Optimizarea relaiilor intermaxilare la edentatul total.
II.3. POSIBILITI DE REMEDIERE A RELAIEI INTERMAXILARE FALSE
Diagnosticarea unei relaii intermaxilare false se realizeaz prin
nregistrarea grafic intraoral a relaiei intermaxilare cu setul
Gerber 105, montarea protezelor (sau a unor modele ale acestora,
deoarece nu putem lsa 2-3 zile pacientul fr proteze) n articulator
i analiza rapoartelor interocluzale.
II.4. REOPTIMIZAREA RELAIILOR INTERMAXILARE
Reoptimizarea relaiilor intermaxilare presupune:
determinarea relaiilor cranio-maxilare,
transferul acestora n articulator, redeterminarea rapoartelor
intermaxilare, transferul relaiei intermaxilare n articulator,
analiza rapoartelor ocluzale protetice i corectarea
acestora.Determinarea i transferul relaiilor
cranio-maxilare(cranio-mandibulare):
se impun ori de cte ori se constat instabilitatea ocluzal a
protezelor, deoarece pacientul n cauza nu se poate adapta la
valorile medii-standard ale transferului n ocluzor sau articulator
i se cere apropierea de parametrii individuali de funcionare a
aparatului dentomaxilar.
Cu ajutorul arcului facial se determin axa balama a mandibulei,
poziia acesteia fa de maxilar sau mandibul i un alt element de
referin al craniului (planul lui Camper pentru arcurile faciale) pe
de o parte, i inclinarea pantei tuberculilor articulari pe de alta
parte.
Fig. 5. Utilizarea planului Fox pentru reglarea sabloanelor de
ocluzie n zona lateral paralele cu planul Camper
Dup culegerea tuturor acestor elemente, n aceast faz de analiz i
eventual corectura diagnostic:
medicul reine protezele pacientului,
le monteaz n articulator cu ajutorul cheilor ocluzale,
reanalizeaz rapoartele ocluzale, care, de regul, sunt identice
cu cele constatate la proba diagnostic,
n colaborare cu tehnicianul dentar, medicul optimizeaz
rapoartele ocluzale, att n micarea de nchidere, ct i n micarile n
plan orizontal. Cu aceasta, (re)optimizarea protezelor s-a
incheiat.Determinarea relaiei cranio-maxilare i transferul
individual al acesteia se practic cu ajutorul unui arc facial, de
exemplu Heraeus&Kulzer sau Gerber, ataabile unei placue
intraorale i un stativ de fixare i transfer.
Mod de realizare:
Pentru determinarea individual a relaiei cranio-maxilare sunt
necesare:
stabilirea axei balama a mandibulei (care se suprapune axei
balama a articulatorului i care poate fi considerat un element
component al craniului). Stabilirea axei balama a mandibulei se
face individual, aproximativ, fr a se pretinde determinarea perfect
individualizat cu arcul de tip Almore, ca la pacientul dentat
disfuncionat. Vom prezenta acest procedeu apelnd la ustensilele din
dotare oferite de firma "Heraeus". Stabilirea axei balama a
mandibulei se realizeaz prin localizarea aproximativ a centrilor de
rotaie a condililor, asupra creia am insistat la capitolul
determinrii relaiei intermaxilare,
Fixarea furculiei de ocluzie se face prin imprimarea dinilor
incisivi centrali maxilari i a ultimilor molari n masa Kerr plasat
corespunztor i plastifiat,
Aplicarea arcului facial la mnerul furculiei de ocluzie aplicat
intraoral cu proteza maxilar,
Pacientul nchide gura spre a menine fixe elementele conectate,
urmnd,
Adaptarea braelor arcului facial la datele antropometrice ale
craniului pacientului (axa balama i planul lui Camper):
tijele localizatoare ale axei balama se suprapun peste centrii
rotaiei condiliene, iar
tijele externe laterale se aplic paralel cu planul lui
Camper
Toate uruburile arcului facial se fixeaz stabil,
Urmeaz determinarea nclinrii pantei tuberculilor articulari,
prin:
aplicarea arcului facial secundar, prevzut cu aripioare portante
ale hrtiei milimetrice, aplicat paralel cu planul lui Camper,.
tijele localizatoare ale centrului de rotaie condiliana sunt
nlocuite cu mine de grafit,
pacientul este invitat s efectueze micri de propulsie. iar
minele marcheaz nclinarea pantei tuberculilor articulari fa de
planul lui Camper.
