Psoriasis

Penyakit Kulit Psoriasis

Sugiharto Saputra

102011022

[email protected]

Fakultas Kedokteran Ukrida

Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510

Telephone : (021) 5694-2061(hunting)

Fax : (021) 563-1731

Pendahuluan

Penyakit kulit merupakan salah satu hal yang penting dalam kedokteran, hal ini berguna

untuk mengetahui apa-apa saja kegunaan kulit dan bagian-bagiannya, serta kemungkinan-

kemungkinan penyakit yang menyerangnya, sebab dalam kehidupan sehari-hari penyakit kulit

adalah salah satu penyakit yang tersering dijumpai seorang dokter baik dalam berpraktek

maupun tidak, Oleh karena itu penting bagi calon petugas kesehatan untuk mengerti lebih jauh

mengenai kulit manusia.

Pembahasan

Anamnesis

Anamnesis adalah langkah pertama yang harus dilakukan oleh dokter apabila berhadapan

dengan pasien. Anamnesis bertujuan untuk mengambil data berkenaan dengan pasien melalui

wawancara bersama pasien maupun keluarga pasien. Anamnesis perlu dilakukan dengan cara-

cara khas yang berkaitan dengan penyakit yang bermula dari permasalahan pasien. Anamnesis

yang baik akan membantu dokter memperoleh maklumat seperti berikut :

1

Penyakit atau kondisi yang mungkin menjadi punca keluhan pasien (kemungkinan

diagnosis)

Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab munculnya

keluhan pasien (diagnosis banding)

Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut

(faktor predisposisi, predileksi dan faktor risiko)

Kemungkinan penyebab penyakit (etiologi)

Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan pasien

(faktor prognostik, termasuk upaya pengobatan)

Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis yang diperlukan untuk

menentukan diagnosisnya

Bagi pasien yang pertama kali datang ke dokter, pertanyaan yang perlu diajukan adalah data

pribadi pasien seperti:

1. Nama lengkap pasien

2. Jenis kelamin

3. Umur pasien

4. Tempat lahir pasien

5. Status perkawinan

6. Agama

7. Suku bangsa

8. Alamat

9. Pendidikan

10. Pekerjaan

2

11. Riwayat keluarga yang meliputi kakek dan nenek sebelah ayah, kakek dan nenek sebelah

ibu, ayah, ibu, saudara kandung dan anak-anak

Seterusnya adalah pertanyaan yang berkaitan dengan keluhan pasien

1. Kapan mulai timbul keluhan utama?

2. Sudah berapa lama keluhan utama berlangsung?

3. Apakah keluhan utama timbulnya mendadak?

4. Apakah keluhan utama diselingi keluhan lain?

5. Obat-obatan apa saja yang sudah diberikan untuk meredakan keluhan utama, maupun

keluhan lain?

6. Apakah keluhan utama dan keluhan lain mereda / hilang timbul?

7. Sudah berapa lamakah keluhan lain berlangsung?

8. Apakah pasien mampu mengingat kapan keluhan utama dan keluhan lain terjadi?

Dan hasil dari anamnesis adalah seorang laki-laki usia 40 tahun keluhan bercak merah

bersisik pada siku sejak 6 minggu yang lalu. Bercak bersisik disertai gatal, meluas dan menebal.

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan inspeksi dan palpasi. Pada penderita psoriasis yang khas

adalah skuama tebal disertai fenomena tetesan lilin dan auspitz

Psoriasis

Etiopatogenesis

Faktor genetic berperan. Bila orangtuanya tidak menderita psoriasis risiko mendapat psoriasis

12%, sedangkan jika salah seorang orangtuanya menderita psoriasis risikonya mencapai 34-39%.

Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe: psoriasis tipe I dengan awitan dini bersifat

familial, psoriasis tipe II dengan awitan lambat bersifat nonfamilial. Hal lain yang menyokong

adanya faktor genetic ialah bahwa psoriasis berkaitan dengan HLA. Psoriasis tipe I berhubungan

3

dengan HLA-B13, B17, Bw57 dan Cw6, sedangkan psoriasis pustulosa berkorelasi dengan

HLA-27.

Faktor imunologik juga berperan. Defek genetic pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah

satu dari tiga jenis sel, yakni limfosit T, sel penyaji antigen (dermal) atau keratinosit. Keratinosit

psoriasis membutuhkan stimuli untuk aktivasinya. Lesi psoriasis matang umumnya penuh

dengan serbukan limfosit T pada dermis terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit

sebukan limfositik daam epidermisnya. Sedangkan lesi baru umumnya lebih banyak didominasi

oleh T CD8. Pada psoriasis pembentukan, epidermis lebih cepat hanya 3-4 hari, sedangkan pada

kulit normal lamanya 27 hari.

Faktor pencetus pada psoriasis adalah stress psikis, infeksi fokal, trauma, endokrin, gangguan

metabolic, obat, juga alcohol dan merokok. Stress psikis merupakan pencetus utama. Infeksi

fokal mempunyai hubungan erat dengan salah satu bentuk psoriasis ialah psoriasis gutata.

Umumnya dikarenakan oleh streptococcus. Faktor endokrin rupanya mempengaruhi perjalanan

penyakit. Puncak insiden psoriasis pada waktu pubertas dan menopause. Pada waktu kehamilan

umumnya membaik, sedangkan pada masa pascapartus memburuk. Gangguan metabolism

contohnya hipokalsemia dan dialysis telah dilaporkan sebagai salah satu faktor pencetus. Obat

yang umumnya dapat menyebabkan residif adalah beta adremerhic blocking agents, litium,

antimalaria dan penghentian mendadak kortikosteroid sistemik.1

Epidemiologi

Kasus psoriasis makin sering dijumpai. Meskipun penyakit ini tidak menyebabkan kematian,

tetapi menyebabkan gangguan kosmetik, terlebih mengingat bahwa perjalanan penyakit menahun

dan residif.

