LAMP 8 DATABASEDATABASE USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSIA.AKTE PENDIRIANF.KEUANGAN1Nomor Akta Pendirian1Tahun SPT Pertama2Nama Notaris Pembuat Akta2Tahun SPT Kedua3Alamat Kantor Notaris3Nilai SPT Tahun Pertama4Tanggal Akta Pendirian4Nilai SPT Tahun Kedua5Kode Kabupaten tempat notaris5Tahun Pemasukan Pertama6Nomor Pengesahan Menteri6Tahun Pemasukan Kedua7Tanggal Pengesahan Menteri7Tahun Pemasukan Ketiga8Nomor Pengesahan Pengadilan Negeri8Tahun Pemasukan Keempat9Tanggal Pengesahan Pengadilan Negeri9Tahun Pemasukan Kelima10Nomor Pengesahan Lembar Negara10Pemasukan Tahun Pertama11Tanggal Pengesahan Lembar Negara11Pemasukan Tahun Kedua12Pemasukan Tahun KetigaB.AKTE PERUBAHAN13Pemasukan Tahun Keempat14Pemasukan Tahun Kelima1Tanggal Akta Perubahan2Nomor Akta PerubahanG.PENGALAMAN PEKERJAAN3Nama Notaris Pembuat Akta4Alamat Kantor/Tempat Kerja Notaris1Tahun Proyek5Kode Kab/Kota tempat Akta dibuat2Nama Paket Pekerjaan3Kilasan Tentang ProyekC.BADAN USAHA4Nomor Kontrak yang Dilaksanakan5Nomor Kode Pekerjaan Kontruksi1Nomor Registrasi Badan Usaha (6 digit)6Nomor Berita Acara Serah Terima2Nama Badan Usaha7Tanggal Pekerjaan Dimulai3Alamat Domisili Badan Usaha8Tanggal Pekerjaan Selesai4Kode Pos Badan Usaha9Nilai Kontrak Pekerjaan5Nomor Telepon Badan Usaha10Nilai Kontrak Pekerjaan Dihitung Thn Skrg6Nomor Fax Badan Usaha11Kode Sub Bidang Klasifikasi7Alamat Email Badan Usaha12Pengguna Jasa atau Pemberi Proyek8Alamat Situs/Website Badan Usaha13Kode Propinsi Tempat Proyek9Nomor Pokok Wajib Pajak10Bentuk Badan Usaha (Nasional,PMDN,PMA)H.PERALATAN11Jenis Badan Usaha (Pelaksana)12Golongan Badan Usaha (Besar,Menengah,Kecil)1Jenis atau Nama Peralatan13Kekayaan Bersih Badan Usaha2Jumlah Peralatan14Kode Kab/Kota Domisili Badan Usaha3Kapasitas Pakai Peralatan4Merk PeralatanD.PEMILIK SAHAM5Nomor Seri Peralatan6Tahun Pembuatan1Nama Pemilik Saham7Kondisi Sekarang2Jenis Kepemilikan Saham (perseorangan,badan usaha)8Lokasi / Letak Peralatan3Nomor KTP Pemilik Saham9Harga Beli Peralatan4Alamat Pemilik Saham5Kode Kab/Kota Domisili PemilikI.TENAKER6Jumlah Lembar Saham yang Dimiliki7Nilai Saham Per lembarnya1Nama Tenaga Kerja8Modal Dasar2Jabatan Tenaga Kerja (PJBU/PJT/PJB)9Modal Disetorkan3Bidang yang Ditanganinya4Sub Bidang yang DitanganinyaE.PENGURUS5Alamat Tenaga Kerja6Kode Kab/Kota1Nama Pengurus7Nomor KTP2Jabatan yang di Pegang8Pendidikan Terakhir3Alamat Tempat Tinggal Pengurus9Nomor Ijazah4Kode Kab/Kota10Tanggal Lahir5Nomor KTP11Tempat Lahir6Pendidikan Terakhir12Agama7Nomor Ijazah Lulusan Terakhir13Nomor Registrasi Tenaga Ahli untuk PJT, PJB8Tanggal Lahir9Tempat LahirJ.DRBU10Agama1Kode Sub Bidang Klasifikasi2Kode Asosiasi3Kemampuan Dasar4Kualifikasi5Tahun
LAMPIRAN 8
Uraian SubklasifikasiPEMBAGIAN SUBKLASIFIKASI BIDANG USAHA PERENCANAAN DAN PENGAWASAN KONSTRUKSILampiran 1Peraturan Menteri Nomor : 08/PRT/M/2011Tanggal : 13 Juni 2011No.KlasifikasiKodeSubklasifikasiLingkupPekerjaan1Bangunan GedungBG001Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan Hunian Tunggal dan KopelPekerjaan Pelaksanaan (termasuk didalamnya pembangunan baru, penambahan,serta peningkatan) dari bangunan perumahan yang terdiri dari satu atau dua tempat tinggal maksimum 2 lantai.BG002Jasa Pelaksana konstruksi Bangunan Multi atau Banyak HunianPekerjaan Pelaksanaan (termasuk didalamnya pembangunan baru, penambahanserta peningkatan) dari bangunan perumahan bertingkat tinggi yang lebih dari 2 lantai.BG003Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan Gudang dan IndustriPekerjaan Pelaksanaan (termasuk didalamnya pembangunan baru, penambahan,peningkatan serta pekerjaan renovasi) dari bangunan gudang dan bangunan IndustriBG004Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan KomersialPekerjaan Pelaksanaan (termasuk didalamnya pembangunan baru, penambahan,peningkatan serta pekerjaan renovasi) dari bangunan dengan tujuan komersial seperti bangunan perkantoran, bangunan BANK, Garasi parkir, stasiun pengisian bahan bakar, terminal kendaraan umum serta bangunan stasiun kereta api, bangunan pusat perbelanjaan.BG005Jasa pelaksana konstruksi Bangunan Hiburan PublikPekerjaan Pelaksanaan (termasuk didalamnya pembangunan baru, penambahan,peningkatan serta pekerjaan renovasi) dari bangunan hiburan publik seperti bioskop, hall konser, nightclubs.BG006Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan Hotel, Restoran, dan Bangunan Serupa LainnyaPekerjaan Pelaksanaan (termasuk didalamnya pembangunan baru, penambahan,peningkatan serta pekerjaan renovasi) dari hotel, motel, restoran dan bangunan yang serupa lainnya.BG007Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan PendidikanPekerjaan Pelaksanaan (termasuk didalamnya pembangunan baru, penambahan,peningkatan serta pekerjaan renovasi) dari bangunan pendidikan seperti sekolah, universitas, perpustakaan dan museum termasuk juga laboratorium penelitian.BG008Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan KesehatanPekerjaan Pelaksanaan (termasuk didalamnya pembangunan baru, penambahan,peningkatan serta pekerjaan renovasi) dari bangunan kesehatan seperti rumah sakit dan sanotarium.BG009Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan Gedung LainnyaPekerjaan Pelaksanaan (termasuk didalamnya pembangunan baru, penambahan,peningkatan serta pekerjaan renovasi) dari bangunan lainnya seperti, rumah ibadah dan penjara.No.KlasifikasiKodeSubklasifikasiLingkupPekerjaan2Bangunan SipilSI001Jasa Pelaksana Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber Daya Air Lainnya1. Pekerjaan pelaksanaan pembangunan, pemeliharaan dan perbaikanbangunan bendungan (dam), bendung (weir), embung, pintu air, talang, check dam, tanggul dan saluran pengendali banjir termasuk drainase perkotaan beserta bangunan pelengkapnya, tanggul laut, krib, viaduk dan sarana dan/atau prasarana sumber daya air lainnya;2. Pekerjaan pelaksanaan pembangunan, pemeliharaan dan perbaikan konstruksi jaringan saluran air, sistem irigasi (kanal), reservoir (waduk) dan drainase irigasi; dan3. Pekerjaan pelaksanaan pembangunan, pemeliharaan dan perbaikandermaga, sarana pelabuhan, penahan gelombang dan sejenisnya. Termasuk konstruksi jalan air atau terusan, pelabuhan dan sarana jalur sungai, dok (pangkalan), lock (panama canal lock, Hoover Dam) dan lain-lain.SI002Jasa Pelaksana Konstruksi Instalasi Pengolahan Air Minum dan Air Limbah Serta Bangunan Pengolahan Sampah.Pekerjaan pelaksanaan pembangunan, pemeliharaan dan perbaikan instalasipengolahan air minum, bangunan menara air dan reservoir air beserta bangunan pelengkap air minum lainnya, instalasi pengolahan air limbah beserta bangunan pelengkap air limbah lainnya, bangunan Tempat Pembuangan Akhir Sampah beserta bangunan pelengkapnya.SI003Jasa Pelaksana Konstruksi Jalan Raya (kecuali Jalan Layang),Jalan, Rel Kereta Api, dan Landas Pacu BandaraPekerjaan pelaksanaan pembangunan, peningkatan, pemeliharaan danperbaikan jalan, jalan raya (kecuali Jalan layang) dan jalan tol termasuk juga jalan untuk pejalan kaki, rel kereta api, dan landas pacu bandara.SI004Jasa Pelaksana Konstruksi Jembatan, Jalan Layang, Terowongan dan Subways1. Pekerjaan pelaksanaan pembangunan, peningkatan, pemeliharaan danperbaikan jembatan dan jalan layang; dan2. Pelaksanaan pembangunan, peningkatan, pemeliharaan dan perbaikan bangunan terowongan di bawah permukaan air, di bukit atau pegunungan dan di bawah permukaan tanah.SI005Jasa Pelaksana Konstruksi Perpipaan Air Minum Jarak JauhPekerjaan pelaksanaan instalasi, peningkatan, pemeliharaan dan perbaikanjaringan pipa untuk distribusi air bersih jarak jauh antar pulau dan atau di bawah permukaan laut.SI006Jasa Pelaksana Konstruksi Perpipaan Air Limbah Jarak JauhPekerjaan pelaksanaan instalasi, peningkatan, pemeliharaan dan perbaikanjaringan pipa untuk distribusi air limbah jarak jauh antar pulau dan atau di bawah permukaan laut.SI007Jasa Pelaksana Konstruksi Perpipaan Minyak dan Gas Jarak JauhPekerjaan pelaksanaan instalasi, peningkatan, pemeliharaan dan perbaikanpipa jaringan untuk distribusi minyak dan gas jarak jauh antar pulau dan atau di bawah permukaan laut.No.KlasifikasiKodeSubklasifikasiLingkupPekerjaanBangunan SipilSI008Jasa Pelaksana Konstruksi Perpipaan Air Minum LokalPekerjaan pelaksanaan instalasi, peningkatan, pemeliharaan dan perbaikanjaringan pipa untuk distribusi air minum yang bersifat lokal dan untuk jarak yang dekat.SI009Jasa Pelaksana Perpipaan Air Limbah LokalPekerjaan pelaksanaan instalasi, peningkatan, pemeliharaan dan perbaikanjaringan pipa untuk distribusi air limbah yang bersifat lokal dan untuk jarak yang dekat.SI010Jasa Pelaksana Perpipaan Minyak dan Gas LokalPekerjaan pelaksanaan instalasi, peningkatan, pemeliharaan dan perbaikanjaringan pipa untuk distribusi air minyak dan gas yang bersifat lokal dan untuk jarak yang dekat.SI011Jasa Pelaksana Konstruksi bangunan stadion untuk olahraga outdoorPekerjaan pelaksana untuk konstruksi stadium dan olahraga lapangan yangbiasanya dimainkan di tempat terbuka (open air) seperti sepakbola, baseball, rugby, lintasan balap mobil dan motor serta lintasan pacu kuda.SI012Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan Fasilitas Olah Raga Indoor dan fasilitas RekreasiPekerjaan pelaksana untuk olahraga lainnya serta instalasi fasilitas rekreasi,olah raga yang dimaksud lebih banyak merupakan olahraga indoor yang membutuhkan ruang yang lebih kecil untuk penonton seperti lapangan basket, hockey, lapangan tenis, hall senam, dan ring tinju dan fasilitas taman rekreasi.No.KlasifikasiKodeSubklasifikasiLingkupPekerjaan3Instalasi Mekanikal dan ElektrikalMK001Jasa Pelaksana Konstruksi pemasangan pendingin udara (Air