társszakmák mindennapi társszakmák mindennapi gyakorlatában. Sürgősségi gyakorlatában. Sürgősségi ellátás a ellátás a pszichiátriában. pszichiátriában. Dr. Gazdag Gábor Dr. Gazdag Gábor Fővárosi Önkormányzat Egyesített Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház- Szent István és Szent László Kórház- Rendelőintézet, Merényi Gusztáv Rendelőintézet, Merényi Gusztáv Kórház Kórház Addiktológiai és Pszichiátriai Addiktológiai és Pszichiátriai Centrum Centrum
65
Embed
Pszichés zavarok a társszakmák mindennapi gyakorlatában. Sürgősségi ellátás a pszichiátriában.
Pszichés zavarok a társszakmák mindennapi gyakorlatában. Sürgősségi ellátás a pszichiátriában. Dr. Gazdag Gábor Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház-Rendelőintézet , Merényi Gusztáv Kórház Addiktológiai és Pszichiátriai Centrum 2013. 03. 18. - PowerPoint PPT Presentation
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Pszichés zavarok a Pszichés zavarok a társszakmák mindennapi társszakmák mindennapi
gyakorlatában. Sürgősségi gyakorlatában. Sürgősségi ellátás a pszichiátriában.ellátás a pszichiátriában.
Dr. Gazdag GáborDr. Gazdag Gábor
Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház-István és Szent László Kórház-
Rendelőintézet, Merényi Gusztáv KórházRendelőintézet, Merényi Gusztáv KórházAddiktológiai és Pszichiátriai CentrumAddiktológiai és Pszichiátriai Centrum
Állatorvosi LóHepatitis C fertőzés pszichiátriai vonatkozásai:
-Hepatitis C fertőzöttséghez társuló pszichiátriai zavarok-Antivirális kezelés pszichiátriai mellékhatásai-Magas HCV fertőzöttséggel járó pszichiátriai(addiktológiai) zavarok-Antivirális és antidepresszív kezelés kölcsönhatása-Májtranszplantációra való alkalmasság véleményezése
Depresszió a HCV fertőzött betegek között (Lee et al 1997)
Depresszió kialakulásának mechanizmusa:
-biológiai: HCV enkefalopátia
-pszichológiai: stigmatizáció
Alfa interferon okozta Major depresszió
Előfordulása 30-50%, a diagnosztikai kritériumok és a dózistól függően
Pegilált interferonnal kezelt hepatitis C fertőzött betegeknél a valódi major depresszió előfordulása ennél jelentősen ritkább.
Musselman DL, et al. N Engl J Med. 2001;344:961. Raison CL, et al. In preparation.
0 4 5 11 12IFN kezelés
(hetek)
súlyo
sság
IFN mellékhatások előfordulása és súlyossága a kezelés
során(Charles L. Raison MD)
6 7 8 9 101 2 3
gyengeségInfluenza-szerű
tünetekdepressziós/szorongásos
tünetek
Az interferon terápia kései mellékhatásai
Megjelenési formái: hangulati zavarok,
szorongás, értelmi képességek változása
Alattomosan, hetek, hónapok alatt alakul ki
Fokozatosan tovább romlik
Fáradékonysággal párosulva, az IFN terápia
leállításának elsőszámú oka
Protokoll a krónikus vírushepatitisek antiviralis kezelésére
készítette:a Gasztroenterológiai és Infektológiai Szakmai Kollégiumok által megbízott szakmai bizottság
Az interferon kezelés kontraindikációi:
Dekompenzált cirrhosis Autoimmun betegség (1:300 feletti ANA, anti-DNA, SMA, AMA
pozitivitás) Cytopenia: 3000 alatti fehérvérsejtszám, 80.000 alatti thrombocytaszám Kezeletlen hyperthyreosis Labilis, nehezen kontrollálható diabetes mellitus Cardiorespiratoricus elégtelenség Kezeletlen vagy nem megfelelően kezelt veseelégtelenség Pszichiátriai betegség (depressio, convulsiók, drog- és alkohol
dependencia), 65 év feletti életkor: egyedi elbírálás Terhesség, lactatio Interferon allergia Együttműködés (compliance) hiánya
0 4 5 11 12IFN kezelés
(hetek)
súlyo
sság
IFN mellékhatások előfordulása és súlyossága a kezelés
során(Charles L. Raison MD)
6 7 8 9 101 2 3
gyengeségInfluenza-szerű
tünetekdepressziós/szorongásos
tünetek
Pszichiátriai szűrő vizsgálatok
Prevenció (Musselman et al. 2001)
HCV fertőzés terjedése(vérrel való érintkezés útján)
OEK szűrés eredménye (2006-2008)
OEK szűrés eredménye Budapesten (2006-2008)
Schaefer et al. J Hepatol. 2003
2 IFN kezelt
21 kliens jelentkezett az Ambulancián
234 HCV+ kiszűrt drogbeteg (Budapest)
527 szűrt drogbeteg (Budapest)
Antivirális kezelésig eljutó 2 páciens
Idősebb kor: 48, 49 évesekÉvek óta methadon programban (5 és 8
éve)10 évnél régebben kezdődött a
szerhasználatÉvek óta tudtak HCV fertőzöttségükről (8
és 14 éve)3. hó végén mindkét páciens HCV-PCR
negatív!!
