HAL 1&2area staples
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA
PAJAK PENGHASILANFORMULIR 1721PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26Formulir
ini digunakan untuk melaporkanarea barcodeKEMENTERIAN KEUANGAN
RIPemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atauDIREKTORAT JENDERAL
PAJAKPasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir iniJUMLAH
LEMBAR SPTMASA PAJAK :122012TERMASUK LAMPIRAN :XSPTSPT
[mm - yyyy]H.01-H.02NORMALH.03PEMBETULAN KE : ____H.04(DIISI
OLEH PETUGAS)H.05H.06
A. IDENTITAS
PEMOTONG1.NPWP:A.0102.321.321.8-414.0002.NAMA:A.02PT Setia
Jaya3.ALAMAT:A.03Jl Sirsak No 21
4.NO. TELEPON:A.04721229095.EMAIL :A.05
B. OBJEK PAJAKNOPENERIMA PENGHASILANKODE OBJEKJUMLAH PENERIMA
PENGHASILANJUMLAH PENGHASILANJUMLAH PAJAK PAJAKBRUTO (Rp)DIPOTONG
(Rp)(1)(2)(3)(4)(5)(6)1.PEGAWAI
TETAP21-100-011046,704,040.002,666,558.002.PENERIMA PENSIUN
BERKALA21-100-023.PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA
LEPAS21-100-034.BUKAN PEGAWAI4a.DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING
(MLM)21-100-044b.PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI21-100-054c.PENJAJA
BARANG DAGANGAN21-100-064d.TENAGA
AHLI21-100-0718,000,000.00200,000.004e.BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA
IMBALAN YANG BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN21-100-084f.BUKAN PEGAWAI
YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK BERSIFAT
BERKESINAMBUNGAN21-100-0916,750,000.00202,500.005.ANGGOTA DEWAN
KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI
TETAP21-100-1013,500,000.00525,000.006.MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA
JASA PRODUKSI, TANTIEM, BONUS ATAU IMBALAN LAIN21-100-117.PEGAWAI
YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN21-100-128.PESERTA
KEGIATAN21-100-139.PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21
TIDAK FINAL LAINNYA21-100-9910.PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA
KEGIATAN/PENERIMA PENDIUN BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR
NEGERI27-100-9911.JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D.
10)1364,954,040.003,594,058.00PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU
PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETORJUMLAH (Rp)12STP PPh PASAL 21
DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK)B.0113KELEBIHAN PENYETORAN PPh
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARIMASA
PAJAKB.02B.03010203040506070809101112TAHUN KALENDER [YYYY]14.JUMLAH
(ANGKA 12 + ANGKA 13)B.0415PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG
KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA
14)B.053,594,058.00LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17
APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH
DISETOR16PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR
PADA SPT YANG DIBETULKANB.06(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI
SPT YANG DIBETULKAN)17PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG
(LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA
16)B.073,594,058.0018KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17
AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy)B.08-
HALAMAN 1
NPWP PEMOTONG :B.09-.FORMULIR 1721
C. OBJEK PAJAK FINALNOPENERIMA PENGHASILANKODE OBJEKJUMLAH
PENERIMA PENGHASILANJUMLAH PENGHASILANJUMLAH PAJAK PAJAKBRUTO
(Rp)DIPOTONG (Rp)(1)(2)(3)(4)(5)(6)1.PENERIMA UANG PESANGON YANG
DIBAYARKAN SEKALIGUS21-401-012.PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN,
TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS
YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS21-401-023.PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI
SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN
IMBALAN LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN
NEGARA/DAERAH21-402-014.PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh
PASAL 21 FINAL LAINNYA21-499-995.JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA
1 S.D. 4)
D. LAMPIRAN
1.FORMULIR 1721 - ILEMBAR5.FORMULIR 1721 - IVLEMBARD.01(Untuk
Satu Masa Pajak)D.02D.09D.10
2.FORMULIR 1721 - ILEMBAR6.FORMULIR 1721 - VD.03(Untuk Satu
Tahun Pajak)D.04D.11
3.FORMULIR 1721 - IILEMBAR7.SURAT SETORAN PAJAK
(SSP)LEMBARD.05D.06D.12DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk)D.13
4.FORMULIR 1721 - IIIILEMBAR8.SURAT KUASA KHUSUSD.07D.08D.14
E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG
Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk
sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.
1.E.01PEMOTONGE.02KUASA6.TANDA TANGAN
2.NPWP:E.02-.
3.NAMA:E.02
4.TANGGAL:E.02--
5.TEMPAT:E.02
HALAMAN 2
1721 - I (2)a r e a s t a p l e sDAFTAR PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN
ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI
NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONALFORMULIR 1721 - IINDONESIA.
ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN
PENSIUNANNYAKEMENTERIAN KEUANGAN RIMASA PAJAK :122014SATU MASA
PAJAKLembar ke-1:Untuk KPPDIREKTORAT JENDERAL PAJAK[mm -
yyyy]H.01-NPWP PEMOTONG :XSATU TAHUN PAJAKH.02-414.0Lembar
ke-2:Untuk Pemotong02.321.321.8
A.PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS,
ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG
PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK
(PTKP)NO.NPWPNAMABUKTI PEMOTONGANKODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN
PPh DIPOTONG (Rp)MASA PEROLEHAN PENGHASILANKODE NEGARA
DOMISILINOMORTANGGAL (dd-mm-yyyy)BRUTO
(Rp)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)102.223.332.8-414.000WAWAN1.1-12-2014-000000131-12-201421-100-01168420320147070008208.829.845.7-414.000MULYAWAN1.1-12-2014-000000231-12-201421-100-0113501800099382001234567891011121314151617181920JUMLAH
A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)30343832024645200B.PEGAWAI
TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA
TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA
TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK
(PTKP):ORANG172800000B.01888C.TOTAL (JUMLAH A +
B)47623832024645200
1721 - Ia r e a s t a p l e sDAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI
NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONALFORMULIR 1721 - IINDONESIA.
ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN
PENSIUNANNYAKEMENTERIAN KEUANGAN RIMASA PAJAK :122014XSATU MASA
PAJAKLembar ke-1:Untuk KPPDIREKTORAT JENDERAL PAJAK[mm -
yyyy]H.01-NPWP PEMOTONG :SATU TAHUN PAJAKH.02-414.0Lembar
ke-2:Untuk Pemotong02.321.321.8
A.PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS,
ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG
PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK
(PTKP)NO.NPWPNAMABUKTI PEMOTONGANKODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN
PPh DIPOTONG (Rp)MASA PEROLEHAN PENGHASILANKODE NEGARA
DOMISILINOMORTANGGAL (dd-mm-yyyy)BRUTO
(Rp)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)102.223.332.8-414.000WAWAN1.1-12-2014-000000131-12-201421-100-012105254018383751208.829.845.7-414.000MULYAWAN1.1-12-2014-000000231-12-201421-100-0111251500828183134567891011121314151617181920JUMLAH
A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)323040402666558B.PEGAWAI TETAP
DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI.
PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP):ORANG14400000B.01888C.TOTAL
(JUMLAH A + B)467040402666558
1721 - IIa r e a s t a p l e sDAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
DAN/ATAU PASAL 26FORMULIR 1721 - IIFormulir ini digunakan untuk
melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan
formulir 1721-VIKEMENTERIAN KEUANGAN RIMASA PAJAK :122014Lembar
ke-1:Untuk KPPDIREKTORAT JENDERAL PAJAK[mm - yyyy]H.01-NPWP
PEMOTONG :H.0202.321.321.8-414.0Lembar ke-2:Untuk Pemotong
NO.NPWPNAMABUKTI PEMOTONGANKODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN
PPh DIPOTONG (Rp)KODE NEGARA DOMISILINOMORTANGGAL (dd-mm-yyyy)BRUTO
(Rp)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)AGUS1.3-12-2014-331-12-201421-100-078.000.000200000BAGUS1.3-12-2014-431-12-201421-100-103.500.000525000CHARLIE1.3-12-2014-531-12-201421-100-096.750.000202500
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)
1721 - IIIa r e a s t a p l e sDAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL)FORMULIR 1721 - IIIFormulir ini digunakan untuk
melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan
formulir 1721-VIIKEMENTERIAN KEUANGAN RIMASA PAJAK :Lembar
ke-1:Untuk KPPDIREKTORAT JENDERAL PAJAK[mm - yyyy]H.01-NPWP
PEMOTONG :H.02-.Lembar ke-2:Untuk Pemotong
NO.NPWPNAMABUKTI PEMOTONGANKODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN
PPh DIPOTONG (Rp)NOMORTANGGAL (dd-mm-yyyy)BRUTO
(Rp)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)1234567891011121314151617181920JUMLAH
(PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)
1721 - IVa r e a s t a p l e s
DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)
DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk)FORMULIR 1721 - IVUNTUK
PEMOTONGAN PAJAKKEMENTERIAN KEUANGAN RIPENGHASILAN PASAL 21Lembar
ke-1:Untuk KPPDIREKTORAT JENDERAL PAJAKDAN/ATAU PASAL 26Lembar
ke-2:Untuk Pemotong
MASA PAJAK:NPWP PEMOTONG:H.01H.02[mm - yyyy]---
NOKODE AKUNKODE JENIS SETORAN (KJS)TGL SSP/BUKTI PbkNTPN/NOMOR
BUKTI PbkJUMLAH PPh DISETORKETPAJAK (KAP)[dd - mm -
yyy](1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)1234567891011121314151617181920JUMLAH
(PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)KETERANGAN :KOLOM (7) DIISI DENGAN
ANGKA :0:UNTUK SSP1:UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG
PEMERINTAH2:UNTUK BUKTI PBk
1721 - Va r e a s t a p l e s
DAFTAR BIAYA
FORMULIR 1721 - VFormulir ini hanya disampaikan pada masa pajak
Desember oleh Wajob Pajak yang tidak wajib menyampaikan SPT
TahunanKEMENTERIAN KEUANGAN RILembar ke-1:Untuk KPPDIREKTORAT
JENDERAL PAJAKLembar ke-2:Untuk Pemotong
MASA PAJAK:NPWP PEMOTONG:H.01H.02[mm - yyyy]---
NOPERINCIANJUMLAH (Rp)
(1)(2)(3)1234567891011121314151617181920JUMLAH (PENJUMLAHAN
ANGKA 1 S.D. 20)KETERANGAN :KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :0:UNTUK
SSP1:UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH2:UNTUK BUKTI
PBk
1721 - VI (2)a r e a s t a p l e s
DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK
FINAL) ATAU PASAL 26FORMULIR 1721 - VILembar 1:Untuk Penerima
PenghasilanKEMENTERIAN KEUANGAN RILembar 2:Untung
PemotongDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR :1.3---H.01
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1.NPWP:A.0129.453.255.3-012-0002.NIK / NO. PASPOR :A.02
3.NAMA:A.03Hendrik
4.ALAMAT:A.04
5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI:A.05YA6.KODE NEGARA DOMISILI:A.05
B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)DASAR PENGENAAN
PAJAK (Rp)TARIF LEBIH TINGGI 20% (TIDAK BER-NPWP)TARIF (1%)PPh
DIPOTONG (Rp)
(1)(2)(3)(4)(5)(6)21-100-
C. IDENTITAS PEMOTONG
1.NPWP:C.01--3.TANGGAL & TANDA TANGAN
2.NAMA:C.02C.03--
[dd - mm - yyyy]
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL
26PPh PASAL 21 TIDAK FINAL121 - 100 - 03Upah Pegawai Tidak Tetap
atau Tenaga Kerja Lepas221 - 100 - 04Imbalan kepada Distributor
Multi Level Marketing (MLM)321 - 100 - 05Imbalan kepada Petugas
Dinas Luar Asuransi421 - 100 - 06Imbalan kepada Penjaja Barang
Dagangan521 - 100 - 07Imbalan kepada Tenaga Ahli621 - 100 -
08Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang
Bersifat Berkesinambungan721 - 100 - 09Imbalan kepada Bukan Pegawai
yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan821 -
100 - 10Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau
Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap921 - 100
- 11Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai1021 - 100 - 12Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai1121 - 100
- 13Imbalan kepada Peserta Kegiatan1221 - 100 - 99Objek PPh Pasal
21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 21 TIDAK FINAL127 - 100 - 99Imbalan sehubungan dengan
jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan
pembayaran berkala lainnya yangdipotong PPh Pasal 26
1721 - VI (3)a r e a s t a p l e s
DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK
FINAL) ATAU PASAL 26FORMULIR 1721 - VILembar 1:Untuk Penerima
PenghasilanKEMENTERIAN KEUANGAN RILembar 2:Untung
PemotongDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR :1.3---H.01
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1.NPWP:A.01--2.NIK / NO. PASPOR :A.02
3.NAMA:A.03
4.ALAMAT:A.04
5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI:A.05YA6.KODE NEGARA DOMISILI:A.05
B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)DASAR PENGENAAN
PAJAK (Rp)TARIF LEBIH TINGGI 20% (TIDAK BER-NPWP)TARIF (1%)PPh
DIPOTONG (Rp)
(1)(2)(3)(4)(5)(6)--
C. IDENTITAS PEMOTONG
1.NPWP:C.01--3.TANGGAL & TANDA TANGAN
2.NAMA:C.02C.03--
[dd - mm - yyyy]
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL
26PPh PASAL 21 TIDAK FINAL121 - 100 - 03Upah Pegawai Tidak Tetap
atau Tenaga Kerja Lepas221 - 100 - 04Imbalan kepada Distributor
Multi Level Marketing (MLM)321 - 100 - 05Imbalan kepada Petugas
Dinas Luar Asuransi421 - 100 - 06Imbalan kepada Penjaja Barang
Dagangan521 - 100 - 07Imbalan kepada Tenaga Ahli621 - 100 -
08Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang
Bersifat Berkesinambungan721 - 100 - 09Imbalan kepada Bukan Pegawai
yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan821 -
100 - 10Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau
Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap921 - 100
- 11Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai1021 - 100 - 12Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai1121 - 100
- 13Imbalan kepada Peserta Kegiatan1221 - 100 - 99Objek PPh Pasal
21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 21 TIDAK FINAL127 - 100 - 99Imbalan sehubungan dengan
jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan
pembayaran berkala lainnya yangdipotong PPh Pasal 26
1721 - VI (4)a r e a s t a p l e s
DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK
FINAL) ATAU PASAL 26FORMULIR 1721 - VILembar 1:Untuk Penerima
PenghasilanKEMENTERIAN KEUANGAN RILembar 2:Untung
PemotongDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR :1.3---H.01
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1.NPWP:A.01--2.NIK / NO. PASPOR :A.02
3.NAMA:A.03
4.ALAMAT:A.04
5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI:A.05YA6.KODE NEGARA DOMISILI:A.05
B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)DASAR PENGENAAN
PAJAK (Rp)TARIF LEBIH TINGGI 20% (TIDAK BER-NPWP)TARIF (1%)PPh
DIPOTONG (Rp)
(1)(2)(3)(4)(5)(6)--
C. IDENTITAS PEMOTONG
1.NPWP:C.01--3.TANGGAL & TANDA TANGAN
2.NAMA:C.02C.03--
[dd - mm - yyyy]
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL
26PPh PASAL 21 TIDAK FINAL121 - 100 - 03Upah Pegawai Tidak Tetap
atau Tenaga Kerja Lepas221 - 100 - 04Imbalan kepada Distributor
Multi Level Marketing (MLM)321 - 100 - 05Imbalan kepada Petugas
Dinas Luar Asuransi421 - 100 - 06Imbalan kepada Penjaja Barang
Dagangan521 - 100 - 07Imbalan kepada Tenaga Ahli621 - 100 -
08Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang
Bersifat Berkesinambungan721 - 100 - 09Imbalan kepada Bukan Pegawai
yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan821 -
100 - 10Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau
Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap921 - 100
- 11Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai1021 - 100 - 12Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai1121 - 100
- 13Imbalan kepada Peserta Kegiatan1221 - 100 - 99Objek PPh Pasal
21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 21 TIDAK FINAL127 - 100 - 99Imbalan sehubungan dengan
jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan
pembayaran berkala lainnya yangdipotong PPh Pasal 26
1721 - VI (5)a r e a s t a p l e s
DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK
FINAL) ATAU PASAL 26FORMULIR 1721 - VILembar 1:Untuk Penerima
PenghasilanKEMENTERIAN KEUANGAN RILembar 2:Untung
PemotongDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR :1.3---H.01
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1.NPWP:A.01--2.NIK / NO. PASPOR :A.02
3.NAMA:A.03
4.ALAMAT:A.04
5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI:A.05YA6.KODE NEGARA DOMISILI:A.05
B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)DASAR PENGENAAN
PAJAK (Rp)TARIF LEBIH TINGGI 20% (TIDAK BER-NPWP)TARIF (1%)PPh
DIPOTONG (Rp)
(1)(2)(3)(4)(5)(6)--
C. IDENTITAS PEMOTONG
1.NPWP:C.01--3.TANGGAL & TANDA TANGAN
2.NAMA:C.02C.03--
[dd - mm - yyyy]
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL
26PPh PASAL 21 TIDAK FINAL121 - 100 - 03Upah Pegawai Tidak Tetap
atau Tenaga Kerja Lepas221 - 100 - 04Imbalan kepada Distributor
Multi Level Marketing (MLM)321 - 100 - 05Imbalan kepada Petugas
Dinas Luar Asuransi421 - 100 - 06Imbalan kepada Penjaja Barang
Dagangan521 - 100 - 07Imbalan kepada Tenaga Ahli621 - 100 -
08Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang
Bersifat Berkesinambungan721 - 100 - 09Imbalan kepada Bukan Pegawai
yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan821 -
100 - 10Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau
Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap921 - 100
- 11Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai1021 - 100 - 12Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai1121 - 100
- 13Imbalan kepada Peserta Kegiatan1221 - 100 - 99Objek PPh Pasal
21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 21 TIDAK FINAL127 - 100 - 99Imbalan sehubungan dengan
jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan
pembayaran berkala lainnya yangdipotong PPh Pasal 26
1721 - VI (6)a r e a s t a p l e s
DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK
FINAL) ATAU PASAL 26FORMULIR 1721 - VILembar 1:Untuk Penerima
PenghasilanKEMENTERIAN KEUANGAN RILembar 2:Untung
PemotongDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR :1.3---H.01
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1.NPWP:A.01--2.NIK / NO. PASPOR :A.02
3.NAMA:A.03
4.ALAMAT:A.04
5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI:A.05YA6.KODE NEGARA DOMISILI:A.05
B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)DASAR PENGENAAN
PAJAK (Rp)TARIF LEBIH TINGGI 20% (TIDAK BER-NPWP)TARIF (1%)PPh
DIPOTONG (Rp)
(1)(2)(3)(4)(5)(6)--
C. IDENTITAS PEMOTONG
1.NPWP:C.01--3.TANGGAL & TANDA TANGAN
2.NAMA:C.02C.03--
[dd - mm - yyyy]
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL
26PPh PASAL 21 TIDAK FINAL121 - 100 - 03Upah Pegawai Tidak Tetap
