1 BAB I PENDAHULUAN Kelopak mata yang disebut juga palpebra merupakan lipatan kulit yang terdapat dua buah untuk tiap mata. Ia dapat digerakkan untuk menutup mata, dengan ini melindungi bola mata terhadap trauma dari luar yang bersifat fisik atau kimiawi serta membantu membasahi kornea dengan air mata pada saat berkedip. Dalam keadaan terbuka, kelopak mata memberi jalan masuk sinar ke dalam bola mata yang dibutuhkan untuk penglihatan. Membuka dan menutupnya kelopak mata dilaksanakan oleh otot-otot tertentu dengan persarafannya masing-masing. 1 Ptosis (Blepharoptosis) merupakan keadaan jatuhnya kelopak mata (Drooping eye lid), dimana dimana kelopak mata atas (palpebra superior) turun di bawah posisi normal saat membuka mata yang dapat terjadi unilateral atau bilateral. 2,3,4,5 Posisi normal palpebra superior adalah ditengah-tengah antara limbus superior dan tepian atas pupil. Ini dapat bervariasi 2 mm jika kedua palpebra simetris. 5 Ptosis terutama terjadi akibat tidak baiknya fungsi m. levator palpebra, lumpuhnya saraf ke III untuk levator palpebra atau dapat pula terjadi akibat jaringan penyokong bola mata yang tidak sempurna, sehingga bola mata tertarik ke belakang atau enoftalmus. Kelopak mata yang turun akan menutupi sebagian pupil sehingga penderita mengkompensasi keadaan tersebut dengan cara menaikkan alis matanya atau menghiperekstensikan kepalanya. Bila ptosis menutupi pupil secara keseluruhan maka keadaan ini akan mengakibatkan ambliopia. Pada ptosis kongenital, selain menyebabkan ambliopia, juga dapat menimbulkan strabismus. 5,6 Sampai saat ini insidens ptosis belum pernah dilaporkan. Ptosis kongenital biasanya tampak segera setelah lahir maupun pada tahun pertama kelahiran. 3 Ptosis yang didapat (acquired) dapat terjadi pada setiap kelompok usia, tetapi biasanya ditemukan pada usia dewasa tua. 7 Berdasarkan onsetnya ptosis dibagi menjadi ptosis kongenital dan ptosis didapat (acquired). Berdasarkan etiologinya ptosis dapat dibagi menjadi miogenik, aponeurotik, neurogenik, mekanikal dan traumatik. 8 Sedangkan menurut derajatnya ptosis dibagi menjadi ptosis ringan jika batas kelopak mata atas menutupi kornea < 2 mm, ptosis sedang jika batas kelopak mata atas menutupi kornea 3 mm dan ptosis berat jika batas kelopak mata atas menutupi kornea > 4 mm. 9
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
BAB I
PENDAHULUAN
Kelopak mata yang disebut juga palpebra merupakan lipatan kulit yang terdapat dua buah
untuk tiap mata. Ia dapat digerakkan untuk menutup mata, dengan ini melindungi bola mata
terhadap trauma dari luar yang bersifat fisik atau kimiawi serta membantu membasahi kornea
dengan air mata pada saat berkedip. Dalam keadaan terbuka, kelopak mata memberi jalan masuk
sinar ke dalam bola mata yang dibutuhkan untuk penglihatan. Membuka dan menutupnya
kelopak mata dilaksanakan oleh otot-otot tertentu dengan persarafannya masing-masing.1
Ptosis (Blepharoptosis) merupakan keadaan jatuhnya kelopak mata (Drooping eye lid),
dimana dimana kelopak mata atas (palpebra superior) turun di bawah posisi normal saat
membuka mata yang dapat terjadi unilateral atau bilateral.2,3,4,5 Posisi normal palpebra superior
adalah ditengah-tengah antara limbus superior dan tepian atas pupil. Ini dapat bervariasi 2 mm
jika kedua palpebra simetris.5
Ptosis terutama terjadi akibat tidak baiknya fungsi m. levator palpebra, lumpuhnya saraf
ke III untuk levator palpebra atau dapat pula terjadi akibat jaringan penyokong bola mata yang
tidak sempurna, sehingga bola mata tertarik ke belakang atau enoftalmus. Kelopak mata yang
turun akan menutupi sebagian pupil sehingga penderita mengkompensasi keadaan tersebut