Conditioner), pemanas dan ventilasiPekerjaan pelaksana pemasangan dan perawatan yang meliputi pemanasanelektrik maupun non-elektrik, ventilasi, lemari pendingin, atau peralatan AC, pekerjaan ducting dan pekerjaan metal lebaran yang dilakukan secara terintegrasi dari pekerjaan tersebut.MK002Jasa Pelaksana Konstruksi Pemasangan Pipa Air (Plumbing) dalam Bangunan dan SalurannyaPekerjaan pelaksana pemasangan dan perawatan yang meliputi:1. sistem perpipaan utama air panas dan dingin, instalasi sprinkler, pipa air kotor, pipa drain;2. perlengkapan saniter; dan3. sistem pemadam kebakaran.MK003Jasa Pelaksana Konstruksi Pemasangan Pipa Gas dalam BangunanPekerjaan pelaksana pemasangan dan perawatan pipa untuk gas, oksigen dirumah sakit dan peralatan pengoperasian gas lainnyaMK004Jasa Pelaksana Konstruksi Insulasi dalam BangunanPekerjaan pelaksana pemasangan dan perawatan yang meliputi:1. insulasi thermal termasuk bahan isolasi penahan panas untuk dinding luar;2. insulasi thermal untuk pipa air panas dan dingin, ketel uap dan saluran pembuangan;3. insulasi suara; dan4. insulasi anti kebakaran.MK005Jasa Pelaksana Konstruksi Pemasangan Lift dan Tangga BerjalanPekerjaan konstruksi pemasangan lift dan eskalator serta jalan pejalan kaki yang dapat bergerak juga termasuk pekerjaan konstruksi perlengkapan keselamatan dari kebakaran (contohnya tangga darurat).No.KlasifikasiKodeSubklasifikasiLingkupPekerjaanInstalasi Mekanikal dan ElektrikalMK006Jasa Pelaksana Konstruksi Pertambangan dan ManufakturPekerjaan pelaksana pemasangan dan perawatan fasilitas pertambangan danmanufaktur termasuk seperti loading and discharging stations, winding shafts, chemical plants,iron foundaries, blast furnaces dan coke oven.MK007Jasa Pelaksana Konstruksi Instalasi Thermal, Bertekanan, Minyak, Gas, Geothermal (Pekerjaan Rekayasa)Pekerjaan pelaksana pemasangan dan perawatan dari:1. anjungan lepas pantai (platform); dan2. fasilitas produksi, penyimpanan minyak dan gas lainnya.MK008Jasa Pelaksana Konstruksi Instalasi Alat Angkut dan Alat AngkatPekerjaan pelaksana pemasangan dan perawatan dari konstruksi alat angkut danangkat serta conveyor.MK009Jasa Pelaksana Konstruksi Instalasi Perpipaan, Gas, Energi (Pekerjaan Rekayasa)Pekerjaan pelaksana pemasangan dan perawatan dari:1. pipa minyak, gas dan energi di darat; dan2. pipa minyak, gas dan energi di bawah laut.MK010Instalasi Fasilitas Produksi, Penyimpanan Minyak dan Gas( Jasa Pelaksana Konstruksi Pekerjaan Rekayasa)Pekerjaan pelaksana pemasangan dan perawatan dari:1. fabrikasi fasilitas produksi, penyimpanan minyak dan gas didarat dan lepas pantai;2. fabrikasi bejana tekan (pressure vessel) dan tangki;3. fabrikasi boiler; dan4. fabrikasi module.EL001Jasa Pelaksana Konstruksi Instalasi Pembangkit Tenaga Listrik Semua DayaPekerjaan pemasangan dan perawatan elektromekanik dan kelistrikan pembangkittenaga listrik semua daya.EL002Jasa Pelaksana Konstruksi Instalasi Pembangkit Tenaga Listrik Daya Maksimum 10MWJasa pelaksana instalasi dan perawatan elektromekanik dan instalasi kelistrikanpembangkit tenaga listrik dengan daya maksimum 10 MW / unit.EL003Jasa Pelaksana Konstruksi Instalasi Pembangkit Tenaga Listrik Energi Baru dan TerbarukanJasa pelaksana instalasi dan perawatan pembangkit tenaga listrik energi baru danterbarukan antara lain : surya, angin (bayu), micro hydro, gelombang laut.EL004Instalasi Jaringan Transmisi Tenaga Listrik Tegangan Tinggi/ Jasa Pelaksana Konstruksi Ekstra Tegangan Tinggi1. Jasa pelaksana instalasi dan perawatan jaringan transmisi tenaga listrik tegangantinggi / ektra tegangan tinggi termasuk instalasi gardu induk; dan2. Jasa pelaksana instalasi dan perawatan jaringan transmisi tenaga listrik dibawah atau diatas tanah dan dibawah lautan.EL005Jasa Pelaksana Konstruksi Jaringan Transmisi Telekomunikasi dan/atau Telepon1. Jasa pelaksana instalasi dan perawatan jaringan transmisi telekomunikasi danatau telepon diatas permukaan tanah, termasuk pekerjaan untuk menara transmisi telekomunikasi; dan2. Jasa pelaksana instalasi dan perawatan jaringan transmisi telekomunikasi dan atau telepon dibawah tanah atau dibawah lautan.No.KlasifikasiKodeSubklasifikasiLingkupPekerjaanInstalasi Mekanikal dan ElektrikalEL006Jasa Pelaksana Konstruksi Jaringan Distribusi Tenaga Listrik Tegangan MenengahJasa pelaksana instalasi dan perawatan jaringan distribusi tenaga listrik tegangan menengah, termasuk untuk jalur listrik kereta api, instalasi listrik gardu hubung dan gardu-gardu distribusi.EL007Jasa Pelaksana Konstruksi Instalasi Jaringan Distribusi Tenaga Listrik Tegangan RendahJasa pelaksana instalasi dan perawatan jaringan distribusi tenaga listrik teganganrendah dan penerangan jalan umum.EL008Jasa Pelaksana Konstruksi Instalasi Jaringan Distribusi Telekomunikasi dan/atau Telepon1. Jasa pelaksana instalasi dan perawatan jaringan distribusi telekomunikasi dan/atau telepon termasuk jasa pelaksana untuk menara distribusi telekomunikasi;2. Jasa Pelaksana instalasi dan perawatan stasiun telekomunikasi dan antena untuk distribusi telekomunikasi; dan3. Jasa Pelaksana instalasi dan perawatan untuk jalur kabel televise untuk dibawah permukaan tanah.EL009Jasa Pelaksana Konstrksi Instalasi Sistem Kontrol dan InstrumentasiJasa pelaksana pemasangan instalasi kontrol dan instrumentasi untuk sistempengendali tenaga listrik.EL010Jasa Pelaksana Konstruksi Instalasi Tenaga Listrik Gedung dan Pabrik1. Jasa pelaksanan instalasi dan perawatan listrik di dalam dan diluar gedung, pabrik maupun jaringan konstruksi2. Jasa pelaksana instalasi dan perawatan listrik dan peralatan untuk sistem tenaga listrik darurat;3. Jasa pelaksana instalasi dan perawatan alat pembatas daya listrik dan meteran listrik;4. Jasa pelaksana instalasi dan perawatan alarm kebakaran;5. Jasa pelaksana instalasi dan perawatan alarm pencurian;6. Jasa pelaksana instalasi dan perawatan antena segala Macam type antena termasuk antena satelit dan jalur televisi kabel didalam gedung;7. Jasa pelaksana instalasi dan perawatan penangkal petir; dan8. Jasa pelaksana instalasi dan perawatan listrik Khusus seperti instalasi listrik kapal, instalasi Listrik tahan api dan sejenisnya.EL011Jasa Pelaksana Konstruksi Instalasi Elektrikal LainnyaJasa pelaksana pemasangan dan perawatan untuk sistem penerangan dan tandauntuk jalan, rel kereta api, bandara, pelabuhan dan sejenis. 19No.KlasifikasiKodeSubklasifikasiLingkupPekerjaan4Jasa Pelaksanaan LainnyaPL001Jasa Penyewaan Alat KonstruksiJasa peminjaman dan penyewaan yang berhubungan dengan peralatandan Pembongkaran Bangunan atau Pekerjaan Sipil Lainnya dengan Operatordengan operator untuk konstruksi atau penghancuran dan jasa operasional yang disediakan dengan operator.PL002Jasa Pelaksana Perakitan danPekerjaan khusus pemasangan bangunan konstruksi prafabrikasi yangPemasangan Konstruksi Prafabrikasi untuk Konstruksi Bangunan Gedunglangsung dilakukan di lokasi konstruksi yang bahan utamanya dari beton untuk beberapa bagian pracetak dari bangunan gedung kecuali pekerjaan pemasangan komponen pracetak baja.PL003Jasa Pelaksana Perakitan danPekerjaan khusus pemasangan bangunan konstruksi prafabrikasi yangPemasangan Konstruksi Prafabrikasi untuk Konstruksi Jalan dan Jembatan Serta Rel Kereta Apilangsung dilakukan di lokasi konstruksi yang bahan utamanya dari beton untuk beberapa bagian pracetak dari konstruksi jalan, jembatan dan rel kereta api kecuali pekerjaan pemasangan komponen pracetak baja.PL004Jasa Pelaksana Perakitan danPekerjaan khusus pemasangan bangunan konstruksi prafabrikasi yangPemasangan Konstruksi Prafabrikasi untuk Konstruksi Prasarana Sumber Daya Air, Irigasi, Dermaga, Pelabuhan, Persungaian, Pantai serta Bangunan Pengolahan Air Bersih, Limbah dan Sampah (Insinerator)langsung dilakukan dilokasi konstruksi yang bahan utamanya dari beton untuk beberapa bagian pracetak dari konstruksi prasarana sumber daya air, irigasi, dermaga, pelabuhan, persungaian, pantai serta bangunan pengolahan air bersih dan limbah, kecuali pekerjaan pemasangan komponen pracetak baja.No.KlasifikasiKodeSubklasifikasiLingkupPekerjaan5Jasa Pelaksanaan SpesialisSP001Pekerjaan Penyelidikan LapanganPekerjaan penyelidikan lapangan bertujuan mengidentifikasi lokasi yangtepat untuk proyek konstruksidan untuk pekerjaan demarkasi, contohnya demarkasi dari suatu area lokal dimana satu atau lebih tahapan atau proses besar dari pekerjaan konstruksi sedang berjalan.SP002Pekerjaan PembongkaranPekerjaan penghancuran bangunan atau struktur lainnya seperti jalan danjalan layang, mencakup juga penjualan material yang didapat dari hasil operasi penghancuran.SP003Pekerjaan Penyiapan danPekerjaan penyiapan yang bertujuan agar lahan siap untuk dipergunakan untuk pekerjaan konstruksi selanjutnya, termasuk didalamnya blasting, testdrilling, dan pekerjaan pemindahan batu-batuan.Pematangan Tanah/LokasiSP004Pekerjaan Tanah, Galian danPekerjaan penggalian dan penimbunan, pekerjaan pemindahan tanah,Timbunangrading of construction sites, trench digging.SP005Pekerjaan Persiapan LapanganPekerjaan terowongan dan pembangunan lainnya serta pekerjaanpersiapan untuk properti mineral dan situsnya, kecuali untuk minyak dan gas. Contohnya pelayanan insidental konstruksi untuk pertambangan minyak dan gasuntuk PertambanganSP006Pekerjaan PerancahPemasangan perancah bangunan dan pekerjaan dismantling.No.KlasifikasiKodeSubklasifikasiLingkupPekerjaanJasa Pelaksanaan SpesialisSP007Pekerjaan Pondasi, TermasukPekerjaan konstruksi khusus pondasi dan pekerjaan pile driving sertaPemancangannyapekerjaan lain yang berkaitan.SP008Pekerjaan Pengeboran Sumur AirPekerjaan konstruksi khusus yang melibatkan pengeboran dan penggalianTanah Dalam.sumber air, instalasi dan pekerjaan perbaikan dari pompa sumur dan sistem pemipaan.SP009Pekerjaan Atap dan Kedap AirPekerjaan konstruksi khusus yang melibatkan instalasi atap, guttering danspouting, roof shingling dan pekerjaan atap metal. Pekerjaan pengecatan atap, termasuk didalamnya pekerjaan water-proofing untuk bangunan.