QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI ĐƠN VỊ HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG Hội nghị Khoa học Dược lâm sàng bệnh viện TƯQĐ 108, Hà nội, 25/09/2019 Nguyễn Hoàng Anh - Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi ADR - Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội - Đơn vị Dược lâm sàng-Thông tin thuốc, Khoa Dược, bệnh viện Bạch mai Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại facebook CANHGIACDUOC
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI ĐƠN VỊ HỒI SỨC
TÍCH CỰC VÀ HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG
Hội nghị Khoa học Dược lâm sàng bệnh viện TƯQĐ 108, Hà nội, 25/09/2019
Nguyễn Hoàng Anh
- Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi ADR
- Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội
- Đơn vị Dược lâm sàng-Thông tin thuốc, Khoa Dược, bệnh viện Bạch mai
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Nghiên cứu cắt ngang thu thập dữ liệu của 3287 bệnh nhân của 15 ICU.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện: 79,4%, trong đó 57,5% nhiễm khuẩn xuất
hiện trong thời gian nằm ICU, 63,5% liên quan đến các thủ thuật xâm lấn
Căn nguyên chính: A. baumanii (24,4%), P. aeruginosa (13,8%) và K.
pneumoniae (11,6%) với tỷ lệ kháng carbapenem tương ứng: 89,2%,
55,7% và 14,9%.
Gánh nặng kháng thuốc tại các đơn vị HSTC
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Gánh nặng kháng thuốc tại các đơn vị HSTC: gia tăng các
chủng vi khuẩn giảm nhạy cảm
“VAN MIC creep”
hVISA
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Giảm nhạy cảm và đề kháng kháng sinh liên quan đến
thiết bị (catheter, nội khí quản, sonde…)
Biofilm
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Thay đổi sinh lý bệnh ở bệnh nhân nặng ảnh hưởng đến dược động
học và tạo ra biến thiên giữa các cá thể về đáp ứng với kháng sinh
Pea F et al. Clin. Pharmacokinet. 2005; 44: 1009-1034. Blanchet B
et al. Clin. Pharmacokinet. 2008: 47: 635-654
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện (ASP):
chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Chương trình quản lý kháng sinh: áp dụng cho Hồi sức tích cực
Vincent J.L (editor). Textbook of Critical Care, 7th edition. Elsevier 2017
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
• 43 giường bệnh
• 15 bác sĩ + 53 điều dưỡng/hộ lý
• 1 dược sĩ lâm sàng (part time)
Khoa Hồi sức tích cực, BV Bạch mai
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Pea F, Viale P. Clin. Infect. Dis 2006; 42: 1764-1771.
"HIT HARD & HIT FAST"
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Phạm Hồng Nhung. Báo cáo tại bệnh viện Bạch mai 2016
Nhận diện căn nguyên vi sinh vật thường gặp và quan trọng
tại bệnh viện thông qua giám sát vi sinh thường quy
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Vi khuẩn kháng thuốc tại ICU: ví dụ Klebsiella pneumoniae
độ nhạy cảm với kháng sinh theo thời gian
Phạm Hồng Nhung. Báo cáo số liệu năm 2018 tại Khoa HSTC bệnh viện Bạch mai,
tháng 03/2019
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Tình hình đề kháng của Klebsiella pneumoniae tại Khoa HSTC,
bệnh viện Bạch mai năm 2018
Ths. Nguyễn Thị Tuyến, Ths. Đỗ Thị Hồng Gấm, BS. Nguyễn Thế Anh, DS Trần Nhật Minh.
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Nguyễn Thu Minh và cộng sự. Tạp chí Dược học số 7/2017: 63-66
Định hướng quản lý kháng sinh bắt đầu từ đánh giá sử
dụng: số liệu tiêu thụ carbapenem tại bệnh viện Bạch mai)
Xác định xu hướng tiêu thụ tại các khoa lâm sàng tiêu thụ nhiều
carbapenem: phân tích sử dụng thuốc giai đoạn 2012-2016. Định hướng
cho phân tích bệnh án và triển khai can thiệp Dược lâm sàng
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Phân tích sử dụng carbapenem trên bệnh nhân nhiễm khuẩn do
Klebsiella pneumoniae tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai
Trần Nhật Minh (2019). KLTN Dược sĩ, trường Đại học Dược Hà nội
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Đặc điểm nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu
Phân tích sử dụng carbapenem trên bệnh nhân nhiễm khuẩn do
Klebsiella pneumoniae tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Phác đồ kháng sinh
Phân tích sử dụng carbapenem trên bệnh nhân nhiễm khuẩn do
Klebsiella pneumoniae tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Chế độ liều kháng sinh
Phân tích sử dụng carbapenem trên bệnh nhân nhiễm khuẩn do
Klebsiella pneumoniae tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Hiệu quả điều trị
Phân tích sử dụng carbapenem trên bệnh nhân nhiễm khuẩn do
Klebsiella pneumoniae tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
TỐI ƯU LIỀU KHÁNG SINH DỰA TRÊN PK/PD Ở
BỆNH NHÂN HỒI SỨC
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
"HIT HARD & HIT FAST ?"
