Psicopatologia de la afectividad eguiluz

No existe libertad que no conozca,ni humillación o miedo

a los que no me haya doblegado.Por eso sé de amor,

por eso no medito el cuerpo que te doy,por eso cuido tanto las cosas que te digo.L. GARCÍA MONTERO, Completamente viernes

He aquí mi secreto. Es muy simple: no se ve bien sino con el corazón. Lo esencial es invisible a los ojos.

A. DE SAINT-EXUPÉRY, El principito

Como cuerpos hermosos de muertos sin vejezencerrados, con lágrimas, en bellos mausoleos,

rosas a la cabeza, jazmines a sus pies,así parece ser que se pasaron los deseos,

sin ser cumplidos nunca, sin apenas mereceruna noche de goce, ni su claro amanecer.

C. P. CAVAFIS, Poesía completa

INTRODUCCIÓN

En su particular recorrido por el mundo de los afectos o «laberinto sentimental», J. A.Marina (1) comienza del siguiente modo: «A la gente le gusta sentir. Sea lo que sea». Sinembargo, «¿cómo vamos a desear sentir en abstracto, acríticamente, al por mayor, cuandosabemos que algunos sentimientos son terribles, crueles, perversos o insoportables? Nosmorimos de amor, nos morimos de pena, nos morimos de ganas, nos morimos de miedo,nos morimos de aburrimiento y, a pesar de la eficacia letal de los afectos, la anestesia afec-tiva nos da pavor [...] La realidad bruta nos es inhabitable. Sólo podemos vivir en una realidad

Psicopatología de laAFECTIVIDAD

R. Segarra Echebarría, I. Eguíluz Uruchurtu, M. L. Guadilla Fernández y J. M. Erroteta Palacio

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interpretada, convertida en casa, dotada de sentimientos, humanizada. —No le falta razón—.—Somos insaciables consumidores de afectos—, continúa y, sin embargo, el nombrecon el que designamos a la ciencia de las enfermedades (patología) proviene del griegopathos, que significa literalmente “ciencia de los afectos”. Según esta perspicaz lenguapadecemos nuestros propios sentimientos. Son fuerzas, dioses, bestezuelas que desdefuera nos atacan».

La experiencia sentimental humana fundamenta la existencia de un léxico propio, quesurge dentro de cada idioma como patrimonio del pueblo al que pertenece, al estilo de un«hojaldre cosmogónico», en palabras de Marina (2). El léxico afectivo nos introducirá en la his-toria personal y colectiva de nuestra especie, capaz ésta de sentir, y deseosa de expresar loque siente. El recorrido lingüístico, su deconstrucción y procesamiento, traza un caminosimilar al de una excavación arqueológica que nos va descubriendo «las huellas estratifica-das de la vida humana, de sus anhelos y fracasos». Más aún, la lingüística trasciende los lími-tes de lo puramente semántico y entra de lleno en la propia experiencia emocional, de la cualresulta indisoluble. Los sentimientos no se producen ni se expresan de forma aislada. Elcomplejo significado de cada palabra cobra su valor, y es el resultado del papel que desem-peña en los individuos a la hora de articular todo el repertorio de valores sociales, morales oculturales que condicionan, a su vez, cada experiencia emocional particular, antes de sertransmitida a nuestros seres próximos.

Todos los pueblos y culturas del mundo cuentan con un vocabulario sentimental propioque, a su vez, se encuentra al servicio de complejos propósitos culturales, morales y comu-nicativos tanto individuales como colectivos, distintivos de cada sociedad. Todas las culturashan diseñado un modelo afectivo propio, llegando incluso a someter los sentimientos a unaevaluación crítica en función de sus intereses particulares, fomentando ciertos hábitos senti-mentales y prohibiendo otros basándose en enjuiciamientos morales. Los sentimientos son,en el fondo, fenómenos históricos propios de cada cultura. Y atornillando un poco más estaidea podemos afirmar que es esta afición a sentir la que nos lleva no sólo a la expresión lin-güística sino más aún, a la artística. El arte, en sus distintas manifestaciones, resulta todo uncompendio de la psicopatología afectiva propia de cada época.