(waterproofing)SP010Pekerjaan BetonPekerjaan konstruksi khusus yang melibatkan pembetonan, concretepouring dan pekerjaan concretelainnya termasuk didalamnya aspal dan semen portland pada proyek konstruksiSP011Pekerjaan Baja danPekerjaan konstruksi khusus yang meliputi penekukan baja, pekerjaanPemasangannya, Termasukkonstruksi terhadap rangka baja, pekerjaan pemasangan komponen baja untuk bangunan ataupun untuk struktur lain seperti jembatan, crane yang bekerja pada ketinggian, menara transmisi listrik serta pekerjaan reinforcing baja baik yang dibeli atau diproduksi sendiri termasuk juga pekerjaan pengelasan baja.PengelasanSP012Pekerjaan Pemasangan BatuPekerjaan konstruksi khusus yang melibatkan pemasangan blok batu, pengesetan batu dan pekerjaan batu lainnya.SP013Pekerjaan Konstruksi KhususPekerjaankonstruksikhusus lain seperti penggalian kuburan danLainnyaperpindahan rumah.SP014Pekerjaan Pengaspalan denganPekerjaan Pengaspalan dengan menggunakan peralatan produksicampuran aspal termasuk transportasi hasil campuran aspal hingga penggelaran dan pemadatan dengan peralatan khusus di lokasi pekerjaan.Rangkaian Peralatan KhususSP015Pekerjaan Lansekap/PertamananPekerjaan khusus pembuatan taman, seperti taman kota, tanaman danpohon pelindung jalan.SP016Pekerjaan Perawatan BangunanPekerjaan pemeliharaan bangunan gedung, tidak termasuk pekerjaan yangGedungmelakukan perubahan terhadap struktur bangunan.No.KlasifikasiKodeSubklasifikasiLingkupPekerjaan6Jasa Pelaksanaan KeterampilanKT001Pekerjaan Kaca danPekerjaan konstruksi khusus material kaca, cermin, danproduk-produk berbahanPemasangan Kaca Jendelakaca, serta pekerjaan instalasi jendela kaca.KT002Pekerjaan PlesteranPekerjaan konstruksi khususdari plester interior dan exterior ataustucco dan pekerjaan dry wall yang berhubungan deingan instalasi dinding papan, yang biasanya adalah bahan gypsum.KT003Pekerjaan PengecatanPekerjaan konstruksi khusus pengecatan dan pekerjaan konstruksi yang berhubungan dengan interior dan exterior bangunan dan pekerjaan pengecatan dari struktur berat (rekayasa teknik). Tidak termasuk pengecatan atap bangunan.KT004Pekerjaan PemasanganPekerjaan konstruksi khusus pemasangan dan pegesetan keramik, dinding beton,Keramik Lantai dan Dindingdinding potongan batu, serta lantai ubin.KT005Pekerjaan Pemasangan LantaiPekerjaan konstruksi khusus pemasangan karpet, linoleum, ubin aspal, lantaiLain, Penutupan Dinding danelastis, parquet, dan lantai berbahan kayu keras lainnya.Pemasangan Wall paperKT006Pekerjaan Kayu dan atauPekerjaan konstruksi khusus yang berhubungan dengan pekerjaan pengrajin kayu,penyambungan Kayu danpembentukan bentuk kayudanpemasanganlemari di lokasi konstruksi.Material LainKT007Pekerjaan Dekorasi danPekerjaan konstruksi khusus pemasangan terazzo, interior marbel, granit danPemasangan Interiorpekerjaan batu tulis.KT008Pekerjaan PemasanganPekerjaan konstruksi khusus untuk komponen logam lembaran fabrikasi khusus,Ornamenpekerjaan dekorasi besi dan baja, serta pengerjaan ornament dan arsitektur logam.KT009Pekerjaan PemasanganPekerjaan konstruksi khusus untuk komponen panel gypsum seperti pemasangan dinding partisi dalam bangunan gedung yang menggunakan panel gypsum, pemasangan plafon dalam bangunan gedung yang menggunakan panel gypsum.GipsumKT010Pekerjaan Pemasangan plafonPekerjaan konstruksi khusus untuk pemasangan plafon akustik pada ruangan didalam bangunan gedung. Bahan penutup plafond akustik berbentuk panel yang diletakkan atau dijepit pada rangka metal yang bentuk grid (kotak-kotak).akustik (accoustic ceiling)KT011Pemasangan curtain wallPekerjaan konstruksi khusus untuk menutup sisi-sisi bagian luar gedungbertingkat. Bahan penutup bangunan merupakan bahan non struktural dan ringan, yang berfungsi sebagai pemisah antara bagian dalam dan luar gedung. Pemasangan curtain wall padaumumnya terdiri dari rangka allumunium dan bahan penutup berupa kaca, panel metal atau GRC (Glassfibre Reinforce Concrete).No.KlasifikasiKodeSubklasifikasiLingkupPekerjaan7Jasa Konstruksi TerintegrasiTI501Jasa Terintegrasi Untuk Infrastruktrur TranportasiJasa teknikal terintegrasi untuk konstruksi dari infrastruktur transportasi (turnkey projects).Termasuk didalamnya perencanaan dan studi sebelum investasi, pembuatan pre-elimary dan final desain, estimasi biaya, penjadwal konstruksi, inspeksi dan penerimaan dari kontrak termasuk jasa teknikal seperti seleksi dan pelatihan personiil dan operasional dan pembuatan manual pemiliharaan dan jasa teknikal lainnya yang disediakan untuk klient yang membentuk jasa terintegrasi utuh untuk proyek terima jadi termasuk didalamnya kegiatan yang dilakukan secara terintegrasi antara perencanaan, pengadaan, dan pelaksanaan terima jadi (engineering, procurement, construction)TI502Jasa TerintegrasiJasa teknikal terintegrasi untuk konstruksi dari infrastruktur keairan dan sanitasi. Termasukdidalamnya perencanaan dan studi sebelum investasi, pembuatan pre-elimary dan final desain, estimasi biaya, penjadwal konstruksi, inspeksi dan penerimaan dari kontrak termasuk jasa teknikal seperti seleksi dan pelatihan personiil dan operasional dan pembuatan manual pemiliharaan dan jasa teknikal lainnya yang disediakan untuk klient yang membentuk jasa terintegrasi utuh untuk proyek terima jadi termasuk didalamnya kegiatan yang dilakukan secara terintegrasi antara perencanaan, pengadaan, dan pelaksanaan terima jadi (engineering, procurement, construction)Untuk Konstruksi Penyaluran Air dan Pekerjaan SanitasiTI503Jasa TerintegrasiJasa teknikal terintegrasi untuk konstruksi dari fasilitas manufaktur. Termasuk didalamnyaUntuk Konstruksiperencanaan dan studi sebelum investasi, pembuatan pre-elimary dan final desain, estimasi biaya, penjadwal konstruksi, inspeksi dan penerimaan dari kontrak termasuk jasa teknikal seperti seleksi dan pelatihan personiil dan operasional dan pembuatan manual pemiliharaan dan jasa teknikal lainnya yang disediakan untuk klient yang membentuk jasa terintegrasi utuh untuk proyek terima jadi termasuk didalamnya kegiatan yang dilakukan secara terintegrasi antara perencanaan, pengadaan, dan pelaksanaan terima jadi (engineering, procurement, construction)ManufakturTI504Jasa TerintegrasiJasa Konsultansi Terintegrasi Untuk Konstruksi Fasilitas Minyak dan Gas. TermasukUntuk Konstruksi Fasilitas Minyak dan Gasdidalamnya perencanaan dan studi sebelum investasi, pembuatan pre-elimary dan final desain, estimasi biaya, penjadwal konstruksi, inspeksi dan penerimaan dari kontrak termasuk jasa teknikal seperti seleksi dan pelatihan personiil dan operasional dan pembuatan manual pemiliharaan dan jasa teknikal lainnya yang disediakan untuk klient yang membentuk jasa terintegrasi utuh untuk proyek terima jadi termasuk didalamnya kegiatan yang dilakukan secara terintegrasi antara perencanaan, pengadaan, dan pelaksanaan terima jadi (engineering, procurement, construction)
Klasifikasi UsahaKUALIFIKASI USAHA PELAKSANA KONSTRUKSILampiran 3Peraturan Menteri Nomor : 08/PRT/M/2011Tanggal : 13 Juni 2011KualifikasiSubkualifkasiPersyaratanKemampuanKeteranganKekayaan BersihPengalamanPJKPJTPJBUKemampuan Melaksanakan PekerjaanBatasan nilai satu pekerjaanJumlahMaksi mum Jumlah Subklasifikasi dan KlasifikasiPaket Sesaat-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12Orang PerseoranganPPaling Banyak Rp 50 jutaTidak di persyaratkan-Diri sendiri minimal SKT Tingkat 1-0 sampai dengan Rp 300 JutaMaksimum 300 juta1sesuai dengan SKT yang dimilikinya.-Usaha KecilK1Lebih dari Rp 50 juta sampai dengan Rp 200 jutaTidak dipersyaratkanBol eh di rang k ap antara PJBU dan PJT1 orang Bersertifikat minimal SKT Tngkat 3Boleh dirangkap antara PJK dan PJT0 sampai dengan Rp 1 MilyarMaksimum Rp 1 Milyar5Maksimum 4 Subklasifikasi dalam 2 klasifikasi yang berbedaKhusus Elektrikal memiliki SKAK2Lebih dari Rp 200 juta sampai dengan Rp 350 jutaUntuk setiap subklasifikasi yang dimiliki, nilai kumulatif pekerjaan selama kurun waktu 10 tahun sekurang-kurangnya adalah Rp 1 Milyar pada subkualifikasi usaha keci l 1 (K1)Boleh dirangkap antara PJBU dan PJT1 orang berserti fikat minimal SKT Tingkat 2Boleh dirangkap antara PJK dan PJT0 sampai dengan Rp 1,75 MilyarMaksimum Rp 1,75 Milyar5Maksimum 6 Subklasifikasi dalam 2 klasifikasi yang berbedaKhusus Elektrikal memiliki SKAK3Lebi h dari Rp 350 juta sampai deng an Rp 500 jutaUntuk setiap subklasifikasi yang dimiliki, nilai kumulatif pekerjaan selama kurun waktu 10 tahun sekurang-kurangnya adalah Rp 1.75 Milyar pada subkualifikasi usaha kecil 2 (K2)Boleh dirangkap antara PJBU dan PJT1 orang bersertifikat minimal SKT Tingkat 1Boleh di Rangkap antara PJK dan PJT0 sampai dengan Rp 2,5 MilyarMaksimum Rp 2,5 Milyar5Maksimum 8 Subklasifikasi dalam 3 klasifikasi yang berbedaKhusus Elektrikal Memiliki SKAUsha MenengahM1Lebih dari Rp 500 juta sampai dengan Rp 2 milyarUntuk setiap subklasifikasi yang dimiliki, Nilai Pengalaman Tertinggi selama kurun waktu 10 tahun terakhir sekurang-kurangny aadalah Rp 833 Juta pada subkualifikasi usaha kecil 3 (K3); ataumemiliki PJK yang terpisah dari PJT dan PJBU1 orang bersertifikat minimal SKA Tingkat MudaWajib memiliki PJBU yang terpisah dari PJT dan PJK0 sampai dengan Rp 10 MilyarMaksimum Rp 10 Milyar6 atau 1.2 x NMaksimum 10 Subklasifikasi dalam 4 klasifikasi yang