ÇQ hóa và ÿLËQ JL§L - vnaccemt.org.vnvnaccemt.org.vn/files/media/201611/management-of... · &KQ ÿRiQ SIADH, CSW and DI . Nguyên W³F ÿLÅX FKÍQK UÕL OR¥Q ÿLËQ JL§L

Xử trí rối loạn chuyển hóa

và điện giải

Bs Yves Ouellette

Trung tâm Trẻ em, Bệnh viện Mayo

Mục tiêu

• Phác thảo các khái niệm cơ bản về duy trì cân bằng dịch nội mạch

• Mô tả xử trí dịch ở bệnh nhân nội trú điển hình

• Thảo luận các rối loạn điện giải thông thường, nhận biết và xử

trí

• Mô tả các tình trạng lâm sàng liên quan đến chuyển hóa

Glucose

• Thảo luận các cấp cứu lâm sàng nội tiết hay gặp và xử trí

Ca lâm sàng 1: Trẻ bị mất nước

• Trẻ 18th tu i được đưa đến phòng cấp cứu với biểu hiện nôn, đi ngoài phân lỏng

• Nhịp tim: 170l/ph, nhịp thở: 28 l/ph, HA: 78/54 mmHg, P: 15kg

• Cấp cứu ban đầu: NaCl 0.9% 40ml/kg truyền TM nhanh

• Sau 1h, nhịp tim vẫn nhanh

Lượng dịch truyền cho bệnh nhân đã đủ chưa?

Ca lâm sàng 1: Trẻ bị mất nước

• Truyền dịch thêm 1 lần nữa

• Có tình trang hạ đường huyết? test đường huyết

• Tình trạng mất nước tiếp tục diễn ra?

• Lựa chọn dịch duy trì • Dextrose 5%, 1/2 NaCl 0.9%

• Glucose 5% & 1/2 NaCl 0.9%

• Dextrose 5% NaCl 0.9%

• Glucose 5% & NaCl 0.9%

• Không cho KCl đến khi xác định trẻ có nước tiểu

Ca lâm sàng 2: Trẻ bị viêm màng não & co giật

• Trẻ nam 6th tu i vào viện 2 ngày trước với chẩn đoán viêm màng não do phế cầu

• Trẻ xuất hiện cơn co giật toàn thân

• Trẻ được xử trí theo trình tự ABC

• 0.1 mg/kg Lorazepam TM: không đáp ứng

• Nhắc lại 1 lần nữa nhưng trẻ vẫn tiếp tục co giật

Bước tiếp theo sẽ làm gì?

Ca lâm sàng 2: Trẻ bị viêm màng não & co giật

• Tiếp tục theo dõi sát theo trình tự ABC

• Cân nhắc sử dụng Phenobarbital hoặc Fosphenytoin

• Xét nghiệm điện giải đ & Glucose máu

• Chụp CT sọ não để loại trừ những nguyên nhân gây co giật như nh i máu não hoặc xuất huyết não

• Điện giải Na: 115 mEq/L

• Bệnh nhân vẫn tiếp tục co giật & đường thở được thông thoáng

Bước tiếp theo là gì?

SIADH dẫn tới hạ Natri máu

• SIADH (Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone) là

hội chứng không hiếm gặp trong các bệnh lý của não: • Viêm màng não

• Khối u trong sọ

• Sau phẫu thuật ở não & tủy sống

• Để duy trì áp lực thẩm thấu máu & giảm tỷ lệ của SIADH thì NaCl 0.9% & Glucose 5% là dịch được ưu tiên dùng.

• Hạ Natri máu có triệu chứng được điều trị với NaCl 0.9 %

truyền TM

• Mục đích là tăng nhanh n ng độ Natri máu đến thời điểm mà bệnh nhân hết co giật (mục tiêu > >120 mEq/L).

Điều trị hội chứng SIADH

• Công thức tính lương Natri thiếu

0.6 x P(kg) x (Namong muốn – Na bn)

• Ví dụ: muốn nâng n ng độ Na lên 5mmol ở bệnh nhân 10

kg:

0.6 x 10 x 5 = 30 mEq(60 mL)

• Hoặc sử dụng 4-6 ml/kg NaCl 3%

• Ngay khi bệnh nhân hết co giật, lưu ý lượng Na thiếu sẽ

được b xung với tốc độ không quá 0.5-1.0 mmol/kg mỗi giờ

Chẩn đoán SIADH, CSW and DI

Nguyên tắc điều chỉnh rối loạn điện giải

• Trong khi điều chỉnh rối loạn điện giải thì phải tìm

nguyên nhân của rối loạn này là gì.

