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Cmo citdiagnsti
ARTICLE IN PRESS+ModelANPEDI-626; No. of Pages 13An Pediatr
(Barc). 2011;xxx(xx):xxx.e1xxx.e13
www.elsevier.es/anpediatr
ARTCULO ESPECIAL
Puberdiagn
L. Soria
a Unidad deBiomdica-b DepartamUniversitar(CIBERobn)
Recibido el
PALABRPubertadcentral
KEYWOCentral ppuberty
Autor paCorreo e
1695-4033/$doi:10.1016ar este artculo: Soriano-Guilln L, Argente
J. Pubertad precoz central: aspectos epidemiolgicos, etiolgicos
yco-teraputicos. An Pediatr (Barc). 2011.
doi:10.1016/j.anpedi.2010.11.003
tad precoz central: aspectos epidemiolgicos, etiolgicos
ystico-teraputicos
no-Guillna y J. Argenteb,
Endocrinologa Infantil, Servicio de Pediatra, Laboratorio de
Endocrinologa, Instituto de InvestigacinFundacin Jimnez Daz,
Universidad Autnoma de Madrid, Madrid, Espanaento de Pediatra,
Universidad Autnoma de Madrid. Departamento de Endocrinologa
Peditrica, Hospital Infantilio Nino Jess, Instituto de Investigacin
Biomdica La Princesa, CIBER Fisiopatologa de la obesidad y
nutricin, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Espana
7 de noviembre de 2010; aceptado el 8 de noviembre de 2010
AS CLAVEprecoz
Resumen La pubertad precoz central (PPC) es una enfermedad rara,
de claro predominiofemenino y con mayor incidencia entre individuos
adoptados. De etiologa idioptica en lamayora de ocasiones, en los
ltimos 2 anos se han descrito las primeras mutaciones causantesde
PPC. La prevalencia de patologa orgnica es notablemente inferior
entre las ninas con PPC;sin embargo, no se han descrito variables
predictoras lo sucientemente seguras como paraseleccionar a qu tipo
de ninas se les debe realizar una prueba de imagen. Aunque con
lasnuevas tcnicas disponibles se ha conseguido mejorar la
sensibilidad de la determinacin de LHbasal como marcador de PPC, a
da de hoy la prueba ms relevante sigue siendo el pico de LHtras
test de estimulacin con LHRH. Finalmente, la utilizacin de los
anlogos de GnRH se hamostrado principalmente ecaz en el tratamiento
de PPC de menores de 6 anos. 2010 Asociacin Espanola de Pediatra.
Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los
derechosreservados.
RDSrecocious
Central precocious puberty: epidemiology, etiology, diagnosis
and treatment
Abstract Central precocious puberty (CPP) is a rare disease with
female predominance anda higher incidence among adopted children.
Of idiopathic aetiology in most cases, in the pastfew years the rst
mutations in patients with CPP have been described.
The prevalence of organic disease is notably lower among girls
with CPP. However, no predic-tors have been described to select
which kind of girls should undergo an imaging tests. Althoughthe
sensitivity of the determination of basal LH as a marker of CPP has
improved with the newtechniques, to date, the LH peak after LHRH
stimulation test remains the gold standard for thediagnosis of CPP.
Finally, the use of GnRH analogues has shown to be particularly
effective inthe treatment of CPP patients less than 6 years-old.
2010 Asociacin Espanola de Pediatra. Published by Elsevier Espaa,
S.L. All rights reserved.
ra correspondencia.lectrnico: [email protected] (J.
Argente).
see front matter 2010 Asociacin Espanola de Pediatra. Publicado
por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos
reservados./j.anpedi.2010.11.003
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Cmo cit coz cdiagnsti edi.
ARTICLE IN PRESS+ModelANPEDI-626; No. of Pages 13xxx.e2 L.
Soriano-Guilln, J. Argente
Introduccin
Neurorregulacin de la pubertad
La pubertadel cual sese obtienetalla adultaque el fenel
aumentoliberadoranas hipotalregula esteGnRH?
Ojeda epubertad dpan e inteindependieles que regsu vez, intde
genes.tral y la preste modomecanismoa distintosestmulos e(va
glutamestmulos inas gabaropioides);contribuyedos mecanfactores
deneuronas G[TGF], famiento simen la adheGnRH a tradel recepto
Cualquidescritos ppuberal, yaMencin estor (GPR54siologa dse han
descde puberta
Denicin
Aparicin8 anos enadelanto dcrecimientestadsticoral Tanneren
ninos (media)8,9.
Los lmicuestionadestudio tra
cientca internacional11; sin embargo, es necesario resenarque
este estudio presentaba importantes errores metodol-gicos: el
principal de ellos fue que la estimacin del estadiopuberal a travs
de la evaluacin del grado de telarquia serealiz por
e hodeca isicamecoztropde ginde Fndieidesr ottesas cbir tva del
eun foaliandeipotin dl de
mio
5 apenciao naD-10gistren
sultadelnina/anoporte gertaPP,ad al an
ecozE (wla docero pados1
0.00nuevuna
illnPor tro protraantear este artculo: Soriano-Guilln L, Argente
J. Pubertad preco-teraputicos. An Pediatr (Barc). 2011.
doi:10.1016/j.anp
d es un fenmeno biolgico complejo a travsdesarrollan los
caracteres sexuales secundarios,la maduracin sexual completa y se
alcanza la1,2. Desde hace varias dcadas, se ha propuestomeno nal
que pone en marcha la pubertad esen la secrecin y la pulsatilidad
de hormona
de gonadotropinas (GnRH) por parte de las neuro-micas
productoras de GnRH3. Ahora bien, quaumento de la secrecin y
pulsatilidad de la
t al4,5 postulan que la neurorregulacin de laepende de redes de
genes cuyas acciones se sola-raccionan, tanto de una forma
jerrquica comonte. De esta manera, existiran unos ejes centra-ulan
una primera red perifrica de genes, que, aeraccionan con una
segunda y tercera red nodalLgicamente, la interrelacin entre el eje
cen-imera red de genes vecinos es muy superior. De, el desarrollo
puberal quedara regulado por uncomplejo de genes interrelacionados
que actan
niveles: a) cambios transinpticos: incremento dexcitatorios de
las neuronas secretoras de GnRHato, kisspeptina, neurokinina,
disminucin de losnhibitorios, disminucin del estmulo de neuro-gicas
y de neuronas productoras de sustanciasb) cambios en clulas
gliales: las clulas glialesn a la activacin de la secrecin de GnRH
porismos relacionados: uno a travs de la liberacincrecimiento que
actan sobre receptores de lasnRH (factor de crecimiento
transformador tipo ctor de crecimiento epidrmico, factor de
creci-ilar a la insulina tipo 1), y otro merced a cambiossividad de
las clulas gliales sobre las neuronasvs de la molcula de adhesin
celular tipo 1 yr tipo de la protena tirosinfosfatasa .
er anomala en los mecanismos anteriormenteuede condicionar
alteraciones en el desarrollosea por adelanto, ya sea por excesivo
retraso.
pecial merece el sistema kisspeptina y su recep-), elementos
indispensables para explicar lae la pubertad y la reproduccin. De
esta forma,rito mutaciones en este sistema causantes tantod precoz
central como de hipogonadismo6.
de pubertad precoz
progresiva de caracteres sexuales antes de losninas y 9 anos en
ninos, que se acompana dee la edad sea y aceleracin de la velocidad
deo2,7. Esta es una denicin basada en criterioss que consideran
normal alcanzar el estadio pube-II a partir de los 8 anos en ninas
y de los 9 anos
2,5 desviaciones estndar respecto a la edad
tes de edad para denir pubertad precoz fueronos en la ltima
dcada10 tras la aparicin de unnsversal americano que alarm a la
comunidad
a da dnsticocient
Cltad prgonadodienteliberacende,indepeesteronas.