Al margen de las consideraciones antropológicas anteriores, la aproximación al mundo delos sentimientos ha de establecerse desde una doble vertiente: biológica y psicológica. Elresultado final es la constitución y génesis de una serie de experiencias ejecutivas y emocio-nales (sentimientos, emociones, pasiones) fuertemente interrelacionadas y a las que la psi-copatolología describe de un modo en ocasiones demasiado estático. Quede claro, sinembargo, que no estamos hablando de una foto fija. De hecho, «nuestro contacto básico conla realidad es sentimental y práctico. Los sentimientos se dan en el campo de la acción. Sur-gen de los deseos, producen deseos, reorganizan la vida mental e incitan a obrar» (1).

Respecto a este último punto conviene hacer una breve referencia a un aspecto que hainteresado de forma permanente a pensadores, filósofos, escritores, poetas, psiquiatras,psicólogos, y, en general, a todo aquel que de una forma abierta y curiosa se haya enfrentadoal complejo engranaje del mundo de los afectos. El hecho es que nuestro contacto básico conla realidad es a la vez sentimental y pragmático. Pocos autores dudan hoy día de que el pri-mer contacto con la realidad durante el primer año del desarrollo de un niño es esencialmentesentimental, quedando para siempre los sentimientos vinculados al desarrollo de la futura per-sonalidad del individuo: «Nuestra primera relación con el mundo es afectiva. Somos seresnecesitados, a medio hacer. Tiempo habrá de buscar la objetividad, de enfriar el conoci-

162 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA


miento» (1). Estamos hablando de la dicotomía entre la inteligencia emocional y la inteligen-cia denominada racional o analítica, ampliamente relacionadas aunque poseedoras ambasde sus propias particularidades. Como se suele decir «el corazón tiene razones que la razónno comprende».

O tal vez sí. Hoy estamos más cerca de desentrañar cómo ambos tipos de inteligencia seinterrelacionan y se subordinan. Los nuevos descubrimientos en el terreno de la neurofisiopa-tología, así como de la psicología experimental, nos dan cuenta de la relevancia del sistemalímbico, y más concretamente de la amígdala y del hipocampo, como catalizadores de unmundo afectivo a su vez controlado, a un nivel jerárquico superior, por la corteza cerebral pre-frontal bilateral. Asimismo, existen pruebas neuropsicológicas que orientan hacia un almace-namiento de los afectos en las estructuras límbicas del cerebro en forma de memoria afectiva.

Estos conocimientos más novedosos del mundo afectivo, junto con otros ya clásicos yque conforman el corpus psicopatológico y fenomenológico del cual se nutre el saber psi-quiátrico, serán expuestos a continuación de forma resumida y, en la medida de lo posible,integrada, aun a sabiendas de que se trata de una tarea ardua y no exenta de dificultades,así como de incógnitas aún por desentrañar.

SEMBLANZA HISTÓRICA

Al asomarnos al análisis histórico del origen y evolución de la psicopatología de la afecti-vidad nos encontramos en cierta medida con la «Cenicienta» de la ciencia psicopatológica yfenomenológica. Como señala Berrios (3) en su estudio del tema, si bien en otras áreas comola memoria, los delirios o las alucinaciones la psicopatología ha encontrado el respaldo de laatención y la dedicación de los profesionales (sobre todo de los del siglo XIX y la primera mitaddel siglo XX), la afectividad no parece haberse cobrado el mismo beneficio.

No se trata de un fenómeno circunscrito a la psicopatología y/o a la psiquiatría. Así, Gole-man (4) resalta lo siguiente: «Durante muchos años, la investigación ha soslayado el papeldesempeñado por los sentimientos en la vida mental, dejando que las emociones fueran con-virtiéndose en el gran continente inexplorado de la psicología científica».

Entre las causas que pueden haber contribuido a este lamentable olvido se encuentran lassiguientes (5):

• La consideración secundaria de los afectos respecto a la razón que, desde la Anti-güedad clásica (Platón y Aristóteles), se ha mantenido de forma invariable hasta bienentrado el siglo XVIII.

• La naturaleza subjetiva y, por tanto, de difícil objetivación de los afectos.• La dispersión terminológica, de la que luego hablaremos, y que sin duda permanece

vigente en nuestros días. Llegados a este punto conviene anticipar que una historiaexhaustiva de los trastornos de la afectividad y de su descripción psicopatológica yfenomenológica debería incluir un detallado análisis de los vocablos relacionados conlos diversos estados afectivos a lo largo de los siglos en las diferentes lenguas ymedios culturales (3).

