Québec - Réseau Santécom1.6 Quo d neuei efn 1986 1? 7 1.7 Principale constatation 2s s 3 1.8 L tourbilloe dne la décentralisatio 2n 9 CHAPITRE II LE: CRSSS ASU QUOTIDIE 3N 1 2.1

f = \ W t

Série Etudes et analyses h M H I Mi l l l ; ! i Mil I , n » 11 ; |,11 ! 111:11 i ' I I I I Ï ! I I H I I : l i l ! I H M i ' I l i H i l U S I l M l l l l h 'M l li l i ' l l l II M II M MM I I ' W l l l l l t l t l l l l l l l l l l N l l l l l i l l i i M I I M f l l l i l M I M I l l l l l i n M M I I I I i m M I I I I I I U I M M t

CRSSS ET DECENTRALISA TIQN DE 1972 À 1987

Bilan d'une recherche

Québec CI D n K3 28

Ml i

'''Eilllij*

| I [

Institut national d© santé publique du Québec 4835, avenue Christophe-Colomb, bureau 200

Montréal (Québec) H2J3G8 Tél.: (514) 597-0606

f=\Wt

oty

r^ %

CRSSS ET DECENTRALISATION

DE 1972 À 1987

BILAN D'UNE RECHERCHE

JEAN TURGEON M i n i s t è r e de l a Santé e t des Se rv i ces soc iaux Serv ice Eva lua t i on Recouvrement de l a santé ( S . E . R . S . ) D i r ec t i on de l ' E v a l u a t i o n Octobre 1987

\0

12X2

ISBN: 2-550-17878-5 Depot légal- 4è trimestre 1987 Bibliothèque nationale du Québec

Turgeon Jean, CRSSS et décentra l i sat ion de 1972 à 1 987 - B i lan d'une recherche, S .E .R . S . , M .S .S . S . , mars 1987, 70 pages.

• RÉSUMÉ

Ce b i l an reprend le contenu de t r o i s études portant sur la décentra l i -sat ion administrat ive vers les conse i l s régionaux de l a santé et des serv ices sociaux.

Le chapitre I présente l ' é tude des principaux éc r i t s l é g i s l a t i f s , ré-glementaires et admin i s t ra t i f s r e l a t i f s à ce processus s t ruc ture l . I l se dégage de l ' a n a l y s e que la décentra l i sa t ion "sur papier" montre, depuis ses débuts en 1971, une évolution en forme de sp i r a le çonvergen-te, une sorte de t ou rb i l l on . Le point de convergence de ce tourb i l l on correspond à un niveau de contrôle relativement peu déterminant en termes de mandats et de pouvoirs.

Le second chapitre est venu confronter cette v i s i on théorique avec la r é a l i t é ; on vo i t la place importante, dans le quotidien des CRSSS, des mandats r e l a t i f s aux ressources matér ie l les et humaines et caractér i sés p lutôt par des pouvoirs de gestion que par des pouvoirs de press ion ou de commandement.

Enfin le troisième chapitre apporte une appréciat ion des r é a l i t é s v ia l a perception que certa ins acteurs ont des CRSSS. I l appert que le rô le admin i s t r a t i f , en opposit ion à po l i t i que , des CRSSS es t prépondé-rant et que leur marge de manoeuvre par rapport au Min istère es t sou-vent mince. De p lus, i l ont peu ou pas de pouvoirs de commandement, en opposit ion à des pouvoirs "de gestion ou de press ion, relativement aux niveaux de contrôles le s plus déterminants en termes de décentra l i sa -t i on , à savo ir : détermination ou répar t i t i on des ressources budgétai-res , créat ion, fus ion et abo l i t ion des établ issements, dé f i n i t i on des o b j e c t i f s , imposit ion des f i n a l i t é s vers le sque l le s les autres moyens devront être mobi l i sés . Ces pouvoirs leur sont contestés à la f o i s par le s -établissements et leur a s soc ia t ion , par le s regroupements médicaux, par cer ta ins fonct ionnaires du Ministère et même par l a population qui n 'hés i te pas à l ' o c c a s i o n à f a i re appel aux élus municipaux, provin-ciaux ou même fédéraux pour renverser une décis ion du CRSSS avec l a -quel le e l l e n ' e s t pas en accord.

Tout cela dél imite à l ' i n t é r i e u r de la g r i l l e d 'analyse u t i l i s é e tout au long de l a recherche une "zone c r i t i que " pour l aque l le l e s CRSSS auraient à se battre âprement contre à peu près tout le monde pour pou-vo i r y oeuvrer. I l appara î t que la délégation aux CRSSS de nouveaux mandats correspondant à cette zone ne pourra vraisemblablement pas s ' e f fec tuer dans le cadre de l a décentra l i sat ion adminis trat ive ac-t u e l l e . Tout mouvement vers une responsab i l i sa t ion accrue du CRSSS, ou plus largement de tout niveau intermédiaire entre le Min i s tère et les établ issements, do i t passer par un changement des règles du jeu élabo-rées i l y a maintenant plus de 15 ans.

CRSSS et décentra l i sa t ion de 1972 .a 1987 - B i lan d'une recherche (Québec Regional Health Board and decentra l izat ion ï an overview), S . E .R . S . , M .S .S . S . , March 1987, 70 p.

SUMMARY

This document summarizes the content of three studies which look into adminstrative decentra l izat ion towards the regional Health and Social Services Counci ls .

Chapter I o f fer s a study of the main l e g i s l a t i v e , reglementary and administrat ive documents re la t ing to th i s s tructura l process. The ana ly s i s reveals that decentra l izat ion "on paper", s ince i t s e a r l i e s t phase in 1971, has shown an evolution in the form of a convergent s p i r a l , the vertex of which corresponds to a level of control which i s not very déterminent as regards mandates and powers.

The second chapter confronts th i s theoretical view with r e a l i t y ; we see the da i ly importance for the CRSSS of the ir andates concerning material and human resources. These mandates are characterized more by adminis-t ra t i ve powers than by powers pressure or command.

The th i rd and f ina l chapter presents an appreciat ion of certa in r e a l i -t i e s f i l t e r e d through the way in which various actors perceive the CRSSS. I t appears that the administrat ive as apposed to the p o l i t i c a l ro le of the CRSSS i s preponderant and that i t often has but a s l i g h t margin of manoeuvre in regard to the provincia l Department of Health and Social Serv ices. Moreover, the CRSSSs have l i t t l e or no power to command as compared to their power to administrate or to exert pressure when i t comes to the most determinant leve l s of control for decentra-l i z a t i o n ; these involve determining or d i s t r i bu t i n g budgetary resour-ces, merging or abo l i sh ing establ ishments, def in ing the object ives and imposing the f i n a l i t i e s around which a l l other means should be mobi l iz -ed. That the CRSSS might enjoy such powers i s contested by the esta-blishments and their a s soc ia t i ons , as well as by medical a s soc ia t ions and certa in departmental o f f i c i a l s ; at t imes, even the population has appealed to municipal, provincial or federal representat ives in order to reverse a CRSSS decis ion which had f a i l e d to meet with popular ap-proval .

Within the ana lyt ica l g r i d u t i l i z e d throughout the research, a l l these elements del imit a " c r i t i c a l zone" for which the CRSSS would have to wage a pitched bat t le aga ins t v i r t u a l l y everyone in order to function adequately. And, i t seems that delegation of new mandatts to CRSSS within th i s zone probably cannot be accomplished within the ex i s t ing framework of administrat ive decentra l izat ion. Any movement to increase the authority of the CRSSS, or, in broader terms, the author i ty of a l l the intermediate l eve l s between the Department and the establ ishments, w i l l necess itate a change in the ground ru les elaborated more that 15 years ago.

REMERCIEMENTS

Cette recherche a débuté i l y a plus de quatre ans par la volonté de

deux personnes d 'étud ier le processus de décentra l i sa t ion admin i s t r a t i -

ve vers les conse i l s régionaux. MM. Jean-Claude Deschênes et Pierre

Bergeron, à l 'époque respectivement sous-ministre et directeur de l ' E -

valuation des programmes du ministère des A f fa i res s o c i a l e s , me deman-

dèrent a lors de mener à bien cette recherche qui devait être complétée

dans un court laps de temps. Après une étude pré l imina i re , i l f a l l u t

se rendre à l 'év idence que la tâche é ta i t plus complexe q u ' i l n 'y pa-

r a i s s a i t au départ et que la mener à bien sera i t a f f a i r e de patience.

Plusieurs personnes m'ont soutenu dans cette longue recherche. J 'a ime-

ra i s soul igner tout d'abord l ' apport de M. Vincent Lemieux, p o l i t i c o l o -

gue de l ' u n i v e r s i t é Lava l . Au Min i s tère, je dois remercier plus p a r t i -

culièrement MM. Pierre Bergeron et Pierre Boyle, ce dernier étant à

l'époque chef du service de l ' Eva luat ion -Santé , M. François Camirand de

même que M.. Robert Jacob. I l me faut également soul igner la contr ibu-

t ion de Mme Lorraine Fournier et de tous ceux et ce l le s qu i , dans les

CRSSS et 1 la Conférence, ont permis la réa l i s a t i on de l ' i n v e n t a i r e de

l ' a c t i v i t é des CRSSS. Cet inventaire consitue l ' o b j e t du second chapi -

tre du présent b i l a n . Enfin je remercie les gens de l 'équ ipe un i ve r s i -

t a i r e , plus particulièrement MM. Harold Bhérer et Jacques Godbout, qui

ont mené â bien la trois ième par t ie de cette recherche. Un dernier mot

pour sou l igner le t rava i l de dactylographie de mesdames Cél ine Drouin

et L i set te Dupuis. -

Jean Turgeon

TABLE DES MATIÈRES

INTRODUCTION... . ,..1

CHAPITRE I : LA DÉCENTRALISATION SUR PAPIER 3

1.1 Le cadre d 'analyse 3'

1.2 Des travaux de la commission d'enquête Castonguay-Nepveu

à la lo i 65 (1971) . . .6

1.3 Les premières années des CRSSS (1972-76). .* . . . . " 9

1.4 L'Age d ' o r de la décentra l i sa t ion administrat ive (1977-1981) 10

1.5 Un recul r e l a t i f du processus de décentra l i sa t ion (1981-1985) 16

1.6 Quoi de neuf en 1986? 17

1.7 Pr inc ipa les constatat ions 23

1.8 Le tourb i l l on de la décentra l i sat ion 29

CHAPITRE I I : LES CRSSS AU QUOTIDIEN 31

2.1 . Inventaire de l ' a c t i v i t é des CRSSS 31

2.2 Analyse de l ' i n v e n t a i r e 32

2.3 Les pr inc ipa les constatat ions concernant le quotidien des CRSSS 37

CHAPITRE I I I : PERCEPTION DES CRSSS 39

3.1 Contexte général 39

3.2 Les CRSSS t e l s q u ' i l s se perçoivent 39

3.3 Perception des établissements 40

3.4 La v i s i on des autres ; 42

3.5 Les por t ra i t s des CRSSS 44

CONCLUSION 47

BIBLIOGRAPHIE . # 63

ANNEXE I : Décentra l i sa t ion: La théorie 69

ANNEXE 2: Les thèmes du répertoire: Que font donc les CRSSS?, MSSS, Décembre 1985.

LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES

TABLEAU 1: Mandats contenus dans les pr inc ipa les c i r c u l a i r e s 1984-1985 18

TABLEAU 2: Mandats confiés aux CRSSS contenus dans les principaux décrets, 1984-1985 .20

FIGURE 1: Evolution du processus de décentra l i sa t ion administat ive 1972-1986 24

FIGURE 2: G r i l l e d 'analyse donnant l ' importance re la t i ve en termes de décentra l i sa t ion des doss iers rapportés par les CRSSS 35

FIGURE 3: Types de CRSSS selon leur poids sur chaque dimension.. . .45

FIGURE 4: La zone cr i t ique de la décentra l i sa t ion administrat ive actue l le 62

INTRODUCTION

Le ministère de la Santé èt des Services sociaux du Québec a voulu

évaluer rétrospectivement le processus de partage des pouvoirs à l ' i n -

tér ieur du réseau s o c i o - s a n i t a i r e , particulièrement en rapport avec la

création d'une instance régionale : le CRSSS, P lus ieurs raisons m i l i -

ta ient en faveur de cette éva luat ion.

I l faut tout d'abord soul igner les divergences d 'op in ion quant au degré

de succès de l ' o p é r a t i o n . Pour certains acteurs l 'expérience est jugée

dans son ensemble relativement pos i t i ve et l ' on aimerait voir conf ier

dans l ' a v e n i r d 'autres mandats aux instances rég iona les . Pour d 'autres

l 'expérience de décentra l i sat ion vers les CRSSS est jugée plutôt néga-

tivement : certa ins s ' in terrogent même sur la pertinence de conserver

ce qu1 i l.s consi dèrent comme un pal i er bureaucrat ique supplemental re.

Pour d 'autres encore la s i tua t ion qui prévaut dans le réseau soc io -

san i ta i re depuis plus de quinze ans ne s 'apparente pas à une vér i tab le

décentra l i sa t ion : ce l l e - c i reste a f a i r e .

Par a i l l e u r s p lus ieurs conse i l s régionaux eux-mêmes ont déjà f a i t va-

l o i r que, depuis le début du processus de .décentrai i sat ion, le M in i s t è -

re" leur a conf ié de nombreux mandats sans leur donner simultanément

tous les moyens nécessaires pour les r é a l i s e r .

Enfin 11 convient également de rappeler que, plus particul ièrement â la

f i n des années '70, le discours de l ' E t a t sur l a décentra l i sa t ion a

débordé largement le seul domaine soc io - san i t a i re pour s 'étendre â p lu -

s ieurs secteurs de l ' a c t i v i t é gouvernementale. Le b i l an de la décen-

t r a l i s a t i o n dans le domaine de la santé et des serv ices sociaux s 'avé-.

r a i t donc un t r ava i l u t i l e pour éc l a i re r l a formulation des po l i t iques

devant guider ce mouvement général.

- 2 -

Ce b i lan reprend en autant de chap i t res , le contenu de t r o i s études

portant sur la décentra l i sa t ion vers les CRSSS. I l examine le pro-

cessus de partage des pouvpirs et responsab i l i tés entre le Min i s tère et

les CRSSS selon deux aspects: l 'étendue des intent ions de décent ra l i s a -

t ion et la profondeur des réa l i s a t i on s â cet égard. L'étendue, c ' e s t

avant tout l 'ampleur du discours décentra l i sateur tel qu'exprimé par le

l é g i s l a t e u r et le Ministère depuis 1971 dans l a l o i et les principaux

mandats conf iés aux conse i l s régionaux. C 'e s t l 'é tude de la décentra-

l i s a t i o n en d r o i t , sur papier . C ' e s t l ' o b j e t du premier chapi tre.

L'étude de la profondeur, c ' e s t ce l le de la décentra l i sa t ion dans les

f a i t s . E l l e vise, un double object i f : tout d'abord recenser et

f a i re connaître l ' a c t i v i t é des CRSSS (chapitre 2) , puis connaître la

perception qu'ont les CRSSS et leurs partenaires de l a décentra l i sa t ion

(chapitre 3 ) . La conclusion tente de dégager un po r t r a i t général de la

décentrai i sat ion admini s t r a t i ve vers les CRSSS quinze ans après leur

créat ion. Enfin le lecteur trouvera â l 'annexe 1 les dé f in i t i on s des

principaux concepts u t i i s é s : c e n t r a l i s a t i o n , déconcentration, décentra-

l i s a t i o n et r é g i ona l i s a t i on .

CHAPITRE I «

LA DÉCENTRALISATION SUR PAPIER

1.1 Le cadre d 'ana lyse

Le cadre d 'analyse u t i l i s é pour étudier le processus de décent ra l i s a -

t ion adminis trat ive s ' i n s p i r e en part ie de travaux de M. Vincent

Lemieux, po l i t i co logue de l ' u n i v e r s i t é Laval, qui a proposé une échelle

permettant d 'évaluer le degré de cent ra l i sa t ion ou de décentra l i sa t ion

d'un organisme public ou privé (Lemieux 1980). Pour é t ab l i r de façon

plus précise le degré de décentra l i sa t ion d'un système, Lemieux (1980:

696-698) suppose un certain ordre logique dans 1'importance re la t i ve

des contrôles qui peuvent être so i t conservés par le pa l i e r central ( le

M . S . S . S . ) , s o i t décentra l i sés entre les mains d 'acteurs comme les con-

s e i l s régionaux. L 'ordre q u ' i l propose, et dont la présente recherche

s ' i n s p i r e largement, va des mandats et fonct ions , les moins détermi-

nants vers les plus déterminants:

- Le premier niveau correspond aux mandats et fonctions concernant

l ' i n fo rmat ion c i rcu lante non.-finali santé, c e l l e - c i se déf in i s sant

comme l 'ensemble des ressources informationnel les autres que ce l les

qui déf in i s sent explicitement les or ientat ions et l a nature même du

réseau des A f fa i re s s o c i a l e s . I l s s 'expriment par des formules

comme susc i ter la pa r t i c ipa t i on , assurer des communications, conce-

voir des systèmes d ' in format ion, e t c . .

- Le second ni veau correspond aux mandats r e l a t i f s aux ressources

humaines, non-dir igeantes et d i r i geantes , et aux ressources maté-

r i e l l e s non-monétaires. Ces deux ressources sont souvent i n d i s s o -

- 4 -

c iab les dans la pratique pu i squ 'e l l e s forment, entre autres,

1 es servi ces soci o - san i ta i res sur 1esquels les consei1 s régionaux

auront plus ou moins de "contrô le" . selon.. la nature du mandat qui

leur sera conf ié par le Ministère ou le Gouvernement du Québec. A

ce niveau, les CRSSS ont seulement un pouvoir de dépenser (ou de

contrôle des dépenses) des budgets dé f i n i s par le MSSS. : i l s ne

possède pas de pouvoi rs ou responsabi l.ités sur la répar t i t i on des

budgets, encore moins sur leur détermination.

- Le troisième niveau représente justement celui des mandats r e l a t i f s

aux ressources monétaires (budgéta i res ) . I l concerne les mandats

rattachés à 1a détermination des budgets, à leur r épa r t i t i on .

- Le quatrième concerne plus particulièrement les mandats r e l a t i f s à

l ' ex i s tence même des établissements : a b o l i t i o n , fus ion, créat ion.

- Quant au cinquième niveau, i l concerne ce que Lemieux (1980 : 694)

appel le l ' i n fo rmat ion structurante : ce l le qui dé f i n i t explicitement

les or ientat ions et la nature même du réseau soc i o - s an i t a i r e ou de

l 'une de ses composantes. Les mandats rattachés à ce cinquième

niveau concernent la dé f i n i t i on des o b j e c t i f s , l ' é l abo ra t i on de

po l i t i ques , l ' é d i c t i o n de normes ou de règlements pouvant contra in-

dre d 'autres acteurs (en l 'occurence les établissements s o c i o - s a n i -

t a i r e s ) . . Cette d i s t i n c t i o n entre information structurante et non-

structurante s ' i n s p i r e des travaux d'Henri Laborit (1974). En con-

t rô lant cette information s tructurante, ou f i n a l i s a n t e , on contrôle

ce qui doit ê t re , les performances qui peuvent être exigées d'un

acteur (Lemieux 1980 : 694).

Cependant, certa ins mandats ne peuvent être i den t i f i é s â un seul de ces

niveaux. I l s ' a g i t de ceux re l i é s à des a c t i v i t é s d 'éva lua t ion . L ' im-

portance re la t i ve de ce type d ' a c t i v i t é est étroitement l i ée â l ' o b j e t

- 5 -

d 'éva luat ion. -En f a i t i l est postule que c ' e s t ce dernier qui détermi-

ne â quel niveau de la g r i l l e d 'analyse se s i tue cette evaluat ion.

Cette g r i l l e â cinq niveaux devrait permettre de caractér i ser l ' impor -

tance re la t i ve des mandats et fonct ions.conf iés aux CRSSS.

Par ai H e u r s , une dimension supplémentaire d 'analyse a été intégrée à

chacun des cinq niveaux de cet ordre log ique, so i t eel 1 e du. type de

pouvoir exercé par rapport à un mandat. Ce l l e - c i cons i s te à ca rac té r i -

ser les pouvoirs conf iés aux conse i l s régionaux en t r o i s catégor ies ,

s o i t des.pouvoirs de "p res s ion " , de "gest ion" et enfin de "commande-

ment".

Les pouvoirs de "press ion" sont ceux qui s i tuent les consei1 s régionaux

dans un rôle de conse i l l e r face au -MSSS, aux établissements ou à la

populat ion. Quelques exemples : adresser ses recommandations, co l labo-

rer, promouvoir, proposer, recommander, susc i ter la pa r t i c i pa t i on , etc.

