Obračunao Kontrolirao Potvrđuje se da je osigurana osoba dana g. bila u na OVJERA KORIŠTENJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U DRUGOM MJESTU Šifra doktora medicine Šifra zdrav.ustan., ordinacije priv.prakse Broj dnevnika M.P. ( naziv zdravstvene ustanove, ordinacije priv.prakse, isporučitelja pomagala i mjesto ) U , g. Za isplatu IZNOS Broj evidencije RU/PS kn kn kn iz u ) (slovima i povratak, IZNOS Prijevoz sa Za pratitelja Molim da mi se troškovi prijevoza isplate na: tekući račun kućnu adresu Broj tekućeg računa otvorenog kod iz u i povratak, IZNOS Prijevoz sa Za osiguranu osobu OBRAČUN TROŠKOVA PRIJEVOZA HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE ZAHTJEV ZA ISPLATU Pratitelj**** potreban zbog Vrsta prijevoznog sredstva*** M.P. HZZO-Direkcija, Zagreb PutNalJ1, V5, 04/09/13 PUTNI NALOG U SVRHU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE ***navesti vrstu skupljeg prijevoznog sredstva odobrenog od liječničkog povjerenstva RU/PS Zavoda **obvezan podatak ****Upisati JE ili NIJE Potpis doktora medicine Potpis osigurane osobe MB osigurane osobe - vlasnika tekućeg računa Upućuje se u Konzilijarna zdravstvena zaštita naziv zdravstvene ustanove, ordinacije privatne prakse ili isporučitelja pomagala i mjesto** Putni nalog o potrebi putovanja u svrhu ostvarivanja zdravstvene zaštite vrijedi samo za jedno putovanje (odlazak i povratak). U , g. Šifra dg. prema MKB Kat. osig. Spol Broj boles. lista INO, broj putovnice, europska kartica zdravstvenog osiguranja HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE Regionalni ured: Područna služba: Ime i prezime Ime i prezime vlasnika tekućeg računa Datum rođenja i MB osigurane osobe Ulica i broj Grad/naselje Šifra zdr. ustanove - ordinacije priv. prakse Šifra ugovornog doktora Zak. o obv. zdr. osig.* Broj evidencije prijave ozljede/bolesti PN TJO / Zahtjevu prilažem: 1. putnu kartu (za odobreno skuplje prijevozno sredstvo) 2. dokaz o uplaćenim doprinosima za obvezno zdravstveno osiguranje (potvrda porezne uprave o stanju duga - za osiguranika obveznika uplate doprinosa) Potpis ovlaštenog radnika Zavoda ili isporučitelja pomagala Potpis doktora medicine/ugovornog isporučitelja Evidencijski broj priznate ozljede na radu / profesionalne bolesti OR PB *zaokružiti potrebno OIB Šifra doktora specijaliste Drž. osig. Zak. o obv. zdr. osig.* A Šifra djelatnosti Specijalistička zdravstvena zaštita C Šifra djelatnosti Bolničko liječenje Ambulantno liječenje D Šifra djelatnosti Šifra djelatnosti B
3
Embed
PUTNI NALOGPutni nalog o potrebi putovanja u svrhu ostvarivanja zdravstvene zaštite vrijedi samo za jedno putovanje (odlazak i povratak). U, g. Šifra dg. prema MKB Kat. osig. Spol
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Obračunao Kontrolirao
Potvrđuje se da je osigurana osoba dana g. bila u
na
OVJERA KORIŠTENJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITEU DRUGOM MJESTU
Šifra doktora medicine
Šifra zdrav.ustan., ordinacije priv.prakse
Broj dnevnika
M.P.
( naziv zdravstvene ustanove, ordinacije priv.prakse, isporučitelja pomagala i mjesto )
U , g.
Za isplatu IZNOS
Broj evidencije
RU/PS
kn
kn
kn
iz
u
)(slovima
i povratak, IZNOS
Prijevoz sa
Za pratitelja
Molim da mi se troškovi prijevoza isplate na: tekući račun kućnu adresu
Broj tekućeg računa otvorenog kod
iz
u i povratak, IZNOS
Prijevoz sa
Za osiguranu osobu
OBRAČUN TROŠKOVA PRIJEVOZA
HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
ZAHTJEV ZA ISPLATU
Pratitelj**** potreban zbog
Vrsta prijevoznog sredstva***
M.P.
HZZO-Direkcija, ZagrebPutNalJ1, V5, 04/09/13
PUTNI NALOG
U SVRHU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
***navesti vrstu skupljeg prijevoznog sredstva odobrenog od liječničkog povjerenstva RU/PS Zavoda
**obvezan podatak
****Upisati JE ili NIJE
Potpis doktora medicine
Potpis osigurane osobe
MB osigurane osobe - vlasnika tekućeg računa
Upućuje se u
Konzilijarnazdravstvena zaštita
naziv zdravstvene ustanove, ordinacije privatne prakse ili isporučitelja pomagala i mjesto**
Putni nalog o potrebi putovanja u svrhu ostvarivanja zdravstvenezaštite vrijedi samo za jedno putovanje (odlazak i povratak).
