Quality in the Emergency Department What is perceived as quality when delivering health care, and how are quality outcomes of implementing change management theories in the emergency department measured? Master’s Thesis MBA, IY2517 Blekinge Institute of Technology MBA Programme Master’s Thesis Authors: Johannes Arpegård & Daniel Lindh Course Number:IY2517 February 2013
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Quality in the Emergency Department What is perceived as quality when delivering health care, and how are quality outcomes of
implementing change management theories in the emergency department measured?
Master’s Thesis MBA, IY2517
Blekinge Institute of Technology
MBA Programme Master’s Thesis Authors: Johannes Arpegård & Daniel Lindh Course Number:IY2517 February 2013
1
Abstract
How are the quality outcomes of implementing change management theories in the emergency
department measured?
Lean and similar change management-theories such as TQM or Six Sigma have rendered a lot of at-
tention in the Swedish healthcare business over the past ten years. According to an article in Läkar-
tidningen, the Swedish medical association´s official journal, nine out of ten Swedish hospitals have
implemented Lean or some other form of change management theory (Weimarsson 2011).
Using change management theories seems to be a good way to enhance productivity. According to
its proponents it’s also a good way to maintain, and perhaps even improve quality (Rognes & Svarts
2012). However, there have been questions raised whether this increase in productivity is possible
without having to compromise on the quality of care and the working environment (Bertholds 2010).
This questioning of Lean, and similar theories, from doctors and other healthcare personnel may in
some way hinder them to be fully implemented in hospitals. One possible reason to why there is
resistance towards the Lean-concept amongst healthcare workers is that quality occupies a special
position in healthcare production, as delivering high quality care may be the difference between life
and death (SBU 2010). Still, the most common way to measure the success of Lean today seems to be
by measuring how much faster the production cycles are flowing, which first and foremost is a quan-
titative measurement.
Our intension is to gain understanding about what is perceived as quality when delivering health
care, and to what extent the qualitative outcomes of using change management theories in emer-
gency wards of Swedish hospitals is measured. We will then analyze if these performance measures
may be improved in order to increase the focus on the qualitative outcomes of the use of change
management theories in the emergency wards.
2
Acknowledgments
There are quite a few individuals that are due for our thanks. First of all we want to thank the teach-
ers and students of the MBA program at Blekinge institute of technology. Then we want to thank all
the people who made this thesis a possibility by taking time to answer our questions and surveys.
Especially we want to give thanks to the doctors at Karolinska- and Sahlgrenska hospitals for taking
time for the in depth interviews. Last but not least we want to thank our families for their under-
standing and patience during the course of time writing this thesis.
3
Contents ABSTRACT ........................................................................................................................................................ 1
ACKNOWLEDGMENTS ...................................................................................................................................... 2
FIGURES, DIAGRAMS, TABLES AND KEYWORDS ............................................................................................... 5
IMAGES .......................................................................................................................................................... 5
DIAGRAMS ...................................................................................................................................................... 5
TABLES ........................................................................................................................................................... 5
KEYWORDS ...................................................................................................................................................... 5
1. INTRODUCTION ............................................................................................................................................ 6
1.1. BACKGROUND ............................................................................................................................................ 6
1.2. AIM......................................................................................................................................................... 8
2. THEORY ........................................................................................................................................................ 9
2.1. THE SWEDISH HEALTHCARE SYSTEM ................................................................................................................ 9
2.2. CHANGE MANAGEMENT ............................................................................................................................. 10
2.3. NEW PUBLIC MANAGEMENT ....................................................................................................................... 12
2.4. MANAGERIAL CONCEPTS ............................................................................................................................. 14
2.4.1 TQM .............................................................................................................................................. 14 2.4.2 Six Sigma ....................................................................................................................................... 15 2.4.3 Lean Production and Toyota Production System ............................................................................. 15
2.5. QUALITY INDICATORS AND PERFORMANCE MEASURES IN HEALTHCARE .................................................................... 19
2.5.1. Clinical Quality Indicators .............................................................................................................. 20 2.5.2 Value Based Healthcare ................................................................................................................. 22
3. METHODOLOGY ......................................................................................................................................... 25
3.1. CHOICE OF METHOD .................................................................................................................................. 25
3.2. DATA COLLECTION ..................................................................................................................................... 25
3.2.1. Primary data ................................................................................................................................. 25 3.2.2. Secondary data ............................................................................................................................. 26
3.3. DATA PROCESSING .................................................................................................................................... 26
3.4. DATA RELIABILITY ...................................................................................................................................... 27
3.4.1. Credibility ..................................................................................................................................... 27 3.4.2. Generalizable ................................................................................................................................ 27 3.4.3. Reliability ...................................................................................................................................... 28 3.4.4. Confirmable .................................................................................................................................. 28
3.5. THESIS SPECIFIC DATA COLLECTION ................................................................................................................ 28
3.5.1. Survey ........................................................................................................................................... 29 3.5.2. Interviews ..................................................................................................................................... 29
4. SURVEY- AND INTERVIEW RESULTS ............................................................................................................ 31
4.1. DATA COLLECTION ..................................................................................................................................... 31
4.2. NEGATIVE RESULTS FROM SURVEY ................................................................................................................. 31
4
4.3. SUMMARY OF SURVEY ................................................................................................................................ 31
4.4. RESULTS FROM THE DEEP-INTERVIEWS – SUMMARY ........................................................................................... 35
5. ANALYSIS .................................................................................................................................................... 39
6. CONCLUSIONS ............................................................................................................................................ 47
REFERENCES ................................................................................................................................................... 50
Books ..................................................................................................................................................... 50 E-Books & E-Magazines .......................................................................................................................... 50 Articles ................................................................................................................................................... 51 Reports................................................................................................................................................... 53 Websites ................................................................................................................................................ 53 Interviews............................................................................................................................................... 54
APPENDIX A, EMERGENCY WARDS ................................................................................................................. 55
APPENDIX B, SURVEY ..................................................................................................................................... 58
B.1. SWEDISH VERSION (THE ORIGINAL)................................................................................................................ 58
B.2. ENGLISH VERSION ..................................................................................................................................... 60
APPENDIX C, SURVEY RESPONSE .................................................................................................................... 63
C.1. FULL ANSWERS ......................................................................................................................................... 63
C.2. SUMMARY .............................................................................................................................................. 80
APPENDIX D, INTERVIEW QUESTIONS ............................................................................................................ 83
D.1. SWEDISH VERSION (THE ORIGINAL) ............................................................................................................... 83
D.2. ENGLISH VERSION ..................................................................................................................................... 84
APPENDIX E, INTERVIEW TRANSCRIPTIONS .................................................................................................... 86
E.1. KAROLINSKA SJUKHUSET ............................................................................................................................. 86
E.2. SAHLGRENSKA SJUKHUSET ......................................................................................................................... 101
APPENDIX F, NATIONAL BOARD OF HEALTH AND WELFARES QUALITY INDICATORS .................................... 106
5
Figures, Diagrams, Tables and Keywords
Images I1) Karolinska hospital (http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=2054&artikel=2566311)
I2) Sahlgrenska hospital (http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=104&artikel=4743648)
Diagrams D1) Measurement process of Lean
D2) Lean usage divided over years
D3) Factors for direct cause
D4) Factors of usage over time
D5) Distribution of desired effect of Lean
Tables T1) Search engines used for the thesis
Keywords ER – Emergency Room or Emergency Ward
6
1. Introduction
1.1. Background
OLDER CITIZENS AND GROWING DEMANDS CALLS FOR NEW MANAGEMENT
Sweden, like many other western countries, has a demography with an increasing part of elderly
citizens. At the same time medical endeavors and new effective treatments means that the possibili-
ties for treating advanced disease at high ages has improved dramatically.
In an international comparison looking at availability, outcomes, quality and impact of the Swedish
healthcare system; it performs very well (SKL 2005). According to this investigation Sweden, despite
moderate funding (as measured in cost per inhabitant/year as a fraction of GDP) and moderate staff-
ing (as measured in number of doctors and nurses per 100,000 inhabitants), handles the biggest
amount of elderly citizens, has the lowest perinatal death, a low amount of cancer and cardiovascu-
lar related death. Still, other investigations have come to the conclusion that the availability, as
measured in number of patients attended to per doctor per day, in the Swedish healthcare system is
by far the lowest compared to a number of industrialized countries (Renstig, Fölster et al 2003). Tak-
en together this creates rapidly growing costs for healthcare service production. According to the
OECD health data the cost for healthcare in Sweden was 9.6 percent of GDP in 2010 (OECD 2012).
This cost is expected to increase by a total of 26-30 percent until the year 2050 (Government Offices
of Sweden 2010). And as economic realities forces publicly funded organizations such as healthcare
providers to cut costs, a mismatch between demand and resources leading to prolonged waiting
times for patients is created (Hogan, Rasche et al 2012). This mismatch creates crowding, where the
emergency wards become overfilled with patients waiting to be treated, admitted or dismissed, is
causing long waiting times and delays in critical treatments and is potentially risking patient safety
(Pines, Hilton et al 2011). The common opinion has for a long time been that long waiting lists and a
general inefficiency are the major issues of the Swedish healthcare system, which since the late
1970’s has led to the implementation of different models intended to increase the productivity in the
public sector (Almqvist 2004).
THE FOUR HOUR RULE
In 2010 the politic majority in the Swedish parliament proposed to legislate on a four hour door-to-
door rule in order to come to turns with crowding of the emergency departments (Larsson MJ 2010).
7
This law, if passed, would be based on time targets already used by many Swedish county councils as
targets for hospitals to reach in order to get full reimbursement for care provided (SLL 2011).
These targets, in turn, are slightly modified copies of targets instituted by the National Health Service
(NHS) in the United Kingdom in 2004. They stated that from January 1 2005 98% of all patients that
entered the emergency department would be either treated and sent home or admitted within four
hours upon arrival, and average waiting time were to fall to 75 minutes (Mason, Weber et al 2011).
Critics argued that this distinct cut off may have caused the stay in the emergency department to
increase for patients who had already “missed” the target time, because they get down prioritized in
favor of patients that will contribute positive to the four hour statistics (Guly & Higginson 2011). An-
other reported consequence of the four hour rule is known as the last minute syndrome, where re-
search has shown that activity surrounding patients spikes 20 minute prior to the four hour limit,
suggesting that the four hour rule has led to target-led rather than needs-led care (Mason, Nicholl &
Locker 2010). Massive criticism from healthcare professionals together with the “Staffordshire Hospi-
tal Scandal”, where mortality rates skyrocketed due to the hospital trying to keep up with NHS tar-
gets (Smith 2009) eventually caused the NHS to abandon the four hour rule in favor of clinical quality
indicators in April of 2011 (NHS 2011). Still, total time spent in the emergency department will re-
main as one of the indicators in the UK (The College of Emergency Medicine 2011).
CHANGE MANAGEMENT AND QUALITY
Time targets like the ones described above are one of the major reasons for the increased use of
different change management theories in the healthcare sector. One of the latest management theo-
ries to hit the Swedish healthcare system is Lean healthcare, which is a change management theory
ultimately based on theories from the auto manufacturer Toyota (Mazzocato, Savage et al 2010).
According to an article in Läkartidningen, nine out of ten Swedish hospitals have implemented Lean
or some other form of change management theory (Weimarsson 2011).
It is easy to see that using change management theories, such as Lean healthcare, TQM and Six Sigma
could be a good way to enhance productivity. Previous studies have shown that implementing LEAN-
inspired change management in the emergency department can improve waiting and lead times by
19-24 percent (Mazzocato, Holden et al 2012). According to the proponents of using change man-
agement theories in the healthcare industry it’s also a good way to maintain, and perhaps even im-
prove, quality (Rognes & Svarts 2012).
8
Still, questions have been raised whether this increase in productivity is possible without having to
compromise on the quality of care and the working environment (Bertholds 2010). This questioning
of change management theories from doctors and other healthcare personnel may hinder them to
be fully implemented in hospitals (Jacobsson, Åhlström et al 2008). One possible reason to why
there is resistance towards the different change management-concepts amongst healthcare workers
is that quality occupies a special position in healthcare production, as delivering high quality care
may be the difference between life and death (SBU 2010). Another reason might be that it is quite
difficult to define what quality in healthcare is (Brook & Cleary 1996) and thus it is hard to measure
exactly what impact change management has on quality.
1.2. Aim
As mentioned in the background chapter above, the emergency departments of Swedish hospitals
are among the most frequent users of change management theories in the Swedish healthcare sec-
tor. Therefore they are very suitable objects to study in order to gain clearance to the question of
what impact change management theories really have on the quality-aspects of healthcare delivery.
Is there really any evidence that they have any direct, positive or negative, impact on the quality of
care delivered? If there is, it should be easy to measure. And these measurements should already be
in use to continuously evaluate the effects of change management approaches to the organization of
the healthcare delivery in the healthcare institutions that uses them.
Our intension of this study is as follows:
We want to gain understanding about to what extent the qualitative benefits of using change man-
agement theories in emergency wards of Swedish hospitals is really measured. We intend to do so by
answering the following research questions:
What is perceived as quality when delivering healthcare in the emergency department?
What parameters are used to measure the outcome of change management theories imple-
mented in the emergency department? Are these parameters really measuring quality?
Can measurement regarding the qualitative outcome of using change management in the
emergency department be improved in any way? This will be analyzed by estimating the ap-
plicability of clinical quality indicators and value based healthcare theories in the Swedish
emergency department setting.
9
2. Theory
In order to facilitate for the reader, we will describe the Swedish healthcare system and its prerequi-
sites, as well as some of the more prominent change management theories that have been applied
to it. We will also try to define quality in healthcare and ways to measure it, describe the concept of
value based healthcare and the clinical quality indicators recently put to use in the UK by the NHS.
2.1. The Swedish Healthcare System
Governing and organization
All Swedish healthcare is regulated in the health- and medical services act and the responsibility for
the delivery is divided between the government, the 20 regional counties and the 290 municipalities,
and gives the latter two a fairly large amount of autonomy when organizing the regional healthcare.
The state and government are responsible for the overall healthcare policy and also give out grants
to the counties to use for healthcare delivery and for increasing the healthcare availability. The mu-
nicipalities provide healthcare and welfare for the elderly, school health services and support for the
mentally ill (Swedish government website 2013). The majority of all healthcare delivered in Sweden
is operated by the public sector and the main governing bodies are the regional counties which acts
both as purchaser and provider of care (Falk & Nilsson 1999). Approximately ten per cent of the care
in Sweden is delivered by private care givers, although in recent years the private sector has steadily
increased and today about twenty five percent of the primary care is privately held (SKL 2005).
All but one emergency hospital in Sweden is wholly owned by the counties, and many of them are
run in the form of limited companies with a CEO and a board of executives. All hospitals are primarily
funded by public means and all, except privately held S:t Görans Hospital, acts non-profitable (Berg-
ström & Lund 2003). The county councils closes so called long-term contracts with the hospitals,
wherein they set up the requirements for what care should be delivered, and specify the demands
for remuneration. These demands are called indicators and the caregiver/hospital is obliged to report
their compliance rate. The indicators are also intended for improvement work and benchmarking
between caregivers (HSN SLL 2011). An example indicator that applies to all emergency departments
in Stockholm county is that 70 per cent of all patients shall be either admitted or discharged within
four hours upon arrival (ibid; Perdahl 2012).
10
Economical prerequisites
As described above, the public sector is both the main executor and the main funder of the Swedish
healthcare system. The financing is made mainly through taxes, which rates the counties are free to
set on their own (Falk & Nilsson 1999). Patient fees account for about three per cent of the budget
(SKL 2005). The hospital budgets are set on a yearly basis and based on data regarding patient inflow
from previous years. The set budgets are supposed to cover all hospital costs regardless. This means
that the hospital will not get additional funding if the patient inflow exceeds the estimates (Perdahl
2012). In order to get an estimate of how much every treatment costs, the hospitals uses diagnose
related groups, DRG’s, where similar diagnoses are grouped together and translated in to a specific
amount of points. Each group is awarded a monetary sum. The total DRG-sum of the year makes up
an estimate for next year’s budget (Socialstyrelsen 2009).
2.2. Change Management
Change Management may be defined as the process of creating major changes in an organization’s
business processes, organizational structure and information technology in order to lessen the risks
and costs of change and optimize its benefits. It is ultimately an alteration in how things are per-
formed in the organization, made possible by altering the so called change agents; people, structures
and technology, in order to improve the organization’s performance (Murthy 2007). Change may be
imposed by external factors, such as changes in the market place, new laws and regulations, political
changes, as well as internal factors such as the introduction of new equipment, redesign of jobs,
modification of strategy (ibid).
Beer and Nohira describes two archetypes of change management which they call theories E and O.
Theory E’s main goal is to maximize shareholder value by executing a top down management and
change usually involves the use of economic incentives, drastic layoffs, downsizing, and restructuring
aided by external consultants. Theory O is a more “soft” approach to change, and involves a bottom
up participation from its employees in order to build up corporate culture. This approach tries to
motivate employees by commitment to the company and uses much less of the economic incentives
used in theory E, also the use of external consultants is much less frequent (Beer & Nohira 2000).
Still, about 70 percent of all change initiatives fail due to, among others, poor project planning, poor
communication between management and employees regarding the purpose of change, unclear and
to broad targets for the change process and failure to get the “vision of change” embraced through-
11
out all levels of the organization (Oakland & Tanner 2007). According to Beer & Nohira, the key to
success is to use a mix of theories E and O, preferably in a sequenced way with theory E as the fa-
vored theory to start with (Beer&Nohira 2000).
According to Oakland & Tanner some major points that any organization who wants to achieve suc-
cessful change need to tend to are;
Use a bottom-up empowered implementation with strong support from the top manage-
ment, as the real implementation need to be made “on the floor” where the work is actually
done and the “change-vision” must permeate the entire organization.
Goals need to be vivid and set a bit higher than the team that shall implement the change
considers possible to achieve.
A plan for the execution of change needs to be set and resources, time and effort need to be
invested for this.
All parts of change need to be documented and measured, and all metrics used need to be
objective, quantified and show the value of change.
Tactics for how to revitalize a stalled change project must be defined and change project
managers need to learn from best practice, customer needs and external experts.
Top management need to be involved in the change project and must establish an atmos-
phere of participation, open communication and cross training. (Oakland & Tanner 2007) Change management in Hospitals
The organization of hospitals is quite complex and often referred to as a professional bureaucracy.
The term professional bureaucracy, coined by Henri Mintzberg, describes an organization that mainly
consists of well-educated specialist and professionals that have significant autonomy and control
over their work and that work quite independently from managers and colleagues (Mintzberg 1989).
Hospitals are also characterized by what has been referred to as the double leadership, which means
that there is an informal leadership held by the doctors on the basis of their profession and profes-
sional certification, besides the formal administrative hospital management. These two leaderships
often disagree regarding the hospital management and this may lead to what has been described by
Paul Bate as “tribalism”. Tribalism is a mechanism by which medical specialist acting as strong infor-
mal leaders can disempower and demoralize an entire hospital (Beckerman 2008).
Tribalism is just one of several factors that make change management difficult in hospitals. Another
factor that is well known to affect public service hospitals are so called knowledge silos, which are
12
organizational barriers within and between organizations. Internal functional barriers are built up
and worsened by inherent loyalties within professions and services, and may unintentionally hinder
the sharing of knowledge between departments, professions and services. This creates a lack of
communication which may result in less developed horizontal and vertical links within the hospital
(Scott & Hawkins 2008). It has also been argued that, when departments are expected to act as self-
contained business units, the pressure for solvency and the competition between departments over
scarce economic means may increase the silo tendency. This may, in turn, lead to unwanted opera-
tional consequences for other departments. Hence, in an organization with knowledge silos, the indi-
vidual departments and services may function adequately but the overall performance of the organi-
zation will be diminished by the lack of co-operation and poor knowledge sharing (Bundred 2006).
Yet another factor that contributes to the complexity of implementing change management, particu-
larly in Swedish emergency hospitals, is that all but one are ran as nonprofit organizations. Nonprofit
organizations often face ambiguity about goals, which may lead to problems regarding the meas-
urement of performance of the organization, and thus, the tasks of management and the control of
management are quite complicated. Even if the goals of the organization are clear, there is no single
quantitative measure, such as profit in for-profit organizations, which can be used to measure per-
formance. Therefore accounting performance measures and associated incentives traditionally have
played a very small roll in nonprofit organizations, although recently there is a trend towards using
both the balanced scorecard approach and monetary incentives (Merchant & Van der Stede 2007).
The complexity of the hospital organization may be one of the reason to why several different types
of change theories have been applied to the Swedish healthcare systems since the late 70’s, some of
which will be described more thoroughly below.
2.3. New Public Management
The majority of the management models, implemented with the aim of making the Swedish
healthcare system more efficient, was influenced by the management sector and is thus often re-
ferred to as the New Public Management (NPM) (Almqvist 2004).
Christopher Hood who coined the term New Public Management describes it as a reaction to the two
cardinal doctrines of what has been called Progressive Public Administration. These two doctrines
states that the public and private sectors must be held separated from each other by all means, that
13
structural rules need to be designed in order to prevent favoritism and corruption and that it is nec-
essary to keep “arms-length”-relations between politicians and officials and managers of public busi-
nesses (Hood 1995). The basis of NMP is to reverse the doctrines described above by advocating the
use of management theories employed by the private sector on organizations in public healthcare,
and shift focus from process accountability to accountability on the basis of results (Ibid). This shift is
also evident in the change of terminology that Almqvist describes, in NPM patients are customers
and treatments are called processes (Almqvist 2011).
Most of the OECD countries have to a greater or lesser extent implemented the ideas of NPM, and
Sweden is one of the countries that have gone furthest in the implementation. Although there are
differences between the countries, Hood has identified seven characteristics that sum up the NPM
concept (Hood 1995);
1. Disaggregation of the public sector into individually managed “corporatized” units. Each with
its own organizational identity and autonomy, and each with separate cost and resource
management control. All with the aim of achieving “on-line” budgets clear mission state-
ments and business plans.
2. A shift towards a contract based, competitive market both internally between public sector
units and externally between units in the private- and the public sector. The idea is that
competition creates a pressure on the different operations to lower costs and increase prod-
uct/service quality.
3. A greater use of managerial tools and practices derived from the private sector in the public
sector.
4. A greater awareness of the costs the operations derive, and the fact that these costs directly
influence the result of the operations.
5. Delegation of more responsibility and freedom for managers for decision making, to make
the management more visible and the organization more effective.
6. The creation of explicit and measurable standards for performance, in order to make it easier
for managers to create organizational goals to be held accountable for by external auditors.
14
7. The creation of preset outcome measures to control the use of organizational resources.
Another way to sum up NPM is by the words competition, contract and control. The right to produce
healthcare is contracted to both private and public healthcare producers by the public authorities.