Hasta el siglo XIX los síntomas afectivos rara vez aparecen en las descripciones clínicasde los trastornos mentales, permaneciendo este hecho prácticamente inalterado incluso ante

163Psicopatología de la AFECTIVIDAD


el empuje de las dos grandes revoluciones ideológicas de la época: la teoría de la evolucióny el psicoanálisis. Así, Darwin destacaba en su teoría evolucionista la expresión externa de lasemociones sobre su experiencia subjetiva, y las aproximaba al mundo animal como parte deprogramas de conducta estereotipados. Por su parte, Sigmund Freud, «ese genio descomu-nal que hizo sombra a todos sus colegas a fuerza de talento y de agresividad» (1) y padredel psicoanálisis, se mostraba más preocupado por las funciones energéticas y estructura-les de los afectos que por sus manifestaciones externas. Queda patente, por tanto, la escasacontribución de ambos autores en este terreno.

Pese a todo, la noción actual de los términos manía y depresión data de la segunda mitaddel siglo XIX y emerge de la transformación de los antiguos conceptos de manía y de melan-colía bajo la óptica de los alienistas franceses de la época (Esquirol, Baillarger, Falret). Paraesta transformación fueron necesarios ciertos cambios ideológicos y culturales, entre los quedestacan el creciente desarrollo de la psicología clínica y del modelo anatomoclínico de enfer-medad, así como la inclusión de las vivencias subjetivas del individuo como un aspecto pri-mordial en la descripción sintomatológica de las enfermedades mentales. Una vez que lascondiciones conceptuales fueron las adecuadas, ambos términos fueron reunidos y combina-dos en una nueva forma de enfermedad circular, alternante o periódica. Este proceso culminócon la descripción final de Kraepelin de la enfermedad maníaco-depresiva, en el primer cuartodel siglo XX (3).

Durante el siglo XX el panorama psicopatológico ha venido conformado por la preponde-rancia, según la época analizada, de diferentes corrientes marcadamente parcelarias y reduc-cionistas. Como ejemplos, pueden citarse:

• El propio psicoanálisis que, centrado en los aspectos motivacionales de la vida afec-tiva, descuida un tanto el papel de la cognición y del aprendizaje.

• El conductismo que, por el contrario, parece más centrado en el papel del aprendizaje,descuidando tanto la motivación como la cognición.

• La psicología de la Gestalt que, dentro de su análisis de la cognición, de la memoria yde la percepción, se olvida, en parte, de la motivación.

• Por último, la psicología cognitiva que, en su enfoque del mundo de la cognición, dejaen la sombra el resto de los aspectos mencionados.

Como dice Marina (1), «parece que las teorías psicológicas construyen una casa dema-siado pequeña, y algún miembro de la familia tiene que dormir siempre al sereno». Menospesimista a este respecto se muestra Aulestia (6), para quien estas tendencias psicológi-cas «observan el mismo río desde orillas opuestas», resultando en cualquier caso comple-mentarias.

Más recientemente, las investigaciones se han centrado en cuatro terrenos principales: elevolutivo, el psicofísico, el psicodinámico y el constructivista. Los problemas que se han deresolver son los siguientes:

• ¿Son las emociones y los sentimientos fenómenos puramente psicológicos, biológicos,sociales, o una mezcla de todo ello?

• ¿Son innatos o aprendidos, genéticos o culturales, particulares o universales?• ¿En qué medida nos ayudan a adaptarnos al medio en que vivimos?• Y por último, ¿pueden estudiarse científicamente?



No cabe duda de que nuestros conocimientos sobre la afectividad humana han gozado deun importante empuje en el terreno de la práctica clínica y en campos como la etiología, lapatogenia y la terapéutica (psicoterapia/s y terapias biológicas) debido al uso de métodosintrospectivos y de observación conductual y relacional, así como al registro de las diferen-tes variables fisiopatológicas y somáticas objetivables. Gracias a ello, tales conocimientosson hoy día superiores a los de hace unas décadas.

