forse, se veniamo imbottigliati come l’acqua
minerale, andrà meglio?
E allora ci vestiamo con una bella etichetta (un
camice o una divisa verde o azzurra), diventia-
mo minerali (senza cuore e senza cervello) na-
turali o, meglio, gassati (meglio sempre essere
un pò gasati).
E chi è che ci imbottiglia?
Provate a leggere sull’etichetta di ogni buona ac-
qua minerale.
Chi ha fatto l’analisi chimico-fisica delle sostanze
disciolte e ha rilasciato il diploma? L’Università.
È l’Università che dice quanto sale abbiamo (in
zucca?), quanto – in gradi francesi – sia la no-
stra “durezza”, quanto sia il nostro “residuo”
(di vocazione?) e quanta la nostra “purezza” (se
ne è rimasta dopo oltre sei anni).
Se dopo il controllo all’origine (della nostra vita
professionale) è rimasta una sola particella di
sale di sodio (quella che dice “C’è nessuno?”),
allora siamo i migliori.
E poi c’è il vero e proprio “imbottigliamento”.
Una volta si riusciva ad arrivare molto presto al
posto di lavoro.
Oggi c’è l’imbottigliamento del numero chiuso,
della specialità, del blocco delle assunzioni. Per
fortuna sono saltati fuori i “canali” della grande
distribuzione (di incarichi e di contratti a termi-
ne, di convenzioni, di cooperative) e tutte le
Aziende Pubbliche “fanno acqua” da ogni parte.
E le ”chiare fresche e dolci acque” (Petrarca,
memorie del liceo) della nostra scelta-vocazione
effervescente naturale?
Purtroppo, la nostra “ansia di aiutare l’umanità
sofferente” non sgorga più come un tempo. Sia-
mo acqua stagnante. Acqua bollita e ribollita.
Oppure acqua bi-distillata, per la lavatrice o il
ferro da stiro. Senza calcare. Nel senso di senza
calcare (verbo) le orme dei nostri padri fondato-
ri. Ippocrate, Galeno e tutti gli altri.
Opus divinum est sedare dolorem.
Noi Anestesisti, da tanto tempo, ci occupiamo di
terapia del dolore (molti tipi di dolore), di cure
intensive, di cure palliative.
È una disciplina che affronta molto da vicino il
discorso della sofferenza e della morte.
Primum non nocere. Futilità e invasività di tante
procedure ...
Dovremmo essere acqua frizzante, con tante
bollicine, che placa la sete di chi ha la gola secca
e non ha più voce. Potremmo ridare voce a chi
non ne ha e non può – quindi – esprimere la
sua volontà (perché è anestetizzato, o in coma, o
sotto sedazione, o con la tracheotomia, o con la
depressione e il “dolore totale” del neoplastico
in fase avanzata).
Non è questione di “attaccare” o “staccare” la
spina. Di fare o di non fare la morfina.
E allora?
I Have a dream. Martin Luther King sognerebbe
un mondo con dei Medici preparati professio-
nalmente ed eticamente a fare il loro lavoro. E
anche a “sentire” insieme con l’essere che stan-
no curando (cum patire, en pathos).
E se pensiamo ad un nostro simile in difficoltà
estrema, che si sta affidando a noi, forse che un
gran giurì, o una commissione di esperti, o uno
specialista (come per l’IVG) sono in grado di dire
che cosa sia lecito fare?
Noi Medici dovremmo sentire il dovere di essere
dei protagonisti, attenti e generosi di gesti e di pa-
role chiare, fresche e dolci ... Dei creatori di mes-
saggi forti, non dei corrieri anonimi e indifferenti.
“Venne data la possibilità di scegliere fra di-
ventare re o corrieri del re. Come bambini,
vollero tutti essere corrieri. Per questo ci sono
soltanto corrieri, scorrazzano per il mondo e,
poiché di re non ce ne sono, gridano i messag-
gi ormai privi di senso l’uno all’altro”. (Franz
Kafka – “Aforismi di Zürau”).