berbeda.KualifikasiSubkualifkasiPersyaratanKemampuanKeteranganKekayaan BersihPengalamanPJKPJTPJBUKemampuan Melaksanakan PekerjaanBatasan nilai satu pekerjaanJumlahMaksi mum Jumlah Subklasifikasi dan KlasifikasiPaket Sesaat-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12Usha MenengahM1Lebih dari Rp 500 juta sampai dengan Rp 2 milyarUntuk setiap subklasifikasi yang dimiliki, nilai kumulatif pekerjaan selama kurun waktu 10 tahun sekurang-kurangnya adalah Rp 2.5 Milyar pada subkualifikasi usaha kecil 3 (K3); ataumemiliki PJK yang terpisah dari PJT dan PJBU, PJK boleh merangkap untuk paling banyak 2 klasifikasi yang berbeda; dan PJK minimal memiliki sertifikat setara dengan PJT1 orang bersertifikat minimal SKA Tingkat MudaWajib memiliki PJBU yang terpisah dari PJT dan PJK0 sampai dengan Rp 10 MilyarMaksimum Rp 10 Milyar6 atau 1.2 x NMaksimum 10 Subklasifikasi dalam 4 klasifikasi yang berbeda.Bagi Badan Usaha yang baru berdiri (kurang dari 3 tahun) tanpa pengalaman nilai minimum pengalaman diukur pengalaman PJT/PJK deng n Nilai Pengalaman Tertinggi Rp 833 Juta untuk setiap subklasifikasi yang dimiliki.M2Lebi h dari Rp 2 Milyar s.d 10 milyarUntuk setiap subklasifikasi yang dimiliki, nilai kumulatif pengalaman pekerjaan tertinggi selama kurun waktu 10 tahun sekurang-kurangnya adalah Rp 10 Milyar pada subkualifikasi usaha Menengah 1 (M1).Wajib memiliki PJK yang terpisah dari PJT dan PJBU namun PJK boleh merangkap untuk paling banyak 2 klasifikasi yang berbeda, PJK minimal memiliki sertifikat setara dengan PJT1 orang berserti fikat minimal SKA Tingkat MadyaWajib memiliki PJBU yang terpisah dari PJT dan PJK0 sampai dengan Rp 50 MilyarMaksimum Rp 50 Milyar6 atau 1.2*NMaksimum 12 Subklasifikasi dalam 4 klasifikasi yang berbeda.Usaha BesarB1Lebih dari Rp 10 milyar sampai dengan Rp 50 MilyarUntuk setiap subklasifikasi yang dimiliki, nilai pengalaman tertinggi selama kurun waktu 10 tahun terakhir sekurang-kurangnya adalah Rp 16.66 Milyar pada pekerjaan subkualifikasi usaha Menengah 2 (M2); atauWajib memiliki PJBU , PJT dan PJK secara terpisah1 orang bersertifikat minimal SKA Tingkat MadyaWajib memiliki PJBU yang terpisah dari PJT dan PJK0 sampai dengan Rp 250 MilyarMaksimum Rp 250 Milyar6 atau 1.2 x NMaksimum 14 Subklasifikasi dalam 4 klasifikasi yang berbedaPJT sudah memiliki SKA Madya Selama 3 TahunUntuk setiap subklasifikasi yang dimiliki, nilai kumulatif pekerjaan selama kurun waktu 10 tahun sekurang-kurang nya adalah Rp 50 milyar pada subkualifikasi usaha Menengah 2 (M2).Untuk setiap Klasifikasi memiliki PJK yang tidak boleh merangkap (PJK minimal memiliki sertifikat setara PJT).KualifikasiSubkualifkasiPersyaratanKemampuanKeteranganKekayaan BersihPengalamanPJKPJTPJBUKemampuan Melaksanakan PekerjaanBatasan nilai satu pekerjaanJumlahMaksi mum Jumlah Subklasifikasi dan KlasifikasiPaket Sesaat-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12Usaha BesarB2Lebih dari Rp 50 milyar sampai dengan tak terbatasUntuk setiap subklasifikasi yang dimiliki, nilai pengalaman tertinggi selama kurun waktu 10 tahun terakhir sekurang-kurangnya adalah Rp 83.33 Milyar pada pekerjaan subkualifikasi usaha besar 1 (B1); atauWajib memiliki PJBU , PJT dan PJK secara terpisah1 orang berserti fikat minimal SKA tingkat utama atau SKA tingkat MadyaWajib memiliki PJBU yang terpisah dari PJT dan PJK0 sampai dengan tak terbatastak terbatas6 atau 1.2 x NTak TerbatasPJT sudah memiliki SKA Madya Selama 6 TahunUntuk setiap subklasifikasi yang dimiliki, nilai kumulatif pekerjaan selama kurun waktu 10 tahun sekurang-kurangnya adalah Rp 250 Milyar pada subkualifikasi usaha Besar 1 (B1).Untuk setiap Klasifikasi memiliki PJK yang tidak boleh merangkap (PJK minimal memiliki sertifikat setara PJT).
PersyaratanPERSYARATAN DAN SUSUNAN FORMULIRPERMOHONAN SBU TAHUN 2014JENIS PERMOHONAN :JENIS PERMOHONAN :Permohonan Baru, Pindah Asosiasi, Perubahan KlasifikasiPermohonan Registrasi KonversiKualifikasi, dan Perpanjangan Masa BerlakuSBU Tahun 2013, 2014 (yang masih berlaku)No.Formulir Isian :No.Formulir Isian :1Form Lampiran 121Lampiran 12Form Lampiran 12 - 12Lampiran 1 - 13Form Lampiran 12 - 23Lampiran 1 - 24Form Lampiran 12 - 34Lampiran 195Form Lampiran 8 - 45Lampiran 21-16Form Lampiran 8 - 56Lampiran 21-27- Akte Pendirian dan/atau Perubahan Badan Usaha7Foto copy SBU (Lampirkan Aslinya)8- Pengesahan Akte Pendirian dan/atau Persetujuan Perubahan8Foto copy KTA GAPENSI 20149- Copy Domisili Perusahaan (yang masih berlaku)9Foto Direktur Uk. 3 x 4 berwarna sesuai Klasifikasi10- Copy NPWP + PKP10Kelengkapan Berkas Permohonan 2 Rangkap11- Copy SBU Terakhir (dan Dilampirkan Aslinya *)12- Copy KTA Gapensi Tahun 2014 (tanda Terima)13- Sertifikat ISO 9001 - 2008 (Kualifikasi B1, B2)14Form Lampiran 8 - 615- Foto copy KTP Pengurus Badan Usaha16Form Lampiran 8 - 717- Foto copy Ijazah, KTP, NPWP, SKA/SKT PJK/PJT18Form Lampiran 8 - 819Form Lampiran 8 - 920Form Lampiran 8 - 10 (Khusus M2, B1, B2 Audit Akuntan)21- SPT PPh Badan 2 Tahun Terakhir22Form Lampiran 8 - 1123Form Lampiran 8 - 12a24Form Lampiran 8 - 12b25Form Lampiran 8 - 1326Form Lampiran 8 - 1427- Copy Kontrak Sesuai Klasifikasi + PHO / FHO28Form Lampiran 1929Form Lampiran 21 - 130Form Lampiran 21 - 231- Data Peralatan Badan Usaha32- Surat Pemberitahuan Pindah Asosiasi *)33- Foto Direktur Uk. 3 x 4 berwarna sesuai Klasifikasi34- Kelengkapan Berkas Permohonan 3 Rangkap
Sub. BidDAFTAR KONVERSI KLASIFIKASI USAHA JASA KONSTRUKSIPERHATIAN :Bagi Badan Usaha yang sudah mengajukan permohonan Subklasifikasi Jasa Pelaksana Spesialis & Jasa Pelaksana Keterampilan dengan (Kode. SP, KT), maka tidak dapat mengajukan Subklasifikasi yang bersifat Umum, dengan (Kode. BG, SI, MK, EL). Begitu juga sebaliknya. Sesuai dengan PERLEM LPJK No. 10 Tahun 2013.KLASIFIKASI PERATURAN LPJK NOMOR 2 TAHUN 2011KLASIFIKASI PERATURAN LPJK NOMOR 10 TAHUN 2013KodeSub-Bidang, Bagian Sub-BidangKodeSub-KlasifikasiSub. BidBgn Sub. Bid21001Perumahan Tunggal dan KopelBG001Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Hunian Tunggal dan kopel21002Perumahan Multi HunianBG002Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Multi atau Banyak Hunian21003Bangunan Pergudangan dan IndustriBG003Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gudang dan Industri21004Bangunan KomersialBG004Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan KomersialBG005Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Hiburan PublikBG006Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Hotel, Restoran, dan Bangunan Serupa Lainnya21005Bangunan-Bangunan Non Perumahan LainnyaBG007Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan PendidikanBG008Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan KesehatanBG009Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya21006Fasilitas Pelatihan Sport Diluar Gedung, Fasilitas RekreasiSI011Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Stadion untuk Olah Raga Outdoor21007PertamananSP015Pekerjaan Lansekap/PertamananKLASIFIKASI PERATURAN LPJK NOMOR 2 TAHUN 2011KLASIFIKASI PERATURAN LPJK NOMOR 10 TAHUN 2013KodeSub-Bidang, Bagian Sub-BidangKodeSub-KlasifikasiSub. BidBgn Sub. Bid21101Pekerjaan Instalasi Asesories BangunanKT008Pekerjaan Pemasangan Ornamen21102Pekerjaan Dinding dan Jendela KacaKT001Pekerjaan Kaca dan Pemasangan Kaca Jendela21103Pekerjaan InteriorKT002Pekerjaan PlesteranKT003Pekerjaan PengecatanKT004Pekerjaan Pemasangan Keramik Lantai dan DindingKT005Pekerjaan Pemasangan Lantai lain, Penutupan dinding dan Pemasangan Wall paperKT007Pekerjaan Dekorasi dan Pemasangan InteriorKT009Pekerjaan Keterampilan Lainnya21201Pekerjaan KayuKT006Pekerjaan Kayu dan atau gabungan Kayu dan Material lainnya21202Pekerjaan Logam21301Perawatan GedungSP016Pekerjaan Perawatan Bangunan Gedung22001Jalan Raya Jalan LingkunganSI003Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan Raya (Kecuali Jalan Layang), Jalan, Rel Kereta Api, dan Landas Pacu Bandara22002Jalan Kereta Api22003Lapangan Terbang dan Runway22004JembatanSI004Jasa Pelaksana Konstruksi Pekerjaan Jembatan, Jalan Layang, Terowongan dan Subways22005Jalan Layang22006Terowongan22007Jalan Bawah TanahKLASIFIKASI PERATURAN LPJK NOMOR 2 TAHUN 2011KLASIFIKASI PERATURAN LPJK NOMOR 10 TAHUN 2013KodeSub-Bidang, Bagian Sub-BidangKodeSub-KlasifikasiSub. BidBgn Sub. Bid22008Pelabuhan Atau DermagaSI001Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber Daya Air Lainnya22009Drainase Kota22010Bendung22011Irigasi dan Drainase22012Persungaian Rawa dan Pantai22013Bendungan22014Pengerukan dan PenguruganSP003Pekerjaan Penyiapan dan Pematangan Tanah/Lokasi22101Pekerjaan PenghancuranSP002Pekerjaan Pembongkaran22102Pek. Penyiapan dan Pengupasan LahanSP003Pekerjaan Penyiapan dan Pematangan Tanah/LokasiSP005Pekerjaan Persiapan Lapangan untuk Pertambangan22103Pekerjaan Penggalian dan Pemindahan TanahSP004Pekerjaan Tanah, Galian dan Timbunan22201Pekerjaan PemancanganSP007Pekerjaan Pondasi, Termasuk Pemancangannya22202Pekerjaan Pelaksanaan Pondasi22203Pekerjaan Kerangka Konstruksi AtapSP009Pekerjaan Atap dan Kedap Air (Waterproofing)22204Pekerjaan Atap dan Kedap Air22205Pekerjaan PembetonanSP010Pekerjaan Beton22206Pekerjaan Konstruksi BajaSP011Pekerjaan Baja dan Pemasangannya, termasuk Pengelasan22207Pekerjaan Pemasangan Perancah PembetonanSP006Pekerjaan Perancah22208Pekerjaan Pelaksana KonstruksiSP013Pekerjaan Konstruksi Khusus LainnyaKLASIFIKASI PERATURAN LPJK NOMOR 2 TAHUN 2011KLASIFIKASI PERATURAN LPJK NOMOR 10 TAHUN 2013KodeSub-Bidang, Bagian Sub-BidangKodeSub-KlasifikasiSub. BidBgn Sub. Bid22301Pekerjaan PengaspalanSP014Pekerjaan Pengaspalan dengan Rangkaian Peralatan Khusus23001Inst. Pem. Ventilasi Udara & AC Dalam