U , g.
Šifra dg. prema MKB
Kat. osig. Spol
Broj boles. lista INO, broj putovnice, europska kartica zdravstvenog osiguranja
HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJERegionalni ured: Područna služba:
Ime i prezime
Ime i prezime vlasnika tekućeg računa
Datum rođenja i MB osigurane osobe
Ulica i broj
Grad/naselje
Šifra zdr. ustanove - ordinacije priv. prakse
Šifra ugovornog doktora
Zak. o obv. zdr. osig.*Broj evidencije
prijave ozljede/bolesti
PN TJO /
Zahtjevu prilažem:1. putnu kartu (za odobreno skuplje prijevozno sredstvo) 2. dokaz o uplaćenim doprinosima za obvezno zdravstveno osiguranje (potvrda porezne uprave o stanju duga - za osiguranika obveznika uplate doprinosa)
Potpis ovlaštenog radnika Zavoda
ili isporučitelja pomagala
Potpis doktora medicine/ugovornog isporučitelja
Evidencijski broj priznate ozljede na radu / profesionalne bolesti
OR PB
*zaokružiti potrebno
OIB
Šifra doktora specijaliste
Drž. osig.
Zak. o obv. zdr. osig.*
A
Šifra djelatnosti
Specijalističkazdravstvena zaštita
C
Šifra djelatnosti
Bolničkoliječenje
Ambulantno liječenje D
Šifra djelatnosti
Šifra djelatnosti
B
Obračunao Kontrolirao
U , g.
Za isplatu IZNOS
kn
kn
kn
iz
u
)(slovima
i povratak, IZNOS
Prijevoz sa
Za pratitelja
u i povratak, IZNOS
HZZO - Direkcija, ZagrebPutNal2, V5, 04/09/13
Broj evidencije
RU/PS
izPrijevoz sa
Za osiguranu osobu
OBRAČUN TROŠKOVA PRIJEVOZA
HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
Molim da mi se troškovi prijevoza isplate na: tekući račun kućnu adresu
Broj tekućeg računa otvorenog kod
ZAHTJEV ZA ISPLATU
Zahtjevu prilažem:1. putnu kartu (za odobreno skuplje prijevozno sredstvo) 2. dokaz o uplaćenim doprinosima za obvezno zdravstveno osiguranje (potvrda porezne uprave o stanju duga - za osiguranika obveznika uplate doprinosa)
Potpis osigurane osobe
MB osigurane osobe - vlasnika tekućeg računa
Ime i prezime vlasnika tekućeg računa
Pratitelj**** potreban zbog
Vrsta prijevoznog sredstva***
M.P.
PUTNI NALOG
U SVRHU OSTVARIVANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
***navesti vrstu skupljeg prijevoznog sredstva odobrenog od liječničkog povjerenstva RU/PS Zavoda
**obvezan podatak
****Upisati JE ili NIJE
Potpis doktora medicine
Upućuje se u
Konzilijarnazdravstvena zaštita
naziv zdravstvene ustanove, ordinacije privatne prakse ili isporučitelja pomagala i mjesto**
Putni nalog o potrebi putovanja u svrhu ostvarivanja zdravstvenezaštite vrijedi samo za jedno putovanje (odlazak i povratak).
U , g.
Šifra dg. prema MKB
Kat. osig. Spol
Broj boles. lista INO, broj putovnice, europska kartica zdravstvenog osiguranja
HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJERegionalni ured: Područna služba:
Ime i prezime
Datum rođenja i MB osigurane osobe
Ulica i broj
Grad/naselje
Šifra zdr. ustanove - ordinacije priv. prakse
Šifra ugovornog doktora
Zak. o obv. zdr. osig.*Broj evidencije
prijave ozljede/bolesti
PN TJO /
Potpis ovlaštenog radnika Zavoda
Evidencijski broj priznate ozljede na radu / profesionalne bolesti
OR PB
*zaokružiti potrebno
OIB
Šifra doktora specijaliste
Drž. osig.
Zak. o obv. zdr. osig.*
A
Šifra djelatnosti
Specijalističkazdravstvena zaštita
C
Šifra djelatnosti
Bolničkoliječenje
Ambulantno liječenje D
Šifra djelatnosti
Šifra djelatnosti
B
na
Broj dnevnikaŠifra doktora
medicineFaksimil i potpis M.P.Datum Broj dnevnika
Šifra doktoramedicine
Faksimil i potpis M.P.Datum
Šifra zdrav.ustan., ordinacije priv. praksePotvrđuje se da je osigurana osoba bila u
OVJERA KORIŠTENJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U DRUGOM MJESTU
( naziv zdravstvene ustanove, ordinacije priv.prakse ili isporučitelja pomagala i mjesto ) ili isporučitelja pomagala