Q-koorts in Herpen Voorlichtingsbijeenkomst 4 november 2008

Q-koorts in Herpen

Voorlichtingsbijeenkomst4 november 2008

2

De signalen, … van Mycoplasma tot Q koorts

1. Meer Q koorts?

mei juni

2. Arts microbioloog

3. Huisarts St Oedenrode

juli

2.= Mycoplasma 3.= Q koorts

Huisarts Herpen

3

4

Q-koorts, wat nu?

•Groot cluster in Herpen, tevens andere clusters in Noord- Brabant

•Aantal patiënten blijft toenemen

1. Vragenlijstonderzoek; niet ingericht op risicobepalingHypothese :• Besmetting via lucht; mest? • meerdere bronnen

2. Patiënt-controle onderzoek

Deel 1:Vragenlijstonderzoek onder Q-koorts patiënten in 2007

Opzet vragenlijstonderzoek• Vragenlijst bij alle bevestigde Q-koorts patiënten met 1e ziektedag in

2007 in Nederland

- Onderdelen vragenlijst:• algemene informatie• gezondheidsgegevens (bijv. onderliggende ziektes) • klachten en ziektebeeld Q koorts • activiteiten (bijv. uitstapjes en contact met dieren of dierproducten)• consumptie van rauwmelkse producten en regionale producten• overige vragen

- GGD: afnemen vragenlijst- RIVM: analyseren gegevens

• Uitkomsten van patiënten uit Herpen en Ravenstein werden vergeleken met patiënten uit andere regio’s

Resultaten vragenlijstonderzoek

Patiënten met 1e ziektedag in 2007 in NL:

N=177

Vragenlijst ingevuld:

N=134

Herpen/Ravenstein:

N=42

Andere regio:

N=92

Wanneer werden patiënten ziek?

0

5

10

15

20

25

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

Week (2007)

Aan

tal p

atië

nten

Rest Nederland

Clustergebied

Wanneer werd de laboratorium diagnose Q-koorts bij patiënten vastgesteld?

0

5

10

15

20

25

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 51 3 6 9

Aan

tal p

atië

nten

Week waarin mensen klachten kregen

Week waarin de diagnose werd gesteld

2006 2007 2008 Week

Symptomen Q-koorts (n=134)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Koorts

Ernstige v

ermoeid

heid

Nachte

lijk zw

eten

Mala

ise

Hoofdpijn

Spierpijn

Benau

wdheid

Hoesten

Stijfheid

in nek

Gewric

htspijn

Pijn op d

e bors

t

Buikpijn

Diarree

Verward

heid

Anders

Oogproble

men

Huiduits

lag

Oorproblemen

Geel z

ien

perc

enta

ge

Opvallende uitkomstenUitkomst % in andere

regio’s% in Herpen/ Ravenstein

Gemiddeld in NL (bron: CBS)

Roken (nu) 44% 50% 30%

Roken (nu + verleden) 71% 69% -

Onderliggende aandoening (vooral long- en hartziekten)

63% 69% -

Contact met geiten (direct + indirect)*

27% 50% -

Contact met paarden (direct + indirect)*

19% 43% -

Contact met dier- of landbouwproducten (bijv. compost, mest en hooi)

42% 43% -

* Betreft vooral incidenteel contact

Conclusies vragenlijstonderzoek• De 1e ziektedagen van patiënten in Herpen/Ravenstein lagen

tussen eind april en begin juli besmetting is opgetreden tussen begin april en begin juli

• Het vaststellen van de diagnose Q-koorts duurde vaak relatief lang

• Opvallend veel patiënten:- Roken- Hebben onderliggende aandoeningen- Hadden contact met geiten en paarden- Hadden contact met dier- en landbouwproducten

• Beperking: geen vergelijking mogelijk met patiënten zonder Q-koorts

• Bovenstaande factoren hebben mogelijk een rol gespeeld bij de Q-koorts uitbraak is, maar dit is nog niet bewezen verder onderzoek nodig.

Deel 2:Patiënt-controle onderzoek Herpen 2007

14

Hypothese patiënt controle onderzoekDoor extreem warme (30oC) en droge april maand,

bacterie via verstuiving van besmette stofdeeltjes verspreid. Daarnaast risico van direct contact met besmette dieren of hun leefomgeving.

Dus, geïnfecteerden (cases) zullen • meer contact hebben gehad met dieren of dierlijke

producten en/of• meer in de buitenlucht zijn geweest in vergelijking met seronegatieve controles uit zelfde regio.

15

Patiënt controle onderzoek: doelpopulatie• Onderzoek beperkt tot regio met meeste ziektegevallen

• 696 personen 18-84 jaar in Herpen, Overlangel, Ravenstein: schriftelijk uitgenodigd en nagebeld.

• 35 al bekende klinisch zieken: direct telefonisch benaderd

16

Patiënt controle onderzoek: wat hield het in voor deelnemers?