Insidens pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit bewarna. Di Eropa

dilaporkan 3-7%, di Amerika Serikat 1-2%, sedangkan di Jepang 0,6%. Insiden pada pria agak

lebih banyak daripada wanita. Psoriasis terdapat pada semua usia, tetapi umumnya pada orang

dewasa.

Manifestasi klinik

4

Sebagian penderita mengeluh gatal ringan. Tempat predileksi pada scalp, perbatasan daerah

tersebut dengan muka, ekstremitas bagian ekstensor terutama siku serta lutut, dan daerah

lumbosakral.

Kelainan kulit terdiri atas bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan skuama diatasnya.

Eritema sirkumskrip dan merata, tetapi pada stadium penyembuhan sering eritema yang ditengah

menghilang dan hanya terdapat dipinggir. Skuama berlapis-lapis dan kasar, dan bewarna putih

seperti mika, serta transparan. Besar kelainan bervariasi: lentikular, nummular atau plakat, dapar

berkonfluensi. Jika seluruhnya atau sebagian besar lentikular disebut psoriasis gutata, biasanya

pada anak-anak dan dewasa muda dan terjadi setelah infeksi akut oleh Streptococcus.

Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, auspitz, dan kobner (isomorfik). Kedua fenomena

yang disebutkan dahulu dianggap khas, sedangkan yang terakhir tak khas, hanya kira-kira 47%

yang positif dan didapati pula pada penyakit lain, missalkan liken planus dan veruka plana

juvenilis.

Fenomena tetesan lilin ialah skuama yang berubah warna menjadi putih pada goresan, seperti

lilin yang digores, disebabkan oleh berubahnya indeks bias. Cara menggores dapat dengan

pinggir gelas alas. Pada fenomena auspitz tampak serum atau darah berbintik-bintik yang

disebabkan oleh papilomatosis. Cara mengerjakannya, skuama yang berlapis-lapis dikerok,

setelah skuama habis, maka pengerokkan harus dilakukan perlahan-lahan, jika terlalu dalam

tidak akan tampak pendarahan yang berbintik-bintik, melainkan pendarahan yang merata.

Trauma pada kulit psoriasis, misalnya garukan, dapat menyebabkan kelainan yang sama dengan

kelainan psoriasis dan disebut fenomena kobner yang timbul kira-kira setelah 3 minggu,

Psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan kuku, yakni sebanyak kira-kira 50% yang agak khas

ialah disebut pitting nail atau nail pit berupa lekukan-lekukan miliar. Kelainan yang tak khas

ialah kuku yang keruh, tebal, bagian distalnya terangkat karena terdapat lapisan tanduk

dibawahnya (hyperkeratosis subungual), dan onikolisis

Selain menimbulkan kelainan pada kulit dan kuku, penyakit ini dapat pula menyebabkan

kelainan pada sendi (arthritis psoriatic), terdapat pada 10-15% pasien psoriasis. Umumnya pada

sendi distal interfalang. Umumnya sifat poliartikular, tempat predileksinya pada sendi interfalang

distal, terbanyak terdapat pada usia 30-50 tahun. Sendi membesar, kemudian terjadi ankilosis

5

dan lesi kistik subkorteks. Kelainan pada mukosa jarang ditemukan dan tidak penting untuk

diagnosis.

Pada psoriasis terdapat berbagai bentuk klinis

1. Psoriasis vulgaris

Bentuk ini ialah yang lazim terdapat karena itu disebut vulgaris, dinamakan pula tipe plak

karena lesi-lesinya umumnya berbentuk plak. Tempat predileksinya seperti yang sudah

disebutkan di atas.

2. Psoriasis gutata

Diameter kelainan biasanya tidak melebihi 1 cm. timbulnya mendadak dan diseminata,

umumnya ssetelah infeksi streptococcus di saluran pernafasan bagian atas sehabis

influenza atau morbili, terutama pada anak dan dewasa muda. Selain itu, juga dapat

timbul setelah infeksi yang lain, baik bacterial maupun viral.

3. Psoriasis inversa (psoriasis fleksural)

Psoriasis tersebut mempunyai tempat predileksi pada daerah fleksor sesuai dengan

namanya

4. Psoriasis eksudativa

Bentuk tersebut sangat jarang. Biasanya kelainan psoriasis kering, tetapi pada bentuk ini

kelainannya eksidatif seperti dermatitis akut.

5. Psoriasis seroboik ( seboriasis)

Gambaran klinis psoriasis seroboik merupakan gabungan antara psoriasis dan dermatitis

seroboik, skuama yang biasanya kering menajdi agak berminyak dan agak lunak. Selain

berlokasi pada tempat yang lazim, juga terdapat pada tempat seroboik.

