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Dr. Fernando D. Brites
¿Qué biomarcadores
y factores de riesgo
cardiovascular
podemos medir
confiablemente en
2017?
Profesor Asociado, Dpto. de Bioq. Clin., FFyB, UBA
Investigador Principal del CONICET
Director de la Revista Bioquímca y Patología Clínica
[email protected]
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Organización Mundial de la Salud
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Prevención de la ECV - OMS
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Evolución de las Guías del NCEP
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Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento de los Factores Lipídicos
que Modifican el Riesgo Cardiovascular. Director: Dr. Fernando
Brites. Revista Argentina de Cardiología 2006;74 (Supl. 1):1-13.
Prevención Cardiovascular. Dislipemias. Director: Dr. Jorge
Lerman. Revista Argentina de Cardiología 2012;80(Supl. 1):31-47.
2016 ESC/EAS Guidelines on the management of
dyslipidaemias. Catapano A et al. Atherosclerosis 253: 281-344.
2017 American Association of Clinical Endocrinologists and
American College Of Endocrinology Guidelines for Management of
Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease. Jellinger P
et al. Endocrine Practice 2017;23 (Suppl 2).
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Consensos
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Categoría de riesgo
Objetivo de
colesterol-LDL.
CLASE I. TIPO A.
Recomendación de cambios en
el estilo de vida. CLASE I.
TIPO B.
Tratamiento
Medicamentoso. CLASE I.
TIPO A.
Muy elevado
<100 mg/dl
(opcional<70 mg/dl)
>100 mg/dl
>100 mg/dl
Elevado:
sujetos con enfermedad
coronaria previa o
equivalentes coronarios
(>20%)
<100 mg/dl
>100 mg/dl
>100 mg/dl
Intermedio:
sujetos con 2 o + facts de
riesgo (>10%)
<130 mg/dl
(opcional <100
mg/dl)
>130 mg/dl
>130 mg/dl
Intermedio-bajo:
sujetos con 2 o + factores
de riesgo y menos de 10%
de riesgo a 10 años.
<130 mg/dl
>130 mg/dl
>160 mg/dl
Bajo:
sujetos con ningún o un
factor de riesgo (<10%)
<160 mg/dl
>160 mg/dl
>190 mg/dl
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Categorías de Riesgo - ATPIII
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-ESTIMACION A CORTO PLAZO;
NO ENFATIZA LA NECESIDAD DE
TTO PREVENTIVO.
-EXCLUYE AHF DE ECV
-EXCLUYE
OBESIDAD/SEDENTARISMO
-POCAS MUJERES CALIFICAN
PARA TRATAMIENTO
DE
SV
EN
TA
JA
Los Eventos CV Ocurren en Todas las Categorías
de Riesgo según el score de Framingham
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Predicciones para el
ATP-IV
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Evaluar Factores de Riesgo y Medir C-LDL Basal
ECVA DBT tipo 1 o 2
40 a 75 años
C-LDL=70-189 mg/dl
No DBT
40 a 75 años
C-LDL=70-189 mg/dl
C-LDL≥190 mg/dl
Estatina a Máxima Dosis
Calcular Riesgo de ECVA a 10 años
Calcular Riesgo de ECVA a 10 años
Estatina a Máxima Dosis
Riesgo <7,5%
Estatinas Dosis Medias a Altas
Riesgo ≥7,5%
Estatinas Dosis Altas
Riesgo ≥7,5%
Estatinas Dosis Medias a Altas
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Triglicéridos
Colesterol total
Colesterol-LDL
Colesterol-HDL
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Colesterol-no-HDL
Lp(a)
Apo B
Apo A-I
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Estudio de Lípidos y
Lipoproteínas
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Triglicéridos
La medida de los TG agrega información útil en la
estimación del riesgo cardiovascular.
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La medida de los TG contribuye al diagnóstico y
a la elección del tratamiento.
Triglicéridos
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Valores de Referencia …. Límites de Decisión (mg/dl)
ATPIII
Optimo Límite Elevado Muy elevado
150 150-199 200-499 500
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Triglicéridos
Hipertrigliceridemia (mg/dl)
EAS
Leve a Moderada Severa
180 - 880 > 880
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Es probable (aunque aún no probado con
elevado grado de evidencia) que
reduciendo los niveles de
LIPOPROTEÍNAS RICAS EN
TRIGLICÉRIDOS
se reduzca el riesgo de sufrir un evento
cardiovascular
Philip Barter 2017
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TRIGLICÉRIDOS
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TRIGLICÉRIDOS
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Colesterol Total
El CT debe ser utilizado para la estimación de
riesgo cardiovascular total a través del empleo de
scores de riesgo.
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Colesterol Total
El CT debe ser considerado pero generalmente no
es suficiente para la caracterización de la
dislipemia antes de iniciar un tratamiento.
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Colesterol Total
El CT debe ser considerado como blanco
terapéutico si no se dispone de otros
parámetros útiles.
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Valores de Referencia ….
Límites de Decisión (mg/dl)
ATPIII
Nivel
200 Óptimo
200-239 Límite
240 Elevado
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Colesterol Total
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Colesterol Total
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Colesterol Total
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apo
- Fosfolípidos - Colesterol Libre - Acidos Grasos
-Triglicéridos -Colesterol Esterificado
LDL
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Colesterol-LDL
Se recomienda el uso del C-LDL como el análisis
lipídico primario para screening, para estimación
del riesgo, para diagnóstico y manejo.
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Colesterol-LDL
El C-LDL debe ser usado como el como el análisis
lipídico primario.
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Colesterol-LDL
El C-LDL es identificado como el blanco primario
de tratamiento.
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Valores de Referencia ….