Popacienninos/al recinegatiactivavarsela retrpor grcin
hsecreccentra
Epide
En 199prevalregistrdel ICcos reanos ytes remenoscia en10.000<
1 a 2por esde pubPPC, Ppubert
En etad PrPUBEREspanode connuestrresultaninos:y 1,070,23) ypor
m0,96).de cla
Porimportentral: aspectos epidemiolgicos, etiolgicos
y2010.11.003
inspeccin y no por palpacin. En consecuencia,y, los lmites
anteriormente citados para el diag-pubertad precoz siguen vigentes
en la comunidadnternacional2,7.ente, se han denido dos subtipos de
puber-en funcin de la activacin de la liberacin deinas: a) pubertad
precoz central (PPC) o depen-onadotropina: existe una activacin
precoz de lade hormona liberadora de gonadotropinas y, porSH y LH;
b) pubertad precoz perifrica (PPP) onte de gonadotropina: producida
por aumento desexuales sin objetivar elevacin de gonadotropi-ra
parte, de manera excepcional, se han descritocon pubertad precoz
mixta: generalmente sonon una PPP de largo tiempo de evolucin
queerapia frenan bruscamente la retroalimentacine los esteroides
sexuales y, de esta forma, seje gonadotropo. En menor medida, puede
obser-enmeno de up-regulation consistente en quementacin continua
del eje gonadal producidas cantidades de esteroides produce una
activa-lamo-hiposaria que conlleva un aumento en lae las
gonadotropinas y, por ende, una activacinla pubertad7,13.
loga de pubertad precoz central
arece publicado un estudio epidemiolgico de lae incidencia de
pubertad precoz utilizando el
cional dans, siguiendo los criterios diagnsticos14. En este
trabajo se incluyeron los diagnsti-ados como pubertad precoz en
ninas de 0 a 9ninos de 0 a 10 anos, obteniendo los siguien-dos:
prevalencia en torno al 0,2% para ninas y0,05% para ninos. Por otra
parte, la inciden-s de 0 a 9 anos oscilaba entre 0,5-8 casos por,
mientras que en los ninos de 0 a 10 anos entre10.000/ano. Al
analizar la metodologa utilizadarupo14, se puede comprobar que el
diagnsticod precoz englobaba varios trastornos:
verdaderaadrenarquia prematura, telarquia prematura ydelantada.o
2008 se constituy el Registro Espanol de Puber-y se disen y congur
el programa informticoww.seep.es/pubere) al amparo de la Sociedade
Endocrinologa Peditrica (SEEP) con el objetivolos primeros datos
epidemiolgicos sobre PPC ens. Dos anos despus, se publicaron los
primeros5: prevalencia global de 0,00019 (ninas: 0,00037;0046),
incidencia anual que oscilaba entre 0,02os casos por 100.000
(ninas: 0,13-2,17; ninos: 0-tasa de incidencia de 1997 a 2009 de
5,66 casosde personas a riesgo/ano (ninas: 11,23; ninos:anto,
estamos hablando de una enfermedad raraedominio femenino
(aproximadamente 10:1).parte, es preciso destacar dos hallazgos
muy
s de este estudio espanol: a) la adopcin pre-
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Cmo citdiagnsti
ARTICLE IN PRESS+ModelANPEDI-626; No. of Pages 13Pubertad precoz
central: aspectos epidemiolgicos, etiolgicos y
diagnstico-teraputicos xxx.e3
Tabla 1 Clasicacin etiolgica de la pubertad precoz
PPC PPP PP mixta
Gentica: mutacin
KISS1/KISS1RIdioptiSecundaHamartTumoreastrocitMalformhidrocePost-infPostrauPosradiEncefal
Nino
)a
uy ra
ional
Tumores productores de esteroides sexuales
senta un rpoblacinmayor ries
Estos hanicados ponacional tael desarrol
Etiopato
La causa mtempranala mayoranocida (idiendocrane
Gentica
Los distintola regulaciconsideraren los distante la preobstante,
een los ltipos, la PPCciernes6.
Se conoalgunas razAs, De Vrientre todoobservandofamiliareslaba
entreasumido, l
antes.recde
dos aercaxpli
ca agiereiposnto dpubeantetica.esarcariaoma hipotalmicos:
gliomas, ependimomas,omas, tumor pinealaciones SNC
(quistes,falia)eccinmticaoterapiaopata epilptica
CongnitaMutacin gen LHR (testotoxicosisHiperplasia suprarrenal
congnitMutacin gen DAX1AdquiridaTumor testicular/adrenalTumores
productores de -HCGEsteroides sexuales exgenosNinaCongnitaSndrome
de McCune-Albright (men ninos)AdquiridaQuiste ovricoTumor
ovrico/suprarrenalEsteroides sexuales
exgenosNino/ninaHipotiroidismo primario (excepc
iesgo de desarrollar PPC 25 veces superior a lanacida en Espana,
y b) la inmigracin no asociago de PPC que la poblacin autctona
espanola.llazgos coinciden con datos previamente comu-r el grupo
dans16, con una novedad: la adopcinmbin parece constituir un factor
de riesgo paralo de PPC15.
genia
s frecuente de pubertad precoz es la activacinde la pulsatilidad
de GnRH, es decir, la PPC. Ende ocasiones, la etiologa de la PPC es
desco-
optica), aunque es obligado descartar patologaal, especialmente
en varones (tabla 1).
dominvarone
Msciacinasocia(en o c2 loci egentique suotros tbrimiede
laimportidiop
A par este artculo: Soriano-Guilln L, Argente J. Pubertad precoz
cco-teraputicos. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anpedi.
