Qué hay de nuevo en: HIPERTENSION ARTERIAL · Tratamiento en función del Riesgo Vascular Global Normal PAS 120-129 ó PAD 80-84 Normal-Alta PAS 130-139 ó PAD 85-89 Grado 1 PAS

Qué hay de nuevo en:HIPERTENSION ARTERIAL

Carlos CalvoCarlos CalvoZaragoza, 20 Abril 2007

Prevalencia de la hipertensión arterial en el mundo

26,629

37,441,6

26,129,6

37,242,5

05

101520253035404550 Varón

Mujer

% de hipertensos

Global Global Países desarrollados Países desarrolladosAño 2000 Año 2025 Año 2000 Año 2025

Kearney et al. Lancet 2005; 365:217-23

972 mill972 mill1.560 mill1.560 mill

Incremento 60%Incremento 60%

USA: Prevalencia de HTA 1999 - 2004

Prevalencia, % (DS)

*

(N= 4749. Edad 43,8 a) (N= 5032. Edad 44,0 a) (N= 4872. Edad 44,9 a)

1999-2000 2001-2002 2003-2004

NHANES 1999-2004

* p < 0,001 para la tendencia Ong et al. Hypertension 2007; 49: 69-75

USA: Grado de conocimiento, tratamiento y control de la población con HTANHANES 1999-2004

Porcentaje (%), DS *

1999 -2000(N = 1.530)

2001 -2002(N = 1.500)

2003 -2004(N = 1.614)

Conocimiento 68,7 (2,0) 70,7 (1,7) 75,7 (2,1)

Tratamiento 58,2 (2,9) 60,1 (1,6) 65,1 (2,4)

Control global 29,2 (2,3) 32,5 (1,6) 36,8 (2,3) †

Control en tratados 50,2 (2,2) 54,0 (1,6) 56,6 (2,4)

Control en HTA + DM 24,1 (3,6) 35,6 (3,9) 37,5 (4,0)

Ong et al. Hypertension 2007; 49: 69-75*Datos no ajustados a la edad † p= 0,02 para la diferencia 99-00 vs 03-04

Control HTA en Hipertensos TratadosControl HTA en Hipertensos Tratados

USA53.153.1

Canadá41.041.0

México21.821.8

Turquía19.819.8 Alemania

33.633.6

España15.515.5

Grecia49.549.5

Reino Unido29.229.2

Egipto33.533.5

Sudáfrica47.647.6 Italia

37.537.5

Japón55.755.7

China28.828.8

Taiwan18.018.0

Adaptado de Kearney et al. J Hypertens 2004;22: 11-19

Epidemiología HTA en adultos

35

6555

15

0102030405060708090

100

Prevalencia Conocida Tratada Controlada

Año 2002%

Banegas et al. Hypertension 1998;32:998-1002. Banegas JR, et al. J Hypertens 2002;20:2157-64

Coca A. Hipertensión 2005; 22: 5-14

Tratamiento antihipertensivo en USA: datos evolutivosNHANES

55 %55 %

Gu et al. Circulation 2006; 113: 213-21

Guía Europea 2007: Controversias respecto a la Guía 2003

Oportunidad del término “Prehipertensión”

¿Cuándo iniciar el tratamiento?

¿Son todos los fármacos iguales para el primer escalón terapéutico?

¿Deben ser excluidos los ß-bloqueantes?

Adaptada de Zanchetti A. Comunicación oral. Barcelona 27 de enero, 2007

Niveles de Presión Arterial: Definición y ClasificaciónNiveles de Presión Arterial: Definición y Clasificación

Categoría PA Sistólica (mmHg)

PA Diastólica (mmHg)

Óptima < 120 < 80

Normal 120 – 129 80 - 84

Normal – Alto 130 - 139 85 - 89

Grado 1 hipertensión(Ligera)

140 –159 90 - 99

Grado 2 hipertensión(Moderada)

160 – 179 100 - 109

Grado 3 hipertensión(Grave)

≥ 180 ≥ 110

HTA Sistólica Aislada ≥ 140 < 90European Society of Hypertension. Guía sobre HTA 2003. J Hypertens 2003; 21: 1011-53.

