EXAME DE PULSO VENOJUGULAR E AUSCULTA CARDÍACA Dr. Marco Aurélio B. Moraes
EXAME DE PULSO
VENOJUGULAR
E
AUSCULTA CARDÍACA
Dr. Marco Aurélio B. Moraes
Propedêutica Vascular do Pescoço
VEIAS
• Normalmente colabadas quando situadas acima doplano de AD.
• Em decúbito dorsal, as veias abaixo do plano de AD, normalmente estão túrgidas mas, à medida que se eleva
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normalmente estão túrgidas mas, à medida que se eleva o decúbito elas vão se tornando invisíveis, desaparecendo na base do pescoço, na posição ortostática.
• A avaliação da turgência venosa deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal, com a cabeça reclinada a 30º.
Veia jugularExterna
1
1
Veia jugular Interna
2
1 2
Pressão venosa normal
Paciente em decúbito supino. Cabeça reclinada sobre o travesseiro.
O topo oscilante da jugular interna se encontra um pouco por baixo da linha do manúbrio esternal.
• Na posição erguida, o extremo oscilante da jugular internase encontra imediatamente por cima da clavícula.
• Ao reclinar-se o paciente, o nível ascende ao longo do pescoço, até se esconder no ângulo da mandíbula.
• A distância vertical sobre o manúbrio esternal não varia demodo apreciável.
Pressão venosa elevada.
modo apreciável.
Pressão venosa elevada.
Altura da pressão venosaa partir doângulo esternal.
5 cm
As oscilações observadas nas veias jugulares internas(e, muitas vezes, também, nas externas) refletem asmodificações de pressão no interior do átrio direito.A veia jugular interna possui o canal mais direto como átrio direito e, portanto, é a que melhor reflete essasalterações pressóricas.
Características do Pulso venoso
O pulso venoso no pescoço, se reconhece e distinguedo pulso arterial pelas seguintes características:
• O movimento é suave, difuso e oscilante.
• Como é onda de volume, é melhor visível que• Como é onda de volume, é melhor visível quepalpável, e normalmente não se palpa.
• O nível da pulsação varia com a respiração, seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica. Desce na inspiração e se leva na expiração.
Características do Pulso venoso
• A compressão abdominal eleva a pressão venosajugular, umas vezes porque eleva a pressão venosade enchimento e, outras, porque modifica a pressão
O pulso venoso no pescoço , se reconhece e distinguedo pulso arterial pelas seguintes características:
de enchimento e, outras, porque modifica a pressãointratorácica. Em qualquer caso é fenômeno normal.
• O nível do pulso venoso varia com as mudanças da postura, seguindo a influência da gravidade.É maior na posição horizontal que na vertical.
Características do Pulso venoso
• O pulso venoso jugular desaparece se foremcomprimidas as veias jugulares na parte sup. do
pescoço.
O pulso venoso no pescoço, se reconhece e distinguedo pulso arterial pelas seguintes características:
pescoço.
• Exercendo, com o dedo, uma ligeira pressãosobre a raiz da jugular externa, a veia se
distende,em sua porção superior, até o ângulo da
mandíbula. Ao retirar o dedo, a veia se colapsa, até o nível
dapressão venosa central.
Características do Pulso venoso
O pulso venoso consta de duas ondas com duas cristas,
e dois seios.
• Onda A se deve a contração atrial.• Seio descendente X ocorre por relaxamento atrial.• Onda C representa o pulso carotídeo. • Onda V corresponde ao enchimento atrial. • Seio descendente Y traduz a fase de enchimento
rápido ventricular.
Flebograma Normal
Alteração na forma do pulso venoso jugular
Onda A
gigantegigante
. estenose tricúspide . atresia tricúspide. estenose pulmonar severa . hipertensão
pulmonar
Alteração na formado pulso venoso jugular
Onda canhão sistólicade aparecimento irregulare ondas A independentes
em um caso de BAVT.
Ocorre quando a contração atrial coincide comvalva tricúspide fechada; ou seja, as sístoles atrial
e ventricular se coincidem.
No ECG a onda P cai entre o final do complexoQRS e a onda T.
Onda V gigante, precedida de
pequena onda C.
Alteração na forma do
pulso venoso jugular
pequena onda C.
• Insuficiência tricúspide com ou sem fibrilação atrial. • Acompanha-se de seio descendente Y profundo.
Alteração na forma do
pulso venoso jugular
Seio descendente Yprofundo.
Observa-se como uma depressão negativa, um súbito colapso diastólico do pulso venoso.