de la pubertad precoz central
s neuropptidos y factores locales implicados enn de la sntesis y
liberacin de GnRH deberanse como candidatos para la investigacin
genticaintos trastornos de la pubertad, especialmentesencia de
varios casos en la misma familia. Non contraste con los hallazgos
genticos descritos
mos anos en los hipogonadismos hipogonadotro-idioptica es un
campo de investigacin an en
ce que la prevalencia de PPC es ms elevada enas y que se han
descrito algunos casos familiares.es et al17 estudiaron los casos
familiares de PPCs los diagnosticados de causa idioptica (n =
156),una frecuencia del 27,5%. Adems, estos casos
mostraron un cociente de segregacin que osci-0,38 y 0,58 en
funcin del grado de penetranciao que sugiere un patrn de herencia
autosmica
pubertad, ase ha demoefecto, gray KISS1R enPPC idiopt
Mutaci(R386P)a los 7aparicimanecise objecon acesea. Ecin
pesenalizakisspeptaumentoestmulocmo unde unaro
)
diagnosticados tardamenteHiperplasia suprarrenal congnita de
largaevolucin, no tratada o inadecuadamentetratadaTestotoxicosis no
tratada o tratada coninhibidores de la aromatasaSndrome de McCune
Albright (con o sintratamiento, la mayora acabanpresentando una
activacin central de lapubertad)
con penetrancia incompleta, especialmente en
ientemente, 4 estudios independientes de aso-genoma completo
(GWAS) han identicado 2 locila variacin en la edad de la menarquia:
6q21del gen LIN28B) y en 9q31.2. Sin embargo, estos
can slo una pequena fraccin de la contribucinla variacin de la
edad de la menarquia (0,6%), lola necesidad de seguir examinando
otros loci y
de variantes18-21. Por tanto, el estudio y el descu-e distintos
determinantes genticos del tiemportad pueden tener, en un futuro
prximo, unautilidad prctica para el conocimiento de la PPC
del avance espectacular en la gentica de laentral: aspectos
epidemiolgicos, etiolgicos y2010.11.003
da de hoy, nicamente el sistema KISS1/KISS1Rstrado implicado en
la patognesis de la PPC. Encias al cribado de mutaciones en los
genes KISS1una cohorte de 67 ninos brasilenos afectados deica22,23
se han descrito las siguientes mutaciones:
n activante en heterocigosis en el gen KISS1R: descrita en una
nina adoptada diagnosticadaanos de PPC idioptica, con el
antecedente den de telarquia en la poca de lactante, que
per-estable hasta la edad de los 7 anos, cuando
tiv un aumento progresivo de la misma juntoleracin del
crecimiento y adelanto de la edadstudios in vitro han mostrado que
esta muta-rmite prolongar la activacin de las vas decin
intracelular en respuesta al estmulo deina. Este mecanismo
contribuira a provocar unen la amplitud de secrecin de GnRH ante
elde kisspeptina. No obstante, no queda claro
a estimulacin continua del receptor causantesecrecin continua de
GnRH no produzca una
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Cmo citdiagnsti
ARTICLE IN PRESS+ModelANPEDI-626; No. of Pages 13xxx.e4 L.
Soriano-Guilln, J. Argente
Tabla 2 Anamnesis, examen fsico y pruebas complementarias en el
diagnstico de PPC
Anamnesis Examen fsico Pruebas complementarias
Historia previaDesde cuaumento tDesde cuSangradoperiodicidGrca
deSntomasAntecedenEmbarazoPartoPRN, LRNPerodo
neEnfermedAntecedenTalla madTalla padrAnteceden
diferenciaTelarquiaBotn mamSin acelerTalla acorEO acordeMuy
frecuTest LHRH
Datos antropomtricos
/anoaf c
debdom
idm
en n
Primer escaln
desensibpuberal
Mutacidiagnosty abueltener anpenetra
Mutacinina diadora dea los 10
Estudios inestas dos de estimullo que evidtencia a la
Patologa
La presencneal (tablaninas. As,endocraneael sexo
femdependiendtes entre la diferencseleccin d
ogrndo botn mamario oamano testicular?ndo pubarquia o
axilarquia?vaginal? Caractersticas yadcrecimiento
de hipertensin intracranealtes personales
onatalades/terapias crnicastes familiares
re, edad menarquiae, desarrollo puberaltes de pubertad
precoz
Diagnsticolprematura aisladaario antes de 8 anos
acin del crecimientode con talla dianacon EC
ente en < 2 anosprepuberal
Peso (kg y SDS)Talla (kg y SDS)IMC (kg/m2 y SDS)Velocidad de
crecimiento (cmLesiones cutneas (manchas cestras,
acantosis)Focalidad neurolgica y fondoPalpacin abdominal (masas
aEstadio puberal de TannerTamano testicular segn orquPraderGrado de
telarquiaGrado pubarquia/axilarquia
Adrenarquia prematuraAntes de los 8 anos en ninasAntes de los 9
anos en ninosVello pbico y/o axilarAumento del olor corporalSin
botn mamario en ninasTamano testicular prepuberal
ilizacin del receptor y, en consecuencia, retraso res gear este
artculo: Soriano-Guilln L, Argente J. Pubertad precoz
cco-teraputicos. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anpedi.
.n del gen KISS1 (P47S) en heterocigosis: en un ninoicado de PPC
idioptica al ano de vida. Su madrea materna presentaban la misma
mutacin, sintecedentes de adelanto puberal, lo que sugierencia
incompleta dependiente del sexo.n del gen KISS1 (H90D) en
homocigosis: en unagnosticada de PPC a los 6 anos. Su madre,
porta-la mutacin en heterocigosis, tuvo la menarquiaanos.
vitro, tras preincubacin en suero humano, deltimas mutaciones
han mostrado mayor capacidadar la senal de transduccin que KISS1
wild-type,encia que estas variantes presentan mayor
resis-degradacin.
endocraneal
ia de PPC obliga a descartar patologa endocra-1), aunque con
diferencias notables entre ninos yen el sexo masculino, la
prevalencia de patologal oscila entre un 33% a un 90%, mientras que
enenino la frecuencia vara entre un 8 a un 30%,o de las
series15,24-28. Estas diferencias existen-
os distintos trabajos publicados pueden deberseias entre los
criterios clnicos y bioqumicos dee pacientes, as como a la inuencia
de facto-
nmero demada la elevarones afe
El mecaproduce unaunque sefactor mecradoras depueda
predsustanciasEn este sencongnita nheterotpiaclarar la p(80% de
hvarias teorcapaces demacin pueque a su vc) esta lesliberadorasla
forma ddad clnicase asocia ctras que losmayores deloga
epilpincontrolaby SDS)on leche,
ojoinales)
etro de
inos
Edad seaEcografa plvica en ninasTest
LHRH17-B-estradiol/testosteronaDHEA-S, 4,
17-OH-progesterona*Segundo escalnRM cranealTercer escalnEstudio
gentico en PPC idiopticacuando varios casos familiares
Pubertad adelantadaAparicin de caracteres sexualessecundarios
junto con aceleracin delcrecimiento y adelanto de la edadsea> 8
anos en ninas> 9 anos en ninos
cos y raciales, y a la inclusin de mayor/menorentral: aspectos
epidemiolgicos, etiolgicos y2010.11.003
pacientes adoptados. No obstante, queda plas-vada prevalencia de
patologa orgnica entre losctados de PPC.nismo ntimo por el cual un
insulto endocraneala activacin precoz de la pubertad se
desconoce,especula en que, por un lado, pueda existir unnico que
altere la inhibicin de las neuronas libe-GnRH y, por otro, en
funcin del tipo de lesin,ominar uno u otro tipo celular capaz de
secretarque activen la secrecin de gonadotropinas29,30.tido, el
hamartoma hipotalmico, malformacino neoplsica compuesta por tejido
hipotalmico
co, ha sido un modelo de estudio para intentarosible asociacin
entre lesin endocraneal y PPCamartomas presentan PPC), por lo que
surgenas: a) dentro del hamartoma existen neuronassecretar GnRH; b)
en el interior de esta malfor-de encontrarse neuronas productoras
de TGF,
ez pudieran contribuir al inicio de la pubertad;in altera la va
de inhibicin de las neuronasde GnRH. Adems, sabemos que la posicin
y
el hamartoma pueden condicionar su expresivi-, as el
parahipotalmico y de forma pedunculadaon mayor frecuencia a
pubertad precoz, mien-hamartomas de localizacin intrahipotalmica
y10mm tienen mayor riesgo de desarrollar pato-tica y, ms
tpicamente, las crisis gelsticas (risale)30.