atau Tenaga Kerja Lepas221 - 100 - 04Imbalan kepada Distributor
Multi Level Marketing (MLM)321 - 100 - 05Imbalan kepada Petugas
Dinas Luar Asuransi421 - 100 - 06Imbalan kepada Penjaja Barang
Dagangan521 - 100 - 07Imbalan kepada Tenaga Ahli621 - 100 -
08Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang
Bersifat Berkesinambungan721 - 100 - 09Imbalan kepada Bukan Pegawai
yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan821 -
100 - 10Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau
Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap921 - 100
- 11Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai1021 - 100 - 12Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai1121 - 100
- 13Imbalan kepada Peserta Kegiatan1221 - 100 - 99Objek PPh Pasal
21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 21 TIDAK FINAL127 - 100 - 99Imbalan sehubungan dengan
jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan
pembayaran berkala lainnya yangdipotong PPh Pasal 26
1721 - VI (8)a r e a s t a p l e s
DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK
FINAL) ATAU PASAL 26FORMULIR 1721 - VILembar 1:Untuk Penerima
PenghasilanKEMENTERIAN KEUANGAN RILembar 2:Untung
PemotongDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR :1.3-12-2014-5H.01
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1.NPWP:A.01--2.NIK / NO. PASPOR :A.02
3.NAMA:A.03Charlie
4.ALAMAT:A.04
5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI:A.05YA6.KODE NEGARA DOMISILI:A.05
B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)DASAR PENGENAAN
PAJAK (Rp)TARIF LEBIH TINGGI 20% (TIDAK BER-NPWP)TARIF (1%)PPh
DIPOTONG (Rp)
(1)(2)(3)(4)(5)(6)21-100-0967500003375000x5%202500
C. IDENTITAS PEMOTONG
1.NPWP:C.0102.223.332.8-414-03.TANGGAL & TANDA TANGAN
2.NAMA:C.02WAWANC.0331-12-2014
[dd - mm - yyyy]
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL
26PPh PASAL 21 TIDAK FINAL121 - 100 - 03Upah Pegawai Tidak Tetap
atau Tenaga Kerja Lepas221 - 100 - 04Imbalan kepada Distributor
Multi Level Marketing (MLM)321 - 100 - 05Imbalan kepada Petugas
Dinas Luar Asuransi421 - 100 - 06Imbalan kepada Penjaja Barang
Dagangan521 - 100 - 07Imbalan kepada Tenaga Ahli621 - 100 -
08Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang
Bersifat Berkesinambungan721 - 100 - 09Imbalan kepada Bukan Pegawai
yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan821 -
100 - 10Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau
Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap921 - 100
- 11Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai1021 - 100 - 12Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai1121 - 100
- 13Imbalan kepada Peserta Kegiatan1221 - 100 - 99Objek PPh Pasal
21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 21 TIDAK FINAL127 - 100 - 99Imbalan sehubungan dengan
jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan
pembayaran berkala lainnya yangdipotong PPh Pasal 26
1721 - VI (7)a r e a s t a p l e s
DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK
FINAL) ATAU PASAL 26FORMULIR 1721 - VILembar 1:Untuk Penerima
PenghasilanKEMENTERIAN KEUANGAN RILembar 2:Untung
PemotongDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR :1.3-12-2014-4H.01
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1.NPWP:A.0167.623.431.0-621-0002.NIK / NO. PASPOR :A.02
3.NAMA:A.03BAGUS
4.ALAMAT:A.04
5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI:A.05YA6.KODE NEGARA DOMISILI:A.05
B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)DASAR PENGENAAN
PAJAK (Rp)TARIF LEBIH TINGGI 20% (TIDAK BER-NPWP)TARIF (1%)PPh
DIPOTONG (Rp)
(1)(2)(3)(4)(5)(6)21-100-103500000350000015%525000
C. IDENTITAS PEMOTONG
1.NPWP:C.0102.223.332.8-414-03.TANGGAL & TANDA TANGAN
2.NAMA:C.02WAWANC.0331-12-2014
[dd - mm - yyyy]
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL
26PPh PASAL 21 TIDAK FINAL121 - 100 - 03Upah Pegawai Tidak Tetap
atau Tenaga Kerja Lepas221 - 100 - 04Imbalan kepada Distributor
Multi Level Marketing (MLM)321 - 100 - 05Imbalan kepada Petugas
Dinas Luar Asuransi421 - 100 - 06Imbalan kepada Penjaja Barang
Dagangan521 - 100 - 07Imbalan kepada Tenaga Ahli621 - 100 -
08Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang
Bersifat Berkesinambungan721 - 100 - 09Imbalan kepada Bukan Pegawai
yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan821 -
100 - 10Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau
Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap921 - 100
- 11Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai1021 - 100 - 12Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai1121 - 100