dengan cara menaikkan alis matanya atau menghiperekstensikan kepalanya. Bila ptosis menutupi
pupil secara keseluruhan maka keadaan ini akan mengakibatkan ambliopia. Pada ptosis
kongenital, selain menyebabkan ambliopia, juga dapat menimbulkan strabismus.5,6
Sampai saat ini insidens ptosis belum pernah dilaporkan. Ptosis kongenital biasanya
tampak segera setelah lahir maupun pada tahun pertama kelahiran.3 Ptosis yang didapat
(acquired) dapat terjadi pada setiap kelompok usia, tetapi biasanya ditemukan pada usia dewasa
tua.7
Berdasarkan onsetnya ptosis dibagi menjadi ptosis kongenital dan ptosis didapat
(acquired). Berdasarkan etiologinya ptosis dapat dibagi menjadi miogenik, aponeurotik,
neurogenik, mekanikal dan traumatik.8 Sedangkan menurut derajatnya ptosis dibagi menjadi
ptosis ringan jika batas kelopak mata atas menutupi kornea < 2 mm, ptosis sedang jika batas
kelopak mata atas menutupi kornea 3 mm dan ptosis berat jika batas kelopak mata atas menutupi
kornea > 4 mm.9
2
Blepharoptosis merupakan penyebab penting dari kehilangan penglihatan. Mengingat
penatalaksanaan ptosis tergantung dari etiologi dan derajat ptosis maka perlu diketahui lebih
jelas tentang etiologi dan derajat ptosis. Menurut etiologinya, pada ptosis kongenital (myogenic
etiology) dilakukan pembedahan (memperpendek) otot levator yang lemah serta aponeurosisnya
atau menggantungkan palpebra pada otot frontal. Jenis operasi untuk ptosis kongenital adalah
reseksi levator eksternal. Pada ptosis yang didapat (aponeurotic etiology), misalnya pada
myastenia gravis dilakukan koreksi penyebab. Jika koreksi penyebab tidak mungkin, maka
kelopak mata diperpendek menurut arah vertikalnya (jika fungsi levator baik) atau diikatkan ke
frontal (jika fungsi levator buruk). Prosedur Fasenella-Servat lebih sering digunakan untk kasus
ptosis yang didapat.10,11
Sedangkan menurut derajatnya, untuk ptosis ringan yang tidak didapati kelainan kosmetik
dan tidak terdapat kelainan visual seperti ambliopia, strabismus dan defek lapang pandang, lebih
baik dibiarkan saja dan tetap diobservasi. Bila akan dilakukan operasi, prosedur Fasenella-Servat
diindikasikan untuk ptosis ringan. Pada kasus ptosis moderat diindikasikan pembedahan dengan
teknik reseksi levator eksternal. Sedangkan pada ptosis berat, frontalis sling merupakan
pendekatan yang paling baik.10,11
3
BAB II
ANATOMI DAN FISIOLOGI PALPEBRA
Palpebra terletak di depan bola mata, yang melindungi mata dari cedera dan cahaya yang
berlebihan. Palpebra superior lebih besar dan lebih mudah bergerak daripada palpebra inferior.
Bila mata ditutup, palpebra superior menutup kornea dengan sempurna. Bila mata dibuka dan
menatap lurus ke depan, palpebra superior hanya menutupi pinggir atas kornea.12
Palpebra berfungsi:
- Memberikan proteksi mekanis pada bola mata anterior
- Mensekresi lapisan lemak dari lapisan air mata
- Menyebarkan film air mata ke konjungtiva dan kornea
- Mencegah mata menjadi kering
- Memiliki pungta tempat air mata mengalir ke sistem drainase lakrimal.13
Gerakan Palpebra
Posisi palpebra pada waktu istirahat bergantung pada tonus m. Orbicularis oculi dan m.
Levator palpebrae serta posisi bola mata. Palpebra menutup bila m. Orbicularis oculi kontraksi
dan m. Levator palpebrae superioris relaksasi. Mata terbuka apabila m. Levator palpebrae
superioris kontraksi dan m. Orbicularis oculi relaksasi. Pada waktu melihat ke atas, m. Levator
palpebra superioris berkontraksi dan bergerak bersama bola mata. Pada waktu melihat ke bawah,
kedua palpebra bergerak ke bawah. Palpebra superior terus menutupi kornea bagian atas dan
palpebra inferior agak tertarik ke bawah.
