1 Quando sospettare una malattia vascolare polmonare. La probabilità ecocardiografica di ipertensione polmonare, oltre il rigurgito tricuspidale A cura di Sergio Caravita 1. Stima della pressione polmonare sistolica: limiti ed errori 2. Arteria polmonare: dimensioni e studio Doppler 3. Ventricolo destro e interdipendenza ventricolare 4. Atrio destro e vena cava inferiore 5. Sarà pre-capillare o post-capillare? Lo studio multiparametrico della diastole e l’integrazione dei parametri Introduzione La pressione polmonare sistolica, stimata durante esame ecocardiografico a partire dalla misura della velocità massima di rigurgito tricuspidale, è un parametro accurato, ma dotato di un certo grado di imprecisione. Conoscere i limiti (e i pregi) di tale stima è importante tanto per l’ecocardiografista che esegue l’esame quanto per il clinico che l’ha richiesto e che ha in cura il paziente. Le linee guida sull’Ipertensione Polmonare della Società Europea di Cardiologia sottolineano l’importanza di acquisire e sapere interpretare parametri complementari alla velocità massima di rigurgito tricuspidale, al fine di valutare in maniera più globale la “probabilità ecocardiografica di ipertensione polmonare”. Tali parametri includono: il diametro dell’arteria polmonare, il tempo di accelerazione polmonare e il profilo di flusso polmonare, la velocità protodiastolica di rigurgito polmonare, le dimensioni (relative) del ventricolo destro rispetto al ventricolo sinistro e il suo eventuale impatto sul ventricolo sinistro (indice di eccentricità del ventricolo sinistro), le dimensioni dell’atrio destro, nonché il diametro e la collassabilità inspiratoria della vena cava inferiore. In questa rassegna descriveremo individualmente questi vari parametri, provvedendo a fornirne una chiave interpretativa così come dettagliato dalle linee guida, in modo da codificare la probabilità ecocardiografica di ipertensione polmonare, contestualizzandola sul paziente con e senza fattori di rischio per malattia vascolare polmonare. Infine, proveremo a integrare la valutazione della probabilità di ipertensione polmonare con le attuali raccomandazioni per la valutazione della funzione diastolica del ventricolo sinistro, che potrebbe idealmente fornire indicazioni aggiuntive circa l’eventuale eziologia di una sospetta ipertensione polmonare (post-capillare vs pre-capillare). 1. Stima della pressione polmonare sistolica: limiti ed errori L’ecocardiografia è la porta di entrata dell’algoritmo diagnostico dell’ipertensione polmonare. Questo perché tale metodica, ampiamente diffusa sul territorio e relativamente a basso costo, permette una stima non invasiva della pressione polmonare sistolica (PAPs). La pressione polmonare sistolica (PAPs) stimata tramite metodica ecocardiografica Doppler è un parametro di fondamentale importanza, tenuto conto che un aumento della PAPs stimata si associa a dispnea, ridotta capacità funzionale e peggiore prognosi. Tuttavia, la stima ecocardiografica della PAPs non è priva di limiti ed errori, che è utile conoscere per le loro possibili ricadute cliniche.
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Quando sospettare una malattia vascolare polmonare. La probabilità ecocardiografica di
ipertensione polmonare, oltre il rigurgito tricuspidale
A cura di Sergio Caravita
1. Stima della pressione polmonare sistolica: limiti ed errori
2. Arteria polmonare: dimensioni e studio Doppler
3. Ventricolo destro e interdipendenza ventricolare
4. Atrio destro e vena cava inferiore
5. Sarà pre-capillare o post-capillare? Lo studio multiparametrico della diastole e l’integrazione dei parametri
Introduzione
La pressione polmonare sistolica, stimata durante esame ecocardiografico a partire dalla misura della
velocità massima di rigurgito tricuspidale, è un parametro accurato, ma dotato di un certo grado di
imprecisione. Conoscere i limiti (e i pregi) di tale stima è importante tanto per l’ecocardiografista che
esegue l’esame quanto per il clinico che l’ha richiesto e che ha in cura il paziente. Le linee guida
sull’Ipertensione Polmonare della Società Europea di Cardiologia sottolineano l’importanza di acquisire e
sapere interpretare parametri complementari alla velocità massima di rigurgito tricuspidale, al fine di
valutare in maniera più globale la “probabilità ecocardiografica di ipertensione polmonare”. Tali parametri
includono: il diametro dell’arteria polmonare, il tempo di accelerazione polmonare e il profilo di flusso
polmonare, la velocità protodiastolica di rigurgito polmonare, le dimensioni (relative) del ventricolo destro
rispetto al ventricolo sinistro e il suo eventuale impatto sul ventricolo sinistro (indice di eccentricità del
ventricolo sinistro), le dimensioni dell’atrio destro, nonché il diametro e la collassabilità inspiratoria della
vena cava inferiore.
In questa rassegna descriveremo individualmente questi vari parametri, provvedendo a fornirne una chiave
interpretativa così come dettagliato dalle linee guida, in modo da codificare la probabilità ecocardiografica
di ipertensione polmonare, contestualizzandola sul paziente con e senza fattori di rischio per malattia
vascolare polmonare. Infine, proveremo a integrare la valutazione della probabilità di ipertensione
polmonare con le attuali raccomandazioni per la valutazione della funzione diastolica del ventricolo sinistro,
che potrebbe idealmente fornire indicazioni aggiuntive circa l’eventuale eziologia di una sospetta
ipertensione polmonare (post-capillare vs pre-capillare).
