ESCOPO • Rever estudos clínicos de profilaxia de TEV com anticoagulação estendida Síndrome Pós-Trombótica Joyce M. Annichino-Bizzacchi FCM / Hemocentro UNICAMP [email protected]
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ESCOPO
• Rever estudos clínicos de profilaxia de TEV com anticoagulação estendida
Síndrome Pós-Trombótica
Joyce M. Annichino-BizzacchiFCM / Hemocentro UNICAMP
ESCOPO
• Rever estudos clínicos de profilaxia de TEV com anticoagulação estendida
Declaração de Conflito de Interesse
Declaro que não possuo conflito de interesse com esta apresentação
CASO CLÍNICO - Síndrome Pós-trombótica (SPT)
PMN, sexo masculino, 29 anos
Inicia quadro agudo de edema em MIE
Exame Físico: ↑ importante de volume e temperatura do MIE até raiz da coxa E
US doppler: trombose de veias ilíaca, femoral comum e superficial esquerdas
SPT Manifestação clínica resultante de insuficiência venosa crônica, neste caso
associada a TVP de membro inferior
Complicação mais frequente da TVP, incidência 20-50%, 5-10% casos graves
Prandoni et al, Br J Hematol 2009, 145:286; Kahn et al 2011, 149: 698; Pesavento et al, Emerg Med 2010; 5: 185 ; Prandoni et al, Semin Thromb Hemost 2015; 41: 133
Hiperpigmentação
Vermelhidão
Edema
Hipertensão Insuficiência
valvular
↑ Pressão de retorno
Compressão dolorosa
Dilatações varicosas
Úlceras venosas
estase
lesão valvular
alteraçãofluxo sg
Sistema Venoso
Profundo
VasosPerfurantes
Sistema Venoso
Superficial
dilatação vascular
↑ pressão venosa
Dec 2014
Fisiopatogenia da SPT
6
Trombo VenosoHipertensão venosa ESTÍMULO INFLAMATÓRIO
Remodelamento
FibroblastosCels. musculares lisas
Deposição de colágeno
LeucócitosFatores de crescimento
Proteases Citocinas
LesãoValvularFibrose
Ativação célulasEndoteliais
LeucócitosMMPs
Bouman et al, Thromb Res 2014, 134: 369; Kahn et al. JT Thrombol 2016,41: 144
Dor Peso Prurido Fadiga do membro Inchaço
Edema Espessamento da pele Novas veias varicosas Telangectasias Rubor Hiperpigmentação Úlceras
Os sintomas tendem a se agravar em posição supina ou em deambulação, com melhora em repouso e elevação do MI
Diagnóstico da SPT
Prandoni et al, Br J Hematol 2009, 145:286; Kahn et al 2011, 149: 698; Pesavento et al, Emerg Med 2010; 5: 185
Sintomas
Sinais
SINAIS
Edema Espessamentopele
Hiperpigmentação
Dorcompressão
Rubor
Ectasiavenosa
Escala de Villalta: diagnóstico e gravidade
SINTOMAS
Dor Cãimbra
PruridoParestesia
Peso
Prandoni et al, Br J Hematol 2009, 145:286; Kahn et al 2011, 149: 698; Pesavento et al, Emerg Med 2010; 5: 185
Gradação de 0 a 3 (0 = nenhum, 1 = leve, 2 = moderado, 3 = grave)
Total de pontos
≤ 5 – ausencia
5 a 9 – leve
10 a 14 – moderada
≥ 14 – grave
Úlcera - grave
Escala Villalta
Prandoni et al, Br J Hematol 2009, 145:286; Kahn et al 2011, 149: 698; Pesavento et al, Emerg Med 2010; 5: 185
O surgimento dos sinais e sintomas da SPT podem ser tardios, somente podendo ser afastada após 2 anos do episódio agudo de TVP
↑ risco de recidiva da TVP
Elevada morbidade
Baixa qualidade de vida
Alto custo ao sistema de saúde
Prandoni et al, Br J Hematol 2009, 145:286; Kahn et al 2011, 149: 698; Pesavento et al, Emerg Med 2010; 5: 185
Consequências associadas a SPT
CASO CLÍNICO - Síndrome Pós-trombótica (SPT)
PMN, sexo masculino, 29 anos
Inicia quadro agudo de edema em MIE
Exame Físico: ↑ importante de volume e temperatura do MIE até raiz da coxa E
US doppler: trombose de veias ilíaca, femoral comum e superficial esquerdas
Fatores preditivos ao diagnóstico para o desenvolvimento de SPT?
Prandoni et al, Br J Hematol 2009, 145:286; Kahn et al 2011, 149: 698; Pesavento et al, Emerg Med 2010; 5: 185 ; Prandoni et al, Semin Thromb Hemost 2015; 41: 133
TVP proximal (ilíaca e femoral comum)
Antecedente de TVP ipsilateral **
Insuficiência venosa
Manutenção dos sintomas após 1 mês do episódio agudo
Obesidade – IMC
Idade
Trombo residual
Sexo feminino
Dímero d
Trombofilia hereditária
Trombose espontânea ou desencadeada por FR
Kahn, 2016; Prandoni et al., 2005 ; Tick et al., 2010 ; Yamaki et al., 2011Galanaud et al., 2013
Fatores Preditivos da SPT
CASO CLÍNICO - Síndrome Pós-trombótica (SPT)
PMN, sexo masculino, 29 anos
Inicia quadro agudo de edema em MIE
Exame Físico: ↑ importante de volume e temperatura do MIE até raiz da coxa E
US doppler: trombose de veias ilíaca, femoral comum e superficial esquerdas
Tipo de tratamento pode interferir com o desenvolvimento e evolução da SPT?