- 13Imbalan kepada Peserta Kegiatan1221 - 100 - 99Objek PPh Pasal
21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 21 TIDAK FINAL127 - 100 - 99Imbalan sehubungan dengan
jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan
pembayaran berkala lainnya yangdipotong PPh Pasal 26
1721 - VIa r e a s t a p l e s
DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK
FINAL) ATAU PASAL 26FORMULIR 1721 - VILembar 1:Untuk Penerima
PenghasilanKEMENTERIAN KEUANGAN RILembar 2:Untung
PemotongDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR :1.3-12-2014-3H.01
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1.NPWP:A.0109.222.777.8-632-0002.NIK / NO. PASPOR :A.02
3.NAMA:A.03AGUS
4.ALAMAT:A.04
5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI:A.05YA6.KODE NEGARA DOMISILI:A.05
B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)DASAR PENGENAAN
PAJAK (Rp)TARIF LEBIH TINGGI 20% (TIDAK BER-NPWP)TARIF (1%)PPh
DIPOTONG (Rp)
(1)(2)(3)(4)(5)(6)21-100-07800000040000005%200000
C. IDENTITAS PEMOTONG
1.NPWP:C.0102.223.332.8-414-03.TANGGAL & TANDA TANGAN
2.NAMA:C.02WAWANC.0331-12-2014
[dd - mm - yyyy]
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL
26PPh PASAL 21 TIDAK FINAL121 - 100 - 03Upah Pegawai Tidak Tetap
atau Tenaga Kerja Lepas221 - 100 - 04Imbalan kepada Distributor
Multi Level Marketing (MLM)321 - 100 - 05Imbalan kepada Petugas
Dinas Luar Asuransi421 - 100 - 06Imbalan kepada Penjaja Barang
Dagangan521 - 100 - 07Imbalan kepada Tenaga Ahli621 - 100 -
08Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang
Bersifat Berkesinambungan721 - 100 - 09Imbalan kepada Bukan Pegawai
yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan821 -
100 - 10Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau
Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap921 - 100
- 11Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan
Pegawai1021 - 100 - 12Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai1121 - 100
- 13Imbalan kepada Peserta Kegiatan1221 - 100 - 99Objek PPh Pasal
21 Tidak Final Lainnya
PPh PASAL 21 TIDAK FINAL127 - 100 - 99Imbalan sehubungan dengan
jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan
pembayaran berkala lainnya yangdipotong PPh Pasal 26
1721 - VIIa r e a s t a p l e s
DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL)FORMULIR 1721 - VIILembar 1:Untuk Penerima
PenghasilanKEMENTERIAN KEUANGAN RILembar 2:Untung
PemotongDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR :1.4---H.01
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1.NPWP:A.01--2.NIK / NO. PASPOR :A.02
3.NAMA:A.03
4.ALAMAT:A.04
Andika DS: Andika DS:B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)TARIFPPh DIPOTONG
(Rp)
(1)(2)(3)(4)--
C. IDENTITAS PEMOTONG
1.NPWP:C.01--3.TANGGAL & TANDA TANGAN
2.NAMA:C.02C.03--
[dd - mm - yyyy]
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)
121 - 401 - 01Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus221 - 401 -
02Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua
yang Dibauarkan Sekaligus321 - 402 - 01Honor dan Imbalan Lain yang
Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota
TNI/POLRI, Pejabat Negara danPensiunannya421 - 499 - 99Objek PPh
Pasal 21 Final Lainnya
1721 - A1 (2)a r e a s t a p l e s
DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI
PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/
JAMINAN HARI TUA BERKALAFORMULIR 1721 - A1Lembar 1:Untuk Penerima
PenghasilanLembar 2:Untung PemotongMASA PEROLEHAN PENGHASILAN [mm -
mm]KEMENTERIAN KEUANGAN RIDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR
:1.1---H.01H.02-
NPWP:H.03--PEMOTONGNAMA:H.04PEMOTONG
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1NPWP:A.01--6STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
2NIK/NO:A.02K/A.07TK/A.08HB/A.09PASPOR
3NAMA:A.037NAMA JABATAN:A.10
4ALAMAT:A.048KARYAWAN ASING:A.11YA
9KODE NEGARA DOMISILI :A.12
5JENIS KELAMIN:A.05LAKI-LAKIA.06PEREMPUAN
7
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21URAIANJUMLAH
(Rp)KODE OBJEK PAJAK :21-100-0121-100-02
PENGHASILAN BRUTO1.GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT2.TUNJANGAN
PPh3.TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA4.HONORARIUM DAN
IMBALAN LAIN SEJENISNYA5.PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI
KERJA6.PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG
DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 217.TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI,
JASA PRODUKSI DAN THR8.JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D.