Les pouvoirs de "ges t ion" impliquent généralement un pouvoir adminis-

t r a t i f : pouvoi rs de coordinat ion, de concertat ion, d ' o r gan i s a t i on ,

etc. où les conse i l s régionaux n'ont- aucun pouvoir de contrainte sur

les établ issements. Enfin les pouvoirs de "commandement" impliquent un

pouvoir exécutif pour le CRSSS, un pouvoir de contrainte sur les éta-

blissements ou le mi l i eu . Qu' i l s ' a g i s s e de penser â des a c t i v i t é s

comme " au to r i s e r " , " cont rô le r " , "expropr ier " , " f i x e r " (des règlements),

e tc . En f a i t l ' o n peut considérer "press ion" et "commandement" comme

les deux extrémités d'un continuum sur lequel se s i tuera ient au mi l ieu

les pouvoirs de " ge s t i on " . L'étude-de l 'étendue devrait permettre de

suivre l ' é vo lu t i on des conse i l s r é g i o n a u x ! l a f o i s en termes de l ' i m -

portance re la t i ve des mandats de même qu'en termes du type de pouvoir

exercé en regard de ces mandats.

C 'es t en joignant ces deux informations que l ' o n obtient la g r i l l e

d 'analyse qui serv i ra â étudier l ' é vo lu t i on du processus de décentra l i -

6 -

sat ion adminis trat ive vers les CRSSS tel q u ' i l se présente dans les

textes l é g i s l a t i f s , réglementaires et adm in i s t r a t i f s ,

1-2 Des travaux de l a commission d'enquête Castonguay-Nepveu à la Loi 65 (1 97TT | !

1.2.1 La Commission d'enquête sur l a santé et le b ien-être socia l

Le Gouvernement du Québec mandatait en 1966 la Commission d'enquête sur

la santé et le bien-être socia l (Commission Castonguay-Nepveu) pour

f a i re enquête sur tout le domaine de la santé et du bien-être s o c i a l .

Par rapport au secteur de la santé, la. Commission dégage deux ob jec t i f s

fondamentaux au système de santé : améliorer l ' é t a t de santé de la

population et l ' é t a t du mi l ieu (Commission 1970 IV (2) : 14-17). Les

commissaires considèrent que l ' a t t e i n t e de ces ob jec t i f s .passent par

une rég iona l i sa t ion et une décentra l i sa t ion du régime (Commission 1970

IV (2) : 53) :

" I l faut que les pouvoirs de décis ion des divers niveaux du régime correspondent à leur tache et qu'on s i tue l ' o -r ientat ion et la p l a n i f i c a t i o n du régime à un niveau qui commande suffisamment de ressources pour être souple et qui s o i t â la f o i s assez près des problèmes pour les reconnaître rapidement et ag i r en conséquence".

Pour assurer la réa l i s a t i on de cette décentra l i sat ion dans le secteur

de la santé, la Commission recommande qu ' e l l e s ' e f fec tue sur l a base de

t r o i s rég ions, chacune comprenant un Off ice et un Conseil régional de

l a . s an té . L 'O f f i ce (ORS) est un organisme admin i s t ra t i f de la pu i s san-

ce publique pour le secteur de la santé. C 'es t une corporation p u b l i -

que qui devra accomplir des taches de p l a n i f i c a t i o n , de programmation,

de contrôle et de soutien admin i s t ra t i f en plus de jouer un rôle déter -

minant. quant â la création et l a mise en t u t e l l e des établ i ssements.

Le Conseil (CRS) est créé pour res t i tuer la souveraineté des citoyens

sur les champs d ' a c t i on , fournir un canal d 'express ion â ceux qui sont-

"sans vo ix " , const i tuer la conscience "extérieure" de l ' o r g a n i s a t i o n .

Les or ientat ions générales de 1'ORS y sont soumises pour consultation,

ob l i ga to i re et périodique. De plus les recommandations de la Com-

mission prévoyaient une représentation importante de la population au

sein des conseil s ' d ' admin i s t ra t i on de ces organismes.

Par rapport au secteur des services sociaux, les mêmes préoccupations

animent les commissaires : par t i c ipa t ion consu l tat ive des citoyens a f in

de connaître leurs besoins, par t i c ipa t ion déc i s ionnel le des personnes

et groupes concernées â l ' é l abora t i on des projets et des programmes

(Commission 1-97.2 IV (2): 439). La rég iona l i sa t ion et la décent ra l i sa -

t ion s ' a r t i c u l e n t cette foi s - c i sur la base des dix régions administra-

t i ve s crées en 1966. A. l ' i n t é r i e u r de chacune de c e l l e s - c i , un Off ice

et un Conseil régional des services sociaux sont créés. L 'O f f i ce

(0RSS) étab l i ra une plani f i cat ion et une programmation des besoins

régionaux. I l possédera entre autres des pouvoirs étendus en matière

de financement et de budgétisat ion (niveau 3 de la g r i l l e ) de même

qu'en ce qui concerne la création des établissements de services so -

ciaux de son t e r r i t o i r e (niveau 4 ) . Le Conseil (CRSS) aura un rôle de

"press ion" : a s s i s t e r l ' O f f i c e de son t e r r i t o i r e dans ses fonct ions .

Enfin la Commission prévoit la création de conférences régionales des

établissements de services sociaux pour a s s i s t e r l 'ORSS dans l ' é l a b o r a -

t ion des programmes régionaux (Commission 1972 IV (2) : 444-445).

En résumé, l a Commission recommande pour les deux secteurs la mise en

place d'organismes assez semblables possédant des pouvoirs déterminants

mais des t e r r i t o i r e s d ' in tervent ion d i f f é r e n t s . La population a une

place importante au sein de ces d i f fé rent s organismes.

- 8 -

1.2.2 La Loi sur les serv ices de santé et les services sociaux de 1971

Dans sa première vers ion, le projet de lo i 65 (1971 ) ne ret ient -pas

l ' i d é e des conse i l s régionaux de la santé ou des services sociaux ni

des conse i l s con su l t a t i f s des établissements proposés p a r - l a Commis-

s i on . Le l é g i s l a t e u r ne découpe pas le t e r r i t o i r e québécois différem-

ment selon q u ' i l s ' a g i s s e de la santé ou des services sociaux comme le

proposait les commissaires. I l y aura 12 Off ices régionaux des a f f a i -

res soc ia les (ORAS), occupant des t e r r i t o i r e s inégalement dotés en

ressources s o c i o - s a n i t a i r e s . Ces ORAS n'ont plus aucun pouvoir de

gest ion ou de commandement en ce qui concerne les ressources-monétai-

res, la créat ion, la fusion ou l ' a b o l i t i o n des. établ i ssements. I l s ont

cependant â réglementer 1 ' a c t i v i t é des i n s t i t u t i on s et sont o b l i g a t o i -

rement consultés par le M in i s t re lors de l ' é l abora t i on des programmes

de développement. Le projet de lo i fut amendé su i te aux nombreuses

réactions négatives qu ' i l suscita- en commission parlementaire, de la

part des as soc ia t ions d 'établ issements et de pro fess ionne l s .

La version f i n a l e , qui sera adoptée le 24 décembre 1971, s ' é l o i gne

encore davantage des recommandations émises par la Commission Caston-

guay-Nepveu. E l l e met en place des conse i l s régionaux de la santé et

des services sociaux (CRSSS) dont les pouvoirs et fonctions sont r e l a -

tivement f a i b l e s , se s i tuant essentiellement aux deux premiers niveaux

de la g r i l l e . Les CRSSS sont consacrés organismes de pression plutôt

que de commandement par rapport aux établissements de leur t e r r i t o i r e .

Leurs pouvoirs admin i s t ra t i f s sont pour a ins i d i re i nex i s t an t s . Enfin

les conse i l s d 'admin i s t rat ion des CRSSS font une large place aux é ta -

blissements au détriment des représentants de la populat ion.

- 9 -

1.3 Les premières années des CRSSS (1 972-1 976)

La lecture des rapports des conse i l s régionaux pour les années 1972 et

1 973 indique que ceux-ci se sont acquittés dans les dé l a i s prévus de

leur premier mandat : l ' o r g a n i s a t i o n d e s e l e c t i o n s des membres des

consei l s d 'admin i s t rat ion des établ issements.

Au début de 1973, le ministère des A f fa i re s soc ia les (MAS) demande aux

CRSSS de f a i re un inventaire des ac t i v i t é s et des besoins dans les

domaines de la santé et des services sociaux de leur t e r r i t o i r e (niveau

1 ) . I l demande également aux CRSSS de répertorier les services d ' u r -

gence et de dé f i n i r les besoins dans ce secteur d ' a c t i v i t é s "a la lumiè-

re des recommandations du comité du "Système de services d'urgence" du

MAS (niveau 1 ) . En mars 1974 le Min istère confie aux conse i l s rég io -

naux l ' é l abora t i on et l ' imp lanta t ion d'un système d'achat de groupe

pour les établissements de leur t e r r i t o i r e (niveau 2 ) . Jusque-lâ aucu-

ne prérogative gouvernementale n'a été déléguée aux CRSSS (Hamel 1981 :

204).

En mai 1 975, une c i r cu l a i re (INF-74-1 975) signée par le sous-ministre

délègue pour la première f o i s une certaine responsab i l i té aux CRSSS :

l ' é tude, l ' a u t o r i s a t i o n et le remboursement des demandes de réparations

et de rénovations mineures dont les coûts seraient in fér ieurs â

50 000 $ (niveau 3 ) . L ' au tor i sa t ion est donnée â l 'é tab l i s sement par

le CRSSS qui recommande au MAS le paiement.

Au début de 1976, le Min istère annonce une sér ie de mesures dont l ' u n

des ob jec t i f s est le freinage de l 'augmentation des coûts de la santé.

L'une de ces mesures, contenue dans une c i r cu l a i r e (NP-4-1976), concer-

ne les projets d ' immobi l i sat ion et d'équipement des centres hosp i ta -

l i e r s pub l i c s . E l le confie aux CRSSS la responsabi l i té d ' au to r i se r et

de f inancer les projets de construction et de réaménagement a ins i que

- 10 -

les demandes d'équipements . infér ieures â 1 000 000 $. Pour f inancer

ces projets , un fonds égal' â 45% des revenus des centres ho sp i t a l i e r s

provenant des suppléments payés par les bénéf ic ia i res dés irant une

chambre privée ou semi-privée est confié au CRSSS, les établissements

gardant pour eux un autre 45% et le Ministère se réservant 10% pour la

péréquation in terrég iona le . Cette formule, en plus de f a i r e entrer les

CRSSS dans le secteur névralgique des décis ions d ' a l l o c a t i o n s des res -

sources, é t a b l i t de f a i t une enveloppe fermée pour le financement de

ces projets .

Pour l 'ensemble de la période 1972-1975^ les mandats conf iés aux CRSSS

semblent donc relativement peu importants en termes de décentra l i sa -

t i o n . I l s concernent essentiel lement des a c t i v i t é s de c u e i l l e t t e s de

données ou encore de financement très marginal des ressources matér ie l -

les -des établ issements. I l faut attendre 1976 pour a s s i s t e r au coup

d'envoi de la décent ra l i sa t ion . L'un des ob jec t i f s a lors retenu est de

f re iner l 'augmentation des coûts de la santé.

1.4 L'Age d 'or de la décentra l i sa t ion administrat ive (1977-1981)

1.4.1 Une année déterminante : 1977

Le 24 mars 1977, le Ministère émet une sér ie de mandats portant spéc i -

fiquement sur la décentra l i sa t ion . La c i r c u l a i r e INF-35-1977 expose.la

problématique générale de Va décent ra l i sa t ion . Le MAS indique a lors

que l a : s t r a t é g i e de décentra l i sat ion cho i s ie est expérimentale et évo-

l u t i v e . On y mentionne que le Ministère conservera les a c t i v i t é s con-

cernant la dé f i n i t i on des o r ienta t ions , o b j e c t i f s , p r i o r i t é s et budgets

au niveau p rov inc i a l , la dé f in i t i on des vocations des établ issements de

même qu'un rôle d 'éva luat ion et de contrôle à poster ior i des a c t i v i t é s

et de l ' u t i l i s a t i o n des ressources. Cette c i r c u l a i r e précise de plus

- n -

que Te Ministère veut conf ier certaines responsab i l i tés aux é t a b l i s s e -

ments, notamment en ce qui concerne leur gest ion interne;

Quant aux CRSSS, i l s ont â mettre sur pied des commissions administra-

t ives régionales (C.A.R.) chargées de l ' o r g a n i s a t i o n , de la mise en

commun de services et du partage des ressources régionales, entre les

établissements et ce principalement pour t r o i s secteurs : les CLSC, la

mësadaptation soc ia le - ét les services psychiatr iques de courte et de

longue durée. Ainsi , la décentra l i sa t ion administrat ive vers les CRSSS

se voula i t dans une large mesure une décentra l i sat ion vers les é t a b l i s -

sements via la mise sur pied de ces C.A.R. Selon la c i r c u l a i r e , le

CRSSS représente l ' i n s t ance léga le garant issant la permanence de ges -

t i on , la cont inu i té , la cohérence des décis ions en fonction des p r i o r i -

tés régionales et la représentation des intérêts de la population de Ta

région. Les C.A.R. pour leur part, représentent l ' i n térêt des é t a b l i s -

sements et assurent, au niveau rég iona l , l ' e x p e r t i s e sec to r i e l l e (MAS

1 977: 3 -4 ) .

A la f i n d 'octobre 1977, le Ministère confie.aux CRSSS le mandat d ' é t u -

dier les demandes d ' immobi l i sat ions et d'équipements de 250 000 $ et

moins, en provenance des établissements de services sociaux, augmentant

a ins i le plafond de 50 000 $ f ixé en mai 1975.

En novembre de la même année, l 'Assemblée nationale venait l é g a l i s e r

l ' ex i s tence des commissions administrat ives régionales par l ' adopt ion

du projet de lo i 10. Ce lu i - c i confie également aux CRSSS le mandat de

mettre sur pied et d 'adminis trer des services communs pour les é t a b l i s -

sements de leurs rég ions . Enfin i l obl ige les établissements â prépa-

rer un plan d 'o rgan i sa t ion interne décrivant les structures adminis tra-

t i ve s de 1 'établ i ssement, ses d i rec t i ons , services et départements.

- 12 -

1.4.2 Une volonté qui s ' a f f i rme : 1978

C 'e s t par le projet de Loi 103 adopté le 23 décembre 1978 que le l é g i s -

lateur effectue un premier amendement majeur à la Loi sur les services

de santé et les services sociaux et consacre la volonté d'augmenter le

rôle et les pouvoirs décis ionnels des CRSSS. L ' a r t i c l e 1 de c e p r o j e t

de lo i ajoute à l ' a r t i c l e 18 de la l o i un a l iéna supplémentaire :

"d 'exercer, à l ' i n t é r i e u r de son t e r r i t o i r e , toute autre

fonction ou d'assumer le cout-de tout programme r e l i é â

l ' admin i s t r a t i on des services de santé et des services

sociaux et qui lui sont conf iés par le l ieutenant-gouver-

neur en con se i l . "

L ' a r t i c l e 44 de la Loi prévoit que, par règlement., le Conseil exécutif

pourra autor iser, un CRSSS â approuver certa ins règlements de régie

interne d 'étab l i s sements , des projets de construct ion ou d'emprunts,

e tc . A l ' a r t i . c le 70, les CRSSS se voient conf ier le pouvoir d 'approu-

ver les plans d 'o rgan i sa t ion et d ' e f f e c t i f s médicaux des centres hosp i -

t a l i e r s a f f i l i é s aux un i ve r s i t é s . Le projet de lo i t rans fert par a i l -

leurs au ministre des A f fa i re s soc ia les des pouvoirs décis ionnels aupa-

ravant détenus par le 1ieutenant-gouverneur en c o n s e i l .

1.4.3 Des act ions concrètes : 1 979-1981

Le Conseil des ministres sanct ionnait le 28 novembre 1979 l ' a r r ê t é en

conseil 3179-79. Ce lu i -c i vient mieux dé f in i r les fonctions e t 'pou -

voi rs des consei 1s régionaux • dans certa ins secteurs ayant déjà f a i t

l 'objet, d'une décentra l i sat ion au ni veau rég iona l , à savo i r : l a - r é a -

daptat ion, la santé mentale, les services relevant des CLSC, les s e r v i -

ces à domici le et les a c t i v i t é s re l iées au transport des malades et

b l e s sé s . Les CRSSS sont maintenant appelés çntre autres, à élaborer

- 1 3 -

les p r i o r i t é s régionales e t - l e s plans de-mise,en oeuvre des po l i t iques

dans ces secteurs.

En 1 980, deux projets p i lo tes de décentra i i sat i on - rég iona l i s a t i on

voient le jour , l ' u n en E s t r i e , l ' a u t r e au Saguenay Lac St-Jean (ar rê -

tés en conseil 2234-80 et 2290-80). Les mandats confiés â ces deux-

conse i l s régionaux couvrent des fonctions se rapportant aux a c t i v i t é s

de p l a n i f i c a t i o n , de programmation et de budgétisat ion et enfin de

contrôle et d 'éva lua t ion . Par rapport aux a c t i v i t é s de p l a n i f i c a t i o n ,

ces CRSSS se voient confier l ' important mandat de déterminer les objec-

t i f s et p r i o r i t é s régionales à pa r t i r des or ientat ions m i n i s t é r i e l l e s .

En ce qui a t r a i t aux a c t i v i t é s de programmation, d ' o rgan i sa t ion et de

budgét i sat ion, l ' accent porte davantage sur le rôle conseil que devront

jouer ces CRSSS. P lus ieurs a c t i v i t é s se s i tuent cependant dans la

l i gne du commandement : déterminer les' c l i entè les p r i o r i t a i r e s , "ap-

prouver les c r i tè res et po l i t iques d 'admiss ion, présenter les demandes

budgétaires. Dans le cas des a c t i v i t é s de contrôle et d 'éva lua t ion ,

l ' accent est mis sur le rôle conseil de ces CRSSS auprès du M i n i s t r e .

En févr ier 1981 le CRSSS de Montréal métropol itain se vp i t conf ier par

le Conseil des ministres le mandat de mettre sur pied .un centre de

coordination des urgences santé pour l 'ensemble de son t e r r i t o i r e . Le

CSSSMM f a i t plus qu'approuver les c r i t è r e s , procédures et po l i t iques :

c ' e s t lui qui les détermine et en assure la mise en p lace. Par exem-

p le , i l a â (arrêtés en conseil 234-81 et 236-81) :

"Déterminer et assurer la mise en place des po l i t iques

d 'admiss ion et de t rans fer t des bénéf ic ia i res dans les

établissements de la région 06A ( . . . ) .

Déterminer et assurer la mise en place des procédures

générales et des modes de fonctionnement des services

d'urgence dans les établissements ( . . . ) .

- 14 -

Determiner et assurer la mise en place du cadre général

que doivent suivre les établissements dans l ' a f f e c t a -

t ion et la d i s t r i b u t i o n des l i t s . "

En mars de la même année le Conseil des ministres confie â l 'enserrble

des CRSSS des nouveaux mandats relativement â la locat ion d'espace et à

1'achat d'équi pements i mmobi1i e r s . Ces décrets spéci f i ent que 1 es

conse i l s régionaux d i s t r ibuent les enveloppes monétaires de base et

répart i ssent les enveloppes de développement en ces domaines.

Enfin en j u i l l e t , le Ministère fa i sant parvenir aux CRSSS une c i r c u l a i -

re concernant les budgets 1981-1982 des établissements et l ança i t

l ' opérat ion "Plan de redressement". Le Ministère demandait entre au-

tres aux conse i l s régionaux d ' a i de r les établissements dans l ' é l a b o r a -

t ion de leur plan de redressement. P lus ieurs des mandats contenus dans

cette c i r c u l a i r e se s i tuent à des niveaux relativement importants :

proposer des mesures de r a t i ona l i s a t i on et en coordonner l ' a p p l i c a t i o n ;

proposer les changements de vocation; proposer les fus ions d ' é t a b l i s s e -

ments .

1.4.4 B i lan 1 977-1 981

Pour l 'ensemble de la période 1977-1981 , l ' importance du mouvement de

décentra l i sa t ion administrat ive se t radu i t par le f a i t que le l é g i s l a -

teur et le gouvernement confient aux CRSSS (et dans certa ins cas â

certa ins CRSSS seulement) des mandats dont l ' importance va en crescendo

jusqu'en 1980. I l semble,que le Ministère veu i l l e surtout f a i re jouer

aux CRSSS un rôle de gest ionnaire (par rapport a un rôle de conse i l l e r

ou de "commandement") en les intégrant de plus en plus dans le proces-

sus admin i s t ra t i f (et non exécu t i f ) . Le rôle d'organisme de press ion,

bien que toujours présent dans la l o i , tend à s'estomper de plus en

- 15 -

plus au p ro f i t de celui d 'administrateur se s i tuant entre le Min istère

d'une part , les établissements et la population de l ' a u t r e .

