Quemados Quemados y Medicina Basada en la y Medicina Basada en la Evidencia. Evidencia. XIII Congreso Argentino de Quemaduras XIII Congreso Argentino de Quemaduras Rosario, Santa Fe - 24, 25 y 26 de Septiembre de 2009 Rosario, Santa Fe - 24, 25 y 26 de Septiembre de 2009 Respondiendo Preguntas. Respondiendo Preguntas. Una mirada desde la Experiencia Una mirada desde la Experiencia Clínica Clínica . .
Conferencia realizada en el XIII Congreso Argentino de Quemaduras realizado en Rosario. Septiembre de 2009.
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Quemados Quemados
y Medicina Basada en la Evidencia.y Medicina Basada en la Evidencia.
XIII Congreso Argentino de Quemaduras XIII Congreso Argentino de Quemaduras Rosario, Santa Fe - 24, 25 y 26 de Septiembre de 2009Rosario, Santa Fe - 24, 25 y 26 de Septiembre de 2009
Respondiendo Preguntas.Respondiendo Preguntas.Una mirada desde la Experiencia ClínicaUna mirada desde la Experiencia Clínica..
La motivación.La motivación.
““Poner los beneficios del Progreso al alcance de la Poner los beneficios del Progreso al alcance de la mayoría de las personas”.mayoría de las personas”.
La Necesidad.La Necesidad.
Optimizar el uso de recursos siempre limitadosOptimizar el uso de recursos siempre limitados
La Evaluación.La Evaluación.
Resultados Sanitarios.Resultados Sanitarios.
En el Curso de los 80En el Curso de los 80
Se disparan los costos en Salud.Se disparan los costos en Salud.
GlobalizaciónGlobalización
InvestigaciónInvestigación
TecnologíaTecnología
IndustriaIndustria
Provisión de ServiciosProvisión de Servicios
MedicamentosMedicamentos
EquiposEquipos
MarketingMarketing
Aumento de ExpectativasAumento de Expectativas
Cambio de ParadigmasCambio de Paradigmas
Reformas para contener costos.Reformas para contener costos.
El ContextoEl Contexto
Reunión en la AAASReunión en la AAAS
((American Association for the Advancement of Science)American Association for the Advancement of Science)
Amenazas y Oportunidades de la Limitación de RecursosAmenazas y Oportunidades de la Limitación de Recursos
Comité de Planeamiento Estratégico de la AMM.Comité de Planeamiento Estratégico de la AMM.
(World Medical Association)(World Medical Association)
Asegurar que todo lo probadamente útil esté a disposición. Asegurar que todo lo probadamente útil esté a disposición.
Un enfoque epistemológicoUn enfoque epistemológico
““En el ámbito de la razón la verdad no existe, sólo En el ámbito de la razón la verdad no existe, sólo hay aproximaciones que se redefinen, entre muchos, hay aproximaciones que se redefinen, entre muchos, en el tiempo”en el tiempo”
““Cada nueva experiencia enriquece y modifica el Cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior”conocimiento anterior”
Aprendizaje en EspiralAprendizaje en Espiral
Base conceptualBase conceptual ExperienciaExperiencia ResultadoResultado
Registro – Análisis sistemático Registro – Análisis sistemático
Base conceptual Modificada… EnriquecidaBase conceptual Modificada… Enriquecida
Aprendiendo HaciendoAprendiendo HaciendoEspiral del Aprendizaje. Espiral del Aprendizaje.
Indice de Gravedad de GarcésIndice de Gravedad de GarcésPronostico de SobrevidaPronostico de Sobrevida
Pronóstico de ComplejidadPronóstico de Complejidad
Nivel de atenciónNivel de atención
Indice de Gravedad de GarcésIndice de Gravedad de GarcésPronostico de SobrevidaPronostico de Sobrevida
Pronóstico de ComplejidadPronóstico de Complejidad
Nivel de atenciónNivel de atención
Quemado GraveQuemado Grave
Está en riesgo la VidaEstá en riesgo la Vida
¿Cuáles son factores determinantes ¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?de la Gravedad?
ExtensiónExtensión
ProfundidadProfundidad
EdadEdad
►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerteInjuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte
►Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensiónmisma, independiente de la extensión
►Las capacidades de autodefensa y autorregulación Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?) se deterioran con los años. (> de 65 años?)