Odat stabilite, nclinaia pantei tuberculilor articulari, axa
balama a mandibulei, planul lui Camper i poziia mandibulei fa de
aceste elemente, arcul facial se ndeprteaz, se fixeaz la stativ i
se trece la determinarea relaiei intermaxilare.
Redeterminarea rapoartelor intermaxilare:
Argumentaia actului de optimizare:
De ce nu se inser protezele aa cum au fost primite din
laboratorul de tehnic dentar, dac tot ne aflm att de aproape de
final?
Exist justificari convingtoare pentru a ne asuma un chin
suplimentar?
Este practicabil aceast metodologie?
n argumentarea prezentrii acestui capitol vom pleca de la
urmtoarele considerente:
1. experiena n acest domeniu arat c, orice fenomen legat de viaa
social complex a omului modern se dezvolt, i aceasta n mod
justificat, de aceea experiena care ne este prezentat n continuare
se dorete a fi un adaos (dup 60-70 de ani) de cunoatere i practic
pe drumul optimizrii i restaurrii funcionale a edentatului total
modern.
2. Protezele totale finite sunt mai stabile dect abloanele de
ocluzie, de aceea renregistrarea grafic intraoral a relaiei
intermaxilare (interprotetice) va duce la rezultate i mai bune; i
mai funcionale.
3. Dac relaia intermaxilar a fost determinat prin metoda arhaic
poate fi acum, la final, optimizat, iar consecinele atenuate sau
chiar eradicate.
4. Analiza comparativ a numrului de edine de retuare a
protezelor confecionale prin metodologia convenionala i cea modern
funcional este evident favorabil celei din urm; protezele moderne
solicit n medie 2 retuuri, cele convenionale 3 -30.
5. Transformarea machetelor n proteze finite este nsoit de o
deformare a bazelor protezelor, explicat prin contracia important a
acrilatului polimeriznd, ceea ce poate conduce la accentuarea
discrepanei ocluzale, totdeauna prezent la protezele convenionale;
aceast contracie a acrilatului pe modelul funcional conduce la
nmagazinarea unor tensiuni interne uriae, care, dup dezambalare,
deformeaz i mai mult proteza;
6. Nevoia de perfeciune; exist medici cu posibiliti personale
reduse, la care confecionarea unor proteze optime este dificil.
Optimizarea anticipat, finala, a protezelor totale se poate
adresa att bazelor ct i relaiei ocluzale.
Redeterminarea relaiei intermaxilare se practic prin metoda
nregistrrii grafice intraorale cu stiftul central de sprijin.
Pentru aceasta:
se fixeaz protezei superioare o plcu prevzuta cu un tift
nurubabil. Cu ajutorul tiftului plasat n zona central a protezei
(ntre premolarii secunzi i primii molari) se realizeaz nlarea
dimensiunii verticale de ocluzie pn la punctul n care la
propulsarea i lateropulsarea mandibulei nu mai sunt mpiedicate de
contactele dinilor frontali.
Fig.6. Plcua de nregistrare fixat la proteza superioar
protezei mandibulare i se aplic o plcu metalic simpl, de mrime
corespunztoare diametrelor transversale ale arcadei dentare
artificiale. Placua se fixeaz la baza protezei:
2 mm mai spre cervical dect suprafaa ocluzal,
cu cear de lipit sau Kerr,
bine susinut dinspre planeul bucal, spre a evita desprinderea ei
n momentul nregistrrii.
Fig. 7. Plcua inscriptoare adaptat la proteza inferioar
Plcua mandibular se imprim cu un strat de cear special, negru de
fum sau tu din creioanele moderne tip Eding,
Se aplic cele dou proteze,
Pacientul nchide gura, realiznd un contact nu foarte strns al
celor dou proteze astfel pregtite,
Pacientul este instruit asupra micrilor ce urmeaz s le
efectueze:
propulsia repetat i fr pauze (automatism),
lateropulsia stng i revenirea,
din nou propulsia i revenirea,
iar, in final, lateropulsia dreapt i revenirea.
n urma acestor micari tiftul de nregistrare descrie o sgeat, al
crei vrf este cunoscut sub numele de unghi gotic.
