1 Psychofarmaca in de dagelijkse praktijk – evidence based medicine? Rob Heerdink
May 31, 2015
1
Psychofarmaca in de dagelijkse
praktijk – evidence based medicine?
Rob Heerdink
2
Rob Heerdink
Pharmacoepidemiology & Pharmacotherapy
Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences
Universiteit UtrechtThe Netherlands
www.pharm.uu.nl/epithera
3
Suzette
16 jaar, LVB
Sinds kort opgenomen in sglvg
Jarenlang, zelfmoordpogingen, oppositioneel gedrag, risicovol gedrag loverboycircuit
Cisordinol, Risperdal, Prozac, Seresta, Valium, Depakine
4
Gebruikt Suzette veel?
Wat is er over prevalentie bekend?
Eerste studie in 1970: 50%
Overzichten: 20-40% en 40-60%
Vooral antipsychotica
Polyfarmacie
Vaak jarenlang gebruik
Geen inzicht in diagnose / reden / effect
5
100,000 mensen met een verstandelijke beperking
25 - 50 % psychofarmaca
10% meer dan 3 middelen tegelijk
Stolker et al 2001
6
Sedatie, slaapproblemen, obstipatie, maagklachten
Gewichtstoename, metabool syndroom, diabetes
Cardiovasculair risico?
7
8
evidence
based medicine
?
9
10
Echte patiënten
Leeftijd
11
Echte patiënten
Leeftijd Kinetiek
12
Echte patiënten
Leeftijd Kinetiek Therapietrouw
13
Echte patiënten
Leeftijd Kinetiek Therapietrouw Comorbiditeit
Nemesis:
geen
1
>1
14
Echte patiënten
Leeftijd Kinetiek Therapietrouw Comorbiditeit Comedicatie
15
Are Subjects in Pharmacological Treatment Trials of Depression Representative of Patients in Routine Clinical Practice?Mark Zimmerman, M.D., Jill I. Mattia, Ph.D., and Michael A. Posternak, M.D
Am J Psychiatry 159:469-473, March 2002
‘Of 346 patients with ‘major depression’ only 14% are eligible according to inclusion criteria for trials with antidepressants’
16
Tussen 1969 en 2008 zijn er 101 trials gedaan naar het effect van antipsychotica op gedragsproblemen
Totaal 12,926 deelnemers
1165 (9%) verstandelijke beperking873 (7%) kinderen/jeugd
Cave: kleine trials (n=57) onduidelijke diagnoseonduidelijke maat VBonduidelijke uitkomstmaatkorte followup
A Scheifes et al 2009
17
RCTs
Geselecteerde patiënten
Niet de klinische relevante vragen!
There is a lack of well-designed trials into the effect of drugs in the management of aggression in psychiatric patients
Goedhard et al, J Clin Psych 2006
18
evidence
based medicine
?
19
medicine based evidence
Heerdink et al Br J Psychiatry 2004
20
Benzodiazepinen -
Antidepressiva -
Antipsychotica -
Stimulantia 6+
Geregistreerde indicaties bij kinderen
21
www.kenniscentrum-kjp.nl
22
Stimulantia
Methylfenidaat (Ritalin / Concerta) Atomoxetine (Strattera)
23
Stimulantia
Methylfenidaat (Ritalin / Concerta) Atomoxetine (Strattera)
6+ met ADHD Toxiciteit/ bijwerkingen Meerdere doseringen/dag vs slow release/1 dd Lange termijn effecten
Werkzaamheid bij verstandelijke beperking?
24
Antipsychotica
25
Antipsychotica
Kalverdijk et al Psych Serv 2008
26
Antipsychotica
Risperidon (Risperdal), Haloperidol (Haldol) best onderzocht bij kinderen
Olanzapine, pimozide, quetiapine, clozapine, pipamperon!
Gedragsproblemen (ADHD, ASS), tics, psychose, manie Dosering? Bijwerkingen: gewichtstoename/diabetes, prolactine,
sedatie, cardiale problemen Werkzaamheid?
27
Antidepressiva
28
Antidepressiva
SSRI’s – fluoxetine, citalopram, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, venlafaxine
Depressie, Angst, OCS Gebruik onder de 18 wordt ontraden (CBG) Werkzaamheid? Bijwerkingen: ‘suicidaliteit’, gedragsactivatie, agitatie, tics?
29
Anxiolytica/hypnotica
Benzodiazepinen
Niet bij kinderen
Bijwerkingen: sedatie (!), concentratieproblemen, tolerantie/afhankelijkheid, disinhibitie (!)
Werkzaamheid Misbruik
30
31
Haloperidol2-10 mg
Loxapine50mg
Zuclopenthixol acetate
50-200mg Droperidol2,5-10mg
Lorazepam2-4mg
Midazolam15mg
Haloperidol/ promethazine
5-10mg/25-50mg Haloperidol/lorazepam2-4mg/ 5mg
Risperidone/ Lorazepam2mg/2mg
Flunitrazepam1mg
Olanzapine2-10mg
Clonazepam1-2mg
Placebo
Chlorpromazine25mg
H/L:41 L:42
L:51 P:51
H:214 O
:366
Z:81 H:73
C:8 H:8
F:15 H:13 H
:15 L:15
H:10 C
:10
H:32 D:33
H:176 P:110
HL:24 H:21
H:32D:33
M:151H/P:150 O
:230
P:108
H:35 L:32
D:19 P:22
H/P:100 L:100
L: 51 O: 99
Thiothixene4-8 mg
T: 15 H:15
32
Voorgesteld beleid
Wetenschappelijke onderbouwing: onvolledig
Onderliggend lijden behandelen Indien farmacotherapie
Agressie meten “Lang genoeg” behandelen Geen effect: stop
33
Middel Effectief
Atypische antipsychotica
Clozapine: therapieresistente schizofrenieRisperidone: vermindering “vijandigheid” Olanzapine: BPD
Antidepressiva Schizofrenie, autisme, cluster B phs
Anticonvulsiva Valproaat: cluster B phs
Bètablokkers Schizofrenie
Welk middel?
34
Presque tous les hommes meurent de leurs remèdes, et non pas de leursmaladies.
Moliere, Le Malade Imaginaire (1673), Act III, sc. iii
35
Medicatie zonder goede start en zonder zicht op een duidelijk einde is slechte therapie
email: [email protected]: @robheerdinkwww.slideshare.net/robheerdink