Frente a todo ello, la psicopatología y fenomenología afectivas han seguido avanzandocon una lentitud desconcertante, lo cual se puede comprobar revisando las escasas aporta-ciones al respecto efectuadas por parte de autores de la talla de Jaspers, Bleuler o Schneider.A la espera de que investigaciones futuras arrojen nueva luz en esta materia, se abordaránahora otros aspectos relevantes del complejo universo emocional.

DEFINICIONES Y CONCEPTOS BÁSICOS

Una ojeada panorámica sobre la última edición del Diccionario de la Lengua Española (7)invita a detenerse sobre las siguientes acepciones:

Ánimo: Alma o espíritu en cuanto a que es principio de la afectividad humana.Afecto: Cualquiera de las pasiones del ánimo, como ira, amor, odio, etc. Tómese másparticularmente por amor o cariño.Emoción: Estado de ánimo producido por impresiones de los sentidos, ideas o recuer-dos que con frecuencia se traduce en gestos, actitudes u otras formas de expresión.Pasión: Cualquier perturbación o afecto desordenado del ánimo.Sentimiento: Impresión y movimiento que causan en el alma las cosas espirituales.O bien estado del ánimo afligido por un suceso triste o doloroso.Humor: Genio, índole, condición, especialmente cuando se manifiesta exteriormente.O bien, disposición en que uno se halla para hacer una cosa. O bien, estado afectivo quese mantiene por algún tiempo.

Basándose en esta exigua muestra, parece evidente que si bien la afectividad es un áreafundamental del desarrollo del ser humano como tal, y que en el vocabulario cotidiano se uti-liza una buena parte de los términos arriba expuestos (y otros muchos relacionados conellos), existe cierta ambigüedad generadora de no poca confusión cuando se trata de definiry de manejar conceptos que todos creemos dominar y usar con propiedad.

La psicopatología no ha permanecido impermeable a este respecto, observándose condemasiada frecuencia una falta de precisión y de criterio para delimitar los pilares básicosde la fenomenología afectiva. Los términos utilizados para definir estos conceptos no estánperfilados con claridad, e incluso muchas de las veces no son mutuamente excluyentes.

Y el asunto no termina en el terreno puramente lingüístico, pese a la evidencia de que elléxico sentimental es muy confuso en todas las lenguas conocidas. Si atendemos a los dife-rentes idiomas, veremos que existe una amplia variedad de descripciones del humor, hechoque lleva a pensar que no sólo es la terminología lo que difiere en culturas diferentes, sino quese trata incluso de la propia forma de experimentar las emociones, distinta en función delmedio cultural en el que nos movamos. Sims (8) pone el ejemplo de los términos «angst», queno puede ser traducido del alemán al inglés o al español con una sola palabra equivalente, o



«depression», que tampoco puede ser traducido literalmente desde el inglés al alemán. Eneuskera tenemos el término estar «larri», de difícil traducción al castellano en términos deequivalencia. Bleuler (9) recoge lo equívoco de la utilización del verbo «sentir», que lo mismose utiliza relacionado con los procesos afectivos como se emplea en relación con sensacio-nes (p. ej., de calor, de frío, táctiles, etc.) y con percepciones vagas (p. ej., «siento que alguiense aproxima»).

Es posible hablar de una cierta universalidad sentimental, de unos sentimientos básicosfundados en nuestras necesidades y en los problemas que surgen de nuestra interaccióncon la realidad. Sin embargo, tales sentimientos, inevitablemente, sufren variaciones cualita-tivas culturales y personales, de modo que no se puede tomar ningún léxico determinadocomo patrón de un «sentimiento universal» concreto generalizable a todos los individuos.

En palabras de Castilla del Pino (10):

¿Disponemos de todos los sentimientos posibles en la especie humana? La respuesta esnegativa. En esto radica la singularidad de la vida afectiva de cada sujeto, que el universoemocional de cada uno sea absolutamente propio. Toda vida es formación: formaciónintelectual y formación emocional. La cultura, el universo cultural al que nos incorpora-mos, tiende a la homogeneización, a hacer que todos los componentes dispongan delos mismos instrumentos intelectuales y hagan luego un uso personal según las diferen-cias de capacidad. En el orden emocional el planteamiento es otro: ese ámbito culturallo encontramos ya, cuando nos agregamos a él, como el terreno en el que sentimientosy valores se debaten, y a nosotros mismos como sujetos que han de optar, a favor, encontra o en una dirección absolutamente personal.