Prehipertensión

< 120/80 mmHg

120-129/80-84 mmHg

130-139/85-89 mmHgN= 6.859 pacientesEdad: 35 - 64 años

Estudio de Estudio de FraminghamFramingham : : PrevalenciaPrevalencia de de MorbimortalidadMorbimortalidad CV según nivel de PA basalCV según nivel de PA basalMen

Vasan RS et al. N Engl J Med 2001; 345: 1291-7

PA normal y normal-alta: Progresión a HTA a los 4 añosEstudio de Framingham

17,6

25,5

05

1015202530354045

35-64 años >= 65 años

PA normal altaPA normal

%

Vasan RS et al. Lancet 2001; 358: 1682-6

%

37 %

42 %

18 %

25 %

Tratamiento de la Prehipertensión con ARA II

N= 772 sujetos, edad media 48 años y PA : 130PA : 130--139/85139/85--89 mmHg89 mmHg

Julius et al. N Engl J Med 2006;354:1685-97

(16 mg/d)40 %

13 %

P <.001

63 %63 %

53 %53 %

P <.007

Estudio TROPHY

Objetivos de controlObjetivos de control

En todos los pacientes

PA < 140/90 mmHgPAPA << 140/90 140/90 mmHgmmHg

Con DM, ECV previa, E Renal Crónica o múltiples FRCVCon DM, ECV previa, E Renal Crónica o múltiples FRCV

PAPA << 130/80 130/80 mmHgmmHg

La mayoría de pacientes necesitará dos o más fármacos para su coLa mayoría de pacientes necesitará dos o más fármacos para su controlntrol

2003-ESH - ESC

13 ensayos randomizados (n= 105.951 pacientes)

IctusIctus

No hubo diferencias en IAM, ni mortalidad globalNo hay datos sobre nivel de presión arterial en cada estudio Lancet 2005; 366: 1545 - 53No hay datos sobre nivel de presión arterial en cada estudio

Diabetes de nueva aparición tras el tratamiento con fármacos antihipertensivos

N = 22 ensayos clínicosN = 142.153 pacientes Elliot & Meyer. Lancet 2007; 369: 201-07

Elliot & Meyer. Lancet 2007; 369: 201-07

Diabetes de nueva aparición tras el tratamiento con fármacos antDiabetes de nueva aparición tras el tratamiento con fármacos antihipertensivosihipertensivos

Junio 2006

www.nice.org.uk/CG034

Recomendaciones para el tratamiento de la Hipertensión Arterial

Diagnóstico e Intervención precoz en Enfermedad HipertensivaPrehipertensión Lesión de órgano diana Enfermedad CV o renal asociada

Evolución de la enfermedad: 10 – 50 años

Riesgo Cardiovascular

Nº de Fármacos

Jóvenes ≥ 55 años

DislipemiaITG

No LODNo ECV

C IsquémicaIctus. Demencia.

Insuficiencia RenalMuerte

Hipertrofia de V. Izdo.Placas ateroscleróticas

MicroalbuminuriaLigero descenso FG

Adaptada de Williams B. Lancet 2006; 368: 6-8

Tratamiento en función del Riesgo Vascular GlobalNormal

PAS 120-129 ó PAD 80-84

Normal-AltaPAS 130-139 ó PAD 85-89

Grado 1PAS 140-159 ó PAD 90-99

Grado 2PAS 160-179 óPAD 100-109

Grado 3PAS ≥ 180 óPAD ≥ 110

Sin otros FR No intervención No intervención Cambios en el estilo de vida

durante variosmeses, después

tratamientofarmacológico si el

paciente lo prefiere

Cambios en el estilo de vida


tratamientofarmacológico

TratamientoTratamientofarmacolfarmacolóógicogico

inmediato y cambios en el estilo

de vida

1-2 FR Cambios en el estilo de vida










de vida

3 ó mas FR óLOD óDiabetes


TratamientoTratamientofarmacolfarmacolóógicogico ycambios en el estilo

de vida

TratamientoTratamientofarmacolfarmacolóógicogico y

cambios en el estilo de vida

TratamientoTratamientofarmacolfarmacolóógicogico y cambios en el estilo

de vida



de vida

TCA TratamientoTratamientofarmacolfarmacolóógicogico y




de vida


inmediato y cambios en el estilo de vida



de vida



de vida

ESH-ESC-2003J Hypertens 2003; 21:1779-86

semanas

semanas

semanas

semanas

Recomendaciones para las Guías

Las Guías expresan:

