PSY7: Sucht PSY7: Sucht Dr. med. Robert Hämmig, FMH Psychiatrie & Psychotherapie Leitender Arzt Sucht Universitäre Psychiatrische Dienste Bern Direktion Psychiatrie Präsident Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin •S•S•A•M• 5. Juni 2013 Universitätsklinik und Poliklinik für Psychiatrie Bern 1
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PSY7: Sucht Dr. med. Robert Hämmig, FMH Psychiatrie & Psychotherapie Leitender Arzt Sucht Universitäre Psychiatrische Dienste Bern Direktion Psychiatrie.
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PSY7: SuchtPSY7: Sucht
Dr. med. Robert Hämmig, FMH Psychiatrie & PsychotherapieLeitender Arzt Sucht
Präsident Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin•S•S•A•M•
5. Juni 2013
Universitätsklinik und Poliklinikfür Psychiatrie Bern
1
Amy Winehouse (1983 – 2011)
• Hit: «Rehab»Refrain:«I don’t wanna go to rehab, no, no!»
• Alkohol- & Drogenprobleme
• Tod durch Alkoholintoxikation (BAK 4.16‰!)
2
Whitney Houston (1963 - 2012)
- alkohol- & kokainabhängig, (sexsüchtig)- Stimme mit Crackrauchen ruiniert- Letzte Entzugsbehandlung Mai 2011- Todesursache unbekannt 3
Überblick
• Suchtdiagnose
• Neurobiologie der Sucht
• Pharmakotherapie
• Schadenminderung
• Praxis
4
«Sucht»
• Diagnose nach ICD-10 & DSM-IV TR einfach• «Sucht» als Begriff ist in ICD-10 & DSM-IV TR nicht
vorgesehen • ICD-10: «psychische und Verhaltensstörungen durch
psychotrope Substanzen»• «Sucht» = Abhängigkeitssyndrom• «Addiction» als Begriff in Wissenschaft gebräuchlich• Unterschiede:
- «dependence»: physiologische Reaktion auf Substanzen- «addiction»: zwanghaftes Drogen-Such-Verhalten
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ICD-10: psychische und Verhaltens-störungen durch psychotrope Substanzen
• F1X.YZ• F = Kapitel V: psychiatrische Störungen• 1 = psychische und Verhaltensstörungen durch
psychotrope Substanzen• X = bezeichnet die Substanz (z.B. “1” für Opiate)
• Y = bezeichnet Störung näher (Intoxikation, schädlicher Gebrauch, Abhängigkeitssyndrom)
• Z = für Komplikationen (bei Intoxikation) oder Konsum / Behandlungssetting (bei Abhängigkeitssyndrom)
6
Diagnostik: ICD-10
• Beobachtete Phänomene werden “theoriefrei” zu einer Kategorie zusammengefasst.
• Eine Kategorie entspricht nicht unbedingt einer Entität.
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Abhängigkeitssyndrom
1. Zwang zu konsumieren
2. Verminderte Kontrollfähigkeit
3. Körperliches Entzugssyndrom
4. Toleranz
5. Vernachlässigung anderer Interessen
6. Konsum trotz schädlicher Folgen
Diagnose: mindestens drei der folgenden Kriterien während des letzten Jahres
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Frei von Theorie?
Zugrunde liegendes Menschenbild:
• Freie Entscheidung in Bezug auf Konsum
• Kontrolle behalten
• Interessiert sein
• Vernünftig sein in Bezug auf die Gesundheit
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DSM-5: Substance Use and Addictive Disorders
• abuse & dependence: one single disorder• 11 abuse/dependence criteria:
-failure to fulfill obligations-hazardous use-social / interpersonal substance-related problems-tolerance-withdrawal-persistent desire / unsuccessful efforts to cut down-using more or over for longer than was intended-neglect of important activities-great deal of time spent in substance activities-psychological/physical use-related problems-craving
mild: 2 – 3; moderate: 4 - 5; severe: 6 or more10
DSM-5: Should non-substance “addictions” be included?