Otro aspecto que se debe considerar es el que recoge Marina (1) cuando escribe:

Si bien el lenguaje es un medio imprescindible para conocer los sentimientos ajenos ycomprenderlos, el léxico sentimental forma parte de los sentimientos mismos. Con fre-cuencia nuestras experiencias afectivas son confusas, precisamente por su compleji-dad, y nos sentimos inquietos y desorientados mientras no sabemos cómo nombrar nues-tro sentimiento. ¿Es que el hecho de atribuirle un nombre aumenta el conocimiento de loque sentimos? Puede que sí y puede que no. Al nombrar algo, lo que hacemos es rela-cionar una experiencia con el saber acumulado bajo el nombre que le hemos aplicado. Sia mis sentimientos por una persona los llamo, por ejemplo, amor, estoy introduciendomi sentimiento en una red semántica que me va a permitir anticipar ciertas cosas y darotras por supuestas.

Pese a estos hechos contrastados en mayor o menor medida, trataremos de exponerde un modo lo más claro y sincrético posible las aportaciones fundamentales desde la feno-menología al terreno de los afectos y de su descripción psicopatológica.

Se puede empezar señalando, como apunta Bleuler (9), que la división de la vida psí-quica en procesos afectivos y procesos intelectuales es artificiosa. De hecho, todo procesointelectual evoca sentimientos y, por el contrario, los sentimientos despiertan recuerdos yrigen desde este punto de vista nuestro modo de pensar. Sin embargo, tal división de la vidapsíquica resulta imprescindible para la observación y descripción de la personalidad, ya quenuestros habituales conceptos psicológicos y psicopatológicos se basan en la creencia ficti-



cia de que intelecto y afectividad se pueden separar entre sí. Como consecuencia, si bien laafectividad es vivida de forma subjetiva, se manifiesta al mismo tiempo en nuestro obrar,nuestro pensamiento y a través de nuestros procesos vitales corporales. Afirma Störring(11) que «los afectos influyen más sobre la conducta y las decisiones volitivas de un sujetoque su misma inteligencia. La inteligencia acaba disculpando, paliando, facilitando y racionali-zando aquello hacia lo que tienden invenciblemente los sentimientos e impulsos instintivos».Y Ciompi (12), usando un tono irónico, apunta que «las funciones afectivas y cognitivas vanunidas en el “caso normal”, y su separación es signo de psicología».

Al estudiar la vida afectiva puede advertirse claramente cómo la psique opera siemprecomo un todo, y cómo aquello que en ella destacamos en forma de ideas, conceptos o afec-tos constituye algo tan sólo artificialmente separado. Si se considera esta cuestión atenta-mente, podemos generalizar diciendo que, en realidad, nunca reaccionamos con un determi-nado afecto a una vivencia aislada, a una sola representación, sino que el afectocorresponderá siempre al psiquismo «actual» (particular de cada momento) en su totalidad.

Afectividad

Desde el punto de vista psicopatológico, se entiende por afectividad o vida afectiva elconjunto de experiencias evaluativas que definen y delimitan la vida emocional del individuo.La afectividad se trata de una «tendencia sentida a la acción y basada en la apreciación»(Arnold, 1970) (13), y se apoya en una serie de pilares básicos que la conforman, como sonlos sentimientos, los deseos, las emociones, las pasiones y los diferentes estados sentimen-tales que se analizarán más adelante. Para Ey (14):

Podemos hablar de la existencia de una afectividad de base u holotímica que engloba loque conocemos como afectos, que entran en la experiencia sensible en forma de lo quese denominan los sentimientos vitales [este autor sigue la división de Scheler de los sen-timientos], el humor y las emociones. Esta noción de afectividad de base u holotímicaasí entendida elude sin excluirlos los sentimientos complejos (pasiones, sentimientossociales) que constituyen lo que a veces se ha denominado la capa superior, catatimia oafectividad catatímica, formada por la afectividad elaborada en el sistema personal detendencias afectivas complejas.