1. Stima della pressione polmonare sistolica: limiti ed errori
L’ecocardiografia è la porta di entrata dell’algoritmo diagnostico dell’ipertensione polmonare. Questo
perché tale metodica, ampiamente diffusa sul territorio e relativamente a basso costo, permette una stima
non invasiva della pressione polmonare sistolica (PAPs).
La pressione polmonare sistolica (PAPs) stimata tramite metodica ecocardiografica Doppler è un parametro
di fondamentale importanza, tenuto conto che un aumento della PAPs stimata si associa a dispnea, ridotta
capacità funzionale e peggiore prognosi.
Tuttavia, la stima ecocardiografica della PAPs non è priva di limiti ed errori, che è utile conoscere per le loro
possibili ricadute cliniche.
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Nella valutazione della sua affidabilità, la PAPs stimata all’eco deve misurarsi con il gold standard, ovverosia
il cateterismo cardiaco destro. Quando confrontata al cateterismo cardiaco destro, la stima
ecocardiografica della PAPs si è a più riprese dimostrata essere accurata, ma imprecisa.
Accurata significa che, nel contesto di una popolazione, la media della PAPs stimata all’eco non differisce
dalla media misurata invasivamente, a dimostrare che la stima ecocardiografica della PAPs non presenta un
errore sistematico (il che rende questa stima particolarmente utile per studi di popolazione). Tuttavia, ciò
che è vero per una popolazione, può non essere vero per il singolo paziente: la stima ecocardiografica della
PAPs a livello individuale si è dimostrata imprecisa, ovverosia in grado di differire significativamente da
quanto misurato invasivamente.
L’imprecisione della stima della PAPs può risiedere in più ragioni.
Innanzitutto bisogna ricordare che la PAPs è stimata a partire dalla misura della velocità massima di
rigurgito tricuspidale ottenuta al Doppler continuo (figura 1). Dalla velocità massima di rigurgito
tricuspidale, attraverso la formula di Bernoulli semplificata, si ottiene il gradiente ventricolo-atriale destro:
gradiente ventricolo atriale dx = 4 x (velocità max insufficienza tricuspidale)2
a cui sommare una stima della pressione atriale destra per ottenere la PAPs
PAPs = 4 x (velocità max insufficienza tricuspidale)2 + P atrio dx
Figura 1. Profilo della velocità di rigurgito tricuspidale al Doppler continuo. In questo caso, la velocità
massima di rigurgito tricuspidale è pari a 3,55 m/s, corrispondente ad un gradiente ventricolo-atriale destro
di circa 50 mmHg calcolato attraverso la formula di Bernoulli modificata.
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Tuttavia, l’equazione è valida in assenza di stenosi del tratto di efflusso ventricolare destro o dell’arteria
polmonare. Per di più, anche la stima della pressione atriale destra è ugualmente caratterizzata da una
analoga accuratezza e imprecisione, se confrontata con la misura invasiva (vedasi più oltre dettagli per la
stima della pressione atriale destra).
Soprattutto inoltre, la stima della PAPs dipende in maniera drammatica dalla qualità del segnale Doppler: in
assenza di un segnale Doppler adeguato, e con un orientamento parallelo a quello del fascio ultrasonoro, la
stima della PAPs risulta impossibile o inaffidabile. Bisogna inoltre ricordare che è per lo più difficile ottenere
un segnale Doppler di rigurgito tricuspidale durante tutto il ciclo respiratorio (potendo così mediare la PAPs
su più cicli respiratori) o a fine espirazione, come invece viene abitualmente fatto in sala di cateterismo,
laddove si dispone di una misurazione continua, battito a battito, della pressione polmonare.
Dati i limiti della stima ecocardiografica della PAPs, le linee guida ESC/ERS dell’ipertensione polmonare
propongono un all’ecocardiografia di non limitarsi alla stima della PAPs, ma di fornire piuttosto una
valutazione multiparametrica che permetta di fornire una “probabilità” ecocardiografica di ipertensione
polmonare.
I parametri che le linee guida suggeriscono di prendere in considerazione riguardano l’arteria polmonare, il
ventricolo destro ed il suo rapporto con il sinistro, ed infine il settore atrio destro / vena cava inferiore,
come illustrato in tabella 1.
VENTRICOLI ARTERIA POLMONARE VENA CAVA INFERIORE E
ATRIO DESTRO
Rapporto tra i diametri basali
di ventricolo destro e
ventricolo sinistro > 1.0
(VD/VS > 1)
Tempo di accelerazione sul
tratto di efflusso ventricolare
destro < 105 msec e/o notch
mesosistolico del profilo di
flusso polmonare
Diametro della vena cava
inferiore > 21 mm con ridotta
collassabilità inspiratoria (<50%
durante sniff o <20% durante
inspirazione tranquilla)
Appiattimento del setto
interventricolare (indice di
eccentricità del ventricolo
sinistro > 1.1 in sistole e/o in
diastole)
Velocità protodiastolica di
rigurgito polmonare > 2.2
m/sec
Superficie telesistolica
dell’atrio destro > 18 cm2
Diametro del tronco principale
dell’arteria polmonare > 25
mm
Tabella 1. Parametri ecocardiografici suggeriti dalle linee guida ESC/ERS per la valutazione della
probabilità ecocardiografica di ipertensione polmonare. VD=ventricolo destro; VS=ventricolo sinistro.
Combinando i risultati ottenuti dall’analisi dei parametri proposti dalle linee guida, emerge la probabilità
ecocardiografica di ipertensione polmonare, formulata secondo le raccomandazioni riassunte in figura 2. È
importante sottolineare che, per aumentare la probabilità ecocardiografica di ipertensione polmonare
fornita dal rigurgito tricuspidale, devono essere presenti delle anomalie in almeno 2 sui 3 item proposti