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Cmo citdiagnsti
ARTICLE IN PRESS+ModelANPEDI-626; No. of Pages 13Pubertad precoz
central: aspectos epidemiolgicos, etiolgicos y
diagnstico-teraputicos xxx.e5
Pubertad precoz en nias
* Test LHRH* Estradiol (E2)* Ecografa abdmino-plvica
Ecog
2
Quis
a: dispancha
ertad
Evaluaci
La aparici8 anos en nde la velocde un cuaddel
diagncompartiranamnesis(tabla 2) pplementari2; gs. 1 y
Gonadotr
Ante un padispondrempueden serPPC y PPP,lidad, comla determicon
LHRH (mordiales
El test doro para eldel punto drar la exisprecoz.
As, dispico de LH15 U/l35-38
puede estael tamano
Cambionan cambioPor ello, se
aloredo yos ees de/l pode lano poetat aceg/knea periorertados
lue ca genPico LH>7 UI/L
RM Craneal
PPCIdioptica
PPCSecundaria
Patolgica/E
Tumorovrico/suprarrenal
Serie secon/sin m
Considerar estudio genticoKISS 1/KISS1 R
Soriano-Guilln L, Argente J
Figura 1 Algoritmo diagnstico de pub
n diagnstica
n de caracteres sexuales secundarios antes de losinas y de los 9
anos en ninos junto con aceleracinidad de crecimiento debe plantear
la sospecharo clnico de pubertad precoz y sentar las basesstico
diferencial con otras patologas que puedensignos clnicos. Para
ello, es preciso realizar unameticulosa, junto a un examen fsico
detalladoara solicitar, con posterioridad, las pruebas com-as que
nos puedan orientar el diagnstico (tabla2)7,31-34.
opinas basales y tras estmulo
ciente con sospecha ntida de pubertad precoz,
unos vutilizasituammenora 10 Upoca
Decon acnistrarde 20sanguLH supla pub
En lnicas qtercerar este artculo: Soriano-Guilln L, Argente J.
Pubertad precoz cco-teraputicos. An Pediatr (Barc). 2011.
doi:10.1016/j.anpedi.
os de una serie de pruebas complementarias quede utilidad para
el diagnstico diferencial entre
as como entre PPC y otras variantes de la norma-o la telarquia
prematura aislada. De esta forma,nacin de gonadotropinas basales y
tras estmulo100g/m2 intravenoso), son las herramientas pri-para el
diagnstico de PPC7,31-34.e LHRH, a da de hoy, sigue siendo la
prueba dediagnstico de PPC, aunque plantea el problemae corte del
pico de LH a partir del cual conside-
tencia de una activacin central de la pubertad
tintos trabajos han mostrado unos umbrales depara considerar PPC
que oscilan entre 3,3 y
. Esta variabilidad entre los distintos estudiosr mediada por
factores raciales, diferencias enmuestral, as como, por el mtodo
utilizado.s en el punto de corte del pico de LH condicio-s en la
sensibilidad y especicidad de la prueba.admite internacionalmente
como punto de corte
LH basal cnovedososde valorestan sutilesque sigue sde los
quemente en egran solapPor tanto,72 frente aque valorecentral decon
los obtdeben intede 2 anos,gonadotrop
En un esde basales0,2 U/l) dedad del 10rafa abdmino-plvica
Normal/E2
te/s ovrico/s
lasia fibrosas caf con leche
Telarquia prematuraaislada
Pico LH 1 U/l) sugieren activacinla pubertad, pero valores
inferiores se solapanenidos en ninos/as sin PPC. Adems, esos
datosrpretarse todava con ms cautela en menoresdonde puede existir
una elevacin siolgica deinas7,37,38.tudio de ninos sin patologa
puberal38, los nivelesde LH distinguan los varones prepuberales (LH
7 UI/L
Figura 2 Algoritmo diagnstico de pub
eral Tanner II presentaban valores basales de LHprepuberal.
ientemente, Houk et al40 emplean dos ensayosgeneracin para la
cuanticacin de gonadotro-
incsibconaunar este artculo: Soriano-Guilln L, Argente J.
Pubertad precoz cco-teraputicos. An Pediatr (Barc). 2011.
doi:10.1016/j.anpedi.
trando que en ms del 90% de las situacionesnacin de LH basal es
capaz de diferenciar unaepuberal de una que tenga pubertad precoz.
As,de este trabajo proponen un punto de corte de LHara el
diagnstico de PPC, mientras que valoresprecisan la realizacin de un
test de estimula-a conrmacin del diagnstico. No obstante,
haydadosos con la interpretacin de estos resultados,aso tamano
muestral (n = 51, 21 con PPC y 34 sinomo por la utilizacin de un
protocolo de pruebaacin con hormona liberadora de gonadotropinaste
utilizado en pases europeos.a la controversia suscitada sobre la
utilidad deomo medio diagnstico principal en la PPC, esfectuar
algunas reexiones:
jetivo de la cuanticacin de gonadotropinases evitar la
realizacin de un test de LHRH
olesto para el paciente y ms costoso econmi-e), un porcentaje no
desdenable de sujetos cona de pubertad precoz sern sometidos a 2
prue-a extraccin basal y un posterior test de LHRHs con alta
sospecha de PPC cuya cifra de LH seaa 1 U/l, por ejemplo).los
sucientes datos en la literatura cientca,emente por diferencias
entre las poblaciones
sibilidadla espeun mayLHRH. Ediagnsmento npruebasde GnRHque
con
Por otrano considePPC la detcociente LH
Otras det
TestosteroLos nivelestico de puba 0,5 ng/m
17--estraHormona ddescartanmuy elevadl
rmalACTH:tar HSR
Testosterona
Ecografatesticular
Normal
HCG :Investigarhgado,pulmn,cerebro
Tumor testicular
Tamao testicular < 4 mlS
Pico LH
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Cmo cit coz cdiagnsti edi.
ARTICLE IN PRESS+ModelANPEDI-626; No. of Pages 13Pubertad precoz
central: aspectos epidemiolgicos, etiolgicos y
diagnstico-teraputicos xxx.e7
res de estrgenos, as como en quistes ovricos asociadosaislados o
asociados a sndrome de McCune-Albright7,13,31.
DHEA-S, androstendiona (4) y17-OH-pr
tiles en etramos cifnino en edsuprarrenadeterminarvello
pbicmamario,edad seatratada, qucentral de
Pruebas d
Clculo demano-munEn los casoracin dede la normpara prediy
Pinneauprecisin ealrededor
Ecografa pSe realizarlado, descovricos, qnos de impse ha consnes
de teDe esta fofa plvicapubertad pu otras varzado difereel
diagnstvariabiliday especicvos: diferemuestrales
No obsten cuantotico de pubfundus/crva no haycorte de
ladiagnsticauno de elloBadourakirino superide 3,8 cm eel diagnsty
ninas con
Ecografa mamariaEs de utilidad en el diagnstico diferencial
entre adipo-mastia y verdadera telarquia. Esta situacin se nos
puedeplantear en ninas obesas, en las que suele existir cierto
ade-lanto en la edad sea y por palpacin es muy difcil
distinguir
erda
anciascripntate e
patoo deninarcenealizs, lo
ilidadobstamayoga eespacasoEsten ena quarias conencusticoM
cra
cueal
secupota l
tes sntrerocena ca ptiem
unarrolos eo deal, sio, laa preesenocimsotra
ividaciasin50
efererecis lar este artculo: Soriano-Guilln L, Argente J.