1980 ---- 1990 Mejoría del TratamientoMejoría del Tratamiento
Mejoría de la Sobrevida
Mayor espacio para complicacionesMayor espacio para complicaciones
Mayor GravedadMayor Gravedad
Mayor complejidadMayor complejidad
Mayor espacio para complicacionesMayor espacio para complicaciones
Mayor GravedadMayor Gravedad
Mayor complejidadMayor complejidad
UPC - IntensivistasUPC - Intensivistas
El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - QuirúrgicoEl Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - QuirúrgicoEl Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - QuirúrgicoEl Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico
¿Cuál es el impacto del Tratamiento Quirúrgico ¿Cuál es el impacto del Tratamiento Quirúrgico en el Resultado Final del Tratamiento del en el Resultado Final del Tratamiento del Quemado Grave?Quemado Grave?
??
¿Es posible tener una aproximación?¿Es posible tener una aproximación?
Descomprimir Descomprimir los segmentos comprometidos los segmentos comprometidos
Abrir la pielAbrir la piel
CelularCelular
FasciaFascia
Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial Superficial
La compresión puede aumentar secundaria al edema y La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica la reposición Hidroelectrolítica
Revisión a las seis horasRevisión a las seis horas
Paso de Paso de corriente eléctrica de alta tensióncorriente eléctrica de alta tensión
La quemadura puede no evidenciarse en el primer momentoLa quemadura puede no evidenciarse en el primer momento
RabdomiolisisRabdomiolisis
Síndrome de CompartimentoSíndrome de Compartimento
FasciotomíaFasciotomía ampliadaampliada asegurando la asegurando la descompresión de las masas muscularesdescompresión de las masas musculares
Eficacia de la perfusión.Eficacia de la perfusión.
La mayor capacidad de defensa inespecífica y de La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales.epiteliales.
QueratinocitoQueratinocito
MediadoresMediadores
Factores de CrecimientoFactores de Crecimiento
Proteínas de la reparaciónProteínas de la reparación
Objetivo Estratégico en Paciente Quemado GraveObjetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave
Conseguir el máximo de epidermización espontánea Conseguir el máximo de epidermización espontánea
Evitar las profundización de las quemaduras de Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA)Espesor parcial (ABA)
La profundización aumenta el riesgo de muerteLa profundización aumenta el riesgo de muerte
La Profundización La Profundización AumentaAumenta el el riesgo de muerteriesgo de muerteLa Profundización La Profundización AumentaAumenta el el riesgo de muerteriesgo de muerte
80 % AB
20 dias
75 %
11 días
75 %
19 días
Protección del queratinocito.Protección del queratinocito.
Sistémica.Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Asegurar la perfusión de la piel.
La sola reparación La sola reparación de la cubierta de la cubierta
cutánea no cutánea no asegura la asegura la
sobrevida del sobrevida del pacientepaciente
Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el Cuando no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor.paciente estará peor, no mejor.
Escarectomía PrecozEscarectomía Precoz
La única certezaLa única certeza
¿Por qué aumentar la precocidad ¿Por qué aumentar la precocidad de la Escarectomía?de la Escarectomía?
Reducir riesgo de infecciónReducir riesgo de infección
Reducir masa de mediadoresReducir masa de mediadores
Modular SRIS (SIRS)Modular SRIS (SIRS)
Mayor cuanto mas Mayor cuanto mas tardía la intervencióntardía la intervención
0102030405060708090
100
1 2 3 4 5 6
Sangrado - ReposiciónSangrado - Reposición
Alternativas de EscarectomíaAlternativas de Escarectomía
Tangencial. Tangencial.
TotalTotal
Indicaciones en paciente críticoIndicaciones en paciente crítico
Caída de la Epidermis homólogaCaída de la Epidermis homólogaCrecimiento de la Epidermis autóloga Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la sobre la Dermis homólogaDermis homóloga
4 meses4 días
Alternativa.
Sustitutos dérmicos
1985. Boston MG. Fotos Dr. Fernández
Retiro de la lámina de Retiro de la lámina de siliconasilicona
Injerto laminar, malla, o Injerto laminar, malla, o cultivo sobre dermis cultivo sobre dermis reconstituidareconstituida
Dermis reconstituida. Cubierta de SiliconaDermis reconstituida. Cubierta de Silicona
Limitaciones.Limitaciones.No combate la InfecciónNo combate la Infección
Exige bajo número de gérmenes por gramo de tejidoExige bajo número de gérmenes por gramo de tejido
Latencia para cobertura definitivaLatencia para cobertura definitiva
Menor valor biológico que homo y heteroinjertoMenor valor biológico que homo y heteroinjerto
Baja AccesibilidadBaja Accesibilidad
Baja CostoefectividadBaja Costoefectividad
¿Cómo mejorar la calidad y disponibilidad de ¿Cómo mejorar la calidad y disponibilidad de cobertura temporal?cobertura temporal?