6. Psoriasis pustulosa

Ada 2 pendapat mengenai psoriasis pustulosa, pertama dianggap sebagai penyakit

tersendiri, kedua dianggap sebagai varian psoriasis. Terdapat 2 bentuk psoriasis

pustulosa, bentuk lokalisata, dan generalisata. Bentuk lokalisata, contohnya psoriasis

pustulosa palmo-plantar (barber). Sedangkan bentuk generalisata, contohnya psoriasis

pustulosa generalisata akut (von Zumbusch).

a. Psoriasis pustulosa palmoplantar (Barber)

6

Penyakit ini bersifat kronik dan residif, mengenai telapak tangan atau telapak kaki

atau keduanya. Kelainan kulit berupa kelompok-kelompok pustule kecil steril dan

dalam, di atas kulit yang eritematosa, disertai rasa gatal.

b. Psoriasis pustulosa generalisata akut (von Zumbusch)

Sebagai faktor provokatif banyak, misalnya obat yang tersering karena penghentian

kortikosteroid sistemik. Obat lain contohnya, penisilin dan derivatnya (ampisilin dan

amoksisilin) serta antibiotic betalaktam yang lain, hidroklorokuin, kalium jodida,

morfin, sulfapiridin, sulfonamide, kodein, fenilbutazon, dan salisilat. Faktor selain

obat ialah hipokalsemia, sinar matahari, alcohol, stress, emosional, serta infeksi

bacterial dan virus.

Gejala awalnya ialah kulit nyeri, hiperalgesia disertai gejala umum berupa demam,

malese, nausea, anoreksia. Plak psoriasis yang telah ada makin eritematosa. Setelah

beberapa jam timbul banyak plak edematosa dan eritematosa pada kulit yang normal.

Dalam beberapa jam timbul banyak pustule miliar pada plak-plak tersebut. Dalam

sehari pustule-pustul berkonfluensi membentuk “lake of pus” berukuran beberapa cm.

pada pemeriksaan lab menunjukkan leukositosis (leukosit dapat mencapai 20.000/µl,

kultur pus dari pus steril.

7. Eritoderma psoriatic

Penyakit eritoderma psoriatic dapat disebabkan oleh pengobatan topical yang terlalu kuat

atau oleh penyakitnya sendiri yang meluas. Biasanya lesi yang khas untuk psoriasis tidak

tampak lagi karena terdapat eritema dan skuama tebal universal. Ada kalanya lesi

psoriasis masih tampak samar-samar, yakni lebih eritematosa dan kulitnya lebih

meninggi.

Penatalaksanaan

Terdapat banyak cara pengobatan untuk psoriasis. Pada pengobatan psoriasis gutata yang biasa

disebabkan oleh infeksi di tempat lain, setelah infeksi tersebut diobati umumnya psoriasisnya

akan sembuh sendiri.

7

Pengobatan sitemik

1. Kortikosteroid

Kortikosteroid dapat mengontrol psoriasis menurut pengalaman penulis dosisnya kira-

kira ekuivalun dengan prednisone 30 mg per hari. Setelah membaik, dosis diturunkan

perlahan-lahan, kemudian diberi dosis pemeliharaan. Penghentian obat secara mendadak

akan menyebabkan kekambuhan dan dapat terjadi psoriasis pustulosa generalisata.

2. Obat sitostatik

Obat sitostatik yang biasanya digunakan ialah metroreksat. Indikasinya ialah untuk

psoriasis, psoriasis pustulosa, psoriasis arthritis dengan lesi kulit, dan eritoderma karena

psoriasis, yang sukar terkontrol dengan obat standar

Kontraindikasinya ialah kelainan hepar, ginjal, sistem hematopoetik, kehamilan, penyakit

infeksi aktif (misalnya tuberculosis), ulkus peptikum, colitis ulserosa, dan psikosis.

Dosisnya 3x2,5 mg, dengan interval 12 jam dalam seminggu dengan dosis total 7,5mg.

jika tampak perbaikan dosis dinaikkin 2,5 – 5 mg per minggu. Biasanya dengan dosis 3x5

mg per minggu telah tampak perbaikan. cara lain diberikan intra muscular 7,5 mg – 25

mg dosis tunggal setiap minggu. Cara tersebut banyak menimbulkan efek samping

daripada cara pertama.

Efek samping nya diantaranya ialah nyeri kepala, alopesia, juga terhadap saluran cerna,

sumsum tulang belakang, hepar dan nyeri lambung stomatitis ulserosa, dan diare. Jika

hebat dapat terjadi intestinal. Depresi sumsum tulang berakibat timbulnya leucopenia,

trombositopenia, kadang-kadang anemia. Pada hepar dapat terjadi fibrosis dan sirosis.

3. Levodopa

Levopoda sebenarnya dipakai untuk penyakit Parkinson. Di antara penderita Parkinson

yang sekaligus juga menderita psoriasis, ada yang membaik psoriasisnya dengan

pengobatan levopoda. Menurut uji coba yang dilakukan, obat ini berhasil menyembuhkan

kira-kira sejumlah 40% kasus psoriasis. Dosisnya antara 2x250 mg – 3x500mg, efek

sampingnya berupa : mual, muntah, anoreksia, hipotensi, gangguan psikik, dan pada

jantung.

8

4. DDS

DDS (diaminodifenilsulfon) dipakai sebagai pengobatan psoriasis pustulosa tipe barber

dengan dosis 2x 100 mg perhari. Efek sampingnya ialah anemia hemolitik,

methemoglobinemia, dan agranulositosis.

5. Etretinat dan asitretin

Etretinat merupakan retinoid aromatic, digunakan bagi psoriasis yang sukar disembuhkan

dengan obat-obat lain mengingat efek sampingnya. Dapat pula digunakan untuk

eritoderma psoriatika. Cara kerjanya belum diketahui pasti. Pada psoriasis obat tersebut

mengurangi poliferasi sel epidermal pada lesi psoriasis dan kulit normal.

Dosisnya bervariasi, pada bulan pertama diberikan 1mg/kg/BB, jika belum terjadi

perbaikan dosis dinaikkian jadi 1,5 mg/kg/BB.