Límites de Decisión (mg/dl)
ATPIII
Nivel
100 Óptimo
100-129 Cercano al óptimo
130-159 Límite
160-189 Elevado
190 Muy elevado
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COLESTEROL-LDL
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ATPIII Meta terapéutica, mg/dl
Categoría de riesgo C-LDL C-No HDL Apo B
Riesgo coronario muy
elevado (ej: DM+ECV)
EC o equivalente al
riesgo coronario
< 70
<100
<100
<130
<70
<90
Riesgo intermedio <130 <160 <110
Riesgo bajo <160 <190 <130
Grundy SM. Circulation 2002;106:2526–2529
Brunzell JD et al. J Am Coll Cardiol 2008,51:1512-1524
Metas de tratamiento para C-LDL,
C-No HDL y Apolipoproteína B
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Se ha probado con certeza a través de
grandes ensayos clíncios que la
reducción de los niveles de
C-LDL
reduce el riesgo de sufrir un evento
cardiovascular
Philip Barter 2017
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Formula de Friedewald
C-LDL = CT - (TG/5 + C-HDL)
C-VLDL
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COLESTEROL-LDL
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COLESTEROL-LDL
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Colesterol-LDL
Medido
Calculado
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Colessterol-LDL
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35
apo
- Fosfolípidos - Colesterol Libre - Acidos Grasos
-Triglicéridos -Colesterol Esterificado
HDL
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Colesterol-HDL
El C-HDL usado en el Score Cardíaco mejora la
estimación del riesgo.
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Colesterol-HDL
La medida del C-HDL está recomendada antes del
tratamiento.
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Colesterol-HDL
El C-HDL no está recomendado como blanco
terapéutico.
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Valores de Referencia ….
Límites de Decisión
ATPIII Nivel
Hombres
40 Óptimo
Mujeres
50 Óptimo
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Colesterol-HDL
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Es probable (aunque aún no probado con
elevado grado de evidencia) que
aumentando los niveles de
HDL
se reduzca el riesgo de sufrir un evento
cardiovascular
Philip Barter 2017
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Colesterol-HDL
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Colesterol-HDL
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Colesterol-no-HDL
El C-no-HDL es un fuerte factor de riesgo
independiente y debería ser considerado como un
marcador de riesgo, especialmente en sujetos con
TG altos.
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Colesterol-no-HDL
Se recomienda el cálculo del C-no-HDL,
especialmente en sujetos con TG altos.
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Colesterol-no-HDL
El C-no-HDL debería ser considerado como
blanco terapéutico secundario.
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Colesterol-no HDL = Colesterol total – C-HDL
Valor de referencia:
C-LDL + 30 mg/dl
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Colesterol-no-HDL
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ATPIII Meta terapéutica, mg/dl
Categoría de riesgo C-LDL C-No HDL Apo B
Riesgo coronario muy
elevado (ej: DM+ECV)
EC o equivalente al
riesgo coronario
< 70
<100
<100
<130
<70
<90
Riesgo intermedio <130 <160 <110
Riesgo bajo <160 <190 <130
Grundy SM. Circulation 2002;106:2526–2529
Brunzell JD et al. J Am Coll Cardiol 2008,51:1512-1524
Metas de tratamiento para C-LDL,
C-No HDL y Apolipoproteína B
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Apo B
La apo B debería ser considerada como un
marcador de riesgo alternativo (cuando está
disponible), especialmente en sujetos con
TG altos.
El cociente apo B / apo A-I puede ser considerado
como una alternativa para la estimación del riesgo.
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Apo B
La apo B debería ser una alternativa del C-no-
HDL (cuando está disponible).
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Apo B
La apo B debería ser considerada como un blanco
terapéutico secundario (cuando está disponible).
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La concentración de Apo B provee, no
solo una medida del riesgo asociado a
VLDL, IDL, y LDL, sino también una
medida del número de partículas.
Lab. de Lípidos y Aterosclerosis - UBA
Apo B
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ATPIII Meta terapéutica, mg/dL
Categoría de riesgo C-LDL C-No HDL Apo B
Riesgo coronario muy
elevado (ej: DM+ECV)
EC o equivalente al
riesgo coronario
< 70
<100
<100
<130
<70
<90
Riesgo intermedio <130 <160 <110
Riesgo bajo <160 <190 <130
Grundy SM. Circulation 2002;106:2526–2529
Brunzell JD et al. J Am Coll Cardiol 2008,51:1512-1524
Metas de tratamiento para C-LDL,
C-No HDL y Apolipoproteína B
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20º percentilo
De la población
C-No-HDL no puede sustituir a la apo B
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Apo B vs. Colesterol-no-HDL
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Apo B – Apo A-I
Apo A-I
Apo B
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Apo B
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Apo A-I
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Cys residuo
Lipoproteína (a)
Kringle
Dominio Proteasa
Apo B-100
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Lp(a)
La Lp(a) debería ser considerada en casos
particulares de riesgo elevado, en pacientes con
historia familiar de enfermedad cardiovascular
prematura, y para la reclasificación de sujetos con
riesgo límite.
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Lp(a)
La Lp(a) debería ser considerada en casos
particulares de riesgo elevado, en pacientes con
historia familiar de enfermedad cardiovascular
prematura, y para la reclasificación de sujetos
con riesgo límite.
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Lab. de Lípidos y Aterosclerosis - UBA
Lp(a)
Lp(a)
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Lp(a)
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Lab. de Lípidos y Aterosclerosis - UBA
Lp(a)
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Conclusiones
Triglicéridos Satisfactoria
Colesterol total Satisfactoria
Colesterol-LDL ¨Aceptable¨
Colesterol-HDL Aceptable
Lp(a) … en espera …
Apo B Satisfactoria
Apo A-I Aceptable
Respecto a la medida:
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Muchas
Gracias
por su
Atención