Place de l’arthroplastie de première intention dans les fractures autour du genou chez le sujet âgé Dr Murgier Jérôme CHU Toulouse
Place de l’arthroplastie de première intention dans les fractures autour du genou
chez le sujet âgé
Dr Murgier Jérôme
CHU Toulouse
Plan
• Généralités
• Indications
• Détails techniques
• Résultats
• Cas cliniques
EpidémiologieFracture autour du genou
• Fractures rares (8% > 65 ans)
• Patients âgés > 65-70 ans• Moyenne 80 ans« ortho gériatrie »
• Mécanisme (Hart et al. Journal of arthroplasty 2017) :
• 1 : faible énergie = chute 90%
• 2 : haute énergie = AVP 10%
Pietu et al OTSR 2014
Epidémiologie
• Sexe féminin (4/1) ++
• Fracture ostéoporotique
Problèmes : Ostéosynthèse chez le sujet âgé
• Difficulté de fixation (implants verrouillés)
• Déplacement secondaire / pseudarthrose 15 %
• Cals vicieux (25 % FEIF)
Civinini R: Chir Organi Mov. 2009Weiss NG: J Bone J Surg Am. 2003
Shimizu T.: Journal of Orthopaedic Science 2016Rozell J.C.: Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation 2016Hart JOA. 2017Ehlinger OTSR 2014
Problèmes : Ostéosynthèse chez le sujet âgé
• Appui total 80 jours ++
• Délai de consolidation 24 semaines
• Complications médicales secondaires à l’immobilisation (RosenCorr 2004)
• Morbi-mortalité comparable aux FESF à 1 an (15 - 20%)
• Autonomie = 25% institutionnalisé à 1 an (Hart 2017). Score Parker – 3 à 1 an
• Scores fonctionnels modestes IKS 122 / ROM 100° (Ehlinger 2014)
• Taux de ré-opérations 20% à 50% (toutes causes)
- Infection / pseudarthrose (15%) / AOS / fracture.
• Taux global d’arthrose à 10 ans de recul 36 – 60% (R 20)
• PTG en 2e intention (5-10%)Su EP: Clin Orthop Relat Res 2004Scott C.E.H.: Bone Joint J 2015Schenker. J Am Acad Orthop Surg. 2014
Problèmes : Ostéosynthèse chez le sujet âgé
PTG en deuxième intention
• Difficile / Complications ++
• Défauts de réduction (fémur distal - 25 % des cas)
• Risque septique (6 à 28%)
• Résultats moins bons que PTG en première intention
PTG en première intention ?
Larson CORR 2009Weiss JOA 2013Massin OTSR2011
Indication opératoirePTG en première
intention
Indication / PTG en première intention
• 3 Facteurs décisionnels
- Le patient
- La fracture
- Arthrose / arthrite sous-jacente
Boureau F OTSR 2015
• Le patient
- Patient âgé / Ostéoporose
- Chirurgie gagnante
- Autonomie+/- conservée (Parker > 6)
- Risques liés à la décharge post opératoire.
Indication / PTG en première intention
• La fracture
- Risque d’échec d’ostéosynthèse (TDM)
(faible stock osseux / comminution)
- Pas de fixation épiphysaire efficace possible
- Enfoncement fracturaire important
(plateau tibial)
Indication / PTG en première intention
• Arthrose / Arthrite
sous-jacente
- Symptomatique
- Radiographique
Indication / PTG en première intention
• Appui immédiat
• Mobilisation précoce
• Diminuer perte d’autonomie
• Améliorer la fonction
• Diminuer le taux de complications
Benazzo Injury 2014Boureau F OTSR 2015
Objectifs de la PTG en première intention
• Rx genoux + bassin ++
• TDM (reconstruction 3D)
• Planification (type de prothèse)
Bilan pré-opératoire
Bilan pré-opératoire
• Bilan d’opérabilité (Cs anesthésie ++ )
• Gestion des co-morbidités (diabète/BES/AVK…)
• Bilan infectieux
- BU +/- ECBU
- Prélèvement nasal
• Être équipé ++ (contraintes/quilles/augments/matériel d’ostéosynthèse…)
Détails techniques
• Choix de l’implant / Technique opératoire
- Hauteur de la fracture (classification AO)
- Comminution articulaire
- Etat ligamentaire
- Fracture épicondyle
Fractures de l’extrémité inférieure du fémur
Fractures de l’extrémité inférieure du fémur
Classification AO
A : Fractures extra articulaires
B : Fractures articulaires simples
C : Fracture articulaires complexes
Fractures de l’extrémité inférieure du fémur
• Choix de l’implant :
A : - Implant PS / CCK avec quille d’extension
+ ostéosynthèse associée (cerclage / plaque)
Quille cimentée
6 cm au dessus du foyer
Technique
Fixation de la fracture (daviers/cerclage)
Pose de la PTG « procédure normale »
Renforcement de la fixation avec la quille (effet clou)
Appui post opératoire immédiat
Fractures de l’extrémité inférieure du fémur
• Choix de l’implant :
B : - Implant PS / CCK avec quille d’extension
+ ostéosynthèse associée (plaque/vis)
Technique
Fixation de la fracture (plaque ou vis)
PTG « procédure normale » / rotation ++
Hauteur de l’interligne fonction du condyle sain
ou épicondyle (25 mm en dessous)
Appui post opératoire immédiat
Fractures de l’extrémité inférieure du fémur
• Choix de l’implant :
C : - Implant Charnière ou Prothèse massive
Pas d’ostéosynthèse associée
Technique
Planification++ (hauteur de coupe)
Contrôle per opératoire
Résection en bloc au dessus du foyer de fracture
Faire coupe tibiale
(repérer hauteur interligne fonction tête péroné (10mm)
Rotation ++
• Choix de l’implant / Technique opératoire
• Etat ligamentaire (fracture tête fibula?)