BangunanMK001Jasa Pelaksanaan Pemasangan AC, Pemanas dan Ventilasi23002Perpipaan Air Dalam BangunanMK002Jasa Pelaksana Pemasangan Pipa Air (Plumbing) Dalam Bangunan dan Salurannya23003Instalasi Pipa Gas Dalam BangunanMK003Jasa Pelaksana Pemasangan Pipa Gas Dalam Bangunan23004Insulasi Dalam BangunanMK004Jasa Pelaksana Pekerjaan Insulasi Dalam Bangunan23005Instalasi Lift dan EscalatorMK005Jasa Pelaksana Pemasangan Lift dan Tangga Berjalan23006Pertambangan dan ManufakturMK006Jasa Pelaksana Pertambangan dan Manufaktur23007Inst. Thermal, Bertekanan, Minyak, Gas, Geothermal (Pekerjaan Rekayasa)MK007Jasa Pelaksana Instalasi Thermal, Bertekanan, Minyak, Gas, Geothermal (Pekerjaan Rekayasa)23008Konstruksi Alat Angkut dan Alat AngkatMK008Jasa Pelaksana Instalasi Alat Angkut dan Alat Angkat23009Konstruksi Perpipaan Minyak dan Gas, Energi (Pekerjaan Rekayasa)MK009Jasa Pelaksana Instalasi Perpipaan, Gas, Energi (Pekerjaan Rekayasa)23010Fasilitas Produksi, Penyimpanan Minyak dan Gas (Pekerjaan Rekayasa)MK010Jasa Pelaksana Instalasi Fasilitas Produksi, Penyimpanan Minyak dan Gas (Pekerjaan Rekayasa)23011Jasa Penyedia Peralatan Kerja KonstruksiPL001Jasa Penyewaan Alat Konstruksi dan Pembongkaran Bangunan Atau Pekerjaan Sipil Lainnya Dengan OperatorKLASIFIKASI PERATURAN LPJK NOMOR 2 TAHUN 2011KLASIFIKASI PERATURAN LPJK NOMOR 10 TAHUN 2013KodeSub-Bidang, Bagian Sub-BidangKodeSub-KlasifikasiSub. BidBgn Sub. Bid24001Pembangkit Tenaga Listrik Semua DayaEL001Jasa Pelaksana Instalasi pembangkit Tenaga Listrik Semua Daya24002Pembangkit Tenaga Listrik dengan Daya Max 10 MW/unitEL002Jasa Pelaksana Instalasi Pembangkit Tenaga Listrik Daya Maksimum 10 MW24003Pembangkit Tenaga Listrik Energi Baru dan TerbarukanEL003Jasa Pelaksana Instalasi Pembangkit Tenaga Listrik Energi Baru dan Terbarukan24004Jaringan Transmisi Tenaga Listrik Tegangan Tinggi dan Ekstra Tegangan TinggiEL004Jasa Pelaksana Instalasi Jaringan Transmisi Tenaga Listrik Tegangan tinggi/Ekstra Tegangan Tinggi24005Jaringan Transmisi Telekomunikasi dan Atau TeleponEL005Jasa Pelaksana Konstruksi Jaringan Transmisi Telekomunikasi dan/atau Telepon24006Jaringan Distribusi Tenaga Listrik Tegangan MenengahEL006Jasa Pelaksana Konstruksi Jaringan Distribusi Tenaga Listrik Tegangan Menengah24007Jaringan Distribusi Tenaga Listrik Tegangan RendahEL007Jasa Pelaksana Instalasi Jaringan Distribusi Tenaga Listrik Tegangan Rendah24008Jaringan Distribusi Telekomunikasi dan Atau TeleponEL008Jasa Pelaksana Instalasi Jaringan Distribusi Telekomunikasi dan/atau Telepon24009Instalasi Kontrol dan InstrumentasiEL009Jasa Pelaksana Instalasi Sistem Kontrol dan Instrumentasi24010Instalasi Listrik Gedung dan PabrikEL010Jasa Pelaksana Instalasi Tenagta Listrik Gedung dan Pabrik24011Instalasi Listrik LainnyaEL011Jasa Pelaksana Elektrikal Lainnya25001Perpipaan MinyakSI007Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Perpipaan Minyak dan Gas Jarak Jauh25002Perpipaan GasKLASIFIKASI PERATURAN LPJK NOMOR 2 TAHUN 2011KLASIFIKASI PERATURAN LPJK NOMOR 10 TAHUN 2013KodeSub-Bidang, Bagian Sub-BidangKodeSub-KlasifikasiSub. BidBgn Sub. Bid25003Perpipaan air Bersih dan LimbahSI005Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Perpipaan Air Minum Jarak JauhSI006Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Perpipaan Air Limbah Jarak JauhSI008Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Perpipaan Air Minum LokalSI009Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Perpipaan Air Limbah Lokal25004Pengolahan Air BersihSI002Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Pengolahan Sampah, Bangunan Pengolahan Air Minum dan Air limbah25005Instalasi Pengolahan Limbah25006Pekerjaan Pengeboran Air TanahSP008Pekerjaan Pengeboran Sumur Air Tanah Dalam25007Reboisasi dan Penghijauan
COVER K1,K2,K3
BERKAS PERMOHONAN SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSIANGGOTA GAPENSI DKI JAKARTA
COVER M1,M2,B1,B2
BERKAS PERMOHONAN SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSIANGGOTA GAPENSI DKI JAKARTA
LAMP 12NOMOR SERI FORMULIRNOMOR REGISTRASI LPJKDiisi oleh LPJKFORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI SBUPERPANJANGAN MASA BERLAKUJASA PELAKSANA KONSTRUKSIPENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHADIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRIKEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHADAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTARNAMA BADAN USAHA:PT. PUTRI GLORY ELSHADAYASOSIASI:GAPENSIPROPINSI:DKI JAKARTALembaga Pengembangan Jasa Konstruksi(Construction Services Development Board)
LAMPIRAN 12
LAMP 12-1NAMA ASOSIASI : GAPENSINOMOR SERI FORMULIR :FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI SBU PERPANJANGAN MASA BERLAKU1.Nama Badan Usaha:PT. PUTRI GLORY ELSHADAY2.Bentuk Badan Usaha (PT, CV dll.):PERSEROAN TERBATAS3.Tgl., Bln, Thn didirikan dalam Akte:27 OKTOBER 20084.Provinsi tempat didirikan:DKI JAKARTA5.Alamat Badan Usaha:JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.24 RT.006 RW.007 KEL.:PONDOK BAMBU KEC.DUREN SAWET JAKARTA TIMUR:Kodepos13430Kode AreaNomor Telephone6.Nomor Telephone Badan Usaha:0218625301Kode AreaNomor Fax7.Nomor Fax Badan Usaha:0218.E-mail Badan Usaha:-9.Situs Badan Usaha:Pusat10.Nomor Hand Phone yang dapat:dihubungi11.NPWP01973670100800012.Keanggotaan Badan Usaha dari asosiasi lain1 :2 :3 :4 :DIISI OLEH LPJKIsikan dan cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha lamaJenisKodeNo. RegistrasiUsahaProvinsiBadan UsahaTanda tangan dan nama jelas Petugas LPJK yang meregistrasi
LAMPIRAN 12 - 1-
LAMP 12-2Nomor:036/ESR-SBU/XI/2014Jakarta.19 juni 2015Lampiran:1 (satu) berkasKepada Yth.Direktur Eksekutif LPJKN / Manager Eksekutif LPJK Provinsi DKI JakartadiJ a k a r t aPerihal:Permohonan Registrasi Perpanjangan Masa Berlaku SBUDengan hormat,Dengan ini kami mengajukan Permohonan mendapatkan Perpanjangan Masa Berlaku Sertifikat Badan Usaha (SBU) sesuai usaha pada Badan Usaha kami sebagai berikut :NoKlasifikasiSub KlasifikasiNo KodeSub KualifikasiKeterangan1Bangunan Gedung234567Bangunan Sipil8Bersama ini kami lampirkan berkas-berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam PeraturanLPJK NasionalTERLAMPIRDemikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.Pemohon, *)PT. PUTRI GLORY ELSHADAYDirektur Utama / Penanggung JawabBadan UsahaERNY SRI REJEKIDirekturCatatan : *) Pemohon harus ditandatangani oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha
LAMPIRAN 12 - 2
LAMP 12-3Nomor:037/ASM-SBU/V/2014Jakarta.19 juni 2015Lampiran:1 (satu) berkasKepada Yth.Direktur Eksekutif LPJKN / Manager Eksekutif LPJK Provinsi DKI JakartadiJ a k a r t aPerihal:Permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi untuk Registrasi Perpanjangan Masa Berlaku SBUDengan hormat,Dengan ini kami mengajukan Permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi sesuai usaha pada Badan Usaha kami sebagai berikut :NoSBU YANG SUDAH DIMILIKIPERMOHONAN PERPANJANGANKetKlasifikasiSub KlasifikasiNo KodeSub KualifikasiKlasifikasiSub KlasifikasiNo KodeSub kualifikasi1ArsitekturPerumahan Tunggal dan Kopel21002G 5Bangunan GedungJasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Hunian Tunggal dan kopelBG 001M 12Perumahan Multi Hunian21002G 5Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Multi atau Banyak HunianBG 002M 13Bangunan Komersial21004G 5Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan KomersialBG 004M 14Bangunan-Bangunan Non Perumahan Lainnya21005G 5Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan PendidikanBG 007M 15Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan KesehatanBG 008M 16Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung LainnyaBG 009M 1Pekerjaan Interior21103G 57SipilJalan Raya Jalan Lingkungan22001G 5Bangunan SipilJasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan Raya (Kecuali Jalan Layang), Jalan, Rel Kereta Api, dan Landas Pacu BandaraSI 003M 1Lapangan Terbang dan Runway22003G 58Pelabuhan Atau Dermaga22008G 5Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam, dan Prasarana Sumber Daya Air LainnyaSI 001M 1Irigasi dan Drainase22011G 5Bersama ini kami lampirkan berkas-berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam PeraturanLPJK NasionalTERLAMPIRDemikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.Pemohon, *)PT. PUTRI GLORY ELSHADAYDirektur Utama / Penanggung JawabBadan Usaha0000ERNY SRI REJEKIDirekturCatatan : *) Pemohon harus ditandatangani oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha
LAMPIRAN 12 - 3
LAMP 8-4SURAT PERNYATAANBADAN USAHAYang bertanda tangan dibawah ini :Nama:ERNY SRI REJEKIAlamat:JL.KIMIA FARMA II NO.44 RT.006/014 DUREN SAWIT.JAKARTA TIMURTelepon:012-862531Jabatan:Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan UsahaNama Ibu Kandung:Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar.2Kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya.3Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atatu dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha.4Bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJK.5Bilamana dikemudian hari terdapat permasalahan terkait perpajakan dan hukum, sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.Pemohon, *)00PT. PUTRI GLORY ELSHADAY00Direktur Utama / Penanggung Jawab00Badan Usaha00000000000000000ERNY SRI REJEKI00Direktur000
LAMPIRAN 8 - 4