Efek sampingnya sangat banyak di antaranya pada kulit (menipis), selaput lender pada

mulut, mata, dan hidung kering, peninggian lipid darah, gangguan fungsi hepar,

hyperostosis, dan teratogenik. Kehamilan hendaknya tidak terjadi sebelum 2 tahun

setelah obat dihentikan.

Asitretin merupakan obat metabolic aktif etretinat yang utama. Efek samping dan

manfaatnya serupa dengan etretinat. Kelebihannya waktu paruh eliminasinya hany 2 hari,

dibandingkan dengan etretinat yang lebih dari 100 hari.

6. Siklosporin

Efeknya ialah imunosupresif. Dosisnya 6mg/kg/BB bersifat nefrotoksik dan hepatotoksik.

Hasil pengobatan untuk psoriasis baik, hanya setelah obat dihentikan dapat terjadi

kekambuhan lagi.

7. Terapi biologic

Obat biologic merupakan obat yang baru, efeknya memblok langkah molecular spesifik

penting pada pathogenesis psoriasis ialah infiksimal, alefasep, etanersep, efalizumab,

adalimumab, dan ustekimumab. Ternyata hasil pengobatan dengan obat yang terakhir ini

lebih baik darpi pada etarnersef. Efalizumab sekarang oleh FDA ditarik dari peredaran

9

karena dapat menimbulkan resiko timbulnya leukoensefalopatik multiple yang dapat

menyebabkan infeksi otak dan menyebabkan kematian

Pada arthritis psoriatic, bila ringan diobati dengan obat antiinflamasi nonsteroid, bila

berat dengan metotreksat. Sebagai pengobatan dapat juga diberikan obat biologic

misalnya adalimumad yang akan menghambat pembentiukan TNF-alpha yang

menghambat inflamasi dan angiogenesis serta poliferasi keratinosit

Pengobatan topical

1. Preparat ter

Obat topical yang biasa digunakan ialah preparat ter, efeknya ialah antiradang. Menurut

asalnya preparat ter dibagi menjadi 3 yakni yang berasal dari :

- Fosil, misalnya iktiol

- Kayu, misalnya oleum kadini dan oleum ruski

- Batubara, misalnya liantral dan likuor karbonis detergens

Preparat ter yang berasal dari fosil biasanya kurang efektif untuk psoriasis yang cukup

efektif ialah yang berasal dari batuara dan kayu. Ter berasal dari batubara lebih efektif

daripada ter berasal dari kayu, sebaliknya kemungkinan memberikan iritasi juga lebih

besar.

Pada psoriasis yang telah menahun lebih baik digunakan ter yang berasal dari batubara,

karena ter tersebut lebih efektif daripada ter yang berasal dari kayu, dan pada psoriasis

yang sudah menahun kemungkinan timbulnya iritasi kecil. Sebaliknya pada psoriasis

yang akut dipilih ter dari kayu, karena jika ter dari batubara dikuatirkan akan menjadi

iritasi dan menjadi eritoderma.

Ter yang berasal dari kayu kurang nyaman bagi penderita karena berbau kurang sedap

dan bewarna coklat kehitaman. Sedangkan likuor karbonis detergens tidak demikian.

Konsentrasi yang digunakan 2-5% dimulai dengan konsentrasi rendah, jika tidak ada

perbaikan konsesntrasi dinaikkan. Supaya lebih efektif, maka daya penetrasinya harus

10

dipertinggi dengan cara menambahkan asam salisilat dengan konsentrasi 3-5%. Sebagai

vehikulum harus digunakan salep, karena salep mempunyai daya penetrasi yang terbaik.

2. Kortikosteroid

Kortikosteroid topical member hasil yang baik. Potensi dan vehikulum bergantung pada

lokasinya

Pada scalp, muka dan daerah lipatan digunakan krim, di tempat lain digunakan salep.

Pada daerah muka, lipatan dan genitalia eksterna dipilih potensi sedang. Bila digunakan

potensi kuat pada muka dapat member efek samping antaranya teleangiektasis,

sedangkan dilipatan berupa strie atrofikans. Pada batang tubuh dan ekstremitas digunakan

salep dengan porensi kuat atau sangat kuat bergantung pada lama penyakit.

3. Ditranol (antralin)

Obat ini dikatakan efektif. Kekurangannya ialah mewarnai kulit dan pakaian. Konsentrasi

yang digunakan biasanya 0,2-0,8% dalam pasta, salep atau krim. Lama pemakaian hanya

15-30 menit sehari untuk mencegah iritasi. Penyembuhan dalam 3 minggu.

4. Pengobatan dengan penyinaran

Seperti diketahui sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga dapat

digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara terbaik ialah penyinaran secara alamiah,

tetapi saying tidak dapat diukur dan jika berlebihan malah akan memperparah psoriasis.

Karena itu digunakan sinar ultraviolet artificial, di anataranya sinar A yang dikenal UVA.

Sinar tersebut dapat digunakan secara tersendiri atau berkombinasi dengan psoralen dan

disebut PUVA, atau bersama dengan prepatar ter yang dikenal dengan cara Goeckerman.

UVB juga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis tipe plak, gutata, psutular, dan

eritoderma. Pada yang tipe plak dan gutata dikombinasi dengan salep likuor karbonis

detergens 5-7% yang dioleskan sehari dua kali. Sebelum disinar dicuci dahulu. Dosis

UVB pertama 12-23 m J menurut tipe kulit. Kemudian dinaikkan berangsung-angsur.

Setiap kali dinaikkan sebagai 15% dari dosis sebelumnya. Diberikan seminggu tiga kali.