These contracts are supposed to create a kind of artificial competition which, in turn, is supposed to
induce a reduction of cost and an increased productivity. In order to achieve these efficiencies, and
the benefits of lowered costs for the public, the authorities need to be in total control of the compli-
ance of contracts. (Almqvist 2011).
2.4. Managerial concepts
Lean, TQM and Six Sigma are closely interrelated theories that have been introduced as universally
applicable methods to improve the performance of operations through continuous improvement of
processes. Although there are differences between them they are highly complementary (Bozdogan
2010). As one of the consequences of the new public management during the past decade, variations
and combinations of these philosophies has been transformed in to what is often referred to as Lean
Healthcare. As in many cases, some of the earliest adopters of the these philosophies were hospitals
in the United States such as Virginia Mason (Connoly 2005) and Theda Care (Skåne County 2012).
Lean healthcare has also been thoroughly implemented in Great Britain through NHS (Jones &
Mitchell 2006). One of the first Swedish regions to adapt Lean-philosophies was the Skåne County
who started implementing Lean theories in a pilot project in 2007, where the orthopedics desk in the
emergency clinic and two of their investigative units were targeted. The list of improvements includ-
ed a 50 percent shortened waiting time in the emergency ward for patients with hip fractures, and a
70 percent increased capacity in the ADHD investigation unit (Anhede & Lord 2009). The basic prin-
ciples of the three philosophies will be described further below together with a description of which
improvement theories are in use in our focus hospitals.
2.4.1 TQM The concept of total quality management, or TQM, was developed by the management consultants
W, Edwards Deming, Joseph Juran, and Kaoru Ishikawa in the 1980s (Bhat 2010). The philosophy
builds on four intertwined assumptions. These assumptions state that the cost of poor quality prod-
ucts is far greater than the cost of developing processes that create high quality products, that em-
ployees naturally care about the quality of the products or services they produce, that organizations
are systems of highly reliant departments with central problems consistently cross traditional func-
15
tional lines why cross-functional problems must be tended to collectively and that senior manage-
ment is ultimately responsible for quality of products and services (Hackman & Wageman 1995).
According to Hackman & Wageman all organizational interventions intended to improve quality ac-
cording to TQM should be guided by four main principles:
1. Focus on work processes, as the quality of products rely mainly on the processes by which
they are designed and produced.
2. Make variability analyzes, as uncontrolled variance in processes and outcomes is the chief
reason behind poor quality.
3. Manage by fact. Meaning that data should be collected systematically and be used to deter-
mine prioritized problems, analyze their causes and lastly select and test solutions to them.
4. Make continuous improvements, as the long term health of an organization depends on the
commitment to continuous quality improvement.
2.4.2 Six Sigma The Six Sigma method was introduced at the Motorola Company in the mid 1980’s, as the company’s
strategy to reduce defects on their products. The philosophy’s primary goal is to focus on customer
needs and eliminate anything that is not needed by the customer. This is called CTQ or critical to
quality, meaning what is critical to the quality of the product from the customer’s point of view. Six
Sigma utilize two main methodologies when initiating new processes and improving existing ones.
These are called DMADV (define, measure, analyze, design and verify) and DMAIC (define, measure,
analyze, improve and control) respectively. To aid the processes a number of tools and visual aids are
used, such as, Pareto charts (which is a bar graph most effective when analyzing data regarding the
frequency of a problem and used to identify which issues will yield the biggest improvements),
cause-and-effect diagrams (used to identify different causes to a problem that need to be more
thoroughly investigated by collecting more data), scatter plots (used to determine a hypothesis by
showing if a relationship between two variables exists) and histograms (used to graphically display
the distribution of a data set) (Carter 2010).
2.4.3 Lean Production and Toyota Production System Lean production and Lean healthcare are theories derived from the Japanese auto manufacturer
Toyota, and based on their organizational philosophy called Toyota Production Systems (TPS), which
gained an immense interest in western countries in the late 1980s (Modig & Åhlström 2011).
TPS is based on two paragraph principles, Just-In-Time (JIT) production and Jidoka. JIT means making
“what is needed, when it’s needed, and in the amount needed”, that is producing no more than the
16
exact amount that is needed for the next production step to continue. Jidoka is translated as “auto-
mation with a human touch”. In practice this means that when any problem occurs production is
stopped immediately and the situation is evaluated in order to prevent the production of defective
products (Toyota corp. 2012).
These two paragraph principles are, in turn, supported by a set of methods to help achieve the goals
of the paragraph principles. The most widely used methods will be described in short below.
Value stream mapping means analyzing the present flow in a process, in order to identify which ac-
tivities add value and which do not (Modig & Åhlström 2011). By doing this it is possible to create
standardized procedures and thus achieve what is known as Heijunka, which means using standard-
ized procedures to create a leveled work load (Liker & Morgan 2006). Another method is called Kai-
zen, and means continuous improvements. According to TPS it is every employee’s obligation besides
their ordinary tasks so seek out any inefficiency or waste in the production and find out ways to elim-
inate it (Ibid). All of the above is facilitated by dividing employees into small multi-professional
teams that only produces exactly what is needed when it is needed. This creates a “pull” upstream,
which means that the next step in the production flow pulls the product from the preceding step
(Womack & Jones 1996).
To put these methods in use different organizations need different tools, one of the most commonly
used is the visualization board, which is a tool to visualize a process in real-time by displaying results
metrics etc. (Modig & Åhlström 2011).
The basic principles of Lean Production is to remove all unnecessary work, which is defined as waste,
and direct all efforts towards focusing only on tasks that create value for the product, and thus creat-
ing value for the customer. To achieve this it is of uttermost necessity to identify and analyze all as-
pect of the business in order to eliminate “bottlenecks” and even out the work flow through the pro-
duction cycle. The idea is that the product shall flow through the process without any unnecessary
stops or buffers that does not add any value. The old mass production way of silos producing a lot of
identical products and stock them to achieve a lowered cost per unit is abandoned in favor of a flexi-
ble system of machinery and employees that quickly adapts to the demand at the moment. By adapt-
ing this working strategy, the idea is to produce no more and no less than what is actually needed for
the product to enter the next level in the production cycle (Ibid; Toyota corp. 2012).
It was through the formation of the International Motor Vehicle Program at Massachusetts Institute
of Technology in the late 1970’s that benchmarking of the Japanese automotive industry in general,
and Toyota Inc. in specific, began. The main purpose of IMVP was to de-code the Toyota way of
17
manufacturing cars with a much higher efficiency than their western counterparts (Womack & Jones
1991). The Initially Lean Production was mainly implemented by firms in manufacturing industry, but
gradually companies in the service sector began to adapt the philosophies and fit them to their or-
ganizations.
LEAN inspired change management work in the emergency departments of our focus-hospitals Karolinska and Sahlgrenska
As described above, Lean and similar change management theories were initially constructed to fit
the manufacturing industry, a branch with quite small natural variations in inflow, where work pro-
cesses are easily standardized. This also applies to several activities in a hospital, for instance elective
surgery and clinical chemistry. In the emergency department, on the contrary, the natural variations
are extremely high, making operations management philosophies such as Lean much harder, alt-
hough not impossible to apply without major modifications (Rognes & Åhlström 2008).
I1) Karolinska hospital
Karolinska University Hospital in Stockholm has, since 2007, worked with a Lean-inspired improve-
ment work. The initial departments to implement Lean were the emergency departments, but since
then the work has been extended and now includes, for example, X-ray, lab, oncology and some of
the wards (Rognes & Svarts 2012; Perdahl 2012).
The implementation of Lean was done in three main phases; in phase one the most radical change in
work methods was done, in phase two this change is evaluated through Nolans PDSA (Plan, Do, Sudy,
Act) method (Langley, Nolan et al 2009) . Phase three is a phase of continuing improvement, and it is
in this phase the goals set in phases one and two are intended to be achieved.
The main focus of the Lean work in Karolinska has been on eliminating waste and focusing on the
time spent doing different activities. The main evaluating parameters in the emergency have been;
18
time from (patients) arrival at the emergency department until attended by a doctor, and time spent
in the emergency department until admission or discharge. (Rognes & Svarts 2012; Perdahl 2012)
Different types of patient flows in the emergency department are attended to at different desks, and
each of these has its own improvement committee. The committee is usually led by a doctor and
consists of employees from all categories, doctors, nurses and nurses´ assistants. The committee
leader has been appointed twenty percent of his/her working time to focus solely on improvement
work. In support of every improvement committee is a steering committee, consisting of the hospital
CEO and relevant line managers. It is also continuously backed up with Lean philosophy-knowledge
and relevant data from the hospitals strategic operations management group. (Rognes & Svarts
2012; Perdahl 2012)
I2) Sahlgrenska hospital
Sahlgrenska University Hospital´s model for improvement work is called the focus-model and is also
to some extent inspired by Lean as it focuses on mapping processes and eliminating waste, and tools
used includes tools PDSA and fishbone diagrams. (Anonymous ED-physician, interview 2012)
Every unit in Sahlgrenska, for example X-ray or cardiology, has its own operations developer, who is a
well-educated professional working with improvement tasks. They work a lot with balanced score
cards, and an especially developed tool called “kvalitetsbarometern”. Kvalitetsbarometern is an in-
strument for measuring how Sahlgrenska is doing in relation to its objectives in a number of key is-
sues such as availability and patient satisfaction.(kvalitesmagasinet.se 2012)
The emergency department in Sahlgrenska has been working with improvement work since approx-
imately five years, although not as all-embracing as in Karolinska. Much of the work done in
Sahlgrenska to improve work flows has been made in project form, and has come as a direct conse-
quence of decisions made by regional politicians and the hospital management to shorten lead-
times. There are plans to start a more comprehensive work with continuous improvements but this
has not yet begun. (Anonymous ED-physician, interview 2012)
19
2.5. Quality indicators and performance measures in healthcare
In 2001 the American Institute of medicine published the report Crossing The Quality Chasm where
quality of care is defined as; “the degree to which health services for individuals and populations
increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional
knowledge” (Matthew, Cooperberg et al 2009)
Another definition divides quality into two components. The first component is providing care of high
technical quality, meaning technically excellent deliverance of procedures, tests and services for
which the desired outcomes exceed the health risks by a wide margin. The second components is
treating patients in a humane and culturally appropriate manner and invite them to participate in
their own therapy (Brook, McGlynn &Shekelle 1996).
A third, much looser definition is, “the care healthcare professionals would want to receive if they got
sick”(Graff, Stevens et al 2002). This definition was used by a U.S consensus committee with the ob-
ject of critically evaluating how quality in emergency medicine can be measured and how quality
improvement projects could positively affect the care of patients.
According to the report of the consensus committee an important challenge facing emergency de-
partments is choosing quality measures that achieve adequate coverage of the different aspects of
the care they deliver. One way to achieve coverage is by defining several dimensions of quality such
as;
Clinical quality, which could be measured by for instance the degree to which care
delivered matches clinical guidelines (outcome compared to benchmark).
Service quality, to which degree service matches patients’ expectations.
Cost efficiency, amount of medical benefit divided by cost.
Another approach suggested by the committee is modeling an “ideal” visit for a particular complaint,
and then choose measures that samples several dimensions of the care given(Ibid).
Brook and Cleary have tried to define what to measure in order to measure quality in healthcare.
Although they stress that it is never possible to produce an error free measure of quality of care, they
state that quality can be measured on the basis of structure, process and outcome (Brook & Cleary
1996). Structure means the organization and management of the hospital or care provider, process
equals the encounter between physician and patient, i.e. taking appropriate tests and prescribing
state of the art treatment. Outcome refers to the patients’ health status subsequent to the encoun-
ter with the healthcare provider and may be defined in terms of 30-days mortality, quality of life
20
post-surgery etc. Further Brook and Cleary claim that in order to be useful as a quality measures
structural- and process measures, when altered, have to lead to a difference in outcome. And con-
versely differences in outcome have to lead to alterations in the structures or processes that dictate
healthcare provision. Lastly, they argue that both structure, process and outcome measures may be
used to evaluate quality of care but the emphasis should be on structure/process measures (Ibid).
The Swedish National Board of Health and Welfare has identified six areas that they believe are the
most significant prerequisites for delivering good healthcare. These are:
Evidence based and effective healthcare
Safe healthcare
Patient focused healthcare
Effective healthcare
Equitable healthcare
Healthcare delivery in a timely manner (SOS 2009)
These six areas coincide exactly to the 6 domains of quality of care that the American Institute of
Medicine has developed (Committee on Quality Health Care in America 2001).
To evaluate a healthcare provider’s performance within these areas, twenty four monitoring areas
and twenty eight performance indicators are suggested (Appendix F). The monitoring areas are sup-
posed to highlight important aspects of healthcare, together these aspects are intended to illuminate
processes, outcomes and cost of the healthcare industry from the perspective of delivering good
healthcare. Linked to these monitoring areas are the indicators which are supposed to provide an
indication to if qualitative care is delivered (SOS 2009). These indicators are intended to be used both
as feed-back for self-evaluation, benchmarking against other similar healthcare providers and as a
basis for payment for performance (Committee on Quality Health Care in America 2001, SOS 2009).
2.5.1. Clinical Quality Indicators
In Sweden there has to our knowledge not yet been developed any tool for implementing the per-
formance indicators suggested by the National Board of Health and Welfare in the emergency de-
partment setting. In the UK, on the other hand the NHS introduced so called clinical quality indicators
(CQI) on April 1st 2011 in order to create a view of performance that is more comprehensive and
measures clinical effectiveness and patient safety as well as time. One of the main intentions is to
21
encourage continuous improvement with better clinical outcomes and patient experience (NHS
2011).
The CQI’s consists of five headline measures and three supporting indicators developed by the De-
partment of Health team in conjunction with clinicians from the College of Emergency Medicine and
The Royal College of Nursing, with input from the CEM Lay Advisory Group (CEM 2011). Further the
five headline measures are divided into two groups; timeliness and patient impact and hospitals need
to achieve at least one indicator threshold under each of the two groups in order to be seen as
achieving in total (Ibid).
Description the CQIs:
Indicator 2: Unplanned re-attendance rate.
Patients who return to the same emergency department within a week of the origi-
nal attendance are called unplanned retenders.
Indicator 3: Total time in the emergency department.
This is the door-to-door time, measured from the time of arrival until the patient is
admitted or return discharged from the emergency department.
Indicator 4: Left without being seen rate.
Patients that for some reason, for example long waiting times, return home without
being seen by a doctor.
Indicator 6: Time to initial assessment.
Applies only to patients brought in by ambulance.
Indicator 7: Time to treatment.
Time from arrival until some form of treatment is started or decision about discharge
is made.
The three supporting indicators are:
Indicator 1: Ambulatory care.
Emergency departments shall develop pathways of care for patients to avoid hospital
admission. The measure will reflect the proportion of patients who are able to be
treated at home by these improved pathways and processes.
Indicator 5: Service experience.
The experience of the patient obtained by using patient surveys.
22
Indicator 8: Consultant sign-off.
Certain conditions will have a better outcome if a senior doctor is involved and this
measure will demonstrate the proportion of those patients who have seen a senior
doctor and will be measured twice a year by detailed review of notes and outcomes.
2.5.2 Value Based Healthcare
In 2006 Professor Michael E Porter and Professor Elisabeth Olmsted Teisberg defined the concept of
value based healthcare (VBHC) in their book “Redefining healthcare – creating value based competi-
tion”, as the value for the patient in terms of health outcomes per dollar spent on delivering the out-
comes (Porter & Teisberg 2006).
The core purpose of VBHC is for healthcare to shift focus from individual activities and interventions,
to the outcome of the sum of the different activities (Porter 2012).
Today, value of healthcare is often synonymous with volume of care delivered, which also often is
the measurement on which reimbursement to care providers is based. In a value based healthcare
system there need to be a shift of focus from volume to value. Value created should be continuously
evaluated by using standardized cost- and outcome measures, and measures need to be publicly
reported (Porter 2010).
Presently, most measurements in healthcare are focused on measuring processes and compliance to
external guidelines, and not on the actual outcome of patients. What is measured is what is easy to
measure, and that is not enough to capture the outcome of the healthcare efforts as a whole. Ulti-
mately these measures are used as a basis for payment/billing and therefore they need to reflect
outcomes over the cycle of care for each medical condition and patient (Porter2006). For any medical
condition, a single outcome is not enough to capture the results of care (Porter2012).
The main ideas of Porter and Teisberg may be divided into five central strategies, summed up below.
Organization:
According to Porter care delivery need to be reorganized around medical conditions.
Today’s uncoordinated system with multiple visits to several different specialists in
different specialties and departments need to be replaced with a system where care
is centered around specific medical conditions, rather than in specialties. Multidisci-
23
plinary teams from different specialties should instead co-operate in these condition
centered practice units, in order to achieve the best medical results and hence the
best value for the patient (Porter 2009).
Measurement:
Disease-specific and multidimensional measurements need to be used as a comple-
ment to global measures, as only multiple outcomes collectively define success. Por-
ter therefore suggests a three-tier model that can be used to assess the outcome of
any medical condition. Every tier consist of two levels where one or more distinct
outcome dimensions are measured (Fig 1).
D1) Measurement process
The highest measurement-level of tier one is called “Health status achieved or retained”. At
this tier survival is assessed at level one and degree of health recovery in degenerative or
chronic disease in level two.
Tier two is called “Process of Recovery”. In this tier, level one addresses measures of time to
diagnosis, time to recovery and time to return to normal activities. In level two disutility of
care, i.e. misdiagnosis, complications and adverse effects, are measured.
At the third tier, which is called “Sustainability of health”, measures reoccurrence and long
term complications of the original disease. The second level measures new health problems
that have occurred as a consequence of treatment. When new illnesses or reoccurrence of
old disease appear all outcomes need to be re-measured. (Porter 2010).
Tier 3 - Sustainability of Health Level1 - Sustainability of health or
recovery and nature of recurrences Level2 - Long-term consequences of
therapy
Tier2 - Process of Recovery
Level1 - Time to recovery Level2 - Disutility of care
Tier 1 - Health Status Achieved or Retained
Level1 -Survival Level2 - Degree of health recovery
24
By organizing measurements in a hierarchy like the one described above, it is possible to
measure several different dimensions of outcome. For example, in conditions where
healthcare providers have little or no possibility to change the survival outcome, measure-
ment of outcome in tiers two and three becomes increasingly important (Porter 2010).
Payment:
In order for providers to take efforts towards systematically measuring the entire
outcome hierarchy for the medical conditions for which they provide services a new
reimbursement-system is needed. Porter calls this bundled payment (Porter 2009). In
a bundled payment-system all care that is needed for a specific condition is reim-
bursed as a whole. According to Porter a shift from today’s payment for discrete ser-
vices to bundled payment will shift the focus towards maintaining and restoring
health in a more general sense (Ibid).
Monitoring and IT:
A top priority, in order to move towards a VBHC-system, is the creation of an updat-
ed health information system which enables care givers to monitor the patient´s
journey through the healthcare system. In order for such a system to be efficient, it
needs to be able to monitor the total value and costs that the healthcare creates. It
also needs to be able to aggregate data for patients over time and from different
providers and care protocols (Porter 2009).
Competition:
According to porter, a system as the one described above also creates a sound com-
petition between providers. Competition that is based on value instead of volume or
cost-cutting will spur providers to focus on increasing their outcomes. And this kind
of competition would be further fueled by the fact that information about results and
outcomes for providers is widely available for patients, payers and providers (Porter
2006).
25
3. Methodology
3.1. Choice of method
For this study, a quantitative as well as qualitative method has been chosen. The quantitative part is
applied on the survey (see Appendix B) that was sent to emergency wards working with change man-
agement, such as Lean, in Sweden. The qualitative part is used with the in-depth interviews (see Ap-
pendix E) conducted with representatives from two of the largest hospitals in Sweden. Collected data
is then analysed with respect to measurement of the qualitative outcome of change management
work and regarding the possible application of the CQI and VBHC theories.
3.2. Data collection
3.2.1. Primary data
The primary data for this study comes from both a survey (see Appendix B) sent to the responsible
people in the different emergency wards in Sweden and with in-depth interviews (see Appendix E)
with representation from two major hospitals: Karolinska in Stockholm and Sahlgrenska in Gothen-
burg.
The survey is used to get an overview of to what extent change management theories are used in the
different regions in Sweden and to see what different parameters are used in the different emergen-
cy wards, and in what area they think the workflow change management has the most effect. For the
survey a structured format is chosen. This is done so all recipients received the same categorised
questions in the same order to be able to get a quantitative result. Each question has a specific set of
answers, multiple choices, that is available to the person answering the questions.
The two interviews are done to get a deeper view of the organisational need, use and measurement
of change management in two of the largest hospitals, which are also situated in different cities and
regions of Sweden. For the interviews a semi-structured format was chosen. This because a semi-
structured interview has predetermined questions or a list of topics that should be covered by the
interview (Bryman & Bell 2005) and thus a more flexible interview, compared with a structured one,
could be made. With a semi-structured format a set of open questions could be made in advanced
thus letting the interviewers prepare and keep a focus on what outcome is important. By using the
semi-structured format a flexibility to go deeper at certain issues is created.
26
3.2.2. Secondary data
To have a complement to the primary data a wide collection of articles, documents and official inves-
tigations on the subject of change management theories such as TQM and Lean healthcare was gath-
ered. The purpose of this was to get a better view of the topic and to investigate if any important
aspects had been missed in the primary data collection. To get a wider frame of reference in the pro-
cess of analysing primary data (Larsen 2009) other essays and scientific papers has been studied.
Different search engines have been used to collect scientific papers to give a more detailed view of
different theories for organisation. The ones used for this study are listed below.
PUBMED Cordis Science direct Summon @ BTH
JSTOR Endnote-web Wiley on-line Thomson Reuters- Journal citation report
EBSCO Google
T1) Search engines
The article “The Toyota way” by J.K. Liker and J.M. Morgan has been used as a frame of reference on
the philosophy of Lean. This was done due to the fact that the original version created by Toyota is
only opened for internal use. The version that J.K. Liker and J.M Morgan has written is based on the
original version but with reservations for their own interpretations.
3.3. Data processing
The data processing and analysis of this study is based on the methods described by Miles & Huber-
mans (Qualitative Data Analysis, 1994). Their method consists of three steps for analysing data.
The first step is done before that actual study begins and consists of the collection of soft data such
as contact information to persons to interview and the decision on what theories to use further on.
The broadening of one’s knowledge in the field at hand is also part of the first step.
In the second step, the collected information/data must be scrutinised and tweaked so a more con-
densed and easy to use part of the data is left for usage in the study. In this step it is of uttermost
importance to obtain a critical view over the material at hand so that no faulty or irrelevant data,
that may affect the whole study, is used.
27
In the third and last step of the process the data is categorised into the parts that is used as a base
for the report. It’s important to keep an open mind during the two first steps and not begin to draw
conclusions before all data is organised, categorised and finalized. In the third step, well founded and
easily verifiable conclusions can be made.