GianMariaBianchi
11
Le cure palliative in Italia
L
a medicina palliativa è nata per ri-
spondere ai bisogni delle persone af-
fette da tumori in fase avanzata, in
particolare per il controllo del dolore.
La sopravvivenza dei pazienti oncologici si è netta-
mente prolungata negli ultimi anni grazie alla
maggiore precocità della diagnosi ed ai nuovi
mezzi terapeutici. Tuttavia, quando la malattia
progredisce e diviene inguaribile gli obiettivi del-
l’assistenza diventano quelli di migliorare la qua-
lità della vita e di accompagnare il paziente ad una
morte dignitosa. La qualità della vita è un concet-
to soggettivo, ragione per cui in questa fase della
malattia il vero protagonista deve essere il malato
e la sua volontà deve essere rispettata prima di
quella di chiunque altro, familiari compresi.
L’attività terapeutica palliativa è volta alla cura
dei sintomi (dolore, nausea, vomito, stipsi) e
contemporaneamente il malato deve ricevere
ogni attenzione che possa rendergli più soppor-
tabile la propria condizione: conservazione, per
quanto possibile, dell’autonomia fisica, del pro-
prio ruolo familiare e sociale, delle proprie abi-
tudini alimentari, fino al rispetto del silenzio o
dell’isolamento, se richiesti dal malato stesso.
Le cure palliative hanno avuto una definizione uf-
ficiale nel 1987 in Inghilterra quando ne è iniziata
la specializzazione universitaria: “Medicina pal-
liativa è lo studio e la gestione dei pazienti con
malattia avanzata, in progressione e a prognosi li-
mitata. L’assistenza è focalizzata essenzialmente
al miglioramento della qualità di vita”.
Nel 1990 l’Organizzazione Mondiale della Sanità
ha così definito le cure palliative “L’assistenza
globale attiva ai pazienti affetti da malattia non
guaribile. L’obiettivo fondamentale è il controllo
del dolore, dei sintomi e dei problemi psicologi-
ci, spirituali e sociali”.
Ci sono malati inguaribili, ma non esistono malati
incurabili. I malati terminali hanno diritto a cure e
attenzioni come e più di altri pazienti, nel tentativo
di rendere meno doloroso possibile il loro ultimo
tratto di vita. Le cure palliative costituiscono così un
campo in cui la medicina moderna può manifesta-
re la sua vocazione profonda nel prendersi cura e
nel farsi carico in senso globale (fisico, psicologico
ed esistenziale) dei sofferenti”.
I trattamenti palliativi possono essere erogati
con varie modalità: a domicilio, in ospedale op-
pure in strutture residenziali specificatamente
ideate e organizzate per favorire l’attenzione al
morente denominate “hospice”.
Si può ricercare l’origine degli hospitia che, lun-
go le vie delle crociate e dei pellegrinaggi ai san-
tuari della cristianità fornivano accoglienza per
poveri, per malati e per morenti. Ma la nascita
delle cure palliative è generalmente fatta risalire
alla metà del secolo scorso e alla figura di Cecily
Sanders che nel 1967 fondò il St. Christopher’s
Hospice a Londra e promosse il movimento ho-
spice cioè una modalità di approccio al paziente
che ha come obiettivo un’assistenza globale che
coniuga l’estrema attenzione al lato umano con
le più moderne conoscenze mediche e tecnolo-
giche e viene fornita da più figure professionali
organizzate in equipe mulidisciplinare. Oltre al-
l’assistenza residenziale, il movimento hospice
ha diffuso le cure domiciliari e si è esteso rapida-
mente: i servizi o le unità di cure palliative sono
ora presenti in tutto il mondo e la medicina pal-
liativa si sta sviluppando e approfondendo anche
nel campo della ricerca di base. Pur nella diver-
sità delle singole realizzazioni tutte le strutture