5. Calcipotriol

Calcipotriol ialah sintetik vit D, berupa salep atau krim 50 mg/g, efeknya antipoliferasi.

Perbaikan setelah 1 minggu. Efektivitas salep ini sedikit lebih baik daripada salep

betametason 17-valerat.

11

Efek sampingnya pada 4-20% penderita berupa iritasi yakni rasa terbakar dan tersengat,

dapat pula terlihat eritema dan skuamasi. Rasa tersebut akan menghilang setelah beberapa

hari sesudah obat dihentikan.

Obat ini merupakan molekul retinoid asetilinik topical, efeknya menghambat proliferasi

dan normalisasi petanda diferensiasi keratinosit dan menghambat petanda proinflamasi

pada sel radang yang menginfiltrasi kulit.

Tazaroten tersedia dalam bentuk gel dank rim dengan konsentrasi 0,05% dan 0,1%. Bila

dikombinasikan dengan steroid topical potensi sedang dan kuat akan mempercepat

penyembuhan dan mengurangi iritasi.

Efek samping berupa gatal, rasa terbakar, dan eritema pada 30% kasus, juga bersifat

fotosensitif.

6. Emolien

Efek emolien ialah melembutkan permukaan kulit. Pada batang tubuh (selain lipatan),

ekstremitas atas dan bawah biasanya menggunakan salep dengan bahan dasar Vaseline,

fungsinya juga sebagai emolien denngan akibat meninggikan daya penetrasi bahan aktif.

Emolien yang lain ialah lanolin dan minyak mineral. Jadi emolien sendiri tidak

mempunyai efek antipsoriasis.

Pengobatan cara Goeckerman

Pada tahun 1925 Goeckerman menggunakan pengobatan kombinasi ter berasal dari batu bata dan

sinar ultraviolet. Kemudian terdapat banyak modifikasi mengennai ter dan sinar tersebut. Yang

pertama digunakan ialah crude coal tar yang bersifat fotosensitif. Lama pengobatan 4-6 minggu,

penyembuhan terjadi setelah 3 minggu. Ternyata UVB lebih efektif daripada UVA

1. Psoriasis pustulosa palmo-plantar ( Barber)\

Pengobatannya sulit, bermacam-macam obat dapat digunakan. Tetrasiklin diberikan

selama 4 minggu, metrotreksat untuk bentuk yang parah dengan dosis 15-25 mg per

minggu. Etretinat 25-50 mg sehari, kortikosteroid (prednisone) dengan dosis 40-50 mg

sehari. Kolkisin juga dapat digunakan dengan dosis 0,5-1 mg per hari, diberikan dua kali,

setelah ada perbaikan dosis diturunkan menjadi 0,2-0,5 mg per hari.Selain itu PUVA,

sebagai pengobatan topical dengan kortikosteroid topical secara oklusi.

2. Psoriasis pustulosa generalisata akut (von Zumbusch)

12

Kortikosteroid dapat dipakai sebagai pengobatan penyakit ini, dosis prednisone sehari 40

mg. setelah membaik dosis diturunkan perlahan-lahan.

Obat lain yang dapat digunakan ialah asitretin dengan dosis 2x25 mg sehari. Kedua obat

tersebut bila digabungkan lebih efektif, jika menyembuhkan dosis keduanya diturunkan,

kortikosteroid lebih dahulu. 2

Prognosis

Meskipun psoriasis tidak menyebabkan kematian, tetapi bersifat kronis dan residif.

Sifilis

Epidemiologi

Asal penyakit ini tak jelas. Sebelum tahun 1492 belum dikenal di Eropa. Pada abad ke-18 baru

diketahui bahwa penularan sifilis dan gonore disebabkan oleh senggama dan keduanya dianggap

disebabkan oleh infeksi yang sama. Insiden sifilis di berbagai negeri di seluruh dunia pada tahun

1996 berkisar antara 0,04-o,52%. Insidens yang terendah di Cina, sedangkan yang tertinggi di

Amerika serikat. Di Indonesia insidensnya 0,61%.

Etiologi

Pada tahun 1905 sifilis ditemukan oleh Schaudinn dan Hoffman ialah Traponema palidum, yang

termasuk ordi Spirochaetales, familia Spirochaetaceae, dan genus Traponema. Bentuknya spiral

teratur, panjangnya antara 6-15um, lebar 0,15 um, terdiri dari delapan sampai dua puluh empat

lekukan. Gerakannya berupa rotasi sepanjang aksis dan maju seperti gerakan pembuka botol.

Membiak secara belahan melintang, pada stadium aktif terjadi setiap tiga puluh jam.

Patofisiologi

Pada sifilis yang didapat, T.palidum masuk ke dalam kulit melalui mikrolesi atau selaput lender,

biasanya melalui senggama. Kuman terssebut membiak, jaringan bereaksi dengan membentuk

infiltrate yang terdiri atas sel-sel limfosit dan sel-sel plasma, terutama di perivaskuler,

pembuliuh-pembuluh darah kecil berpoliferasi di kelilingi oleh T.palidum dan sel-sel radang.

Traponema tersebut terletak di antara endothelium kapiler dan jaringan perivaskuler di

sekitarnya. Enarteritis pembuluh darah kecil menyebabkan perubahan hipertrofik endothelium

13

yang menimbulkan obliterasi lumen. Kehilangan pendarahan akan menyebabkan erosi, pada

pemeriksaan klinis tampak sebagai S I.

Manifestasi klinik

Sifilis primer (S I)

Masa tunas biasanya dua sampai empat minggu. T. palidum masuk ke dalams elaput lender atau

kulit yang telah mengalami lesi/mikrolesi secara lansung, biasanya melalui sanggama.