3.4. Data reliability
To achieve reliability in the data collection the four criteria presented by Guda & Lincoln (Fourth
Generation Evaluation, 1989) is used. They state that, to have a reliable data you need the data to be
credible, generalizable, reliable and confirmable.
3.4.1. Credibility
The data must have creditability if the study is to have any credibility in itself, thus a great deal of
effort has been applied to achieve this. First of all a lot of time has been spent on getting to know the
area by reading articles and other papers that have been done in the field before this study.
For the survey a public survey engine was chosen (www. surveymonkey.com) to help keep the data
collection as safe as possible. This helps enabling tracking changes and minimizing errors when creat-
ing a summary of the data for analyses.
For the interviews, a see through process was chosen. This means that the person being interviewed
has the possibility to take the appropriate actions, both before via an interview guide sent in advance
and later by reading the transcription of the interview, in order to be able to correct any misunder-
standings. Also a set of pre-determined questions help to steer the interview in the same direction
each time so a comparison of the answers given can be done.
3.4.2. Generalizable
Generalization of qualitative data such as interviews can be hard to expand to fit theories that cover
any chosen instance of data, meaning that the interviews with personnel in the great city areas can
be hard to translate to smaller emergency wards in the countryside. Thus the interviews are used as
a form of deeper data penetration from the survey to be able to explore the reasons behind the use
of Lean workflows and the measurement of its effects, which should be broad enough to be applied
28
to all emergency wards in Sweden. The survey in itself provides a great source to make generaliza-
tions from, due to the spread of both sizes and locations of the emergency wards included.
3.4.3. Reliability
As the study progresses, the more complex the conclusions that are drawn could be. This affects the
reader in the way that he/she must have a deep understanding of the subject. To help the reader to
understand conclusions and comparisons done in the study there are chapters about the choice of
methods, data summaries and interpretations as well as an full data collection (see Appendix C) so
one can check and verify the accuracy of the data.
3.4.4. Confirmable
The conformability level of the data should be as high as possible so the reader can go to the sources
of this study to verify that the correct interpretations have been made.
In the case of the primary data, all original data is appended to this study as appendixes with source
given when needed. These flow from design of survey and interview, via the collection of data to the
summaries and conclusions made of said data.
Two staff-representatives from Karolinska University Hospital in Stockholm and Sahlgrenska Universi-
ty Hospital in Gothenburg, with good insights in their respective emergency clinic’s change manage-
ment work, were selected for interviews. Both representatives work as clinically active physicians.
The interviewee from Sahlgrenska demanded to remain anonymous with respect to his employer.
Secondary data can have issues connected to it in the way that the used article or papers is often
skewed to fit the authors of that particular source. As a solutions to this the original sources is used
when possible and documented in the chapter references in this study. Another issue with the sec-
ondary data is that the sources can be outdated so a great deal of effort has been applied to get as
current data sources as possible.
3.5. Thesis specific data collection
To capture the data needed for this study a survey (see Appendix B) and questions for an in depth
interview (see Appendix D) was created.
29
3.5.1. Survey
The size of the survey, measured in time, was a key issue when designing it. It needed to capture as
much data as possible without taking too long of a time to fill in so a larger quantity of responses
could be achieved. The decision landed on a smaller web survey that would take no more than ten
minutes to fill in be the responder. When the size was determined the questions could be designed
to capture as much data as possible, which led to the selection of multiple choice questions. The
questions were designed with aim to capture which parameters are used to measure the outcome of
change management in the different hospitals.
The survey starts with a section of control questions to be able to track if the original recipient was
the one who answered and whether the indications about Lean inspired work was accurate.
The second section of the survey contains the data collecting questions with multiple choice answers
and the ability to enter other answers than the options given. The pre-entered options in the survey
reflects the literature studied before sending out the survey and were mainly based on applicable
parts of the National Board for Health and Welfares indicators (see Appendix F) as well as the CQI’s
of NHS described in chapter 1. They were also set to reflect the usage of time measuring parameters
intended to measure adherence to the 4H goal. This together with the different timespans of the
questions (direct, daily, weekly and monthly) the data gives multiple dimensions for the analysis. The
pre-selected options were designed to give a spread of qualitative and quantitative for the respond-
er.
The last section is a subjective question regarding the outcome of their Lean inspired work. The rea-
son for it to be subjective and not objective is that it’s hard to quantitatively measure some parts of
the change management work such as level of stress and client/staff satisfaction levels. These types
of improvements are often hard to measure correctly over the whole staff, but can be measure with
a baseline shift for each individual from which one can draw conclusions (Mimura, Griffiths 2003).
The survey was intended to be able to give a total coverage of all emergency wards in Sweden to get
a good base for the analyses.
3.5.2. Interviews
The in depth interviews was designed so that three basic categories of questions would make up the
basis of the data collection.
Verification questions. This type of questions was added to be able to compare this study to
previous studies and to verify response to other data sources.
30
Open questions. This type of questions was included so that the person interviewed could
describe what he/she felt and experienced every day.
Descriptive questions. This type of questions was based on the survey question to get more
detailed answers.
This part of the data collection was designed to give answers about what is perceived as quality in
the emergency ward and how the workflow of improving on these parameters is done.
With the large amount of time an interview with all surrounding preparations it was decided to do
just two interviews, one in Stockholm and one in Gothenburg, thus covering the largest hospitals and
populated regions in Sweden. By choosing to talk to doctors working in the emergency ward we get a
different view than from the survey, which was sent out to people in the “lean” groups in each hospi-
tal.
31
4. Survey- and interview results
4.1. Data collection
Data extracted from the national site for advice about illnesses (http://www.1177.se) showed a total
of 82 emergency wards to be found in Swedish hospitals, see Appendix A for details. A search of each
emergency wards web-site gave that 55 of the 82 had contact information to the person or group
working with change management. A Survey, see Appendix B, was sent to these 55 contacts and a 34
answers where obtained, which gives a 62 percent response rate.
4.2. Negative results from survey
Out of the 34 answers four indicated that they didn’t work with Lean or Lean inspired theories. Since
these four had been identified to work with change management, a breakdown of why there was a
negative result was needed to establish that the list was correct.
Östersunds sjukhus (Survey id: 21) states that they work with a workflow similar to
Lean and will probably adopt Lean even more as the time progress.
NÄL (Survey id: 22) states that they are in the middle of a reconstruction of their fa-
cilities and therefore has stopped the Lean workflow.
Ryhov (Survey id: 26) states nothing in their answer but a search on their web-site
shows that they are in the starting point of adopting the Lean workflow and the
emergency ward hasn’t had time to fully do so.
Landskrona (Survey id: 33) gives no answer to why they answer “no”. A search on
their web-site shows that the whole region is converting to Lean and the authors
guess is that this is not yet implemented in Landskrona yet.
Each of the four emergency wards that answered no has a good reason to do so and will still be valid
entries on the list over emergency wards with work within change management.
4.3. Summary of survey
Usage
32
According to our survey some 90 percent, or 35 of the 39 responding clinics answered that they use
some form of Lean or Lean-inspired improvement work in their emergency departments. This is in
correlation with reports from earlier surveys (Wemarsson 2011). More than 50 percent of the re-
spondents answered that they had been working with Lean inspired improvement work for less than
3 years, and merely 15 percent had done Lean inspired work for more than five years.
Lean or Lean inspired work in the emergency wards is quite a new way of working with process en-
hancements, with only nine emergency wards with more than three years of experience from this
kind of processes. A majority of these is found in the two major regions of Stockholm and Gothen-
burg (see Appendix C). In diagram D2 the distribution of how long the Swedish emergency wards
have been working with Lean is shown.
D2) Lean usage divided over years
Direct cause
The measurement factor of improvements as a direct cause of the work with Lean inspired change
management had a very good spread with several parameters at almost every hospital (see Appendix
B for question 4 and Appendix C for the full response). In diagram D3 one can see that time is a highly
used factor for the measurements, both in the aspect of total time and time to first encounter with a
doctor. The next large groups of indicators are the satisfaction reports and number of sick days for
the personnel. Regional recommendations and treatment of injuries are almost never used as fac-
tors.
02468
101214
<1 year 1-3 years 3-5 years >5 years
Length of usage
Question 3
33
D3) Factors for direct cause
Usage of parameters over time
In the survey (see Appendix B) there were three questions (question 5 through 7) on how different
parameters were used to change the process in different timeframes. The three periods in question
is; Daily, Weekly and Monthly. As displayed in diagram D4 there is a quite good correlation between
the monthly values with the parameters used for measurement of direct cause (see D3). In the daily
and weekly measurement it is obvious that time is the most important factor.
0 5 10 15 20 25 30 35
Time to first contact with a doctorTime that the patient spends at the…
Number of patients at the ward per hourNumber of injuries cause by treatment
Number of reports to the authorities…Number of incident/deviation reportsNumber of re-admissions of recently…Number of admissions accordingly to…
Number of prescriptions accordingly to…Patient satisfaction reports
Co-workers satisfaction reportsNumber of sick days for the staff
Direct cause
Question 4
34
D4) Factors of usage over time
Effect
All these parameters and measurements must add up in a result or effect for the work to be effective
as a measurement tool. In diagram D5 the distribution of the effect is displayed, according to the
persons answering the survey. The big winner is quality, which is expected to have increased in 45
percent of the hospitals that answered question 8 in the survey.
0 5 10 15 20 25 30
Time to first contact with a doctorTime that the patient spends at the…
Number of patients at the ward per hourNumber of injuries cause by treatment
Number of reports to the authorities…Number of incident/deviation reportsNumber of re-admissions of recently…Number of admissions accordingly to…
Number of prescriptions accordingly to…Patient satisfaction reports
Co-workers satisfaction reportsNumber of sick days for the staff
Usage over time
Monthly(Question 7)
Weekly(Question 6)
Daily(Question 5)
02468
101214161820
Quantity Quality Workenvironment
Same effect inall areas
Effect
With the answer same effect in allareas added to the result
Question 8
35
D5) Distribution of desired effect of Lean
4.4. Results from the deep-interviews – summary
The emergency wards at the Karolinska University Hospital in Stockholm and Sahlgrenska University
Hospital in Gothenburg have worked with Lean-inspired work at their respective emergency depart-
ments for more than 5 years. In both cases, the initial improvement work initiative has come from
the central management, as a tool for improving the lead times in the hospital. This initiative, in turn,
has come as a result of the policies pursued by regional politicians. Karolinska is organizing their work
according to different flow-principles, which acts as guidelines for both organizing work in the ER and
staffing. To be specific, this means trying to do team-based assessments (for junior doctors, special-
ists and nurses) to increase decision pace, thus reducing waste in the form of unnecessary examina-
tions et cetera. Sahlgrenska has not yet conducted such a comprehensive change in the flow, and
does not work with continuous improvements ad modum Lean healthcare, but rather as specific
actions in the form of unique improvement projects. However, there are plans to begin a more thor-
ough and continuous improvement work and continuous measurements of patient flows are already
undertaken.
Neither Karolinska nor Sahlgrenska offer any general training in their respective improvement con-
cepts to employees. However, Sahlgrenska’s model for improvement, which they call the focus mod-
el, is supposed to be taught to all personnel, but this is not yet a reality for all employees in the
emergency ward. Karolinska has identified that there is a lack of awareness about the hospital's im-
provement work in every category of staff, and this is likely to affect compliance to the concept. As it
is the specialist doctors who lead and teach the work, they are a group that requires additional re-
sources in terms of improvement work education. It has also been found that a large proportion of
those working in emergency department do so for quite a short period of time, therefore the de-
partment intends to give them special education in improvement work.
At the department level, both Sahlgrenska and Karolinska are lacking budgets allocated specially for
improvement work. This is to some extent perceived as limiting, as it makes it difficult to conduct
tests of flow improvement measures to the extent desired.
As mentioned before, our two focus-hospitals have adapted two slightly different approaches to the
improvement work. Nor Karolinska, neither Sahlgrenska has adapted pure theories such as Lean-
healthcare or similar change management theories as for instance TQM or Six Sigma. Karolinska,
36
however, has chosen to stay much closer to the original ideas of Lean healthcare than Sahlgrenska.
In, Karolinska, value stream mapping, which is a central principle in Lean, of the various processes in
the ER have been made several times, and the improvement-management group in the department
have a relatively clear picture of how these affect, and are affected by other processes in the hospi-
tal. This has, in turn, led to an understanding of how strongly dependent the stream of the processes
in the emergency ward is of the processes in other, adjacent units in the hospital, such as radiology
and lab. Something that has unveiled the presence of a number of knowledge- and organization silos
in the hospital, between which there are no real coordination. The lack of harmonization of the pro-
cess streams between these units is something that most certainly affects the outcome of the im-
provement work negative. At Sahlgrenska a mapping-project by the magnitude of Karolinskas has not
yet been implemented, the main reason for this is considered to be the hospital's size in combination
with a lack of resources.
Besides value stream mapping, Karolinska uses tools like JIT, where working in doctor/nurse teams
and linking all the tasks related to the patient is used to achieve a hauling system. Jidoka and Kaizen
is incorporated by using timeouts where an evaluation of whether the work is performed properly or
not. This is done every time the work-load increases or patients in the emergency room crowd up.
This is also a way to regularly find new methods to improve the care of patients. Heijunka is the Lean-
principle that has proven to be most difficult to implement in a good way, because of the variability
among the patients and the variability at what time they seek healthcare. At Sahlgrenska the process
work is not structured as clearly as in Karolinska, and therefore it is difficult to identify the corre-
sponding Lean-principles. However, they use a number of tools such as the fishbone-cause-and-
effect diagram used in Six Sigma and the balanced score card which is a widely used ingredient of the
New Public Management. They also frequently use the terms “waste” and “creating value” when
discussing the work in the emergency ward. At the present, work is underway to transform the oper-
ational management in the emergency ward at Sahlgrenska, in order to get a better overview and to
develop tools that make it possible to capture suggestions from employees on a daily basis. Exactly
what this transformation is going to look like is yet unclear.
When it comes to evaluating the impact of improvement work from various aspects, the tools that
the two hospitals use are fairly alike. Both regularly conduct patient satisfaction surveys, Karolinska
annually and at Sahlgrenska every two years. However, it is not known how patients perceive being
included in a process where they are prioritized based on arrival to the emergency room rather than
on disease severity. Nevertheless, it is anticipated that the shortened lead times should be in the
interest of patients, because it is frustrating to have to wait a long time to be examined etc. Both
hospitals are also starting to look at standardized patient groups in order to measure such things as
37
adherence to antibiotics, pain management and such, which is something that none of the hospitals
do today.
Even from the staff perspective, the picture is similar at the two hospitals. Both do an annual em-
ployee survey which asks about influence, workload, stress et cetera. Karolinska also have daily pro-
gress meetings where the staff has the opportunity to express themselves. Still, no one can really say
what consequences improvement work has had on the staff and their working environment. Both
hospitals, however, indicates an expectation that improvement efforts may have led to an increased
influence over the employees own work. Karolinska highlights the belief that standardized proce-
dures, teamwork and a smooth work pace should lead to increased employee satisfaction even
though they have not done measurements to verify this.
Economically, it has not been possible to measure any significant change as a direct result of the
improvement work done. Sahlgrenska states that they cannot see anything from the improvement
work done that has been able to lower their personnel expenses. Karolinska stresses that, by imple-
menting Lean-inspired work on a broad front, you could earn economically by having more air in the
system, and thus be able to treat patients more quickly, at an earlier disease stage and thereby re-
ducing morbidity and unnecessary re-admissions. However, they are clear to point out that in other
industries working with Lean-inspired improvement very large financial investments had to be made
initially, in order to be able to scoop the benefits of it. This type of financial investment has not been
made at the Karolinska Hospital.
From a societal perspective Sahlgrenska states that they feel a great external pressure to implement
improvement work. When the hospital was previously staffed up to meet accessibility requirements
they noticed that more patients found their way to the emergency room, especially those that really
should have been dealt with in primary care. At Karolinska there has also been an increased influx of
patients, but the trend there seems to be that it is the most severely ill patients who have increased
in number. If these increases are a direct result of increased availability due to Lean-inspired work, or
if it is a result of population growth (especially in Stockholm) or due to changes in attitudes and be-
havior in society in general, is of course difficult to answer.
When it comes to the improvement work’s direct impact on healthcare quality, Karolinska as well as
Sahlgrenska states that it is hard to comment on this, as they feel that they do not measure this in
any reliable way. Apart from availability and lead times, which are what is mainly used today to
measure the direct effects of Lean-inspired work on the quality of care, both Sahlgrenska and Ka-
rolinska announces a wish to expand the number of parameters used to measure healthcare quality.
38
The importance of reporting and measuring results is something that Porter stresses in his VBHC-
theories. Today both emergency departments report to a number of quality registries, such as the
Riks-HIA, Swedheart, STRADA, the cardiac arrest registry and the trauma care registry. Sahlgrenska
says it uses trauma care record for feedback, but otherwise none of the hospitals use these records
to evaluate or alter their work.
Another way to evaluate the clinics´ improvement work could be by comparing quality and efficiency
to other hospitals through the Swedish Association of Local Authorities and Regions’ open compari-
sons, but this is not done to any greater extent in any of the hospitals today.
Both hospitals use the triage-system RETTS to secure the initial assessment of the severity of the
patient’s condition. They also state that they have formal as well as informal documents for decision
support that doctors use. However, adherence to these systems and document is not something that
is measured.
The incentive structure that the procurers in both of the hospitals regions have chosen to use is
linked to the economic compensation. In fact, this means that if hospitals do not meet procurers'
requirements for availability in the form of short lead times, which is the only measure that the pro-
curers in both regions use to evaluate the quality of emergency work, it requires them to pay a fine in
the form of deductions from next year's budget.
39
5. Analysis
The overriding aim of this thesis has been to analyze by which parameters the qualitative impact of
change management theories, such as Lean-healthcare, Six Sigma and TQM, implemented by Swe-
dish emergency departments is measured. We wanted to evaluate to which extent emergency de-
partments in Sweden uses parameters that could be categorized as qualitative (such as outcome,
patient satisfaction etc.) rather than quantitative (such as the 4H-rule), when measuring the outcome
of their improvement work. This aim seems valid since according to our survey some 90 percent, or
35 of the 39 responding clinics answered that they use some form of Lean or Lean-inspired improve-
ment work in their emergency departments, which is in correlation with reports from earlier surveys
(Wemarsson 2011). Another important reason why we wanted to evaluate to what extent qualita-
tive parameters are measured and coupled to the improvement work is that many doctors take on a
skeptical position towards change management (Gollop, Whitby, et al 2004). There is a belief among
healthcare professionals that aligning to Lean-inspired work processes mean that they need to com-
promise on the quality of care. This is reflected by the answers in a survey made by the British Medi-
cal Association, where 82% of staff in the emergency departments reported threats to patient safety,
such as patients being discharged before fully assessed and moved to inappropriate wards, as a di-
rect result of pressure to meet the four hour target (Letham & Gray 2012). In professional bureau-
cracies such as hospitals, where doctors act as informal leaders, it is of uttermost importance that
the change initiatives gain their acceptance in order for it not to fail. According to the Swedish Coun-
cil on Health Technology Assessment, the need for translation and adaptation of management theo-
ries when applied in the healthcare business is often underestimated, also the incentives for using
them is quite often unclear (SBU2010). These are all reasons to focus more intensely on measuring
qualitative outcomes of change management in the hospital.
What is then perceived as quality when delivering healthcare in the emergency department?
Waiting time is a quality assessment that patients tend to rate high. A long waiting time may very
well overshadow top-quality clinical care in the patients mind, and emergency departments are pro-
foundly affected by so called prospect theories, in which patients overestimate negative experiences
compared to positive experiences (Hogan, Rasche et al 2012). A Canadian multicenter study has
shown a relationship between length of stay in the emergency department and seven day mortality
40
and morbidity. In the study referred to, patients that stayed > 6h had an increased risk of death and
readmission to the hospital compared to patients with similar complaints that remained less than
one hour in the emergency department (Guttman, Schull et al 2011). And a retrospective study of 15
emergency departments in UK showed that the 4 hour rule did not result in lesser quality in the
emergency care delivered, defined as admissions, laboratory and x-ray use, death in the emergency
department and readmissions within 7 days. On the other hand it could not verify any increase in
quality due to this rule either (Weber, Mason et al 2012). Further, a systematic review of 135 studies
has shown that an increase in volume is associated with better outcome, but the variation between
the studies regarding the strength of the association is very big (Halm, Lee & Chassin 2002). All of the
above indicates that time is a factor that cannot be easily dismissed when talking quality of care de-
livered in the emergency department. This is also acknowledged by the Swedish Board for Health and
Welfare as well as the American Institute of Medicine and the NHS, who all have healthcare delivered
in a timely manner as one of their proposed indicators for qualitative healthcare (SOS 2009, NHS
2011, Committee on Quality Health Care in America 2001). But since volume in itself cannot produce
good or bad outcome it needs to be seen as a proxy measure of other mechanisms that directly in-
fluence outcome, such as individual healthcare professionals getting better at performing specific
procedures due to larger volumes. Therefore it is of uttermost importance to incorporate a broader
spectrum of parameters when assessing quality in healthcare. Almost all definitions of quality in
healthcare contain more than one dimension, where patient centeredness, alignment to gold stand-
ards of clinical practice and cost efficiency are recurrent parameters mentioned in the literature
(Graff, Stevens et al 2002, Matthew, Cooperberg et al 2009, Brook, McGlynn &Shekelle 1996). The
range of outcomes when using the patient-dimension paired with a range of outcomes can be sum-
marized by the six D’s; death, disease(physiologic compromise), disability, discomfort (including
pain), patients satisfaction/dissatisfaction and destitution (cost-benefit, cost-effectiveness and cost-
utility) (Graff, Stevens et al 2002). This approach towards a broadened quality definition which sets
out from the patient’s point of view is also apparent at both our focus-hospitals each of which says
that they wish to move away from the strong focus on lead times that are in fashion today. Sahlgren-
ska request a greater emphasis on measuring patient satisfaction and to do the right things when
treating their patients. Karolinska Hospital mentions Value Based Healthcare as a benchmark for the
future of emergency care. They also mentioned the importance of clearly evaluating what constitutes
quality for patients, and to find ways to measure this. Karolinska also speak about the importance of
clearly linking care output and outcomes to different quality registries.
Still, neither Karolinska nor Sahlgrenska have stated a vivid definition of what is to be seen as quality
in the emergency department. Sahlgrenska speak in terms of the right patient receiving the right care
41
at the right time, and believe that they achieve this in a good way. One of the parameters Karolinska
believe will increase patient safety, and thus quality, is the early engagement of specialist. This is also
a step in accordance to the value based healthcare theories of Michael Porter, in the sense that en-
gagement of specialists hopefully result in better medical results and hence better value for the pa-
tient.