Pubertad preco-teraputicos. An Pediatr (Barc). 2011.
doi:10.1016/j.anp
ogesterona
l nino con sospecha de pubertad precoz. Si encon-ras de DHEA-S
por encima de 700g/dl en unad prepuberal, es altamente indicativo
de tumorl. Por otro lado, estas hormonas, tambin sen en aquellas
ninas en las que la aparicin deo y/o axilar haya sido muy anterior
a la de botnjunto con aceleracin del crecimiento y de la(puede
tratarse de una hiperplasia suprarrenal noe secundariamente ha
producido una activacinla pubertad)13,31.
e imagen
la edad sea mediante radiografa deeca izquierdass de pubertad
precoz, hay paralelamente acele-la edad sea, en comparacin con las
variantesalidad7,31. Tambin puede utilizarse la edad seacciones de
talla mediante el mtodo de Bayleyutilizando el atlas de Greulich y
Pyle, aunque las baja: con un intervalo de conanza del 95%,de 6 cm
sobre la prediccin de talla41.
lvica en todos los casos de pubertad precoz. Por unartaremos
patologa causante de PPP (tumoresuistes ovricos)13,31 y, por otro,
valoraremos sig-regnacin estrognica. As, en los ltimos anos,tatado
la existencia de cambios en las dimensio-ro y ovario desde la
infancia a la adolescencia.rma, se ha investigado la utilidad de la
ecogra-como mtodo para diferenciar entre ninas conrecoz y ninas con
telarquia prematura aisladaiantes de la normalidad. Para ello, se
han utili-ntes variables con distintos puntos de corte paraico de
pubertad precoz y se han obtenido grand de resultados en lo que se
reere a sensibilidadidad de una prueba diagnstica, por varios
moti-ntes criterios de seleccin y diagnstico, tamanosdispares y
distinta metodologa utilizada42-44.
ante, a da de hoy, parece existir cierto consensoa las variables
de mayor utilidad en el diagns-ertad precoz: tamano y volumen
uterino, relacinvix, tamano y volumen ovrico. Ahora bien,
toda-unanimidad en cuanto a la variable y el punto demisma
(cut-off) que ofrezca mayores ventajas
s sobre el resto45,46. Quizs, si hubiera que elegirs, de
especial mencin es el trabajo realizado poret al46, en el que
muestran que un tamano ute-or a 3,1 cm en ninas menores de 6 anos y
mayorn ninas de 6 a 8 anos es el parmetro ms til enico diferencial
entre ninas con pubertad precoztelarquia prematura aislada.
entre v
ResonSu preen cueexistencia detratadedad (del pedebe
rcesariasensib
Noque apatologrupode losanos.explicalogsticcomo vgranteno
sediagnlizar R
Consecentr
La condida degraciaspacienlaba e
El prelacioen estcon untradoel desa
TodperiodespeciPor ellmanerque prmas em
Adecia dela actsustandeprestivos rno hanlas queentral: aspectos
epidemiolgicos, etiolgicos y2010.11.003
dero botn mamario y adipomastia47.
magntica cranealcin en varones est fuera de toda duda teniendola
elevada prevalencia de patologa endocranealntre ellos. Sin embargo,
dada la menor frecuen-loga craneal asociada a PPC entre las ninas,
se havalidar un algoritmo de decisin en funcin de las < 6 anos)
y los niveles de estradiol (por encimatil 45) para seleccionar a
ninas a las que se lesar RM craneal y disminuir un tercio de RM
inne-grando con este rbol de decisin diagnstica unadel 100% y una
especicidad del 39%26.nte, esta idea no se ha generalizado, ya que
aun-r edad parece disminuir el nmero de casos dendocraneal
asociados a PPC entre las ninas, elnol de pubertad precoz15 ha
mostrado que el 60%s de PPC son diagnosticados por encima de los
6mismo grupo ha identicado unas variables queun 16% la varianza de
un modelo de regresin
e incluye la presencia de patologa endocranealble dependiente:
varones de corta edad no inmi-peor pronstico de talla. En denitiva,
mientras
entren variables predictoras ms ables para elde PPC de causa
orgnica, es recomendable rea-neal a todos los casos diagnosticados
de PPC15,48.
ncias asociadas a la pubertad precoz
encia ms evidente asociada a la PPC es la pr-encial de talla.
Este hecho se ha podido constatara existencia de diferentes series
histricas dein tratamiento. As, la talla nal de varones osci-151 y
156 cm, y la de ninas entre 150 y 154 cm49.so biolgico dinmico
iniciado en la pubertad seon el desarrollo social y emocional que
aconteceoca de la vida. Asimismo, la pubertad coincidepo de gran
plasticidad neuronal y se ha demos-
inuencia clara de los esteroides sexuales sobrelo del sistema
nervioso central.stos hechos convierten a la pubertad en unmayor
riesgo de problemas de salud; muy ense produce un adelanto brusco
de la misma50,51.aparicin de caracteres sexuales secundarios decoz
en sujetos con mentalidad infantil; es decir,tan cierto grado de
inmadurez, acarrea proble-onales y de comportamiento., se ha
descrito el incremento de la frecuen-s situaciones de suma
importancia: adelanto end sexual, riesgo de abuso sexual, consumo
detxicas, trastornos de la conducta alimentaria,,51. No obstante,
carecemos de estudios prospec-ntes al impacto psicolgico de ninas
con PPC quebido tratamiento con anlogos de GnRH frente ao han
recibido.
-
Cmo cit coz cdiagnsti edi.
ARTICLE IN PRESS+ModelANPEDI-626; No. of Pages 13xxx.e8 L.
Soriano-Guilln, J. Argente
En denitiva, no existen evidencias de que los posi-bles
trastornos del comportamiento asociados a un adelantopuberal en la
poblacin general50-52 puedan extrapolarse alas pacientes con PPC53.
Pese a ello, s que parece clara lanecesidad de frenar la pubertad
en pacientes con retrasocognitivo crar notable
A largoles observapuberal pamama y tecncer testgerminalesmente,
estestimuladaefecto pertanto, a mmulo sobreha demosten mujerespor
su may
Asimismclaridad quciacin enprstata50,5
lanto pube(casos-conttela y, a laque traten
Finalmenotable enadulta maycintura (resin arterialipdico.
Tohipertensitanto, de mhallazgo depacientes c
Tratamie
Para los caso malformadr efectoAdems, laPPC, el hay, por
tanttratamientfrenar la p
La teraptral de lahormona hgos de GnRpor un ladpsicolgica
Estos fde las cluna desenpor ende,mona lute
foliculoestimulante55. De esta manera, desde el inicio desu
utilizacin a principios de los anos ochenta56,57 hasta
laactualidad, se han mostrado ecaces en frenar la pubertad,variando
a lo largo del tiempo la forma de presentacin, ascomo la va y el
intervalo de administracin (tabla 3)53.
la actript, entrimimilenci
ia ddora
r den elhistcomtes as, reienta de
el etcriptaprodia da milosadasqueticaompdel tpiaotragicade 1
consanlin emen
m soal gechodatoqueormr que8 a 1a dea deca gH enra dortea
latudiadear este artculo: Soriano-Guilln L, Argente J. Pubertad
preco-teraputicos. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anp
onsiderable, dado el riesgo existente de empeo-mente el
comportamiento de estos ninos53.plazo, la mayor exposicin a
esteroides sexua-da entre los individuos con importante
adelantorece tener un riesgo aumentado de cncer desticular50,51.