Traponema tersebut berkembang biak, kemudian terjadi penyebaran secara limfogen dan

hematogen.

Kelainan kulit dimulai sebagai papul lentikular yang permuakaannya segera menjadi erosi,

umumnya kemudian menjadi ulkus. Ulkus tersebut biasanya bulat, solitary, dasarnya ialah

jaringan granulasi bewarna merah dan bersih, diatasnya hanya tampak serum. Dindingnya tak

bergaung, kulit di sekitarnya tidak menunjukkan tanda-tanda radang akut. Yang khas ialah ulkus

tersebut indolen dan teraba indurasi karena itu disebut ulkus durum.

Kelainan tersebut dinamakan efek primer dan umumnya berlokasi pada genitalia eksterna. Pada

pria tempat yang sering dikenai ialah sulkus koronarius, sedangkan pada wanita di labio minor

dan mayor. Selain itu juga dapat di ekstragenital, misalnya di lidah, tonsil, dan anus.

Afek primer tersebut sembuh sendiri antara tiga sampai sepuluh minggu. Seminggu setelah afek

primer, biasanya terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional di inguinalis medialis.

Keseluruhannya disebut kompleks primer. Kelenjar tersebut solitary, indolen, tidak lunak,

bersarnya biasanya lentikular, tidak supuratif, dan menunjukkan tanda-tanda radang akut

Sifilis sekunder (S II)

Biasanya S II timbul setelah enam sampai delapan minggu sejak S I dan sejumlah sepertiga

kasus masih disertai S I. lama S II dapat sampai Sembilan bulan. Berbeda dengan S I yang tanpa

disertai gejala konsitusi, pada S II dapat disertai gejala konsitusi, pada S II dapat disertai gejala

tersebut yang terjadi sebelum atau selama S II. Gejalanya umumnya tidak berat, berupa

anoreksia, turunnya berat badan, malese, nyeri kepala, demam yang tidak tinggi, dan artralgia.

14

Kelainan kulit yang dapat menyerupai berbagai penyakit kulit sehingga di sebut the great

imitator. Selain member kelainan pada kulit, S II dapat juga memberi kelainan pada mukosa,

kelenjar getah bening, mata, hepar, tulang, dan saraf.

Kelainan kulit yang membasah (eksudatif) pada S II sangar menular, kelainan yang kering

kurang menular. Kondiloma lata dan plaque muqueuses ialah bentuk yang sangat menular.

Gejala yang penting untuk membedakannya dengan berbagai penyakit kulit yang lain ialah,

kelainan kulit pada S II umumnya tidak gatal, sering disertai limfadenitis generalisata, pada S II

dini kelainan kulit juga terdapat pada telapak tangan dan kaki.

Antara S II dini dan S II lanjut terdapat perbedaan. Pada S II dini kelainan kulit generalisata,

simetrik, dan lebih cepat hilang (beberapa hari atau beberapa minggu). Pada S II lanjut tidak

generalisata lagi, melainkan setempat-setempat, tidak simetrik dan lebih lama bertahan

( beberapa minggu hingga beberapa bulan).3

Bentuk lesi pada S II berbentuk roseola, papul, pustule, atau bentuk lainnya.

1. Roseola

Roseola ialah eritema macular, berbintik bintik atau berbercak-bercak, warnanya merah

tembaga, bentuknya bulat atau lonjong. Roseola biasanya merupakan kelainan kulit yang

pertama terlihat pada S II, dan disebut roseola sifilitika. Karena efloresensi tersebut

merupakan kelainan S II dini, maka seperti telah dijelaskan, lokasinya generalisata dan

simetrik, telapak tangan, dan kaki ikut dikenai. Disebut pula eksantema karena

timbulmnya cepat dan menyeluruh

Roseola akan menghilang dalam beberapa hari/minggu dapat juga bertahan hingga

beberapa bulan. Kelainan tersebut dapat residif, jumlahnya menajdi lebih sedikit, lebih

lama bertahan, dapat anular, dan bergerombol. Jika menghilang, umumnya tanpa bekas,

kadang-kadang dapat meninggalkan bercak hipopigmentasi dan disebut leukoderma

sifilitikum.

2. Papul

Bentuk ini merupakan bentuk yang paling sering terlihat pada S II. Bentuknya bulat, ada

kalanya terdapat bersama-sama dengan roseola. Papul tersebut dapat berskuama yang

15

terdapat di pinggir (koleret) dan disebut papulo-skuamosa. Skuama dapat pula menutupi

seluruh permukaan papul hingga mirip psoriasis, oleh karena itu dinamakan

psoriasiformis. Jika papul-papul tersebut menghilang dapat meninggalkan bercak-bercak

hipopigmentasi dan disebut leukoderma sifilitikum, yang akan menghilang secara

perlahan. Bila pada leher disebut leukoderma koli.

Selain papul yang lentikular dapat pula terbentuk papul yang likenoid, meskipun jarang,

dapat pula folikular dan ditembus rambut. Pada S II dini, papul generalisata dan simetrik,

sedangkan pada papul yang lanjut bersifat setempat, dan tersusun secara tertentu: arsinar,

sirsinar, polisiklik dan korimbiformis. Jika pada dahi susunan yang arsinar/sirsinar

tersebut disebut korona venerik karena menyerupai mahkota. Papul-papul tersebut juga

dapat dilihat pada sudut mulut, ketiak, di bawah mammae, dan alat genital.