• Invullen vragenlijst o.a. woonsituatie, beroep, contact met dieren / agrarische producten, activiteiten buitenshuis, gezondheidstoestand, consumptie rauwmelkse producten, schatting afstand tot wei/stal met herkauwers

NB:Afstanden tot bedrijf met herkauwers en tot percelen met mest ook berekend

• Afname bloed 12 en 13 september 2007 (uitgezonderd al serologisch bevestigde ziektegevallen)

In basisschool 't Schrijverke wordt bloed afgenomen om onderzoek te doen naar de Q-koorts. Truus van Dongen (van de trombosedienst in Ziekenhuis Bernhoven) neemt bloed af bij Aat de Zeeuw (82) uit Herpen. Foto Chris van Cromvoirt

Transmissiedag, 18 maart 2008, Q-koorts, blijft het een vraagteken? 17

Respons en serologische resultaten

* Alleen 16 met ‘waarschijnlijke’ diagnose hertest (IFA confirmatie)# Inclusief 5 al bekende zieken.

Benaderd

n

Bloed

n (%)

Vragenlijst

n (%)

Recente infectien (%)

Oude infectien (%)

Populatie-controlesBekende zieken

696

35

443 (64)

13* (75)

518 (74)

30 (86)

73# (17)

13 (100)

38 (9)

n.v.t.

Schatting attack rate volwassen bevolking Herpen: 24%!

19

Welke risicofactoren werden gevonden?

* mest, stro/hooi, wol, vacht, placenta, vruchtwater, doodgeboren dieren

Seropos. (n=98?)n (%)

Seroneg.(n=332)n (%)

Corrected OR(95% BI)

Contact met landbouw- producten*RokenAfstand tot 4 postcodes

39 40

35 34n.v.t.

92 28

76 23n.v.t.

1.7 (1.0-2.8)

2.1 (1.2-3.9)0.99 (0.99-1.0)

20

Geen relatie werd gevonden met:

- Diverse activiteiten in de buitenlucht- Wijze en frequentie van luchten slaapkamer, woonkamer

en keuken - Beroep- Consumptie rauwe melk of rauwmelkse producten- Bezoek kinderboerderij, maisdoolhof, Herps mertje e.d.- Contact met huisdieren- Chronische ziekten

21

• Bijna kwart volwassen bevolking geïnfecteerd tijdens uitbraak• Bron ten noordoosten van Herpen (ruim postcodegebied): geen

individueel bedrijf of perceel- Binnen gebied 3 runder-, 1 melkgeiten-, 1 schapenbedrijf en

3 hobbyboerderijen met geiten of schapen, minimaal 1 bewezen besmet (GD)

verspreiding via lucht meest aannemelijk• Daarnaast verhoogd risico door contact met mest, stro/hooi e.d.

indirect contact met geïnfecteerde dieren• Verhoogd risico voor rokers

Conclusies patiënt controle onderzoek

22

Algemene conclusie Q koorts 2007• Uitbraak:

- In 2007 (meer dan) 171 patiënten- Groot gebied in Noord Brabant- Precieze bronnen nooit aangetoond, wel agrarische expositie

• Hoe verder?- Nauwe samenwerking humaan - veterinair essentieel- Nader onderzoek om open vragen te beantwoorden- Bestrijdings/preventieve maatregelen niet genomen- Veehouderij recent geïnformeerd over preventieve maatregelen

• Tenslotte- Bijzondere leerzame ervaring- Impuls tot samenwerking en afstemming- Dit kan weer gebeuren!

23

Lessen voor de toekomst:

Hoe gaan we om met signalen?• Huisartsen blijven stimuleren te melden bij bijzonderheden• Diagnostiek kritisch interpreteren – als je niet kijkt zie je het niet

Hoe vinden we sneller de bron en kunnen we bestrijden?• Betere info uitwisseling veterinaire en medische sector• Snel onderzoek VWA/GD verdachte bedrijven of producten• Eerder opstarten epidemiologisch brononderzoek

24

Met dank aan velen…..RIVM/CIb GGD Hart voor Brabant• Aura Timen, arts infectieziekten Jos van de Sande• Ioannis Karaggianis, EPIET fellow Sandra van Dam,gezondheidskundige• Alies van Lier, epidemioloog Ariene Rietveld, arts infectieziekten • Frederika Dijkstra, epidemioloog Petra van Nuenen Verpleegkundige• Bart van Rotterdam, projectleider BT-agentia Anouk de Vaan , communicatie• Arnout de Bruin, onderzoeker BT-agentia

Voedsel en Waren Autoriteit GD• Maurice Hamans, dierenarts Peter Franken, specialist grote herkauwers• Olaf Stenvers, dierenarts-beleidsmedewerker Piet Vellema, specialist kleine

herkauwers

Jeroen Bosch Ziekenhuis ZonMW• Peter Schneebergen, arts-microbioloog Miriam d’Herminez, secretaris

Programma • Ineke Weers-Pothoff, arts-miccrobioloog

Huisartsen en verloskundigenpraktijkenHerpen/Oss • Rob Besselink

Bernhoven ziekenhuis Oss• Cees Groot, longarts• Marrigje Nabuurs-Franssen, AIOS medische microbiologie

Betrokken medisch microbiologenJan Marcelis, COM regio Zeeland/BrabantAlphons Horrevorts, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis

Transmissiedag, 18 maart 2008, Q-koorts, blijft het een vraagteken? 25

Veterinaire gegevens • Regulier bron-onderzoek VWA• Gegevens GD

- Geitendichtheid Noord Brabant 38,1/km2 (NL: 9,2/km2)- 13 bedrijven met bevestigde Q koorts – welke?

Bron: GD, Deventer