Struktur Palpebra
Palpebra terbagi menjadi 7 lapisan, yaitu kulit, otot orbikularis, septum, bantalan lemak,
tarsus, levator, dan konjungtiva.14
1. Kulit
Kulit merupakan lapisan anterior dengan jaringan subkutaneous. Palpebra memiliki kulit
yang tipis ± 1 mm dan tidak memiliki lemak subkutan. Kulit disini sangat halus dan
mempunyai rambut vellus halus dengan kelenjar sebaseanya, juga terdapat sejumlah kelenjar
keringat. Dibawah kulit terdapat jaringan areolar longgar yang dapat meluas pada edema
masif.14,15
4
2. Otot orbikularis
M. orbikularis okuli yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan bawah, dan
terletak dibawah kulit kelopak. Pada dekat tepi margo palpebra terdapat otot orbikularis
okuli yang disebut sebagai M. Rioland. M. orbikularis berfungsi menutup bola mata. Otot ini
terdiri dari lempeng yang tipis yang serat-seratnya berjalan konsentris. Otot ini dipersarafi
oleh nervus fasialis (n.VII) yang kontraksinya menyebabkan gerakan mengedip, disamping
itu otot ini juga dipersarafi oleh saraf somatik eferen yang tidak dibawah kesadaran.14
M. orbikularis okuli terbagi dalam bagian orbital, praseptal, dan pratarsal. Bagian orbital,
yang terutama berfungsi untuk menutup mata kuat, adalah otot melingkar tanpa insertio
temporal. Otot praseptal dan pratarsal memiliki kaput medial superficial dan profundus,
yang turut serta dalam pemompaan air mata.14
3. Septum Orbita
Septum orbita merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita merupakan pembatas
isi orbita dengan kelopak depan. Septum merupakan sawar penting antara palpebra dan
orbita.12 Pada palpebra superior, septum orbita bersatu dengan levator aponeurosis kurang
lebih 1-3 mm superior tarsus pada orang yang bukan etnis Asia.15
4. Bantalan lemak pra aponeurotika
Bantalan lemak tambahan terdapat di medial palpebra superior. Lemak ini penting
sebagai petunjuk dalam operasi, karena letaknya langsung di belakang septum orbita dan di
depan aponeurosis levator.14,15
5. Tarsus
Tarsus merupakan jaringan ikat fibrous panjangnya ± 25 mm, yang dihubungkan pada
tepian orbita oleh tendo-tenso kanthus medialis dan lateralis. Didalamnya terdapat kelenjar
Meibom (40 buah di kelopak atas) yang membentuk “oily layer” dari air mata. Tarsus
palpebra superior merupakan jaringan ikat yang kokoh, tebal , yang berguna sebagai
kerangka palpebra, tarsus superior pada bagian tengah palpebra vertical berukuran 9-10 mm,
dengan ketebalan lebih-kurang 1 mm. Arkade arteri marginal terletah 2 mm superior margin
palpebra dekat dengan folikel silia dan anterior tarsus antara levator aponeurosis dengan
muskulus Muller.14,15
5
6. Otot levator dan aponeurotik levator palpebra
Merupakan “major refractor” untuk kelopak mata atas. M. levator palpebra, yang
berorigo pada anulus foramen orbita dan berinsersi pada tarsus atas dengan sebagian
menembus M. orbikularis okuli menuju kulit kelopak bagian tengah. Bagian kulit tempat
insersi M. levator palpebra terlihat sebagai sulkus (lipatan) palpebra. Saat memasuki
palpebra, otot ini membentuk aponeurosis yang melekat pada sepertiga bawah tarsus
superior.15
Otot ini dipersarafi oleh nervus okulomotoris (N.III), yang berfungsi untuk mengangkat
kelopak mata atau membuka mata.16 Kerusakan pada nervus okulomotoris (N.III) atau
perubahan-perubahan pada usia tua menyebabkan jatuhnya kelopak mata (ptosis). Suatu otot
polos datar yang muncul dari permukaan profunda levator berinsersi pada lempeng tarsal.
