PT Pratama Capital Assets Management th Equity Tower Building, 12 Floor Unit A & E, Sudirman Central Business District (SCBD) Lot.9 Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Jakarta 12190 Phone. (62-21) 2903 5885, 2903 5880 | Fax. (62-21) 2903 5865, 2903 5890 www.pratamacapital.com FORMULIR PEMBUKAAN REKENING / OPENING ACCOUNT FORM No. Formulir / Form No. No Pejabat Yang Berwenang / Authorized Person (s) Jabatan / Position No. KTP / ID Number 1 2 3 Tanda Tangan, Nama Lengkap dan Cap Perusahaan (bila ada) / Signature, Name and Company’s Seal (if any) KAMI TIDAK MENERIMA UANG TUNAI DAN APLIKASI FORMULIR INI BERLAKU APABILA DANA SUDAH MASUK DI REKENING BANK KUSTODIAN WE DO NOT RECEIVE CASH AND THIS APPLICATION FORM WILL BE PROCESSED IF MONEY HAS BEEN IN GOOD FUNDS IN OUR CUSTODIAN BANK ACCOUNT Lembar 1 : Bank Kustodian, Lembar 2 : Manajer Investasi, Lembar 3 : Agen Penjual, Lembar 4 : Nasabah Copy 1 : Custodian Bank, Copy 2 : Investment Manager, Copy 3 : Selling Agent, Copy 4 : Investor Persyaratan Tanda Tangan / Signature (s) Requirement Satu / Single Dua / Joint Lainnya / Others _______________ Informasi Bank untuk pembayaran Penjualan Kembali Unit Penyertaan / Bank information for redemption of Units Name / Name : _____________________________________________ No. Rekening / Account Number : ___________________________________ Nama Bank / Bank Name : _____________________________________________ Cabang / Branch : ___________________________________ KETERANGAN BANK / BANK DETAILS Alamat Korespondensi / Correspondent Address : _____________________________________________________________________________________________ RT / RW _____ / _____ Kodepos / Zip Code _____________Kota / City : _________________________Pihak yg dapat dihubungi / Contact Person_________________________ No. Telepon Rumah / Home Phone Number : _____-____________________No. Telepon Selular / Cellular Phone Number : __________________________ No. Telepon Kantor / Office Phone Number : _____-____________________No. Faksimile / Fax Number : _____-____________________ ALAMAT / ADDRESS PROFIL INVESTASI ANDA / APPLICANT PROFILE Tujuan Investasi Anda / Investment Objectives Likuiditas & Keamanan Investasi / Liquidity and Investment Security Pendapatan & Pertumbuhan dalam jangka panjang / Return and Investment Growth Pendapatan & Perlindungan Terhadap Inflasi / Return and Inflation Protection Pertumbuhan / Investment Growth Tingkat Risiko yang sanggup ditanggung / Level of Risk Risiko Rendah / Low Risk Risiko Menengah / Medium Risk Risiko Tinggi / High Risk Jangka waktu investasi yang Anda inginkan / Time horizon of Your Mutual Fund < 1 tahun / < 1 year 1 - 3 tahun / 1 - 3 years 3 - 5 tahun / 3 - 5 years > 5 tahun / > 5 years Jumlah investasi yang ditanamkan dalam Reksa Dana dari total asset / Amount of fund invested in Your Mutual Funds from Your total asset < 5% 5% - 10% 10% - 20% > 20% Apa yang Anda lakukan jika investasi Anda mengalami kerugian >25% dari modal / What would you do if you experience loss > 25% from Your initial investment Jual secepatnya untuk mencegah kerugian lebih jauh / Sold immediately to prevent more losses Bertahan dengan investasi ini untuk jangka panjang / Hold for long term investment Tahan dulu & menjualnya ketika kembali modal / Hold, then sell when it reaches initial investment Beli lebih banyak lagi agar menurunkan harga rata-rata pembelian /Buy more to average down Pengetahuan Anda mengenai Reksa Dana / Knowledge about Mutual Fund Terbatas / Limited Cukup / Adequate Mampu / Capable Ahli / Expert KONDISI KEUANGAN / FINANCIAL STATUS Pendapatan Pertahun / Annual Revenue < Rp. 50.000.000 Rp. 50.000.000 - Rp. 500.000.000 Rp. 500.000.000 - Rp. 1.000.000.000 > Rp. 1.000.000.000 Kekayaan Bersih / Net Asset Value < Rp. 500.000.000 Rp. 500.000.000 - Rp. 10.000.000.000 Rp. 10.000.000.000 - Rp. 100.000.000.000 > Rp. 100.000.000.000 Dengan menandatangani Formulir ini Saya / Kami menyatakan telah membaca dan memahami isi Prospektus terutama yang berhubungan dengan Kebijakan Investasi serta risiko - risiko utama dari investasi Reksa Dana. Saya / Kami dengan ini menyatakan terikat pada persyaratan - persyaratan serta ketentuan yang tertera di dalam Prospektus. / By signing this form, I / We acknowledge that I / We have read and understood the content of the Prospectus especially in relation to the investment policies and risks of investing in Mutual Fund. I / We hereby agree to follow and am / are bound to the terms and conditions mentioned in the Prospectus. Tempat / Place Tanggal / Date Pemilik Rekening Pertama / First Holders : _____________________________________________________________________________________________ No. KTP / Paspor / ID / Passport Number : ______________________________________No NPWP / Tax ID Number : ________________________________ Pemilik Rekening Kedua (Jika Ada) / Second Holders (If any) : _____________________________________________________________________________________________ No. KTP / Paspor / ID / Passport Number : ______________________________________No NPWP / Tax ID Number : ________________________________ Perusahaan / Corporation : _____________________________________________________________________________________________ Yayasan / Foundation Koperasi / Cooperative Asuransi / Insurance Perseroan Terbatas / Limited Liability Manager Investasi / Investment Manager Asosiasi / Association Bank / Bank Lembaga Keuangan / Financial Institution Dana Pensiun / Pension Fund Lainnya / Others ___________________ INFORMASI NASABAH / CUSTOMER INFORMATION TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN / SIGNATURE (S) AND COMPANY’S SEAL Diisi oleh Manajer Investasi / To be filled out by Investment Manager Tanggal Diterima / : _____/_____/________ Date Accepted Biaya Pembelian / : ____________________ Subscription Fee Waktu / : ____________________ Time PRATAMA CAPITAL S e c u r i n g T o p G r o w t h