Quand demander une VO2max? Laurent Boyer MCU-PH, Physiologie-Explora6ons Fonc6onnelles Hôpital Henri Mondor, Créteil Arnaud Tiendrébéogo Assistant, Physiologie-Explora6ons Fonc6onnelles Hôpital Henri Mondor, Créteil
QuanddemanderuneVO2max?
LaurentBoyerMCU-PH,Physiologie-Explora6onsFonc6onnelles
HôpitalHenriMondor,Créteil
ArnaudTiendrébéogoAssistant,Physiologie-Explora6onsFonc6onnelles
HôpitalHenriMondor,Créteil
QuanddemanderuneVO2max?
• Introduc6on• Lesrecommanda6onsERS2009/ACPP2013• Actualités• Réentrainementàl’effortpréchirurgiethoracique
ChirurgieetcancerbronchiqueMeilleureop6onàunstadeprécocepourlespa6entsayantuneformelocalisée
Tabac,cancerdupoumonetcomorbiditéssystémiques
FacteurspronosAques
• Déterminerdesfacteurspronos6cs:
o Durisquepériopératoireàcourtterme
o le risque à long terme de limita6on pulmonaire, avec possible
réduc6ondelasurvieparrapportàl’absencedechirurgie
• Rôleclédelafonc6onrespiratoire,delaDLCOetdelaVO2max
VO2max:examenclé
VO2max:principes
Repos
Echauf-ment
Effortincrémental
RécupéraAon
PicVO2Seuil
ven6latoire
GroupeV1,pré-opéra6veVO2max>15ml/kg/min;groupeV2,pré-opéra6veVO2max<15ml/kg/min.
incidencedescomplica6onspost-opératoirestra6fiéeselonlaVO2max
VO2maxetcomplicaAonspost-résecAonpulmonaire
(LiZérature)incidencedescomplica6onspost-opératoirestra6fiéeselonlaVO2max
Difficultésdesétudesdesrela/onsVO2maxetautrescomplica/onsquecellescardio-pulmonaires:
• pe6tetailledeséchan6llonsdeplusieursétudes• hétérogénéitédespopula6onsétudiéessurletyped’exérèsepra6qué
VO2maxetcomplicaAonspost-résecAonpulmonaire
Algorithmededécision–ERS2009
Algorithmededécision–ERS2009VEMSDLCO
VO2max
VEMS/DLCOpostoppred
VO2maxPsotoppred
Evalua6oncardiaque
RésecAonEnfoncAondu%calculé
RésecAonJusqu’àla
pneumonectomie
RésecAonNonrecomandée
>80%
Et/ou<80%
<20ml/kg/min
10-20ml/kg/min
<10ml/kg/min
>30%
10ml/kg/min
<10ml/kg/min
Valeurspréditespost-opératoiresousplitfuncAonstudy
• Es6ma6ondelapar6cipa6onfonc6onnelledelazoneàréséquer
• Variablesu6lisables:VEMS,DLCO,VO2maxoupic
• Évalua6onduparenchymefonc6onnelpostrésec6on
Calculdesvaleurspréditespost-opératoiresduVEMS–VEMSpop
Avantunelobectomie(tomodensitométriequan6ta6ve)VEMSpop=VEMSpréopératoirex(1– volume de parenchyme fonctionnel à réséquer/volume total de parenchyme fonctionnel )
Avantunepneumonectomie(scin6graphieparperfusion)VEMSpop=VEMSpréopératoirex(1-frac6ondelaperfusiontotaledupoumonàréséquer)
VEMSpréopératoire:meilleurevaleurduVEMSmesuréeaprèsbronchodilata/on
Scin/graphiedeperfusion++++
Algorithmededécision-ACCP2013
Stairclimbingtestoutestdemontéedesescaliers
Principesdutest• Montéeàsonrythmedunombremaximumd‘escaliers
parlepa6ent• Arrêtencasd'épuisement,dedyspnée,defa6guedes
jambesoudedouleurthoracique.• Accompagnésparunmédecin.• Enregistrementdunombred’escaliers(enconnaissant
lahauteurd’unemarched’escalier)etdutempsmis
Stairclimbingtestoutestdemontéedesescaliers
Design• Etudeprospec6veetobserva6onnellede640
pa6entsdont533ontsubiunelobectomieet107unepneumonectomie
• Test de montée d’escaliers dans le bilanfonc6onnelpréopératoirede rou6neà tousles pa6ents incluant aussi un bilancardiologique, des EFR ; réalisa6on sélec6vedelaVO2max
• Évalua6onde lamorbiditéetde lamortalitépost opératoires survenue dans les 30 joursaprèslachirurgie
Conclusions• Trèsrentabilitédutestdemontéedesescalierspourstra6fierlerisquechirurgical.• Recommanda6on d'u6lisa6on ini6ale de ce test simple et économique pour tous les candidats à la
résec6onpulmonaire.• Principalelimite:variabilitéméthodologiqued’uneétudeàl’autre.