• Gambling disorders YES, others need more research
• sexual (sexual use disorders workgroup)• eating (eating disorders workgroup)• shopping (minimal data)• physical exercise (minimal data)• work (minimal data)• internet/video gaming (no consensus))
from a presentation by Deborah Hasin, PhD, Columbia University at the ISAM meeting in Oslo (08.09.2011) 11
DSM-5
Recommended for Further Study in Section III of the DSM-5
• Caffeine Use Disorder
• Internet Use Disorder
• Neurobehavioral Disorder Associated with Prenatal Alcohol Exposure
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Epidemiologie
• Alkoholabhängigkeitssyndrom in westlichen Ländern:Prävalenz: 5% – 10% der BevölkerungOsteuropäische Länder: höher
• Andere Substanzen?
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Addiction is a brain disease, and it matters! (A. I. Leshner, Science 1997)
• Sucht ist eine Hirnerkrankungen mit ausgeprägten psycho-sozialen Komponenten.
• Sucht hat eine ausgeprägte Tendenz chronisch zu verlaufen -> Rückfall ist eher die Regel als die Ausnahme.
Einfaches Bio-psycho-soziales Modell
14
Fragen der Medizin
• Beschreibung einer Krankheit:
–Was ist die Ätiologie?
–Wie ist die Pathogenese?• Ziel: Formulieren einer rationalen Therapie
15
New Orleans Narcotic Clinic, Louisiana 1920
• This dispensary does not attempt to cure addicts, realizing that this problem can only be solved when addiction-disease is better understood.
• Much has been written regarding addiction that has been actuated by mercenary interests.
Terry & Pellens, 1928 16
Die psychischen Wirkungen der Rauschgifte (Sandor Rado 1926)
A) Hilfe a) Reizschutz nach innen (Analgetische, sedative, hypnotische, narkotische Wirkungen) b) Förderung der Ichfunktionen (Stimulierende Wirkungen)
Entlastung des Ichs nach
innen im Dienste der Realität
B) Lust Pharmakotoxischer Orgasmus
(Rauschwirkungen)
Unterjochung des Ichs durch das Es
Zerstörung seiner Beziehung zur Realität
17
18
Brain reward (Dopaminhypothese)
19
C. Lüscher20
The spiral of addiction
C. Lüscher21
Sucht & Gehirn
22
Neurobiology of addiction
Kontrolle
Verstärkung des Verhaltens
Handlung
Gedächtnis
Baler RD, Volkow ND, 2006
23
z.B. ACG (anterior cingulate gyrus)
• ACG Funktion:– Schaltstelle– Kognitive Flexibilität– Wechsel von Idee zu Idee– Fehler Entdeckung etc.
• ACG Probleme– Steckenbleiben, Inflexibilität– Groll, Neid– Obsessionen, Zwänge etc.
24
z.B. ACG (anterior cingulate gyrus)
• Störungen– OCD, Angststörungen– Süchte– Essstörungen– PTSD etc.
• „Ich glaube vielmehr, dass der anhaltende Gebrauch von Junk eine bleibende Veränderung der Zellen bewirkt. Einmal Junkie, immer Junkie. Man kann mit Junk aufhören, aber nach der ersten Sucht kommt man nie mehr ganz davon los.“
• Erfolg:– Reduktion des Konsums von Strassendrogen– Soziale Stabilisierung– Behandlungsretention
44
Von einer Haltungsethik zu einer Handlungsethik ¬
• Abstinenzbehandlung ist nicht a priori gut!
• Schlecht indizierte Behandlungen führen zwangsläufig zu Rückfällen, die die Patienten gefährden -> erhöhte Mortalität
→ 45
Von einer Haltungsethik zu einer Handlungsethik
• Abstinenzbehandlung ist nicht a priori schlecht!
• In gut indizierten Fällen (d.h. im allgemeinen bei Fällen mit einer erwarteten sehr niedrigen Rückfalltendenz) kann diese Behandlung die beste Option sein.
→
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Behandlung & Heilung
• Heilender Effekt der Behandlung
• Heilende Kraft der Natur „vis medicatrix naturae“
• Heilende Kraft der Imagination (Kontrollüberzeugungen, Selbstwirksamkeit -> „motivational interviewing“ zur Steigerung der Selbstwirksamkeit)