Új kezelési lehetőség: proteáz inhibitorok
Gyógyszerkölcsönhatás: CYP3A4 (kompetitív
gátlás)
• Carbamazepin
• Diphedan
• Orbáncfű
• Sidenafil
• Tadanafil
• Alprazolam
• Midazolam
• Escitalopram
• Clozapin
• Zolpidem
Összefoglalás
Szomatikus betegség által kiváltott pszichiátriai tünetek
Szomatikus (fertőző) betegség terjedését elősegítő pszichiátriai zavar (i.v. szerhasználat)
Szomatikus betegsége kezelése következtében kialakuló pszichiátriai mellékhatások
Szomatikus betegség és a pszichiátriai zavar kezelése közötti interakció
Pszichiátriai zavarok sürgősségi ellátása
Sürgősség szintjeiSürgősség szintjei
• Azonnali intézkedés szükséges Azonnali intézkedés szükséges (medikáció/felügyelet/osztályra utalás) (medikáció/felügyelet/osztályra utalás) (1)(1)
• Pszichiátriai szakvizsgálat nélkül nem Pszichiátriai szakvizsgálat nélkül nem engedhető el (2)engedhető el (2)
• Elengedhető, de a későbbiekben Elengedhető, de a későbbiekben pszichiátriai szakvizsgálat/kontroll pszichiátriai szakvizsgálat/kontroll vizsgálat javasolt (3)vizsgálat javasolt (3)
• Nem szükséges pszichiátriai Nem szükséges pszichiátriai szakvizsgálat (4)szakvizsgálat (4)
Kinek sürgős?Kinek sürgős?
• Orvosi Orvosi szempontból (is)szempontból (is)
• Csak a beteg Csak a beteg véleménye szerintvéleménye szerint
Orvosi szempontból is Orvosi szempontból is sürgős (1)sürgős (1)
• Veszélyeztető magatartás Veszélyeztető magatartás (közvetlen)(közvetlen)• Saját magára (önveszélyes)Saját magára (önveszélyes)
• Saját magára és/vagy másokraSaját magára és/vagy másokra• ZavartságZavartság
AlapelvekAlapelvek
• Kockázat minimalizálása (mindig a Kockázat minimalizálása (mindig a legsúlyosabb állapotot kell legsúlyosabb állapotot kell feltételezni)feltételezni)• Gyanú esetén sem mellőzhető a Gyanú esetén sem mellőzhető a
Caplan (1964.)”…olyan helyzet, mely akkor Caplan (1964.)”…olyan helyzet, mely akkor alakul ki, ha:alakul ki, ha:
• a személy kénytelen a lélektani a személy kénytelen a lélektani egyensúlyát veszélyeztetőegyensúlyát veszélyeztető-sokszor -sokszor váratlan,elsősorban külső-váratlan,elsősorban külső-körülményekkel körülményekkel szembenézni,szembenézni,
• ezek fenyegető közelsége mindennél ezek fenyegető közelsége mindennél fontosabbá válik számára,fontosabbá válik számára,
• szokásos problémamegoldó eszközeivel, szokásos problémamegoldó eszközeivel, energiáival sem elkerülni, sem megoldani energiáival sem elkerülni, sem megoldani nem tudja.”nem tudja.”
Krízishez vezető okokKrízishez vezető okok
• Külső tényezők (megterhelő Külső tényezők (megterhelő életesemények)életesemények)• Veszteségek Veszteségek
• 1) „jobb lenne nem élni”, „nincs értelme 1) „jobb lenne nem élni”, „nincs értelme az életnek” típusú kijelentések (2)az életnek” típusú kijelentések (2)
• 2) erős halálvágy, de még nem egyértelmű 2) erős halálvágy, de még nem egyértelmű döntés (2)döntés (2)
• 3) kifejezett öngyilkossági elhatározás, de 3) kifejezett öngyilkossági elhatározás, de még nem konkretizált terv (2)még nem konkretizált terv (2)
• 4) pontos terv/előkészületek a tett 4) pontos terv/előkészületek a tett végrehajtására (1)végrehajtására (1)
• 5) jelen állapot keretében már előzetes 5) jelen állapot keretében már előzetes próbálkozások (1)próbálkozások (1)
Kérdések:Kérdések:
• Családban lett valaki öngyilkos?Családban lett valaki öngyilkos?• Magának volt öngyilkossági Magának volt öngyilkossági
kísérlete?kísérlete?• Mostanában vannak ilyen Mostanában vannak ilyen
gondolatai?gondolatai?• Konkrét terve is van arra, hogy mit Konkrét terve is van arra, hogy mit
fog csinálni?fog csinálni?• Tett esetleg előkészületeket is?Tett esetleg előkészületeket is?
