Puberté normale Puberté normale et et retard pubertaire retard pubertaire Dr Delphine ZENATY Endocrinologie Pédiatrique Cours DES gynécologie - oct 2012 Centre de Référence des Maladies Endocriniennes Rares de la Croissanc Hôpital Robert Debré Paris
Puberté normalePuberté normaleet et
retard pubertaire retard pubertaire
Dr Delphine ZENATYEndocrinologie Pédiatrique
Cours DES gynécologie - oct 2012
Centre de Référence des Maladies Endocriniennes Rares de la Croissance
Hôpital Robert Debré
Paris
Puberty
Définition : Ensemble phénomènes maturatifs amènant individu à
stade de développement permettant la reproduction
Période de transition enfance et âge adulte
Apparition caractères sexuels secondaires
Fertilité acquise
Pic croissance pubertaire
Période transformation psychologique
Définition : Ensemble phénomènes maturatifs amènant individu à
stade de développement permettant la reproduction
Période de transition enfance et âge adulte
Apparition caractères sexuels secondaires
Fertilité acquise
Pic croissance pubertaire
Période transformation psychologique
Puberté
Endocriniens
Génétiques
Nutritionnels
Endocriniens
Génétiques
Nutritionnels Anomalies de la puberté : Différentes causes Anomalies de la puberté : Différentes causes
Endocriniennes
Variations génétiques
Nutritionnelles / énergétique (sport
intensif)
Maladies chroniques
Endocriniennes
Variations génétiques
Nutritionnelles / énergétique (sport
intensif)
Maladies chroniques
Facteurs determinants initiation et développement puberté
Juvenile Onset of puberty
Inhibitory inputsInhibitory inputs
LHRH Neurons
Excitatory inputsExcitatory inputs
Inhibitory inputsInhibitory inputs
LHRH Neurons
Excitarory inputsExcitarory inputs
A
B
Signaux hypothalamiques. Neurones sécrétant des acides aminés :
GABA (rôle inhibiteur), Glutamate (rôle excitateur).. Cellules astrogliales: facteurs de croissance (TGF, EGF, FGF) capables de stimuler
GnRH. Autres facteurs inhibiteurs et/ou stimulateurs: neuropeptide Y (NPY), mélatonine,
sérotonine…
Signaux périphériques. Nutrition, Leptine
Signaux environnementaux, génétiques. Diminution séculaire âge de la ménarche (16 à 13 ans en 100 ans)
. Ethnie, gradient Nord/Sud, adoption
. Polluants environnementaux doués d’activité oestrogénique et/ou anti androgénique
Mécanismes du déclenchement pubertaire
Régulation neuroendocrine de la sécrétion de GnRH
LH, FSH
GnRH
GABA
Glutamate
NPY
Glutamate
Kisspeptin
NE
NPY
GABA
Leptin
FGF
Facteurs métaboliques et nutritionnels
• La puberté survient à un certain rapport poids-taille
• La dénutrition chronique retarde la puberté
• L’axe hypothalamo-hypophysaire retourne au repos chez un adulte dénutri ou surentraîné.