LAMP 8-5FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHAJASA PELAKSANA KONSTRUKSII. DATA ADMINISTRASINo. Urut PendaftaranLPJKDiisi oleh petugas LPJKNo. SeriASOSIASIDiisi oleh petugas AsosiasiAUMUM1Nama Badan UsahaPT. PUTRI GLORY ELSHADAYBentuk Badan Usaha :PT/CV2Alamat Badan UsahaJL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.24 RT.006 RW.007 KEL.PONDOK BAMBU KEC.DUREN SAWET JAKARTA TIMURKode Pos134303Kabupaten / Kota04PropinsiDKI Jakarta5Nomor Telephone86253010Faximile00000000BLANDASAN HUKUMNO. AKTENAMA NOTARISKOTATANGGAL1a. Akte Pendirian Asli *)278DRADJAT DARMADJI, S.H.JAKARTA27 0KTOBER 2008b. Akte Perubahan Terakhir 1 *)64DRADJAT DARMADJI, S.H.JAKARTA4 MEI 2000c. Akte Perubahan Terakhir 2 *)d. Akte Perubahan Terakhir 3 *)e. Akte Perubahan Terakhir 4 *)f. Akte Perubahan Terakhir 5 *)2Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi berwenangNOMORTANGGALa. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *)b. Pengesahan Akta Pendirian oleh Menteri Kehakiman *)AHU-05023.AH.01.02.TAHUN. 201310 Mei 2013c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (Untuk PT *)3NPWP0197367010080004Keanggotaan Asosiasi *)Nama AsosiasiNomor Anggota1. ......................................................................................................................................2. ......................................................................................................................................3. ......................................................................................................................................4. ......................................................................................................................................5Izin Bagi Penanaman Modal *)Nomor Izin Tetap............................................................................Tanggal Pengeluaran Izin............................................................................6Masa laku SBU berakhirTanggalBulanTahunNo. Registrasi SBU*)Lampirkan Bukti-bukti Pendukung**)Bagi Badan Usaha Cabang tidak perlu mengisi formulir ini cukup menggunakan sertifikat kantor pusat
LAMPIRAN 8 - 5
LAMP 8-61DATA PENGURUSA. KomisarisNo.NAMAALAMATNOMOR NPWPNOMOR KTP *)1ERNY SRI REJEKIJL.KIMIA FARMA II NO.44 RT.006/014 DUREN SAWIT.JAKARTA TIMUR32760206037300112LATIFAH THALIBJl. Deli No. 9 Rt. 011/07, Koja - Jakarta Utara0.03172036112530019B. Direksi / Pimpinan / Penanggung JawabNo.NAMAALAMATNOMOR NPWPNOMOR KTP *)1LAMRIA GULTOMJL.. KIMIA FARMA II NO. 44 RT 006/012 DUREN SAWIT JAKARTA TIMUR31750767114300011401587420080012ELLYJL. BATAS NO. 4 RT. 003/012 PONDOK BAMBU,DUREN SAQIT JAKARTA TIMUR31750750037400071401587590080003KURNIA AGUNG ABRAHAMJL.. KIMIA FARMA II NO. 44 RT 006/012 DUREN SAQIT JAKARTA TIMUR3175071208830006140308024008000*)Lampirkan Fotocopy KTP**)Lampirkan Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri dan Lampirkan Daftar Riwayat HidupNama dan Data Komisaris dan Direksi tercantum pada akte Perubahan Terakhir
LAMPIRAN 8 - 6
LAMP 8-72C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)No.KlasifikasiNAMA **)ALAMATNPWP ***)NRKA / NRKT *)1.Juru Gambar / Drafter ArsitekturSUDIRMANJl. Flamboyan No.76 Rt.007/002 Srengseng, Kembangan Kota, Jakarta Barat036611D. Data Penanggung Jawab Bidang (PJK)No.KlasifikasiNAMA **)ALAMATNPWP ***)NRKA / NRKT *)1.Juru Gambar / Drafter ArsitekturSUDIRMANJl. Flamboyan No.76 Rt.007/002 Srengseng, Kembangan Kota, Jakarta Barat00366112.Ahli Teknik Mekanikal-MudaRaja Tonggo Tua Sinambela, STJl. Amin Ginting No. 356, Medan Sumatera Utara36.938.972.1-121.00010120653.4.5.E. Data Tenaga Teknik Ahli / Terampil / Non TeknikNo.NAMA **)ALAMATNRKA / NRKT *)KUALIFIKASI PEKERJAAN1.SUDIRMANJl. Flamboyan No.76 Rt.007/002 Srengseng, Kembangan Kota, Jakarta Barat036611Juru Gambar / Drafter Arsitektur2.Raja Tonggo Tua Sinambela, STJl. Amin Ginting No. 356, Medan Sumatera Utara1012065Ahli Teknik Mekanikal-Muda3.Raja Tonggo Tua Sinambela, STJl. Amin Ginting No. 356, Medan Sumatera Utara1012065Ahli Teknik Mekanikal-Muda4.5.3Data Sumber Daya ManusiaPendidikanS2-TekS1-TekD3-TekSTMS1 non TekD3 non TekSLTALain-lainJumlah1*)Lampirkan foto copy KTP**)Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup***)NPWP untuk Penanggung Jawab Teknik (PJT) Kualifikasi kecil tidak diwajibkanBila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelompokkan dalam bidang
LAMPIRAN 8 - 7
LAMP 8-8SURAT PERNYATAANBukan sebagai Pegawai Negeri SipilYang bertanda tangan dibawah ini :Nama:ERNY SRI REJEKITempatdan Tanggal Lahir:JAKARTA.19-11-1977Alamat:JL.. KIMIA FARMA II NO. 44 RT 006/012 DUREN SAWIT JAKARTA TIMURJabatan dalam Badan Usaha:Direktur UtamaDengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai Direktur Utama, pada Badan Usaha :Nama:PT. PUTRI GLORY ELSHADAYAlamat:JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.24 RT.006 RW.007 KEL.PONDOK BAMBU KEC.DUREN SAWET JAKARTA TIMURDemikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Jakarta.19 juni 2015DiketahuiYang menyatakan,0ERNY SRI REJEKIDirekturDirektur Utama*Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha / Penanggung Jawab Teknis / Penanggung JawabKlasifikasi dan Tenaga Teknik*Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Klasifikasi wajib diketahui oleh Direktur Utama /Penanggung Jawab Badan UsahaSURAT PERNYATAANBukan sebagai Pegawai Negeri SipilYang bertanda tangan dibawah ini :Nama:SUDIRMANTempatdan Tanggal Lahir:Banyumas, 14 Juli 1968Alamat:Jl. Flamboyan No.76 Rt.007/002 Srengseng, Kembangan Kota, Jakarta BaratJabatan dalam Badan Usaha:PJTDengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Teknik (PJT), pada Badan Usaha :Nama:PT. PUTRI GLORY ELSHADAYAlamat:JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.24 RT.006 RW.007 KEL.PONDOK BAMBU KEC.DUREN SAWET JAKARTA TIMUR0Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Jakarta.19 juni 2015DiketahuiYang menyatakan,ERNY SRI REJEKISUDIRMANDirektur UtamaTanda tangan dan nama jelas*Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha / Penanggung Jawab Teknis / Penanggung JawabKlasifikasi dan Tenaga Teknik*Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Klasifikasi wajib diketahui oleh Direktur Utama /Penanggung Jawab Badan UsahaSURAT PERNYATAANBukan sebagai Pegawai Negeri SipilYang bertanda tangan dibawah ini :Nama:ELLYTempatdan Tanggal Lahir:Jakarta, 7 Agustus 1968Alamat:JL. BATAS NO. 4 RT. 003/012 PONDOK BAMBU,DUREN SAQIT JAKARTA TIMURJabatan dalam Badan Usaha:DirekturDengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Klasifikasi (PJK), pada Badan Usaha :Nama:PT. PUTRI GLORY ELSHADAYAlamat:JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.24 RT.006 RW.007 KEL.PONDOK BAMBU KEC.DUREN SAWET JAKARTA TIMUR0Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Jakarta.19 juni 2015DiketahuiYang menyatakan,ERNY SRI REJEKIELLYDirektur UtamaTanda tangan dan nama jelas*Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha / Penanggung Jawab Teknis / Penanggung JawabKlasifikasi dan Tenaga Teknik*Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Klasifikasi wajib diketahui oleh Direktur Utama /Penanggung Jawab Badan UsahaSURAT PERNYATAANBukan sebagai Pegawai Negeri SipilYang bertanda tangan dibawah ini :Nama:Tempatdan Tanggal Lahir:Alamat:Jabatan dalam Badan Usaha:Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Klasifikasi (PJK), pada Badan Usaha :Nama:PT. PUTRI GLORY ELSHADAYAlamat:JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.24 RT.006 RW.007 KEL.PONDOK BAMBU KEC.DUREN SAWET JAKARTA TIMUR0Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Jakarta.19 juni 2015DiketahuiYang menyatakan,ERNY SRI REJEKI0Direktur UtamaTanda tangan dan nama jelas*Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha / Penanggung Jawab Teknis / Penanggung JawabKlasifikasi dan Tenaga Teknik*Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Klasifikasi wajib diketahui oleh Direktur Utama /Penanggung Jawab Badan Usaha
LAMPIRAN 8 - 8LAMPIRAN 8 - 8LAMPIRAN 8 - 8LAMPIRAN 8 - 8
LAMP 8-9DATA KEUANGAN1. Susunan Pemilikan SahamNo.Nama Pemilik SahamAlamatSahamModal (Rp.)dan No. KTP *Jumlah lbrNilai Rp.Total RpProsentasi (%)DasarDisetorProsentasi (%)123456789101ERNY SRI REJEKIJL.KIMIA FARMA II NO.44 RT.006/014 DUREN SAWIT.JAKARTA TIMUR$1,500$100,000$150,000,00025%$75,000,000$75,000,00025%32760206037300111ERNY SRI REJEKIJL.KIMIA FARMA II NO.44 RT.006/014 DUREN SAWIT.JAKARTA TIMUR$1,500$100,000$150,000,00050%$150,000,000$150,000,00050%2LAMRIA GULTOMJL.. KIMIA FARMA II NO. 44 RT 006/012 DUREN SAWIT JAKARTA TIMUR$900$100,000$90,000,00025%$75,000,000$75,000,00025%3HAPPY ELYZABETH4KURNIA AGUNG ABRAHAMJL.KIMIA FARMA II NO.44 RT. 006/014 DUREN SAWIT,JAKARTA TIMUR$3,000$100,000$300,000,000JUMLAH$5,400$300,000$540,000,000100%$300,000,000$300,000,000100%*)Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri**)Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik/Milik Negara Formulir isian disesuaikan sendiri2.Lampirkan SPT PPH Badan 2 tahun terakhir
LAMPIRAN 8 - 9
LAMP 8-10NERACA BADAN USAHAPer 31 Desember Tahun 2012 dan Tahun 2013(dalam ribuan rupiah)AKTIVAPASIVANo.URAIANTahun 2012Tahun 2013No.URAIANTahun 2012Tahun 2013I.AKTIVA LANCARI.KEWAJIBAN LANCAR1Kas dan BankRp.Rp.$100,0001Utang UsahaRp.Rp.$49,0002Piutang UsahaRp.Rp.$30,0002Utang Bank (Jangka Pendek)Rp.Rp.0.03PersediaanRp.Rp.0.03Uang Muka ProyekRp.Rp.0.04Piutang Lain-lainRp.Rp.0.04Utang PajakRp.Rp.0.05Biaya dibayar dimukaRp.Rp.$79,5005Biaya yang masih harus dibayarRp.Rp.$18,0006Pekerjaan Dalam ProsesRp.Rp.0.06Utang Jangka Panjang yg sudah jatuh TempoRp.Rp.0.0TOTAL AKTIVA LANCAR (a)Rp.Rp.$209,5007Utang lainnyaRp.Rp.0.0TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d)Rp.Rp.$67,000II.AKTIVA TETAP1Peralatan ProyekRp.Rp.$150,000II.KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)2InventarisRp.Rp.$50,0001Utang Bank (Jangka Panjang)Rp.Rp.0.03Peralatan LainnyaRp.Rp.$60,0002Utang LainnyaRp.Rp.0.04Komulasi PenyustanRp.Rp.$(2,500)TOTAL AKTIVA TETAP (b)Rp.Rp.$257,500III.MODAL1Modal DisetorRp.Rp.$300,000III.Aktiva Lainnya (c)Rp.0.0Rp.0.02Selisih "Penilaian Kembali" Aktiva TetapRp.Rp.$100,0003Laba DitahanRp.Rp.0.0Rp.Rp.$400,000TOTAL AKTIVARp.0.0Rp.$467,000TOTAL KEWAJIBAN DAN MODALRp.0.0Rp.$467,000Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilai Kembali Aktiva Tetap + Laba DitahanJakarta.19 juni 20150.0PT. PUTRI GLORY ELSHADAY$467,000Direktur Utama / Penanggung JawabBadan UsahaERNY SRI REJEKIDirektur