- Evidencias disponibles- Opiniones de expertos

No son infalibles

No sustituyen el buen juicio clínico que siempre debe ser individualizado

Steinbrook R. N Engl J Med 2007; 356: 331-3

Guías: Riesgos de su aplicación en pacientes con patología múltiple

Mujer de 74 años

Hipertensión arterialDiabetes mellitus

DislipemiaIAM previo

Osteoporosis

Depresión

Dispepsia

Insomnio

Inhibidor ECAA del Calcio

Diurético

SulfonilureaMetformina

EstatinaAAS

Nitratos

BifosfonatoCalcio

Vitamina DSertralina

OmeprazolLorazepam

Lo que es bueno para cada enfermedad

considerada de modo aisladapuede que no lo sea para el enfermo

TinettiTinetti et al. N et al. N EnglEngl J J MedMed 2004; 3512.8702004; 3512.870--44

Polifarmacia

N= 20 comprimidos

Inercia Clínica en el Tratamiento de la HTAInercia Clínica en el Tratamiento de la HTANo modificar la terapéutica cuando la PA sigue elevadaBerlowitz et al. N Engl J Med 1998: Con PA > 160/90 mmHg sólo 7 % médicos modificaban el tto.

Okonofua et at. Hypertension 2006: con PA > 140/90 mmHg sólo el 13 % modificaban el tto.

Inercia Clínica en el Tratamiento de la HTA

5665

45 45

0102030405060708090

100

Le citaré en 2-3semanasSe intensifican lasmedidas H-DNo se modifica laterapéuticaSe modifica el ttofarmacológico

%N= 1.413, edad media 65 a, 57 % ♀

Estudio CONTROL-PROJECT. Márquez-Contreras et al. Med Clin (Barc) 2007; 128: 86-91

Wang et al. Arch Intern Med 2007;167:141-7

Estudio Cardiomonitor 2004 N = 21.053 hipertensos de alto riesgo, de 56 paísesCardiólogos: n=291. A Primaria: n=1284.España: 50 Cardiólogos, 96 A Primaria y 104 InternistasEspaña: 50 Cardiólogos, 96 A Primaria y 104 Internistas

Cifra últimaPAS: 5 – 10 mmHg más alta en Europa PAD: 2 – 5 mmHg “ “ “

(p < 0,001)

(p < 0,001)

(p < 0,001)

Inercia Clínica en el Tratamiento de la HTAInercia Clínica en el Tratamiento de la HTA

¿Qué será necesario para que los médicos cambien de conducta?¿Qué será necesario para que los médicos cambien de conducta?

Información:

Promover adherencia a Guías terapéuticas.

Informes regulares sobre el % pacientes controlados

Motivación:

Pago por rendimiento.

Recompensa económica por % pacientes controlados

Pickering TG. J Clin Hypertens 2006;8: 667-70

Niveles de Bloqueo del Sistema Renina-Angiotensina

Depósitos ColágenoDepósitos Depósitos ColágenoColágeno

Disfunción Endotelial

Disfunción Disfunción EndotelialEndotelial

Captación Captación NorepinefrinaNorepinefrinaVariabilidad FCVariabilidad FCDisfunción Disfunción Barorreceptor Barorreceptor

IECAIECA

AngiotensinógenoAngiotensinógeno AngiotensinaAngiotensina II AngiotensinaAngiotensina IIII

ReninaRenina

AldosteronaAldosteronaCorteza SuprarrenalCorteza Suprarrenal**

AngiotensinógenoAngiotensinógenoHígadoHígado

AldosteronaAldosterona

ReninaReninaRiñónRiñón

NaNa++ HH2200KK++ MgMg++++

ProliferaciónFibrosis

ProliferaciónProliferaciónFibrosisFibrosis

Activación otras Activación otras NeurohormonasNeurohormonas VASOCONSTRICCIÓNVASOCONSTRICCIÓNVASOCONSTRICCIÓN

ARA IIARA II

EspironolactonaEspironolactona

AliskirenAliskiren

Hypertension 2007; 49: 839-45

Low dose spironolactone in the management of resistanthypertension: a surveillance study.