"Inadequate dosing of antibiotics is probably an
important reason for misuse and subsequent risk
of resistance.
A recommendation on proper dosing regimens
for different infections would be an important
part of a comprehensive strategy.
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG
Udy AA et al. Clin. Pharmacokinet. 2010; 49:
1-16; Nat. Rev. Nephrol. 2011; 7: 539-543
Tăng thanh thải thận (ARC):
tăng thải trừ các chất hòa
tan (bao gồm thuốc) qua
thận
Liên quan đến SIRS, sử
dụng vận mạch, truyền dịch
thay đổi chức năng ống
thận, huy động dự trữ thận
Định nghĩa: GFR > 130
ml/phút
Cơ chế của ARC ở bệnh nhân nặngCO = cung lượng tim; GFR = tốc độ lọc cầu thận;
RBF = lưu lượng máu thận
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC:
LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP NÀO ĐỂ ƯỚC TÍNH MLCT?
Công thức tính thanh thải
creatinin qua creatinin
nước tiểu 8 h và các công
thức ước tính MLCT trong
nghiên cứu
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC:
NGHIÊN CỨU COHORT
Độ lệch giữa Clcr 8 h và các công thức ước tính MLCT
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC:
NGHIÊN CỨU COHORT
Tần suất gặp ARC trên bệnh nhân nặng theo Clcr 8 h
Lê Ngọc Quỳnh và cs. Tạp chí Y học lâm sàng số 4/2018; tr 81-89.
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC:
NGHIÊN CỨU COHORT
Giá trị dự đoán của bảng điểm ARC
AUC = 0,774 (CI95%: 0,683-0,864)
Bảng điểm ARC theo Uddy
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
TĂNG THANH THẢI THẬN Ở BỆNH NHÂN NẶNG:
XÁC ĐỊNH BỆNH NHÂN
Udy AA et al. Crit. Care 2013; 17: R35;
Akers KS et al. J. Trauma Acute Care
2014; 77: S163-170
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Một bộ mẫu dược động học:
01 mẫu nước tiểu 8h
01 mẫu huyết tương làm xét nghiệm
creatinine huyết thanh
02 mẫu huyết tương để phân tích nồng
độ kháng sinh
Thiết kế nghiên cứu
Tăng thanh thải thận: ảnh hưởng đến Dược động học
kháng sinh và đề xuất chế độ liều
ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
BS. Bùi Văn Cường, Ths. Đỗ Thị Hồng Gấm, D5 Trương Anh Quân, TS. Vũ Đình Hòa
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
MIC (E-test) của meropenem trên các chủng K. pneumoniae phân lập
(2018) tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai
Xác định MIC với carbapenem giúp tối ưu chế độ liều và
dự đoán xác suất thành công
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Xác suất đạt đích PK/PD của meropenem với chế độ liều 1g q8h và 2g q8h
trên các chủng K. pneumoniae phân lập tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai
(mô phỏng DS Trương Anh Quân, TS. Vũ Đình Hòa)
Xác định MIC với carbapenem giúp tối ưu chế độ liều và
dự đoán xác suất thành công
< 10
10 -
29
30 -
49
50 -9
9
100 - 1
29
130
0
20
40
60
80
100
Mức lọc cầu thận theothanh thải creatinin 8 giờ (mL/phút)
% B
ện
h n
hân
đạt
40%
T>
MIC
0.5
1
2
4
8
Khả năng đạt 40%T>MIC của chế độ liều 2000 mg mỗi 8h
MIC (mg/L)
< 10
10 -
29
30 -
49
50 -9
9
100 - 1
29
130
0
20
40
60
80
100
Mức lọc cầu thận theothanh thải creatinin 8 giờ (mL/phút)
% B
ện
h n
hân
đạt
40%
T>
MIC
0.5
1
2
4
8
Khả năng đạt 40%T>MIC của chế độ liều 1000 mg mỗi 8h
MIC (mg/L)
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Chiến lược liều thay thế
Ehrmann L et al. Crit Care 2017; doi: 10.1186/s13054-017-1829-4
Tính toán liều trên
phần mềm
MeroRisk
Calculator cho
bệnh nhân nữ, 60
tuổi, creatinin =
0,6 mg/dl, MIC VK
= 2 mg/L
ARC Ở BỆNH NHÂN NẶNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN PK/PD
CỦA β-LACTAM
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
PHÁC ĐỒ NÀO CHO VI KHUẨN KHÁNG
CARBAPENEM
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Tỷ lệ nhạy cảm của các kháng sinh trên các chủng Klebsiella pneumoniae nhạy cảm
và đề kháng meropenem: dữ liệu từ Khoa HSTC bênh viện Bạch mai (tổng kết Ths.