Bentuk lainnya ialah kondilomata lata, terdiri atas papul-papul lentikular, permukaannya

datar, sebagian berkonfluensi, terletak pada daerah lipatan kulit, akibat gesekan antar-

kulit permukaannya menjadi erosive, eksudatif, sangat menular. Tempat predileksinya di

lipat paha, skortum, vulva, perianal, dibawah mammae dan antar jari kaki.

Kejadian yang jarang terlihat ialah pada tempat efek primer terbentuk lagi infiltrasi dan

reindurasi, sebabnya traponema masih tertinggi pada waktu S I menyembuh yang

kemudian akan menbiak, dan dinamakan chancer redux.

3. Pustule

Bentuk ini jarang terdapat. Mula-mula terbentuk banyak papul yang segera menjadi

vesikel dan kemudian terbentuk pustule, sehingga disamping pustule masih pula terlihat

papul. Bentuk pustule ini sering tampak pada kuliat bewarna dan jika daya tahan tubuh

menurun. Timbulnya banyak pustule sering disertai demam dan intermiten dan penderita

tampak sakit, lamanya dapat berminggu-minggu. Kelainan kuliat demikian disebut sifilis

variseliformis karena menyerupai varisela.

4. Bentuk lain

Kelainan yang dapat terlihat pada S II ialah banyak papul, pustule, dan krusta yang

berkonfluensi sehingga mirip impetigo, karena itu disebut sifilis impetiginosa. Dapat pula

16

timbul berbagai ulkus yang ditutupi oleh krusta disebut ektima sifilitikum. Disebut sifilis

ostrasea jika ulkus meluas ke perifer sehingga berbentuk seperti kulit kerang.Sifilis

berupa ulkus-ulkus yang terdapat di kulit dan mukosa disertai demam dan keadaan umum

buruk disebut sifilis maligna yang dapat menyebabkan kematian. 3

Penatalaksanaan

Obat yang merupakan pilihan ialah penisilin. Obat tersebut dapat menembus plasenta sehingga

mencegah infeksi pada janin dan dapat menyembuhan janin yang terinfeksi juga efektif untuk

neurosifilis. Kadar yang tinggi dalam serum tidak diperlukan. Asalkan jangan kurang dari 0,03

unit/ml. yang penting ialah kadar tersebut harus bertahan dalam serum selama sepuluh sampai

empat belas hari untuk sifilis stadium dini dan lanjut, dua puluh satu hari untuk neufosifilis dan

sifilis kardiobaskular.

Menurut lama kerjanya terdapat tiga macam penisilin :

a. Penisilin G prokain dalam akua dengan lama kerja dua puluh empat jam, jadi bersifat

kerja singkat

b. Penisilin G prokain dalam minyak, dengan aluminium munostearat ( PAM), lama kerja

tujuh puluh dua jam, bersifat kerja sedang.

c. Penisilin G benzatin dengan dosis 2,4 juta unit akan bertahan dalam serum sampai tiga

minggu, jadi bersifat kerja lama.

Ketiga obat tersebut diberikan intramuscular. Derivate penisilin per oral tidak dianjurkan karena

absorbs oleh saluran cerna kurang dibandingkan dengan suntikan. Cara pemberian penisilin

tersebut sesuai dengan lama kerja.

Selain penisilin, masih ada beberapa antibiotic yang dapat digunakan sebagai pengobatan sifilis,

meskipun tidak seefektif penisilin. Diberikan tetrasiklin 4x 500mg/hari, atau eritromisin 4x500

mg per hari, atau doksisiklin 2x 100mg/hari. Lama pengobatan 15 hari bagi S I dan S II dan 30

hari bagi stadium laten. Eritromisin bagi yang hamil, efektivitasnya meragukan. Doksisiklin

reabsorbsinya lebih baik daripada tetrasiklin yaitu 90-100%.

Obat yang lain ialah golongan sefalosporin misalnya sefaleksin 4x 500mg sehari selama 15 hari.

Juga seftriakson setiap hari 2 gr, dosis tunggal i.m atau i.v selama 15 hari.

17

Komplikasi

Pada terapi sifilis dengan penisilin dapat terjadi reaksi Jarish-Herxheimer. Sebab yang pasti

tentang reaksi ini masih belum diketahui, mungkin dikarenakan oleh hipersensitivitas akibat

toksin yang dikeluarkan oleh banyak T.palidum yang mati. Dijumpai sebanyak 50-80% pada

sifilis dini. Pada sifilis dini dapat terjadi setelah enam sampai dua belas jam pada suntikan

penisilin yang pertama.

Gejalanya bersifat umum dan lokal. Gejala umum biasanya ringan berupa sedikit demam. Selain

itu dapat pula berat, demam yang tinggi, nyeri kepala, artralgia, malese, berkeringat, dan

kemerahan pada muka. Gejala lokal yakni afek primer menjadi bengkak karena edema dan

infiltrasi sel, dapat agak nyeri. Reaksi biasanya menghilang setelah sepuluh sampai dua belas

jam.

Pada sifilis lanjut dapat membahayakan jiwa penderita, misalnya: edema glottis pada penderita

dengan guma di laring, penyempitan arteria koronaria pada muaranya karena edema dan

infiltrasi, dan thrombosis serebral. Selain itu juga dapat menjadi rupture aneurisme atau rupture

dinding aorta yang telah menipis disebabkan oleh terbentuknya jaringan fibrotic yang berlebihan

akibat penyembuhan yang cepat.

Pengobatan reaksi jarish-Herxheimer ialah dengan kortikosteroid, contohnya dengan prednisone

20-40 mg sehari. Obat tersebut juga dapat digunakan sebagai pencegahan, misalnya pada sifilis

lanjut, terutama pada gangguan aorta dan diberikan dua sampai tiga hari sebelum pemberian

penisilin serta dilanjutkan dua sampai tiga hari kemudian.