Malgré une volonté clairement exprimée en 1 977 de pousser plus l o in la

décentra l i sa t ion , ce l l e - c i se l i m i t e , jusqu'en 1979, à conf ier aux

CRSSS des mandats souvent relativement peu déterminants en terme de

pr ise de déc i s i on . Pou sa part le projet de Loi 103 (1978) pousse plus

lo in la décentra l i sa t ion sur papier du Ministère vers les CRSSS mais

également du l ieutenant gouverneur en conseil, vers le ministre des

A f fa i res s o c i a l e s . L 'arrêté en conseil 31 79-79 vient confirmer le

mouvement de décentra i i sat ion en confi ant des mandats relativement

importants aux consei 1 s régionaux, mais en les intégrant de plus en

plus dans une structure hiérarchique d ' admin i s t ra t ion . Les projets

p i lo tes de" l ' E s t r i e et du Saguanay Lac St-Jean visent â intégrer ces

CRSSS à la majorité des étapes du processus de pr ise de décis ion r e l a -

tivement à leur région. Cependant pour la majorité des mandats les

plus déterminants, c ' e s t â t i t r e de conse i l l e r s du .Ministre et non de

"preneur de déc i s ion" que s ' i n s c r i v e n t ces con se i l s .

En févr ier 1981, la mise sur pied du centre de coordination des urgen-

ces de la région de Montréal métropol itain est l ' o cca s i on pour le Con-

se i l des ministres de conf ier au CSSSMM des mandats relativement impor-

tants en terme de décentra l i sa t ion . I l .en va de même pour les mandats

concernant les locat ions d'espace et les achats d'équipements immobi-

l i e r s par l 'ensemble des CRSSS. Enfin l ' i n t é g r a t i o n des CRSSS à l ' o p é -

rat ion "Plan de redressement" devait permettre aux CRSSS, du moins

c ' é s t ce qui é t a i t énoncé dans la c i r c u l a i r e , de jouer un rôle détermi-

nant dans la réa l locat ion des ressources de leurs t e r r i t o i r e s .

- 16 -

1.5 Un recul r e l a t i f du processus de décentra l i sa t ion (1981-1985)

1.5.1 La Loi 27 (1981 )

La Loi,modif iant diverses d i spos i t i on s l é g i s l a t i v e s dans le domaine de

la santé et des serv ices sociaux fut déposée â l 'Assemblée nat ionale le

19 novembre 1981. Ce projet de lo i touchait sept l o i s majeures, dont

la Loi sur les services de santé et les services sociaux. Concernant

plus particuliërement les amendements apportés â cette dernière, 1'on

peut constater essentiel lement cinq phénomènes (Turgeon 1983: 79-84) :

- de façon générale,, le l é g i s l a teur confie aux CRSSS des mandats re la -

tivement peu importants du point de vue de la décent ra l i sa t ion ;

- 1 es mandats dëtermi nants en termes de décentrai i sat ion concernent

1 es services d1 urgence : étab l i r 1 es po l i t iques d'admi ss ion et de

t rans fer t des béné f i c i a i re s , f ixer les normes de fonctionnement des

serv ices d'urgence et d ' u t i l i s a t i o n et de d i s t r i b u t i o n des l i t s ;

- i l y a absence de mandats- r e l i é s aux ressources budgétaires;

- le Mi ni s tre étab l i t une 1i ste de pouvoi rs réglementai res qu ' i1 se

garde;

- - i l y a modif icat ion subs tant ie l l e de la composition du consei l d ' ad -

min i s t ra t ion des CRSSS de façon â donner plus de place aux représen-

tants de la populat ion.

Les réactions en commission parlementaire furent nombreuses. Les re-

présentants des établ issements, des corporations profess ionnel les con-

cernées, le Comité provincia l des malades, l ' A s s o c i a t i o n de Santé pu-

- 17 -

blique s 'opposèrent tous a l 'augmentation des pouvoirs déc is ionnels

conférés aux CRSSS et au M in i s t re ,

Pas moins d'une centaine d'amendements furent présentés au texte i n i -

t i a l en deuxième lecture. Les protestat ions l o r s de la commission

parlementaire ont permis une modif icat ion relativement subs tant ie l le

des fonctions dévolues aux CRSSS, ceci ayant pour e f fet de r a l e n t i r , du

moins dans les textes l é g i s l a t i f s , le processus de décentra l i sat ion

administrat ive engagé depuis plus de 10 ans.

Depuis l o r s , le processus de décentra l i sat ion administrat ive semble'

s ' ê t re r a l e n t i , du moins jusqu'en 1985. La mise à jour du document de

1983 (MAS 1983) permet de relever, les. mandats suivants (Tableaux 1 et

2 ) ,

Comme on peut le constater a la lecture de ces tableaux, les conse i l s

régionaux se voient généralement conf ier durant cette période des man-

dats relativement peu importants eri terme de décent ra i i sa t ion . Seuls

quelques mandats concernent des niveaux jugés déterminants (niveaux 3

et 5) en terme de décentra l i sa t ion selon la g r i l l e d 'analyse u t i l i s é e

en 1983. Cela ne veut pas dire cependant q u ' i l s ne doivent pas consa-

crer a ces nouveaux mandats une part importante de leur ressource.

1.6 Quoi de neuf en 1 986?

Peu de nouveaux mandats ont été confiés aux conse i l s régionaux en 1986.

I l faut tout d'abord rappeler le décret 545-86 du 23 avr i l 1986 concer-

nant le règlement modifiant le Règlement sur l ' o r g a n i s a t i o n et l ' a d m i -

n i s t r a t i on des établ i ssements. Ce décret vient modifier quelques a r t i -

c les de ce règlement concernant 1 es CRSSS. Par exemple :

- 1 8 -

TABLEAU 1. Mandats contenus dans le s pr inc ipa les c i r c u l a i r e s 1984-1985

CIRCULAIRE (DATE)

DESCRIPTION IMPORTANCE RELATIVE SELON

LA GRILLE (1983)

1984-009 Remplacement d ' un médecin : mëcani sme de dépannage sous la responsab i l i té des CRSSS.

Niveau. 2 gest ion

1984-012 (16-03-84).

Budget de renouvellement d'équipement mobi l ier administré par le s CRSSS via un fonds.

Niveau 2 gest ion Niveau 2 et 3 commandement

1984-025 (23-03-84)

Règlement sur les locat ions d'immeubles. Niveau 2 gest ion

Lettre (02-04-84)

Faire connaître aux MRC le réseau et ses or ientat ions et projets régionaux.

Niveau 1 pression

1984-026 (12-06-84)

Plan d'embauche des personnes handica-pées.

Niveau 1 press ion

1984-050 (11-06-84)

Partage des responsab i l i tés CSS-CLSC. Mettre en oeuvre le t rans fer t des res -sources â pa r t i r d'un document du MAS.

Niveau 2 gest ion

1984-051 (20-06-84)

Relativement aux règlements de la Loi 27 (1981 ) .

Niveau 2 et 5 gest ion commandement

1984-053 (16-08-84)

Systèmes d ' information sur les c l i e n t è -les (CAH, CAR, CHSLD), or ientat ions et c u e i l l e t t e s des données.

Niveau 1 gest ion

- 19 -

TABLEAU 1. (Suite- et f i n )

CIRCULAIRE (DATE)


LA GRILLE (1983)

- 1984-054 (20-06-84)

Gestion f inancière des établissements et des CRSSS : autor i sa t ion du CRSSS pour conclure les contrats de biens ou serv ices en matière d" informatique-,, de bureautique, de buanderie, de cafétar ia et de certa ins équipements médicaux.

Niveaux 2 et 3 gest ion

1984-069 (24-10-84)

Evaluation et or ientat ion des bénéfi-c i a i r e s : CTMSP 81.

Niveau 2 gest ion

1984-081 (31-10-84)

Plan d 'amél iorat ion des re la t ions avec le s c i toyens.

Niveau 1 press ion gest ion

1985-004 , (18-06-85)

Budget de renouvellement d'équipements pour les établissements de services sociaux (annule 1984-012).

Niveaux 2 et 3 gest ion commandement

1985-005 (27-02-85)

Gestion par les CRSSS d'un fonds pour l ' a c h a t de services de laborato i re par lés CLSC.

Niveau 2 gest ion

• - 2 0 -

TABLEAU 2. Mandats conf iés aux CRSSS contenus dans les principaux décrets, 1904^7985 E *

DECRET (DATE)


LA GRILLE (1983)

1127-84 (16-05-84)

Concernant le règlement sur la gest ion f i nanci ère des é t a b l i s sements . Un établissement doit obtenir l ' a u t o r i s a -t i on écr i te du CRSSS pour conclure un contrat qui implique des f r a i s de four-n i tures de biens ou services pour cer -ta ines f in s précisées au décret.

Niveau 2 gest ion commandement

957-84 (25-04-84)

Concernant certa ins fonds gérés par le s CRSSS ( r é g u l a r i s a t i o n de. fonds qui

-n 'ava ient pas f a i t préalablement l ' o b -jet d'un arrêté en conseil comme l ' e x i -ge 1 a Loi ) .

Niveaux 2 et gest ion Niveau 2 commandement

3

2153-85 (16-10-85)

Primes d ' i n s t a l l a t i o n et bourses de formation spéc ia l i sée -dans certa ines r é g i o n s i n s u f f i samment pourvues en profess ionnels de la santé.

Niveaux 2 et gest ion

3

- 21 -

Ar t i c l e 6 :

. "Le consei1 d 'admin is t rat ion d'un établissement doi t \

( . . . ) adopter des règlements portant sur les points s u i -

vants :

(paragraphe- I I ) : dans le cas des centres ho sp i t a l i e r s et

des centres d ' a ccue i l , la -détermination des c r i tères

d 'admiss ion et de so r t i e dé f i n i t i ve et des po l i t iques de

t rans fer t des bénéf ic ia i res â soumettre â l ' approbat ion

du conseil régional désigné en vertu de l ' a r t i c l e 24."

A r t i c l e 38, trois ième al inéa :

"Le bénéf ic ia i re recevant des soins de longue durée ou

des services d'hébergement doit être avisé par l ' é t a b l i s -

sement 1 ui donnant de tel s services de la date dë sa

- s o r t i e d é f i n i t i v e au moins 72 heures â 1 'avance. Le

conseil régional do i t aussi être informé au préalable de

la date de la so r t i e dé f i n i t i ve d'un bénéf i c ia i re .rece-

vant' des soins de longue durée ou des services d 'héberge-

ment."

A r t i c l e 74, après le premier a l inéa

"En co l laborat ion avec le conseil régional et les orga-

nismes concernés et en tenant compte des ob jec t i f s , de

santé déterminés au niveau du t e r r i t o i r e du conseil ré -

gional ou de celui du Québec, le chef du département de

santé communautaire peut également étudier et évaluer

l ' o r g a n i s a t i o n et le fonctionnement des services de santé

du t e r r i t o i r e du département."

Les deux premiers amendements viennent é l a r g i r le mandat des conse i l s

régionaux en obl igeant les établissements â soumettre aux CRSSS leurs

c r i t è re s d 'admiss ion et de so r t i e non seulement pour les serv ices d ' u r -

gence, mais pour l 'ensemble des serv i ces . Ces mandats sont détermi-

nants en termes de décentra l i sa t ion p u i s q u ' i l s devraient permettre aux

CRSSS de mieux agencer l ' o f f r e et la demande de l i t s de courte ou lon-

gue durée de leur t e r r i t o i r e . A la l i m i t e , un CRSSS pourrait a in s i

contraindre les établissements de son t e r r i t o i r e â adhérer aux objec-

t i f s et po l i t iques q u ' i l s 'est .donné relativement â ces domaines d ' i n -

tervent ion. I l s ' a g i t donc de mandats r e l a t i f s au niveau 5 de la g r i l -

le d ' ana lyse , mandats caractér i sés par des pouvoirs de gest ion et de

commandement sur les établ issements.

L'amendement à r a r t i c l . e 74 concerne en f a i t des ressources informa-

t ionne l le s autres que ce l l e s qui déf in i s sent explicitement les or ienta-

t ions ou la nature même du réseau s o c i o - s a n i t a i r e , donc d'une importan-

ce relativement moindre en terme de décentra l i sa t ion . I l se s i t u e r a i t

au premier niveau de la g r i l l e d 'analyse et se caractér i se par des

pouvoirs de "press ion" (col l aborer ) .

L 'autre sér ie de mandats conf iés à certa ins CRSSS concerne le plan

d'ensemble de mesures de désengorgement des s a l l e s d 'urgence. C 'est le

19 mars 1986 que la min i s t re de la Santé et des Services sociaux a

présenté un plan d'ensemble de mesures appl icab les aux régions de Mont-

réal métropol i ta in et de Québec.

Un second plan d'ensemble de mesures appl icab les aux régions de T ro i s -

Ri vi ères, de 1 a Montérégi e, de Lanaudi ère et des Laurenti des a été

dévoilé- le 18 j u i n .

Les conse i l s régionaux concernés ag iront à t i t r e de maître d'oeuvre de

la mise en place des mesures en concertation avec les serv ices concer-

- 2 3 -

nés du Ministère. Par exemple le gouvernement leur confie le mandat de

suivre l ' é vo lu t i on de la s i tuat ion des services d'urgence dans les CH

et d ' in terven i r au besoin. De plus chaque établissement doi t démontrer

au conseil régional concerné comment i l entend af fecter les c réd i t s du

MSSS pour résoudre chez lu i le problème de l'engorgement de l 'urgence.

I l s se vo.ient également confier le contrôle des mesures retenues, l a i s -

sant au Ministère le s u i v i , l ' a p p l i c a t i o n , le contrôle a in s i que la

réévaluation constante de la pertinence de ces mesures. En termes de

décentral i sat ion, ces mandats sont r e l a t i vement importants pui squ ' i1 s

concernent les or ientat ions et la nature même d'une part ie du système

de soins soc i o - s an i t a i re du Québec. Selon la g r i l l e d ' ana ly se , i l s se

s i tuent au cinquième niveau, sont caractér i sés par des. pouvoirs de

ges t ion, et dans une moindre mesure par des pouvoirs de commandement.

1.7 Pr incipales constatat ions

Des mandats généralement peu déterminants

Depuis leur création en 1972, les CRSSS se .sont vus octroyer des man-

dats de plus en plus nombreux, particulièrement depuis 1977. Jusqu'en

1985, s i on exclut les cas des régions de l ' E s t r i e , du Saguenay Lac

St-Jean et de Montréal métropol i ta in, leur importance re l a t i ve est

modeste selon la g r i l l e d 'analyse employée (Figure 1). En e f f e t , l ' on

constate que les mandats confiés aux CRSSS en 1972 ne concernent que

les niveaux de ressources informationnel les autres que ce l l e s qui d é f i -

n issent explicitement les or ientat ions et la nature même du réseau

s o c i o - s a n i t a i r e , des ressources humaines et matér ie l les des é t a b l i s s e -

ments. Pour la période 1973-1976, la plupart des mandats se s i tuent

également au second niveau de la g r i l l e proposée.

Ce n 'e s t qu'au début de 1977 que la décentra l i sat ion adminis trat ive

vers les CRSSS prend véritablement son envol avec la création des com-

FIGURE 1 ÉVOLUTION DU PROCESSUS DE DÉCENTRALISATION ADMINISTRATIVE 1972-1986

PEU IMPORTANCE D E S POUVOIRS BEAUCOUP

TYPES DE POUVOIRS

DOSSIERS, ACTIVITÉS CONCERNANT: Pression Gestion Commandement

1- L'information circulante non-finalisante ressources informationnelles qui ne défi-nissent pas les orientations et la nature de la Santé et des Services sociaux.

2- Les ressources humaines et matériel-les des établissements, leur clientèles, programmes et services.

3- Détermination et/ou répartition des res-sources financières (budgétaires).

4- La création, la fusion, l'abolition des établissements.

5- L'information structurante (définition des objectifs, imposition des finalités vers lesquelles les autres moyens devront être mobilisés).

- 25 -

miss ions adminis trat ives régionales et quelques mandats concernant plus

spécifiquement le trois ième niveau : celui des ressources budgétaires.

Cependant les CRSSS restent a lors confinés â un rôle de gest ionnaire

sans grand pouvoir de commandement. L 'a r rêté en conseil 3179-79 cons-

t i t ue un point tournant pour l 'ensemble des CRSSS en-leur conf iant pour

certa ins secteurs des mandats relativement importants, comme élaborer

les p r i o r i t é s régionales et les plans de mise en oeuvre des po l i t iques

dans 1 es secteurs concernés (ni veau 5), déterminer la vocation des

établissements concernés qui sera soumis â l ' approbat ion du Min istre

(niveau 4 ) . Les décrets de 1980 r e l a t i f s aux expériences p i l o tes du

Saguenay Lac St-Jean et de l ' E s t r i e , bien que mentionnant surtout, des

mandats, caractér i sës par des pouvoirs de pression ( c o n s e i l l e r , co l labo-

rer, etc . ) n'en demeurent pas moins importants en terme de décentra l i -

sat ion puisque ces deux CRSSS ont, entre autres, à déterminer les pr io -

r i t é s régionales de même que les c l i en tè le s p r i o r i t a i r e s , à approuver

les c r i tè res et po l i t iques d'admission des bénéf i c i a i re s , etc.

La lo i 27 (1981) concéda t rès peu de mandats déterminants aux CRSSS et

aucun concernant le niveau "névralgique" des ressources budgétaires.

Jusqu'en 1985 l ' on constate un piétinement, sinon un certa in recul du

processus de décentra l i sa t ion vers les CRSSS (Turgeon 1983 : 93). En

1986, avec le règlement modifiant le Règlement sur l ' o r g a n i s a t i o n et

l ' admin i s t r a t i on des établissements et la mise en place de mesures de

dêsengorgement des s a l l e s d'urgence, le s CRSSS se voient conf ie r , du

moins sur papier, des mandats relativement déterminants en terme de

décentral i s a t ion , bien que par rapport â des secteurs déterminés du

domaine s o c i o - s a n i t a i r e .

De la pression à la gest ion sans beaucoup de commandement

En termes de "pouvo i r " , les CRSSS sont passés de s tatut d'organisme de

press ion â celui d'organisme de gestion e t ; dans une moindre mesure, de

- 26 -

commandement. I l apparaît-cependant que depuis 1981, le niveau prov in-

c ia l hésite à conf ier aux conse i l s régionaux de nouveaux pouvoirs de

commandement, les s i tuant de plus en plus dans la l i gne hiérarchique du

M in i s tère .

Décentra l i sat ion ou déconcentration?

La délégation de. responsab i l i tés d i s t ingue la décentra l i sa t ion de la

déconcentration (Dufault 1979 : 26; Gournay 1967 : 127). Sous cet

angle, i l se ra i t permis de mettre en doute la- pertinence du vocable

"décent ra l i sa t ion " u t i l i s é jusqu 'à ce jour pour désigner une délégation

d ' au to r i té sans délégation de responsabi l i tés aux conse i l s régionaux.

La responsab i l i té , au sens de prendre une décis ion sans en référer à

une autor i té supérieure, n ' e s t pas souvent confiée aux CRSSS lorsqu 'on

leur confie un mandat. Du moins est-ce la s i t ua t i on sur papier. I l

semble qu'en l 'absence dans la l é g i s l a t i o n de toute délégation o f f i -

c i e l l e , l a ministre de la Santé et des Services sociaux conserve l ' e n -

t iè re responsab i l i té du réseau s o c i o - s a n i t a i r e .

P a r . a i l l e u r s , i l ne faudra i t pas surestimer l a marge de manoeuvre du

Ministère lui-même face au Conseil du t ré so r . La l o i sur l ' a d m i n i s t r a -

t ion f inancière (L.R.Q. c . A-6) indique bien l ' ë t r o i t e s s e de cette

marge :

" A r t i c l e 45. Aucun engagement ne peut être, imputé sur

un c réd i t sauf â l a demande du chef ou spus-chef d'un

ministère ou organisme de tout fonctionnaire indiqué par

le. Conseil du t r é s o r . Cette demande doi t être f a i t e

selon l a forme prescr i te par le Conseil du t ré so r et être

accompagnée des documents q u ' i l détermine.

- 27 -

A r t i c l e 51. Aucun paiement sur le fonds consol idé du

.revenu ne peut être f a i t sauf â la demande du chef ou

sous-chef d'un ministère" ou organisme de tout fonct ion-

naire indiqué par le .Conse i l du t ré so r . Cette demande

doi t être f a i t e selon la forme prescr i te par le Conseil

du t résor et être accompagnée des documents q u ' i l déter-

mine."