LAMPIRAN 8 - 10
LAMP 8-10 (2)NERACA BADAN USAHAPer 31 Desember Tahun "N"(dalam ribuan rupiah)AKTIVAPASIVANo.Tahun "N"2009No.Tahun "N"Tahun "N"I.AKTIVA LANCARI.KEWAJIBAN LANCAR1Kas dan BankRp........................Rp.$1,250,0001Utang UsahaRp.$1,250,000Rp........................2Piutang UsahaRp........................Rp.$1,250,0002Utang Bank (Jangka Pendek)Rp.0.0Rp........................3PersediaanRp........................Rp.$1,250,0003Uang Muka ProyekRp.0.0Rp........................4Piutang PajakRp........................Rp.$1,250,0004Utang PajakRp.$36,112,000Rp........................5Biaya dibayar dimukaRp........................Rp.5Utang lainnyaRp.$1,250,000Rp........................6Pekerjaan Dalam ProsesRp........................Rp.$1,250,000TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d)Rp.$38,612,000Rp........................TOTAL AKTIVA LANCAR (a)Rp........................Rp.$6,250,000II.AKTIVA TETAP1Peralatan ProyekRp........................Rp.$1,250,0002InventarisRp........................Rp.$1,250,0003Peralatan LainnyaRp........................Rp.$1,250,0004Komulasi PenyustanRp........................Rp.$1,250,000TOTAL AKTIVA TETAP (b)Rp........................Rp.$5,000,0002Utang LainnyaRp.0.0Rp.0.0III.MODALIII.Aktiva Lainnya (c)Rp........................Rp.0.01Modal DisetorRp.$1,250,000Rp........................3Laba DitahanRp.$1,250,000Rp........................Rp.$2,500,000Rp........................TOTAL AKTIVARp........................Rp.$11,250,000TOTAL KEWAJIBAN DAN MODALRp.$43,612,000Rp........................Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Laba DitahanJakarta, .....................................2014PT/CV. .............................................Direktur Utama / Penanggung JawabBadan UsahaMaterai 6000(.......................................................)Tanda tangan dan nama jelas
LAMPIRAN 8 - 10
LAMP 8-11III. DATA TENAGA KERJAP J TNo.Nama ( Lengkap )Tempat / Tgl LahirNPWPPendidikan akhir *) dan No. IjasahNRTA / NRTKPengalamanStatus dlm Badanhanya untuk Tenaga Teknik yangKerja dibidangnyaUsaha sbg Direksi /dipersyaratkan sebagai PJT/PJK(Tahun)PJT / PJK123456781SUDIRMANBanyumas, 14 Juli 19680STM03661125TahunPJTNo. 03 OC ou 0031983P J KNo.Nama ( Lengkap )Tempat / Tgl LahirNPWPPendidikan akhir *) dan No. IjasahNRTA / NRTKPengalamanStatus dlm Badanhanya untuk Tenaga Teknik yangKerja dibidangnyaUsaha sbg Direksi /dipersyaratkan sebagai PJT/PJK(Tahun)PJT / PJK123456781SUDIRMANBanyumas, 14 Juli 19680STM03661125TahunPJKNo. 03 OC ou 00319832Raja Tonggo Tua Sinambela, ST036.938.972.1-121.000Sarjana S-1101206525TahunPJKNo.0003/TM-UNTAR/ II/19991.Formulir ini hanya digunakan untuk tenaga teknik sebagai Penanggung Jawab Badan Usaha/Direksi dan Penanggung Jawab Klasifikasi/Penanggung Jawab TeknikJakarta.19 juni 2015PT. PUTRI GLORY ELSHADAY2.Lampirkan rekaman ijasah terakhir, dan Sertifikat Pelatihan. *)Direktur Utama / Penanggung Jawab3.Lampirkan Surat Perikatan Tenaga TeknikBadan Usaha4.Lampirkan NRTA/NRTK untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataan Tenaga Teknik, serta daftar riwayat hidup lengkap dengan riwayat pekerjaanERNY SRI REJEKIDirektur
LAMPIRAN 8 - 11
LAMP 8-12.aSURAT PERNYATAANPENANGGUNG JAWAB TEKNIKYang bertanda tangan dibawah ini :Nama:SUDIRMANTempat dan Tanggal Lahir:Banyumas, 14 Juli 1968Pendidikan Terakhir:STMJurusan :OtomotifNomor Ijasah Terakhir:No. 03 OC ou 0031983NRKA / NRKT:036611Nama Ibu Kandung:Adalah benar-benar Penangggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada Badan Usaha :Nama:PT. PUTRI GLORY ELSHADAYAlamat:JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.24 RT.006 RW.007 KEL.PONDOK BAMBU KEC.DUREN SAWET JAKARTA TIMUR0Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Jakarta.19 juni 2015Yang Menyatakan,SUDIRMANTanda Tangan dan Nama Jelas
LAMPIRAN 8 - 12.a
LAMP 8-12.bSURAT PERNYATAANPENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASIYang bertanda tangan dibawah ini :Nama:SUDIRMANTempat dan Tanggal Lahir:Banyumas, 14 Juli 1968Pendidikan Terakhir:STMJurusan :OtomotifNomor Ijasah Terakhir:No. 03 OC ou 0031983NRKA / NRKT:036611Nama Ibu Kandung:0Adalah benar-benar Penangggung Jawab Klasifikasi dan bekerja penuh waktu pada Badan Usaha :Nama:PT. PUTRI GLORY ELSHADAYAlamat:JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.24 RT.006 RW.007 KEL.PONDOK BAMBU KEC.DUREN SAWET JAKARTA TIMUR0Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Jakarta.19 juni 2015Yang Menyatakan,SUDIRMANTanda Tangan dan Nama JelasSURAT PERNYATAANPENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASIYang bertanda tangan dibawah ini :Nama:0Tempat dan Tanggal Lahir:0Pendidikan Terakhir:Sarjana S-1Jurusan :Teknik MesinNomor Ijasah Terakhir:No.0003/TM-UNTAR/ II/1999NRKA / NRKT:1012065Nama Ibu Kandung:Sondang SAdalah benar-benar Penangggung Jawab Klasifikasi dan bekerja penuh waktu pada Badan Usaha :Nama:PT. PUTRI GLORY ELSHADAYAlamat:JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.24 RT.006 RW.007 KEL.PONDOK BAMBU KEC.DUREN SAWET JAKARTA TIMUR0Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Jakarta.19 juni 2015Yang Menyatakan,0Tanda Tangan dan Nama Jelas
LAMPIRAN 8 - 12.bLAMPIRAN 8 - 12.b
LAMP 8-13DAFTAR RIWAYAT HIDUPPENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASISERTA TENAGA TEKNIKNama:SUDIRMANAlamat:Jl. Flamboyan No.76 Rt.007/002 Srengseng, Kembangan Kota, Jakarta BaratAgama:IslamStatus:KawinNRKA / NRKT:036611Tahun Lulus:Kebumen, 25 April 1986Nama Ibu Kandung:0Riwayat Pendidikan:(uraikan nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus)1..............................................2..............................................dan seterusnya.Kursus-kursus yang diikuti:(sebutkan nama sekolah, tempat, lama hari, nomer sertifikat)1..............................................2..............................................dan seterusnya.Pengalaman kerja (tahun s.d tahun, proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama badan usaha tempat bekerja, jabatan di tempat kerja)1..............................................2..............................................dan seterusnya.Yang membuat,SUDIRMANTandatangan dan Nama JelasDAFTAR RIWAYAT HIDUPPENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASISERTA TENAGA TEKNIKNama:SUDIRMANAlamat:Banyumas, 14 Juli 1968Jl. Flamboyan No.76 Rt.007/002 Srengseng, Kembangan Kota, Jakarta BaratAgama:KristenStatus:KawinNRKA / NRKT:036611Tahun Lulus:Jakarta, 21 April 2001Nama Ibu Kandung:0Riwayat Pendidikan:(uraikan nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus)1..............................................2..............................................dan seterusnya.Kursus-kursus yang diikuti:(sebutkan nama sekolah, tempat, lama hari, nomer sertifikat)1..............................................2..............................................dan seterusnya.Pengalaman kerja (tahun s.d tahun, proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama badan usaha tempat bekerja, jabatan di tempat kerja)1..............................................2..............................................dan seterusnya.Yang membuat,SUDIRMANTandatangan dan Nama Jelas
LAMPIRAN 8 - 13LAMPIRAN 8 - 13
LAMP 8-14IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAANKLASIFIKASI:SUB KLASIFIKASI:KODE:No.Tahun Nama Paket Pekerjaan *) Lokasi PropinsiNama Proyek & Alamat Pengguna Jasa / Pemberi TugasNo/Tanggal Kontrak dan B.A/Tgl. Serah TerimaNKPK **)Waktu PelaksanaanNilai Kontrak ***) Akhir dan Jumlah Total KontrakPekerjaanMulaiSelesai123456781Rp.`2Rp.3Rp.TotalRp.0.0Catatan :*)Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakanJakarta.19 juni 2015PT. PUTRI GLORY ELSHADAY**)NKPK adalah nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya. Bila belum punya harap dikosongkanDirektur Utama / Penanggung JawabBadan Usaha***)Untuk perhitungan evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversiUntuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulisPengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhirERNY SRI REJEKIDirekturIV. DATA PENGALAMAN PEKERJAANKLASIFIKASI:Bangunan GedungSUB KLASIFIKASI:0KODE:BG 002No.Tahun Nama Paket Pekerjaan *) Lokasi PropinsiNama Proyek & Alamat Pengguna Jasa / Pemberi TugasNo/Tanggal Kontrak dan B.A/Tgl. Serah TerimaNKPK **)Waktu PelaksanaanNilai Kontrak ***) Akhir dan Jumlah Total KontrakPekerjaanMulaiSelesai1234567810Rp.0TotalRp.0.0Catatan :*)Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakanJakarta.19 juni 2015PT. PUTRI GLORY ELSHADAY**)NKPK adalah nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya. Bila belum punya harap dikosongkanDirektur Utama / Penanggung JawabBadan Usaha***)Untuk perhitungan evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversiUntuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulisPengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhirERNY SRI REJEKIDirekturIV. DATA PENGALAMAN PEKERJAANKLASIFIKASI:Bangunan GedungSUB KLASIFIKASI:0KODE:BG 004No.Tahun Nama Paket Pekerjaan *) Lokasi PropinsiNama Proyek & Alamat Pengguna Jasa / Pemberi TugasNo/Tanggal