Đỗ Thị Hồng Gấm, BS Nguyễn Thế Anh, DS Trần Nhật Minh)
Tương quan giữa đề kháng carbapenem và độ nhạy cảm của
VK với các kháng sinh khác: lựa chọn kháng sinh thay thế
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
TỐI ƯU LIỀU COLISTIN: PK/PD VÀ CÂN BẰNG
HIỆU QUẢ/ĐỘC TÍNH
Hiệu quả Độc tính
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Thách thức trong thực hành: Chế độ liều của colistin
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Protocol liều colistin: bắt đầu từ công thức Garonzik (2011)
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Colistin: Kinh nghiệm từ
Bệnh viện Bạch mai
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Nguyễn Gia Bình et al. Int. J. Infect. Dis 2015; 35: 18-23
Đánh giá hiệu quả/an toàn của chế độ liều thấp colistin
(hướng dẫn của bệnh viện năm 2012)
Cohort tiến cứu trên 28 bệnh nhân
viêm phổi thở máy hoặc nhiễm khuẩn
huyết, khoa Hồi sức tích cực, bệnh
viện Bạch mai.
Liều colistin trung bình 4,1 ± 1,6
MIU/ngày
Tỷ lệ khỏi vi sinh (ngày 5): 62,5%. Tỷ
lệ tử vong ngày 14: 28,6%.
Tỷ lệ xuất hiên độc tính trên thận:
21,4%
Tuy nhiên nhóm thất bại vi sinh có
MIC cao hơn so với nhóm khỏi vi sinh
(0,38 vs 0,125, p = 0,022)
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Kinh nghiệm từ Bệnh
viện Bạch mai: thay
đổi MIC của colistin
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
LOẠI NK LIỀU DÙNG THỜI GIAN TRUYỀN
Nhiễm khuẩn
BV
Loading: 9 MUI
(Áp dụng cho tất cả BN)
90 phút (pha 250ml)
Duy trì: 3 MUI mỗi 8h 60 phút (pha 100ml)
HIỆU CHỈNH LIỀU DUY TRÌ TRÊN BN SUY THẬN
> 50 3 MUI mỗi 8h
30 – 50 4 MUI mỗi 12h
10 – 30 3 MUI mỗi 12h
< 10 2 MUI mỗi 12h
Lọc máu HD Ngày không lọc: 1 MUI mỗi 12h.
Ngày lọc: 1 MUI mỗi 12h + 1MUI ngay sau lọc
CVVH 3 MUI mỗi 8h
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VỚI CHẾ ĐỘ LIỀU CAO COLISTIN
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Xây dựng chế độ liều mới cho colistin cân bằng hiệu quả/độc tính thận
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Cân nhắc sử dụng chế độ liều cao để cải thiện đáp ứng
lâm sàng: colistin
Chế độ liều đề xuất nghiên cứu
thử nghiệm tại Khoa HSTC,
bệnh viện Bạch mai theo công
thức Garonzik (2011) có hiệu
chỉnh theo cân nặng, với giả
thuyết Cđích = 2 µg/ml (MIC90 của
colistin với 3 loại VK Gram âm
đa kháng tại Khoa giai đoạn
2012-2016 là 0,5 µg/ml)
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Cân nhắc sử dụng chế độ liều cao để cải thiện đáp ứng
lâm sàng: colistin
28 bệnh nhân VAP
Hiệu quả lâm sàng: 79%
Hiệu quả vi sinh: 47,8%
Độc tính trên thận: 21,4%
Hiệu quả vượt trội hơn chế
độ liều thấp với bệnh nhân
có PCT > 10 ng/ml hoặc có
MIC > 0,38 µg/ml
Nguyễn Bá Cường và cs. Tạp chí Y học Việt nam 2017; tháng 10, số 2: 94-97.