What parameters are used to measure the outcome of change management theories implemented
in the emergency department, and are these parameters really measuring quality?
The results from both our survey and our deep interviews confirm the fact that the major parameters
used to evaluate the success and the direct effects of the improvement work are first and foremost
of a quantitative nature. 87 percent of the responding emergency departments measure door-to-
door time, i.e. the total time the patients spend in the emergency ward, and 72 percent measure the
time from the patients’ arrival in the emergency to their first contact with a doctor. These parame-
ters are also the most common to be measured on a day-to-day and weekly basis. It is also quite
clear that monthly measurements of parameters to confirm the effects of Lean are more common
than daily or weekly measurements. This holds true for both number of parameters measured and
number of clinics that make measurements.
When looking at parameters of a more qualitative nature, number of incident/deviation reports (56
percent) and patient- and co-worker satisfaction reports (62 respectively 59 percent) are the most
commonly used. Quite interestingly, less than a quarter of the respondents measured one or more of
the parameters; treatment caused injuries, re-admissions of recently dismissed patients, number of
admissions and drug prescriptions made according to regional guidelines.
Evidently the measurement of parameters of a quantitative nature seems much more common than
the measurement of more qualitative-type parameters, according to our survey. Still, when asked in
which area the effects of improvement work is most visible most of the respondents (32 percent)
answered quality. 15 percent answered quantity, 8 percent work environment and 21 percent an-
swered that the effect of improvement work was as effective in all three areas, 24-percent did not
answer this question.
Although a number of more qualitative natured measurements are made, these seem to be done in a
much more random way and their result are seldom directly coupled to the improvement initiatives.
42
This, together with the fact that a majority of the responders’ state that they see the most impact
from their Lean work in the form of increased quality, raises a question of how the respective hospi-
tals define quality. From the interviews it is evident that this is unclear even to the hospitals them-
selves, at least in the sense that both administration and healthcare personnel agree upon it.
Many of the facts unveiled in the survey are confirmed by our deep interviews. Both Sahlgrenska and
Karolinska acknowledge that the parameters used to directly measure the outcome of their im-
provement work are mainly of a quantitative nature.
The general approach towards change management in both hospitals seems to be a mixture of theo-
ries E and O described above (Beer & Nohira 2000). Where the initial initiatives to start with lean
inspired work has come from the central management, but the aim is a cultural change with commit-
ted employees that will continue to increase the quality of the work processes in a bottom up manor.
In both hospitals the main reason for using different quantitative parameters, such as door-to-door
time and time to first assessment, seem to be that these are the parameters set by the regional poli-
ticians and officials at the client offices. It is also evident in the interviews that there is a will to move
towards a more quality/value based system both regarding measurements but also on a much more
comprehensive level. The adherence to this is not yet measured regularly, but it is intended to start
within the near future. Both hospitals also talk about the importance of incorporating continuous
measurements of things already measured today, such as health deviations, nursing injuries, re-
admissions and adherence to medical guidelines, and link these to the process of improvement work.
However, none of them have come very far in this work at the present.
Better health is the goal, not more treatment (Porter 2010). And while quantitative parameters can
help reduce the amount of treatment it’s not guaranteed to help increase the health of the patients.
That’s why qualitative parameters must be included in the evaluation of healthcare improvements,
because in the long run better health is less expensive than poor health.
Can measurement regarding the qualitative outcome of using change management in the emer-
gency ward be improved in any way?
One of the greatest disadvantages with today’s quantity-based measuring and reimbursement of
healthcare, is that it increasingly consumes both human and economic resources. This has proven
unsustainable in both privately financed systems, like the one in the USA, and publicly financed like
43
the Swedish system. In both systems the proportion of GDP allocated to healthcare is ever-increasing
(Government Offices of Sweden 2010). Therefore there is a need to achieve shift of focus, from to-
day’s volume-based measurements to a more value-based or quality-based approach. No doubt,
change management theories like Lean is, and will keep on being, of importance to achieve vital op-
erational improvements in the emergency departments of Sweden. Hence it is essential to find a
system for measuring what influence these improvements have on quality and patient value.
According to our findings many emergency departments are already measuring things like accord-
ance to prescription guidelines, re-admissions and patient satisfaction, although not on a daily, or
even regular, basis. These are maybe more of process indicators than actual quality parameters, but
at least they are a step on the road towards a more quality/value based system. There is a need to
start measuring these indicators continuously in order to be able to validate the qualitative effects of
the improvement work done. If these measurements and the quantitative parameters already in use
in Swedish emergency departments were measured on a daily basis it would be fairly easy to imple-
ment a system that would be equal to, or even surpass the, CQI-system used by the NHS. Because in
all fairness, besides the three supporting indicators and the “left without being seen-rate”-indicator,
the CQI is still mostly a tool for measuring timeliness. So, to get to a system that is truly value based,
the true outcome of the care delivered to the patients need to be measured. But is it possible to do
this in the emergency department?
Porter and Teisberg emphasize five cornerstones for a value based approach to healthcare delivery;
organization, measurement, payment, monitoring and competition. When applying these on our
findings from the emergency departments we can conclude the following:
According to Porter, healthcare should be organized in multidisciplinary teams around medical condi-
tions in order to achieve the best result. The staff in the emergency ward of Karolinska is already
organized in teams consisting of doctors, nurses and nurse’s assistants. Furthermore the department
is not organized as traditional, with one desk for patients with surgically conditions and another for
patients with medical conditions. Instead the aim of the department is to employ doctors specialized
in emergency medicine. These are physicians with a broad knowledge in stabilizing acute conditions
on the basis of their symptoms, such as chest pain or shortness of breath, regardless of if they are
later to be attended to by a surgeon or a cardiologist or another specialist. This is very much in ac-
cordance with the thoughts of Porter and Teisberg who claims that the care needs to be centered
around specific medical conditions rather than in specialties. This means that when a patient is seek-
ing care for his/her high blood sugar and high blood pressure, the medical team should be able to
treat it all since both are part of the same medical condition, in this case diabetes. In analogy with
44
this the acute symptoms of all medical conditions, be it kidney stones or pulmonary embolisms, can
be seen as part of an emergency medical condition, and the best suited to treat this is the team spe-
cialized in emergency medicine.
Regarding the measuring there is, as evident from our study, still a whole lot of work that need to be
done. According to the VBHC-theory only the collective results from multiple outcome measure-
ments can define the success of the healthcare delivered. To achieve this, measurements of far more
parameters that those measured today need to be done. In the emergency setting, measuring door-
to-needle time and door-to-assessment time is of course a valid parameter to measure. But only
measuring lead times continuously, as is the case in most emergency ward’s today, is far from
enough. Porter and Teisberg stresses that both results and process measurements are needed to
develop insight of what works (Porter & Teisberg 2007). As reported, many emergency departments
report to different quality registers, such as the trauma registry and the cardiac arrest registry, but
the results both in general and on a departmental level is seldom used for feedback of the depart-
ments own work. This is of course something that needs to be improved. There is both a need for an
increased continuity in reporting to, and feedback from the registries to the emergency wards. A kind
of evaluation measurement that is not available today, but would be needed to develop, is a validat-
ed outcome measurement tool for the emergency ward, such as the SOFA-scoring system used in the
ICU’s. Moreover, there is a need to further stratify the different conditions and diseases that present
themselves in the emergency ward in order to be able to align the outcome of the treatment of them
according to Porter and Teisbergs three-tier model presented above.
The payment for the healthcare produced in the emergency ward today is mainly based on the pre-
vious year´s DRG’s summed up, and full reimbursement from the purchasing organization in the re-
gion is only achieved if a certain percentage of the lead times stipulated by the purchaser are met. To
change the prerequisites for reimbursement to what Porter refers to as bundled payment or pay for
performance, demands a pervasive change that requires a measuring system that is able to measure
outcomes according to what has been described above. This is obviously not something that is easily
done in Sweden today. A possible compromise between today’s payment system and bundled pay-
ment is to create a system that also considers, for example, alignment to regional best practice
guides, correctly prescribed antibiotics and number of adverse events. As described above, this is
feasible because these measurements are already done in many emergency departments.
In value based healthcare it is of the essence to have information systems that can aggregate data for
patients over time, from different care providers and protocols. Such a system should also be able to
monitor values and costs that the healthcare creates. Both focus hospitals have systems for continu-
45
ously collecting data about lead times and the Stockholm County Council has made great efforts to
introduce a computerized and cohesive medical record for the county’s patients. The system men-
tioned last could absolutely be useful in providing information as described by Porter and Teisberg,
but an obstacle is the Swedish patient data act that quite rigorously controls how data from medical
records may be extracted, and for what purposes.
Lastly a value based healthcare system should create a sound competition between healthcare pro-
viders and information about results and outcomes should be publicly available. To some extent this
is already the case in Sweden today with the Swedish Association of Local Authorities and Regions’
open comparisons. These are reports comparing healthcare quality and efficiency in the Swedish
healthcare regions, by using a set of national performance indicators (SKL 2008), and could be useful
both for patients to compare different providers and for the providers to benchmark between each
other. But as revealed in our interviews this kind of benchmarking seems not to be so common at the
present.
In conclusion, the prerequisites for measuring more qualitative parameters and relate these data to
the Lean-inspired change management work done in Swedish emergency departments is absolutely
feasible. But in order to do so and eventually impose a more value based approach, it is of uttermost
importance to create a common goal for the whole health care system regarding what is seen as
qualitative health care. As we have described above there is a lot of theories regarding the definition
of quality in health care, but evidently a common picture of what is seen as “quality” is lacking. This
may be due to both tribalism and organizational knowledge silos as described by Beckerman and
Scott & Hawkins (2008). But it is also fair to assume that effects of the NPM where departments are
supposed to act as self-sufficient business units in competition with each other is not helping in this
regard. Because the definition of quality needs to be a top-down decision based on what quality
parameters should be the basis for reimbursement, as well as a bottom-up decision in order for
change management incentives set to achieve quality goals to be accepted and implemented by the
health care professionals. This, in turn, requires an allocation of large economic resources. The ques-
tion is, if the economically pressured, tax-financed healthcare in Sweden today is able to manage
such investments.
Further research is required in order to achieve a deeper understanding of how quality in the
healthcare business best should be defined. There is a need to collect thoughts on this topic from
patients, as well as healthcare personnel and politicians, to get a more comprehensive picture. It is
also vital to gain a more thorough and detailed understanding of what creates the skepticism to-
wards Lean healthcare that is seen among physicians. It would also be of great interest to investigate
46
what effect an increased economic effort from the hospital management, in support of implementing
change management, would have on the implementation of Lean and the measuring of more qualita-
tive-natured outcome parameters.
47
6. Conclusions
1. What is perceived as quality when delivering healthcare in the emergency depart-ment?
Waiting time is a quality assessment that patients tend to rate high and there’s a
proven relationship between length of stay in the emergency department and
mortality. Thus time is a factor that cannot be easily dismissed when talking
quality of care delivered in the emergency department.
Almost all definitions of quality in healthcare contain more than one dimension.
This approach towards a broadened quality definition which sets out from the
patient’s point of view is also apparent at both our focus-hospitals, who states
that they wish to move away from the strong focus on lead times that are in
fashion today. Still, neither Karolinska nor Sahlgrenska have stated a vivid defini-
tion of what is to be seen as quality in the emergency department.
2. What parameters are used to measure the outcome of change management theories
implemented in the emergency department? Are these parameters really measuring quality?
The majority of the measurements made to evaluate the outcome of the Lean-
inspired improvement work done in Swedish emergency departments today are
of a quantitative nature, such as door-to-door time and time to first assessment.
There are also some qualitative-natured parameters, such as patient satisfaction
reports, measured. But these are seldom coupled to the improvement work and
are often measured more randomly, not continuously and within much longer in-
tervals.
Quantity in itself cannot produce good or bad outcome, thus it needs to be seen
as a proxy measure of other mechanisms that directly influence outcome. There-
fore it is of uttermost importance to incorporate a broader spectrum of parame-
ters when assessing quality in healthcare.
3. Can measurement regarding the qualitative outcome of using change management in the emergency ward be improved in any way?
48
If the quantitative parameters already in use in Swedish emergency departments
were measured on a daily basis it would be fairly easy to implement a system that
would be equal to, or even surpass the, CQI-system used by the NHS. Still, the CQI-
system is mostly a tool for measuring timeliness and therefore limited as a really
good quality measurement system.
There is still a need to develop more qualitative measures in order to couple quali-
tative outcomes to the improvement work, and to gain the much needed ac-
ceptance from physicians, who need to be aboard in order for the Lean-inspired
change management work to be fully implemented in the emergency depart-
ments.
Introducing a value based healthcare-system in the emergency department might
be feasible, but in needs a whole lot of additional work in order to be implement-
ed.
To create a shift from quantity based care to quality based care in the emergency
department needs big initial investments, something that is hard to come by in
Sweden today.
A general definition of what constitutes quality in healthcare that is multi-
dimensioned and accepted by patients, providers and payers equally, need to be
established. This definition need to be coupled directly to the outcome of the
change management work done in the emergency departments. With the high fo-
cus on time-measuring of today, the staff may easily be stressed, which after a
while may decrease the patients’ sense of the quality of the care delivered, as well
as the actual quality of care delivered.
Conclusions
49
50
References
Books Almqvist, R 2011, New Public Management: NPM: Om konkurrensutsättning, kontrakt och kontroll, Liber AB.
Falk V, Nilsson K, 1999, Hälso- och sjukvårdens organisation i Sverige, Studentlitteratur, Lund .
Langley GL, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP 2009, The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance, 2nd edition, San Francisco: Jossey-Bass Publish-ers.
Merchant K A & Van der Stede W A, 2007, Management Control Systems – Performance Measure-ment, Evaluation and Incentives, 2nd Edition, Pearson Education Ltd.
Mintzberg, H 1989, Mintzberg on Management: Inside Our Strange World of Organizations, New York: Free Press.
Modigh, N. Åhlström, P 2011, Vad är Lean? En guide till kundfokus och flödeseffektivitet, Stockholm School of Economics Research Institute.
Porter ME, Teisberg EO 2006, Redefining healthcare: Creating value based competition on results. Harvard Business School Press.
Bryman, A, Bell, E, 2005. Företagsekonomiska forskningsmetoder. 1. uppl. Malmö: Liber ekonomi
Miles, M B, Huberman, A M 1994, Qualitative data analysis, Sage Publications
Guba, E G, Lincoln, Y S 1989, Fourth generation evaluation, Sage Publications
Renstig, M, Fölster, S, Morin, A, Hallström, O 2003, Den sjuka vården -en granskning av hur sjukvår-dens resurser används, Ekerlids.
Womack, J P, Jones, D T, Roos, D 1991, The Machine That Changed the World: The Story of Lean Production, New York: HarperPerennial.
Womack, J P, Jones, D T 1996, Lean Thinking – Banish waste and create wealth in your corporation, Simon & Schulster.
E-Books & E-Magazines Bengtsson A-L 2011, En timmes väntetid på akuten slöseri med resurser, Sjukhusläkaren. http://www.sjukhuslakaren.se/2011/12/07/en-timmes-vantetid-pa-akuten-sloseri-med-vardresurser/(Published on line Dec 7 2011)
Bhat, K S 2010, Total Quality Management, Himalaya Publishing House. http://site.ebrary.com.miman.bib.bth.se/lib/bthbib//docDetail.action?docID=10415610
Murthy, C.S.V. 2007, Change Management, Mumbai, Himalaya Publishing House, p 29. http://site.ebrary.com/lib/bthbib/Doc?id=10415538&ppg=29
Kvalitetsmagasinet 2012 http://kvalitetsmagasinet.se/sahlgrenska-utvecklar-egna-kvalitetssystem/ (Published on line Oct 19 2012)
51
Articles Almquist, R 2004,Två decennier med ’New Public management’ –Succé eller fiasko?, Kommunal eko-nomi och politik, vol 8, nr 4, p 7-24.
Anhede, P, Lord, M 2009, Att implementera Lean – en generell beskrivning och ett exempel från Uni-versitetssjukhuset i Lund, Chefer och ledare i vården, No 2.
Beckerman C 2008, Hur kan sjukvården lära av andras produktionsledning, I: Helgesson3, Claes-Fredrik & Winberg, Hans (red.). Detta borde vårddebatten handla om. Stockholm: IFL Executive Edu-cation
Beer M & Nohira N 2000, Cracking the Code of Change, Harvard Business Review, May-June 2000; p133-141.
Bertholds, E 2010, Lean-marknaden passar inte sjukvården, Läkartidningen nr 23, 2010 volym 107.
Bozdogan, K 2010, Towards An Integration Of The Lean Enterprise System,Total Quality Manage-ment, Six Sigma And Related Enterprise Process Improvement Methods, ESD-WP 2010-05, Aug 2010. Brook, R H, Cleary, P D, 1996, Quality of Health Care Part 2: Measuring Quality, N Engl J Med. 1996 Sep 26;335(13):966-70
Bundred, S 2006, Solutions to silos: joining up knowledge, Public Money and Management, Vol. 26 No. 2, pp. 125-30.
Carter, P 2010, Six Sigma, AAOHN Journal • Vol. 58, No 12.
Connolly C , 2005, Toyota Assembly Line Inspires Improvements at Hospital. Washington Post june 3rd 2005.
Graff, L, Stevens, C 2002, Measuring and Improving Quality in Emergency Medicine, ACAD EMERG MED • November 2002, Vol. 9, No. 11 Gollop, R, Whitby, E, Buchanan, D, Ketley, D, 2004, Influencing sceptical staff to become supporters of service improvement: a qualitative study of doctors’ and managers’ views, Qual Saf Health Care 2004;13:108-114
Guly H, Higginson I, 2011, Obituary of the four hour rule, Emerg Med J 2011;28:179-180.
Hackman, J R, Wageman, R 1995, Total Quality Management: Empirical, Conceptual, and Practical Issues. Administrative Science Quarterly, 40: 309-342
Halm, E A, Lee, C, Chassin, M R 2002, Is Volume Related to Outcome in Health Care? A Systematic Review and Methodologic Critique of the Literature, Ann Intern Med. 2002;137:511-520. Hogan, B, Rasche, C, Braun von Reinersdorff, A 2012, The First View Concept: introduction of indus-trial flow techniques into emergency medicine organization, European Journal of Emergency Medi-cine, 19:136–139
Hood, J 1995, The "New Public Management" in the 1980s: Variations on a Theme, Accounting, Or-ganizations and Society 20 (2/3), 93-109
52
Larsson MJ, 2010, Hägglund väntetiden på akuten inte acceptabel, http://www.dn.se/nyheter/valet-2010/hagglund-vantetiden-pa-akuten-inte-acceptabel Letham K, Gray A 2011, The four-hour target in the NHS emergency departments: a critical comment, Emergencias 2012; 24: 69-72
Liker, J K, Morgan, J M 2006, The Toyota Way in Services: The Case of Lean Product Development, The Academy of Management Perspectives, Vol: 20. Nr: 2. pp: 5-20.
Lund University Hospital, 2007, Lean Healthcare – Räddningen för sjukvården? http://www.skane.se/Public/USIL/Dokument/Om%20oss/Lean/TextLeanver12b.pdf
Mason S, Nicholl J, Locker T 2010, Four hour emergency target: targets still lead care in emergency departments. BMJ. 2010;341:61. Matthew, R, Cooperberg, MD, Et al (2009), Defining high quality health care, Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations 27 411–416. Mazzocato, P, Holden, RJ, Brommels, M, et al. How does lean work in emergency care? A case study of a lean-inspired intervention at the Astrid Lindgren Children’s hospital, Stockholm, Sweden, BMC Health Services Research 2012, 12:28
Mazzocato, P, Savage, C, Brommels, M , Aronsson, H, Thor, J 2010 Lean thinking in healthcare: a real-ist review of the literature, Qual Saf Healthcare 19: 376-382
Mimura, Griffiths 2003, The effectiveness of current approaches to workplace stress management in the nursing profession: an evidence based literature review, Occup Environ Med 2003;60:10-15 doi:10.1136/oem.60.1.10
Oakland, J S & Tanner S 2007, Successful Change Management, Total Quality Management & Busi-ness Exellence, Vol. 18, Nos. 1–2, 1–19, January–March 2007.
Pines JM Hilton JA Weber EJ et al ,2011, International perspectives on emergency department crowd-ing. Acad Emerg Med. 2011 Dec;18(12):1358-70.
Porter ME, Olmsted Teisberg E 2007, How Physicians Can Change the Future of Healthcare, JA-MA;297:1103-1111.
Porter ME 2009, A Strategy For Healthcare Reform – Toward A Value Based System, New England Journal of Medicine 361;2
Porter ME 2010, What Is Value in Healthcare?, New England Journal of Medicine 363;26
Porter ME 2012, Introduction to Value Based Healthcare Delivery, Presentation notes, Keck School of Medicine of USC, October 11, 2012
Rognes, J, & Åhlström, P 2008, ”Hur kan sjukvården lära av andras produktionsledning”. I: Helges-son3, Claes-Fredrik & Winberg, Hans (red.) (2008). Detta borde vårddebatten handla om. Stockholm: IFL Executive Education
Scott, JM, Hawkins, P 2008, Organisational silos: affecting the discharge of elderly patients, Journal of Health Organization and Management, Vol. 22 Iss: 3 pp. 309 – 318
53
Shannon, D, 2011, Manageing the Critical Transition from Volume to Value, Physician Executive Jour-nal, May-June, P 4-7.
Smith R, 2009, "NHS targets 'may have led to 1,200 deaths' in Mid-Staffordshire", London: The Daily Telegraph, March 18, 2009.
Weber MJ, Mason S, et al, 2012, Implications of England’s Four-Hour Target for Quality of Care and Resource Use in the Emergency Department Ann Emerg Med. 2012, Dec;60(6):699-706
Weimarsson, H, 2011, Nio av tio Sjukhus har gått over till Lean, Läkartidningen nr 39, volym 108.
Reports Committee on Quality Health Care in America, 2001, Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm. Washington, DC: National Academy Press, 2001. Bergström F & Lund J 2003, Vinstdrivna sjukhus - Är fallet S:t Görans färdigbehandlat? , Timbro Hälsa.
British Medical Association,2005, BMA survey of A&E waiting times. Londres: British Medical Association; 2005.
Government Offices of Sweden, 2010, The future need for care, http://www.government.se/content/1/c6/15/36/57/d30b0968.pdf
Hälso- och sjukvårdsnämnden stockholms läns landsting, 2011, Flerårsavtal Akutsjukvård 2012-2015.
Jacobsson T, Åhlström P, Johansson M, Larsson A 2008, Bättre tillgänglighet på akutmottagningen, Forskningsrapport, Chalmers tekninska högskola.
Jones, D, Mitchell, A 2006, Lean Thinking for the NHS – The NHS Confederation.