Lane et al. J Hypertension 2007;25:891-4

Chapman et al. Hypertension 2007; 49: 839-45

HTA Resistente: Efecto de la EspironolactonaEstudio ASCOT

N = 1.411. Dosis 25 mg.4º agente terapéutico a los 3,2 años del comienzo.

p < 0.001

p < 0.001

.

Cambios en la profundidad en HTA resistenteCambios en la profundidad en HTA resistente

-2

0

2

4

6

8

10

Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica

3 fármacos al levantarse2 al levantarse, 1 al acostarse

Cam

bio

en p

rofu

ndid

ad

P=0.936 P=0.532P<0.001 P<0.001

P<0.001P<0.001

Hermida R, Calvo C. Hypertension 2005;46:1053-59

.

-20

-10

0

10

20

30

40

-100 -50 0 50 100

Cam

bio

en p

rofu

ndid

ad d

e la

PA

S

Reducción en eliminación de albúmina (% del basal)

Correlación entre el % de reducción en eliminación urinaria dealbúmina y el aumento de profundidad de la PAS después de

Cronoterapia en pacientes con hipertensión resistente

y = 3.583 + 0.079x; R=0.616; P<0.001

Hermida R., Calvo C, Hypertension2005;46:1953-59

.

-60

-40

-20

0

20

40

-100 -50 0 50 100

Cam

bio

en m

edia

noc

turn

a de

la P

AS


Correlación entre el % de reducción en eliminación urinaria dealbúmina y el cambio en media nocturna de la PAS después de

Cronoterapia en pacientes con hipertensión resistente

y = -7.125 + 0.093x; R=0.443; P<0.001


.

0 60 120 180 240 300 3600.4

0.6

0.8

1.0

Duración del seguimiento (semanas)

Al acostarse

Al levantarseLog-rank = 5.94P = 0.014

Supervivencia sin evento en hipertensiónresistente en función de la hora de tratamiento

en la primera MAPA (estudio MAPEC)

R Hermida, C Calvo. ASH 2006

Riesgo de mortalidad cardiovascular en función de PA Riesgo de mortalidad cardiovascular en función de PA clínica y PA ambulatoria en estudio Dublín clínica y PA ambulatoria en estudio Dublín

.

PA diastPA diast ——lica (mm Hg)lica (mm Hg)PA sistPA s —lica (mm Hg)i (mm Hg)9090 110110 130130 150150 170170 190190 210210 230230 5050 6060 7070 8080 9090 100100 110110 120120 130130

0.50.5

1.01.0

1.51.5

2.02.0

2.52.5

3.03.0

3.53.5

0.70.7

1.01.0

1.31.3

1.61.6

1.91.9

2.22.2NocturnaNocturna

24-horas24-horas

DiurnaDiurna

ClCl ’íínicann iicaa

NocturnaNocturna

24-Horas24-Horas

DiurnaDiurna

ClCll ’íínicanica

N = 5292N = 5292

PA sistólica (mm Hg) PA diastólica (mm Hg)

Rie

sgo

de M

orta

lidad

CV

Dolan et al. Hypertension. 2005;46:156-161.

PA nocturna e Insuficiencia PA nocturna e Insuficiencia cardíacacardíaca

• Diversos estudios, evaluando grupos muy reducidos de pacientes y basando los resultados en registros poco reproducibles de MAPA de 24 horas, han sugerido que los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) presentan una altaprevalencia de un patrón no-dipper en la PA.

• Un estudio reciente ha demostrado que un patrón no-dipper y una PA diastólica nocturna elevada son predictores de insuficiencia cardiaca (IC) en varones ancianos [JAMA. 2006;295:2859-2866].

Probabilidad de ausencia de insuficiencia cardiaca en función Probabilidad de ausencia de insuficiencia cardiaca en función del patrón circadiano de la PA ambulatoriadel patrón circadiano de la PA ambulatoria

Ingelsson, E. et al. JAMA 2006;295:2859-2866.

Ingelsson, E. et al. JAMA 2006;295:2859-2866.

Sujetos y MétodosSujetos y Métodos

• Se estudiaron 106 pacientes con IC (67 varones y 39 mujeres) de 66,5±12,9 años de edad.