Fig. 8. Evidenierea unghiului gotic
Vrful sgeii reprezint poziia de relaie centric a mandibulei
(poziia condilian retral). Important este doar vrful sgeii, nu i
traiectele pe care tiftul le marcheaz.
Dac vrful sgeii este neclar, se repet manopera pn acesta se
contureaz clar.
Peste vrful sgeii i la 1mm napoia lui, se plaseaz i se lipete cu
cear de lipit o rondel de plastic.
Fig. 9. Fixarea rondelei din plastic
Proteza astfel pregtit se reintroduce n cavitatea oral.
Mandibula pacientului este dirijat n poziia de relaie centric,
pacientul nchiznd fr dificultate gura, astfel nct tiftul de
nregistrare s ptrund cu exactitate prin orificiul rondelei de
plastic (dovada a exactitii determinaii).
Fig. 10. Complexul de nregistrare introdus n cavitatea bucal
Poziia determinat este fixat cu pasta de gips (sau un silicon
special) aplicat cu oglind dentar. Dup priz se ndeprteaz cheile
rezultate din gips, plcua de nregistrare i cele dou proteze. Toate
aceste plus arcul facial i un articulator corespunztor se trimit n
laborator.
Fig. 11. Obinerea cheilor de fixareFig. 12. Transpunerea setului
de nregistrare n articulator
Aceast procedur se poate practica att n finalul terapiei de
restaurare a edentatului total, dup polimerizarea protezelor, spre
a egaliza prin procedurile ulterioare modificrile ocluzale
provocate de contracia de polimerizare a acrilatului i eventualele
nempliniri la determinarea relaiei intermaxilare cu ajutorul
abloanelor de ocluzie, ct i tardiv, la protezele ce au fost deja
purtate o perioad mai lung de timp, ca n cazul de fa, pe de alt
parte.
Transferul relaiei intermaxilare n articulator:
Pentru transferul complexului n articulator sunt necesare, de
cele mai multe ori, mai ales la maxilar, noi modele. Aceste modele
noi poart numele de modele pentru remontare.
De multe ori nu sunt necesare modele de remontare. Acest lucru
se ntmpl atunci cnd modelele funcionale n-au fost deteriorate la
dezambalare. (Din aceste motive, anterior ambalrii modelelor
funcionale i a machetelor, se vaselinizeaz soclul acestora, spre a
se putea ndeprta mai uor din gipsului chiuvetei. Modelele de
remontare trebuie s constituie doar un suport stabil i complet al
protezelor, un asiu pe care protezele s nu balanseze i s poata fi
ajustate ocluzal. Este recomandabil ca mcar un model s poata fi
utilizat ca model de remontare i s poata fi remontat n articulator,
spre a se putea pstra relaiile antropometrice determinate la
pacient i transferate n articulator (n conditiile n care s-a
practicat transferul individual). Protezele cu complexul rezultat
la renregistrarea grafic intraoral se monteaz n articulator, cheile
de fixare i setul de nregistrare se ndeprteaz, urmnd analiza
rapoartelor ocluzale.
Analiza rapoartelor ocluzale protetice:
Se fixeaz articulaiile articulatorului n poziia retral (axa de
rotaie), Se ndeprteaz tiftul incizal al articulatorului, Se nchide
articulatorul pn la primul contact ocluzal prematur Se apreciaz
nonocluzia att n plan vertical, ct i n plan orizontal, n functie de
discrepana dintre suprafeele ocluzale se adopt atitudinea
adecvat:
numai ajustare ocluzal prin lefuire selectiv
remontarea unor dini ( unei grupe de dini) i ajustarea ocluzal
prin lefuire selectiv.
elul acestor msuri este optimizarea relaiilor ocluzale,
adic:
obinerea unei intercuspidri maxime n relaia centric a
articulatorului
obinerea unei ocluzii bilateral balansate n micarile de
lateralitate
obinerea unei ocluzii bilateral balansate n micrile de
propulsie.(14).
PAGE 10