7)PENGURANGAN9.BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN10.IURAN PENSIAUN ATAU
IURAN THT/JHT11.JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)PENGHITUNGAN PPh
PASAL 2112.JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)13.PENGHASILAN NETO
MASA PAJAK SEBELUMNYA14.JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN
PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)15.PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK
(PTKP)16.PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 -
15)17.PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK
SETAHUN/DISETAHUNKAN18.PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK
SEBELUMNYA19.PPh PASAL 21 TERUTANG20.PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26
YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS
C. IDENTITAS PEMOTONG
1.NPWP:C.01--3.TANGGAL & TANDA TANGAN
2.NAMA:C.02C.03--
[dd - mm - yyyy]
1721 - A1 (3)a r e a s t a p l e s
DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI
PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/
JAMINAN HARI TUA BERKALAFORMULIR 1721 - A1Lembar 1:Untuk Penerima
PenghasilanLembar 2:Untung PemotongMASA PEROLEHAN PENGHASILAN [mm -
mm]KEMENTERIAN KEUANGAN RIDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR
:1.1-12-2014-0000002H.01H.021-12
NPWP:H.0302.321.321.8-414-0PEMOTONGNAMA:H.04PT. Setia
JayaPEMOTONG
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1NPWP:A.0108.829.845.7-414-0006STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN
KELUARGA UNTUK PTKP
2NIK/NO:A.02K/1A.07TK/A.08HB/A.09PASPOR
3NAMA:A.03MULYAWAN7NAMA JABATAN:A.10MANAJER
4ALAMAT:A.04Jl. PEPAYA NO 120 , DEPOK8KARYAWAN ASING:A.11YA
9KODE NEGARA DOMISILI :A.12
5JENIS KELAMIN:A.05XLAKI-LAKIA.06PEREMPUAN
7
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21URAIANJUMLAH
(Rp)KODE OBJEK PAJAK :X21-100-0121-100-02
PENGHASILAN BRUTO1.GAJI/PENSIUAN ATAU
THT/JHTRp97,080,0002.TUNJANGAN PPh3.TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR
DAN SEBAGAINYARp35,280,0004.HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN
SEJENISNYA5.PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI
KERJARp258,0006.PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN
LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21Rp2,400,0007.TANTIEM,
BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR8.JUMLAH PENGHASILAN BRUTO
(1 S.D. 7)Rp135,018,000PENGURANGAN9.BIAYA JABATAN/BIAYA
PENSIUNRp6,000,00010.IURAN PENSIAUN ATAU IURAN
THT/JHTRp1,079,76011.JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D.
10)Rp7,079,760PENGHITUNGAN PPh PASAL 2112.JUMLAH PENGHASILAN NETTO
(8 - 11)Rp127,938,24013.PENGHASILAN NETO MASA PAJAK
SEBELUMNYA14.JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL
21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)Rp127,938,24015.PENGHASILAN TIDAK KENA
PAJAK (PTKP)Rp28,350,00016.PENGHASILAN KENA PAJAK
SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)Rp99,588,24017.PPh PASAL 21 ATAS
PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKANRp9,938,20018.PPh PASAL
21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA19.PPh PASAL 21
TERUTANGRp9,938,20020.PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH
DIPOTONG DAN DILUNASRp9,938,200
C. IDENTITAS PEMOTONG
1.NPWP:C.0102.223.332.8-414-0003.TANGGAL & TANDA TANGAN
2.NAMA:C.02WAWANC.03--
[dd - mm - yyyy]
1721 - A1a r e a s t a p l e s
DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI
PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/
JAMINAN HARI TUA BERKALAFORMULIR 1721 - A1Lembar 1:Untuk Penerima
PenghasilanLembar 2:Untung PemotongMASA PEROLEHAN PENGHASILAN [mm -
mm]KEMENTERIAN KEUANGAN RIDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR
:1.1-12-2014-0000001H.01H.0205-12
NPWP:H.0302.321.321.8-414-0PEMOTONGNAMA:H.04PT. Setia
JayaPEMOTONG
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1NPWP:A.0102.223.332.8-414-0006STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN
KELUARGA UNTUK PTKP
2NIK/NO:A.02K/3A.07TK/A.08HB/A.09PASPOR
3NAMA:A.03WAWAN7NAMA JABATAN:A.10DIREKTUR
4ALAMAT:A.04Jl. JAMBU NO. 15, DEPOK8KARYAWAN ASING:A.11YA
9KODE NEGARA DOMISILI :A.12
5JENIS KELAMIN:A.05XLAKI-LAKIA.06PEREMPUAN
7
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21URAIANJUMLAH
(Rp)KODE OBJEK PAJAK :X21-100-0121-100-02
PENGHASILAN BRUTO1.GAJI/PENSIUAN ATAU
THT/JHTRp92,320,0002.TUNJANGAN PPh3.TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR
DAN SEBAGAINYARp74,000,0004.HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN
SEJENISNYA5.PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI
KERJARp180,3206.PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN
LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21Rp1,920,0007.TANTIEM,
BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR8.JUMLAH PENGHASILAN BRUTO
(1 S.D. 7)Rp168,420,320PENGURANGAN9.BIAYA JABATAN/BIAYA
PENSIUNRp4,000,00010.IURAN PENSIAUN ATAU IURAN
THT/JHTRp639,56011.JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D.