Hazai adatok (Rihmer) szerint a Hazai adatok (Rihmer) szerint a major depresszio élettartam major depresszio élettartam prevalenciája 15,1 %prevalenciája 15,1 %
Saját vizsgálatunkban (Sebestyén) a Saját vizsgálatunkban (Sebestyén) a belgyógyászati osztályra felvett belgyógyászati osztályra felvett időskorú betegek között 56%-ban időskorú betegek között 56%-ban találtunk depressziót (12%-ban találtunk depressziót (12%-ban major depressziót).major depressziót).
A MAJOR DEPRESSZIÓ DSM IV SZERINTI A MAJOR DEPRESSZIÓ DSM IV SZERINTI
• 1. Levert hangulat1. Levert hangulat• 2. Az érdeklődés és öröm jelentős csökkenése2. Az érdeklődés és öröm jelentős csökkenése
(1 v. 2 közül legalább az egyik szükséges!)(1 v. 2 közül legalább az egyik szükséges!)
• 3. Jelentős súlycsökkenés – vagy gyarapodás (havonta a 3. Jelentős súlycsökkenés – vagy gyarapodás (havonta a testsúly 5 %-át elérő változás)testsúly 5 %-át elérő változás)
• 4. Insomnia, vagy hypersomnia4. Insomnia, vagy hypersomnia• 5. Pszichomotoros agtitáció vagy gátoltság (1)5. Pszichomotoros agtitáció vagy gátoltság (1)• 6. Fáradtság vagy anergia6. Fáradtság vagy anergia• 7. Értéktelenség érzése, vagy kifejezett, inadequát 7. Értéktelenség érzése, vagy kifejezett, inadequát
önvádlás / bűntudatönvádlás / bűntudat• 8. Csökkent gondolkodási, összpontosítási, vagy döntési 8. Csökkent gondolkodási, összpontosítási, vagy döntési
képességképesség• 9. A halál gondolatával való gyakori foglalkozás, vagy 9. A halál gondolatával való gyakori foglalkozás, vagy
visszatérő öngyilkossági gondolatok konkrét terv visszatérő öngyilkossági gondolatok konkrét terv nélkül, vagy öngyilkossági kísérlet, vagy konkrét nélkül, vagy öngyilkossági kísérlet, vagy konkrét öngyilkossági terv. öngyilkossági terv. (1,2)(1,2)
• 1) „jobb lenne nem élni”, „nincs értelme 1) „jobb lenne nem élni”, „nincs értelme az életnek” típusú kijelentések (2)az életnek” típusú kijelentések (2)
• 2) erős halálvágy, de még nem egyértelmű 2) erős halálvágy, de még nem egyértelmű döntés (2)döntés (2)
• 3) kifejezett öngyilkossági elhatározás, de 3) kifejezett öngyilkossági elhatározás, de még nem konkretizált terv (2)még nem konkretizált terv (2)
• 4) pontos terv/előkészületek a tett 4) pontos terv/előkészületek a tett végrehajtására (1)végrehajtására (1)
• 5) jelen állapot keretében már előzetes 5) jelen állapot keretében már előzetes próbálkozások (1)próbálkozások (1)
Szuicid rizikó a depressziós Szuicid rizikó a depressziós fázis soránfázis során
Larvált depresszió Larvált depresszió (testi betegség formájában (testi betegség formájában
Férfiak depressziójának Férfiak depressziójának tünetei (szuicid tünetei (szuicid
rizikófaktor)rizikófaktor)• Alacsonyabb toleranciaszint, Alacsonyabb toleranciaszint, • A külvilág felé irányuló, agresszív A külvilág felé irányuló, agresszív
Antidepresszív szerek Antidepresszív szerek leggyakoribb mellékhatásaileggyakoribb mellékhatásai
• SSRI SSRI (beállítás utáni első néhány napban)(beállítás utáni első néhány napban)• KIR: szorongás, idegesség, szédülés, KIR: szorongás, idegesség, szédülés,
• A valósággal való adekvát kapcsolat A valósággal való adekvát kapcsolat fellazulása/megszakadása fellazulása/megszakadása (kiszámíthatatlanság!)(kiszámíthatatlanság!)