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Liều dùng của colistin theo hướng
dẫn sử dụng colistin của bệnh viện
Bạch mai (06/2019)
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
214 BN nặng người lớn từ 4 trung tâm (Hoa kỳ, Thái lan, Hy lạp)
29 BN có điều trị thay thế thận: lọc máu ngắt quãng: 16; SLED: 4; CRRT: 9.
Liều colistin do BS điều trị quyết định (trung bình 6 MIU/ngày)
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Chế độ liều mới khuyến cáo của colistin: khả năng đạt nồng
độ đích phụ thuộc thanh thải creatinine và MIC (Garonzik 2017)
Khả năng
không đạt với
MIC ≥ 1 mg/L
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Tối ưu chế độ liều colistin trong điều trị NK do Klebsiella
pneumoniae dựa trên giá trị MIC
Kết quả xác định MIC (E-test) của colistin trên các chủng K. pneumoniae
phân lập tại Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai (BS Nguyễn Thế Anh, SV D5
Trần Nhật Minh)
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Tăng nồng độ bằng cách đưa kháng sinh đến mô đích
Palmer LB. Curr. Opin. Pulm. Med. 2015; 21: 239-249
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Thách thức với khí dung colistin: phân bố vào mô phổi
Khí dung áp lực nén (jet nebulizer): 15% liều
Khí dung siêu âm (ultrasonic nebulizer): 30-40% liều
Khí dung vibrating mesh nebulizer: 40-60% liều
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Tỷ lệ nhạy cảm của các kháng sinh trên các chủng Klebsiella pneumoniae nhạy cảm
và đề kháng colistin: dữ liệu từ Khoa HSTC bênh viện Bạch mai (tổng kết Ths. Đỗ
Thị Hồng Gấm, BS Nguyễn Thế Anh, DS Trần Nhật Minh)
Tương quan giữa đề kháng colistin và độ nhạy cảm của VK
với các kháng sinh khác: lựa chọn kháng sinh thay thế
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Liều khuyến cáo hiện tại của aminoglycosid trong NK nặng
Nguồn: Mandell, Douglass, Bennett (2014). Principles and practice of Infectious
diseases. 8th edition
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Aminoglycosid trong điều trị KPC: cân nhắc chế độ liều cao
Phân bố MIC của amikacin trên các chủng Klebsiella pneumoniae phân
lập tại khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai cho thấy sự cần thiết phải tối ưu
liều để tăng hiệu quả điều trị
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Quy trình TDM amikacin
(BV Bạch mai)
Queensland Health (2018), Aminoglycoside Dosing in Adults
Stanford Health Care Aminoglycoside Dosing Guideline, 2017
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
ĐỀ XUẤT VÀ TRIỂN KHAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHIỄM
KHUẨN DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG MỚI NỔI TẠI ĐƠN VỊ
HỒI SỨC TÍCH CỰC DỰA TRÊN VI SINH VÀ PK/PD
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Ca lâm sàng: Viêm phổi thở máy do Klebsiella pneumoniae
• BN nam, 40 tuổi, nặng 63 kg. Tiền sử: viêm gan B, E uống nhiều rượu
khoảng 300ml/h; viêm não-màng não 03 lần
• 25/11 BN xuất hiện sốt nóng, đau đầu không nôn, không ho, không khó
thở tự mua thuốc kháng sinh (không rõ loại) uống kèm truyền dịch không
đỡ. Ngày 03/12 người nhà phát hiện bệnh nhân hôn mê, chưa xử trí gì
vào khoa thần kinh BV Bạch Mai điều trị với chẩn đoán: TD viêm màng
não – viêm gan virus B, E. Đến ngày 07/12 suy hô hấp đặt ống NKQ, khó
thở tăng chuyển ICU trong tình trạng:
Thở qua ống NKQ, ống NKQ bán tắc, lồng ngực cân đối, co rút cao cơ hô hấp
phụ, thở nhanh, TST 26l/p
Tim nhịp đều, TST 120l/p; HA 110/70
Glasgow 8 điểm, không rõ liệt vận động, Babinski âm tính 2 bên, gáy cứng (+),
đồng tử 2 bên đều ĐK 3mm, PXAS (+)
MRI sọ não: Hình ảnh tổn thương chất trắng quanh não thất bên và trung tâm
bán cầu bầu dụng hai bán cầu
Bụng mềm, không chướng. Gan không to, nhu mô bình thường, không thấy
khối khu trú, ổ bụng hiện không có dịch tự do
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
VI SINH
• 9/12 Soi đờm: cầu trực khuẩn Gram âm
• 12/12: KQ cấy đờm K. pneumoniae 1 (+)
• 26/12: KQ cấy đờm K. pneumoniae 1 (+)
• KQ KSĐ với vi khuẩn cấy ra ngày 12/12: chỉ còn nhạy với gentamicin,
fosfomycin
• MIC với colistin = 0.19 mg/L (14/12); với gentamicin 2.0 mg/L;
meropenem 32 mg/L (16/12)
CHỨC NĂNG THẬN
Creatinin 49, MLCT = 158 ml/phút
Ca lâm sàng: Viêm phổi thở máy do Klebsiella pneumoniae
LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH VÀ CHẾ ĐỘ LIỀU? Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Cá nhân hóa phác đồ kháng sinh: y học chính xác?