Rognes, J, Svarts, A 2012, Lean i vården- En översikt över dagsläget i Sverige, LHC Report Nr 2.
Sveriges Kommuner och Landsting, 2005, Svensk sjukvård i internationell belysning – en jämförelse av vårdbehov, kostnader och resultat.
Swedish Council on Health Technology Assessment ,2010, Triage och flödesprocesser på akutmottagningen, En systematisk litteraturöversikt. The National Board of Health and Welfare, 2009, Nationella indikatorer för God vård, Artikelnr 2009-11-5
Websites The College of Emergency Medicine (CEM) ,2011, Quality Indicators - Frequently Asked Questions PPT accesed April 10th 2013 via https://secure.collemergencymed.ac.uk/Shop-Floor/Professional%20Standards/Further%20Resources/Quality%20Indicators/default.asp
The National Board of Health and Welfare http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/norddrg/Documents/Vad_ar_DRG_rev091102.pdf
54
NHS (2011) http://www.imperial.nhs.uk/patients/ourstandards/emergency-care-quality-indicators/index.htm
OECD - http://www.oecd.org/els/healthpoliciesanddata/
The Swedish Government Website - http://www.regeringen.se/sb/d/14832
The Swedish Association of Local Authorities and Regions - http://www.skl.se/vi_arbetar_med/oppnajamforelser/halso_och_sjukvard_2/quality_and_efficiency_in_swedish_health_care
SLL 2011 Avtal med akutsjukhusen 2012-2015 http://www.sll.se/Handlingar/HSN/2011/(14)%2020%20december/11%20Avtal%20med%20akutsjukhusen%202012-2015.pdf
Toyota Company - http://www.toyotaglobal.com/company/vision_philosophy/toyota_production_system/
Interviews Anonymous, Clinically active Physician with change authority, Resident in Internal Medicine and Emergency Medicine, Department of Emergency medicine, Sahlgrenska University Hospital, interview date Dec 20th 2012.
Perdahl Tobias, Change management leader on departmental level, Resident in Internal Medicine and Emergency Medicine, Department of Emergency Medicine, Karolinska University Hospital, Inter-view date Dec 14th 2012.
55
Appendix A, Emergency wards
82 Emergency wards in Sweden, where of 55 had Lean contact information
Region Emergency ward Survey Id Blekinge Akutmottagningen Karlshamn Blekingesjukhuset 23
Akutmottagningen Karlskrona Blekingesjukhuset
Dalarna Akutmottagning Avesta Lasarett Akutmottagningen Falu Lasarett 2 Akutmottagningen Mora Lasarett 25
Gotland Akutmottagningen Visby Lasarett
Gävleborg Akutmottagning Sjukhuset i Bollnäs
Akutmottagning Sjukhuset i Gävle 12 Akutmottagning Sjukhuset i Hudiksvall 7
Halland Akutmottagningen Länssjukhuset Halmstad 16
Akutmottagning Varberg 16
Jämtland Akutmottagning Östersunds sjukhus 21
Jönköping Akutmottagningen Höglandssjukhuset Akutmottagningen Länssjukhuset Ryhov 26 Akutmottagningen Värnamo sjukhuset 30
Kalmar Akutmottagning Kirurgi Länssjukhuset i Kalmar 3
Akutmottagning Medicin Länssjukhuset i Kalmar 3 Akutmottagning Ortopedi Länssjukhuset i Kalmar Akutmottagning Kirurgi Oskarshamns sjukhus Akutmottagning Medicin Oskarshamns sjukhus Akutmottagning Kirurgi Västerviks sjukhus 3 Akutmottagning Medicin Västerviks sjukhus 3
Kronoberg Centrallasarettet Växjö 4
Lasarettet Ljungby(Medicin) Lasarettet Ljungby(Kirurg)
Norrbotten Gällivare
Kiruna Piteå Kalix
56
Sunderby
Skåne Akutmottagning Simrishamns sjukhus Akutmottagning Centralsjukhuset Kristianstad 27 Akutmottagning Helsingborgs lasarett 20 Akutmottagning Hässleholms sjukhusorganisation Akutmottagning Lasarettet i Landskrona 33 Akutmottagning Lasarettet i Ystad Akutmottagning Lasarettet Trelleborg Akutmottagning Akutcentrum Malmö (Skånes universitets-sjukhus)
Akutmottagning Akutkliniken Lund (Skånes universitetssjukhus) Akutmottagning Ängelholm
Stockholm Norrtälje sjukhus i centrala Norrtälje
Danderyds sjukhus i Mörby i Danderyds kommun 28 Karolinska Universitetssjukhuset 1 Capio S:t Görans sjukhus på Kungsholmen i Stockholm Södersjukhuset på Södermalm i Stockholm 11 Södertälje sjukhus i centrala Södertälje
Sörmland Akutmottagning Kullbergska sjukhuset 15
Akutmottagningen Mälarsjukhuset Eskilstuna Akutmottagning Nyköpings lasarett 19
Uppsala Akutmottagning Akademiska sjukhuset
Akutmottagning Lasarettet i Enköping Ortopedakuten, Uppsala Närakuten
Värmland Akutmottagningen Centralsjukhuset i Karlstad
Akutmottagningen Sjukhuset i Arvika Akutmottagningen Sjukhuset i Torsby
Västerbotten Akutmottagningen i Lycksele
Akutmottagningen i Skellefteå Akutmottagningen i Umeå 5
Västernorrland Akutmottagningen Länssjukhuset Sundsvall- Härnösand 13
Akutmottagning Sollefteå sjukhus 8 Akutmottagning Örnsköldsvik sjukhus
Västmanland Akutmottagning Central lasarettet (CL) Västerås
Akutmottagning Lasarettet i Köping
57
Västra Götal-and
Akuten Alingsås Lasarett 17 Akutmottagningen Kungälvs sjukhus Akutmottagning NU Ortopedi Uddevalla Akutmottagning NU-sjukvården NÄL 22 Akutmottagning Mölndals Sjukhus (Sahlgrenska) 14 Akutmottagning Östra Sjukhuset (Sahlgrenska) 6 Akutmottagningen Sahlgrenska (Sahlgrenska) 29 Barnakuten Drottning Silvia (Sahlgrenska) Gynakuten Sahlgrenska (Sahlgrenska) Infektionsakuten Östra sjukhuset (Sahlgrenska) Akutmottagning Lidköping Skaraborgs sjukhus 31 Akutmottagning Skövde Skaraborgs sjukhus 32 Akutmottagning Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS) 10
Örebro Akutmottagningen Karlskoga Lasarett 34
Akutmottagningen Lindesberg Lasarett Akutmottagningen Universitetssjukhuset Örebro 24
Östergötland Akutmottagningen Vrinnevisjukhuset i Norrköping 18
Akutmottagningen Lasarettet i Motala Akutmottagningen Universitetssjukhuset i Linköping 9
58
Appendix B, Survey A Survey comprising of eight questions was sent out to the different emergency wards in Sweden. The survey was done in Swedish due to the nature of the recipients.
B.1. Swedish version (The original)
1. Vad heter din arbetsplats?
2. Använder ni någon form av Lean/Leaninspirerat förbättringsarbete på er akutmottagning?
Ja
Nej
3. Hur länge har ni arbetat med Lean/Leaninspirerat förbättringsarbete på akutmottagningen?
<1
1-3
3-5
>5 år
4. Vilka mätetal använder ni för att mäta kvalitetsförbättring/kvalitetsminskning som en DIREKT
följd av ert Lean/förbättringsarbete?
Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min)
Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h)
Antal patienter på akutmottagningen per timme
Antal våldsrelaterade skador
Antal anmälningar till patientnämnden
Antal avvikelserapporter
Antal återinläggningar av nyligen utskrivna/behandlade patienter
Antal inläggningar/behandlingar som sker enligt regionala behandlingsriktlinjer
Antal receptförskrivningar enligt rekommendationer från regional läkemedelskom-
mitté
Patientnöjdhetsenkäter
Medarbetarundersökningar
Antal sjukdagar hos personalen
Annat (specificera)
5. Vilka mätetal analyserar ni dagligen på akutmottagningen?
Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min)
59
Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h)
Antal patienter på akutmottagningen per timme
Antal våldsrelaterade skador
Antal anmälningar till patientnämnden
Antal avvikelserapporter
Antal återinläggningar av nyligen utskrivna/behandlade patienter
Antal inläggningar/behandlingar som sker enligt regionala behandlingsriktlinjer
Antal receptförskrivningar enligt rekommendationer från regional läkemedelskom-
mitté
Patientnöjdhetsenkäter
Medarbetarundersökningar
Antal sjukdagar hos personalen
Annat (specificera)
6. Vilka mätetal analyserar ni veckovis på akuten?
Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min)
Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h)
Antal patienter på akutmottagningen per timme
Antal våldsrelaterade skador
Antal anmälningar till patientnämnden
Antal avvikelserapporter
Antal återinläggningar av nyligen utskrivna/behandlade patienter
Antal inläggningar/behandlingar som sker enligt regionala behandlingsriktlinjer
Antal receptförskrivningar enligt rekommendationer från regional läkemedelskom-
mitté
Patientnöjdhetsenkäter
Medarbetarundersökningar
Antal sjukdagar hos personalen
Annat (specificera)
7. Vilka mätetal analyserar ni månadsvis eller mer sällan på akuten?
Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min)
Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h)
Antal patienter på akutmottagningen per timme
Antal våldsrelaterade skador
Antal anmälningar till patientnämnden
60
Antal avvikelserapporter
Antal återinläggningar av nyligen utskrivna/behandlade patienter
Antal inläggningar/behandlingar som sker enligt regionala behandlingsriktlinjer
Antal receptförskrivningar enligt rekommendationer från regional läkemedelskom-
mitté
Patientnöjdhetsenkäter
Medarbetarundersökningar
Antal sjukdagar hos personalen
Annat (specificera)
8. Var anser du att ert Lean-arbetet har haft störst effekt?
På vårdens kvantitet (ex Antal behandlade patienter/tidsenhet)
På vårdens kvalitét (ex Antal korrekt handlagda patienter)
På arbetsmiljön (ex Minskad stress hos medarbetare)
Lika stor effekt på samtliga områden
B.2. English version
1. What is the name of your workplace?
2. Do you use any form of Lean to improve work at your emergency ward?
Yes
No
3. For how long have you worked with Lean at the emergency ward?
<1 year
1-3 years
3-5 years
>5 years
4. What do use to measure the improvement as a direct cause of the work with Lean?
Time to first contact with a doctor (example <40 minutes)
Time that the patient spends at the emergency ward (example >4 hours)
Number of patients at the ward per hour
Number of injuries cause by treatment
Number of reports to the authorities (patientnämnden)
Number of deviation reports
Number of re-admissions of recently dismissed patients
61
Number of admissions accordingly to regional guidelines
Number of prescriptions accordingly to regional guidelines
Patient satisfaction reports
Co-workers satisfaction reports
Number of sick days for the staff
Other
5. What do use to measure improvements daily?
Time to first contact with a doctor (example <40 minutes)
Time that the patient spends at the emergency ward (example >4 hours)
Number of patients at the ward per hour
Number of injuries cause by treatment
Number of reports to the authorities (patientnämnden)
Number of deviation reports
Number of re-admissions of recently dismissed patients
Number of admissions accordingly to regional guidelines
Number of prescriptions accordingly to regional guidelines
Patient satisfaction reports
Co-workers satisfaction reports
Number of sick days for the staff
Other
6. What do use to measure improvements weekly?
Time to first contact with a doctor (example <40 minutes)
Time that the patient spends at the emergency ward (example >4 hours)
Number of patients at the ward per hour
Number of injuries cause by treatment
Number of reports to the authorities (patientnämnden)
Number of deviation reports
Number of re-admissions of recently dismissed patients
Number of admissions accordingly to regional guidelines
Number of prescriptions accordingly to regional guidelines
Patient satisfaction reports
Co-workers satisfaction reports
Number of sick days for the staff
Other
62
7. What do use to measure improvements monthly?
Time to first contact with a doctor (example <40 minutes)
Time that the patient spends at the emergency ward (example >4 hours)
Number of patients at the ward per hour
Number of injuries cause by treatment
Number of reports to the authorities (patientnämnden)
Number of deviation reports
Number of re-admissions of recently dismissed patients
Number of admissions accordingly to regional guidelines
Number of prescriptions accordingly to regional guidelines
Patient satisfaction reports
Co-workers satisfaction reports
Number of sick days for the staff
Other
8. In what area do you see the most effect from your work with Lean?
Quantity
Quality
Work environment
Same effect in all areas
63
Appendix C, Survey response
Survey id is correlated with emergency ward information in Appendix I.
C.1. Full answers Survey Id: 1 Date of response: 2012-09-28 1. Karolinska Solna 2. Ja 3. 3-5 år 4. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) 5. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) 6. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) 7. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) 8. På vårdens kvantitet (ex Antal behandlade patienter/tidsenhet)
Survey Id: 2 Date of response: 2012-10-09 1. Akutkliniken (Falun) 2. Ja 3. 3-5 år 4. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme 5. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) 6. - 7. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal vårderelaterade skador Antal anmälningar till patientnämnden Antal avvikelserapporter Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen 8. På vårdens kvalitét (ex Antal korrekt handlagda patienter)
64
Survey Id: 3 Date of response: 2012-10-10 1. Prehospitala kliniken (Västervik/Kalmar) 2. Ja 3. > 5 år 4. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal vårderelaterade skador Antal anmälningar till patientnämnden Antal avvikelserapporter Antal inläggningar/behandlingar som sker enligt regionala behandlingsriktlinjer Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen 5. - 6. - 7. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal vårderelaterade skador Antal anmälningar till patientnämnden Antal avvikelserapporter Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen 8. På vårdens kvantitet (ex Antal behandlade patienter/tidsenhet)
Survey Id: 4 Date of response: 2012-10-10 1. Akutmottagningen, Centrallasarettet i Växjö 2. Ja 3. 1-3 år 4. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) 5. - 6. - 7. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal anmälningar till patientnämnden Antal avvikelserapporter Antal sjukdagar hos personalen
65
8. På vårdens kvalitét (ex Antal korrekt handlagda patienter) Survey Id: 5 Date of response: 2012-10-10 1. Akutsjukvården Västerbotten 2. Ja 3. 1-3 år 4. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal anmälningar till patientnämnden Antal avvikelserapporter Medarbetarudersökningar 5. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme 6. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme 7. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) 8. På arbetsmiljön (ex Minskad stress hos medarbetare)
Survey Id: 6 Date of response: 2012-10-25 1. Akutmottagningen (Östra) 2. Ja 3. > 5 år 4. - 5. – 6. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal avvikelserapporter 7. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal avvikelserapporter Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen Antal hänvisningar utförda från akutmottagningen till primärvården 8. På vårdens kvalitét (ex Antal korrekt handlagda patienter)
Survey Id: 7
66
Date of response: 2012-10-11 1. Akutmottagning (Hudiksvall) 2. Ja 3. <1 år 4. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen 5. - 6. - 7. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal avvikelserapporter Antal sjukdagar hos personalen 8. -
Survey Id: 8 Date of response: 2012-10-10 1. Akutmottagningen Sollefteå Sjukhus 2. Ja 3. <1 år 4. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal avvikelserapporter Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen 5. - 6. - 7. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal avvikelserapporter Antal sjukdagar hos personalen 8. På vårdens kvalitét (ex Antal korrekt handlagda patienter)
Survey Id: 9 Date of response: 2012-10-10 1. Akutkliniken (Universitetssjukhuset Linköping)
67
2. Ja 3. 1-3 år 4. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal vårderelaterade skador Antal avvikelserapporter Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen 5. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal vårderelaterade skador 6. Antal avvikelserapporter 7. Antal receptförskrivningar enligt rekommendationer från regional läkemedelskomitté Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen 8. Lika stor effekt på samtliga områden Survey Id: 10 Date of response: 2012-10-10 1. Södra älvsborgs sjukhus 2. Ja 3. 1-3 år 4. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen 5. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) 6. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) 7. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal återinläggningar av nyligen utskrivna/behandlade patienter Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen
68
8. På vårdens kvalitét (ex Antal korrekt handlagda patienter)
Survey Id: 11 Date of response: 2012-10-10 1. Södersjukhuset 2. Ja 3. <1 år 4. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal vårderelaterade skador Antal anmälningar till patientnämnden Antal avvikelserapporter Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen 5. Samma alt som frågan ovan! 6. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Plus ytterligare ledtider x flera 7. Antal vårderelaterade skador Antal anmälningar till patientnämnden Antal avvikelserapporter Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar 8. På arbetsmiljön (ex Minskad stress hos medarbetare) Survey Id: 12 Date of response: 2012-10-10 1. Akut mottagningen Gävle 2. Ja 3. 1-3 år 4. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal anmälningar till patientnämnden Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen 5. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) har styrtavla går igenom före gående dag . Om det har varit några flödesproblem mot ex rtg eller lab. Varför fick pat vänta över 4 tim. Har någon sett något vi kaan förbättra
69
6. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme 7. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme 8. På vårdens kvalitét (ex Antal korrekt handlagda patienter) Survey Id: 13 Date of response: 2012-10-11 1. Akutmottagningen Sundsvall 2. Ja 3. <1 år 4. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal avvikelserapporter Antal sjukdagar hos personalen 5. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) 6. Hur stor % / vecka vistas <4 tim 7. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal avvikelserapporter Patientnöjdhetsenkäter Antal sjukdagar hos personalen 8. På vårdens kvalitét (ex Antal korrekt handlagda patienter)
Survey Id: 14 Date of response: 2012-10-11 1. Akuten Mölndal 2. Ja 3. 3-5 år 4. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal vårderelaterade skador Antal anmälningar till patientnämnden Antal avvikelserapporter Antal återinläggningar av nyligen utskrivna/behandlade patienter Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen
70
Annat (specificera) - Utvärdering av Triagemetod - dokumentation 5. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme 6. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme 7. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal vårderelaterade skador Antal anmälningar till patientnämnden Antal avvikelserapporter Antal återinläggningar av nyligen utskrivna/behandlade patienter Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen 8. På vårdens kvalitét (ex Antal korrekt handlagda patienter)
Survey Id: 15 Date of response: 2012-10-12 1. Akutmottagningen i Katrineholm 2. Ja 3. 1-3 år 4. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal återinläggningar av nyligen utskrivna/behandlade patienter Patientnöjdhetsenkäter 5. - 6. - 7. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal återinläggningar av nyligen utskrivna/behandlade patienter Patientnöjdhetsenkäter 8. -
Survey Id: 16 Date of response: 2012-10-14 1. Akutklinikerna Hallands sjukhus Halmstad och Varberg 2. Ja 3. > 5 år 4. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal anmälningar till patientnämnden
71
Antal avvikelserapporter Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen Annat (specificera) - Antal triagebesök som hänvisas. Antal inläggningar/klinik 5. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal sjukdagar hos personalen Antal triagebesök som hänvisas Antal inläggningar/klinik 6. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal sjukdagar hos personalen se ovan 7. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal anmälningar till patientnämnden Antal avvikelserapporter Antal sjukdagar hos personalen se ovan 8. På vårdens kvantitet (ex Antal behandlade patienter/tidsenhet)
Survey Id: 17 Date of response: 2012-10-15 1. Akutmottagning (alingsås min anm) 2. Ja 3. 1-3 år 4. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal vårderelaterade skador Antal anmälningar till patientnämnden Antal avvikelserapporter Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen 5. - 6. - 7. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal vårderelaterade skador Antal anmälningar till patientnämnden 8. På vårdens kvalitét (ex Antal korrekt handlagda patienter)
Survey Id: 18
72
Date of response: 2012-10-15 1. Akutkliniken, Vrinnevisjukhuset, Norrköping 2. Ja 3. 1-3 år 4. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal avvikelserapporter Antal återinläggningar av nyligen utskrivna/behandlade patienter Antal receptförskrivningar enligt rekommendationer från regional läkemedelskomitté Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen Annat (specificera) - antal röntgen och laborativa undersökningar per akutmottagningspatient, GTT, följsamhet hygienregler 5. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) 6. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) 7. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal avvikelserapporter Antal återinläggningar av nyligen utskrivna/behandlade patienter Antal receptförskrivningar enligt rekommendationer från regional läkemedelskomitté Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen 8. Lika stor effekt på samtliga områden
Survey Id: 19 Date of response: 2012-10-15 1. Nyköpings lasarett 2. Ja 3. <1 år 4. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal anmälningar till patientnämnden Antal avvikelserapporter Antal sjukdagar hos personalen 5. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) 6. - 7. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min)
73
Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal anmälningar till patientnämnden Antal avvikelserapporter Patientnöjdhetsenkäter 8. På vårdens kvantitet (ex Antal behandlade patienter/tidsenhet)
Survey Id: 20 Date of response: 2012-10-16 1. Helsingborgs lasarett 2. Ja 3. 1-3 år 4. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen Annat (specificera) - Övertid, labkostnader 5. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme 6. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Övertid, labkostnader 7. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen Övertid, labkostnader 8. På arbetsmiljön (ex Minskad stress hos medarbetare)
Survey Id: 21 Date of response: 2012-10-17 1. Akutavdelningen Östersunds sjukhus 2. Nej Vi är inspirerade av Lean och det finns uppgifter om att vi som landsting funderar på att använda oss av konseptet. I dag finns det flödesarbete som är inspirerad av Lean, men inte ett direkt resultat av Lean principer. 3. - 4. - 5. - 6. - 7. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min)
74
Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal avvikelserapporter Antal sjukdagar hos personalen 8. -
Survey Id: 22 Date of response: 2012-10-17 1. Akutmottagningen NÄL 2. Nej Vi håller på med en om och tillbyggnad i mkt gamla lokaler. 3. - 4. - 5. Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal avvikelserapporter Antal återinläggningar av nyligen utskrivna/behandlade patienter Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen 6. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) 7. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal avvikelserapporter Antal återinläggningar av nyligen utskrivna/behandlade patienter Antal receptförskrivningar enligt rekommendationer från regional läkemedelskomitté Antal sjukdagar hos personalen 8. -
Survey Id: 23 Date of response: 2012-10-21 1. Dagakuten (Karlshamn) 2. Ja 3. - 4. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal avvikelserapporter Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen 5. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h)
75
6. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme 7. - 8. -
Survey Id: 24 Date of response: 2012-10-22 1. Akutmottagningen, Universitetssjukhuset i Örebro 2. Ja 3. <1 år 4. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar 5. - 6. - 7. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal anmälningar till patientnämnden Antal avvikelserapporter Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen 8. Lika stor effekt på samtliga områden
Survey Id: 25 Date of response: 2012-10-25 1. Akutkliniker mora lasarett 2. Ja 3. 1-3 år 4. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) 5. - 6. - 7. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal anmälningar till patientnämnden Antal avvikelserapporter Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar
76
Antal sjukdagar hos personalen 8. Lika stor effekt på samtliga områden
Survey Id: 26 Date of response: 2012-10-25 1. Länssjukhuset Ryhov -akutmottagning 2. Nej 3. - 4. - 5. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) 6. Antal patienter på akutmottagningen per timme 7. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal vårderelaterade skador Antal anmälningar till patientnämnden Antal avvikelserapporter Patientnöjdhetsenkäter Antal sjukdagar hos personalen 8. -
Survey Id: 27 Date of response: 2012-10-25 1. Akutcentrum CSK 2. Ja 3. 1-3 år 4. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal återinläggningar av nyligen utskrivna/behandlade patienter Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen 5. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) 6. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) 7. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal återinläggningar av nyligen utskrivna/behandlade patienter Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen 8. På vårdens kvalitét (ex Antal korrekt handlagda patienter)
77
Survey Id: 28 Date of response: 2012-10-25 1. Akutmottagningen, Danderyds sjukhus 2. Ja 3. 3-5 år 4. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal vårderelaterade skador Antal anmälningar till patientnämnden Antal avvikelserapporter Antal återinläggningar av nyligen utskrivna/behandlade patienter Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen Annat (specificera) - Väldigt mycket... 5. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme De flesta går att bryta ner per dag men hanteras inte så... 6. - 7. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal vårderelaterade skador Antal anmälningar till patientnämnden Antal avvikelserapporter Antal återinläggningar av nyligen utskrivna/behandlade patienter Patientnöjdhetsenkäter Antal sjukdagar hos personalen 8. -
Survey Id: 29 Date of response: 2012-10-25 1. sahlgrenska sjukhuset 2. Ja 3. > 5 år 4. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal anmälningar till patientnämnden Antal avvikelserapporter Antal återinläggningar av nyligen utskrivna/behandlade patienter Patientnöjdhetsenkäter
78
Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen 5. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) 6. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) 7. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar 8. På vårdens kvantitet (ex Antal behandlade patienter/tidsenhet)
Survey Id: 30 Date of response: 2012-10-25 1. Värnamo 2. Ja 3. 1-3 år 4. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) 5. - 6. - 7. Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) 8. Lika stor effekt på samtliga områden
Survey Id: 31 Date of response: 2012-10-26 1. Skaraborgs sjukhus 2. Ja 3. <1 år 4. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal avvikelserapporter Patientnöjdhetsenkäter 5. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) 6. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) 7. Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar 8. På vårdens kvalitét (ex Antal korrekt handlagda patienter)
79
Survey Id: 32 Date of response: 2012-10-29 1. Akutmottagngen sjukshuset i Skövde 2. Ja 3. 3-5 år 4. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal avvikelserapporter Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen 5. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Medarbetarudersökningar 6. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme 7. Antal avvikelserapporter Patientnöjdhetsenkäter 8. Lika stor effekt på samtliga områden
Survey Id: 33 Date of response: 2012-10-29 1. Lasarettet i Landskrona 2. Nej 3. - 4. - 5. - 6. - 7. - 8. -
Survey Id: 34 Date of response: 2012-10-31 1. Karlskoga Lasarett Örebro Läns Landsting 2. Ja 3. <1 år 4. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min)
80
Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme Antal vårderelaterade skador Antal anmälningar till patientnämnden Antal avvikelserapporter Antal återinläggningar av nyligen utskrivna/behandlade patienter Patientnöjdhetsenkäter Medarbetarudersökningar Antal sjukdagar hos personalen 5. Väntetid till första doktorskontakt (ex <40 min) Tid som patienten spenderar på akuten (ex >4h) Antal patienter på akutmottagningen per timme 6. - 7. Antal återinläggningar av nyligen utskrivna/behandlade patienter Resten per kvartal eller årsvis 8. Lika stor effekt på samtliga områden
C.2. Summary The number after each alternative represents the number of emergency wards who have answered that they use the alternative in question.