Kontrak dan B.A/Tgl. Serah TerimaNKPK **)Waktu PelaksanaanNilai Kontrak ***) Akhir dan Jumlah Total KontrakPekerjaanMulaiSelesai1234567810Rp.020Rp.030Rp.040Rp.0TotalRp.0.0Catatan :*)Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakanJakarta.19 juni 2015PT. PUTRI GLORY ELSHADAY**)NKPK adalah nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya. Bila belum punya harap dikosongkanDirektur Utama / Penanggung JawabBadan Usaha***)Untuk perhitungan evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversiUntuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulisPengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhirERNY SRI REJEKIDirekturIV. DATA PENGALAMAN PEKERJAANKLASIFIKASI:Bangunan GedungSUB KLASIFIKASI:0KODE:BG 007No.Tahun Nama Paket Pekerjaan *) Lokasi PropinsiNama Proyek & Alamat Pengguna Jasa / Pemberi TugasNo/Tanggal Kontrak dan B.A/Tgl. Serah TerimaNKPK **)Waktu PelaksanaanNilai Kontrak ***) Akhir dan Jumlah Total KontrakPekerjaanMulaiSelesai1234567810Rp.020Rp.030Rp.040Rp.0TotalRp.0.0Catatan :*)Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakanJakarta.19 juni 2015PT. PUTRI GLORY ELSHADAY**)NKPK adalah nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya. Bila belum punya harap dikosongkanDirektur Utama / Penanggung JawabBadan Usaha***)Untuk perhitungan evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversiUntuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulisPengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhirERNY SRI REJEKIDirekturIV. DATA PENGALAMAN PEKERJAANKLASIFIKASI:Bangunan GedungSUB KLASIFIKASI:0KODE:BG 008No.Tahun Nama Paket Pekerjaan *) Lokasi PropinsiNama Proyek & Alamat Pengguna Jasa / Pemberi TugasNo/Tanggal Kontrak dan B.A/Tgl. Serah TerimaNKPK **)Waktu PelaksanaanNilai Kontrak ***) Akhir dan Jumlah Total KontrakPekerjaanMulaiSelesai1234567810Rp.020Rp.030Rp.040Rp.0TotalRp.0.0Catatan :*)Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakanJakarta.19 juni 2015PT. PUTRI GLORY ELSHADAY**)NKPK adalah nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya. Bila belum punya harap dikosongkanDirektur Utama / Penanggung JawabBadan Usaha***)Untuk perhitungan evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversiUntuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulisPengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhirERNY SRI REJEKIDirekturIV. DATA PENGALAMAN PEKERJAANKLASIFIKASI:Bangunan GedungSUB KLASIFIKASI:0KODE:BG 009No.Tahun Nama Paket Pekerjaan *) Lokasi PropinsiNama Proyek & Alamat Pengguna Jasa / Pemberi TugasNo/Tanggal Kontrak dan B.A/Tgl. Serah TerimaNKPK **)Waktu PelaksanaanNilai Kontrak ***) Akhir dan Jumlah Total KontrakPekerjaanMulaiSelesai1234567810Rp.020Rp.030Rp.040Rp.0TotalRp.0.0Catatan :*)Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakanJakarta.19 juni 2015PT. PUTRI GLORY ELSHADAY**)NKPK adalah nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya. Bila belum punya harap dikosongkanDirektur Utama / Penanggung JawabBadan Usaha***)Untuk perhitungan evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversiUntuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulisPengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhirERNY SRI REJEKIDirekturIV. DATA PENGALAMAN PEKERJAANKLASIFIKASI:Bangunan SipilSUB KLASIFIKASI:0KODE:SI 003No.Tahun Nama Paket Pekerjaan *) Lokasi PropinsiNama Proyek & Alamat Pengguna Jasa / Pemberi TugasNo/Tanggal Kontrak dan B.A/Tgl. Serah TerimaNKPK **)Waktu PelaksanaanNilai Kontrak ***) Akhir dan Jumlah Total KontrakPekerjaanMulaiSelesai1234567810Rp.020Rp.030Rp.040Rp.0TotalRp.0.0Catatan :*)Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakanJakarta.19 juni 2015PT. PUTRI GLORY ELSHADAY**)NKPK adalah nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya. Bila belum punya harap dikosongkanDirektur Utama / Penanggung JawabBadan Usaha***)Untuk perhitungan evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversiUntuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulisPengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhirERNY SRI REJEKIDirekturIV. DATA PENGALAMAN PEKERJAANKLASIFIKASI:Bangunan SipilSUB KLASIFIKASI:0KODE:SI 001No.Tahun Nama Paket Pekerjaan *) Lokasi PropinsiNama Proyek & Alamat Pengguna Jasa / Pemberi TugasNo/Tanggal Kontrak dan B.A/Tgl. Serah TerimaNKPK **)Waktu PelaksanaanNilai Kontrak ***) Akhir dan Jumlah Total KontrakPekerjaanMulaiSelesai1234567810Rp.020Rp.030Rp.040Rp.0TotalRp.0.0Catatan :*)Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakanJakarta.19 juni 2015PT. PUTRI GLORY ELSHADAY**)NKPK adalah nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya. Bila belum punya harap dikosongkanDirektur Utama / Penanggung JawabBadan Usaha***)Untuk perhitungan evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversiUntuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulisPengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhirERNY SRI REJEKIDirektur
LAMPIRAN 8 - 14LAMPIRAN 8 - 14LAMPIRAN 8 - 14LAMPIRAN 8 - 14LAMPIRAN 8 - 14LAMPIRAN 8 - 14LAMPIRAN 8 - 14LAMPIRAN 8 - 14
PeralatanV. DATA PERALATAN( HANYA YANG MILIK SENDIRI )No.Jenis/ Macam/ AlatJumlahLokasi Sekarang (Propinsi)Tahun PembuatanKapasitas atau output pada saat iniMerk, Tipe dan Nomor Mesin / PeralatanKeadaan (baik / rusak) atau disetarakan dengan %Taksiran harga sekarang (dalam ribuan rupiah)1234567891Mesin Molen2UnitJakarta--Tiger-0.02Mesin Genset Las3UnitJakarta--Dong Feng-0.03Mesin Genset 6000 Watt1UnitJakarta--Tiger-0.04Mesin Gunting Beton1UnitJakarta--Honda-0.05Mesin Jack Hammer12UnitJakarta--Makita-0.06Trafo Las4UnitJakarta--Maxtron-0.07Mesin Potong Besi3UnitJakarta--Maktek-0.08Mesin Bor Magnet2UnitJakarta--Hitachi-0.09Mesin Bor Besi8UnitJakarta--Makita-0.0Catatan :Jakarta.19 juni 2015bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenisPT. PUTRI GLORY ELSHADAYdan dilengkapi dengan surat- surat bukti-bukti pemilikanDirektur Utama / Penanggung JawabERNY SRI REJEKIDirektur
LAMPIRAN 9 - 18F1/PL/E01
LAMP 19DAFTAR PEROLEHAN PEKERJAAN YANG TELAH DILAKSANAKANNama Badan Usaha:Klasifikasi Usaha:Anggota Asosiasi:No.Tahun Pekerjaan (sesuai kontrak)Lokasi Pekerjaan Nomor Kode (Kab/Kota)Pengguna JasaNilai Kontrak (Juta) Rp.TTD & Stempel (Diisi Pengguna Jasa pada saat penandatanganan kontrak)Jangka Waktu Pelaksanaan PekerjaanNKPK Dari LPJKN / LPJKPJangka Waktu (hk)Tanggal MulaiTanggal SelesaiTanggal / No PHOTanggal / No FHOKeterangan :1.Data tersebut dalam Daftar Perolehan Pekerjaan ini dapat diklarifikasi melalui situs LPJK dengan alamat www.lpjk.net2.Dilarang melaminasi daftar perolehan pekerjaan ini3.Daftar Perolehan Pekerjaan ini berlampiran SBU dan TDUP yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan sebagai keabsahan sertifikat.4.Apabila lembar ini tidak mencukupi, dapat ditambah dengan cara memperbanyak lembar ini.5.Kebenaran data isian diatas sepenuhnya menjadi tanggung jawab Badan Usaha.6.Pengisian dengan diketik / huruf cetak.
LAMPIRAN 19
LAMP 21-1Nomor:Jakarta.19 juni 2015Lampiran:Kepada Yth.Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Provinsi DKI JakartaMelalui :Pimpinan Cabang Asosiasi...................................................Jl. .....................................................................................di -J a k a r t aPerihal:Laporan Perolehan Pekerjaan KonstruksiDengan hormat,Dengan ini kami laporkan bahwa :Nama Badan Usaha:Alamat Badan Usaha:NRBU:Telah memperoleh pekerjaan:Nama Paket Pekerjaan:Nilai Pekerjaan:Rp. .....................................Sumber Dana Proyek:Nomor SPK / Kontrak:Tanggal Kontrak:Jangka Waktu Pelaksanaan:Tanggal Mulai Pelaksanaan:Tanggal Selesai Pekerjaan:Demikian laporan kami dan atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.PT. PUTRI GLORY ELSHADAYDirektur Utama / Penanggung JawabBadan Usaha000000ERNY SRI REJEKIDirekturCatatan :1.Surat ini dapat diserahkan langsung kepada LPJK ditempat SBU dikeluarkan atau melalui Cabang Asosianya masing-masing pada tingkat Kabupaten/Kota, yang kemudian akan meneruskannya kepada LPJK, selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari setelah memperoleh pekerjaan (SPK atau Kontrak)2.Setelah surta ini diserahkan dan telah dilakukan klarifikasi, Badan Usaha akan mendapatkan Nomor Kode Pekerjaan Konstruksi (NKPK) untuk pekerjaan tersebut.
LAMPIRAN 21 - 1
LAMP 21-2Nomor:Jakarta.19 juni 2015Lampiran:Kepada Yth.Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Provinsi DKI JakartaMelalui :Pimpinan Cabang Asosiasi...................................................Jl. .....................................................................................di -J a k a r t aPerihal:Laporan Penyelesaian PekerjaanDengan hormat,Dengan ini kami laporkan sebagai berikut :Nama Paket Pekerjaan:Nama Badan Usaha:Alamat Badan Usaha:NRBU:Sumber Dana Proyek:Nilai Kontrak Awal:NKPK:Tanggal Kontrak:Amandemen:(yang berisi perubahan nilai kontrak):Jika ada, tulis nilai perubahan kontrak)Tgl. Mulai Proyek dilaksanakan:Tgl. Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan:Demikian laporan kami dan atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.PT. PUTRI GLORY ELSHADAYDirektur Utama / Penanggung JawabBadan Usaha000000ERNY SRI REJEKIDirektur0Tembusan :Satker / Pimpro ................................................Catatan :1.Surat ini dapat diserahkan langsung kepada LPJK ditempat SBU dikeluarkan atau melalui Cabang Asosianya masing-masing pada tingkat Kabupaten/Kota, yang kemudian akan meneruskannya kepada LPJK, selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari sejak serah terima pertama pekerjaan kepada pengguna jasa.
LAMPIRAN 21 - 2
MBD0010F0EF.bin
MBD0010F4BD.bin