Cette question de la responsabi l i té rev i t toute son importance dans le

cas des mandats re l i é s au niveau des ressources budgétaires (niveau.3)

et caractér i sés par des pouvoirs de commandement a ins i qu'a ceux des

niveaux 4 (créat ion, fus ion ou abo l i t ion des étal i ssements) et 5 (dé-

termination des or ientat ions même du réseau ou d'une part ie de c e l u i -

c i ) caractér i sés par des pouvoirs de gest ion et de commandement.

La décentra l i sa t ion : des d i f férences interrég iona les

Avant 1980, l 'ensemble des conse i l s régionaux se voyaient généralement

conf ier des mandats s i m i l a i r e s . Les décrets de 1980 concernant l ' E s -

t r i e et le Saguenay Lac St-Jean, ou encore les mandats plus récents

conf iés à certa ins conse i l s régionaux concernant le désengorgement des

urgences sont venus br i ser le monolithisme vécu jusque- la dans le pro-

cessus de décent ra l i s a t i on .

La par t i c ipa t ion des établissements au niveau rég ional '

Cette pa r t i c ipa t i on s 'e f fec tue à deux niveaux d i f fé rent s : tout d'abord

au niveau du conseil d 'admin i s t rat ion du CRSSS où les établissements

représentent le t i e r s des membres, ensuite au niveau des commissions

administrat ives rég iona les . E l le permet une co-gest ion p a r t i e l l e et

l imitée CRSSS-ëtablissements.

- 2 8

Scepticisme des as soc ia t ions d 'établ issements et des regroupements de profess ionnels de la s an t ? 1 '

Lors de la présentation des deux projets de lo i (Loi 65 (1971); Loi 27

(1981)), les a s soc ia t ions d 'établ issements et les as soc ia t ions de pro-

fess ionnels de la santé ont tout f a i t en leur pouvoir pour f re iner

sinon enrayer le processus de décentra l i sat ion administrat ive vers les

CRSSS, q u ' i l s perçoivent p lutôt comme un processus de cent ra l i s a t i on

rég ionale.

Augmentation des pouvoirs du M in i s t re

En contrepoids à l a volonté de décentra l i ser , i l y a ce l le de conf ier

plus de pouvoirs au M in i s t re , tout d'abord aux dépends du l ieutenant -

gouverneur en conse i l . Par exemple en 1978, la Loi 103 lu i t ransfère

l ' a u t o r i s a t i o n pour l ' émi s s ion de le t t res patentes supplémentaires,

l ' annu la t i on et la dél ivrance de l e t t re s patentes en cas de fusion ou

de conversion des établ issements, la nomination des représentants des

groupes socio-économiques sur les conse i l s d ' admin i s t ra t ion des con-

s e i l s régionaux et des établ i ssements. De la même façon, v ia une ré -

glementation importante ( a r t . 173 de la Loi 27 (1981 )) aux dépends des

CRSSS et des établ issements.

Un parent pauvre : l a population

La pa r t i c i pa t i on de l a population aux instances déc i s ionne l les rég iona-

les est relativement peu importante, mime avec les améliorations qu'a

apporté la Loi 27 (1981 ) I ce chap i t re. Actuellement, sur les 15 mem-

bres qui forment l e C . A . d ' u n CRSSS, s i x seulement n'appartiennent pas

aux réseaux soc io - san i t a i re , ou de l 'Educat ion : deux sont nommés par

les maires» t r o i s par le M in i s t re après consul tat ion des groupes

socio-économiques de la région et enfin un par les organismes bénévoles

- 29 -

oeuvrant dans le domaine s o c i o - s a n i t a i r e . De p lu s , aucun mécanisme de

consultat ion de la population n 'es t encore o f f i c ie l lement prévu, quinze

ans après la réforme.

Absence de s p é c i f i c i t é des rôles du Ministère et des CRSSS

I l est particulièrement préoccupant de constater q u ' i l n 'y a pas eu,

depuis 1971, de document o f f i c i e l indiquant clairement la s p é c i f i c i t é

des rô les , pouvoirs et responsab i l i tés du Ministère et des CRSSS. Tous

les documents consul tés , y compris les textes de l o i , fournissent des

informations ambiguës. -

1.8 Le t ou rb i l l on de l a décentra l i sa t ion

Beaucoup de chemin a été parcouru au Québec en quinze ans dans le

domaine s o c i o - s a n i t a i r e . Le système actuellement en place f igure parmi

les mei l leurs du monde et f a i t l ' env i e de plus d'un pays.

Du point de vue de la gest ion du réseau cependant, relativement peu de

choses ont changé. Alors que la Commission d'enquête sur la santé et

les services sociaux ind iqua i t au début des années 70 que la r é g i o n a l i -

sat ion doi t postuler la décentra l i sa t ion des décis ions re la t ives au

développement et au fonctionnement du régime (Commission 1970, IV (2) :

53), le M in i s tère conserve encore aujourd'hui des contrôles détermi-

nants et est a ins i souvent occupé a l a gest ion du réseau plutôt qu'à

son o r ienta t ion . Cette s i tua t ion ne permet que peu de marge de manoeu-

vre aux CRSSS, marge de manoeuvre â exercer par rapport à des mandats

souvent relativement peu déterminants en termes de décent ra l i sa t ion .

De p lus , i l semble également que le processus de décentra l i sa t ion amor-

cé avec ;la création des CRSSS, après avoir connu une progression impor-

tante jusqu'au début des années 80, se so i t essouf lé depuis l o r s . En

e f f e t , l ' a n a l y s e des éc r i t s tend â démontrer qu'avec l ' adopt ion de là

- 30 -

Loi 27 (1981), ce processus a même subi un certain recul et que depuis

lor s le Min i s tère hésite à conf ier davantage de pouvoirs et de mandats

â l 'ensemble des CRSSS. Cette évolution explique la forme en sp i r a le

qui caractér i se l ' é vo lu t i on de l a décentra l i sa t ion sur papier tel que

le f a i t voir la f igure 1 (page 24). Le point de convergence de cette

sp i r a le pourrait être interprété comme le point d ' é q u i l i b r e des forces

et contraintes déf in ies par le cadre actuel dè l a décent ra l i s a t i on .

CHAPITRE I I

LES CRSSS AU QUOTIDIEN1

2.1 Inventaire de l ' a c t i v i t é des CRSSS

A l'automne de 1984, les conse i l s régionaux ont été s o l l i c i t é s a f in de

par t i c iper â l ' i n v e n t a i r e de leurs a c t i v i t é s pour la période de 1983 à

1985. I l ava i t été convenu que la Conférence des CRSSS contacterait

chaque conseil régional et assurera i t le su iv i de la recherche. L ' i n -

ventaire a été réa l i sé selon une g r i l l e , ou l ' on demandait entre autres

I chaque CRSSS d ' ind iquer : la nature de chaque do s s i e r , ses ob ject i f s

et l ' importance re la t i ve q u ' i l lui accorde. Cette importance pouvait

être qua l i f i ée par l ' un ou l ' a u t r e des t r o i s ad jec t i f s suivants : e s -

s e n t i e l , important, souhaitable. I l n 'y avait pas de classement ou de

regroupement des a c t i v i t é s qu'on vou la i t voir p r i v i l é g i e r ; i.l s ' a g i s -

s a i t plutôt de l a i s s e r à chaque conseil régional le plus de l a t i tude

poss ib le à ce su jet .

Des t re ize conse i l s régionaux ac tue l s , onze ont été i nv i t é s à p a r t i c i -

per â cette recherche. Les CRSSS Cri (Baie James) et Kat iv ik (Baies

d'Hudson et D'Ungava) n'ont pas été retenus â ce moment. Des onze

CRSSS s o l l i c i t é s , s ix ont part ic ipé â l ' exerc i ce et leurs réponses ont

été regroupées dans un répertoire publié récemment (Turgeon et Fournier

1985). Les a c t i v i t é s des conse i l s y sont regroupées en près de so ixan-

te thèmes contenant eux-mêmes plus de 460 doss iers (Annexe 2 ) . Chaque

conseil régional a abordé un certa in nombre de ces thèmes et possède

1 Le présent chapi tre reprend de 1arges extrai t s d'un art i c ie paru dans la revue Santé et Société, 8 (2 ) , Printemps 1986, pp. 33-36.

- 32 -

ses propres d o s s i e r s . Le nombre de thèmes abordés et de doss iers va-

r ient beaucoup d'un CRSSS â l ' a u t r e .

2.2 Analyse de 1 ' inventa ire

L 'analyse ne prétend pas à l ' exhaus t i v i té *ou â la représentat iv i té dans

l 'é tude de l ' a c t i v i t é des CRSSS. A défaut d 'é laborer un por t ra i t de

chaque conseil rég iona l , e l l e v ise à dégager des tendances générales

chez les CRSSS concernés, â ébaucher en quelque sorte le por t ra i t du

CRSSS type.

«

Deux cadres d 'analyse d i s t i n c t s mais complémentaires sont u t i l i s é s :

le premier concerne l ' importance accordée par les CRSSS pour chacun de

leurs do s s i e r s . Le second est celui déjà u t i l i s é au chapitre précédent

l o r s de l ' é va lua t i on du processus de décentra l i sa t ion sur papier.

Enfin l ' i n t é g r a t i o n des deux cadres et les pr inc ipa les constatat ions

sont dégagées.

2.2.1 Importance re la t ive pour les CRSSS de leurs doss ier s

Des 467 doss iers mentionnés par les s ix conse i l s régionaux, 422 (90 %)

ont été évalués selon les t r o i s degrés suggérés ( e s sen t i e l , important,

souha i tab le ) . En considérant uniquement les doss iers notés, 53 % sont

estimés ' " e s s e n t i e l " , 36 % " important", et 11 % " souha i tab le " . I l s

considèrent, de façon générale, la majorité de leurs a c t i v i t é s comme

es sent ie l l e s et l a presque t o t a l i t é (90 %) comme e s sen t i e l l e s ou impor-

tan tes . Le nombre très f a i b l e de doss iers évalués " souhai tab le" appa-

r a î t comme un indice très révélateur de ce qui soulève le moins d ' i n t é -

rêt pour ces conse i l s régionaux.

Huit thèmes du répertoire ressortent comme plus e s sent ie l s que les

autres compte tenu de l ' adhés ion de presque' tous les CRSSS a ces thèmes

- 3 3 -

et du pourcentage très élevé de doss iers e s sent ie l s q u ' i l s contiennent.

Ce sont :

- admission des béné f i c i a i re s ;

- évaluation des béné f i c i a i re s ;

- gest ion f inancière rég iona l i sée;

- p la intes ;

- plan d ' o r gan i s a t i on ;

- réadaptation/mësadaptation soc ia le; -

- réa l locat ion des ressources (DSC-CSS-CLSC);

- santé mentale.

Ces " p r i o r i t é s communes" des CRSSS présentent certaines c a r a c t é r i s t i -

ques intéressantes . Tout d 'abord, p lus ieurs sont la réponse concrète à

un mandat contenu dans un ou p lus ieurs a r t i c l e s de l a Loi sur les serr

vices de santé et les services sociaux. C 'es t le cas des cinq premiers

thèmes. Deux de ceux-ci ont f a i t en plus l ' ob je t de décrets précis en

1 984 (Admission et évaluation des béné f i c i a i r e s ) . Les t r o i s demi ers =

thèmes se rattachent directement au contenu d'un arrêté- en conseil t rès

important dans 1 'évo lut ion 'du processus de décentra l i sa t ion administra-

t i ve : l ' a r r ê t é en conseil 3179-79 du 28 novembre 1979 ( c f . section

1.3.3) .

Par a i l l e u r s , on dénombre 20 thèmes dont certa ins doss iers ont été

jugés souhai tab les . I l arr ive souvent que seulement quelques-uns des

doss iers du thème soient jugés souhaitables par quelques-uns des CRSSS

l ' ayan t abordé : la prudence s'impose avant de généra l i ser une s i t u a -

t ion qui peut être seulement le re f l e t des préoccupations d'un seul

conseil rég iona l . Néanmoins certa ins thèmes ressortent plus pa r t i cu -

lièrement comme moins importants pour les CRSSS. I l s ' a g i t .de :

- condit ion féminine;

- formation/perfectionnement ;

- 34 -

- information générale;

- relance économique;

- re lat ions avec les c i toyens.

Les conse i l s régionaux concernés considèrent p lus ieurs des a c t i v i t é s

re l iées à ces thèmes comme moins p r i o r i t a i r e s par rapport â l 'ensemble

de leurs a c t i v i t é s . Le rôle d'animateur du mil ieu rattache â la p l u -

part de ces a c t i v i t é s n 'e s t donc pas va lor i sé de façon générale par ces

s ix conse i l s régionaux.

2.2.2 Importance re la t i ve des doss ier s selon la g r i l l e d 'ana lyse

Après répar t i t i on de l 'ensemble des doss iers dans la g r i l l e ( f i gure 2) ,

l ' o n constate que la majorité de l ' a c t i v i t é des conse i l s régionaux est

concentrée au second niveau (ressources humaines et matér ie l les des

établ issements, leur c l i en tè le , programmes et serv ices) et caractér isée

par un pouvoir de ges t ion. Moins, de 25 % des doss iers recensés ont

t r a i t aux t r o i s niveaux de contrôle les plus déterminants. On note une

forte propension des CRSSS répondants a caractér i ser leurs a c t i v i t é s

par rapport au niveau 3 (détermination ou répar t i t ion des réssources

monétaires) et au niveau 5 ( information structurante) par des pouvoirs

de commandement. De p lus , de façon générale, les a c t i v i t é s décr i tes ne

sont caractér isées par des pouvoirs de pression que dans 6 % des cas .

2.2.3 Les commissions adminis trat ives régionales

Dans le réperto i re, 13 doss iers sont i n s c r i t s sour le thème "commis-

s ion" et les a c t i v i t é s s ' y rattachant sont nombreuses. Tous ces dos -

s i e r s sont jugés es sent ie l s (9/14, s o i t 70 %) ou importants (30 %) par

les quatre conse i l s régionaux concernés. Toutefois , pour en avoir f a i t

le recensement dans le réperto ire, l ' o n s a i t que tous les CRSSS ont

formé au moins une commission administrat ive rég iona le. Les commis-

FIGURE 2 GRILLE D'ANALYSE DONNANT L'IMPORTANCE RELATIVE EN TERMES DE DÉCENTRALISATION DES DOSSIERS RAPPORTÉS PAR LES CRSSS

PEU IMPORTANCE D E S POUVOIRS BEAUCOUP

Z> LU CL

CO Œ UJ CO CO O O CO

LU o oc o 0.

CL Z) o o < UJ CD

v

DOSSIERS, ACTIVITÉS CONCERNANT:






TYPES DE POUVOIRS

Pression Gestion Commandement

1 % )

- 36 -

s ions d ' immobi l i sa t ions , équipements ou locat ion d'espaces sont les

plus nombreuses (15),' su iv i des commissions des achats en groupe ou

approvisionnement en commun (11).

Mis â part ces deux types de commissions, i l y a t rès peu d'homogénéité

entre les CRSSS quant â la nature de leurs commissions. Par exemple,

les régions de 1 'Es t ri e (05) et de Québec (03) semblent vou lo i r p r i v i -

lég ier une approche par type d 'étab l i s sements . A l ' opposé, la région

de Tro i s -R iv ières (04) a mis sur pied des commissions portant sur les

serv ices et non par type d 'établ i ssements. La plupart des autres ré-

gions ont une approche ayant plus d ' a f f i n i t é s avec ce l le de la région

de Tro i s -R iv ières qu'avec ce l l e des régions de l ' E s t r i e et de Québec.

L1 exi stence même de commi ss ions admi ni s t r a t i ves représente une forme

importante de décentra l i sa t ion dans la mesure où les établissements

peuvent s'exprimer et être s e n s i b i l i s é s par rapport aux préoccupations

de leur conseil rég iona l . I l faut également rappeler que ces commis-

s ions sont actuellement consul tat ives et que leurs recommandations sont

acheminées au conseil d 'admin is t rat ion du CRSSS concerné pour approba-

t i on .

2.2.4 Intégrat ion des deux cadres d 'ana lyse

La répar t i t ion par niveau de l ' importance re la t i ve qu'accordent les

CRSSS eux-mêmes aux d i f fé rent s doss iers montre que le pourcentage de

doss ier s jugés souhaitables décro î t du prémier niveau au cinquième et

que celui des doss iers jugés e s sent ie l s augmente de façon importante

aux trois ième, quatrième et cinquième niveaux, ceux considérés les plus

déterminants en termes de décentra l i sa t ion .

Par a i l l e u r s , les conse i l s régionaux jugent plus souvent e s sent ie l s des

doss iers caractér i sés par des pouvoirs de commandement, ce qui n 'es t

- 37 -

pas en-contradict ion avec les constatat ions précédentes. En e f f e t , i l s

ont généralement jugé relativement plus e s sent ie l s des doss iers carac- ,

tér i sés par. des pouvoirs de commandement aux trois ième (budgets) et

cinquième (information structurante) niveaux de la g r i l l e . I l n 'e s t

donc pas étonnant de retrouver les thèmes des doss iers évalués major i -

tairement " e s sen t i e l " dans une proportion relativement plus importante

aux t r o i s derniers niveaux de. la g r i l l e et caractér i sés relativement

plus souvent par des pouvoirs de commandement.

2.3 Les pr inc ipa les constatat ions concernant le quotidien des CRSSS

L ' information qui a été c o l l i g é e , bien que fragmentaire, permet de.

constater que ces CRSSS abordent leurs doss iers en les te intant d'une

couleur rég iona le. A défaut de pouvoir dresser un por t ra i t des onze

CRSSS pour les raisons indiquées précédemment, les données permettent

de décrire le CRSSS type. C e l u i - c i , comme le citoyen moyen, n ' ex i s te

pas à proprement par le r . C 'e s t cependant un concept fo r t u t i l e .

Voici donc son por t ra i t : c ' e s t un gest ionnaire qui a 15 ans d^expé-

rience. Son t r a v a i l , â plus de 75 %, se s i tue selon Ta-gri1 le d ' a n a l y -

se u t i l i s é e a un niveau de contrôle peu déterminant en termes de décen-

tra l i s a t i o n admin i s t ra t ive. L ' i n té rê t de ce gest ionnaire se porte

cependant davantage sur l ' a u t r e 25 % de son t r a v a i l , celui correspon-

dant aux troisième," quatrième et cinquième niveaux de la g r i l l e , ceux

fe la détermination ou de la répar t i t ion des budgets, l a créat ion,

fusion ou abo l i t i on d 'étab l i s sements , la dé f in i t i on - des ob jec t i f s et

l ' impos i t i on des f i n a l i t é s vers lesquel les les autres moyens devront

être mob i l i sé s . C ' e s t également un gest ionnaire qui. d é f i n i t t rès peu

son t rava i l en termes d ' a c t i v i t é s de pression (6 %) (recommander, sug-;

gérer, çonse i l e r , e t c . ) , beaucoup en termes d ' a c t i v i t é s de gest ion- (71

%) et dans une moindre mesure de commandement (23 %). I l juge généra-

lement ces a c t i v i t é s de commandement plus e s sent ie l l e s que les autres,

• 38 -

particulièrement ce l l e s des niveaux les plus déterminants en termes de

décent ra l i sa t ion .

Les pr inc ipa les préoccupations du CRSSS type pour la période 1983-1985

étaient : l ' admiss ion des bénéficiaires., l ' é va lua t i on dçs béné f i c i a i -

res , la gest ion f inanc ière , les p l a in te s , les plans d ' o rgan i sa t ion des

CH, la réadaptation/mésadaptation soc i a l e , la réa l locat ion des ressour-

ces (DSC, CSS, CLSC), la santé mentale.

De façon générale, les a c t i v i t é s qu ' i l juge souhai tab les, par opposi-

t i on â importantes ou e s s e n t i e l l e s , concernent davantage son rôle d ' a -

nimateur du m i l i eu . Parmi ces thèmes jugés souhaitables, certa ins res-

sortent plus particul ièrement : la condit ion féminine, la formation/

perfectionnement, 11 information générale â la population, les re la t ions

avec les c i toyens.

Le CKSSS type juge plus p r i o r i t a i r e la gest ion d'un réseau d ' é t a b l i s s e -

ments que l 'an imat ion de la population rég ionale.

CHAPITRE I I I

PERCEPTION DES CONSEILS REGIONAUX DE LA SANTE ET DES SERVICES SOCIAUX

3.1 Contexte général

L 'objet pr incipal de cette troisième étude con s i s t a i t à. dégager les

p r o f i l s des CRSSS à pa r t i r des perceptions des principaux acteurs con-,

cernés sur les rô le s , les pouvoirs, les fonctions et le s résu l ta t s du

CRSSS. La d i rect ion de l ' Eva lua t ion des programmes du ministère de la

Santé et des Servi ces soci aux a subventi onné â cette f i n une équi pe

un iver s i t a i re d i r i gée par M. Harold Bhérer, professeur au département

de Management de l ' u n i v e r s i t é Laval. Ces perceptions ont été recue i l -

l i e s de la f i n de 1984 à l'automne de 1985. Le rapport de cette étude

a été déposé au Ministère en décembre 1986 (Bhérer et c o l l . .1986). Le

présent chapitre emprunte de larges extraits, du résumé de ce- rapport.