1. What is the name of your workplace? 34 answers covering 38 emergency wards
2. Do you use any form of Lean to improve work at your emergency ward? Yes – 30 No - 4
3. For how long have you worked with Lean at the emergency ward? <1 year - 8 1-3 years - 12 3-5 years - 5 >5 years - 4
4. What do use to measure the improvement as a direct cause of the work with Lean? Time to first contact with a doctor - 24 Time that the patient spends at the emergency ward - 29 Number of patients at the ward per hour - 16 Number of injuries cause by treatment - 7 Number of reports to the authorities (patientnämnden) - 11 Number of deviation reports - 17 Number of re-admissions of recently dismissed patients - 7 Number of admissions accordingly to regional guidelines - 1 Number of prescriptions accordingly to regional guidelines - 1 Patient satisfaction reports - 21 Co-workers satisfaction reports - 20
81
Number of sick days for the staff - 20 Other - 4
5. What do use to measure improvements daily? Time to first contact with a doctor - 13 Time that the patient spends at the emergency ward - 19 Number of patients at the ward per hour - 9 Number of injuries cause by treatment - 1 Number of reports to the authorities (patientnämnden) - 0 Number of deviation reports - 1 Number of re-admissions of recently dismissed patients - 1 Number of admissions accordingly to regional guidelines - 0 Number of prescriptions accordingly to regional guidelines - 0 Patient satisfaction reports - 1 Co-workers satisfaction reports - 2 Number of sick days for the staff - 2 Other - 1
6. What do use to measure improvements weekly? Time to first contact with a doctor - 10 Time that the patient spends at the emergency ward - 16 Number of patients at the ward per hour - 8 Number of injuries cause by treatment - 0 Number of reports to the authorities (patientnämnden) - 0 Number of deviation reports - 2 Number of re-admissions of recently dismissed patients - 0 Number of admissions accordingly to regional guidelines - 0 Number of prescriptions accordingly to regional guidelines - 0 Patient satisfaction reports - 0 Co-workers satisfaction reports - 0 Number of sick days for the staff - 1 Other - 3
7. What do use to measure improvements monthly? Time to first contact with a doctor - 18 Time that the patient spends at the emergency ward - 27 Number of patients at the ward per hour - 15 Number of injuries cause by treatment - 7 Number of reports to the authorities (patientnämnden) - 12 Number of deviation reports - 19 Number of re-admissions of recently dismissed patients - 8 Number of admissions accordingly to regional guidelines - 0 Number of prescriptions accordingly to regional guidelines - 3 Patient satisfaction reports - 20 Co-workers satisfaction reports - 14 Number of sick days for the staff - 20
82
Other - 3 8. In what area do you see the most effect from your work with Lean?
Quantity - 5 Quality - 11 Work environment - 3 Same effect in all areas - 7
83
Appendix D, Interview questions
D.1. Swedish version (The original)
1. Ditt namn, position. 2. Hur länge har ni arbetat med Lean/flödesförbättrande arbete på akm? 3. Vem/varför har ni beslutat att arbeta m Leaninspirerat förbättringsarb? 4. Beskriv hur ni arbetat med Lean/flödesförbättringar sedan start fram till nu och hur planen
ser ut framöver. 5. Har alla medarbetare fått utbildning i Lean/flödesarbete? Får nyanställda detta? 6. Hur är flödesarbetet budgeterat, finns det en tydlig/definierad budget? 7. Följer ni strikt Lean filosofin? Om nej, varför inte? 8. Vilka (Lean) verktyg tror du är användbara inom sjukvården? 9. Vilka (Lean) verktyg använder ni i ert förbättringsarbete på akm? 10. Vilka positiva respektive negativa effekter tror du att Lean/flödesarbetet har för:
a) Patienterna ( ex Vårdskador? Nöjdhet? Inflytande över egen vård? Väntan på be-
handling?) b) Personalen ( ex Stress? Inflytande över arbetet? Arbetsmiljö? Stress/hälsa utanför
arbetet? Fortbildning/professionell utveckling? Jourbörda?) c) Kvaliteten ( ex antal behandlingar enl Best Practice? Kompetensnivå hos personal?
Undervisning/utbildning av junior personal I yrket? Antal vårdskador?) d) Ekonomiskt ( ex ökade/ minskade personalkostnader? Ökade/ minskade material/
lab kostnader? Ökade/minskade kostnader för felbehandlingar? Ökade/minskade kostnader I form av inlagda och återinlagda patienter?)
e) Samhället ( ex Politiskt? Synen på akutmottagningen/sjukvården?)
11. I vilken utsträckning har ni mätetal för att kunna bedöma effekterna i fråga 10? 12. Hur mäter/märker ni kvalitetesförbättringar som är en direkt följd av ert (flö-
des/Lean)arbete? 13. Hur definierar ni kvalitet i arbetet på akm? 14. Hur mäter ni kvalitet i arbetet på akm idag? 15. Socialstyrelsen har satt up 6 indikatorer för god vård:
• kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård • säker hälso- och sjukvård • patientfokuserad hälso- och sjukvård • effektiv hälso- och sjukvård • jämlik hälso- och sjukvård • hälso- och sjukvård i rimlig tid har ni mätetal för er efterlevnad för var och en av dessa indikatorer? Hur ser de i så fall ut?
16. Genomför ni regelbundet patientnöjdhetsundersökningar? Om ja hur ofta? 17. Genomför ni regelbundet medarbetarundersökningar? Om ja - hur ofta? Vad frågar ni? 18. Använder ni kvalitetsregister för att utvärdera/förändra ert arbete? 19. Rapporterar ni regelbundet resultaten av ert arbete till något/några kvalitetsregister?
84
20. Använder ni er av SKL:s öppna jämförelser för att jämföra utfallet av ert arbete med andra akutmottagningar/akutsjukhus?
21. Använder ni er av någon form av IT-stöd för att göra era kvalitetsmätningar på akutmott? 22. Använder ni er av någon form av triagesystem? Vilket? 23. Använder läkarna någon form av formellt beslutsstöd på akutmottagningen? 24. Anväder läkarna andra, icke formella, former av beslutsstöd ? 25. Raporterar ni regelbundet avvikelser, gör lex-maria anmälningar? 26. Vilka mått använder beställaren för att utvärdera kvaliteten i ert arbete? 27. Vilka incitament finns för att uppnå beställarens kvalitetsmål? 28. Hur skulle du önska att ni mäter kvaliteten av ert (flödes/Lean)arbete I framtiden?
D.2. English version
1. Your name and position? 2. How long have you been working with Lean at the emergency ward? 3. Who / Why have you decided to work with this kind of improvements? 4. Describe how you have work with Lean since it first was implemented and how the future
looks? 5. Have all coworkers had the chance to get education within Lean? 6. How is the Lean implementation funded, is there a defined budget? 7. Do you strictly follow the Lean philosophy? If not, why? 8. Which Lean tools do you think is useable with in medical care? 9. Which Lean tools do you use? 10. Describe positive and negative effects from the Lean implementation:
a. Patients? b. Personnel? c. Quality? d. Economically? e. Community?
11. What kind of measurements do you have for the different aspects in question 10? 12. How do you measure improvements in quality as a direct cause of Lean? 13. How do you define quality? 14. How do you measure quality today? 15. “Socialstyrelsen” has put up six indicators for good healthcare
a. Knowledge based healthcare b. Safe healthcare: c. Patient focus d. Efficient healthcare e. Equal healthcare f. Healthcare within the right time frame
16. Do you conduct patient satisfaction evaluations? If yes: How often? 17. Do you conduct employee satisfaction evaluations? If yes: How often? 18. Do you use quality registers to evaluate your performance? 19. Do you report to any quality registers?
85
20. Do you use the SKL register to evaluate your performance towards other emergency wards? 21. Do you have any IT support to do your quality measurements at the emergency ward? 22. Do you use any form of triage-system? If yes: Which? 23. Do the doctors use any form of formal decision aids? If yes: Which ones? 24. Do the doctors use any form of informal decision aids? If yes: Which ones? 25. Do you report deviations, ex Lex-Maria, on a regular basis? 26. Which measurements does your client use to measure the quality of your work? 27. Which incitements do exist from your client to make you fulfill their goals? 28. How would you like the measurements of your work to be carried out in the future?
86
Appendix E, Interview transcriptions
E.1. Karolinska Sjukhuset
1. Ditt namn, position.
Tobias Perdahl, ST-läkare på Akutkliniken, Flödesledare för Kirurg- och medicindelen av akutmot-
tagningen på Karolinska Sjukhuset i Solna.
2. Hur länge har ni arbetat med Lean/flödesförbättrande arbete på akm?
Man har jobbat med flödesarbete centralt sedan 2007, då man gjorde en omstrukturering på
akutmottagningen och slog ihop kirurgi och medicin. Det styrdes primärt centralt ifrån av Staben
för strategisk verksamhetsutveckling och det var dem som höll i och ansvarade för det förbätt-
ringsarbetet på aklutkliniken med det var ett centralt beslut taget av sjukhusdirektören 2007.
3. Vem/varför har ni beslutat att arbeta m Leaninspirerat förbättringsarb?
Se svaret på fråga 2.
4. Beskriv hur ni arbetat med Lean/flödesförbättringar sedan start fram till nu och hur planen
ser ut framöver.
Vi har arbetat enligt olika flödes principer som vi försöker att tillämpa på vårt sätt att både
bemanna och arbeta. Man har utgått ifrån antalet patienter som kommer in per timme plus
en standarddeviation o ch sett ungefär vad takten blir då i genomsnitt. Alltså man tar höjd
med en standardavvikelse för att det varierar från dag till dag, och då ska man klara ungefär
75-80% av alla dagar. Vi har bemannat upp så det ska finnas tillräckligt många doktorer som
arbetar på vår akutmottagningsdel över dygnet för att kunna täcka upp det här. Mer specifikt
i arbetet handlar det om tidig bedömning, jobba få till få, att en doktor jobbar med en sjuk-
syster hela arbetspasset och ej är uppdelad på en massa olika systrar. Vi försöker göra ge-
mensamma bedömningar (Underläkare) med specialsiten tidigt så att man kan ta ett tidigt
beslut (Ang behandling/vidare utredning). Vi försöker också länka alla uppgifter, vilket inne-
bär att man ska göra alla saker runt patienten på en gång och inte ta en ny patient, utan man
försöker göra klart så mycket man kan (med varje patient) direkt.
5. Har alla medarbetare fått utbildning i Lean/flödesarbete? Får nyanställda detta?
Nej. Alla medarbetare har inte fått utbildning. Det pratas om flödesarbete regelbundet på
kliniken i olika sammanhang, men utbildning har folk inte fått. Däremot har vi haft två utbild-
ningstillfällen under det sista året för de som ska vara ledare på akuten, dvs födesläkaren och
flösdes-ssk. Det är dom som ska ha översynen på akutmottagningen och driva och leda arbe-
87
tet. Tyvärr var det ganska få som deltog ,ca 10 av 40 doktorer. Följsamheten skulle nog vara
bättre om man med regelbundet utbildade personalen i flödesarbetet.
Vi har en ganska dålig introduktion av samtliga nyanställda. Vi har identifierat att det är en
väldigt stor andel av alla som arbetar på vår klinik som bara är där en kort period men de tar
de flesta patienterna, därför har vi en plan för att ge majoriteten av de som roterar sig på vår
klinik flödesutbildning.
Dock är det viktigast att lägga krutet på specialisterna på akuten som ska lära ut arbetet, och
där vet vi att det finns en stor variation både i attityd och kunskap. Det är troligt att följsam-
heten skulle vara bättre om man hade större kunskap och förståelse för varför man arbetar
med flödesförbättring.
Bland SSK får alla nyanställda en kort introduktion till flödesarbetet, men på doktorssidan
har man varit dålig på det.
6. Hur är flödesarbetet budgeterat, finns det en tydlig/definierad budget?
Nej. Jag har 20 % av min arbetstid avsatt för att arbeta med detta, i övrigt har ingen annan i
flödesgruppen tid avsatt för att arbeta med flödesförbättring frånsett att gå på avstäm-
ningsmöten på arbetstid.
Ponera att du vill göra en förändring så kan det vara behäftat med kostnader. Finns
det en budget för sådant?
Nej, inte mig veterligen. På Karolinska, och som jag tror det även är på andra ställen
som inte är privat drivna, sker flödesarbetet enligt en viss struktur där vi med jämna
mellanrum har avstämning med bl a sjukhusdirektören som är intresserad att veta hur
det går med processen. Dessa möten är skilda från linjebeslut och det är i linjen som
budgeten sätts och det är där man har makten att påverka, och flödesarbetet är inte
helt kopplat till linjen.
OM du hade en budget själv, skulle det förändra något?
Ja, t ex nu när det är kostnadsbesparingar. Vi har till exempel föreslagit flera mindre
tester, bland annat att under två veckor få gå med och coacha specialisterna. Dvs att vi
i flödesgruppen går bredvid de som driver arbetet på akuten ,för att se hur de gör och
se vad som fungerar och inte fungerar, men det fick vi nej på för att det skulle kosta
för mycket att avsätta två veckors tid två pass om dagen med doktorer som skuggar
specialisterna. Som det är nu har jag ingen budget och inget mandat till någonting. Jag
kan ta fram förändringsförslag och försöka få cheferna med på det. Min närmsta chef
88
är med i min flödesgrupp, han känner till de diskussioner som föregår i vår grupp och
är intresserad av att förändra, men även hans händer är bakbundna då det inte finns
pengar. Allt som är kostnadsdrivande just nu ligger det ett lock på, det gäller även sånt
som inköp av material.
Så även innan Karolinska drogs med ett underskott så fanns det inte någon tydlig
budget för förändringsarbete utan man räknade med att det skulle ingå i den ordi-
narie klinikbudgeten?
En bra fråga, jag är osäker på det. Det kan vara så att alla kliniker har forsknings- ut-
vecklingsmedel som alla kliniker har varje år som ska användas till sådant här. Men det
är ingenting som jag känner till och inga pengar som jag har att röra mig med.
7. Följer ni strikt Lean filosofin? Om nej, varför inte?
Vi försöker anpassa oss helt efter de flödesregler som Lean definierar på akutmottagningen.
Problemet är att det att det är en kedja av olika vårdrelaterade åtgärder som ska göras och
samverkan mellan avdelningar och t ex röntgen , alltså processer runt patienten på akutmot-
tagningen, där arbetar vi inte särskilt bra. Vi har inte ens uttalat samarbete mellan och över
kliniker.
Vi använder oss av verktyg som att jaga slöseri, mappa upp flöden och liknande. Vi har mapp-
pat upp processer vid en nystart 2011 och vi har insett att vi behöver göra det nu igen. An-
ledningen till att vi behöver mappa upp igen är att vi har märkt att följsamheten till de ar-
betssätt och de standard vi har satt verkar faliera. Och då behöver vi bli än tydligare på upp-
mappningsprocessen så att det blir helt glasklart vad vi menar när vi säger att man ska göra
på ett sätt. Det blir lätt att man lämnar tolkningsutrymme kring olika principer och så länge
man gör det kommer folk att deviera från arbetssättet. Det handlar om att få mer klarhet och
tydlighet i det hela.
Det finns en hel stab, strategisk verksamhetsutveckling, vars funktion är att mediera och fa-
cillitera hela flödesarbetet och de har varit aktiva även inom vår grupp. De följer upp oss med
regelbundenhet och i perioder går de in med stöttning. De har en budget en budget avsatt
för sitt arbete, och deras pengar går åt för förbättringsarbetet på hela sjukhuset. Så som det
är nu när inte alla kliniker har ett aktivt flödesarbete väljer de ju att lägga sina resurser på de
som har det. Per nu har jag dock ingen större uppbackning från dem annat än att jag kan få
ut data från dem.
89
8. Vilka (Lean) verktyg tror du är användbara inom sjukvården?(mappning, leta slöseri, länk-
ning visualisering etc)
Jag är övertygad om att samtliga är bra och vi försöker använda oss av dem. När det gäller
det dagliga arbetet har vi flera av dessa verktyg definierade och konkretiserade. Man jobbar i
lag, få till få, det vill säga en doktor och en syster som arbetar tillsammans hela dagen. Man
länkar alla arbetsuppgifter så att de görs direkt och man inte hoppar emellan olika arbets-
uppgifter och patenter, detta för att minimera waste. Det vi är dåliga på är visualisering av
patientens väg genom akuten och över huvud taget visualisering av vårt arbete. Vi använder
oss också av en takttavla som man kan använda sig av som verktyg. Vi har även ett time-out
dokument som tanken är att man använder när det stasar sig med för mycket patienter eller
arbetet blir för tungt. Tanken är att man ska ta en time-out och fundera igenom arbetet ”gör
vi rätt?”, gå igenom dokumentet och se över strukturen på akuten för att se om man kan
flytta ut patienter i väntrummet, eller om det är väldigt stasat kalla in extra personal från av-
delningarna. Följsamheten till det sistnämnda dokumentet är dock väldigt dålig. Hade man
kunnat visualisera vår problematik och när det stasar sig på ett bättre sätt hade man nog
även fått bättre följsamhet till de andra verktygen.
Många av de här verktygen är ju framtagna för ett mer homogent inflöde med en jämnare
orderingång medan inom vården är inflödet mycket med heterogent. Upplever du att de
skillnaderna påverkar hur många/hur mycket av Lean-verktygen som är användbara?
Jag tror att man ska försöka använda så mycket av Lean-verktygen som det är möjligt, men
självklart är variabiliteten bland patienter som söker ett problem. Man kan ju dock försöka
minska variabiliteten/variationen genom att till exempel dela upp patienterna i inläggningar
och hemgångar och på så sätt få en aningen mer uppdelad/stratifierad ”orderingång. Jag tror
fortfarande att alla Lean-verktyg är användbara i vår verksamhet, skillnaden mot industriella
exempel är att variabiliteten är så extrem. Man skulle kunna dela in patienterna utefter 10 av
vanligaste sökorsakerna och hitta sätt att arbeta bättre där genom att visualisera etc och
hitta sätt att anpassa verktyget till de här stratifierad grupperna.
9. Vilka (Lean) verktyg använder ni i ert förbättringsarbete på akm? (ex Länkade aktiviteter,
Teamarbete, Visualisering, Flödestavlor)
10. Vilka positiva respektive negativa effekter tror du att Lean/flödesarbetet har för:
f) Patienterna ( ex Vårdskador? Nöjdhet? Inflytande över egen vård? Väntan på be-
handling?)