• Biểu hiện lâm sàng của rối loạn điện giải thường

không đặc hiệu & khó phát hiện

• Quyết định phương pháp điều trị dựa vào tình

huống lâm sàng hơn là dựa vào xét nghiệm.

• Kiểm tra lại ngay n ng độ điện giải sau khi điều

trị

Ca lâm sàng 3: mất nước • Trẻ 10th tu i vào viện vì nôn nhiều & phân lỏng

• Xử trí ban đầu: bù dịch nhanh tại khoa cấp cứu

• Trẻ vẫn còn biểu hiện triệu chứng mất nước là “doughy”

• Điện giải đ :

• Na+ 155 mEq/L

• K+ 5.5 mEq/L

• Cl- 128 mEq/L

• Bicarbonate 15 mEq/L

• Urea nitrogen 20 mmol/L

• Creatinine 88 umol/L (1.0 mg/dL)

Mất nước ưu trương ?

Mất nước ưu trương

• B i phụ: dung dịch đẳng trương trong 48h

• Theo dõi sát tình trạng mất nước & rối loạn điện giải • Cả hai tình trạng tăng & hạ Natri máu đều xảy ra thường

xuyên.

• Nguyên tắc chung: tốc độ điều chỉnh n ng độ Natri không

quá 0.5-1.0 mmol/L/h

• Không nên sử dụng dịch nuôi dưỡng có ¼ là NaCl 0.9%

vì có nguy cơ làm hạ Natri máu quá nhanh.

• Nguy cơ gầy phù não & t n thương myelin ở não

Ca lâm sàng 4

• Trẻ gái 5 tháng tu i có tiền sử suy tim tắc nghẽn/tim bẩm

sinh

• Trẻ được dùng thuốc lợi tiểu Furosemide

• Trẻ đi tiểu số lượng nhiều

• PVCs & PACs được theo đõi thường xuyên. Tình trạng

lâm sàng & huyết động n định.

Đoạn ST lõm

Sóng T đảo ngược

Sóng U rộng

Khoảng PR kéo dài

Hạ Kali máu

• Có thể điều chỉnh K máu: uống hoặc truyền TM

• Công thức tính lượng KCl truyền tĩnh mạch (TTM)

• N ng độ K máu 3.0-3.5: 0.25 mEq/kg/h

• N ng độ K máu 2.5-3.0: 0.5 mEq/kg/h

• N ng độ K máu 2.0-2.5: 0.75 mEq/kg/h

• Biến chứng điều trị hạ K máu: tăng K máu

• Tốc độ tối đa khi truyền K: 10 mEq/h

• Thường xuyên kiểm tra lại n ng độ K máu

• Khi có thể, ưu tiên bù KCl bằng đường uống

KHÔNG d̀ng KCl để Bolous tĩnh mạch

Ca lâm sàng 4 (tiếp tục)

• Cung cấp KCl bằng đường uống

• Furosemide giảm liều & dừng

• Hiện tại bệnh nhân tái, vã m hôi & mạch yếu

Sóng T cao nhọn

Phức hợp QRS giãn rộng

Tăng Kali máu

Hầu hết các trường hợp tăng K máu là do thầy thuốc gây ra

• Dừng tất cả các thuốc có K+ (cả đường uống & truyền)

• n định tế bào cơ tim:

• Calcium gluconate 100 mg/kg trong 5 phút

• Đưa K+ vào trong tế bào:

• Insulin/glucose: 0.1 ui/kg regular insulin + 2 mL/kg Glucose

25%

• NaHCO3 1 mEq/kg

• Thuốc cường β2 đường hít hoặc khí dung

• Kayexalate 1 g/kg đường hậu môn

• Lọc máu cấp cứu

Ca lâm sàng 5

• Trẻ 4th tu i đa dị tật, bao g m: tim bẩm sinh, HS DiGeorge &

ngừng thở khi ngủ, vào viện vì chậm lớn • Bác sỹ đến khám vì trẻ kích thích & mới xuất hiện tiếng thở rít • Kết quả xét nghiệm:

Na 134 mEq/L

K 4 mEq/L

Cl 102 mEq/L

HCO3 22 mEq/L

Ca 1.6 mmol/L (6.2 mg/dL)

Ca++ 0.14 mmol/L (0.55 mg/dL)

Mg 1.4 mEq/L

Hạ Ca máu

• N ng độ Ca++ giúp ích hơn trong việc chẩn đoán hạ Ca

máu.