Por un lado, parece evidente que elicular comienza en la vida fetal
cuando las clulaspasan al estadio de carcinoma in situ.
Posterior-as clulas permanecen quiescentes hasta que sons por las
gonadotropinas, que parecen tener unmisivo, no directo, sobre la
gnesis tumoral. Porayor adelanto puberal, mayor tiempo de est-estas
clulas cancergenas. De igual forma, se
rado que el cncer de mama es ms frecuentecon pubertades precoces
y menopausias tardas,or tiempo de exposicin a estrgenos.o, tambin
se ha comunicado, aunque con menore en las situaciones previas, una
posible aso-tre adelanto puberal y cncer ovrico y de1. Frente a
estas posibles asociaciones entre ade-ral y cncer surgidas de
anlisis retrospectivosrol), debemos informar y actuar con suma
cau-par, fomentar el diseno de estudios prospectivosde aclarar esta
posible relacin causal.nte, hay que resenar que mujeres con
adelantola edad de la menarquia presentan en la vidaor ndice de
masa corporal (IMC), dimetro de
lacionado con obesidad abdominal), cifras de ten-l, valor de
hemoglobina glucosilada y peor perldos estos hechos conducen a un
mayor riesgo den, diabetes y enfermedad cardiovascular y,
pororbimortalidad54. Al igual que con el cncer, esteber conrmarse
con el diseno de cohortes deon PPC, con y sin tratamiento, a largo
plazo.
nto
os de PPC secundarios a una lesin central (tumorcin, entre
otras), el tratamiento causal no ten-alguno sobre el curso del
desarrollo puberal.lesin orgnica ms frecuentemente asociada a
martoma hipotalmico, es de muy difcil accesoo, en la mayora de
las ocasiones, no se realizao quirrgico, intentando nicamente,
tratar deubertad con terapia mdica53.ia mdica utilizada para frenar
la activacin cen-pubertad consiste en el empleo de anlogos
deipotalmica liberadora de gonadotropinas (anlo-H) y busca mejorar
el pronstico de talla adultao y, por otro, evitar las posibles
consecuenciass derivadas de un marcado adelanto puberal.rmacos
producen una estimulacin continuaulas gonadotropas hiposarias, que
conlleva asibilizacin de las mismas (down-regulation) y,a una
disminucin en la secrecin de hor-
inizante y, en menor medida, de hormona
Enes lamentedepottrado sexperi
Ecaclibera
A pesalogos eseriesmitidopacienAdemde pacecaci
Cardesenme
En llizatrattragenal cciotera
Pornolfue
Ende losPPC; smayora 10 cfrenteEste hpocos
Aunde la nresenaentremejor
A dcientde GnRa mejode cohni par(los esvos enentral: aspectos
epidemiolgicos, etiolgicos y2010.11.003
tualidad, el frmaco ms utilizado con diferenciaorelina en su
forma depot mensual. Probable-los prximos anos puedan instaurarse
las formasestrales, cuya ecacia y seguridad se ha mos-ar a la forma
mensual. Claramente, existe menosa con el implante de
histerelina53.
el tratamiento con anlogos de hormonade gonadotropinas
no existir ensayos clnicos aleatorizados con an-tratamiento de
la PPC, la existencia de diferentesricas de pacientes sin
tratamiento49 nos ha per-parar esos datos con resultados de talla
adulta enfectados de PPC tratados con anlogos de GnRH.visiones
recientes que agrupan a un gran nmeroes nos ha permitido conocer
algo ms sobre lalos anlogos:
al49 analizan los resultados de varios estudiosivos y muestran
que la talla media alcanzadaximadamente 400 ninas tratadas hasta
una edade 11 anos con anlogos de GnRH fue de 160 cm.sma direccin
apunta un metaanlisis58 que ana-resultados de talla nal de 637
ninas con PPCcon anlogos de GnRH. En este trabajo se mues-el 75% de
las ninas tratadas alcanza su talla. Adems, resaltan que los
mejores resultadosarar la talla adulta y la prediccin de talla al
ini-ratamiento se consiguen en las que comenzarona edades ms
tempranas.parte, en 26 ninos tratados hasta una edad cro-media de
12 anos, la talla nal media alcanzada72,9 cm59.
ecuencia, parece innegable el efecto beneciosoogos de GnRH sobre
la talla adulta en ninas conbargo, se ha demostrado que este
benecio es
ninas menores de 6 anos (ganancia media de 9bre prediccin de
talla antes del tratamiento)rupo de 6 a 8 anos (ganancia media de 4
a 5 cm).
no es extrapolable a varones, ya que existens de talla
adulta53.el tema que nos ocupa es la PPC y no una variantealidad
como la pubertad adelantada, es precisoel tratamiento con anlogos
de GnRH en el grupo0 anos no ha mostrado ecacia alguna sobre lala
talla nal58,60.hoy, podemos armar que no hay una evidenciarado I
para aconsejar tratamiento con anlogospacientes afectados de PPC en
lo que se reeree talla nal (evidencia cientca grado II: seriess
amplias, metaanlisis de estudios descriptivos)prevencin de
trastornos del comportamiento
os mayoritarios provienen de estudios descripti-lantos
puberales: evidencia grado III). Por todo
-
Cmo citar este artculo: Soriano-Guilln L, Argente J. Pubertad
precoz cdiagnstico-teraputicos. An Pediatr (Barc). 2011.
doi:10.1016/j.anpedi.
ARTICLE IN PRESS+ModelANPEDI-626; No. of Pages 13Pubertad precoz
central: aspectos epidemiolgicos, etiolgicos y
diagnstico-teraputicos xxx.e9
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g
Adap
tado
deCa
rele
tal
53.
ello y, aunque tradicionalmente la tendencia era tratar atodas
las ninas diagnosticadas de PPC independientementede la edad,
deberamos plantearnos una serie de reexionessobre el coste-benecio,
coste-ecacia y riesgo-beneciodel tratamiento con anlogos y tratar
de establecer criterioscomunes te
Edad debenecianos.
Evaluacievaluacimtricosu familperidic
Pronstitico debeneci
Adopciopinin,mas de apueden
Retirada d
Es otro mocuenta quetenga unala que el pdel
tratamvariabilidadestaba inumiento, tadespus deimportancitamiento
yPor lo tantorada entre13 y 13,5no continuedad cronocoincidir o
Con el ocon PPC, semacos (oxaresultado benecio yde estos fde
tratamitipo de pat
Seguridadhormona
Los efectoslogos son einfeccin, anal en el pr(calor, rubo
Una pretca es laentral: aspectos epidemiolgicos, etiolgicos
y2010.11.003
niendo en cuenta una serie de variables (tabla 4):
inicio de tratamiento: claramente existe mayoro del pronstico de
talla adulta en menores de 6
n psicopedaggica: sera imprescindible unan psicolgica y, si
fuera preciso, un test psico-, para conocer el estado emocional de
la nina y deia. Tambin sera recomendable un seguimientoo a largo
plazo.co de talla: aquellos que presenten peor prons-talla con
respecto a talla diana al diagnstico searn en mejor medida del
tratamiento.n: si bien se necesitan ms estudios, en nuestraestas
ninas a su llegada tienen ciertos proble-daptacin social (familiar
y escolar) que sin dudadeteriorarse con un marcado adelanto
puberal.
el tratamiento mdico
tivo de controversia. Para ello, tendremos en, cuando se
suspenda el tratamiento, el nino/aedad adecuada para desarrollar la
pubertad y enronstico de talla no sea peor que al principioiento53.