• La PA y la frecuencia cardiaca se monitorizaron ambulatoriamente cada 20 min entre las 07:00 y las 23:00, y cada 30 min en la noche durante 48 horas consecutivas con un dispositivo SpaceLabs 90207

Calvo C, Gonzalez Juanatey JR (SEH-LELHA 2007)

.

0.00 4.00 8.00 12.00 16.00 20.00 24.00TIEMPO (HO RAS DESDE EL M OMENTO D E LEVANTARSE)

115

119

123

127

131

135

0

-0° -60° -120° -180° -240° -300° -0°FASE (360° = 24 HORAS)

MESOR=122.23

1 1

1

1

11

11

1

11

1

1

1

1

1

1 1

1

1 1 1

1

1

0.00 4.00 8.00 12.00 16.00 20.00 24.00TIEMPO (HORAS DESDE EL M OMENTO D E LEVANTARSE)

58

61

64

67

70

73

0

-0° -60° -120° -180° -240° -300° -0°FASE (360° = 24 HORAS)

MESOR=65.17

1

1 1

11

1

1

1

1

1

1

1 1

1

1

1

1 1

1 11

1

11

P R E S I Ó N A R T S I T Ó L I C A ( m m H g ) P R E S I Ó N A R T E R I A L D I A S Ó I C A ( m m H g )

Variación circadiana de la PA en pacientescon insuficiencia cardiaca

N: 106 pacientesCalvo C, Gonzalez Juanatey JR (SEH-LELHA 2007)

Variación circadiana de la PP en pacientescon insuficiencia cardiaca

0.00 4.00 8.00 12.00 16.00 20.00 24.00TIEMPO (HORAS DESDE EL MOMENTO DE LEVANTARSE)

50

53

56

59

62

65

0

-0° -60° -120° -180° -240° -300° -0°FASE (360° = 24 HORAS)

MESOR=57.17

1

1

1

1

1

11

11

1

11

1

11

1 11

1

11

1

1

1

PRES

IÓN

DE

PULS

O (m

m H

g)

Calvo C, Gonzalez Juanatey JR (SEH-LELHA 2007)

N: 106 pacientes

y = 58.29 - 0.58x; R=-0.317; P<0.001

Profundidad de la PAS y edad en pacienteshipertensos

10

25

40

55

70

85

100

-30 -20 -10 0 10 20 30

Edad

(año

s)

Profundidad de la PAS

Calvo C, Hermida R. Fukuoka (ISH) 2006

Cambios en el ratio PAS diurna/nocturna con laCambios en el ratio PAS diurna/nocturna con laedad en pacientes hipertensos no tratadosedad en pacientes hipertensos no tratados

4

6

8

10

12

14

<30 30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70 >70Edad (años)

Rat

io D

iurn

a/no

ctur

na P

AS

Calvo C, Hermida R, AHS 2005

Estudio MAPECEstudio MAPEC

• El estudio MAPEC (MMonitorización AAmbulatoriade la PPresión arterial y EEventos CCardiovasculares) fue diseñado para investigar si la normalización del perfil circadiano de la PA hacia un patrónpredominantemente dipper mediante laCronoterapia reduce la morbilidad y mortalidad cardiovascular.


Estudio MAPECEstudio MAPEC

• En este estudio prospectivo participan 2643 sujetos del área sanitaria de Santiago de Compostela, 1328 hombres y 1315 mujeres, de 51,9±14,1 años de edad, enviados para su valoración a la Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular.

– 501 normotensos (352 con HTA de “bata blanca”).

– 2142 hipertensos, en función de criterios de MAPA.

• 1746 no tratados en el momento de inclusión.

• 396 con hipertensión resistente.


.

0

1,5

3

4,5

6

7,5

9

VeryVery--DippersDippers DippersDippers NoNo--DippersDippers RisersRisers

Even

tos

CV

x 10

0 pa

cien

tes

Even

tos

CV

x 10

0 pa

cien

tes --

año

año

2.81*2.81*

1.231.23 1.141.14

8.70*8.70*

MAPA basalMAPA basal

0.380.38 0.890.89

3.23*3.23*

10.70*10.70*MAPA últimaMAPA última

Mediana seguimiento: 3,2 años170 Eventos CV R Hermida, C Calvo. ASH 2006

.