90
När det gäller patienterna, vet vi ganska lite kring patientnöjdhet. Det görs ett utskick
ca 1 gång/år där pat får svara på vad de tycker, men det är inte helt representativt
eftersom det ju kan vara länge sedan man var på akuten etc. Det finns även beskrivet
i den SBU-rapport som tittat på flödesarbete, där man har gått igenom de studier
som är gjorda inom området, att det finns väldigt lite kunskap om hur patienterna
själva uppfattar att innefattas i en flödesverksamhet. Vi vet alltså inte så mycket om
det men man ju tänka sig, uppenbarligen har ju patienterna/befolkningen valt politi-
ker som satsar på att tillgänglighet är viktigt. Det förstår man ju, och vet när man ar-
betar som doktor att många patienter är frustrerade över att behöva vänta på
provsvar, behandlingar etc. Det är klart, att genom att minimera waste och strama
upp vår verksamhet så att allting flyter på, kommer ju också komma patienterna till
godo även kvalitetsmässigt teoretiskt. Men om vi pratar kvalitet finns det alldeles för
lite kunskap om vad som är kvalitet på akut omhändertagande. Det mäts inte, för att
man inte riktigt vet vad man ska mäta. Det finns vissa saker, men de är ganska peri-
fera sannolikt. Man kan mäta vårdhygienaspekter kring patienterna, man kan mäta
smärtlindring, följsamhet till antibiotikarekommendationer. Sådana kvalitativa
sapekter kan man mäta, men utfallsmässigt är det väldigt skralt med kunskap.
g) Personalen ( ex Stress? Inflytande över arbetet? Arbetsmiljö? Stress/hälsa utanför
arbetet? Fortbildning/professionell utveckling? Jourbörda?)Vi mäter inte riktigt där
heller vad folk tycker. Dock har vi dagligen avstämningsmöten där man har möjlighet
att uttrycka sig, och där får vi en del information. Över lag verkar det dock som om
folk tycker att det blivit mer harmoniserat när man till exempel jobbar en doktor till
en syster, och det är på något sätt en konsekvens av att vi försöker hålla oss till Lean-
principer som är positivt för arbetsmiljön. Jag tror att väldigt mycket blir bättre i ar-
betsmiljön om man har det glasklart vem som gör vad, att man minimerar waste, att
man gör allting klart på en gång och inte delar upp arbetet allt för mycket, och jäm-
nar ut arbetsbördan över dygnet. Om man lyckas med det är det ju positivt för per-
sonalen. Men problemet är att så länge det inte finns en direkt koppling mellan pre-
station och konsekvens för hela sjukvården. Det vill säga, vi får inte får tillgodogöra
oss att vi tar hand om fler patienter eftersom vi har en redan satt budget, och vi har
ett ökande antal patienter som söker. Och öppenvårdsbesök ersätts mindre än slu-
tenvårdsbesök, det vill säga en patient som man lägger in får man mycket mer
pengar för än en patient som man behandlar klart på akuten. Det är ett dilemma och
det påverkar väldigt mycket personalens arbetssituation. Men å andra sidan så kan
man ju dra det ytterligare ett steg och säga att om hela sjukhuset skulle arbeta bättre
91
genom flödesprinciper och skriva hem patienter i större utsträckning så att det finns
mer utrymme att arbeta flödeseffektivt, att det finns mer luft i systemet, så skulle
det verkligen påverka vår arbetssituation och belastning.
Då kan man säga att det finns ett beroende av andra verksamheter som påverkar?
Vi är extremt beroende av andra verksamheter och det är ju mycket det som är hela
tanken med Lean, att det är en kedja med händelser. Vi är inte isolerade, men vi ar-
betar för dåligt över klinkgränserna.
h) Kvaliteten ( ex antal behandlingar enl Best Practice? Kompetensnivå hos personal?
Undervisning/utbildning av junior personal I yrket? Antal vårdskador?)
Jag tror att eftersom att vi inte mäter kvaliteten på regelbunden basis, så är det svårt
att uttala sig om det. Jag tror och hoppas att, genom att ha tidigare beslut och ge-
nom att tidigare koppla in specialister, som förövrigt har en stor variabilitet i sin kun-
skap och kompetens. Att vara specialist betyder egentligen inte mer än att man har
jobbat i 5 år, det finns de som är superduktiga och det finns dem som inte är särskilt
kompetenta, för det är individberoende.
Men det är ändå så att, om man nu tittar på vad man kan göra, man kan ”flytta fram”
kompetensen, och det försöker vi göra, och det tror jag gynnar patienterna.
i) Ekonomiskt ( ex ökade/ minskade personalkostnader? Ökade/ minskade material/
lab kostnader? Ökade/minskade kostnader för felbehandlingar? Ökade/minskade
kostnader I form av inlagda och återinlagda patienter?)
På en samhällelig nivå så är jag ganska övertygad om att om inom hela sjukvården
lyckas följa flödeseffektivitetsprinciperna, och att man också skapar luft i systemet så
att genomloppstiden för patienten kan kortas, då skulle man vinna otroligt mycket
överallt, inte minst på sjukskrivningssidan. Nu pratar vi om elektiv vård förvisso, men
ekonomiskt tror jag vi skulle tjäna på om vi har mer luft i systemet så att vi får ige-
nom patienterna snabbare, att man skulle tjäna på det, patienterna skulle kanske
också bli friskare snabbare och bli mindre vård krävande på sikt. Exempelvis skulle de
kanske inte komma tillbaks lika ofta för att de blev bättre omhändertagna. Jag är
övertygad om att man skulle minska kostnaderna om man tog hand om problemen
tidigare och om man också följer Lean-principerna och lyckas få in kvalitativa para-
metrar i större utsträckning då tror jag också att man skulle se att man fick färre åter-
inläggningar. Men, om man drar en parallell till olje- eller flygindustrin är man ska
göra den här typen av arbeten med kvalitet som huvudsyfte, så har man sett att det
krävs en ganska stor investering initialt för att sedan hämta hem den kvalitativa ef-
fekten som kommer när man får luft i systemet så att variabiliteten tillåts i ett ge-
92
nomloppsflöde. Och det har vi inte sett att det har gjort inom sjukvården, utan tvärt
om man ska göra dessa förändringar på befintliga resurser och det tror jag är en stra-
tegi som är direkt skadligt.
Du menar att om man inte har den budgeten så att man klarar av att göra de här
förändringarna så kommer det bli svårt att få till dem på ett sådant sätt att man i
slutändan kan ”kamma hem” vinsterna?
Ja, det är vad jag tror. Därmed inte sakt att man inte kan försöka. Och man kan
komma en bit på vägen, men vi kommer inte att få de stora ekonomiska vinsterna av
det förrän man gör de här investeringarna som krävs.
j) Samhället ( ex Politiskt? Synen på akutmottagningen/sjukvården?)
Eftersom att man ganska ensidigt fokuserar på tillgänglighet så… Det här är intres-
sant, jag har själv funderat på det. Sahlgrenska har bland annat publicerat en artikel
där man beskriver att när man bemannat upp för att möta tillgänglighetskraven i
större utsträckning, då såg man att fler sökte sig till akuten, framförallt sådana som
normalt sköts i primärvården. Det vill säga, om patienter tror att de får specialistbe-
dömning snabbt så söker de sig till akutmottagningen och får snabb hjälp. Man får en
snabb röntgen, skiktröntgen ganska lätt istället för att vänta ett par månader om
man går via distriktsläkaren. Å andra sidan kan jag säga, vi kanske dock inte kan jäm-
föras med Sahlgrenska i den aspekten, jag ser i våra data att vi får färre lågpriorite-
rade och fler högprioriterade patienter (enligt RETTS-systemet) som söker. Det vill
säga som är sjukare enligt de triageringsmått som vi använder oss av. Så trenden hos
oss ser inte ut så.
Jag menar, politikerna är ju trots allt de som beställer vården och det är de som sät-
ter gränserna för vad som ska göras. Och om de säger, och vill att akutmottagningen
ska bli snabbare på att handlägga patienter och öka tillgängligheten, för att det är
det som de har blivit valda för. Det vinns väl ingenting vi kan göra åt det? Då ska vi
väl göra det? Alltså, det är ju politikerna som äger oss. Vad man än vill så är det ju så.
Så ur politisk synvinkel ja, då har Lean-arbetet en positiv effekt.
11. I vilken utsträckning har ni mätetal/siffror för att kunna bedöma effekterna i fråga 9 ?
Dels har vi takttavlan där man kan se hur ofta man upprätthåller takten. Takten kommer vi
inte kunna klara av att hålla varje timme eftersom vi inte har den bemanningen som klarar av
temporära toppar med t ex 15 patienter som kommer in på en timma. Man kan också med
hjälp av takttavlan se hur många patienter som befinner sig på akuten just nu, för att kunna
styra sitt arbete lite bättre se om man till exempel måste fokusera på att utreda klart patien-
93
ter för att kunna skicka hem/lägga in dem, eftersom det fyller på sig annars. Sedan mäts ju,
vad det gäller tillgängligheten, våra handläggningstider kontinuerligt, och den informationen
får man fram ganska enkelt. Pratar man resultat kan man väl inte säga att vi har gjort så jät-
testora förbättringar i de här totala handläggningstiderna de senaste 2-3 åren, de är ganska
statiska med lite individuell variation. Men det man då inte tar hänsyn till är att vårt totala
antal patienter har ökat, det vill säga det totala antalet ”varor” som passerar systemhet har
ökat med drygt 3% per år. Så om vi ser att denna ökning har skett under 3 års tid har vi idag
ca 12% fler patienter än vad vi hade tidigare. Så inflödet är större men genomflödet är
ganska konstant.
12. Hur mäter/märker ni kvalitetesförbättringar som är en direkt följd av ert (flö-
des/Lean)arbete?
Utöver tillgänglighet? Svaret är nej, jag använder mig inte av några kvalitativa mått, utöver
tidsapekten, på vårt arbete. Det baserar sig bl a på att det finns ganska mycket som är oklart
kling de kvalitativa parametrar och indikatorer för akutsjukvård som vi pratat om tidigare,
därmed inte sagt att det inte finns. Jag, har sagt tidigt när jag tog på mig den här rollen att jag
skulle önska att vi kunde hitta sådana parametrar som vi kunde få in i arbetet, och just nu,
faktiskt i veckan, har det skickats iväg ett mail från klinikens förbättrings/kvalitets-ansvarig
som fått i uppdrag att se över och skapa ett ledningssystem för vår klinik för att koppla in
verksamhets planen och dess kvalitativa mål i vårt flödesarbete. Jag vet änu inte helt säkert
vad det här betyder rent konkret, men jag vet att det kommer att handla om vårdhygien,
följsamhet till antibiotikariktlinjer som är ett par att de kvalitativa parametrar som vi kan
någonting om. Nu är ju inte de akutmottagningsspecifika utan det blir ju mer vård, på en hög
abstraktionsnivå viktiga förhållningsparameterar till vårdhygien och infektioner. De är själv-
klart viktiga men bara en ganska liten del om vi pratar kvalitet för patienten, dock är det ett
indikatorområde som är viktigt att få med. Men när vi pratar om utfall för hjärtsviktspatien-
ter eller patienter med KOL som tas om hand på akuten och är två av de stora patientgrupper
som vi handlägger , där har vi ganska få parametrar som vi verkligen vet blir bättre av vårt
arbete.
13. Hur definierar ni kvalitet i arbetet på akm?
En bra fråga. Vi säger att tidigt inkopplad specialist ökar patientsäkerheten. Och följsamheten
till det är något som vi inte mäter än, men som kommer att börja mätas från och med nästa
vecka. Det handlar mycket om att hitta t ex patientavvikelser, avvikelserapportering. Detta är
också något som vi inte tidigare haft med i flödesarbetet men som nu varje dag efter varje
94
pass kommer att finnas med då vi vid avstämningsrapporten mellan av- och pågående jourer
kommer att ställa frågan om det hänt något idag som kräver att det skrives en vårdavvikelse-
rapport. Det vill säga det är en skrivelse där man beskriver om det funnits risk, eller har upp-
stått en skada eller något annat i vården som inte har fungerat bra. Och det är ju ett kvali-
tetssäkerhetshanterande men det är fortfarande på en extremt hög abstraktionsnivå, för det
inne fattar allt och inget. Vi har inga bra kvalitativa parametrar för det här.
En annan kvalitativ parameter är ju om man tittar på bemanningen. Vi vet idag att vi nästan
dagligen saknar rätt kompetens på rätt position för det är inte matchat optimalt från led-
ningen, kompetens på vår klinik och de arbetspositioner vi har på akutmottagningen, och det
är någonting som inte har mätts regelbundet men som vi börjar mäta nu. Men du hör, jag
pratar ganska lite om patientdiagnosspecifika kvalitetsparametrar här och det är för att vi
inte har dem.
14. Hur mäter ni kvalitet i arbetet på akm idag?
Besvaras ovan.
15. Socialstyrelsen har satt up 6 indikatorer för god vård:
• kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård
• säker hälso- och sjukvård
• patientfokuserad hälso- och sjukvård
• effektiv hälso- och sjukvård
• jämlik hälso- och sjukvård
• hälso- och sjukvård i rimlig tid
har ni mätetal för er efterlevnad för var och en av dessa indikatorer? Hur ser de i så
fall ut?
För vårdhygiensaspekterna finns det mätetal men dem jobbar jag inte med än.
Det finns tillgänglighets tider. När det gäller just mätetal är det väldigt få utöver de
nämnda.
16. Genomför ni regelbundet patientnöjdhetsundersökningar? Om ja hur ofta?
Mej veterligen sker det en gång om året och det är inga mätningar som görs dag till dag eller
vecka till vecka. Man skulle kunna använda det här som en indikator i större utsträckning,
och jag har funderat på det, men problemet/utmaningen ligger i tid och pengar. Fanns det
resurser, om vi var en stor grupp som hade möjligheter och budget, då skulle man kunna
göra massor av den här typen av aktiviteter. Men med det utrymme som jag har som flödes-
ledare ser jag det som svårt att få in t ex patient undersökningar i vårt dagliga arbete. Det
95
skulle inte vara särskilt svårt att göra själva undersökningarna, men det är att få tid och
pengar för att nån ska kunna ta hand om den här informationen på ett bar sätt som saknas.
17. Genomför ni regelbundet medarbetarundersökningar? Om ja - hur ofta? Vad frågar ni? (ex
arbetsmiljö, fysisk/psykisk stress, risker för patientsäkerheten) ?
På vårt sjukhus genomför vi årligen en medarbetarundersökning som heter ICQ, en under-
sökning som tar ca 20 min att fylla i och den täcker in ganska många aspekter av ens arbetssi-
tuation, allt ifrån stress, hur man ser på chefer, hur stor arbetsbelastningen är, hur man ser
på framtiden, och det är gentligen den enda medarbetar undersökning som görs. Sen har vi
medarbetarsamtal och liknande. Men om frågan är om vi i flödesgruppen gör medarbetar
undersökningar är svaret nej.
Även där så har vi diskuterat att använda t ex monkey survey, som är ett internetbaserat
verktyg, för en kort avstämnings eller medarbetarundersökning med kanske sex frågor i
ja/nej-format för att fånga in hur arbetsbelastningen är på akuten. Det har vi diskuterat men
även där är frågan, vem har tid att jobba med svaren och sammanställningarna? Och det
finns ingen som har det. Det finns ett önskemål att göra detta i större utsträckning eftersom
man då skulle kunna använda svaren som en indikator på vad förändringar i flödesarbetet
påverkar personalen.
18. Använder ni kvalitetsregister för att utvärdera/förändra ert arbete? (ex Swedeheart, en-
dokarditregistret etc)
Det finns register vi rapporterar till, men vi använder det ej i flödesarbetet.
19. Rapporterar ni regelbundet resultaten av ert arbete till något/några kvalitetsregister? (ex
Swedeheart, endokarditregistret etc)
Ja, Riks-HIA som eg är det enda register som jag vet att vi rapporterar till.
20. Använder ni er av SKL:s öppna jämförelser för att jämföra utfallet av ert arbete med andra
akutmottagningar/akutsjukhus?
Jag läser dem och tittar på det, men vi har inte använt den informationen , som eg bara är en
ranking baserat på tiderna, och tiderna är ju viktiga men inte viktigast. Det den hjälper mig
med är att jag vet att S:T G och Helsingborg, som är de enda som har lyckats hålla ner tiderna
enligt de krav som finns. Men man skulle kunna använda dem för att benchmarka de som är i
toppen avseende deras arbetssätt och jag har varit på ST:T Göran och tittat och har en inbju-
dan att åka ner till H-borg.
När du varit på S:T Göran, känner du att det skiljer sig mycket där jämfört med ert arbets-
sätt, finns det saker som ni skulle kunna ta efter?
En av de slutsatser som jag gjort efter att ha varit där och tittat är att jag har rekommenderat
vårt sjukhus att sätta krav på den förvaltning som förvaltar vårt vårdadministrativa program
96
och journalsystem att införa en funktion där man kan markera när patienterna är klara på
akuten, så att man kan mäta hur lång tid det tar från det att patienterna är klara på akuten
till det att de kommer iväg till avdelningen. Då skulle ju avdelningarna få rapportera den vän-
tetid de har och använda de data i sina respektive förbättringsarbeten. Nu är det dock 1,5 år
sedan de beslöt i den centrala ledningen på sjukhuset att detta skulle göras, men det har
ännu inte hänt, vilket säger en del om ledtider på KS.
21. Använder ni er av någon form av IT-stöd för att göra era kvalitetsmätningar på akutmott?
Frånsett tillgänglighets- och ledtiderna, tre styckna till antalet, så är det inte jätte mycket IT-
stöde. SVU har dock en del click-view program och sånt, där man kan se mätttider men
också tider över klinikgränser, hur lång tid tar rtgn, hur lång tid tar kemlab etc. Men när det
gäller kvalitetsmätningar är svaret, ingen aning. Vi använder oss inte av det.
22. Använder ni er av någon form av triagesystem? Vilket? (retts, metts)
Ja vi använder oss av RETTS.
23. Använder läkarna någon form av formellt beslutsstöd på akutmottagningen? (T ex behand-
lingskompendium framtaget av central/vetenskaplig kommitte? )
Ja, man kan säga att det finns 3 formella beslutsstöd. Det ena är de PM som finns på vårt
intranät som olika kliniker har tagit fram för handläggning av olika tillstånd. Det andra är ett
kompendium som heter akut internmedicin som jag tror att väldigt många akutmottagningar
använder sig av, och det tredje är boken akut kirurgi. De sistnämnda två a,är centralt antagna
och förankrade i specialistkommitéer och så. Det är dem vi använder oss av primärt sedan
använder man säkert internetmedicin och andra beslutsstöd också men de är inte förankrade
på samma sätt. Man mäter dock inte följsamheten till de centrala beslutsstöden. Problemet
med de här beslusstöden, vilket också är pudelns kärna när det kommer till problemet med
kvalitét och kvalitativa indikatorer, det är att det krävs en extrem uppstratifiering av alla pa-
tienter i olika kategorier för att det ska vara riktigt bra beslutsstöd, och också följsamheten.
Det vill säga det finns massor av beslutsstöd för hur man ska agera vid ett visst tillstånd, men
ofta är det inte bara det man har att ta ställning till utan det kan vara en massa andra fak-
torer, t ex njursvikt som är försvårande faktorer som gör att beslutsstödet inte är tillämpbart
och då är man helt plötsligt ute och svävar bland saker som kanske inte är evidensbaserade.
Det är det som är lite läkekonstens dilemma kan man säga, att vi oftast vet vi vad man ska
göra vid många tillstånd, men det är inte helt applicerbart. Så även om man mätte följsam-
heten till beslutsstöden är inte det i dagsläget en kavlitetsindikator som det går att dra några
stora växlar på, och dessutom är det ett dilemma men kvalitativa indikatorer att när det är
processmått och inte utfallsmått så blir det lite ”vad är hönan och vad är ägget”. Jag tycker
97
det vore otroligt bra om vi hade bättre beslutsstöd och följsamhet till de riktlinjer som finns
och följa det över tid, men det är ändock bara processmått och inte utfallsmått.
När vi börjar prata utfallsmått blir det på en gång mycket mer komplicerat eftersom ett ensk-
kilt akutbesök kanske inte alltid, och förmodligen ganska sällan, det besök som har den stora
påverkan på en patients utfall. Det är så många andra som är inblandade i soppan efteråt och
de kanske kommer tillbaka flera gånger och går på andra ställen etc.
Så skulle man mäta utfall på en akutmottagning så skulle det ändå vara svårt att dra några
långt gångna slusatser? Vissa former av utfall tror jag skulle vara väldigt bra att mäta. Till ex-
empel återinläggning, särskilt om man tittar på två stora sjukdomsgrupper som KOL och
hjärtsvikt, och följsamhet till hur dessa tas om hand efter det akuta sjukvårdsbesöket, dvs när
de går hem och uppföljning. Men då hamnar vi på ett område som inte är akutmotts upp-
drag, dvs vi har inte återbesöksmottagningar för KOL, hjärtsvikt etc. Så det blir då svårt att
bedöma akutkliniken utefter de parametrarna. Men än en gång, det är ju en hypotes det här,
det kan mycket väl vara så att den totala handläggnings-ooch behandlingstiden på de olika
vårdavdelningarna kan reduceras och det kanske är positivt. Men det vet vi inte häller är det
positivt att för det medicinska utfallet att man har en kortbehandlingstid på en akutklinik el-
ler inte eller är det inte det? Det kan ju kanske vara så att man , om man ger patienten 1
dags längre vårdtid på sjukhuset behandlar patienten lite bättre och därmed besparar den en
återinläggning eller nytt akutbesök
24. Använder läkarna andra, icke-formella, former av beslutsstöd ? (Ex internet, databaser
etc)
Se fråga 23.
25. Rapporterar ni regelbundet avvikelser, gör lex-maria anmälningar? (används i så fall dessa
data i förbättringsarbetet?)
Det beror på vad man menar med regelbundet. Vi har en stor andel avvikelser per år på
akutmottagningen men färre än t ex Huddinge. Men det är uttalat från klinikledningen att
alla medarbetare ska göra en avvikelse/år eftersom det finns så många att skriva, och säkert
fler. Och som en del i den diskussionen, och för att fånga upp det faktum att det inte gjordes
nog med avvikelserapporter redan innan DN:artikeln om detta skrevs har vi tagit fram en ny
checklista för avstämningen vid jourrapporten varje dag, där en av punkterna är ”har det
hänt något som kräver att man skriver en avvikelse”.
Enl Lean-konceptet, så ka man stoppa bandet om det är något fel, och i någon mån skulle
man ju kunna säga att avvikelser är en form av ”whistel blowing” eller stoppa bandet . Och
man skulle ju kunna se en låg andel avvikelserapporter som ett tecken på att personalen i
allmänhet inte känner till att inom Lean så ska man säga till när något är fel för att på så
98
sätt ändra arbetssättet. Ja, men då hamnar vi i ett annat problem, och det är det att avvikel-
serapporteringen sker ju i ett system som är ganska kraftigt frikopplat från flödesarbetet. Av-
vikelserapporteringen sker i intranätet, och jag som flödesledare får ju inte vilka vilka kvali-
tetsavvikelserapporter som skrivs. Däremot får jag ju rapport om följsamheten av de princi-
per som vi arbetar efter, som handlar mer om processarbetet och är inte direkt patientfoku-
serade utan handlar mer om processen kring hur vi arbetar. Det är det som jag jobbar med,
och det är synd. Skulle man koppla in det här med kvalitet i större utsträckning, vilket vi
kommer att försöka göra, krävs det massor av mer tid. Man skulle kunna jobba med det här
flera personer, dygnet runt, med så stora patientvolymer som vi har på vår klinik. För det
finns otroligt mycket sman skulle kunna, och villja göra, som vore bra frö patienterna, men
det finns inte resurser till det.