Carel et al49 mostraron que el 66% de lade la talla adulta en ninas
tratadas con anlogosida por tres factores: edad sea antes del
trata-lla al nal del tratamiento y ganancia de tallainterrumpir la
terapia. Estos datos indican la
a del crecimiento residual tras suspender el tra-, por ello, no
habr que mantenerlo en exceso., aunque algunos autores31 abogan por
una reti-los 12 y 12,5 anos de edad sea en ninas y entreanos de
edad sea en ninos, parece razonablear con el tratamiento ms all de
los 11 anos delgica en las ninas y 12 en los ninos7,49, pudiendono
con la edad sea antes referida.bjetivo de mejorar la talla adulta
en pacientesha especulado con que la adicin de otros fr-
ndrolona y hormona de crecimiento) mejorara elnal. No obstante,
teniendo en cuenta el riesgo-los costes econmicos derivados de la
asociacinrmacos, a da de hoy, no existe indicacin formalento
concomitante con estos frmacos en esteologa53.
del tratamiento con anlogos de laliberadora de
gonadotropinas
secundarios asociados al tratamiento con an-scasos e incluyen:
reacciones locales (eritema,bscesos), reacciones urticariales,
sangrado vagi-
imer mes de tratamiento, sntomas menopusicosr, cambios del
humor)53.ocupacin extendida entre la comunidad cien-posible
ganancia ponderal asociada al uso de
-
Cmo citdiagnsti
ARTICLE IN PRESS+ModelANPEDI-626; No. of Pages 13xxx.e10 L.
Soriano-Guilln, J. Argente
Tabla 4 Variables a tener en cuenta ante un posible tratamiento
con anlogos de GnRH en ninas con PPC idioptica. Algoritmopropuesto
por los autores para inicio de terapia con anlogos de GnRH
Opciones Puntuacin
Edad
PronsticoPinneau
cm ediananao > 1
Evaluacinnto (
Inmigraci
PuntuacinMximo: 9Mnimo: 1Indicacin 4.RecomendSeguimien 4.
triptorelinates en lareejan unnstico conen el cursonos
autoreotras invescurso de dconocimienmuestra untriptorelinarentes
estuson estudioyen pubertmodelos esparidad enque es necque se evala
composiGnRH.
Por otraGnRH pudienuir la sntpara la adqpodido comosteoporosde
tal formno se ve af
Otro moca era lasAfortunadaactualidadservada talas mujeretras la
retisin objetivaen cuanto
almeia detamrevi
os p0-12%po it, aurabaidio
sione
de
ga< 6 anos6-8 anos8-8,5 anos
de talla (mtodo Bayley y, average girls)
< 2 SDS de talla diana o < 145De 2 SDS a 1 SDS con tallaDe
1 SDS a 0 SDS de talla diaAcorde/superior a talla diana
psicolgica Cociente intelectual < 80Alteraciones del
comportamieImportante ansiedad familiarExploracin normal
n SNo
nal.,5 puntos.punto.absoluta de tratamiento: 5 puntos (grado de
recomendacin B)7able tratar: 3-5 puntos (grado de recomendacin
C)74.to clnico sin tratamiento: < 3 puntos (grado de
recomendacin D)7
. Sobre este particular, existen datos discrepan-literatura
mdica. La mayora de los trabajosmayor IMC en las pacientes con PPC
al diag-respecto a la poblacin normal; sin embargo,del tratamiento
con anlogos de GnRH, algu-
s no observan cambios del IMC61,62, mientras quetigaciones han
objetivado aumento del IMC en elicha terapia28,63,64. Por el
contrario, en nuestroto, existe un nico trabajo en la literatura
quedescenso del IMC durante el tratamiento con
65. Estas discrepancias existentes entre los dife-dios pueden
deberse a varios factores: la mayoras retrospectivos, grupos
heterogneos (se inclu-ades centrales orgnicas e idiopticas),
distintostadsticos para interpretar dichos resultados, dis-la
duracin del estudio. De lo anterior se deduceesario desarrollar un
estudio prospectivo en el
Finvalencdel traEn unaestudientreun gruun 30%este tde
PPCconclu
reas
Etioloar este artculo: Soriano-Guilln L, Argente J. Pubertad
precoz cco-teraputicos. An Pediatr (Barc). 2011.
doi:10.1016/j.anpedi.
len con rigor los posibles cambios de IMC y decin corporal
durante la terapia con anlogos de
parte, se tema que la terapia con anlogos dera acarrear la
presencia de osteoporosis al dismi-
esis de esteroides sexuales, factores primordialesuisicin del
pico de masa sea. A da de hoy, se haprobar que durante el
tratamiento aparece unais u osteopenia transitorias, que son
reversibles,a que la adquisicin nal del pico de masa
seaectada61,66.tivo de preocupacin entre la comunidad
cient-consecuencias sobre la capacidad reproductora.mente, los
datos de los que disponemos en lamuestran que la funcin
reproductiva est con-nto en varones como mujeres67-69. En el caso
des, el tiempo medio en aparecer la menstruacinrada de los anlogos
oscila entre 2 a 61 meses,r diferencias con respecto a la poblacin
normal
al porcentaje de ciclos ovricos regulares69-72.
Un elevadoEl conocimla pubertamenos en ppticos.
Prevalenccentral
An siendolos casos eesta tende(epidemiacrinolgiconecesarioy
multicntreal de PPCplanteadas5 puntos3 puntos1 punto
n paciente adoptado 2 puntoso < 150 cm en paciente adoptado 1
punto
0,5 puntos50 cm en paciente adoptado 0 puntos
2 puntoscolegio/domicilio) 1 punto
0,5 puntos0 puntos0,5 puntos0 puntos
nte, existen datos dispares en cuanto a la pre-sndrome de ovario
poliqustico tras la retirada
iento con anlogos de hormona de crecimiento.sin muy reciente, se
recogan los datos de variosrevios mostrando una frecuencia que
oscilaba, similar a la poblacin general53. Sin embargo,aliano73 ha
encontrado una prevalencia de hastanque hay que resenar que el
tamano muestral dejo es muy reducido (46 ninas con
antecedentesptica tratadas con anlogos) para poder extraers.
controversia y perspectivas futuras
de la pubertad precoz central idiopticaentral: aspectos
epidemiolgicos, etiolgicos y2010.11.003
porcentaje de casos de PPC son idiopticos.iento ms detallado de
la neurorregulacin ded contribuir a aclarar en los prximos anos,
alarte, con muchos de los casos considerados idio-
ia e incidencia de pubertad precoz
una enfermedad rara, se intuye un aumento den los ltimos anos.
Para explicar el cambio enncia existen varias teoras: factores
nutricionalesde obesidad), ambientales (disruptores endo-s) y
psicosociales (adopcin). En denitiva, esfomentar estudios
epidemiolgicos prospectivosricos que determinen la incidencia y
prevalenciay que traten de demostrar las distintas hiptesis
.