• Pericardite constritiva• Miocardiopatias • Cor pulmonale com pressão venosa elevada
Propedêutica Vascular do Pescoço
Estase Jugular (Repleção venosa Jugular)
• Aumento da pressão intratorácica: . Asma . Crise bronquítica. Esforço físico em geral. Esforço físico em geral
• Obstrução da V. Cava Superior:. Estase jugular bilateral não pulsátil. Edema das fossas supra-claviculares. Circulação colateral venosa visível
• Obstrução do tronco braquiocefálico esquerdo(sinal de Dorendorf)
. estase jugular E não pulsátil
. empastamento da fossa supra clavicular E
Propedêutica Vascular do Pescoço
Estase Jugular (Repleção venosa Jugular)
. circulação colateral venosa visível
• Obstrução do tronco braquiocefálico direito(sinal de Boinet)
. estase jugular D não pulsátil
. empastamento da fossa supra clavicular D
. circulação colateral venosa visível
• Hipertensão Venosa por Insuficiência Cardíaca
. estase jugular bilateral pulsátil.
Propedêutica Vascular do Pescoço
Estase Jugular (Repleção venosa Jugular)
. diminui temporariamente à inspiração,
mas não desaparece.
. na pericardite constritiva, ou com derrame,
aumenta com a inspiração. (sinal de Kusmmaul).
Ciclo Cardíaco
Ausculta
� Focos ou áreas de ausculta1. Foco Aórtico ( 2 1. Foco Aórtico ( 2 1. Foco Aórtico ( 2 1. Foco Aórtico ( 2 ººººEICD)EICD)EICD)EICD)2. Foco Pulmonar (2 2. Foco Pulmonar (2 2. Foco Pulmonar (2 2. Foco Pulmonar (2 ººººEICE)EICE)EICE)EICE)3. Foco Tricúspide ( borda 3. Foco Tricúspide ( borda 3. Foco Tricúspide ( borda 3. Foco Tricúspide ( borda esternal inferior Eesternal inferior Eesternal inferior Eesternal inferior E4. Foco Mitral ( 5 4. Foco Mitral ( 5 4. Foco Mitral ( 5 4. Foco Mitral ( 5 º EICE)º EICE)º EICE)º EICE)4. Foco Mitral ( 5 4. Foco Mitral ( 5 4. Foco Mitral ( 5 4. Foco Mitral ( 5 º EICE)º EICE)º EICE)º EICE)
� Outras áreas no precórdio:
� Borda esternal E – região entre área pulmonar e tricúspide� Borda esternal D – foco aórtico ao 5°EICD�
Ausculta
� Endoápex – área entre foco tricúspide, mitral� Regiões infra e supraclaviculares D e E� Regiões laterais do pescoço – pesquisa do sopro de
estenose Aórtico� Regiões interescapulovertebrais – a esquerda para
auscultar sopro da persistência do canal arterial
� Ambiente de ausculta� Estetoscópio� Posição do paciente e examinador� Orientação do paciente�
Semiotécnica da ausculta
� Manobras especiais
� Ambiente de ausculta - silencioso
� Estetoscópio:-escolha do receptor adequado
Semiotécnica da ausculta
-aplicação correta do receptor
Receptor de diafragma: sons de > frequênciaReceptor de campânula: sons de < frequência
� Posição do paciente e examinador
Semiotécnica da ausculta
a) Decúbito dorsal - padrão
b) Sentado
c)Decúbito lateral esquerdo – auscultarc)Decúbito lateral esquerdo – auscultaro ruflar diastólico da estenose mitral, B3 e B4mais audível
d) Em pé, tórax fletido – auscultar soproda insuficiência aórtica ou bulhas hipofonéticas
� Manobras especiais:inspiração ou expiração forçada
Semiotécnica da ausculta
Paciente sentado, em posição ortostática,inclinado para a frente, solta o ar e prendea respiração em expiração:a respiração em expiração:-acentua ou evidencia sopros aórticos
� Bulhas cardíacas e alterações� Ritmo e frequência� Ritmo tríplices �
Objetivo da ausculta
� Sopros� Rumor venoso� Ruído da pericardite constritiva� Atrito pericárdico
Localização dos Fenômenos Esteatoacústicos
� Dividem-se a sístole e diástole nas seguintes parte:
� Protossístole- 1/3 inicial da sístole� Mesossístole- 1/3 médio da sístole� Telessístole- 1/3 final da sístole� Telessístole- 1/3 final da sístole
� Protodiástole- 1/3 inicial da diástole� Mesodiástole- 1/3 médio da diástole� Telediástole - 1/3 final da diástole ( =pré-sístole)
� Holodiástole e Holossístole compreedem todo o período da sístole e da diástole
BULHAS CARDÍACAS
� Os principais fatores na formação das bulhas cardíacas são o fechamento das valvas cardíacas
� 1ª BULHA(B1)- componentes MITRAL e TRICÚSPIDE , nesta ordemnesta ordem
� 2ª BULHA(B2)- componentes AÓRTICO e PULMONAR
A inspiração aumenta o retorno venoso retardando a sístole do VD, separando os componentes Ao e P da 2ª bulha ( desdobramento fisiológico)
DesdobramentoINSPIRAÇÃO
Diminuição da pressão intratorácica
AUSCULTA