Vad upplever du är den stora bromsen där, är det ovilja från politiker att budgetera för mer
kvalitet, eller är man mer intresserad av att det ska gå fort? Jag tror inte politikerna förstår
att om man ska anamma verksamhetsstrateging Lean fullt ut så krävs det sannolikt en ganska
avgörande investering för att skapa luft i systemet och därigenom vinna massor. Och däri
tror jag att politikerna ser det snarast som så att man med befintliga resurser ska styra upp
och förändra en verksamhetsstrategi, på ett sätt som jag inte tror är rimligt att klara av på
kort sikt, och tveksamt på lång sikt.
Upplever du att sjukhusledningen är av samma åsikt eller tror du de är bakbundna? Jag tror
de är bakbundna. Skulle man få mer resurser skulle man nog mer än gärna lägga en del av
dem på strategiarbete. Men sjukvården har ju så otroligt många fler problem, som t ex sjuk-
sköterskelönerna som gör att vi har 100 vårdplatser mindre i år en förra året eftersom det
inte går att rekryterat sjuksköterskor till den lön de har satt. Och allt det här minskar vår möj-
lighet att ha luft i systemet.
26. Vilka mått använder beställaren för att utvärdera kvaliteten i ert arbete?
På akuten är det nog endast tillgänglighet och tiderna man tittar på, det är det enad man re-
dovisar på öppna jämförelser. Sen finns det ju också följsamheten till olika kvalitetsregister
på sjukhusnivå, men det är ju inte kopplat till kliniknivå, tex riks-HIA där är det ju hela KS
solna, både kardiologen och akutklinikens siffror som rapporteras. Eftersom samarbetet mel-
lan klinikerna inte är jätteutbrett blir viss form av kvalitetsregisterinformation blir svårtolkad.
27. Vilka incitament finns för att uppnå beställarens kvalitetsmål?
Ett incitament är att att patienterna ska bli gladare och få snabbare behandling, men annars
är det ju snarare en piska som finns eftersom vi får avdrag från vår budget när vi inte uppfyll-
ler målen.
28. Hur skulle du önska att ni mäter kvaliteten av ert (flödes/Lean)arbete I framtiden?
99
Jag är ju fostrad i Stefan Larsson, partner på BCG:s vision och tankesätt, som handlar om va-
lue based healthcare som i den enklaste formen innebär att antalet patienter x kvali-
tet/kostnad ger ett visst utfall och det är det so m är intressant. Får jag drömma mig vidare
kring hur man mäter kvaliten så betyder det att vi behöver veta vad kvaliteten är för fler pa-
tienter, och om jag fick önska så skullevi ju i större utsräckning kopplas upp mot fler kvalitets-
register men det är inte good enough för mycket av vår verksamhet är sådan att den inte, det
finns inget kvalitetsregister t ex för akutsjukvård idag, men det måste komma till ett sådant
som vi kopplas upp mot och som gör att man dels kan benchmarka men också att man får
data på vad som fungerar och inte fungerar.
Vad skulle ett sådant register mäta?
Ja, det är ju fortfarande the 1 million dollar question. Det pågår ett arbete på socialstyrelsen
där man håller på att ta fram vilka kvalitetsindikatorer som man rekommenderar akutmot-
tagningarna att ha koll på, och mig veterligen så är det mycket tider man fokuserar på. Om
man tittar på Storbritannien som började med det här tidskravet på akuten 1999, före Sve-
rige, och som vi har hämtat våra tidskrav och tankar ifrån. Där såg man att när man började
arbeta med det här så hände det väldigt mycket, tiderna började minska, jag tror att ca 95%
av alla akutmottagningar i Storbritannien klarar sina tider. Men det fick avarter där man
skapade s k CDU:s, Clinical Developement Units, på akutmottagningarna som bara var skyn-
ken mellan britsar som man kallade avdelning och där patienterna låg och väntade. Patien-
terna var fortfarande fysiskt kvar på akutmottagningen men skrevs ut och in på en avdelning
som egentligen bara var några platser på akutmottagningen som man kallade avdelning. Det
har man nu kommit runt från politiskt håll genom att definiera vad som är en vårdavdelning
striktare, för att vara en vårdavdelning krävs väggar runt den, det ska finnas plats för anhö-
riga och patienterna ska kunna ha ett visst mått av privacy. Med det sagt menar jag att det
har skett en massa positiva saker, eftersom man inser att man behöver skapa fler vårdplatser
för att få bort patienterna från akuten. Och det är säkert bra för patienterna att slippa ligga
på en öppen akut, även vårdhygienmässigt, men huruvida det här har gett kvalitativa utfall är
svårt att sia om. De få kvalitativa parametrar som man nu börjar mäta i Storbritannien är helt
obskyra saker som antal inläggningar av patienter med djup ven trombos, för man vill för-
hindra att dessa patienter läggs in. Men i Sverige lägger vi ju nästan aldrig in dessa patienter,
utan de behandlas på akuten och följs upp polikliniskt så det är ingen issue, sedan tycker jag
det är tveksamt om man kan kalla det en kvalitativ parameter. Sedan tittar man också på hur
snabbt man handlägger lunginflammationer för det finns studier som visar att det är viktig
hur snabbt man behandlar dem. Totalt tror jag det är 2-3 diagnosspecifika kvalitativa indika-
100
torer man tittar på. Så inte ens där, trots att man började långt före oss, har man kommit
särskilt långt i den här kvalitets diskussionen.
Jag skulle önska att vi var ledande i världen att koppla akutsjukvård mot kvalitet och jag tror
att det initiala steget är processmått, det vill säga hur pass följsamma är vi till de riktlinjer
som finns. För utfallsbiten är mycket svårare att ge sig in i. Därmed inte sagt att man inte ska
göra det, för vissa grupper tror jag att man kan göra det ganska bra för andra är det betydligt
svårare.
Vissa upplever ju att de tidsparametrar som finns tvingar dem att göra avkall på kvaliteten
då de måste arbeta snabbare. Känner du till om det finns några belägg för skillnader före
och efter införandet av Lean som skulle kunna bevisa om patienterna får bättre eller sämre
kvalitet på vården? Det finns studier i USA där man har sett att patienter som blir behand-
lade fortare är nöjdare, däremot vet man inte blir friskare eller får rätt diagnos.
Jag ser också ett stort dilemma i allt det här, för ska man verkligen följa den här datan och gå
till botten med det och verkligen titta på kvalitet kommer det att kräva enorma resurser. I
den skattefinansierade sjukvården vi har idag där är det så otroligt viktigt att räkna på peng-
arna på varje klinik, att ingen vågar släppa ifrån sig pengar för att göra den här typen av sats-
ningar eftersom alla är så extremt hårt pressade. Att tänka strategiskt att tänka vårdkvali-
tetsmässigt må komma uppifrån, men det finns inget utrymme för det i den reella verklig-
heten. Om jag gör ett utspel och pratar om Capio, så vet jag att de, utan att det finns något
krav på det från politikerna än, avsätter resurser centralt som sitter och tittar på det här med
vårdkvalitet. Hur ska vi mäta det? Hur ska vi kunna minska vårdrelaterade infektioner och
sjukdomar och sådant för att kunna spara pengar och frigöra resurser för att i större ut-
sträckning ta in patienter från andra landsting och korta vårdtiderna, för det är så de tjänar
pengar. De har ju samma grundförutsättningar som alla andra i Stockholm för att bedriva
sjukvård, men det de gör till skillnad från alla andra är att genom att satsa resurser på sitt
flödesarbete har de lösgjort platser som man sedan belägger med elektiva patienter från
andra landsting. På så vis kortar man dessa landstings köer och får samtidigt jättebra betalt,
och det är deras marginal. Till skillnad från till exempel vår klinik som har fått ett ökat antal
patienter, men vi får inte betalt för fler patienter än det som är sagt. Vi får en budget med
pengar och sedan säger de ”lös uppgiften” oavsett om vi får en ökning av patienter med 10-
15% på ett par år. Där det också är så att om det är några kliniker på sjukhuset som går back,
måste vår klinik vara med och betala notan för dem, även om det inte är vi som har dragit
iväg med kostnaderna. Säg att vi klarar av vårt uppdrag, eller i alla fal inte går så mycket back,
så måste vi ändå vara med och bidra för att föra över pengar så att säga, det vill säga att det
läggs ett allmänt sparkrav på hela verksamheten.
101
Jag ser ett uttalat dilemma med resursfrågan i hela flödesarbetet som bromsar utveklingen.
Ett konkret exempel på det är: Vi byggde upp en modell på hur många vi skulle vara på
akutmottagningen för att klara av takten och antalet patienter. Och i hela den här bespa-
ringskarusellen har men helt plötsligt bara tagit bort två av 16 doktorer dagtid, så man mins-
kar bemanningsstyrkan med 15% rakt av utan att ta hänsyn till att det var det vi behövde för
att klara av takten så som det var tänkt. VI hade en kurva som visade att vi började få bättre
tider, men från och med veckan efter att man tog bort det här två doktorerna så ser man att
då viker det av och vi börjar få sämre tider igen, och det är något som vi måste göra nåt åt.
Men det illustrerar på något sätt det här med att man kommer fram till att ”det är så här vi
behöver göra”, men när det väl kommer till kritan så tar man bort resurser därför att det inte
får kosta det det behöver kosta.
E.2. Sahlgrenska Sjukhuset
1. Ditt namn, position.
a. Medicine akutläkare vid Sahlgrenska
2. Hur länge har ni arbetat med Lean/flödesförbättrande arbete på akm?
a. Vi pratar inte så hemskt mycket om Lean men vi håller på med flödesmätningar och
flödesförbättringar, och det har ju hållit på i många år. Vet inte exakt men mer än 5
år
3. Vem/varför har ni beslutat att arbeta m Leaninspirerat förbättringsarb?
a. Det är väl så att man har haft långa ledtider på akutmottagningar och så finns det be-
slut inom regionen och av sjukhusledningen att man ska mäta och att man ska för-
bättra ledtiderna och det är ju mycket av ingången till den typen av arbete.
4. Beskriv hur ni arbetat med Lean/flödesförbättringar sedan start fram till nu och hur planen
ser ut framöver.
a. Jag har ju inte varit med annat som vanlig arbetare. Mycket av det vi gör med flöden
är ju i projekt, man försöker förbättra. Mätningarna görs ju hela tiden men mycket av
förbättringarna görs i projektform och mer gradvis, inte någon allomfattande föränd-
ring av flöden. Tror inte vi kan säga att vi jobbar med ständiga förbättringar så som
Toyota eller liknande. Vi har ju pratat om att göra mer genomgripande arbeten med
mer ständiga förbättringar, men vi har inte kommit dit än.
102
5. Har alla medarbetare fått utbildning i Lean/flödesarbete? Får nyanställda detta?
a. Blandat, i stor omfattning just hos oss: Inte. SU har ju en modell för förbättringsar-
bete som kallas fokusmodellen som innehåller en del sådana verktyg, PDSA cykel och
fiskbensdiagram och liknande. Som egentligen är tänkt att man ska kunna använda
överallt men som vi inte har kunnat införa ännu, lite på grund av att vi inte haft re-
surser och tid. Så nej alla har inte fått utbildning men det finns ett koncept som är
meningen att det ska användas. Nyanställda får inte automatiskt detta koncept när
de börjar.
6. Hur är flödesarbetet budgeterat, finns det en tydlig/definierad budget?
a. Nej, förbättringsarbete och flödesarbete sker inom ramarna för den valiga budgeten.
Det finns ingen skärskild pott för förbättringar.
7. Följer ni strikt Lean filosofin? Om nej, varför inte?
a. Det finns ju olika varianter av Lean filosofin, men vi följer väl inte strikt någon av
dem. Det är väl mest frågan om att om man ska göra det så behöver man ta ett sam-
lat grepp över hela processen, vi har en väldigt komplex process på akuten och det
här sjukhuset, det är ju ett stort sjukhus, vilket mot mindre sjukhus blir ett väldigt
stort projekt i kombination med att vi inte har fått speciellt mycket tid att sätta av för
medarbetare så har vi inte hunnit med att ta det omfattande greppet.
8. Vilka (Lean) verktyg tror du är användbara inom sjukvården?
a. Vi har ju lite olika saker, vi har ju en modell för förbättringsarbeten som det är me-
ningen att vi ska använda men vi är lite dåliga på. Men vi använder ju saker ur Lean.
PDSA finns ju helt klart med. Processkartläggning och standardiserade arbetsätt an-
vänds i viss mån. Begrepp som värdeskapande och slöseri används ofta inom diskuss-
ioner om vad som ska göras på akuten.
9. Vilka (Lean) verktyg använder ni i ert förbättringsarbete på akm?
a. Mätningar gör vi ju återkommande av olika slag, både patient- och medarbetarenkä-
ter förekommer ju i lite olika regelbundenhet. Så vi mäter ju en del variabler regel-
bundet. Det finns nu en grupp som kommer med förslag till högre ledningen om vad
man kan göra med akuten, så vi börjar ju nosa mer och mer på olika ändringsförslag
och vi försöker ändra den operativa ledningen på akuten. Oh att det kan leda till en
bättre överblick och lättare att fånga förbättringar ifrån medarbetarna. Vi är några
som är involverade och arbetar med processen som är inne på att göra det lättare att
fånga förslag ifrån medarbetarna på en dagligbasis. Föra ner förbättringsarbetet på
golvet och inte sitta i enskilda rum och bara sitta och fundera på det och det kan man
väl säga en variant av Lean.
103
10. Vilka positiva respektive negativa effekter tror du att Lean/flödesarbetet har för:
Det är svårt att säga vilka effekter som är direkt ifrån vårt arbete med Lean eftersom vi
inte har kontinuerlig uppföljning. Vi har nog inga jättestora effekter överhuvudtaget.
Stora förändringar runt om gör det svårt att säga vad som är effekt av arbetet.
a. Patienterna
Lättast att mäta är ju kortare ledtider, vad vi inte mäter men jag hoppas att
göra är vi borde titta mera på en standardisering av olika patientgrupper.
b. Personalen
Vi har svårt att säga vad som är en effekt, vi har snarare sett en effekt på in-
flöde som en effekt av stress osv. Ökande inflyttande över sin egen arbets-
miljö är ju en av de största faktorerna.
c. Kvaliteten
Vårdkvalitet, vi har ju inga mätningar, kvalitetstal, på akuten att vi följer gäl-
lande riktlinjer. Där står vi i början av arbetet kan man säga.
d. Ekonomiskt
Vi har ju inte kunna göra något som har gjort att vi har kunnat sänka våra
personalkostnader. Med eller utan Lean så är vi ju tungt belastade just nu.
e. Samhället
Vi stor press på oss att förbättra och att mäta men vi konsekvenserna är ju
svåra att mäta.
11. I vilken utsträckning har ni mätetal för att kunna bedöma effekterna i fråga 9 ?
a. Ledtider, avvikelser, vårdskador (GTT systemet), återinläggningar, patientenkäter,
enkäter på akutmottagningarna, medarbetare, jourdygnsmätningar, daliga arbetsbe-
lastningsmätningar, medarbetarenkät samt sjukdagar.
12. Hur mäter/märker ni kvalitetsförbättringar som är en direkt följd av ert (flö-
des/Lean)arbete?
a. Vi har ju mätetal och följer upp om vi ser effekter utifrån det som görs.
13. Hur definierar ni kvalitet i arbetet på akm?
a. Vi har ingen officiell definition av kvalité, SU har ju en kvalitets definition. Vår upp-
fattning är ju att rätt patient ska få rätt vård i rätt tid och det är den bit som vi klarar
av bäst.
14. Hur mäter ni kvalitet i arbetet på akm idag?
104
a. Se nummer 13 samt att titta på skador, återinläggningar osv.
15. Socialstyrelsen har satt up 6 indikatorer för god vård:
a. kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård
Vi mäter inte att vi följer detta i någon stor omfattning.
b. säker hälso- och sjukvård
Avvikelser, vårdskador osv.
c. patientfokuserad hälso- och sjukvård
Enkäter.
d. effektiv hälso- och sjukvård
Ledtider och i viss mån använder vi rätt läkemedel, röntgen osv.
e. jämlik hälso- och sjukvård
En del av patient enkäten i viss mån.
f. hälso- och sjukvård i rimlig tid
Ledtider, sedan förs det en diskussion både inom sjukhuset och lands-
tinget vika patienter det är viktigast för, och där råder det delade me-
ningar.
16. Genomför ni regelbundet patientnöjdhetsundersökningar? Om ja hur ofta?
a. Vart annat år.
17. Genomför ni regelbundet medarbetarundersökningar? Om ja - hur ofta? Vad frågar ni?
a. Vart annat år + fortlöpande arbetsbelastningsmätningar. I enkäterna så är det t.ex.
om inflytande, ledarskap, arbetstyngd.
18. Använder ni kvalitetsregister för att utvärdera/förändra ert arbete?
a. Swedheart, oftast inte vi själva men via vårdavdelningarna, STRADA (trafikskadere-
gistret), det svenska traumavård registret, hjärtstoppsregistret. Det är de vi själva re-
gistrerar i. Traumavård registret används som återkoppling.
19. Rapporterar ni regelbundet resultaten av ert arbete till något/några kvalitetsregister?
a. Se ovan
20. Använder ni er av SKL:s öppna jämförelser för att jämföra utfallet av ert arbete med andra
akutmottagningar/akutsjukhus?
a. Inte vad jag känner till.
21. Använder ni er av någon form av IT-stöd för att göra era kvalitetsmätningar på akutmott?
a. Vi har stöd för att ta ut ledtider osv. Vi får standardiserade rapporter som redan är
bearbetade, så vi har stöd ifrån andra att få rätt tolkningar av data.
105
22. Använder ni er av någon form av triagesystem? Vilket?
a. Ja, RETTS, som i stort sett är utvecklat här på Sahlgrenska.
23. Använder läkarna någon form av formellt beslutsstöd på akutmottagningen?
a. Ja, det tror jag. Det finns ju lite olika varianter så som giftinformation och läkeme-
delsförskrivnings har vi ju i journalen. Samma sak så följer vi ju ATLS systemet i trau-
mavården
24. Använder läkarna andra, icke formella, former av beslutsstöd ?
a. Alldeles helt klart använder vi olika databaser så som giftinformationen, olika varian-
ter av riktlinjer, Läkemedelsverket, specialitetsföreningar. Nationala och lokal system
25. Rapporterar ni regelbundet avvikelser, gör lex-maria anmälningar?
a. Ja, absolut. Både intern och socialstyrelsens ärende och återkopplar. Vi kunde vara
bättre men vi använder det.
26. Vilka mått använder beställaren för att utvärdera kvaliteten i ert arbete?
a. Det landstinget avkräver oss är ju rapporter om ledtider. Det är de rapporterna vi
märker mest av även om mycket annat följs upp.
27. Vilka incitament finns för att uppnå beställarens kvalitetsmål?
a. Ja, man har ju gjort olika kampanjer om ledtider vilket har i viss mån varit kopplat till
ekonomiska incitament. Vi har mest jobbat med relativa förbättringar än att nå fram
till målet så incitamenten har inte påverkat oss i vårt arbete speciellt mycket.
28. Hur skulle du önska att ni mäter kvaliteten av ert (flödes/Lean)arbete I framtiden?
a. Det är ju en svår fråga. Mätningar vi gör tar ju redan en hel del tid och resurser men frågan är, det gäller ju att tänka efter både från beställarsidan och landstinget på vad vi ska mäta. Om man fokuserar på ledtider så är det ju mycket av arbetet som fokuseras på ledtider och det kan ju vara bra, men om det istället fokuserar på att vi ska göra rätt saker så kanske vi hade jobbat med checklistor istället för det vi gör nu. Man får ju lite det man frågar efter. Man ska ju inte okritiskt införa mätetal som sen inte leder till en förbättring, det är ju också en del av Lean att om man ska mäta något så ska man ju mäta något som leder till rätt resul-tat och inte något som leder till fel resultat eller bara genererar en massa arbete. Det tål ju att tänkas på oh där har jag en känsla av att vi delvis skulle behöva mäta andra saker än de vi gör. Det kanske inte är tiden till läkare som alltid är den viktigaste utan vi gör utan att vi gör rätt saker och patientnöjdhet.
106
Appendix F, National Board of Health and Welfares Quality Indicators
The Swedish National Board of Health and Welfares 24 quality monitoring areas for follow-up of good health and corresponding 28 indicators (below and to the right of associated monitoring areas):
• Health-oriented healthcare • Health related quality of life • Avoidable deaths
1. Health policy avoidable mortality 2. Healthcare related avoidable mortality
• Avoidable admittances
3. avoidable inpatients
• Adherence to national guidelines • Record Level in national quality registries
4. Record Level in national quality (coverage) • Re/hablilitering • Compliance with national immunization
5. Vaccination of children - MPR 6. Influenza vaccination of elderly
• Healthcare associated infections • Reports to ”Lex Maria”
7. Lex Maria notifications of inpatient and outpatient treatment and in municipal care
• Suicide
8. Lex Maria notified suicide in relation to the total number suicide which occurred within 4 weeks of treatment contact 9. Living people one year after discharge from inpatient caused of suicide attempts
• Safety in Nursing • Use of pharmaceutics
10. Number of persons, 80 and older, with one or more drug combinations which can lead to drug interactions of class D
• In-hospital mortality • The incidence of preventable adverse events • Patient Safety Culture • Structured event analysis • Respectful and individual approach
11. The patient is respectfully treated as an individual. 12. The patient's own knowledge and experiences are utilized.
107
• Individual information and knowledge
13. Patients are offered personalized information on health status, diagnosis and methods of examination, care and treatment. 14. Patients receive appropriate information and support to cope with their health. 15. The patient is offered the opportunity to desired continuity of care contacts.
• The individual's involvement in their own care
16. Therapy is set in consultation with the patient. 17. Participation in their own care planning and implementation.
• Healthcare costs
18. Healthcare cost 19. Structure-adjusted healthcare costs 20. Admissions reported to the CPP database (CPP = Cost per patient)
• Healthcare productivity
21. Cost per performance (DRG points) 22. Cost per contact in primary care
• Actual waiting time
23. Waiting times for visits to primary care 24. Waiting times for visits to specialist care 25. Waiting times for treatment in specialized care
• Perceived waiting time
26. Perceived availability of primary care 27. Perceived wait to visit in the specialized somatic care 28. Perceived waiting times for treatment
Related Documents