Sentimientos

No resulta fácil encontrar en la literatura una definición clara de sentimiento. Autores de latalla de Jaspers pasan de puntillas por el tema, dejando para la posteridad una definición detipo elusiva y nihilista. Dice Jaspers (15):

Con respecto a la palabra y al concepto sentimiento impera una falta de claridad sobreel sentido de la palabra en los casos especiales. Ordinariamente, se llama sentimiento atodo lo psíquico que no se puede poner en el mismo plano con los fenómenos de la con-ciencia del objeto ni con los movimientos instintivos y los actos de la voluntad. Todas lasformaciones psíquicas no desarrolladas, obscuras, todo lo impalpable, lo que escapa al



análisis, se llama sentimiento; en una palabra, sentimiento es todo lo que no se sabe lla-mar de otro modo.

Schneider (16) profundiza más en el tema y delimita de una forma esquemática los ras-gos esenciales del sentimiento, entendiendo como tal «las cualidades o situaciones del yovivenciadas de un modo directo, es decir, pasivo, y caracterizadas por tener una tonalidadagradable o desagradable». Quedan fuera de esta definición los fenómenos de la concienciade los objetos, como las percepciones sensoriales, las representaciones y los conceptos; losestados activos del yo, como los impulsos, las tendencias y las voliciones; y aquellos estadospasivos del yo en los que no se aplica una connotación agradable o desagradable (sensacio-nes musculares y viscerales).

Fish (17) nos habla del sentimiento como de una reacción positiva o negativa ante algunavivencia, o bien como la experiencia subjetiva de una emoción.

Sims (8) entiende por sentimiento una reacción positiva o negativa intensa y transitoriaante una determinada experiencia.

Un enfoque diferente es el aportado por Castilla del Pino (18), quien, desde un posiciona-miento más psicodinámico, prefiere hablar de «actitudes» en lugar de sentimientos, argu-mentando que, si bien ambos fenómenos (actitud y sentimiento) obedecen a pulsiones del elloque emergen a la conciencia mediatizadas por otras instancias (yo y superyó), al hablar desentimientos sólo hacemos referencia al sujeto aislado, a estados del sujeto sin objeto,mientras que al referirnos a actitudes tenemos también en cuenta el modo de relación delsujeto con un objeto determinado, ya que el término actitud implica también conducta. Así, elobjeto puede ser el propio sujeto, en cuyo caso actitud equivaldría a sentimiento, o bienobjetos externos.

En esta línea coincide en parte con algunos de los aspectos adelantados por Jaspers(15), quien, en su categorización de los sentimientos, señalaba que uno de los aspectosque se deben considerar es el objeto hacia el que se dirige el sentimiento, pudiendo ser unobjeto determinado e incluso una «falta de objeto». Y también con Freud (19), quien llegó aafirmar que «un sentimiento sólo puede ser una fuente de energía, siendo esto a su vez laexpresión de una necesidad imperiosa (pulsión)». Para Marina (1), y dentro de esta mismalínea, los sentimientos consisten en «bloques de información integrada que incluyen valora-ciones en las que el sujeto está implicado, y al que proporcionan un balance de la situacióny una predisposición para actuar». De esta forma, modifican el pensamiento, la acción y elentorno, los cuales a su vez también terminan por condicionar los propios sentimientos enjusta reciprocidad.

Castilla del Pino (18) considera que las actitudes (sentimientos) presentan tres aspectosfundamentales:

• Contactan con los procesos cognitivos. Así, dependen de las percepciones e influyensobre ellas llegando en ocasiones a distorsionarlas (ilusiones, alucinaciones), al tiempoque también dependen e influyen sobre el juicio de realidad connotativo, pudiendo lle-var a la génesis de ideas sobrevaloradas, e incluso de delirios.

• En segundo lugar, las actitudes son casi siempre bipolares (amor/odio, alegría/tris-teza).

• Y por último, desde el punto de vista de la lógica categorial, las actitudes (sentimien-tos) representan valoraciones personales que hacemos de los diferentes objetos (entre



otros, de nosotros mismos, de nuestra conducta), por lo que desde ese momentoconstituyen un criterio de clase superior al de los propios objetos evaluados, miem-bros de un vasto conjunto. Frente a un número relativamente infinito de posibles actosde conducta (en virtud de un número infinito de objetos potenciales), el número declases (esto es de actitudes, de valoraciones personales que de tales objetos efec-tuamos aplicando el criterio de clase ya mencionado) es relativamente pequeño. Enesta línea, las actitudes estarían a un nivel lógico superior respecto a los actos de con-ducta a través de los cuales se expresan.