• La leptine est indispensable mais pas suffisant pour déclencher la puberté. La perte de fonction de la leptine entraîne un retard pubertaire
Stades de Tanner
GnRH
Infancy Childhood Puberty
1-2 years 4-9 years
Fetus
Central inhibition Signs of puberty First ovulation
LH/FSH
1111 1212 1313 1414 1515 16 ans16 ans88 99 1010
11
12
12.8
10,4
10,9S2S2
P2P2
1ère Règles1ère Règles
PIC de croissancePIC de croissance
Apparition du 1er sésamoïdeApparition du 1er sésamoïde
MoyenneMoyenne
AgeAge
Aksglaede, Pediatrics, 2009
stade S2
Menarche
-1 an en 15 ans (95% CI: 0.78 à 1.26)
-0.3 ans en 15 ans(95% CI: 0.04 à 0.55)
Evolution récente du début pubertaire
Puberté
fille garçon
stade 2 8-13 9-14
pic de
croissance10-14 12-16
ménarche ou
spermache10.5-16.5 12.5-16.5
taille définitive 13-17 15-18 ans
Retard pubertaireRetard pubertaire
Définition
Garçons pas augmentation volume testiculaire 14 ans (<25 mm ou 4 ml) ou
absence d’évolutivité 4 ans après début puberté
Filles pas de sein à 13 ans ou
aménorrhée primaire 4 ans après début puberté (partiel)
• Impubérisme / retard pubertaire
Démarche diagnostique
Hypogonadisme hypogonadotrope FSH, LH N ou pathologie hypothalamo-hypophysaire / acquis ou congénital
Hypogonadisme hypergonadotrope FSH, LH pathologie gonadique / acquis ou congénital
Hypogonadisme hypogonadotrope fonctionnel FSH, LH N ou pathologie générale
Retard pubertaire simple
diagnostic d’élimination, variant de la normale
• Evaluer le retentissement psychologique, sur la taille (croissance pubertaire), sur l’os (ostéoporose)
Congénitale– Syndrome Turner, Syndrome Klinefelter– Insuffisance ovarienne primitive à caryotype normal (BPES,
Xfra…)
– Dysgénésies gonadiques (XX, XY)– Anorchidie, cryptorchidie– Autres : FSH-R, LH-R, résistance androgènes, déficit
aromatase
Acquise– Auto-immune– Radiothérapie, chirurgie, chimio (agents alkylants)– Galactosémie
Insuffisances gonadiques (périphérique)
Hypogonadismes hypogonadotropes organiques
Congénitaux
- HypoG hypoG avec anosmie (Sd Kallman De Morsier), variabilité phénotypique)
- HypoG hypoG sans anosmie- Insuffisance hypophysaire multiple (génétique / malformatif région HH)- Syndrome polymalformatif (Prader-Willi, Bardet-Biedl, CHARGE)- Anomalie rares mutation leptine ou leptine-R, gène DAX
Acquis
- Tumeurs (craniopharyngiome, gliome, adénome à prolactine)- Irradiation cérébrale , chirurgie hypophysaire
Insuffisances gonadotropes (central)
Hypogonadisme hypogonadotropeshypogonadotropes congénital Arguments
• Début congénital– Défaut production stéroïdes sexuels pendant troisième
trimestre de la grossesse– Cryptorchidie, micropénis
• Absence de dévelopement pubertaire(Formes partielles fréquentes)
• Manifestations cliniques associées (syndrome de Kallmann)
• Anosmie, hyposmie• Manifestations neurologiques• Malformations (rénale…)
29 Septembre 2010
Classification
Mod
e de
tran
smis
sion
(F. Brioude, Ann End 2010)
IRM normale Agénésie des lobes olfactifs
Hypogonadismes organiquesCongénitaux
- HypoG hypoG avec anosmie (Sd Kallman De Morsier), variabilité phénotypique)
- HypoG hypoG sans anosmie- Insuffisance hypophysaire multiple- Syndrome polymalformatif (Prader-Willi, Bardet-Biedl, CHARGE)- Anomalie rares mutation leptine ou leptine-R, gène DAX
Acquis
- Tumeurs (craniopharyngiome, gliome, adénome à prolactine)- Irradiation cérébrale , chirurgie hypophysaire
Hypogonadismes fonctionnels Affections chroniques ++ (Crohn, coeliaque, asthme)
HypothyroïdieAnorexie, Sport intensif
Insuffisances gonadotropes (central)
Hypogonadismes hypogonadotropes Hypogonadismes hypogonadotropes fonctionnelsfonctionnels
Toutes pathologies chroniques peuvent entraîner retard pubertaire
Asthme sévère cortico-dépendant
Maladies inflammatoires systémiques sous corticoïdes au long coursMaladie digestive (Crohn, RCH…)CardiopathieNéphropathieDiabète insulinodépendant déséquilibré ………….