Les perceptions recensées proviennent essentiel lement de deux types.de

répondants : d'une part , permanents des CRSSS, du réseau et d ' o r gan i s -

mes associés ou du Min i s tère, d 'autre part représentants de la popula-

t ion : membres de conse i l s d 'admin is t rat ion des CRSSS et des é t ab l i s se -

ments et leaders régionaux. Ces répondants se regroupent selon t r o i s

ent i tés t e r r i t o r i a l e s d i f férentes : p rov inc i a l , régional et l o c a l .

3.2 Les CRSSS t e l s q u ' i l s se perçoivent

A l ' i n t é r i e u r des CRSSS, ce sont les représentants aux conse i l s d 'admi-

n i s t r a t i o n ( c . a . ) sans fonction executive qui sont généralement les

moins s a t i s f a i t s de la performance des CRSSS et les moins ambitieux

quant a son avenir . Ces répondants sont souvent incapables d ' i d e n t i -

f i e r des doss iers d ' in tervent ion importants ou, s ' i l en e s t , d ' y décou-

v r i r ' un rôle p o s i t i f ou simplement une présence marquée du CRSSS.

Généralement, i l s se sentent mal â l ' a i s e avec le langage technocrat i -

40 -

que des permanents et des autres membres du conseil d 'admin i s t rat ion i

représentant les établ issements. Certains ont lancé la serv ie t te et

doutent carrément de la p o s s i b i l i t é ou de l 'opportun i té s o i t , d'augmen-

ter les pouvoirs du CRSSS ou encore la représentation populaire hors-

réseau au sein de son conseil d ' admin i s t ra t ion .

Par contre, la permanence du CRSSS et les représentants dé l a popula-

t ion au c . a . dotés de fonctions exécutives (exécutif du CRSSS) dégagent

dans la grande majorité des régions une v i s i on nettement plus po s i t i ve .

I l s sont plus s a t i s f a i t s de la performance passée du CRSSS et op t i -

mistes quant à la pos s ib i1 i té d 'y impliquër davantage 1 a population.

I l s font voir les CRSSS sous un jour que les autres acteurs n'ont

jamais révélé, les présentant généralement comme des organismes in te r -

cédant fréquemment auprès du Mi ni s tère, bien que souvent sans grand

ré su l t a t , en faveur de l ' u n ou l ' a u t r e ou d'un groupe d 'établ issements

de leurs régions respectives e t , dans une moindre mesure, en faveur de

la population rég iona le.

3.3 Perception des établissements

Les pet i t s établissements et les CSS tendent â craindre l ' ingérence des

CRSSS dans leur gest ion. Dans p lus ieurs régions i l s n'en apprécient

pas moins la "protect ion" que leur apportent le CRSSS, a la f o i s contre

un Ministère qui a eu récemment tendance a leur couper les v ivres et

contre les plus gros établissements qui veulent s 'accaparer la grosse

part du-gâteau lo r s de la répar t i t ion des budgets.

Les gros établissements apprécient également la protection du CRSSS, et

redoutent moins que les pet i t s son ingérence que ces derniers considè-

rent envahissante; i l s dégagent un sentiment de sécur i té et de contrôle

r e l a t i f des or ientat ions du CRSSS et se pensent capables d ' u t i l i s e r

cette structure pour s 'opposer au MSSS.

- 41 -

De manière générale, l 'ensemble des. établissements considère que la

marge de manoeuvre du CRSSS est mince, voire pour p lu s ieur s , i nex i s t an -

te . La plupart des acteurs rencontrés dans les quatre types, d ' é t a b l i s -

sements soul ignent la dimension administrat ive de leurs re la t ions avec

le conseil rég iona l , par opposition, â la dimension po l i t i que qui e l l e

se réa l i se essentiel lement avec le M in i s tère . Par a i l l e u r s , sauf dans

les CLSC, on se méfie de l ' i n f l uence du CRSSS : i l est perçu comme une

menace â l 'autonomie. Enfin en ce qui concerne les re la t ions du CRSSS

avec la populat ion, deux choses à sou l i gner . Tout d 'abord, l a grande

majorité estime que le CRSSS informe très peu la populat ion. Pour

certains c ' e s t une lacune, pour d 'autres une s i tua t i on normale puisque

pour ces derniers c ' e s t la le rôle des établ i ssements. En second l i eu

i l faut noter le manque de connaissance des établissements de ce que

font les CRSSS dans les doss iers i n i t i é s par la populat ion. En ef fet

la grande majorité est incapable de nommer un seul de ces doss iers

a lors que les permanents des CRSSS pouvaient en énumérer p l u s i eu r s .

Les établissements ne savent généralement pas tout ce qui se f a i t dans

leur CRSSS.

Les quatre types d 'établ issements (centres h o s p i t a l i e r s , centres locaux

de servi ces communautai res , centres de servi ces soci aux et cent res

d ' a ccue i l ) souhaitent également une plus grande décentra l i sa t ion admi-

n i s t r a t i v e , pourvu q u ' e l l e les intègre étroitement au processus de

pr ise de déc i s i on . Le CRSSS idéal est décrit comme plus indépendant

du MSSS et plus près des établissements par rapport a la s i t ua t i on

ac tue l l e , avec plus de pouvoir en matière de programmation, d e . p l a n i f i -

cation et de budgét i sat ion.

En général, les répondants des établissements estiment que pour amélio-

rer les .CRSSS et se rapprocher un peu plus de l ' i d é a l p lus ieurs changé-,

ments seraient nécessa i res . Premièrement, i l f audra i t une c l a r i f i c a -

t ion des rôles entre les CRSSS et le MSSS et une red i s t r ibut ion des

- 4 2 -

pouvoirs au p r o f i t des rég ions; deuxièmement une amélioration des r e l a -

t ions entre les CRSSS et les établissements s ' impose; troisièmement,

mais cette f o i s le consensus est beaucoup moins, important, un a c c r o i s -

sement de la pa r t i c ipa t ion et de l ' i m p l i c a t i o n de la population dans

les CRSSS, particul ièrement au sein des conse i l s d ' admin i s t ra t ion , a f in

d 'assurer une meil leure adéquation des services et des décis ions aux

besoins rée l s . Ce dernier souhait vient en contradict ion f lagrante

avec le jugement fort sévère porté par p lus ieurs répondants sur l a

performance actue l le des représentants de la population dans les con-

s e i l s d 'admin i s t rat ion des CRSSS.

3.4 La v i s i on des "autres"

Pour les leaders régionaux et les hors-réseau (leaders et représentants

dés groupes popu la i res ) , le CRSSS est généralement considéré comme une

succursale du Ministère e t , en même temps, un organisme au service des

établ i ssements. I l s ne lu i reconnaissent aucune marge de manoeuvre

face au Min is tère et perçoivent les établissements comme engagés dans

une lut te de pouvoir avec les CRSSS. L ' informat ion du CRSSS vers la

populat ion, ou ce l l e échangée entre le réseau soc i o - s an i t a i re et les

associ at ions communautai res , est perçue comme i n su f f i santé et i ne f f i -

cace. En ce qui a t r a i t â la s i tua t ion idéa le, ces répondants a f f i r -

ment la nécessité d'un organisme régional et même i n f r a - régional pour

endiguer les tendances technocratiques aussi bien des établissements

que du M in i s tè re . Cet organisme pourrait même être de nature po l i t i que

piutôt qu'admi ni s t r a t i ve.

Les entrevues réa l i sées au Min i s tère ont permis de vo ir le problême

sous un angle d i f férent : depuis le début du processus de décent ra l i s a -

t ion adiTr i ni s t r a t i ve vers les rég ions, le Ministère se ra i t ob l i gé de le"

défendre auprès du Conseil du t résor â qui p lus ieurs des répondants

attr ibuent un rôle négati f eu égard â la décent ra l i s a t i on . De p lu s ,

- 4 3 -

cette décentra l i sa t ion , bien que s ' i n s p i r a n t des travaux de la Commis-

sion d'enquête sur l a santé et le bien-être s o c i a l , n ' au ra i t pas joui

des fondements s t ruc ture l s envisagés, ni d'une conception théorique

précise : on espérait què, par d é f i n i t i o n , décentra l i ser se ra i t synony-

me d'une performance générale améliorée et que l a décentra l i sa t ion

pourrait s ' é d i f i e r d'elle-même, a mesure que se modif ieraient les com-

portements des acteurs.

Du côté des as soc ia t ions d 'établ issements et de profess ionnels rencon-

t ré s , les conseil.s régionaux sont souvent perçus comme les "bumpers

po l i t iques " du M in i s tère . Pour les assoc iat ions d 'étab l i s sements , le

sentiment général est à l ' e f f e t que les CRSSS n 'ont pas réussi â mettre

en re lat ion les établissements de catégories d i f f é ren te s , trop occupés

q u ' i l s sont â contrô ler les commissions administrat ives régionales au

l ieu de simplement les s u r v e i l l e r . E l le s ne souhaitent pas en général

une poursuite de la décentra l i sa t ion admin i s t ra t ive , contrairement â

l ' op in ion émise par l a plupart de leurs membres (établ issements) ren-

contrés dans les d i f férentes rég ions . E l le s envisagent l ' a v e n i r selon

deux scénar ios . Pour certaines le s CRSSS devraient être des organismes

de consultat ion oeuvrant auprès de la population, quelque chose de très

léger en somme. Pour d ' au t res , c ' e s t la déconcentration qui est â

p r i v i l é g i e r au niveau régional : e l l e s parlent d ' au to r i t é et non de

pouvoir, d 'éva luat ion et non de contrô le, de coordination et non de

gest ion, le tout assumé par un sous-ministre rég iona l .

Du côté des assoc iat ions médicales, l a cr i t ique est globalement v i r u -

lente : les CRSSS sont perçus comme des structures bureaucratiques et

technocratiques peu ou pas intéressées.par la pratique et l a compétence

des médecins, dispensateurs réels des soins de santé. E l l e s déplorent,

la marg ina l i sa t ion des prat ic iens dans le processus décisionnel et l a

f a ib le s se des conse i l s régionaux du côté des mécanismes de consu l ta -

t i o n . Les as soc ia t ions médicales considèrent la décentra l i sa t ion admi-

- 44 -

ni s t r a t i ve actuelle" comme un échec et suggèrent d ' a b o l i r les CRSSS sous

leur forme ac tue l l e . Pour e l l e s l ' a v e n i r s 'env i sage de deux façons :

OU: bien le niveau régional devient un niveau po l i t ique avec des élus et

des pouvoirs f i s caux , ou bien i l d i s p a r a î t .

3.5 Les po r t r a i t s des CRSSS

Les perceptions des acteurs ont été également regroupées par région, de

manière â dégager un por t ra i t de chaque CRSSS. Une typo log ie a été

créée de manière a regrouper les CRSSS ayant des a f f i n i t é s . Chaque

conseil régional fut noté selon t r o i s dimensions :

1) l ' a u t o r i t é venant du Ministère q u ' i l s exercent sur les é t a b l i s s e -

ments ;

2) la coordination régionale des établissements et la pression q u ' i l s

exercent en leurs noms sur le M in i s tère ;

3) la pression q u ' i l s exercent au nom de la population vers le M i n i s t è -

re et vers les établ i ssements.

De manière générale, c ' e s t sur cette dernière dimension qui r e l i e le

CRSSS a la population que les Consei l s sont les plus f a ib le s .(Figure

3 ) . -

Un premier type de conseil régional ou la dimension "autor i té déléguée"

l 'emporte est l 'organisme "Déconcentré", le Min istère en région. Deux

CRSSS s 'apparentent à ce type. Le second type est caractér i sé par un

f a i b l e score sur toutes les dimensions : aucune ne ressort en pa r t i cu -

l i e r . La population en est â peu près absente. Deux CRSSS sont a in s i

q u a l i f i é s " In terméd ia i res " . Le trois ième type regroupe quatre conse i l s

régionaux et se caractér ise par un score élevé sur la dimension de

coordination et de pression re la t i ves aux établ i ssements. C ' e s t le

type "Fédération d 'é tab l i s sements " . E n f i n ' l e dernier type se caracté-

* > »

FIGURE 3

Types do C R S S S selon leurs poids <%) sur chaque dimension

Commandement Re la t i on s a vec les é t a b l i s s e m e n t s R e l a t i o n s a vec In popu la t ion

1 aiT Z To Z To b o " Déconcentré ... j

Intermédiaire 1

Fédération |

Gouvernement^réglq^ f ^

Source: Bhérer et coll., 1986, p. 210

Ln

- 4 6 -

r i se par une bonne performance générale, plus particul ièrement dans ses

re la t ions avec la populat ion. Trois CRSSS sont a in s i q u a l i f i é s de

"Gouvernement rég iona l " . Dans leur descr ipt ion du CRSSS i déa l , les

répondants décrivent le plus souvent ,1e CRSSS "Fédération d ' é t a b l i s s e -

ments" ou encore "Gouvernement rég iona l " .

Les CRSSS ont dans l 'ensemble peu développé le rôle de véhicule des

demandes et réactions de la population régionale face au réseau d ' é t a -

blissements et face au MSSS. I l s obtiennent par contre les scores les

plus élevés dans la seconde dimension; ce l le re l iée à leur rôle v i s - à -

v i s les établ i ssements. Globalement, les CRSSS sont perçus et se per-

çoivent comme d'abord u t i l e s aux établ issements. Ce b i a i s "admin i s t ra -

t i f " des CRSSS n'étonne pas : la lo i contient seulement deux a l inéas

relativement aux re lat ions CRSSS-population. Tous les autres a l inéas

leur attr ibuent plutôt un rô"le admin i s t ra t i f de gest ionnaire en rapport

avec les établ issements.

Les CRSSS apparaissent donc aux yeux de la majorité des répondants

comme des orgnismes de gest ion s i tués à mi-chemin entre le Ministère et

les établ issements, bien davantage qu'entre ces derniers et la popula-

t i o n . Cette recherche a permis également de- constater q u ' i l y a con-

sensus sur l ' inadéquat ion de l a décentra l i sat ion administrat ive ac tue l -

le comme processus de partage des pouvoirs et responsab i l i tés entre le

Min istère et les rég ions. Par contre i l n 'y a pas unanimité sur la

so lu t ion de rechange : les scénarios varient selon les intérêts propres

à chaque acteur ou groupes d ' a c teu r s .

CONCLUSION

La décentra l i sat ion administrat ive vers les CRSSS a maintenant prés de

quinze ans. Comme i l a déjà été sou l i gné, le processus a été t r i b u t a i -

re d'une approche expérimentale et évolut ive sans aucun support t h é o r i -

que vér i t ab le . L 'analyse tant de l 'étendue des intent ions que de la

profondeur des réa l i s a t i on s démontrent l 'absence d'une réel le décentra-

l i s a t i o n . De p lus , p lus ieurs constatat ions convergent dans chacun des

t r o i s chapitres précédents. Ce regroupement qui correspond â autant de

perspectives d 'analyse vient va l ider certaines conclusions importantes.

Le regroupement de ces résu l ta t s complémentaires permet de décrire de

façon plus précise la manière dont s ' e s t effectuée cette décent ra l i sa -

t ion dans le réseau de la santé et des services sociaux. Voici donc

les f a i t s s a i l l a n t s de cette rencontre h istor ique entre les pouvoirs

centra l , régionaux et locaux dans le domaine s o c i o - s a n i t a i r e .

Ambiguité de l a décentra l i sa t ion

L'étude de la décentra l i sa t ion de d r o i t , sur papier, a permis de cons-

ta te r , entre autres, que sous l ' a n g l e de la délégat ion des responsabi-

l i t é s , le vocable "décentra l i sa t ion" est inapproprié puisque les CRSSS

font généralement l ' o b j e t d'une délégation de pouvoirs sans délégation

de re sponsab i l i t é s . I l s feraient p lu tô t , de ce point de vue, l ' o b j e t

d'une déconcentration. L !absence de s p é c i f i c i t é des rôles.du Ministère

et des conse i l s régionaux n 'e s t pas étrangère à ce phénomène. Cepen-

dant cette s i tua t i on découle surtout du f a i t que la décentra l i sa t ion

est un terme très équivoque (Bhérer 1986: 1):

- 4 8 -

"Pour les uns, le concept de décentra l i sa t ion sera é t r o i -tement assoc ié aux notions d'autonomie, de démocratie de la base, voi re même d'autogest i on. Pour d1 autres , i 1 f a i t au contra ire part ie du s t y l e de l ' admin i s t ra t i on moderne et i l invoque une r a t i o n a l i s a t i o n ou un réaména-gement des structures de l ' E t a t dans le sens d'une plus grande e f f i c a c i t é . "

Dans le processus actue l , le Min is tre conserve très largement la res -

ponsabi1ité du domai ne de 1 a santé et des servi ces sociaux pui sque

c ' e s t au niveau provincia l que se retrouvent les élus et que c ' e s t

devant l 'Assemblée nationale que le gouvernement répond de sa gest ion.

Le ni veau régi onal n 'e s t pas un pa l ie r p o l i t i que mai s admi ni s t r a t i f .

Les répondants de l 'é tude sur la perception du rôle des CRSSS l ' o n t

maintes f o i s sou l i gné. Cela les CRSSS le savent. I l s veulent modifier

cette s i tua t i on . Récemment un document de la Conférence des CRSSS pro-

posait entre autres comme or ientat ion (Conférence" des CRSSS 1987: 6) :

"La délégation de responsab i l i tés au conseil régional par le gouvernement devra être accompagnée de 1iens et de représentations po l i t iques plus c l a i r s et plus formels des consei1 s régionaux par rapport au gouvernement, au ministère et à la population rég iona le . "

Par a i l l e u r s , cette ambiguité permet aux conse i l s régionaux, en s ' a p -

puyant justement sur la dimension "démocratie de la base" attachée â la

décent ra l i sa t ion , de j u s t i f i e r leur intérêt relativement aux mandats

les plus déterminants en termes de niveau de contrô le. L'étude de

l ' a c t i v i t é des CRSSS a d ' a i l l e u r s déjà démontré leur Intérêt en ce sens

(Turgeon et Fournier 1986: 35):

" L ' i n té rê t de ce gest ionnaire porte davantage sur ce 25% de son t rava i l qui se s i tue à des niveaux plus détermi-nants en termes de décentra l i sa t ion admin i s t rat ive, s o i t ceux de la détermination et de la répar t i t ion des bud-gets , de la créat ion, fus ion ou abo l i t i on des é t a b l i s s e -ments, de la dé f in i t i on des o b j e c t i f s , l ' impos i t i on des

- 4 9 -

f i n a l i t é s vers lesque l les l e s autres moyens doivent être mob i l i sés . "

Le récent document de l a Conférence confirme cet in térê t (CCRSSS 1987:

5):

"Le réseau des serv ices de santé et des services sociaux devra être supporté par une organ isat ion régionale ( . . . ) mandaté et const i tué pour r é a l i s e r un ensemble cohérent de fonctions de p l a n i f i c a t i o n , de programmation, de bud-gé t i s a t i on , d ' a l l o c a t i o n , d ' o r gan i s a t i on , de coordina-t i on , de gest ion et de contrô le-éva luat ion du réseau de serv ices ( . . . ) " .

Les CRSSS, dans le contexte d'une poursuite de l a décentra l i sa t ion

admi ni s t r a t i ve, revendi quent donc des mandats pl us détermi nants en

termes de nivedu de contrô les (selon l a g r i l l e d 'analyse du chapitre I )

en appuyant cette revendication sur l a l é g i t i m i t é po l i t i que q u ' i l s

revendiquent mais cherchent aussi à é t a b l i r . En ce sens leur démarche

récente s ' i n s c r i t parfaitement dans l a double équivoque de l a décentra-

l i s a t i o n et de l a représentation (Bhérer 1986: 2):

"(Dans l a Loi sur le s services de santé et Tes serv ices sociaux) le s CRSSS reçoivent un mandat de représentation de l a population et de représentation de 1 adminis tra-tTTT"

L ' in tervent ion réglementaire importante du Ministère de l a Santé et des

Services sociaux

Monsieur Claude Castonguay sou l i gna i t â l a f i n des années '70, en

je tant un regard ré t rospect i f sur cette décennie (Castonguay 1979:

36):

- " ( . . . ) de 1966 â aujourd 'hui, ( . . . ) i l y a eu toutes ' sortes d'imprévus qui se sont produits . ( . . . ) La tendan-

ce des établ issements â demander des d i rec t i ve s , c e l l e s des fonct ionnaires à voulo i r tout réglementer ( . . . ) se

50 -

sont conjugëes pour annuler les e f fe t s p o s i t i f s qu 'au-raient normalement donné le nettoyage des finances et le budget g l oba l . "

Alors qu ' i l a l l a i t de s o i t que le Ministère y a i l l e de d i rec t i ves pré-

c i ses concernant la gest ion des établissements et des CRSSS au début

des années '70, lorsque le réseau é ta i t en implantation et les ressour-

ces humaines de gest ion au niveau régional peu nombreuses, cette façon

de f a i re peut para î t re moins j u s t i f i a b l e depuis la f i n de cette dé-

cennie compte tenu du d iscours "décentra l i sateur" de cette période et

des nombreux mandats conf iés aux CRSSS depuis 1977 surtout, compte tenu

également du f a i t que le réseau est presque complété dans ses composan-

tes essentiel les et que 1 es ressources humai nés de gest ion tant dans

les établissements qu'au niveau régional sont beaucoup .plus nombreu-

ses .

