^^^m^^^^^^^^^^^^X'ïXi:ZC\Q^A TRAVAIL PROFESSianiMELLE M" B0-38t7O Volëc-1, a adresser par ie praticien a ! organisme ' ' " ^ f A « : ^ L 4 4 1 6 L 4 6 1 5 3B ec 4e R 441 7 R 4 4 1 - 1 3 R 4 4 5 15 fl 4B1 6 0 461 £9 1° du Code de lageeurigé^^goisrale-el: 1164 du CoiJ& Rural) dpte d^jiaii§sani|eM \i ageî' JjS, H * V If* • IWAI^dlE PROFESSIONNELLE ^ ma &diW*prâfeêSfQnnelle" ' ''W^TT^ 'A— NQN •FEUILLE D'ACCIDENT DU TRAVAlLyWIÀLADIE PROFESSIOMNEtLE pcésertteV ^-a^Errçës de ^ér\n jfe |a feoiire- lesi^onaral^"î;âl tJoivenC être djmjçideîf CArt C- 4^EÎ3 fllTÇorfe dçla^Çec(iri^« ^oci^lSj ' REISiSËiCliHIEMEiVlTSkCOMCËRNAniT^t^EM *^*i'».v^' ^'i^ffeST';*''-^ •''^ * >'?IWonf^Rrjêfioni*PU'^d^Dmiiî9Çiorf PEiMSEIGNEMËNTS MEDICAIJK JE SOUSSIGNE,. Al CONSTATÉ êrCEFUlFIÊ CE QDI SUIT - te-mal^SprofëèsîonnEjteî-s^èlleâ^fônptJanneH^ ' t3< GUERI&ON AVE;C RETOUR A UEÈ^fANTERfeUR > n-GUERIséN APPAf^Er^ AVEC PQSSIBILiTE DE RECHUTE U '"'ff CûNSqÛDATlo'N AVEQ SEQUELLES , ^ * ^ • CONSÉQUENCES^ . ^» datër ^vM» •wARRÊrt)ETRAVAlLlJUSQp-A^f t1) Ne cocher qu'une case 13) A remplir seulement: en cas de certificat final (2) A compléter selon les indications de l'assurete) ou se reporter à sa carte d'assuré social UCANSS • 06/95 • Réf. S 5909 Exigence S.A. • Limoges - 16572