Aumento do gradiente de pressão entre as porções extra e
intratorácicas das grandes veias
Retardo do componente tricúspide e pulmonar
Maior enchimento do VD
Alongamento do períodode contração do VD
Desdobramento das bulhas
BULHAS CARDÍACAS
� B1- fechamento da valvas mitral (M) e tricúspide (T):
� M antecede T - a sístole no VE inicia-se ligeiramente antes VD
� coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo � coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo � timbre mais grave (TUM)� tempo de duração é um pouco maior que a B2 � maior intensidade no foco mitral
� Em metade das pessoas normais pode-se perceber separadamente os componentes , sem significado patológico
BULHAS CARDÍACAS
� B2 - fechamento das valvas Ao (aórtica) e P (pulmonar)
� componente Ao precede o P, durante a expiração ambas se fecham sincronicamente , dando origem a um único ruído
� na inspiração há um retardo na P suficiente para perceber � na inspiração há um retardo na P suficiente para perceber os dois componentes, é o desdobramento fisiológico de segunda bulha (TLA)
� timbre é mais agudo (TA)
� Em condições normais a 2ª bulha é mais intensa nos focos da base ( AO e P )
BULHAS CARDÍACAS
� B3- é um ruído protodiastólico de baixa freqüência que se origina das vibrações da parede ventricular durante enchimento ventricular rápido. É um ruído de baixa freqüência (TU)
� Ausculta-se 3ª bulha normal em crianças e adultos jovens. Quando patológica origina um ritmo tríplice de galope
BULHAS CARDÍACAS
� B4- É um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole. Corresponde ao fluxo mobilizado pela contração atrialmobilizado pela contração atrial
Bulhas Cardíacas
� B1 B2 B1 B2tum ta tum ta
� B1 B2 B3 B1 B2 B3 � B1 B2 B3 B1 B2 B3 tum ta tu tum ta tu
� B4 B1 B2 B4 B1 B2 tu tum ta tu tum ta
Ritmo e Freqüência
�Ritmo- havendo apenas duas bulhas- ritmo de dois tempos ou binário; havendo um terceiro ruído –ritmo tríplice
�Freqüência – 60-100 batimentos/minuto<60- bradicardia>100- taquicardia
Alterações da 1ª bulha
� Intensidade- avalia-se nos focos mitral e tricúspide
� hiperfonese- condições que diminuem o enchimento ventricular:hipertireoidismo, taquicardia , contrações prematuras, após exercício físico, febreprematuras, após exercício físico, febre
� Hipofonese –miocardite, IAM, choque cardiogênico
� Os fatores de transmissão também devem ser lembrados tórax muito delgado (B1 mais intensa) x obesidade, mamas volumosas, derrame pericárdico, enfisema pulmonar (hipofonese B1)
Alterações da 1ª bulha
�Desdobramento da 1 ª bulha – pode ocorrer o desdobramento em grande parte dos indivíduos normais , principalmente crianças e jovens (foco mitral e/ou tricúspide)
�Se o desdobramento for amplo levantar a suspeita de bloqueio de ramo D , retardando o fechamento da tricúspide , neste caso também haverá desdobramento de 2ª bulha
Alterações da 2ª bulha
� Intensidade- avalia-se nos focos aórtico e pulmonar
� hiperfonese B2 foco pulmonar
- condições onde há aumento do débito cardíaco : - condições onde há aumento do débito cardíaco : persistência do canal arterial e comunicação inter-atrial
- quando ocorre aumento na pressão da aorta ou na pulmonar:HAS-hiperfonese B2 foco aórtico; Hipertensão pulmonar-hiperfonese B2 foco pulmonar
- Quando decresce o débito cardíaco o ruído será de menor intensidade, como na estenose aórtica
Alterações da 2ª bulha
�Desdobramento � Desdobramento constante e variável -BRD� Desdobramento fixo- CIA� Estenose pulmonar- semelhante ao BRD� Estenose pulmonar- semelhante ao BRD� Desdobramento paradoxal ou invertido- BRE e
estenose Ao severa- aparece na expiração
Cliques e Estalidos
�São sons de timbre agudo , seco e de curta duração
�Podem ser classificados em : sistólicos e diastólicosdiastólicos
�Diastólicos - podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral e tricúspide
�Sistólicos – são ruídos de ejeção pelas vibrações nas paredes dos vasos da base-estenose Ao ou P
Sopros
� Vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo� Podem ser classificados em : sistólicos e diastólicos
Estenose AoEstenose pulmonar
Insuficiência mitralInsuficiência tricúspide
Sopros
� Sopro diastólicos:estenoses mitral e tricúspideinsuficiência aórtica e pulmonar