Otot ini dipersarafi oleh sistem saraf simpatis. Jika persarafan simpatis rusak (seperti pada
sindrom Horner) akan terjadi ptosis ringan.13
Muskulus levator pada orang dewasa panjangnya lebih-kurang 40 mm, sedangkan
aponeurosis panjangnya 14-20 mm. Ligamentun transversal (Whitnalls ligament) adalah
penebalan dari fasia muskulus levator yang berlokasi di daerah transisi muskulus levator
dengan aponeurosis levator.15
Ligamentum whitnalls adalah muskulus levator yang bertransformasi, berstruktur seperti
tendon yang berwarna putih berkilat. Levator aponeurosis membelah menjadi lamella
anterior dan posterior pada lokasi kira-kira 10-12 mm di atas tarsus. Lamella posterior terdiri
dari jaringan otot yang lembut yang diinervasi oleh saraf simpatis, disebut juga muskulus
mullers, yang analog dengan muskulus tarsal palpebra inferior. Muskulus muller kemudian
berinsersi pada pinggir atas tarsus. Muskulus muller bagian posterior melekat erat dengan
lapisan konjungtiva dan bagian anterior melekat dengan aponeurosis. Tidak ditemukan
arcade pembuluh darah perifer pada anterior muskulus muller dekat dengan insersi pinggir
superior tarsus.15
7. Konjungtiva Tarsal
Konjungtiva tarsal yang terletak di belakang kelopak hanya dapat dilihat dengan
melakukan eversi kelopak. Konjungtiva tarsal melalui forniks menutup bulbus okuli.
Konjungtiva merupakan membrane mukosa yang mempunyai sel Goblet yang menghasilkan
musin.16
6
Eversi kelopak dilakukan dengan mata pasien melihat jauh ke bawah. Pasien diminta
jangan mencoba memejamkan mata. Tarsus ditarik ke arah orbita. Pada konjungtiva dapat
dicari adanya papil, folikel, perdarahan, sikatriks dan kemungkinan benda asing.17
Gambar 2.1 Penampang Melintang Palpebra
Margo Palpebra
Panjang margo palpebra adalah 25-30 mm lebar 2 mm. Ia dipisahkan oleh garis kelabu (batas
mukokutan) menjadi tepian anterior dan posterior.
a) Margo anterior
1. Bulu mata
Bulu mata muncul dari tepian palpebra dan tersusun tidak teratur.
2. Glandula Zeis
Ini adalah modifikasi kelenjar sebasea kecil, yang bermuara ke dalam folikel rambut
pada dasar bulu mata.
3. Glandula Moll
Ini adalah modifikasi kelenjar keringat yang bermuara ke dalam satu baris dekat bulu
mata.
b) Margo posterior
Margo palpebra superior berkontak dengan bola mata, dan sepanjang margo ini terdapat
muara-muara kecil dari kelenjar sebasea yang telah dimodifikasi (glandula Meibom, atau
tarsal).
c) Punktum Lakrimal
7
Pada ujung medial dari margo palpebra posterior terdapat elevasi kecil dengan lubang
kecil di pusat yang terlihat pada palpebra superior dan inferior.14
Fissura Palpebra
Fissura palpebra adalah ruang ellips diantara kedua palpebra yang dibuka. Normalnya
fissura palpebra memiliki lebar 9 mm, panjang fisura palpebra berkisar 28 mm. Fissura ini
berakhir di kanthus medialis dan lateralis. Kanthus lateralis kira-kira 0,5 cm dari tepian lateral
orbita dan membentuk sudut tajam. Kanthus medialis lebih elliptic dan mengelilingi lakuna
lakrimalis.14
Gambar 2.2 Dimensi Normal dari Fisura Palpebra
Retraktor Palpebra
Retraktor palpebra berfungsi membuka palpebra. Mereka dibentuk oleh kompleks
muskulofasial, dengan komponen otot rangka dan polos, dikenal sebagai kompleks levator
palpebra superior. Di palpebra superior, bagian otot rangka adalah levator palpebra superioris,
yang berasal dari apeks orbita dan berjalan ke depan dan bercabang menjadi sebuah aponeurosis
dan bagian yang lebih dalam yang mengandung serat-serat otot polos dari muskulus Muller
(tarsalis superior). Levator dipasok cabang superior dari nervus okulomotorius (N.III). Darah ke
levator palpebrae superioris datang dari cabang muskular lateral dari arteri oftalmika.14
Persarafan Sensoris
Persarafan sensoris ke palpebra datang dari divisi pertama dan kedua dari nervus