-
Cmo cit coz cdiagnsti edi.
ARTICLE IN PRESS+ModelANPEDI-626; No. of Pages 13Pubertad precoz
central: aspectos epidemiolgicos, etiolgicos y
diagnstico-teraputicos xxx.e11
Adopcin y pubertad precoz central
Aunque es evidente el riesgo de desarrollo de PPC entre
losadoptados, el mecanismo ntimo que explica esta asocia-cin no se
ha aclarado. Por ello, se plantea la necesidadde disenarsu
llegadaperidicam
Utilidad d
El avancebasales enhay datos ccin con lade curva Resta
tcnicmulticntrde pacient(Nivel de r
Resonancpubertad
Desde hacepatologa eestablecerninas realibles capacde
patologestudios couna prueb(Nivel de r
Comorbil
Es evidentsentan maestudios scon trastomayora dede estudiolanto
pubela necesidade patologde enormecin psicolanlogos, cpuberales.de
PPC coestudiar la
Es necesprecoz ce
Tradicionalpronsticolgicos deconocimienpermitido
ninas < de 6 anos (BII). A este hecho tenemos que
sumarnuestro desconocimiento real sobre el impacto psicolgicoque
acontece a ninas con PPC (CIII). Por todo ello, an debereexionarse
sobre el benecio real de frenar la pubertad atodas las ninas
diagnosticadas de PPC. As, parece de inters
r disa, pgn
do na
isteientdividgicay ev
idadna
s detamicaciaclal soenda
for
stroal; sstadberinic
dudael nmen
tranlazograca sgaci
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rtaulv Prarent Aignonxual pd chaumbaed. Hedarentar este artculo:
Soriano-Guilln L, Argente J. Pubertad preco-teraputicos. An Pediatr
(Barc). 2011. doi:10.1016/j.anp
protocolos de seguimiento de estos ninos desdeal pas de acogida
hasta la pubertad, evaluandoente datos antropomtricos y
psicolgicos.
e gonadotropinas basales
tcnico en la cuanticacin de gonadotropinaslos ltimos anos ha
sido notable; sin embargo, nolaros de sensibilidad y especicidad en
compara-prueba de oro que es el test de LHRH (realizacinOC). En
consecuencia, para la implantacin dea como cribado de PPC sern
necesarios estudiosicos que cumplan criterios comunes de seleccines
y, por supuesto, que utilicen la misma tcnica.ecomendacin y
evidencia cientca BII).
ia magntica craneal en ninas conprecoz central
tiempo, se han buscado variables predictoras dendocraneal y,
paralelamente, se han tratado dealgoritmos diagnsticos para
seleccionar a qu
zar RM craneal. Lamentablemente, no hay varia-es de predecir en
un 100% la presencia o ausenciaa endocraneal. Por ello, a la espera
de nuevoslaborativos, es recomendable la realizacin de
a de imagen a toda nina diagnosticada de PPC.ecomendacin y
evidencia cientca BII).
idad asociada a pubertad precoz central
e que los ninos/as con PPC sin tratamiento pre-l pronstico de
talla (BII). Sin embargo, no haylidos que relacionen PPC con cncer
(BII-CIII) nirnos psicolgicos/del comportamiento (CIII). Lalos
datos provienen de estudios casos-control y
s descriptivos y lo relacionan, ms bien, con ade-ral.
Precisamente por estos hechos, se plantead de informar con cautela
sobre la posibilidada asociada a la PPC. Por este motivo,
serainters la planicacin de estudios de evalua-
gica al diagnstico y durante el tratamiento conomparndolos con
un grupo control de ninas pre-Por otra parte, deberan crearse bases
de datosn recogida de datos hasta la etapa adulta paraposible
interaccin con cncer.
ario tratar a todas las ninas con pubertadntral?
mente, se frenaba la pubertad para mejorar elde talla adulta y
para evitar trastornos psico-
rivados de un adelanto puberal. Pues bien, elto de diferentes
series de talla adulta nos ha
saber que el tratamiento es mucho ms ecaz en
analizade talltear al
Cunhormo
No extura cque inpsicoldacin
Segurhormo
Despuun tracompliprecisocia rearecom
Mejor
En nuemensucontraque demenospocasreducesumense cenlargo p
Loscientinvesti
Con
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Biblio
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y2010.11.003
tintas variables (edad al diagnstico, pronsticoerl
psicopedaggico, adoptada) antes de plan-tratamiento.
nalizar la terapia con anlogos de laliberadora de
gonadotropinas?
un consenso internacional ntido en la litera-ca. A da de hoy,
puede armarse que hayualizar a cada paciente valorando la
maduraciny el pronstico de talla nal. (Nivel de recomen-idencia
cientca CIII).
del tratamiento con anlogos de laliberadora de
gonadotropinas
30 anos de experiencia, puede armarse que esento seguro y se ha
demostrado que no planteaones de osteoporosis ni de infertilidad.
Quizs searar, a travs de estudios prospectivos, su inuen-
bre el IMC y la composicin corporal. (Nivel decin y evidencia
cientca BII).
ma de tratamiento
pas estamos habituados al uso de triptorelinain embargo, hay
datos de ecacia y seguridada en las formas trimestrales (BII).
Entendemosa instaurarse progresivamente esta terapia, alialmente,
en aquellos pacientes en los que hayas de un seguimiento teraputico
correcto, ya quemero de inyecciones y, paralelamente, se con-os
recursos sanitarios. Las perspectivas futurasen la terapia con
histerelina, si los resultados ason similares o mejores.
dos de recomendacin y niveles de evidenciae han tomado de la
agencia americana para lan sanitaria de calidad74.
de intereses
declaran no tener ningn conicto de intereses.
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Pubertad precoz central: aspectos epidemiolgicos, etiolgicos y
diagnstico-teraputicosIntroduccinNeurorregulacin de la
pubertadDefinicin de pubertad precozEpidemiologa de pubertad precoz
central
EtiopatogeniaGentica de la pubertad precoz centralPatologa
endocraneal
Evaluacin diagnsticaGonadotropinas basales y tras estmuloOtras
determinaciones hormonalesTestosterona17--estradiol
DHEA-S, androstendiona (4) y 17-OH-progesteronaPruebas de
imagenClculo de la edad sea mediante radiografa de mano-mueca
izquierdasEcografa plvicaEcografa mamariaResonancia magntica
craneal
Consecuencias asociadas a la pubertad precoz
centralTratamientoEficacia del tratamiento con anlogos de hormona
liberadora de gonadotropinasRetirada del tratamiento mdicoSeguridad
del tratamiento con anlogos de la hormona liberadora de
gonadotropinas
reas de controversia y perspectivas futurasEtiologa de la
pubertad precoz central idiopticaPrevalencia e incidencia de
pubertad precoz centralAdopcin y pubertad precoz centralUtilidad de
gonadotropinas basalesResonancia magntica craneal en nias con
pubertad precoz centralComorbilidad asociada a pubertad precoz
centralEs necesario tratar a todas las nias con pubertad precoz
central?Cundo finalizar la terapia con anlogos de la hormona
liberadora de gonadotropinas?Seguridad del tratamiento con anlogos
de la hormona liberadora de gonadotropinasMejor forma de
tratamiento
Conflicto de interesesBibliografa