• Chú ý hạ Mg máu xảy ra do hạ Ca++ máu

• Điều trị: • Calcium gluconate 50-100 mg/kg, IV trong 5-10 ph

• Calcium chloride 10-20 mg/kg IV trong 5-10 ph

• Điều chỉnh Mg máu với magnesium sulfate 25-50

mg/kg IV trong 2-3h

Ca lâm sàng 6

• Trẻ nữ 6t nhập viện vì co giật • Trẻ không có biểu hiện sốt, chấn thương hay uống gì

trước đó

• Co giật chủ yếu ở đầu, c & tay

• CT sọ não cho kết quả bình thường

• Kết quả xét nghiệm:

• Na 132 mEq/L

• K 4 mEq/L

• Cl 102 mEq/L

• HCO3 22 mEq/L

• Ca 3.9 mmol/L (15.6 mg/dL)

Tăng Ca++ máu

• Triệu chứng có thể nhầm lẫn với các rối loạn khác

• Có thể biểu hiện co giật, li bì, tăng huyết áp

• Liệu pháp bù nước sớm rất quan trọng

• Bù nước và lợi tiểu ép buộc sẽ làm giảm n ng độ calci

• Truyền 200-250 mL/kg/ngày & tiêm TM Furosemide

1mg/kg/lần mỗi 6 giờ

• Calcitonin 10 UI/KG tiêm TM mỗi 6 giờ

Ca lâm sàng 7 • Trẻ nam 15t nhập viện khoa cấp cứu vì mất nước nặng và li bì

• Kết quả xét nghiệm ban đầu:

• Glucose: 62 mmol/L (1120 mg/dL)

• pH: 6.98 with a HCO3 of <5 (Khí máu)

• Trẻ được tiêm nhanh Insulin TM với liều 0.1 U/kg

• Tiếp theo truyền TM nhanh 20 mL/kg NaCl 0.9% và 20 mL/kg

dung dịch NaCl 0.45% để điều trị mất nước

• Sau 1 giờ, đáp ứng của bệnh nhân kém hơn lúc mới vào

• Glucose 33 mmol/L (600 mg/dL)

• Khi bị toan hóa máu, trẻ được điều trị bằng Nabica 1 mEq/kg

Bạn quan tâm đến điều ban đầu nào ở BN này?

DKA (toan ceton đái tháo đường)

• Tránh làm hạ Glucose máu quá nhanh

• Tránh sử dụng liều Insulin tiêm nhanh TM vì có thể làm hạ

Glucose máu đột ngột • Không bao giờ sử dụng dung dịch nhược trương truyền TM

• Không sử dụng Nabica truyền TM trừ trường hợp toan máu

nặng ảnh hưởng đến co bóp cơ tim

• Không sử dụng Insulin tiêm dưới da trong đợt cấp của DKA

• Phù não là biến chứng đe dọa tính mạng của DKA, thường là

xử trí ban đầu và lỗi hay gặp trong n định tình trạng bệnh

nhân nhiễm toan ceton

• Cerebral edema is a life-threatening complication of diabetic

ketoacidosis and is commonly attributable to the initial

management and missteps in the stabilization of the patient

presenting in diabetic ketoacidosis

Ca lâm sàng 8

• Trẻ 6 tháng bị loạn sản phế quản ph i được điều trị bằng

steroids, vào viện vì viêm tiểu phế quản do RSV và 1 ngày nay

xuất hiện tắc mũi và khò khè

• Kết quả xét nghiệm:

• Na 130 mEq/L

• K 5.5 mEq/L

• Glu 42 mg/dL

• Hạ Natri, tăng Kali và hạ Glucose máu la biểu hiện thường gặp

của suy thượng thận cấp

Suy thượng thận cấp

• Điều trị: • Điều chỉnh Glucose máu

• Truyền nhanh dung dịch đẳng trương

• Hydrocortisone 2 mg/kg tiêm TM liều đầu sau đó 1 mg/kg mỗi 6

giờ

• Suy thượng thận cấp có thể biểu hiện tình trạng sốc phân bố, với shock tỷ lệ với thời gian của bệnh

• Bệnh nhân đáp ứng rất tốt với Hidrocortisone tiêm TM và các

biện pháp để nâng huyết áp có thể giảm nhanh và ngừng trong

vòng 1 giờ sau liều đầu tiên của steroids

T́M T́T

• Nghi ngờ rối loạn điện giải trên bệnh nhân nặng – biểu hiện

lâm sàng có thể không rõ ràng và không đặc hiệu

• Các xét nghiệm hóa sinh cơ bản nên được kiểm tra sớm ngay

sau khi nhập viện

• Luôn luôn ưu tiên bù điện giải bằng đường tiêu hóa, trừ trường

hợp bắt buộc phải bù bằng đường TM

• Các dấu hiệu sinh t n và các XN nên được theo dõi sát khi

điều trị các bệnh rối loạn chuyển hóa như suy thượng thận cấp, hạ đường máu và đái tháo nhạt

• Các rối loạn điện giải thường khá ph biến do tình trạng rối loạn chức năng chuyển hóa