10)Rp4,639,560PENGHITUNGAN PPh PASAL 2112.JUMLAH PENGHASILAN NETTO
(8 - 11)Rp163,780,76013.PENGHASILAN NETO MASA PAJAK
SEBELUMNYA14.JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL
21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)Rp163,780,76015.PENGHASILAN TIDAK KENA
PAJAK (PTKP)Rp32,400,00016.PENGHASILAN KENA PAJAK
SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)Rp131,380,76017.PPh PASAL 21 ATAS
PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKANRp14,707,00018.PPh PASAL
21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA19.PPh PASAL 21
TERUTANGRp14,707,00020.PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH
DIPOTONG DAN DILUNASRp14,707,000
C. IDENTITAS PEMOTONG
1.NPWP:C.0102.223.332.8-414-0003.TANGGAL & TANDA TANGAN
2.NAMA:C.02WAWANC.03--
[dd - mm - yyyy]
1721 - A2a r e a s t a p l e s
DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI
PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU
ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU
PENSIUNNYAFORMULIR 1721 - A2Lembar 1:Untuk Penerima
PenghasilanLembar 2:Untung PemotongMASA PEROLEHAN PENGHASILAN [mm -
mm]KEMENTERIAN KEUANGAN RIDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR
:1.2---H.01H.02-
NAMA INSTANSI/:H.03--NPWP:H.05BADAN LAINBENDAHARA
NAMA:H.04--BENDAHARA
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1NPWP:A.01--6JENIS KELAMIN:A.07LAKI-LAKIA.08PEREMPUAN
2NIP/:A.027NIK:A.09NRP83NAMA:A.03STATUS/JUMLAH TANGGUNGAN
KELUARGA UNTUK PTKP
4PANGKAT/ GOLONGAN:A.04A.05K/A.10TK/A.11HB/A.12
5ALAMAT:A.069NAMA JABATAN:A.13
7
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21URAIANJUMLAH
(Rp)KODE OBJEK PAJAK :21-100-0121-100-02
PENGHASILAN BRUTO1.GAJI POKOK/PENSIUN2.TUNJANGAN
ISTERI3.TUNJANGAN ANAK4.JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D.
3)5.TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN6.TUNJANGAN
STRUKTURAL/FUNGSIONAL7.TUNJANGAN BERAS8.JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1
S.D. 7)9.TUNJANGAN LAIN-LAIN10.PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR
LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI11.JUMLAH
PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)PENGURANGAN12.BIAYA JABATAN/BIAYA
PENSIUN13.IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT14.JUMLAH PENGURANGAN (
12 S.D. 14)PENGHITUNGAN PPh PASAL 2115,JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11
- 14)16.PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA17.JUMLAH PENGHASILAN
NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
(SETAHUN/DISETAHUNKAN)18.PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK
(PTKP)19.PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 -
18)20.PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK
SETAHUN/DISETAHUNKAN21.PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK
SEBELUMNYA22.PPh PASAL 21 TERUTANG23.PPh PASAL 21 YANG TELAH
DIPOTONG DAN DILUNASI23A.ATAS GAJI DAN TUNJANGAN23B.ATAS
PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH
DARI PEMBAYARAN GAJI
C. PEGAWAI TERSEBUT
:C.01DIPINDAHKANC.02PINDAHANC.03BARUC.03PENSIUN
D. TANDA TANGAN BENDAHARA
1.NPWP:D.01--3.TANGGAL & TANDA TANGAN
2.NAMA:D.02C.03--
[dd - mm - yyyy]3.NAMA:D.02
Sheet1