Prandoni et al, Br J Hematol 2009, 145:286; Kahn et al 2011, 149: 698; Pesavento et al, Emerg Med 2010; 5: 185 ; Prandoni et al, Semin Thromb Hemost 2015; 41: 133
Baixa qualidade de tratamento com warfarina é um FR para SPT TTR < 50%
HBPM ?
DOACS ?
Cheung et al, Thromb Haemost 2016; 116: 733
Tratamento anticoagulante e SPT
Hull et al, Am J Med 2011, 124:756-65
HBPM e SPT
Estudos fase III com DOACs no tratamento de TEV
Agnelli et al. N Engl J Med 2013;369:799-808; Agnelli et al. N Engl J Med 2013;368:699-708; Schulman et al. N Engl J Med 2009;361:2342-522; Schulman et al. Circulation 2014;129:764-72; Schulman et al. N Engl J Med 2013;368:709; The HOKUSAI-VTE Investigators, N Engl J Med 2013;369:1406; Bauersachs et al. N Engl J Med 2010;363:2499-; Büller et al. N Engl J Med 2012;366:1287
Antagonista da vitamina K
Inicial(0 a 7 dias)
Longo prazo(7 dias a 3–6 meses)
HBPM, HNF
HBPM
Dabigatrana (RE-COVER)
Dabigatrana (RE-COVER II)
Edoxabana (HOKUSAI-VTE)
Rivaroxabana (EINSTEIN-DVT)
Rivaroxabana (EINSTEIN-PE)
Apixabana em TVP e EP (AMPLIFY)
EINSTEIN DVTN=3334
TTR 62%
336 PacientesIdade 58±16 anos
57 meses (48-64)
29%Rivaroxabana162 (48%)
Warfarina174 (52%)
40%
17"Material restricted to physicians and pharmacists“
Síndrome Pós-trombótica Rivaroxabana vs. warfarina
SPT
O tratamento com rivaroxabana esteve associado a menor % de SPT, mas sem significância estatística
Cheung et al, Thromb Haemost 2016; 116: 733
Estudo caso-controle comparando a incidência de SPT no mundo real: warfarina vs. rivaroxabana
Rivaroxabana Warfarina
N 47 125
F/M 24/23 90/35
Idade (mediana, min - max)
46(22-64)
39(18-79)
Espontanea 51% 43%
SPT 39% 52%
VILLALTA 123
83%11%5,5%
54,5%24,5%21%
• Tempo entre os sintomas, o diagnóstico e o início do tratamento
• Tempo para obtenção de uma anticoagulação adequada
• TTR
MEDIDAS TERAPÊUTICAS NA SPT
Prevenção Primária da SPT
Prevenção da TVP
Prevenção de recorrências através de tratamento adequado
Prandoni et al, Br J Hematol 2009, 145:286; Kahn et al 2011, 149: 698; Pesavento et al, Emerg Med 2010; 5: 185 ; Prandoni et al, Semin Thromb Hemost 2015; 41: 133
Prevenção e tratamento da SPT Meia elástica
Único estudo randomizado placebo controlado multicêntrico (n=803)
para prevenção não mostrou diferença na incidência ou gravidade da
SPT com o uso de meias elásticas
Estudos após o diagnóstico da SPT incluíram pequeno número de
pacientes → baixo risco de dano e para melhora dos sintomas
Peso e edema → 20-30 mmHg, abaixo do joelho
→ 30-40 mmHg e até 40-50 mmHg
Kahn et al, Lancet 2014; Musani et a 2010; Chirsike et al 2012; Kah et al, J T Thrombol 2016, 41:144,
Prevenção e tratamento da SPT Farmacológico com flebotônicos Rutosides – redução da filtração e permeabilidade microvascular
Defibrotide – redução da liberação de PAI-1
Diosmin, hidrosmina, dobesilato, outros…..
Martinez-Zapata et al, Cochrane Database Syst Rev 2016, 4: CD003229
53 estudos, a maioria de baixa qualidade
Curto tempo de seguimento
Melhora do edema e outros sintomas – evidencia moderada
Sem efeito sobre cicatrização de úlceras
Eventos adversos gastrointestinais, seguimento por curto período
Prevenção e tratamento da SPT Trombólise
Melhor patência com preservação da função valvular Catéter e dissolução mecânica Estudo com 183 pacientes mostrou 26% de redução no risco de SPT em
2 anos com um risco de sangramento de 3%
ATTRACT Study e DUTCH CAVA-trial
Enden et al, Lancet 2012, 379:31; Vendantham et al. Am Heart J 2013, 165: 523; Clinicaltrials.gov NCT00970619, 2014
Discussão caso a caso
Tromboses proximais extensas com quadro clínico recente
Baixo risco hemorrágico
Expectativa de vida longa
Centros especializados
Tratamento da SPT Exercícios físicos
Programa com fortalecimento muscular, associado a perda de pesomostrou melhora importante da SPT estabelecida
Kahn et al. CMAJ 2012, 183:37
Tratamento da Úlcera Venosa Melhora da hipertensão venosa Compressão elástica
Bota de Unna
Diminuição do edema Elevação do membro
Repouso
Pentoxifilina
Kahn et al. CMAJ 2012, 183:37
Melhor definição da fisiopatogenia da SPT → novos tratamentos
Índice preditivo do desenvolvimento de SPT
Papel da mudança dos fatores de risco
Tratamento com DOACS ?
HBPM por período estendido ?
Trombólise
Meias elásticas
Questões em aberto
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