QUELS APPORTS NUTRITIONNELS AU COURS DE L’INSUFISANCE RENALE AIGUE? Arnaud FORGEOT DESC Réanimation Médicale Marseille 15 décembre 2004
QUELS APPORTS NUTRITIONNELS AU COURS DE L’INSUFISANCE
RENALE AIGUE?
Arnaud FORGEOT
DESC Réanimation Médicale
Marseille 15 décembre 2004
INTRODUCTION
• IRA : fréquente, souvent complication d’une autre affection qui fait le pronostic.
• Mortalité : 40% en USI.• 1966 : nutrition perdialytique chez
les polytraumatisés anuriques. (Mehl)
PROBLEMATIQUE
Etat d’agression
Défaillance de lafonction rénale
EER
Conséquencesnutritionnelles
Majoration Prolongation
Entrave les apports nutritionnels adaptés
à l’état d'agression
Précautionsnutritionnelles
Majoration
PROBLEMATIQUE
• Apports nutritionnels adaptés à l’état d’agression.
• Limitation des apports nutritionnels (protéines).
• Epuration extra rénale.
CONSEQUENCES NUTRITIONNELLES DE L’IRA
– Dénutrition :– Marasme– Kwashiorkor (Mc Clave)
• Minoration de l’augmentation de la dépense énergétique en cas d’agression.
• Perte de la masse maigre.
Soop et al 1989
METABOLISME PROTEIQUE
• Accélération du renouvellement protéique
• Accélération de la protéolyse musculaire• Augmentation du catabolisme des
acides aminés• Augmentation de la synthèse d’urée
• Exploration : modélisation de la cinétique de l’urée flux d'uréogenèse
Spreiter et al 1980
Urée générée par 24 heures
Urée urinaire.24 h-1 + autres formes d'excrétion d’urée.24 h-1
(urée plasmatique fin - urée plasmatique début) x0,6 x poids
Urée plasmatique fin x (poids fin - poids début)
=
+
+
Détermination de l'uréogenèse dans l’insuffisance rénale aiguë
METABOLISME PROTEIQUE
• Balance azotée toujours négative• Baisse des AA glucoformateurs• Accumulation phénylalanine,
méthionine et proline• Tyrosine, arginine, cystéine et
sérine deviennent essentiels.
Spreiter et al 1980
Insuline Glucagon
Perturbation métabolismeprotéique
Protéases plasmatiquesEt musculaires
GH et IGF-1 pH
Insulino-REffet post-R Protéolyse
anabolisme Protéolyse
Activité protéolytiquedu plasma
Voie de dégradation ATP dépendantedes myofibrilles
Schaefer et al 1994
METABOLISME GLUCIDIQE
IRA : 23% dépense de repos contre 39% dans groupe contrôle et 36% dans IRC
Hyperglycémie
Réduction captation du glucoseEt/ou
Synthèse glycogène musculaire néoglucogénèse
Protéolyse musculaire Insulinorésistance
May et al 1985Ciancaruso et al 1991
METABOLISME LIPIDIQUE
Oxydation accrue de AG. Diminution QR
Réduction lipolyse > 50%
Hypertriglycéridémie HDL et Apo A
Druml et al 1993Schneeweisess et al 1990
MICRONUTRIMENTS
Vit D3, Vit E, Se Vit A Vit hydrosolubles si EER
des systèmes anti-oxydants
TRAITEMENTS DE SUPPLEANCE
• Glucose : clairance importante.– Hémodialyse : perte de 15 à 25g/séance. – Hémofiltration : perte fonction du débit de
filtration et de la glycémie.– Conséquences :
• Hypoglycémie et hypoinsulinisme oxydation lipides.
• Adjonction de glucose dans le dialysat.
• Lipides : pas de filtration ou de dialyse.
Bellomo et al 1991Frankenfield et al 1995
TRAITEMENTS DE SUPPLEANCE
• Protéines :– Hémodialyse : perte de 7g d’AA par heure.
– Hémofiltration : perte faible d’AA (50 fois plus faible que la clairance naturelle). Davenport - Wanner
– 80 à 90% de la quantité d’AA infusés conservés en cas d’EER.
PRINCIPES DE NUTRITION
Pas d’épuration artificielle– Limitation des apports
hydriques au débit maximal de la diurèse réduction des apports caloriques totaux.
– Ne pas majorer l’urémie par des apports protéiques élevés.
Epuration extra-rénale: moins de contraintes de volumes ou d’apports protéiques.
•Réponse aux besoins induits par l’agression.
•Ne pas compromettre ou retarder la récupération de la fonction rénale.
RECOMMENDATIONS 130% de la dépense de repos théorique : 35-40 kcal.kg-1.j-1
Glucides : - 60 à 70% des apports caloriques non protéiques
- 5g.kg-1.j-1 maximum de glucose.
Lipides : - 30 à 40% des apports caloriques non protéiques
- 1,5g.kg-1.j-1 maximum en voie parentérale.
Protéines : - 0,8 à 1,5 g.kg-1.j-1 (1,2 de préférence).-Pas d’apports exclusifs d’AA essentiels.
MODALITES
• Préférer la voie entérale chaque fois que possible.
• Nutrition parentérale si : Apports entéraux impossibles ou
insuffisants sur une période dépassant 4 à 8 jours.
VOIE ENTERALE
• P-L-G :– P = 1 à 1,2 g.kg-1.j-1
– L = TG chaîne longue ou moyenne– G = polymériques
• Micronutriments : supplémentation si apports < 1500 kcal.j-1
• Tolérance digestive
Fiaccadori et al 2004
Fiaccadori et al 2004
VOIE PARENTERALE
• Mélanges ternaires ou séparés.• Nutrition perdialytique pas indiquée dans l’IRA.• Protéines
– Balance azotée négative de 5 à 6 g.j-1
– Perte azotée moindre si l’apport en AA > 1g.kg-1.j-1
– Apports de 0,8 à 1,2 g.kg-1.j-1
• Glucose– Permet de perfuser de faibles volumes– Jusqu’à 5g.kg-1.j-1
VOIE PARENTERALE• Lipides
activités lipoprotéine-lipase. clairance des émulsions de TG : 66% – 1 à 1,5 g.kg-1.j-1
– Surveillance de la clairance plasmatique et de la tolérance hépatique.
• Complications– Limitation des apports hydriques et/ou
azotés.– Carence en arginine ammoniogénèse.
Druml et al 1992Motil et al 1980Nakasaki et al 1993
INFLUENCE SUR LA FONCTION RENALE
• Le rôle des protéines dans la dégradation de la fonction rénale n’est pas établi
• Peu de données sur l’influence de la nutrition artificielle sur la fonction rénale.– Apports protéiques spécifiques comme les AA
essentiels semblent bénéfiques. – Néphrotoxicité des AA– Limiter les apports élevés en AA et privilégier
un apport équilibré.
Abel et al 1973Baek et al 1975Brenner et al 1992
CONCLUSION
• Contraintes nutritionnelles de l’IRA différentes de celles de l’état d’agression.
• Apports nutritionnels suffisants pour l’état d’agression.
• Recours à des techniques d’EER si les besoins nutritionnels sont délétères pour la fonction rénale.