Ce fonctionnement du Ministère qui cons i s te â voulo i r p l a n i f i e r , con-

t rô l e r et évaluer l.es serv ices octroyés par les profess ionnels et les

établissements entraîne l ' i n s t a u r a t i o n de d i f fé rent s réseaux de pou-

vo i r s para l lè le s entre certa ins de ses fonct ionnaires et des é t a b l i s s e -

ments, cour t - c i r cu i tant a in s i régulièrement les conse i l s régionaux, et

ce même à l ' i n t é r i e u r de mandats ayant déjà été décentra l i sés â leur

niveau. Cela a souvent pour effet de miner sérieusement leur c réd ib i -

l i t é face au réseau régional d 'établ issements et même face â la popula-

t i o n . Le mécontentement face à ce fonctionnement a trouvé écho dans

l ' é tude de la perception des CRSSS non seulement au niveau des répon-

dants des conse i l s régionaux mais également à celui de nombreux répon-

dants d 'établ issements ne fa i sant pas par t ie de ces réseaux, so i t par

impos s i b i l i t é d ' y adhérer, s o i t par choix.

La s i tua t ion ac tue l l e , selon cer ta in s , sera i t due â l 'absence d'une

vér i tab le po l i t ique de santé pour le Québec (P ineaul t , Lessard 1984:

753). En l 'absence d'une t e l l e po l i t i que , le Ministère se v o i t , selon

- 51 -

eux, bien souvent forcé de donner des or ientat ions aux services et aux

ressources, mul t ip l iant c i r c u l a i r e s , d i rect ives et av i s â toutes les

composantes du réseau s o c i o - s a n i t a i r e . Pour d 'autres t ou te fo i s , bien

qu'une po l i t ique de santé so i t une condit ion nécessaire â une vér i tab le

décentrai i sat ion, _elle pourrait très bien se réa l i s e r â l ' i n t é r i e u r

d'un processus structurel centra l i sé ou déconcentré. Pour d 'autres

enf in, du Ministère ceux- lâ, i l faut rechercher du côté du Conseil du

Trésor e t , par delà c e l u i - c i , du Vér i f icateur des Finances et de l ' A s -

semblée Nationale . l ' e x p l i c a t i o n , en part ie du moins, de ce phénomène

(Bhérer 1986: 151):

"Souvent les ministères en seraient réduits au jeu du chat et de la sour i s avec le Conseil du Trésor, en mas-quant dans un premier temps les e f fe t s d'un projet de nouvelle réglementation sur la structure des dépenses a f in d 'obtenir son approbation."

Le Min istère de la Santé et des Services sociaux n 'a donc pas le mono-

pole de l ' u t i l i s a t i o n des procédures réglementaires. C ' e s t l à un phé-

nomène largement répandu dans toutes les sphères de l ' a c t i v i t é étatique

au'Québec, au Canada et mime aux E ta t s -Un i s .

Le CRSSS: un administrateur sans grand pouvoir de commandement

Au premier chapi tre, i l a été constaté qu'au cours des 15 dernières

années les conse i l s régionaux sont passés du statut d'organismes de

pression â celui d'organismes de gest ion et dans une moindre mesure, de

commandement. Toutefois les nombreux mandats de gest ion que leur ont

confiés le l é g i s l a t e u r et le Min istère durant cette période portaient

pour la plupart sur des niveaux de contrôle relativement peu

déterminants en termes de décentra l i sa t ion, soient ceux des ressources

informationnel les autres que ce l le s qui déf in i s sent explicitement les

or ientat ions et l a nature même du réseau de la santé et des services

- 5 2 -

sociaux et ceux r e l a t i f s aux ressources humaines et matér ie l les non-

monétaires (c f f i gure 1, p. 24).

Le second chapitre e s t venu compléter ce constat . I l y a été soul igné

que l a majorité de l ' a c t i v i t é des CRSSS es t concentrée au second niveau

de l a g r i l l e d 'analyse et caractér isée par un pouvoir de gest ion (c f

f i gure 2, p. 35). I l n ' e s t donc pas surprenant de constater que l e s

CRSSS, dans l 'ensemble, préfèrent l a gest ion d'un réseau d ' é t a b l i s s e -

ments à l ' an imat ion de l a population rég ionale.

Enfin l ' a na l y se des perceptions au troisième chapitre es t venue va l ider

c e l l e s des chapitres précédents (Bhérer 1986: 230):

" ( . . . ) i l y a une nette tendance des conse i l s régionaux à développer un modèle admin i s t ra t i f où le CRSSS v ient inf luencer avec plus ou moins de succès le Min i s tère en amont du processus de pr ise de décis ion de ce dernier ( . . . ) . l e s CRSSS ont développé une culture o rgan i sa t i on -nel1e tournée vers 1 'admi ni s t r a t i on, compte tenu des catégor ies de personnels qui le s composent et de c e l l e s avec qui i l s font a f f a i r e quotidiennement ( . . . ) "

Une cen t ra l i s a t i on régionale importante

La tendance du Min is tère à souvent gérer le quotidien du réseau de l a

santé et des serv ices sociaux, p lus ieurs répondants d isent l a retrouver

au consei l rég iona l . I l appara î t aux établ issements qu'au jeu dé l a

décent ra l i sa t ion , le niveau provincia l se départ i t de t rès peu de pou-

vo i r s et responsabi1i tés au prof i t du ni veau régi onal . Ce dernier

s 'appuie largement sur des pouvoirs et responsab i l i tés jusque- là échus

aux établ issements. Ce jugement mérite d 'ê t re nuancé. L 'étude de l a

décentra l i sa t ion sur papier (chapitre 1) a démontré que le Min i s tère a

conf ié aux CRSSS p lus ieurs mandats dont i l ava i t l a responsab i l i té

auparavant. I l n ' e s t cependant pas évident q u ' i l se s o i t complètement

- 5 3 -

ret i ré de tous ces secteurs d ' a c t i v i t é s pour autant. L 'E ta t interv ient

selon un modèle de décentra l i sat ion qui n' implique-nullement l ' a b d i c a -

t ion de son autor i té centrale (Lesemann 1978:24). Les entrevues ont

permis également de constater la présence de réseaux de pouvoirs, et

d ' inf luence pa ra l l è l e cour t -c i rcu i tant régulièrement les conse i l s

régionaux.

Par a i l l e u r s p lus ieurs répondants des établ issements, surtout chez les.

plus pet i t s (centres d ' a c c u e i l , pe t i t s CH, CLSC) craignent de perdre

leur autonomie si ce type de décentra l i sat ion Se poursu i t . On comprend

dès lor s leur intérêt marqué pour les commissions administrat ives ré-

gionales qui constituent un out i l important permettant de f a i r e contre-

poids à ce q u ' i l s considèrent comme un processus de cent ra l i s a t i on

rég ionale.

La très grande majorité des répondants des établissements sont d'accord

avec la décentra l i sa t ion au niveau . régional pourvu q u ' i l s y soient

largement représentés et écoutés. L ' invest issement du "CRSSS par les

établissements est un phénomène répandu: a preuve la présence de quatre

CRSSS du type " fédérat ion d 'établ i ssements" (chapitre I I I ) .

Des d i f férences interrég ionales importantes

Le premier chapitre f a i s a i t mention du f a i t que, dans les textes l é g i s -

l a t i f s , réglementaires ou autres, le processus de décentra l i sa t ion

administrat ive s ' e f fec tue de façon relativement uniforme sur le t e r r i -

t o i r e québécois jusqu'en 1980.

Cette année-là, une expérience-pi lote visant â pousser plus l o i n ce

processus fut lançée dans les régions de l ' E s t r i e et du Saguenay/Lac

St-Jean (cf sect ion 1.4.3) . Bien qu'aucune évaluation formel le de

cette expérience ne fut effectuée, l ' ana l y se des perceptions des répon-

- 5 4 -

dants de ces deux régions démontre que les résu l ta t s ne furent pas a la

hauteur des attentes rég iona les . I l faut rappeler également que le

Ministère n ' a va i t prévu aucun changement dans sa façon de communiquer

avec ces deux CRSSS. Les fonct ionnaires t r a i t a i en t tous les CRSSS de

la mime manière, n'accordant aucune attent ion pa r t i cu l i è re aux CRSSS

concernés. Cette s i tuat ion peut s 'exp l iquer du f a i t que le Min istère

n ' é t a i t pas (et n 'e s t pas encore) structuré en d i rect ions rég iona les .

A cette période, la région de Montréal métropol i ta in bénéfic ia d'une

décentra l i sa t ion plus poussée que les autres dans le domaine des s e r v i -

ces ambulanciers. Plus récemment cette région, de mime que ce l le de

Québec, de la Montérégie, de Lanaudière et des Laurentides de mime que

ce l le de Tro i s -R iv iè res se sont vus conf ier de nouveaux mandats r e l a t i -

vement â l'engorgement des urgences. Cela mis à par t , la décent ra l i s a -

t ion "sur papier" est encore aujourd'hui relativement uniforme.

I l semble donc aux premiers abords q u ' i l f a i l l e rechercher a i l l e u r s que

dans les textes l é g i s l a t i f s ou autres l ' e x p l i c a t i o n des d i f f é rences ,

interrég iona les constatées lor s de l 'étude des perceptions de 1984-85.

Ce sera i t oubl ier la l a t i tude importante que l a i s s a i e n t p lus ieurs docu-

ments émis pendant cette quinzaine d 'années. Cette l a t i tude permettait

(et permet encore) â chaque CRSSS d ' in terpréter â sa façon le message

contenu tantôt dans certains a r t i c l e s de l o i s , tantôt dans le texte

d'un décret ou d'une d i rect ive m i n i s t é r i e l l e .

C 'e s t a i n s i , par exemple, que lo r s de la mise sur pied des commissions

administrat ives régionales (C.A.R.) des CLSC en 1977, d i f fé rent s types

de C.A.R. v irent le jour: certaines n 'éta ient composées que de repré-

sentants des CLSC, a lors que dans d 'autres régions ceux-ci y étaient

m inor i t a i re s . I l est évident que la composition de cette C.A.R. dé-,

terminait dans une large mesure la nature et la perspective des pro-

blèmes qui a l l a i e n t y être abordés.

- 55 -

Un autre exemple révélateur: celui du traitement des p l a i n te s , La Loi

65 (1971) con f i a i t aux CRSSS le. mandat de recevoir et d'entendre les

p la intes re la t i ves aux établissements soc io - san i t a i re s de leur région

respective. Une recherche menée en 1983 (Ménard 1983: 15, 51-52) révè-

le que l ' importance rattachée â ce mandat, la dé f i n i t i on d'une p l a in te ,

le degré de pub l i c i té f a i t par le CRSSS varient d'une région a l ' a u t r e .

Par a i l l e u r s , dans la ' plupart des rég ions, les p la intes ne se'rendent

pratiquement jamais au niveau du conseil d 'admin i s t rat ion du CRSSS.

A cette l a t i tude que l a i s s a i t les éc r i t s se greffe un certa in nombre

d 'autres facteurs , révélés par l 'é tude sur les perceptions, qui donnè-

rent à chaque région une co lorat ion carac tér i s t ique.

I l faut mentionner comme premier facteur la personnal ité de chaque

directeur général des CRSSS. Sa conception personnelle du développe-

ment du réseau soc io - san i t a i re de sa région, le poste-c lé q u ' i l occupe,

sa façon de structurer le conseil rég iona l , son leadership au niveau de

sa région, ses "entrées" au M in i s tère , e tc . sont autant de' facettes

qui contribuent â f a i re de lu i un des facteurs déterminant de la cou-

leur régionale obtenue. Toutefo is , cette importance du 'd irecteur géné-

ral n 'es t pas l 'apanage exc lus i f des conse i l s régionaux: dans une étude

portant sur les départements de santé communautaire, O 'Ne i l l (1986)

soul igne l ' importance du chef du DSC comme var iable s i g n i f i c a t i v e du

dynamisme d'un DSC.

Les caractér i s t iques du réseau soc io - san i t a i re régional représentent un

second facteur . Par exemple, l e f a i t d ' avo i r ou non p lus ieurs gros

centres ho sp i t a l i e r s dans sa 'région, un réseau plus ou moins développé

de CLSC, des permanents d 'établ issements a c t i f s au niveau de leur a s so -

c ia t ion prov inc ia le ou à celui du M in i s t è re . . . des problèmes d ' e f f e c -

t i f s médicaux, etc, tout cela f a i t part ie de la dynamique régionale. '

- 5 6 -

Les a l l i a n c e s , les . pouvoirs, l ' i n f l u e n c e des uns et. des autres c o n t r i -

buent a caractér i ser chaque région.

La géographie propre à chaque ' région soc i o - s an i t a i r e représente un

trois ième facteur e x p l i c a t i f . I l y a de plus dys fonct ionna i i té entre

d'une part le découpage, actuel des régions et d 'autre part les a s p i -

rat ions de certaines populations sous - rég iona les . En ef fet i l a été

constaté dans p lus ieurs régions que le découpage actuel ne correspon-

dai t pas aux attentes de populations sous - rég iona les . Cette s i tua t i on

a déjà été reconnu en par t ie par le gouvernement du Québec qui a créé

en 1985 deux nouvelles régions admin is t rat ives : ce l le de la Gaspésie et

ce l le de Lanaudiëre. I l reste encore d 'autres régions ou. ce problème

ex i s te . On peut penser, par exemple, aux revendications des é t a b l i s s e -

ments de .Ta région-des Bois-Francs ou de V i l l e de Lava l .

L'emplacement même du CRSSS dans une région est également un autre

facteur important, dépendemment de l 'homogénéité de la région. P lu -

s ieurs répondants d 'étab l i s sements , dans certaines rég ions, indiquaient

qu'à leur avis leur CRSSS p r i v i l é g i a i t les environs immédiats de la

v i l l e ou i l é t a i t s i tué au détriment de la pér iphér ie. Ces répondants

ne revendiquaient pas nécessairement un CRSSS pour leur périphérie mais

p lutôt une plus grande équité du conseil rég iona l .

I l faut enfin soul igner un dernier facteur: l a s i t ua t i on socio-écono-

mique de l a population de chacune des réglons s o c i o - s a n i t a i r e s .

La couleur d'une région est donnée par le mélange plus ou moins heureux

de tous ces f ac teur s . Les dimensions retenues par le rapport Bhérer

pour t y p i f i e r les conseil s régionaux représentent autant de mesures

d i f férentes du mélange de ces fac teurs .

- 57 -

La décentra l i sa t ion administrat ive vers les CRSSS n ' e s t donc pas un

processus enclenché de façon uniforme dans toutes les rég ions . Bien

plus: cette façon expérimentale et évolut ive d'aménager le partage des

pouvoirs et responsabi l i tés a permis l ' i n s t a u r a t i o n de conse i l s rég io -

naux de types d i f f é r e n t s . L 'existence de quatre types de CRSSS (Décon-

centré, Intermdiaire, Fédération d 'établ issements et Gouvernement ré-

g iona l ) décr i t s dans le trois ième chapitre confirme la f l e x i b i l i t é qu'a,

permise cette façon de procéder. Entre le CRSSS "Déconcentré" et le

CRSSS "Gouvernement rég ional " i l y a des d i f férences appréciables

qu'une déconcentration pure et simple n ' aura i t probablement pas permi-

se . Une question importante est de savoir s i la présence de quatre

types de conse i l s régionaux au l ieu d'un seul améliore la qua l i té des

soins et services rendus â la population régionale dans 1'une ou

l ' a u t r e des r ég i on s . . .

A défaut de pouvoir répondre à cette question l ' o n peut constater que

le type "Déconcentré" est celui qui p l a î t le moins aux répondants ren-

contrés hors des CRSSS et même dans la plupart des CRSSS. Dans la

descr ipt ion du CRSSS i déa l , seuls quelques permanents de CRSSS et des

répondants des assoc iat ions d 'établ issements veulent de ce type de r

conseil rég iona l . A l ' a u t r e extrême, un CRSSS ayant des s imi l i tudes

so i t avec le type "Gouvernement rég ional " s o i t avec le type "Fédération

d 'établ i ssements" est souvent décr i t comme le CRSSS i d é a l . L 'on doi t

également constater qu'une décentra i i sat ion plus poussée sur papier

envers certa ins CRSSS ne garant i t pas une décentra l i sa t ion plus.poussée

de f a i t . En e f f e t , les CRSSS des régions du Saguenay Lac St-Jean et de

l ' E s t r i e , qui se sont vu octroyer en 1980 des mandats a l l an t dans le

sens d'une plus grande décentra l i sa t ion , ne sont pas du type "Gouverne-

ment rég iona l " : l ' u n s 'apparente plutôt au type " In termédia i re " , l ' a u -

tre au type "Fédération d 'é tab l i s sements " .

- 58 -

Une population qui par t i c ipe sans décider

P lus ieurs f a i t s concourent à é t ab l i r la conclusion que la décentra l i sa -

t i on administrat ive des 15 dernières années dans le réseau soc i o - s an i -

t a i r e est un p i l e re f le t de ce qu'on entend généralement par la décen-

t r a l i s a t i o n en tant que synonyme de par t i c ipa t ion de la populat ion, de

pri se en charge du mi 1 i eu par et pour 1 ui -même: le désenchantement

général i sé des représentants de la population n'occupant pas de fonc-

t ions exécutives au sei n des cohsei1s d1admi ni s t r a t i on des CRSSS, 1 e

peu de place f a i t jusqu 'à maintenant pour inclure la consul tat ion de la

population dans le processus d 'é laborat ion des d i rec t ives et po l i t iques

s o c i o - s a n i t a i r e s , son absence lors des assemblées générales d ' é t a b l i s -

sements, l ' i n t é r ê t moindre, lorsque confronté avec l 'ensemble de leurs

a c t i v i t é s , que portent les CRSSS pour leur rôle d'animateur du mi l ieu,

la tiédeur de la plupart des permanents des établissements rencontrés à

l ' i d é e de voi r 1 a populat ion davantage impli quée au ni veau régi onal ,

enf in le peu d ' i n té rê t manifesté par la majorité des CRSSS à se rv i r

d ' instrument de pression de la population vers les établissements ou le

Ministère sont autant de f a i t s corroborant ce constat .

Par a i l l e u r s , tous revendiquent 1e t i t r e de vér i tab le représentant de

1 a populat ion et de ses besoins : les étab l i ssements, 1 es CRSSS, 1 e

M in i s t re et les groupes communautaires.

le s établissements appuient leur revendication en ce domaine sur le

f a i t q u ' i l s dispensent le s soins et serv ices et que des représentants

de la population siègent sur leur c . a . . Ces personnes sont so i t nom-

mées par le M in i s t re , s o i t élues par l 'assemblée des usagers. Les éta -

blissements considèrent dès lor s être les mieux â même d ' i d e n t i f i e r le s

besoins de la populat ion.

- 59 -

Les CRSSS s 'appuient également sur leur c . a . où s i x des quinze membres

représentent la population (deux élus par les maires, .trois nommés par

le min is t re, un par les organismes bénévoles de la rég ion ) . Le chapi -

tre I I I a permis cependant de constater que les représentants de la

population sans, fonctions executives au sein du c . a . portent un juge-

ment assez pessimiste par rapport à leur " input" à ce niveau déc i s ion -

nel . Les conse i l s régionaux prennent aussi à témoin les a r t i c l e s de la

Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q. c . S-5)

qui leur reconnaissent un rôle en ce sens, particul ièrement 1 ' a r t i c l e

18, a l inéas a, b et c. I l faut soul igner que depuis peu certa ins

CRSSS, notamment, celui de l ' E s t r i e , ont adopté ou songent à adopter

comme p r i o r i t é s ce l le s se dégageant d'une vaste consul tat ion de la

population rég iona le. t '

Du coté m i n i s t é r i e l , c ' e s t en tant que personnes élues au suffrage

universel par l 'ensemble des citoyens que le M in i s t r e , et le gouverne-

ment en général, s 'est iment les vér i tab les représentants de la popula-

t i on . I l s sont également responsables du domaine de la santé.et des

services sociaux, comme i l a été rappelé au début de cette conclus ion.

