Purpura Thrombopénique Immunologique : physiopathologie et mécanisme d'action des traitements, à propos d'un cas Ronan LE CALLOCH Interne en hématologie Clinique Spécialités « maladies du sang » BREST Week end des jeunes hématologues et oncologues de l’ouest La Baule 21/06/2014
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Purpura thrombopénique immunologique, physiopathologie et mécanisme d'action des traitements
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Purpura Thrombopénique Immunologique :
physiopathologie
et mécanisme d'action des traitements, à propos d'un cas
Ronan LE CALLOCH
Interne en hématologie Clinique
Spécialités « maladies du sang »
BREST
Week end des jeunes hématologues et oncologues de l’ouest
La Baule
21/06/2014
• Mardi 27 août 2013, à Quimper, il fait beau…
• Les urgences vous contacte..
Cas Clinique
- Patiente de 36 ans
- MDV:- Journaliste- Vit dans la région parisienne- En vacances dans la région
- ATCD:- G2P2, hémogramme normal (accouchement en 02/13)- Pré éclampsie à la première grossesse- Migraine sans aura- Rhumatismes inflammatoire récidivant depuis 1997,
- Episode unique de PTI traité par corticothérapie seule à l’âge de 20ans chez son père
- Hémogrammes antérieurs devant être contrôlés sur tube citraté du fait de thrombopénie modérée
• MDH : Thrombopénie aigüe : hémogramme en ville retrouve 4G/L
• Examen clinique– purpura des membres inférieurs– Absence de bulles hémorragiques intra buccal– Pas d’hémorragie conjonctivale– Pas d’hématurie, ni de rectorragie
• Examen biologiqueHb= 11,9g/dL Plaquettes = 0G/L, contrôlées sur tube citratéGB = 14,5 G/L dont 11,5 G/L PNN et 2,6G/L LymphocytesFrottis sanguin : PNN d’aspect hypogranuleuxTP = 85% TCA=31 pour N =27 Fg = 2,28
• EPP : gammaglobulines à 9,9g/L. Immunofixation met en évidence discrète dysglobulinémie monoclonale de classe G de type Kappa non dosable
• Sérologie Hépatite C, B, CMV, EBV et VIH négatives
• BU négative
• Ac Antinucléaire négatif, Ac anticardiolipines et antiB2GP1 non augmentés
• FR : 11,8 UI/mL (N<7)
• Frottis : absence de schizocytes, PNN hypogranuleux
• Créatinine 53µmol/L
• Bilan hépatique normal
• TSH = 0,8 (N= 0,15-4)
• Sérologie helicobacter pylori négative
- Moelle de richesse normale- Mégacaryocytes sont relativement nombreux. De rares microméga sont
observés.- Dysgranulopoïèse se manifestant par une hypogranulation, ne permettant
pas d’exclure une MDS. 4,5% de blastes.- Lignée érythroblastique bien visible, sans anomalie qualitative franche.- Population lymphocytaire sans particularité
Réalisez vous un myélogramme?
Quelle est votre prise en charge thérapeutique?
Khellaf M, Michel M, Schaeffer A, Bierling P, Godeau B. Assessment of a therapeutic strategy for adults with severe autoimmune thrombocytopenic purpura based on a bleeding score rather than platelet count. Haematologica. 2005 Jun;90(6):829-32. PubMed PMID: 15951296.
Dans notre cas :
Age = 36 ans = 0 point
Purpura pétéchial des membres inférieurs =1 point
Gingivorragies spontanée =5 points
Absence de saignement digestifAbsence de saignement urinaireAbsence de saignement du SNC
AU TOTAL : 6 points=> Prescription de CTC oraux 1mg/Kg
Physiopathologie du PTI
Idiopathique est devenue immunologique
Demonstration of a thrombocytopenicfactor in the blood of patients withthrombocytopenic purpura.HARRINGTON WJ, MINNICH V, HOLLINGSWORTH JW, MOORE CV. J LabClin Med. 1951 Jul;38(1):1-10. 14850832
S. Audia, B. Lorcerie, B. Godeau, B. Bonnotte, Physiopathologie du purpura thrombopénique immunologique, La Revue de Médecine Interne, Volume 32, Issue 6, June 2011, Pages 350-357,
D’après : Thèse de sciences. Sylvain Audia. ETUDE PHYSIOPATHOLOGIQUE DE LA REPONSE IMMUNITAIRE AU COURS DE LA THROMBOPENIE IMMUNOLOGIQUE (PURPURA THROMBOPENIQUE IMMUNOLOGIQUE).Directeur de thèse. Pr Bernard Bonnotte
Physiopathologie du PTI
Douglas B. Cines et al., Pathogenesis of immune thrombocytopenia, PresseMed (2014),
• Le lendemain, après avoir eu 60mg de CTC, l’hémogramme retrouve de nouveau 0G/L
• Nous décidons de débuter un ttmt par Ig IV 1g/Kg pendant 3 jours tout en maintenant la corticothérapie orale
• Après discussion avec notre cytologiste, nous décidons de réaliser un myélogramme
Revenons à notre patiente…
• Le soir même après passage des Ig IV l’hémogramme est recontrôlé…
… et retrouve 0G/L de plaquettes.De plus, les IDE ont passé la journée à refaire le pansement qui saigne abondamment au niveau du point de ponction sternal du myélogramme.
Nous décidons de réaliser une série de bolus de CTC IV
Bolus de Corticoïdes
1) Indications dans le PTI
Les Ig polyvalentes
2 ) Mécanismes d’action
a) Rôles dévolus au Fragment Fc- saturation des FcγR- intéraction avec le complément
(Sous unité C3b)
b) Rôles dévolus au fragment Fab- harmonisation du réseau idiotypique (dans
les MAI en générale)
• Après 3 jours de CTC et d’Ig IV la patiente est toujours à 0G/L
• Durant le week end, l’interne de garde a été appelé car la patiente présentait des bulles hémorragique
• Vous êtes à J7 de la prise en charge– La patiente a reçu
• CTC oraux
• Ig IV 1g/Kg/J pendant 3 jours
• CTC : 900mg/jour pendant 3 jours
– La numération plaquettaire controlée sur tube citratéeretrouve toujours 0G/L de plaquettes
– La patiente présente• Un purpura diffus des membres inférieurs et du tronc
• Des bulles hémorragiques intrabuccales
• Une hémorragie sous conjonctivale
• Rituximab IV
• Transfusion de plaquettes /12H
• N Plate
• + protocole en cas d’hémorragie
Que faites vous?
• Indications– Utilisation hors AMM
– PTI réfractaire à une 1ère ligne de ttmt
– Anticorps monoclonal anti CD20
– Le schéma thérapeutique habituel est de 4 perfusions de 375 mg/m² à raison d’une perfusion par semaine pendant 4 semaines
• Mécanismes d’action- Cytotoxicité / LB => diminution de Production d’Ac