Mortalité,morbidité,séjoursetcoûtspost-opératoiresstra/fiésselonlahauteurdemarcheautestdemontéedesescaliers
Stairclimbingtestoutestdemontéedesescaliers
Shu]lewalktestoutestnave]e
Principes• Marche entre deux cônes distantes de 10mètres à unrythmeprogressivementcroissant.
• Chaque incrément est signalé par une audiocasseZeen6èrementcalibrée.
• Arrêtdutestdèsque lepa6entnepeutplusmaintenirlavitesserequiseoudevienttropessoufflé.
• Enregistrement de la satura6on en oxygène et de lafréquencecardiaquetoutesles30secondes.
• Dyspnéeévaluéeendébutetfindutest(ScoredeBorg).
Shu]lewalktestoutestnave]e
Rela/onshipofshuLlewalktestandlungcancersurgicaloutcome(WinT,2004)
Corréla/onVO2picversusdistanttestdenaveLe
Conclusions:disparitédesobjec/fsdesdifférentesétudes
• Rela6onsentrelescomplica6onspostopératoiresetladistanceparcourueautestdenaveZe
• TestdenaveZe:reproduc6bilitéetfortecorréla6onàlaVO2pic(Unedistanceparcouruedemoinsde
250mètresautestdenaveZesuggèreuneVO2picd’environà10ml/kg/min)
Algorithmededécision-ACCP2013
Actualités
• VE/VCO2• Chirurgieparvidéo-thoracoscopie• Chimiothérapienéoadjuvante
Algorithmededécision-ACCP2013
VE/VCO2• Reflète le niveau de ven6la6on pour un
volumerejetédonnédeCO2• Normalement, 20-25l/min de ven6la6on
pour1 litrerejetédeCO2(doncpenteVE/VCO2normale<30)
• probable indicateur u6le pour affiner lastra6fica6on des risques indépendammentduniveaudeVO2maximal.
VE/VCO2
Figure3:penteVE/VCO2
Rela6onsentrelesvaleursdeVE/VCO2etl’incidencedecomplica6ons
respiratoires
UnepenteVE/VCO2>35estassociéeàuneincidencederisquedecomplica/onspulmonairestroisplusélevéesparrapportauxpentesdeVE/VCO2plusbasses.
BrunelliA,2012
VE/VCO2
VE/VCO2
Rela6onsentre lesvaleursdeVE/VCO2etl’incidence de complica6ons respiratoireschezlespa6entsavecunVO2pic>/<à15ml/kg/min
UnepentehautedeVE/VCO2estassociéeàunrisquedecomplica/onsrespiratoiresnonseulementpourdebassescapacitésaérobiesmaisaussi,àdesniveauxélevéesde
VO2pic(>15mL/kg/min).