Según este autor (18), los psicopatólogos clásicos, en la medida en que hacen referenciaa los sentimientos como estados del sujeto, pueden hablar de sentimientos provocados(cuando dependen de un objeto-vivencia) y de sentimientos espontáneos. Hablar de actitudescomo conducta significa, por el contrario, negar que el sentimiento pueda surgir sin referen-cia a un objeto, negar que sea una conducta sin objeto con el cual relacionarse, negar la«espontaneidad» en el sentido de la no motivación. «No podemos sostener ya la existencia detristezas inmotivadas sobre la base de alusiones totalmente irreales a la capa vital (López Ibor)o al fondo endotímico (Lersch).» Más aún, la afirmación de que la actitud (sentimiento) es unaconducta, y de que ésta implica una relación de objeto, obliga de forma ineludible al psicopa-tólogo al esclarecimiento de cuál es el objeto que suscita tal o cual actitud. A un individuo sele describe por su comportamiento con los distintos objetos de la realidad, y por tanto, lasactitudes que cada uno de dichos objetos provoca son precisamente lo que delimita el con-torno de la persona en orden a sus motivaciones.

Además de poder existir estados disociativos unidos o no a desplazamientos de las acti-tudes (sentimientos) con respecto a los objetos que las provocan, como forma de autoocul-tación, la conducta actitudinal tiende a la escotomización del objeto, es decir, a la existenciade puntos ciegos sobre el mismo. Otra característica de dicha conducta es la ambivalencia,entendida como la coexistencia de sentimientos opuestos respecto al objeto por parte delmismo sujeto, siendo su forma más frecuente de expresión la sucesión alternativa, la cual seve facilitada por el carácter bipolar de las actitudes (así, en ocasiones una actitud volcadasobre un determinado polo afectivo revela una férrea defensa ante la posibilidad de vol-carse sobre el polo contrario). Finalmente, se encuentra la proyección, ya que la actitudresulta ser a veces una transacción entre la pulsión del ello y el yo o el superyó, que impidenque la pulsión se proyecte sobre el objeto a costa de un montante de frustración, que tambiénse proyecta sobre el objeto, en virtud de la tendencia del sujeto a responsabilizar a dichoobjeto de la relación finalmente establecida (18).

Pese a todo, y en el prólogo de su más que recomendable obra Teoría de los sentimien-tos, Castilla del Pino (10) afirma:

No me arredra decir que no he encontrado una teoría de los sentimientos que me satis-faga. He hallado descripciones perfectas de determinados sentimientos, pero no una teo-ría que incluya de manera coherente las cuestiones enumeradas. Si la gente siente sinnecesidad de un saber explícito acerca de lo que significa sentir y tener sentimientos,los psicólogos y psiquiatras necesitamos un corpus teórico que sirva en nuestra investi-gación y en nuestra práctica profesional, como nos sirve un mapa en un territorio pocoo nada conocido.



Marina (1), de quien ya hemos hablado anteriormente, considera los sentimientos comoel producto final de una evaluación cognitiva automática de la realidad circundante. Por unlado, se evalúa la situación real ante la que nos encontramos, si es beneficiosa o perjudicial,agradable o desagradable. Por otra parte, el individuo, según su sistema interpretativo indivi-dual, decide si es o no capaz de enfrentarse a dicha situación planteada y cuál es la mejorforma de hacerlo.

Según este autor, el balance sentimental viene constituido por cuatro ingredientes funda-mentales (1):

• La situación real a la que nos enfrentamos.• Los deseos, según el gradiente «deseo-pulsión-motivación» (como se verá en el apar-

tado correspondiente a la teoría psicoanalítica de la motivación).• Las creencias del individuo, ampliamente condicionadas por el medio cultural en el que

se desenvuelve.• La autoimagen o idea que el sujeto tiene de sí mismo, que al igual que el resto de los

apartados anteriores, depende tanto de factores personales como de otros factoresde base cultural. No hay que olvidar que el yo del individuo se encuentra implicado enel origen de todos los sentimientos cuando se trata de elaborar un balance de «cómome van a mí las cosas».