Les groupes communautaires représentent un cas à par t . La Loi sur les

services de santé et les services sociaux ne leur reconnaît pas de

l ég i t im i té o f f i c i e l l e par rapport à la populat ion. I l s puisent leur

l ég i t im i té dans leur membership popula ire. Ce sont souvent des .orga-

nismes a vocation unique (Femmes victimes de.v io lence, ataxie de F r i e -

dr ich, Les amis du malade mental, e t c . ) , souvent dépendants des subven-

t i ons gouvernemental es ou de 1 a générosi té du publi c . Les quelques

représentants de ces groupes qui ont été rencontrés lor s de la t r o i -

sième étude sur la perception des CRSSS sont unanimes a décr ire les

CRSSS comme des organismes technocratiques et bureaucratiques e t , con-

trairement a eux, l o in des services d i rects à la populat ion.

- 6 0 -

Du député au M in i s t re , en passant par les établissements et les CRSSS,

chacun s'estime* en dro i t de par ler au nom de la population en ce qui

concerne les questions re la t i ves au domaine de la santé et des s e r v i c e s '

sociaux et chacun se c ro i t j u s t i f i é de prendre les déc i s ions , compte

tenu de la l é g i t i m i t é que cela lu i confère.

Les anti-CRSSS

Déjà en 1971, l o r s des débats en commission parlementaire sur la Loi

65, les a s soc ia t ions d 'établ issements et médicales, de même que des

groupes profess ionnels et spéc i a l i sé s du domaine de la santé et des

services sociaux se sont opposés à ce que les CRSSS obtiennent des

pouvoirs s i g n i f i c a t i f s sur l 'ensemble du réseau rég iona l . Ces mêmes

intervenants ont récidivé en 1981 lo r s de l ' é l abo ra t i on de la Loi 27.

Les. entrevues effectuées auprès de ces intervenants l o r s de l 'étude sur

les perceptions du rôle des CRSSS ont permis de constater que pour

l ' e s s e n t i e l , le discours n'a pas changé: les as soc ia t ions prov inc ia les

d 'établ issements et de médecins ne veulent pas, régie générale, pour-

suivre l 'expér ience de décentra l i sa t ion administrat ive au niveau ré -

g i ona l .

B i l an f ina l

Ces quelques éléments représentent les f a i t s s a i l l a n t s de ce b i l an de

la décentra l i sa t ion administrat ive vers les CRSSS.

Le chapitre I se terminait sur la présentation du tourb i l I on de la

décentra l i sa t ion administrat ive tel que nous le révé la i t -l 'étude des

principaux éc r i t s r e l a t i f s â ce processus s t ruc tu re l . Le point de

convergence de l a sp i ra le a in s i décrite se s i tue au niveau des contrô-.

les relativement peu déterminants, à la f o i s en termes de mandats et

des pouvoirs les ca rac tér i sant . Le second chapitre est venu compléter

- 6 1 -

cette v i s i on en rappelant l a place importante. dans le quotidien. des

CRSSS des mandats r e l a t i f s aux ressources matér ie l les et humaines

(niveau 2) et caractér i sé par des pouvoirs de gest ion, par opposit ion à

des pouvoirs de press ion ou de commandement. Enfin le trois ième chapi-

tre a f a i t connaître l a perception que certa ins acteurs ont des CRSSS.

I l appert que le rô le admin i s t ra t i f (en opposit ion â po l i t ique) des

CRSSS es t prépondérant, que leur marge de manoeuvre par rapport au

Ministère es t souvent mince, q u ' i l s ont peu ou pas de pouvoirs de com-

mandement relativement aux niveaux de contrôle le s plus déterminants en

termes de décentra l i sa t ion , â savoir la détermination ou l a répar t i t i on

des ressources budgétaires-, l a créat ion, l a fus ion ou l ' a b o l i t i o n des

établ issements, l a dé f i n i t i on des o b j e c t i f s , l ' i m p o s i t i o n des f i n a l i t é s

vers lesque l les le s autres moyens devront être mob i l i sés . Ces pouvoirs

leur sont contestés â l a f o i s par le s établ issements et leurs a s soc ia -

t i o n s , par les a s soc ia t ions médicales, par cer ta ins fonct ionnaires du

Ministère et même par l a population qui n 'hés i te pas â l ' o c ca s i on à

f a i r e appel aux é'ius municipaux, provinciaux ou même fédéraux pour ren-

verser une décis ion du CRSSS avec l aque l le e l l e ne s e r a i t pas en. ac-

cord.

Tout cela dél imite â l ' i n t é r i e u r de l a g r i l l e d 'ana lyse une."zone c r i -

t ique" (Figure 4) pour l aque l le les CRSSS auraient â se battre âprement

contre â peu près tout le monde pour pouvoir y oeuvrer. I l appara î t que

l a délégation aux CKSSS de nouveaux mandats correspondant â cette zone

ne pourra vraisemblablement pas s ' e f fec tuer dans le cadre de l a décen-

t r a l i s a t i o n adminis trat ive ac tue l le . Tout mouvement vers une responsa-

b i l i s a t i o n accrue du CRSSS, ou plus largement de tout niveau intermé-

d i a i r e entre le Min i s tère et le s établ issements do i t passer par un

changement des règ les du jeu élaborés i l y a maintenant plus de 15

ans.

FIGURE 4 LA ZONE CRITIQUE DE LA DÉCENTRALISATION ADMINISTRATIVE ACTUELLE

PEU IMPORTANCE D E S POUVO IRS BEAUCOUP

Z> LU QL

U) Œ UJ C/) O) o o CO UJ o LU O 2 < I -GC O Û.

ÛL 3 O o 3 < Ui CÛ

TYPES DE POUVOIRS DOSSIERS, ACTIVITES CONCERNANT:

Pression Gestion Commandement

V






BIBLIOGRAPHIE

4

- 6 5 -

BELLEFEUILLE R., "Les conseils d'administration du réseau des affaires sociales, les pions des directeurs généraux" in Le Soleil, 9 avril 1983.

BHERER H-, GODBOUT J., BRASSARD L., TURGEON J., Le miroir magique de la décentralisation, perception des conseils régionaux de la santé et des services sociaux. Rapport de recherche subventionnée par la direction de l'évaluation du Ministère de la Santé et des Services sociaux, Québec, Ministère de la Santé et des Services sociaux, 1986, 239 p..

BLAIN G., "la régionalisation d'hier à demain" in Admin is t rat i on hospitalière et sociale. 1980, 26, 1 : 4-12.

BLAIN G.(éd.),. La décentralisation dans le domaine des Affaires sociales. Deuxième colloque Jean-Yves Rivard, Montréal, Les éditions administration et santé, 1981.

BORGEAT L., DUSSAULT R., OUELLET L., L'administration québécoise. Sillery, P.U.Q., 1982, 268p..

CASTONGUAY C., "Les instruments politiques" in BLAIN G. (éd), La réforme des affaires sociales au Québec 1970-1980, 1er colloque Jean-Yves Rivard, Montréal, Les éditions administration et santé, 1980, p. 31-39.

COMMISSION D'ENQUETE SUR LA SANTE ET LE BIEN-ETRE SOCIAL, Les services sociaux. Volume VI, Tome I, Québec, Editeur officiel du Québec, 1972, 381 p..

COMMISSION D'ENQUETE SUR LA SANTE ET LE BIEN-ETRE SOCIAL, Les services sociaux, Volume VI, Tome II, Québec, Editeur officiel du Québec, 1972, 492 p..

COMMISSION D'ENQUETE SUR LA SANTE ET LE BIEN-ETRE SOCIAL, La santé. Le régime de la santé, Volume IV, Tome II, Québec, Editeur officiel du Québec, 1970, 209 p..

COMMISSION D'ENQUETE SUR LA SANTE ET LE BIEN-ETRE SOCIAL, La santé. La situation actuelle ,Volume IV, Tome I, Québec, Editeur officiel du Québec, 1970, 212 p..

CONFERENCE DES CRSSS DU QUEBEC, Le devenir des fonctions et de l'organisation régionales - orientations 1987-1992. Québec, CCRSSSQ, 1987, 11 p..

DEBASCH C., "Décentralisation" in DEBASCH C., Encyclopedia Universalis. Volume V, Paris, Encyclopedia Universalis, 1968, p. 355-358.

DESCHENES J.-C., "Le Ministère des Affaires sociales et la décentralisation" in BLAIN G., La décentralisation dans le domaine des Affaires

- 6 6 -

sociales. Deuxième colloque Jean-Yves Rivard, Montréal, Les éditions administration et santé, 1981, p. 39-47.

DUFAULT P., "La décentralisation" in Administration hospitalière et sociale, 1979, 25, 2 : 18-27.

FORGET C., "Les contraintes des structures participatives" in BLAIN G. (éd.), La réforme des affaires sociales au Québec 1970-1980. 1er colloque Jean-Yves Rivard, Montréal, Les éditions administration et santé, 1980, p. 59-70.

FORGET C.E., "Développement et implantation de l'idée de régionalisation des services de santé et des services sociaux au Québec" in Administration publique du Canada, 1974, 17, 1 : 26-36.

GELINAS A., Les organismes autonomes et centraux de l'administration québécoise. Montréal, P.U.O., 1975, 346 p..

GISCARD D1ESTAING V., La décentralisation des pouvoirs dans l'entreprise, Paris, Les éditions d'organisation, 1967, 124 p..

GOSSELIN R., "Decentralization/Regionalization in health care: the Quebec experience" in Health Care Management Review. 1984, 9, 1 : 7-25.

GOURNAY B., L'administration. 3è édition, Paris, P.U.F., 1967, 126 p., (Collection Que saisrje? no 1004).

GROUPE DE TRAVAIL SUR LA REVISION DES FONCTIONS ET DES ORGANISATIONS GOUVERNEMENTALES,"Les conseils d'administration des établissements et

les conseils régionaux de santé et de services sociaux" in , Rapports du Groupe de travail sur la révision des fonctions et des organisations gouvernementales. Québec, Association des cadres supérieurs du Gouvernement du Québec, 1986, p. 35.

HAMEL J., "Les CRSSS, une décennie d'implantation" in RIVERIN et col., L'administrateur public, un être pifométrique. Sillery, P.U.Q., 1981, p. 199-227.

HAMEL J., "La création des CRSSS" in RIVERIN A. et col., L'administrateur public, un être pifométrique. Sillery, P.Ù.Q., 1981, p. 185-197.

LABORIT H., La nouvelle grille, Paris, Robert Laffont, 1974, 358 p..

LEMIEUX V., RENAUD F.. t VON SCHOENBERG B., Les CRSSS: une analyse politique. Ste-Foy, Université Laval, 1974, 175 p..

LEMIEUX V., TURGEON J., "La décentralisation: une analyse structurelle" in Revue canadienne de science politique. 1980, XIII, 4 : 691-710.

LESEMANN F., "Décentralisation et services communautaires" in Service

. 6 7 -

social. 1978, 27, 1 : 23-45.

MARCOUX G-, "L'A.H.Q., les CRSSS et la complémentarité" in L'administrateur hospitalier. 1980, 3 : 25-27.

MENARD J.-P., Le recours au CRSSS. Document préliminaire, Montréal, Université de Montréal, Centre de recherche en droit public, 1983.

MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES, Eléments pour une politique de décentralisation administrative, document de consultation, Québec, Editeur officiel du Québec, Service des impressions en régie, 1980, 60 p..

MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES, Décentralisation des activités du M.A.S.. Québec, Le ministère, 1977, 9p..

O'NEILL M., Innovative practices in state funded community health agencies: the case of Quebec's Community Departments. Document no.l, Ste-Foy, Université Laval, Centre de recherche sur les services communautaires, 1986, 487p., (Collection: édition spéciale).

ORBAN E., La dynamique de la décentralisation dans l'Etat fédéral: un processus irréversible. Montréal, Québec/Amérique, 1984, 526 P- -

OUELLET L., DESCOTEAÙX Y., Concepts et méthodes de la régionalisation d'une administration centrale. Québec, Ateliers de gestion intégrée des ressources, 1978, 28 p..

PINEAULT R., LESSARD R., "Le système de santé du Québec: objectifs de soins ou objectifs de santé?" in L'Union médicale du Canada. 1984, 113 : 750-754 et 770.

TURGEON J., "Que font donc les CRSSS?" in Santé Société. 1986, 8, 2 : 33-36.

TURGEON J., Evaluation du processus de décentralisation vers le niveau régional en affaires sociales. Evaluation des programmes, document no 12, Québec, Direction de l'Evaluation des programmes, Service de 1'Evaluation-santé, 1983, 114 p..

TURGEON J., FOURNIER L., Que font donc les CRSSS? analyse de l'activité de conseils de la santé et des services sociaux. Evaluation des programmes, étude no 21, Québec, Direction générale de l'Evaluation et de la Planification, Service de l'évaluation des programmes de santé, 1986, 80 p., (Série études et analyses).

TURGEON J., FOURNIER L., Que font donc les CRSSS? répertoire de l'activité de conseils de la santé et des services sociaux. Evaluation des programmes, données statistiques, Québec, Direction générale de l'Evaluation et de la Planification, 1985, 238 p..

ANNEXE I

DECENTRALISATION : LA THEORIE

r

Tiré de : Evaluation du processus de décentra l i sa t ion administrat ive vers le niveau régional en a f f a i r e s s o c i a l e s , MAS, novembre 1983, pp. 6-17,

- 6 -

I I I - 4 DECENTRALISATION: LA THEORIE

L 'évaluat ion du processus de réaménagement des pouvoirs et des responsa-

b i l i t é s entre les d i f férents secteurs soc io - san i ta i re s dans lesquels le

ministère et le réseau des Af fa i res soc ia les se sont engagés denuis dix

..ans ne Deut s ' e f fec tuer sans une déf in i t ion c l a i re des concepts.

Le présent chapitre v ise donc à une c l a r i f i c a t i o n et ô une formulation des

notions de cent ra l i sa t ion , décentral i sat ion et déconcentration élaborées

â pa r t i r de l 'étude de travaux théoriques sur ce sujet.

3.1 Noyau central et centra l i sa t ion

I l convient au départ de préciser S l ' i n t é r i e u r de quel pa l ie r de gouver-

nement se s i tue ce processus. Pour les f ins de cette étude, Ton.entend

par niveau national le oa l i e r de gouvernement nrov inc ia l . A l ' i n t é r i e u r

de ce pa l ie r i l faut i d e n t i f i e r le noyau centra l , comoosé du Conseil

des min is tres, de ses comités, appuyés par le secrétar ia t du ministère

du Conseil exécutif ët le Conseil du trésor. La coordination centrale

est assurée aussi oar les organismes.administrat i fs centraux ( l a Commis-

sion de la fonction. Dublique, V0PDQ, etc.) et Dar les "ministères ver-

t icaux" (A f fa i res inter-gouvernementales, A f fa i res municipales, Finances,

Just ice) . Gélinas (1975), s i tue également les "ministères verticaux" (Af -

fa i res soc i a l e s . Education, etc . ) â l ' i n t é r i e u r du noyau central. Tous

les autres organismes oublies seront rangés dans la catégorie "décentra l i -

sat ion" ou "déconcentration" selon le tyne de ranoort q u ' i l s entretiennent

avec ce noyau central. Pour Gélinas (1975), Dar dé f in i t i on , le noyau

central n ' e s t ni centra l i sé ni décentral i sé, i l est tout simnlement cen-

t r a l .

La centra l i sa t ion consiste S concentrer au niveau suoérieur de la h iérar -

chie un minimum de centres de décis ion. Les décisions sont a lors no t i -

fiées oar voies d'ordre orécis 3 pa r t i r d'un centre unique. En régime

d 'administrat ion oublique, la centra l i sat ion se présente souvent sous un

aspect très hiérarchisé (Lajoie 1968: 13):

"Le oouvcrr de décision est concentré au sommet de la h iérarchie, entre les mains du ministre. Les échelons ne font que transmettre et exécuter: t rans-mettre les questions de l ' endro i t où e l l e s se po-sent jusqu'au ministre compétent pour les trancher, transmettre dans le sens inverse la décision minis -t é r i e l l e , exécuter les taches concrètes selon les ordres reçus. A i n s i , par la cent ra l i sa t ion , une volonté unique, oartant du centre de l ' E t a t » se transmet jusqu'aux extrémités du t e r r i t o i r e " .

Administration générale vs administration publique

I l existe autant de déf in i t ions de la décentra l i sat ion q u ' i l y a d 'au-

teurs ayant abordé ce concept. Souvent même, l a l i t té ra tu re s o é c i a l i -

sée sur la question of fre des déf in i t ions contradicto ires.

I l convient tout d'abord de discerner deux grands courants de pensée

.pour lesquels la décentral i sat ion n 'a pas tout â f a i t la même s i g n i f i -

cation: celui de l ' admin i s t ra t ion oublique et celui de l ' admin i s t ra -

t ion générale (management).

Dans le domaine de l ' admin i s t rat ion générale, que T o n peut 'a s s imi ler

à la s i tuat ion orévalant dans certaines grandes entreprises privées amé-

r i c a i ne s , la décentra l i sat ion implique (Dufault 1979: 27) :

"a- que les centres de décisions opérationnelles soient au plus bas niveau de la l i gne hiérarchique d proxi -mité du l i eu .de l ' a c t i o n ;

b- que les nouvoirs de décision et les responsab i l i tés soient délégués; '

c - que l 'organisme central possède des fonctions d i f f é -rentes des unités décentra l i sées. "

Dans le domaine de l ' admin i s t ra t ion publique, la décentra l i sat ion impl i -

que selon certains auteurs que l 'organisme décentral isé possède les

caractér ist iques suivantes (Dufault '1979: 27):

une oersonnalité juridique d i s t inc te ;

- 8 -

- des Douvoirs de réglementation;

- des pouvoirs f i s caux ;

- l ' é l e c t i o n des t i t u l a i r e s ;

- l a délégat ion de r e s p o n s a b i l i t é s ;

- la non-subordinat ion au pouvoir cen t ra l ;

, - les contrôles et les normes sont assurés .par le oouvoir cent ra l .

La d i f férence fondarentale entre ces deux approchés rés ide dans le f a i t

que dans le domaine de l ' a d m i n i s t r a t i o n générale, l a notion de-décentra-

l i s a t i o n ne f a i t nas référence au cadre léga l qui sous- tend, c ' e s t -

à -d i re, au s t a t u t , aux re sponsab i l i t é s e t aux oouvoirs r e spec t i f s de l ' o r -

ganisme Cent ra l par rapport a ses unités s a t e l l i t e s .

La décent ra l i sa t ion dans le contexte du management américain, ne s i g n i -

f i e pas d 'abord une condit ion jur id ique: e l l e e s t une phi losophie ad-

m i n i s t r a t i v e , un pr inc ipe d ' o r gan i s a t i on . En admin i s t rat ion publique

par contre, par ler de c e n t r a l i s a t i o n , décent ra l i s a t i on ou déconcentra-

t i o n , c ' e s t s ' i n t e r r o g e r sur l a r épa r t i t i on entre les unités admin i s t ra -

t i ve s ou les appare i l s de l ' E t a t (Gournay 1967: 127):

"1) des re sponsab i l i t é s d ' a s su re r l ' exécu t i on des d i -verses miss ions de l ' E t a t ;

2) du oouvoir de orendre des déc i s ions r e l a t i v e s 3 l ' e xe rc i ce de ces m i s s i ons . "

Pour les f i n s du présent texte, le courant de- pensée de l ' a d m i n i s t r a t i o n

publique sera retenu. •

3.3 Types de décent ra l i s a t ion

3.3.1 Décentra l i sa t ion admin i s t rat ive vs décent ra l i s a t ion p o l i t i q u e .

Le Sec ré ta r i a t a l'aménagement et â l a décent ra l i s a t ion (SAD) du ministfi

re du Conseil exécut i f d é f i n i t a i n s i l a décent ra l i s a t i on (SAD 1978: 3):

- 9 -

" ( . . . ) c ' e s t d'abord un acte de confiance envers les individus et un anoel â leur c réat iv i té . E l l e reoose essentiellement sur la conviction que les citoyens se-ront olus en mesure de dé f in i r eux-mêmes leurs besoins et de répondre avec o r i g i n a l i t é et invention â leurs as -o i rat ions s ' i l s exercent une prise directe (ou par l ' i n -termédiaire de leurs instances loca les ) sur la produc-t ion des services et ac t i v i té s qui les affectent quot i -diennement.11

Quant â l ' o r gan i sa t i on mondiale de la santé e l l e dé f in i t a ins i l a décen-

t r a l i s a t i o n (O.M.S. 1972: 23):

"Dans un système fortement décentral isé ( . . . ) la, co l lec -" t i v i t é loca le-doi t assurer, dans les conditions fixées

oar la l o i , les services nécessaires pour protéger la santé de la oopulation ( . . . ) . "

On constate que ces deux organismes mettent l ' accent sur la oar t i c ipat ion

directe de la population, donc sur la dimension démocratique de la

décentra l i sat ion.