trigeminus (N.V). Nervus lakrimalis, supraorbitalis, supratrokhlearis, infratrokhlearis dan nasalis
eksterna kecil adalah cabang-cabang dari divisi oftalmika dari nervus kelima. Nervus
infraorbitalis, zigomaticofacialis, zigomaticotemporalis merupakan cabang-cabang dari divisi
maksilaris (kedua) nervus trigeminus.14
8
Pembuluh Darah dan Limfe
Pasokan darah ke palpebra datang dari arteri lakrimalis dan oftalmika melalui cabang-
cabang palpebra lateral dan medialnya. Anastomosis antara arteri palpebra lateralis dan medialis
membentuk arcade tarsal yang terletak di dalam jaringan areolar submuskular.14
Drainase vena dari palpebra mengalir ke dalam vena oftalmika dan vena-vena yang
mengangkut darah dari dahi dan temporal. Vena-vena itu tersusun dalam pleksus pra- dan pasca
tarsal.14
Pembuluh limfe dari segmen lateral palpebra berjalan ke dalam nodus pra-auricular dan
parotis. Pembuluh limfe dari sisi medial palpebra mengalirkan isinya ke dalam limfonodus
submandibular.14
9
BAB III
PTOSIS
A. Definisi
Ptosis merupakan keadaan jatuhnya kelopak mata (Drooping eye lid ), dimana
kelopak mata atas tidak dapat diangkat atau terbuka sehingga celah kelopak mata menjadi
lebih kecil dibandingkan dengan keadaan normal.1 Normalnya fissura palpebra memiliki
lebar 9 mm. Posisi normal palpebra superior adalah ditengah-tengah antara limbus superior
dan tepian atas pupil. Ini dapat bervariasi 2 mm jika kedua palpebra simetris.5
B. Etiologi
Ptosis terutama terjadi akibat tidak baiknya fungsi m. levator palebra, lumpuhnya
saraf ke III untuk levator palpebra atau dapat pula terjadi akibat jaringan penyokong bola
mata yang tidak sempurna, sehingga bola mata tertarik ke belakang atau enoftalmus.
Penyebab ptosis adalah miogenik, aponeurotik, neurogenik, mekanikal, dan traumatik.
Ptosis juga dapat terjadi pada miastenia gravis pada satu mata atau kedua mata.6,8
C. Epidemiologi
Sampai saat ini insidensi ptosis belum pernah dilaporkan. Ptosis kongenital dapat
mengenai seluruh ras, angka kejadian ptosis sama antara pria dan wanita. Ptosis kongenital
biasanya tampak segera setelah lahir maupun pada tahun pertama kelahiran. Frekuensi
ptosis kongenital di Amerika Serikat belum dilaporkan secara resmi. Namun, pada sekitar
70% dari kasus yang diketahui, ptosis kongenital mempengaruhi hanya satu mata.3 Ptosis
yang didapat (acquired) dapat terjadi pada setiap kelompok usia, tetapi biasanya ditemukan
pada usia dewasa tua.7
D. Klasifikasi
Berdasarkan Onset
Secara garis besar ptosis dapat dibedakan atas 2, yaitu :
A. Kongenital
Sebagian besar kasus ptosis kongenital akibat gangguan pembentukan jaringan
muskulus levator (myogenic etiology).8,15
10
Dapat terjadi dalam bentuk:
1. Unilateral : kegagalan perkembangan dan innervasi abnormal otot levator palpebra.
Bila cukup berat dapat menyebabkan ambliopia dan harus segera ditangani dengan
pembedahan. Dapat menyertai Marcus Gunn syndrome (kelainan nervus III dan
nervus V), dimana kontraksi m.levator palpebra terjadi bila rahang membuka ke
samping pada sisi yang berlawanan.
2. Bilateral : infantile myastenia gravis atau anak dari ibu yang menderita Myastenia
gravis.
3. Ptosis yang menyertai Sturge Weber, von Recklinghausen syndrome dan alkohol
fetal syndrome.18
B. Didapat (Acquired)
Ptosis didapat terjadi akibat penurunan regangan atau disinsersi aponeurosis levator
(aponeurotic abnormality).8,15 Dapat terjadi pada keadaan:
1. Terkait dengan penyakit muskular, kelainan neurologis, faktor mekanik. Pada
beberapa kasus memerlukan penanganan secepatnya.
2. Myastenia Gravis
3. Botulinism
4. Paralisis n. III akibat trauma, tumor, degenerative CNS disease, lesi vaskular.
5. Distrofi miotonik.
6. Tumor, trauma, jaringan sikatrik pada palpebra.
7. Horner’s Syndrom (ptosis, miosis dan dishidrosis ipsilateral).18