• Extension métaphysaire / diaphysaire
• Perte de substance osseuse (greffe coupes osseuses)
Fractures du plateau tibial
Fractures du plateau tibial
Schatzker classification
Court-Brown CM. Injury 2006Stark E. J Orthop Trauma 2009Borrelli J. J Knee Surgery 2014
• Choix de l’implant :
- Schatzker 1,2,3 : Prothèse PS/CCK
Sauf si fracture tête fibula (Charnière)
Quille tibiale
Pas de quille fémorale
• Technique opératoire
- Fixation par vis ou plaque si nécessaire avant la pose de la PTG
- Référence côté sain pour la hauteur de coupe (en tenant compte de la déformation)
- Greffe autologue (coupes osseuses) ou cales
Fractures du plateau tibial
• Choix de l’implant :
- Schatzker 4,5,6 : Prothèse charnière ++
PS possible si état ligamentaire ok
Ostéosynthèse +++
Cales et quilles
• Technique opératoire
- Fixation par vis ou plaque si nécessaire avant la pose de la PTG
- Référence sur le côté sain pour la hauteur de coupe ou tête fibula(10mm – hauteur de l’interligne)
- Greffe autologue (coupes osseuses)
Fractures du plateau tibial
Fractures du plateau tibial
Schatzker 5PS + ostéosynthèse
Post opératoire
• Idem PTG 1er intention
• Réhabilitation précoce +++
• Lever J1
• Cryothérapie dynamique
• Sortie H précoce
Résultats
PTG de première intention
• Durée moyenne d’hospitalisation 7- 20 jours(Appleton 2006;Vermeire 2010; Huang 2016,Hart 2016)
• Taux de transfusion 2 CG +/- 1(Civinni 2010, Parratte 2011)
• Reprise de l’appui complet 16 – 27è jours post op(Rosen 2004)
• Récupération de l’autonomie pré opératoire 60 %(Malviya 2011)
• Scores fonctionnels
- IKS moyen à 1 an 120 – 137IKS genou > IKS fonction
- SF 36 37,3 (15 – 55)
- Oxford Score 39,5 (23-44)
- Mobilité post-opératoire 100°-120°
PTG de première intention
Parratte 2011Malviya 2011Benazzo 2014
« a loss of autonomy but a well-preserved joint function »
• Complications générales 12 – 23 %(Parratte 2011, Appleton 2006)
• Complications locales 10 – 15 % (Parratte 2011, Hart 2016)
• Taux de reprise chirurgicale à 1an 10 %(Bourreau 2015; Hart 2016)
• Taux de décès 10 -15 % à 1 an , 30% à 3 ans(Bourreau 2015, Streubel 2011)
PTG de première intention
RésultatsPTG Vs ORIF
PTG > ORIF
• Reprise précoce de la marche J6 – J62
• Taux de complications locales (12% - 20%)
• Taux de reprise chirurgicale (10% - 20%)
• Mobilité post opératoire (110° - 90°)
• Taux d’amputation à distance (3% - 9%)
• Retour au domicile
• Autonomie / aide à la marche
• Scores fonctionnels
• Score de Parker
• Taux de décès post opératoire
• Satisfaction du patient
RésultatsPTG Vs ORIF
PTG = ORIF
Résultats PTG de première intention
• Résultats inférieurs à PTG pour arthrose(El galaly Act orthop 2007)
• Résultats supérieurs à PTG 2è intention
Taux de révision et complication importants (20 à 50%)
(Haidukewich. JOA 2005; Weiss JbJs AM 2003)
HR : 2.5
Cas cliniques
Cas cliniques
Femme 74 ans Chute de sa hauteurDouleurs de genou avant la chuteSchatzker 5
Prothèse Charnière rotatoire (RHK,Zimmer)
Cas cliniques
Femme 76 ansAutonomeChute en véloSchatzker 5
Prothèse Charnière rotatoire (RHK,Zimmer)
Cas cliniques
Femme 72 ansAutonomeAVPATCD OTV - 20 ansVisco - 6 moisGenou douloureuxSchatzker 3
Prothèse Postéro stabilisée (Triathlon primary revision, Stryker)
Cas cliniques
Femme 75 ansChute de sa hauteurAutonome BEGSus inter condylienne
Prothèse tumeur (GMRS / MRH – Stryker)
Conclusion
• PTG en première intention :
• Résultat encourageants ++
• Sélection du malade
- sujet âgé (>70 ans), Parker > 6
- Ostéoporotique
- Arthrose / Arthrite sous jacente
- Fracture articulaire complexe (comminutive)
• Indication plus fréquente ?
MERCI