Pour leur Dart, Lionel Ouellet (1978) et Gi lbert B la in (1980) vont olus

lo in en orécisant que oour eux la décentral i sat ion i n d i q u e nécessairement

des pouvoirs f iscaux et de réglementation et la présence de Dersonnes é-

lues â la tête des organismes décentral isés.

Charles Debbasch (1968) dans 1'Encyclopedia Universa l i s introdui t toute-

fo i s une d i s t i nc t i on entre deux types de décentra l i sat ion:

"Lorsque la oersonnalité morale es t conférée â un se rv i -ce déterminé détaché, de ce f a i t , de la masse des s e r v i - , ces de l ' E t a t , l 'établ issement oublie a ins i constitué témoignerait d'une décentral isat ion technique. ( . . . ) La décentral isat ion t e r r i t o r i a l e est une répart i t ion des a f -fa ires administratives commandée oar la d ivers i té soc i a le , et donc po l i t ique, du pays sur l 'ensemble du t e r r i t o i r e . La décentral isat ion technique correspond aux exigences d'une réoart i t ion harmonieuse des fonctions entre les différentes branches de l 'Adminis t rat ion. La première répond l des asoirat ions po l i t iques , la seconde S un souci

- 10 -

d 'e f f i c ience. Cela explique que l ' i d é e d 'autogest ion s o i t moins prononcée dans la décentra l i sat ion techni-

. que que dans la décentral i sat ion t e r r i t o r i a l e " .

Certains auteurs (Deschênes 1981; Lesemann 1978) abondent dans le même

sens en dist inguant entre un' tyDe de décentral i sat ion q u ' i l s nomment

.administrative ou technocratique et un second type q u ' i l s qua l i f i en t .

de décentral i sat ion pol i t ique ou démocratique (Tableau 1). Pour les

f ins de la présente analyse, cette d i s t inc t i on est retenue.

La décentra l i sat ion administrat ive implique que les organismes sous ce

"régime", sont soumis â la " t u te l l e " des ministères et également 3 cer-

ta ins contrôles, règles ët pratique des organismes admin i s t rat i f s cen-

traux. I l s n 'ont aucun pouvoir f i s ca l mais possèdent une personnalité

juridique d i s t incte et sont d i r i gés par des personnes nommées. André

Gélinas (1975: 8) et Louis Borgeat (Borgeat, Dussault , Ouellet 1982: 56)

qua l i f i ent ce type de.décentral isat ion de " fonct ionne l le " .

La décentral i sat ion po l i t ique se dé f in i t quant 3 e l l e comme une s i tua t i on

oû les organismes décentral isés possèdent une personnalité jur id ique

-d i s t incte mais sont d i r i gés oar des personnes é lues. I l s disposent de

pouvoirs f iscaux et de réglementation. Gélinas (1975: 10) et Borgeat

et co l l . (1982: 56) qua l i f i en t ce type de décentra l i sat ion de " t e r r i -

t o r i a l e " , tout comme Debbasch.

De p lus, ce qui d i f férencie fondamentalement ces deux types de décentra-

l i s a t i o n , c ' e s t le rôle joué par la "base" (populations loca les ) dans

le processus. Alors qu'en s i tuat ion de décentra l i sat ion administrat ive

la "base" ne f a i t que subir un réaménagement des pouvoirs édicté oar

l 'organisme central ( l ' E t a t ) , c ' e s t e l l e qui est généralement l ' i n s t i -

gatr ice de ce réaménagement de pouvoirs lors d'une décentra l i sat ion po-

l i t ique- (Lesemann 1978). I l est poss ib le cependant que l 'organisme cen-

t ra l i n i t i e lui-même le mouvement vers une décentra l i sat ion po l i t ique.

Dans un processus de décentra l i sat ion administrat ive, l a population peut

part ic iper ou col laborer â des degrés divers 3 la pr i se de décis ion dans

les domaines décentral isés admini strativement, mais ce n ' e s t pas e l l e ni

- 11 -

TABLEAU 1. DECENTRALISATION POLITIQUE ET DECENTRALISATION ADMINISTRATIVE

DECENTRALISATION POLITIQUE

DECENTRALISATION ADMINISTRATIVE

CARACTERISTI OUES COMMUNES

. Personnalité juridique propre ou â tout le moins const i tut ion l é g i s -l a t i ve .

. Délégation de pouvoir de prendre des décisions re lat ives â. l ' exerc ice d'une ou plusieurs missions de l ' E -tat .

. Délégation des responsabi l i tés né-cessaires en vue d 'assurer l 'exécu-t ion d'une ou plusieurs missions de l ' E t a t .

. P.unture du l ien hiérarchique.

CARACTERISTIQU ES SPECIFIQUES

. Pouvoir f i s ca l

. Pouvoir de régle-mentation étendu

. Personnes élues p^r das seg-jiiiencs précis de pwpu*. 0-';ior. t.u n r r ** ceT 'e-c i .

. Aucun pouvoir f i s c a l

. P o u v o i r de réglementa-t ion res t re int ou nul

. Personnes nommées

- 12 -

l 'organisme décentralisé qui oossède les instruments nour modifier les

. raDDorts de force: tout s 'effectue sous l ' ég ide de l ' E t a t . Au con-

t r a i r e , une décentral isation pol it ique a généralement pour or ig ine une

mobil isation poDulairé, une action directe de la "base" en vue de redéf i -

n ir elle-même les nouveaux rapports de force qu 'e l le entend é tab l i r

avec l ' E t a t et les niveaux intermédiaires (régions, sous-régions, l o c a l i -

tés) de l 'administrat ion.

3.3.2 Décentralisation uni fonctionnel le vs multifonctionnel le

r,élinas (1975: 8-16) é tab l i t une d i s t inct ion supolémentaire en int ro -

duisant les conceots'de décentralisation uni fonctionnelle et multifonc-

t ionnel le. L'épithête "unifonctionnelle" s i g n i f i e chez l 'organisme

décentralisé la spéc ia l i sa t ion dans un secteur d ' ac t i v i té s déterminé

et Dermst donc de rejoindre des intérêts strictement sector ie l s . Le

terme " m u l t i fonctionnel le" s i gn i f i e que l 'organisme décentralisé doit

au contraire assurer la concertation d'un ensentle de secteurs d 'ac-

t i v i t é s , reioindre les intérêts intersector ie l s . Pour les f ins de l ' ana -

lyse, cette d i s t inct ion est également retenue.

Le lecteur retrouvera au tableau 2 l'ensemble des différents tynes de

décentral isation oour chaque niveau d ' intervention (nat ional , rég ional ,

sous-régional, municipal/ local) ainsi que des exemples permettant d ' i l -

lus t rer ces différents conceDts. I l est c l a i r qu'11 ne peut ex i s ter de

décentralisation démocratique au niveau national ouisque les nersonnes

élues a ce niveau font partie du noyau central oar raooort auquel les

.organismes sont décentralisés.

I l faut souligner que. la délégation de responsabi l i tés a ins i que cel le

de l ' au tor i té correspondante nécessaire a l 'exécution de la tSche ne s i -

. gn i f ie en aucun cas une abdication de la part de l 'organisme centrai;

Dans le contexte d'une décentralisation administrative oar exemple, l 'or-

qanisme central conserve certaines fonctions (Dufault 1979: 24):

NIVEAU D' l!!TERVENTIOf

NATIONAL (Québec)

REGIONAL;^. socio-s an i t a i re s ) -

SOUS-REGIONA

LOCAL

l A U l t A U ;>. L L S U l l I L U L H I S T Y P L S UK Ur.CtN 1 KAl .1 SA n UN

1 TYPE D'INTERVENTION EXEMPLES

U n i f o n c t i o n n e l l e DECENTRALISATION ADMINISTRATIVE*

Régies, o f f i c e s , tribunaux administrat i fs sociétés.

Mult i fonctionnel le N 'ex is te pas au Québec

DECENTRALISATION POLITIQUE Unifonctionnel le

" -Mu l t i fonctionnel le

N 'ex i s te pas au Québec

N 'ex is te pas au Québec

DECENTRALISATION ADMINISTRATIVE nl fonct ionnel le

\ Consei ls régionaux de développement (CRD) .certains CSS

N l u l t i f o n c t l o n n e l l e N 'ex is te pas au Québec

DECENTRALISATION POLITIQUE-U n i f o n c t i o n n e l l e

M u l t i f o n c t i o n n e l l e

Corranlsslons sco la i res

N 'ex i s te pas au Québec

DECENTRALISATION ADMINISTRATIVES fonctionnel le CM, CSS, CA, DSC

Mult i fonct ionnel le N 'ex i s te pas au Québec

^DECENTRALISATION POLITIQU • U n i f o n c t i o n n e l l e

M u l t i f o n c t i o n n e l l e

N'ex is te pas au Ouébec

Municipal ités

DECENTRALISATION A D M I N I S T R A T ^ ^ U n i f o n c t i o n n e l l e CLSC, CH, ÇA

Mult i fonct ionnel le N 'ex is te pas au Ouébec

- 1 4 -

"1. La p l an i f i c a t i on d'ensemble;

2. La conception des ool i t iques et 1 'é laborat ion des orogrammes généraux;

3. L 'é laborat ion des normes techniques d'ensemble;

4. L 'octro i des moyens de mise en oeuvre;

5. Les ac t i v i té s de contrôle et d 'évaluat ion d 'ensent le. "

Pour Giscard d 'Es ta ing (1967: 15). la décentra l i sat ion, qu 'e l l e s o i t

démocratique ou administrat ive, implique:

"La décentral i sat ion n 'exc lut en r ien la nécessité de dé-c i s ion au niveau de la direct ion générale et d un contrô-le centra l i sé. Une dél imitat ion des responsabi l i tés oeut être ains i f ixée: une bonne gestion reoose sur l a centra-l i s a t i o n des décisions de po l i t ique et du contrôle et sur une large décentra l i sat ion des responsabi l i tés et des dé-c i s ions opérat ionnel les. "

3.4 La déconcentration

La déconcentration représente une typologie administrat ive propre S l a

science de l ' admin i s t ra t ion publique et 3 l 'approche l éqa l i s te f rança i -

se. I l n 'ex i s te pas d 'équivalent dans le langage du "management" amé-

• r i ca in (Dufault 1979). I l faut soul igner q u ' e l l e consiste e s s e n t i e l l e -

ment en l a dispersion géographique ou fonct ionnel le d'agents administra-

t i f s relevant de l 'organisme centra l . La déconcentration se d ist ingue

de la décentral i sat ion par les caractér ist iques su ivantes:

1) L'organisme déconcentré et l 'organisme central constituent une seu-

le et mère personnalité jur id ique;

2) I l n ' a aucun pouvoir réglementaire ou f i s c a l ;

3) Ses t i t u l a i r e s ne sont.pas nommés ou élus mais simplement recrutés;

• 4) I l y a délégation de nouvoirs administrat i f s de la oart de l ' o r g a -

nisme centra l , mais en aucun cas délégation des re sponsab i l i té s ( l )

corresnondantes;

5) Toute la gestion est.assurée bar le oouvoir central.

Comme dans le cas de la décentra l i sat ion, la déconcentration oeut étre-

subdi visée en di vers tyDes. E l le neut être uni fonctionnel le ou mult i -

fonctionnelle et se produire au "niveau nat iona l , rég iona l , sous-rég io-

nal ou local (Tableau 3). I l ne saura i t être question toutefois de

car ier de déconcentration démocratique ou pol i t ique puisque oar dé f in i -

t ion la déconcentration réfère â un nhénoméne structurel Durement ad-

m in i s t r a t i f .

En résumé, ce qui dist ingue fondamentalement décentral i sat ion et décon-

centrat ion, c ' e s t le oartage des responsabi l i tés (Dufault 1979: 26):

" ( . . . ) en régime déconcentré, le chef sunrême de l ' o r g a -n i sat ion conserve toujours et de façon immédiate les res-ponsabi l i tés de toutes les actions pr ises oar ses agents admin i s t ra t i f s , peu importe la délégation d 'autor i té dont ces derniers sont i nves t i s . Dans ce contexte, seuls des pouvoirs sont délégués, et non des responsab i l i tés . "

La rég iona l i sa t ion

Les auteurs consultés ayant abordé ce sujet (Ouellet 1978; O.M.S. 1972;

Gosselin 1982) sont unanimes â mentionner le f a i t que la rég iona l i sa t ion

oeut s ' i n s c r i r e dans un processus centra l i sé , décentral isé ou déconcen-

t ré , ces t ro i s concepts se référant â des phénomènes s t ructure l s (adminis-

t r a t i f ou po l i t ique) alors que la rég iona l i sat ion est avant tout un

processus fonctionnel. En e f fe t , rég iona l i ser c ' e s t (Ouellet 1978: 10-11)

" ( . . . ) introduire la perspective spat ia le et temporelle des actes administrat i f s en fonction d'un impact rég io-nal ( . . . ) . Ce qu 'e l le introduit de nouveau dans le fonc-tionnement admin i s t ra t i f , c 'e s t un processus fonctionnel de p l an i f i c a t i on , au processus décisionnel oré-existant: les actes des divers agents sont concertés, harmonisés

(1) Responsabil ité pr i s dans le sens tie capacité de prendre une décision sans en référer â une autorité supérieure.

TABLEAU 3. LES DIFFERENTS TYPES DE DECONCENTRATION

NIVEAU D'INTERVENTION

NATIONAL {p rov inc i a l )

REGIONAL (R. s o c i o - s a n i t a i r e s )

SOUS-REGIONAL

LOCAL/MUNICIPAL

TYPE D'INTERVENTION

<Jn {'fonctionnelle

, . . « 11 lui t i fonctionnel le

DECONCENTRAT^ < Unifonctionnel le

lu l t i fonct lonne l le

^ ^ J n i f o n c t { o n n e l l e DECONCENTRATION^

^ - M u l t i fonctionnel le

^^HJn 1 f one 11 onne 11 e DECONCENTRATION^

t i fonctionnel le

EXEMPLES

Organisat ion Interne des ministère "vert icaux" et "horizontaux" (1)

Bureaux régionaux des ministères

Conférence a d m i n i s t r a t e régionale

Bureaux sous-régionaux de certa ins ministères

Bureaux locaux des minis tères, succursales des organi smes régionaux

(1) Bien que les min i s tères «horizontaux" et "vert icaux" fassent part ie du noyau centra l , leur organ i sat ion Interne est

de type déconcentré.

et coordonnés; i l s sont catalogués d'anrès leurs e f fe t s et leur p r io r i té respective, relativement 3 la région ( . . . ) . Les organes de l ' E t a t compétents 3 f a i re de la rég iona l i sat ion ne se substituent nas aux services sec-to r i e l s ( . . . ) i l s ne constituent nas non olus un niveau admin i s t rat i f hiérarchique intermédiaire entre la caoi -tale et les unités administratives t e r r i t o r i a l e s de base ( . . . ) . La rég iona l i sat ion est une ac t i v i té de l i a i s on (entre agents décideurs) et les organes qui assument cette fonction sont des organes managériels ( . . . ) . La région n ' e s t oas. un échelon d 'administrat ion: échelon de dialogue et de décision mais non de réa l i s a t i on , et les services de la région sont des organes de coordina-t ion mais non d'exécution."

I l s ' a g i t donc d'un processus fonctionnel affectant deux étapes de la

Drise de décision: ' la p l an i f i ca t ion et la coordination.

Pour l 'Organ i sa t ion Mondiale de la Santé, la rég iona l i sa t ion c ' e s t

(0.M.S. 1972: 16):

" ( . . . ) l ' o r gan i sa t ion et la coordination de toutes les ressources et de tous les services san i ta i res â l ' i n t é -rieur d'une région donnée en vue d 'assurer des soins ( . . . ) du olus haut niveau poss ible et d'adapter' un pro-gramme général d 'act ion san i ta i re aux caractér ist iques -et aux besoins de la région considérée."

Enf in, Roger Possel in mentionne q u ' i l y a au moins deux façons d i f f é -

rentes de rég iona l i ser (Gossel in 1982):

"1. Lorsque l 'organisme central adapte lui-même ses p o l i -tiques aux caractér ist iaues et besoins*régionaux;

2. Lorsque les régions ident i f ient individuellement leurs propres demandes."

Gossel in vient a ins i confirmer l ' i dée de Ouellet en indiquant bien la

fonct ionnal i té du processus de rég iona l i sat ion. En e f f e t , i l n ' e s t nas

nécessaire d ' avo i r un organisme ou un établissement dans le t e r r i t o i re

pour rég iona l i ser e t , corollairement, la présence d'établissements ou

d'organismes dans un te r r i t o i re n'implique nas obligatoirement q u ' i l . y

a rég iona l i sat ion.

ANNEXE 2

LES THEMES DU REPERTOIRE QUE FONT DONC LES CRSSS?, MSSS, DECEMBRE 1985.

Nombre Nombre Nombre Nombre TiWflM . de de Tnemei de de

CASSS dottier* • CRSSS dotswe 1 AectS • > mformabon 0 ) 2 4 32 Permis deipio-ttiion 2 7 2 Admisuon des Mne1icte<rcs 6 14 33 Portâmes |g*ea(M«v«esaMl 4 14 3 A0P'9vSionnc<n*n> «n ccirtmun S 10 34 Pi»nte« i 5 4 8u»<*«'.«-M®r* 3 ) P'-ifi a wçùrutiian S S 5 C ' . S C icoo'Cinjticn ce» services de) 3 4 36 ftaft3'3ge|tt<vcoseoi 2 2 6 CLSC:"3i»"ia:««(3») ? 2 37 Rapport arwei a acbv.tcs 2 2 7 Com >e o e ^ e U + ' t e t 2 2 39 Oai O--d'iSâMOfl (prc;eiJ OC) 3 a 6 Cc " imi s i<o " s 4 :3 39 Rcadacu:>onia!cod.smeeiioi-c9'n4niei S 24 9 Condition 'fimjmn. G e 40 Réadaptation (mesacapiauen t o c 4 « ) 6 25

10 ConurvAt'cn C* l«ne>g;« 4t Reaoasui-on (personnes nandicapee* 11 Corna:» ce M<v<oi cruessiornets 2 2 prtysQuemeni ou ««ensa'ement) . 6 34 12 D'recioarsçenerawtjseeconeinominat-on 42 Reaoocation des ressources (CLSC • CSS •

oen 1 3 DSC) 5 B 13 Election» 01 nomiftâliont 4 6 43 Recrutement des ettecMs modcaui 3 3 14 fcnitrvcj »Ct40"ei 5 S 44 Re3'emoniAlonioi2n!9Ql) 3 4 15 E*aiuanonde»oenef*'a«ei 4 S 45. Relance économique lo'oç/âmm» « a 16 F pmafaon'pertes tonnamont 6 2* «e Roiabona avec les cito>en» («ntoxoiahon des) 2 4 t ' Gestioi ees documents 4 10 47 Ressources ancmawes 4 a >6 Gosicn i.nanoere S is 48 Ressowce>ttoflume9 mneneûes •) taanoen (de-'V Gestcn des «onds 2 4 mantfo do) • *" ? 3 70 Gotiior» irue*ne 3 13 49 Santo conummautaff* 4 22 ? i imnr>Dd'Ui>oni « i ooutpcmemt 5 i 9 SO Sant* mentale 6 e 22 inlcimdtongftnerM i ta 5t. Séance pubMjue d mtormofon 2 4 23 Jeynei ccntreven«ntft iKi OMl 3 3 52 Services a dom<4e 6 >0 24 icjr>ev*e (services a lai 3 i S3 Surplus d ecvnpomcros des etaïwsemems

LASt'JlOi'e ce MtOQie medCM (rargnaiiMlcn Idisponbon des> 1 1 o» teMCOsui S 7 54 Système d information — Cfaeniœ de*

?S l-ts ue«metme de) 2 2 ou boisements) 3 10 27 iocai.on d espace * 4 55 Systeme d miormaio» — Cuodiene des Oorweei ia 2S Mo6ec:nseflcenireid'âccueii neeefgemem 4 4 popuiauon et ie reseau 3 It 29 Municodi'iei rogionâiM de com:o 56 Sysiemedmtonnaiion — informative 3 5 30 0»>»n.smes ««©voies 4 6 57 Transport ambutancicr 4 S 3i Pa* Jons ) 6 S9 OosMrt speoawa 1 3

TOTAL _ 467

Que (ont donc le» CRSSS? Répertoire de l'aellvttt de* CRSSS. MSSS Oecemore 1985

0 4493 ex.2 Turgeon, J.

CRSSS et decentralisation de 1972 • a-une recnercne.

DATÉ NOM

O 4493 ex.2

Québec - Réseau Santécom1.6 Quo d neuei efn 1986 1? 7 1.7 Principale constatation 2s s 3 1.8 L tourbilloe dne la décentralisatio 2n 9 CHAPITRE II LE: CRSSS ASU QUOTIDIE 3N 1 2.1

Documents