Anorexie mentale, sélections alimentaires Activité physique intense: aménorrhées hypothalamiques
Traiter la maladie causale
-Garçon >> fille (variante normale)
- Diagnostic d’élimination
– Retard statural important, infléchissement de la VC
- Retard âge osseux
- Histoire familiale : puberté tardive familiale
- Très fréquent chez le garçon
– LHRH prépubère, estradiol bas,
– Diag différentiel : hypogonadisme hypogonadotrope
Retard pubertaire simple
• Retard pubertaire est attendu
Dysgénésie gonadique connueRadiothérapie cérébrale ou pelvienne, chimiothérapieTumeur cérébrale, insuffisance hypophysaire connuSyndrome
Retard pubertaire : conduite à tenir
FSH, LH ou test au LHRH
• Retard pubertaire est le motif de consultation
Absence ou arrêt de développement pubertaire Eliminer un hypogonadisme central acquis
En général, infléchissement statural Recherche de signes centraux associés (diabète insipide,
hypothyroïdie) L’imagerie cérébrale +++ indispensable
Craniopharyngiome
Germinome
Histiocytose
Sarcoïdose
…
Explorations paracliniques
Sanguin FSH et LH (éliminer hypogonadisme périphérique) Estradiol et testostérone (âge) Test au GnRH informatif si déficit complet
peu discriminant si déficit "partiel" (distinction déficit gonadotrope / retard simple)
Radiologique Age osseux Echographie pelviene (fille) IRM cérébrale (bulbes/sillons olfactifs, tumeur,
malformation)
8 ans 10 mois 10 ans 11 ans
Conduite à tenir devant un retard pubertaire
Absence ou début de puberté ?
Retard simple ou pathologique ?
Nécessité de traiter ?
Interrogatoire
Atcd personnelsAtcd familiaux : taille et puberté, pb fertilité ?
SymptomatologieCéphalées, signes visuels, digestifs…Odorat ?
NutritionActivité sportiveEtat psychologique
Examen clinique
Courbe de croissanceP / T / BMI
Stade pubertaire DysmorphieAnomalies OGEMicropénis ? cryptrochidie ?
Examens complémentaires
Age osseux FSH, LH Oestradiol T4, TSHCréatinine, NFS, VS, AlbumineAc antitransglutaminase
LH, FSH LH, FSH N ou
Caryotype
Insuffisance gonadiqueAO > 11-12 ans AO < 11-12 ans
Test au LHRHProlactineInhibine BIRM cérébrale
Insuffisance gonadotrope
T4, TSHTest GH, Prolactine+/- LHRH
Retard simple
AMENORRHEE PRIMAIRE
Pas de signes d’hyperandrogénie
S5P5
Examen de la vulve
Imperforation hyménale
douleurs abdominales cycliqueshématocolpos palpablechirurgie
• Syndrome de Rokitanski-Mayer 1/5000 femmesagénésie utérine et vaginaletype 1 et type 2 (anomalies osseuses, rénales, surditééchographiedilatation ou chirurgie
• Diaphragme ou aplasie vaginale partielle• Diaphragme ou aplasie vaginale partielle
Pas de signes d’hyperandrogénieS5P5Examen de la vulve
AMENORRHEE PRIMAIRE
AMENORRHEE PRIMAIRE
Pas de signes d’hyperandrogénie
S5 P1
Pas d’anomalies de la vulve
Résistance complète aux androgènes
Caryotype 46XY
Mutation du gène du récepteur aux androgènes (chromosome X)
hernie inguinale néonatale ?
Phénotype féminin, gonades en position inguinale ? vagin court ou N
Testostérone / (S1 P5 : Dysgénésies gonadiques pures )
AMENORRHEE PRIMAIRE
hyperandrogénie
non oui
S5P5
Imperforation hyménéaleSd de Rokitanski
S5 P1-2
Résistance aux androgèneClinique echo
Testostéronecaryotype
HCS
17OHPComposé S
SOPK
ObésitéAndrogènesSHBGinsuline
Traitements: induction de la puberté
Objectifs
- Devlpment caractères sexuels secondaires, VC, pic masse osseuse
- Débuter à un âge le plus physiologique possible si attendu
Modalités
– Oestrogènes seuls (17 b estradiol) (per os, patch, crème)– Puis oestroprogestatifs
– Mesure de la longueur utérine et de l’épaisseur de l’endomètre
– Evaluation de la densité minérale osseuse
Conclusion
• Retard pubertaire = symptôme mal toléré
• Doit être exploré ++ d’autant plus que la courbe de croissance s’infléchit (IRM cérébrale)
• Doser facilement LH, FSH
• Faire un caryotype au moindre doute (++ petite taille chez la fille)
• AO et écho pelvienne = bon reflet de l’effet stéroïdes sur les organes cibles
• La thérapeutique est simple