Profundidad de la PAS en la primera MAPA(Eventos cardiovasculares en el estudio MAPEC)

3

6

9

12

Evento No evento

Prof

undi

dad

de la

PA

S

P<0.001


.

Cambio en la profundidad de la PAS entre la primeray la última MAPA (estudio MAPEC)

-100

-50

0

50

100

Evento No evento

Cam

bio

en p

rofu

ndid

ad (%

)

P=0.008


.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Dipper No-dipper

PA normalPA elevada

Even

tos c

ardi

ovas

cula

res

(por

100

pac

ient

es-a

ño)

Eventos cardiovasculares totales en función de laprofundidad de la última MAPA (Estudio MAPEC)

P<0.001

P<0.001

P=0.003

P<0.001

C Calvo, R Hermida. ISH 2006

.

Eventos cardiovasculares totales en función de la horade tratamiento en la última MAPA (Estudio MAPEC)

3.3

3.5

3.7

3.9

4.1

4.3

Todos los fármacos al levantarse Todos los fármacos al acostarse

Even

tos c

ardi

ovas

cula

res

(por

100

pac

ient

es-a

ño)

C Calvo, R Hermida. ISH 2006

Estudio MAPEC: ConclusionesEstudio MAPEC: Conclusiones

• La probabilidad de supervivencia sin evento cardiovascularestá marcadamente correlacionada con la profundidad de laPA, lo que corrobora la necesidad de la MAPA para la valoración de riesgo.

• Los resultados sugieren que aumentar la profundidad hacia un patrón dipper mediante Cronoterapia disminuye el riesgocardiovascular, mientras que disminuir la profundidad (asociado a la utilización de fármacos en dosis única matutina) aumenta la morbilidad cardiovascular.


Lederbelle O. J Hypertens 2007;25:707-712




.

PAS y PAS y ValsartánValsartán en pacientes hipertensos noen pacientes hipertensos no--dipperdipperR

educ

ción

de

PAS

(mm

R

educ

ción

de

PAS

(mm

Hg

Hg ))

-25

-20

-15

-10

-5

0

0 4 8 12 16 20 24

ValsartanValsartan al levantarseal levantarseValsartanValsartan al acostarseal acostarse

Tiempo (horas después de tratamiento)Tiempo (horas después de tratamiento)HermidaHermida R, Calvo C J R, Calvo C J Hypertens Hypertens 2005; 23:19132005; 23:1913--2222

.

Correlación entre el % de reducción en eliminación dealbúmina y el descenso en media nocturna de la PAS después

de valsartán (160 mg/d) al acostarse

-40

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

-100 -50 0 50 100

Cam

bio

en la

med

ia n

octu

rna


y = -19.596 - 0.034x; R=-0.326; P=0.007


Correlación entre el % de reducción en eliminación dealbúmina y el aumento de profundidad de la PAS después de

valsartán (160 mg/d) al acostarse

-5

0

5

10

15

20

-100 -50 0 50 100

Cam

bio

en la

pro

fund

idad

de

la P

AS


y = 5.644 + 0.026x; R=0.395; P=0.002

Hermida R, Calvo C.Hypertension 2005;46:960-68

USA: Objetivos de control relacionados con la HTA en el 2010

1)

2)

3)

4)

5)

Kotchen TA. Hypertension 2007; 49: 19-20

Grado de control HTA en España: Futuro

2 5 815

35

16

33,8

65

0

10

20

30

40

50

60

70

1980 1990 1998 2002 2012

Control poblacionalControl tratados

Banegas et al Coca (Estudio Controlpres)

%

(Hypertension 1998 y 2002) (Hipertensión 2005)

Estrategias para mejorar el control de la HTA en España

Objetivo básico Disminuir PA sistólicaAsociaciones de 2 ó más fármacos

> 60 años. Diabéticos.Población diana

Dificultades Inercia del médico

Incumplimiento terapéutico

Fármacos poco efectivos

Polifarmacia

Qué hay de nuevo en: HIPERTENSION ARTERIAL · Tratamiento en función del Riesgo Vascular Global Normal PAS 120-129 ó PAD 80-84 Normal-Alta PAS 130-139 ó PAD 85-89 Grado 1 PAS

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