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
non-CP
-CRE
MIC (µg/mL)Low High
Bac
teri
al P
op
ula
tio
n
Avery LM & Nicolau DP. Expert Opinion on Investigational Drugs 2018 Apr;27(4):325-338
Carbapenemase-Producing
Enterobacteriaceae (CP-CRE)
Non-Carbapenemase-Producing
Enterobacteriaceae (non-CP-CRE)
KPC, OXA,
NDM, VIM
CP-CPE
S I R
Cá nhân hóa phác đồ kháng sinh cho NK do Klebsiella
pneumoniae đa kháng: kiểu gen đề kháng?
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Xác định chủng VK sản xuất carbapenemase thông qua các
kỹ thuật vi sinh khác nhau
Tamma PD et al. J. Clin. Microbiol. 2018; 56: e01140-18
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Điều trị NK do Klebsiella pneumoniae đa kháng theo kiểu gen
đề kháng: phác đồ đề xuất
Bassetti M et al. Expert Rev. Anti-Infect. Ther 2018; doi: 10.1080/14787210.2018.1522249
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Applied Pharmacokinetics and Pharmacodynamics, 4th edition 2006.
Hướng tới sử dụng kháng sinh hợp lý: tam giác cần
cân nhắc…
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
DS lâm
sàng
Vi sinh BS hồi sức
Nhóm kháng sinh…
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
• Tối ưu hóa sử dụng kháng sinh
trên cá thể người bệnh
• Xây dựng các protocol sử dụng
kháng sinh dành riêng cho
nhiễm khuẩn ở BN nặng do VK
đa kháng
• Nâng cao kiến thức sử dụng
kháng sinh cho bác sĩ ICU
• Nhân rộng mô hình teamwork
tại các khoa lâm sàng khác
Quản lý kháng sinh tại ICU: lợi ích mang lại?
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Quản lý kháng sinh tại ICU: bài học kinh nghiệm…
• Xác định rõ ưu tiên dựa trên quan tâm của lâm sàng và thế mạnh của
từng bên liên quan trong nhóm.
• Xây dựng nhóm làm việc hiệu quả: thông cảm, năng động, đa ngành
bao gồm cả cả Viện - Trường
• Xác định rõ các can thiệp đích cấn hướng tới theo phương pháp luận
chung để cải tiến chất lượng “Plan- Do- Study- Act model”
• Không quên đánh giá tác động, chú trọng đến lợi ích lâm sàng
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Chân thành cám ơn nhóm kháng sinh: ICU - Vi sinh - DLS
Bệnh viện Bạch mai
Các DS lâm sàng
PGS. Trần Nhân Thắng
TS Cẩn Tuyết Nga
Ths. Nguyễn Thu Minh
Ths. Bùi Thị Ngọc Thực
Ths. Đỗ Thị Hồng Gấm
các DS trong Tổ DLS-Thông tin thuốc
Khoa Hồi sức tích cực
GS Nguyễn Gia Bình
PGS Đặng Quốc Tuấn
PGS Đào Xuân Cơ
và các BS của khoa
Khoa Vi sinh
TS Phạm Hồng Nhung
Trường Đại học Dược Hà nội
TS Vũ Đình Hòa (DI& ADR)
TS Lê Đình Chi (Hóa phân tích)
Ths. Vũ Ngân Bình (Hóa phân tích)
Ths. Bùi Thị Hảo (CH20)
Ths. Dương Thanh Hải (CH20)
Ths. Hồ Trọng Toàn (CH21)
DS. Trần Duy Anh (K67)
Ths Nguyễn Thị Tuyến (CH22)
DS Nguyễn Thị Phương Dung (K68)
DS Lê Ngọc Quỳnh (K68)
DS Trương Anh Quân (K69)
DS Trần Nhật Minh (K69)
SV D5 Vương Mỹ Lượng (K70)
Université catholique de Louvain (Belgium)
Prof. Tulkens PM
Prof. Van Bambeke F
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Related Documents