Prognosis

Dengan ditemukannya penisilin, maka prognosis sifilis menjadi lebih baik. Untuk menentukan

penyembuhan mikrobiologik, yang artinya bahwa semua T.palidum di badan terbunuh tidaklah

mungkin. Penyembuhan berate sembuh klinis seumur hidup, tidak menular ke orang lain.

Jika sifilis tidak diobati, maka hampir seperempatnya akan kambuh, 5% akan mendapat S III,

10% ,mengalami sifilis kardiovaskuler, neurosifilis pada pria 9% dan pada wanita 5%,23% akan

meninggal.

18

Dermatitis Seboroik

Etiopatogenesis

Penyebabnya masih belum diketahui pasti, faktor predisposisinya ialah kelainan konstitusi

berupa status seboroik, yang rupanya diturunkan. Dermatitis Seboroik berhubungan erat dengan

keaktivan glandula sebasea. Glandula tersebut aktif pada bayi yang baru lahir, kemudian menjadi

tidak aktif selama 9-12 tahun akibat stimulasi hormone androgen dari ibu berhenti. Pada bayi

terjadi pada umur bulan-bulan pertama, kemudian jarang pada usia sebelum akil balik dan

insidensnya mencapai puncak pada umur 18-40 tahun.

Meskipun kematangan kelenjar sebasea rupanya merupakan faktor timbulnya Dermatitis

Seboroik, tetapi tidak ada hubungan lansung secara kuantitatif antara keaktivan kelenjar tersebut

dengan suseptibilitas untuk memperoleh Dermatitis seboroik. Dermatitis seroboik dapat

diakibatkan oleh poliferasi epidermis yang meningkat seperti pada psoriasis

Manifestasi klinik

Kelainan kulit terdiri atas eritema dan skuama yang berminyak dan agak kekuningan, batasnya

agak kurang tegas. Dermatitis seroboik yang ringan hanya mengenai kulit kepala berupa skuama-

skuama yang halus, mulai bercak kecil yang kemudian mengenai seluruh kulit kepala dengan

skuama-skuama yang halus dan kasar. Kelainan tersebut disebut pitiriasis sika (ketombe) bentuk

yang berminyak disebut pitiriasis steatoides yang dapat disertai eritema dan krusta-krusta yang

tebal.

Bentuk yang berat ditandai dengan adanya bercak-bercak oleh krusta-krusta yang kotor, dan

berbauu tidak sedap. Pada bayi, skuama-skuama yang kekuningan dan kumpulan debris-debris

epitel yang lekat pada kulit kepala di sebut cradle cap.4

Penatalaksanaan

Pengobatan sistemik

Kortikosteroid digunakan pada bentuk yang berat, dosis prednisone 20-30mg sehari. Jika telah

ada perbaikan, dosis diturunkan perlahan-lahan. Isotretinoin dapat digunakan pada kasus yang

relaksitran. Efeknya mengurangi aktivitas kelenjar sebasea. Dosisnya 0,3-0,3 mg per kg berat

19

badan per hari, perbaikan tampak setelah empat minggu. Sesudah itu diberikan dosis

pemeliharaan 5-10mg per hari.

Pada dermatitis seroboik yang parah juga dapat diobati dengan narrow band UVB yang cukup

aman dan efektif. Setelah pemberian terapi 3x seminggu selama 8 minggu, sebagian besar pasien

mengalami perbaikan.

Bila pada sediaan lansung terdapat P.ovale yang banyak dapat diberikan ketokonazol, dosis

200mg per hari.

Pengobatan topical

Pada pitiriasis sika dan oleosa, seminggu 2 -3 kali scalp dikeramasi 5-15 menit, misalnya dengan

selenium sulfide. Jika terdapat skuama dan krusta diberi emolien misalnya krim urea 10%. Obat

lain yang dapat dipakai Dermatitis seboroik adalah

- Ter, misalnya likuor karbonas detergens 2-5% atau krim pragmatar

- Resorsin 1-3%

- Kortikosteroid misalnya krim hidrokortison 2,5%. Pada kasus dengan inflamasi yang

berat dapat dipakai kortikosteroid yang lebih kuat misalnya betametason valerat,

asalkan jangan dipakai terlalu lama karena efek sampingnya

- Krim ketokonasil 2% dapat diaplikasikan bila pada sediaan lansung terdapat banyak

P. ovale

Prognosis

Sebagian kasus yang mempunyai faktor konstitusi penyakit ini agak sukar disembuhkan,

meskipun terkontrol.

Kesimpulan

Pasien dengan keluhan bercak merah bersisik pada siku, disertai rasa gatal, bercak meluas dan

menebal, pasien menderita psoriasis. Hipotesis diterima

20

Daftar Pustaka

1. Yusuf A, Pohan SS. Etiopatogenesis psoriasis. Berkala Ilmu Penyakit Kulit & Kelamin 2005

Apr;17(1):76-81.

2. Wulansari D, Harijati E, Harun ES. Pengobatan psoriasis. Berkala Ilmu Penyakit Kulit &

Kelamin 2005 Aug;17(2):129-39.

3. Djuanda et al. Ilmu penyakit kulit dan kelamin.Edisi 6.Jakarta : Balai Penerbit Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2010.hlm.189-95.

4. Fitzpatrick TB, Polano MK, Suurmond D. Color atlas and synopsis of clinical

dermatology.USA: Mc Graw Hill, 1983.p.46.

21