Radio esterilización – Crío preservaciónRadio esterilización – Crío preservación
ProcesamientoProcesamiento
EsterilizaciónEsterilización
ConservaciónConservación
AlmacenamientoAlmacenamiento
TrazabilidadTrazabilidad
Avance Avance EstratégicoEstratégico
Banco (Funcional) de Piel Humana Banco (Funcional) de Piel Humana Irradiada CriopreservadaIrradiada Criopreservada
Piel PorcinaPiel Porcina
Procuramiento de piel
Donante cadáver
Promedio 4200 cm2
Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves
Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado
Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada
AñoAño Nº DonantesNº Donantes Nº de LáminasNº de Láminas
20052005 2828 336336
20062006 5858 696696
20072007 4747 564564
20082008 6060 720720
TotalTotal 193193 23162316
Uso de HeteroinjertosUso de Heteroinjertos
Colocar injertos homólogos no es sólo “cubrir con un apósito biológico”
Es aportar queratinocitosEs aportar queratinocitos
MediadoresMediadores
Factores de CrecimientoFactores de Crecimiento
Proteínas de la ReparaciónProteínas de la Reparación
Homoinjertos como protección y aporte Homoinjertos como protección y aporte de factores mediadores en Quemaduras de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, dérmicas, AB.de espesor parcial, dérmicas, AB.
90% Inmersión
MBEMBE
La mejor Evidencia CientíficaLa mejor Evidencia Científica
% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)
100
75 %
35
1980 20052005
0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentajes comparados
2000-2004
2005
0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentaje comparado
2000-2004
2005
2006-2007
RESULTADOS
Mortalidad de quemados críticosMortalidad de quemados críticos
SobrevidaSobrevida
ResultadosResultados
Desplazamos la frontera de la sobrevidaDesplazamos la frontera de la sobrevida
ResultadosResultados
Mayores oportunidades para mas graves Mayores oportunidades para mas graves complicacionescomplicaciones
Mayores SecuelasMayores Secuelas
Mayor necesidad de recursosMayor necesidad de recursos
Mayor calificación del EquipoMayor calificación del Equipo
Desplazamos la frontera de la sobrevida.Desplazamos la frontera de la sobrevida.
¿Cómo avanzas cuando no hay ¿Cómo avanzas cuando no hay evidencia Nivel 1?evidencia Nivel 1?
Quemado por Alta TensiónQuemado por Alta Tensión
Caída de alturaCaída de altura
Quemadura en AbdomenQuemadura en Abdomen
Intervención inmediataIntervención inmediata
Resección de necrosis Resección de necrosis de la paredde la pared
1.-1.- Perfil del pacientePerfil del paciente
EdadEdadHábitos de vidaHábitos de vidaCondiciones de vidaCondiciones de vidaSaludSalud
2.- Soporte FísicoSoporte Físico
PlantaPlanta
EquipamientoEquipamiento
3.-3.- Recurso HumanoRecurso Humano
DotaciónDotación
CapacitaciónCapacitación
MotivaciónMotivación
4.-4.- Protocolo TerapéuticoProtocolo Terapéutico
Guía ClínicaGuía Clínica
IndicaciónIndicación
EjecuciónEjecución
5.-5.- OrganizaciónOrganización
¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado?¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado?
.
Integración
Experiencia Clínica individual
La mejor evidencia Científica
Una nueva forma de aplicar el Método CientíficoUna nueva forma de aplicar el Método Científico
0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentaje comparado
2000-2004
2005
2006-2007
No debiera:No debiera:
Obstaculizar la innovaciónObstaculizar la innovación
Contener costosContener costos
Traspasar la decisión clínica a la Epidemiología.Traspasar la decisión clínica a la Epidemiología.
MBE.
Debiera ayudarnos a encontrar alternativas Debiera ayudarnos a encontrar alternativas costo-efectivas en un marco ético de Equidadcosto-efectivas en un marco ético de Equidad