BrunelliA,2012
Figure7:analysedesurvieKaplanMeyerpourunepenteVE/VCO2>35
PenteVE/VCO2>35:prédicteurleplusfortsurlamortalitéetdelamorbiditépostrésec/onpulmonaire
VE/VCO2
ShafielkH,2016
• Lobectomieparthoracoscopiesousassistancevidéoo Pa6entsfragiles
o Diminu6ondescomplica6onsrespiratoires
o Diminu6ondesduréesdeséjourparrapportàlachirurgieconven6onnelle
• Algorithmesprécédentso chirurgiethoraciqueconven6onnelle
o applicabledansceZeindica6on?
Chirurgieparvidéothoracoscopie
Probabilitéprévisibledecomplica6onspulmonairespostopératoiresmajeuresselonleVEMS(A)oulaDLCO(B)préopératoires(n=106pa6ents)
A B
ContrairementauVEMS,laDLCOn'étaitpasliéeauxcomplica/onspulmonairesmajeurespostrésec/on
Chirurgieparvidéothoracoscopie
BenaeaA,2016
VO2max(25sujets)pasdifférenteentrepa/entsaveccomplica/ons/sanscomplica/onspostopératoires
Chirurgieparvidéothoracoscopie
BenaeaA,2016
Paramètres associés à la survenue de complica6ons pulmonairespost-opératoiresmajeures(analysemul6variée)
Chirurgieparvidéothoracoscopie
Modèlederégressionlogis6quedesfacteursderisquedecomplica6onsrespiratoiresparapprocheopératoire.
Enanalyseséparéeparapprocheopératoire,laDLCOetleVEMSnesontplusdesprédicteurs
significa/fsdelamorbiditérespiratoirepostrésec/onpulmonaireparthoracoscopie
BerryMF,2010
VO2maxetchimiothérapienéoadjuvante
Designdel’étude
• Essaicontrôlérandomisésur49moiso réalisa6ond’unCPETchezo 34 sujets aZeints de cancer dupoumonnon-pe6tes cellules de stade IIIA / IIIB
consécu6fs
o chirurgiepulmonaireélec6veprogrammée.
• Comparaison des résultats de CPET chez des sujets recevant ou non unechimiothérapienéoadjuvante FresardI,2016
Pa/ents sous chimiothérapienéoadjuvante enaLentedechirurgiethoracique• Aprèsajustements,VO2maxétaitplusbassechezles
pa/ents avec chimiothérapie néo adjuvante / sans:5.3mL/min/kg
• Timing VO2max? / réentrainement à l’effort préchirurgical?
VO2maxetchimiothérapienéoadjuvanteCaractéris6quesdebasedessujets
FresardI,2016
Réentrainementàl’effortpréchirurgiethoracique
• Autreindica6ondelaCPET• Sousu6lisa6onactuelleenraisonde:
o donnéesscien6fiquespeuimportantes
o contrainteslogis6quesliéesàladuréelimitéepréopératoire.
Réentrainementàl’effortpréchirurgiethoraciqueDuréed’hospitalisaAon
ComplicaAonpost-operatoires
GarciaRS,2016
Réentrainementàl’effortpréchirurgiethoracique• Pa6ents BPCO: améliora6on des performances physiques avant résec6on chirurgicale
(StefanelliF,2013)
o augmenta6onminimedunombredepa6entsadmissiblesàlachirurgie
o persistancedubénéficefonc6onnelenpostopératoire.
• REE courthaute intensité : essai clinique randomisé (74/77), 25 jours (LickerM, Journalof
ThoracicOncology2016)
o Améliora6onfonc6onnelle(VO2max)
o Pasdedifferencesignifica6vedescomplica6onspostopératoires(p=0,08)etdeladurée
d’hospitalisa6on
o Diminu6ondescomplica6onsrespiratoires(atelectasis)
Conclusion
La décision ul6me sur la ques6onde savoir si un pa6ent aZeint de cancer
bronchiqueestuncandidatopératoireestcons6tuéed’unecombinaison:
• testspulmonairesfonc6onnels(VEMSetDLCO),
• +/-testdel’escalieroudelanaveZe
• évalua6on plus qualita6ve de l'état fonc6onnel du pa6ent, avec la VO2maxcommeexamenclé.
• Réentrainementàl’effort
BonGOLF2017