• Lehető legtöbb információt szerezzük be, Lehető legtöbb információt szerezzük be, mielőtt a beteg vizsgálatához kezdünk mielőtt a beteg vizsgálatához kezdünk (beutaló, mentőorvos, hozzátartozó, (beutaló, mentőorvos, hozzátartozó, korábbi zj.-k)korábbi zj.-k)
• Veszélyes beteggel ne maradjunk egyedülVeszélyes beteggel ne maradjunk egyedül• Mindig legyen segítségül hívható Mindig legyen segítségül hívható
személyzet a közelbenszemélyzet a közelben• Törekedjünk a beteg együttműködésének Törekedjünk a beteg együttműködésének
megnyeréséremegnyerésére• A beteg tudjon arról, hogy szükség esetén A beteg tudjon arról, hogy szükség esetén
módunk van kényszerintézkedésremódunk van kényszerintézkedésre• Szükség esetén kellő számú személyzet Szükség esetén kellő számú személyzet
tartózkodjon a helységbentartózkodjon a helységben
Teendők pszichotikus beteg Teendők pszichotikus beteg eseténesetén
• Felügyelet(megfelelő számú Felügyelet(megfelelő számú személyzet)személyzet)
Az agresszivitás rizikója fokozott, ha Az agresszivitás rizikója fokozott, ha alkoholizmus, vagy szerhasználat alkoholizmus, vagy szerhasználat társul!!társul!!
Teendő személyiségzavarhoz Teendő személyiségzavarhoz társuló viselkedészavar esetén társuló viselkedészavar esetén
(2)(2)(Rendészeti vs. Egészségügyi (Rendészeti vs. Egészségügyi
probléma)probléma)• Felügyelet (megfelelő számú Felügyelet (megfelelő számú
Tudatzavarok okai:Tudatzavarok okai:• Agyi vérkeringés zavaraAgyi vérkeringés zavara• EpilepsziákEpilepsziák• KIR daganatokKIR daganatok• KIR gyulladásokKIR gyulladások• KIR traumákKIR traumák• MérgezésekMérgezések• Megvonási állapot(alkohol)Megvonási állapot(alkohol)• Endokrin megbetegedésekEndokrin megbetegedések• Egyes szervek betegségei(máj, vese, Egyes szervek betegségei(máj, vese,
hasnyálmirigy)hasnyálmirigy)• Só- és vízháztartás zavaraiSó- és vízháztartás zavarai• Vitamin és fólsavhiányVitamin és fólsavhiány• Fertőző betegségek, szepszisFertőző betegségek, szepszis• PszichózisPszichózis
Teendő tudatzavar Teendő tudatzavar eseténesetén
• Felügyelet (megfelelő számú Felügyelet (megfelelő számú személyzet)személyzet)
• Verbális és non-verbális Verbális és non-verbális megnyugtatásmegnyugtatás
• Kémiai (BZD, haloperidol)Kémiai (BZD, haloperidol)• Fizikai (rögzítés)Fizikai (rögzítés)
Kinek sürgős?Kinek sürgős?
Orvosi szempontból Orvosi szempontból (is)(is)
• Csak a beteg Csak a beteg véleménye szerintvéleménye szerint• Szorongásos Szorongásos
zavarokzavarok• Pánik rohamokPánik rohamok
• Szomatoform Szomatoform zavarokzavarok
• Konverziós zavarokKonverziós zavarok
Szorongásos zavarokSzorongásos zavarok
• OMSZ hívások kb. 10%-a OMSZ hívások kb. 10%-a pánikroham miatt történikpánikroham miatt történik(Litavszky, 2002)(Litavszky, 2002)
F45.0 Szomatizáció(s zavar)
Legalább 2 éve több, visszatérő, gyakran változó testi panaszok jellemzik, melyek több évvel az első pszichiátriai konzílium előtt már fennálltak. Az anamnezis hosszú és bonyolult, számtalan negatív családorvosi és szakorvosi vizsgálatokról valamint eredménytelen laparotomiákról (explorativ mütétekről) szól. A legkülönbözőbb testrészekből származhatnak a panaszok, de gasztrointesztinális panaszok (fájdalom, büfögés, regurgitáció, hányás, hányinger), és bőrérzések (égő. szúró érzések, zsibbadás, érzékenység, stb.) a leggyakoribbak. Szexuális és menstruációs panaszok szintén gyakoriak.
Diagnosztikus útmutató
A definitív diagnózishoz az alábbiak szükségesek:
Legalább 2 éve fennálló multiplex és változatos testi panaszok, melyre organikus magyarázatot nem lehet találni;
Számos orvos megnyugtatásának vagy tanácsának elvetése, folyamatos elutasítása.
A tünettan része a szociális és családi funkciók romlása, valamint a másodlagosan kialakuló viselkedés.