El balance sentimental configura tanto el estado de ánimo del individuo en un determinadomomento, el cual depende de elementos coyunturales cambiantes y transitorios, como otrasestructuras más estables en el tiempo: el temperamento, el carácter o «estilo afectivo» pro-pio de cada individuo y la personalidad. Estas estructuras más estables combinan todo unconjunto de esquemas interpretativos de la realidad, si entendemos por esquema aquella«matriz» que a la vez asimila y produce una información resultante del resumen de factoresinnatos y aprendidos, y cuyo fin último es la acción del individuo.

Los sentimientos derivan de mecanismos orientados a la acción en forma de necesida-des, deseos o proyectos individuales. Los sentimientos afloran en el campo de la acción,surgen de los deseos, reorganizan la vida mental e incitan a obrar. La preparación para laacción es una de las características esenciales del sentimiento. En este sentido, los esque-mas interpretativos actúan como extractores de información, posibilitan el reconocimientode los hechos y pueden generar significados y formas de actuación diversas.

Estos esquemas integran tanto elementos innatos de base claramente genética (tem-peramentales) como otros que son adquiridos, y que, unidos de forma indisoluble a losanteriores, constituyen lo que se denomina personalidad individual (actitud o conductaexterna observable), que, en el fondo, puede considerarse un sistema complejo integradopor esquemas afectivos, cognitivos y motores, cuyo «núcleo duro» sería el carácter o suequivalente, la memoria personal (o memoria afectiva). Según este modelo, el tempera-mento y el carácter constituirían el denominado yo ocurrente, que se articularía con el yoejecutivo o personalidad a través de un puente que hace de intermediario y que se deno-mina el self (20). Los sentimientos son, así, pequeñas historias biográficas que formanentre sí múltiples alianzas y en cuyo origen hay un esquema sentimental. El hecho de queen una situación determinada sintamos una emoción u otra, es decir, activemos unesquema sentimental u otro, depende de los ingredientes específicos del balance senti-mental antes detallados.



Para Marina, la memoria, «lejos de ser un desván platónico en el que se acumulan cono-cimientos, es un aparato orgánico con determinadas propensiones». Es una especie de bio-grafía privada, una «versión manejable de nuestra existencia» (20). La memoria afectiva es laverdadera impulsora de las creencias y de las opiniones individuales, según la óptica cogniti-vista, y en ella se unen factores tanto culturales como individuales, incluidos los derivadosdel propio funcionamiento fisiológico. En este sentido, y como cuña al margen, llama podero-samente la atención lo poco que sabemos hoy día acerca de la posible diferenciación sexualcuando se trata de experimentar los sentimientos1.

Por otra parte, históricamente han existido diferentes intentos para clasificar y categori-zar los sentimientos atendiendo a diversos aspectos de los mismos, la mayoría de las vecesdesde un posicionamiento personalista y marcadamente academicista que, lejos de conseguiruna aplicabilidad práctica, han venido a generar una mayor confusión al respecto. Son ejem-plos significativos y más o menos exitosos los que se exponen a continuación.

Schneider (16) divide los sentimientos en corporales y psíquicos. Estos últimos incluyenlos afectos y el humor o estado anímico, y se dividen, a su vez, en sentimientos psíquicos deestado, autovalorativos y alovalorativos.

Scheler (21), dentro de su esfuerzo por fundamentar la ética sobre una fenomenología delos sentimientos, divide éstos en:

• Sentimientos sensoriales. Son los más simples. Aparecen siempre localizados en unsector del organismo, esto es, inmersos en el propio cuerpo del cual, a su vez, nacen.Su tonalidad afectiva puede ser placentera o displacentera (p. ej., el dolor).

• Sentimientos vitales. Este tipo de sentimientos derivan directamente de la existenciaindividual. Su cometido es el de informarnos acerca de los ascensos y descensos del«tono vital» en circunstancias particulares de salud y de enfermedad. Sus raíces, a dife-rencia de los anteriores, no se hunden en el cuerpo sino que son experimentados porel sujeto de un modo difuso en el conjunto de su corporalidad (yo corporal). Su origenes relativamente autónomo, tanto el de los sentimientos sensoriales ya referidos comoel de los acontecimientos externos. Alonso Fernández (21) incluye dentro de estegrupo las sensaciones o sentimientos de vitalidad, de aplanamiento y de potencialidad.

• Sentimientos psíquicos. Aparecen en el plano psíquico (yo psíquico) como reacción aimpresiones y noticias que llegan del exterior. Son sentimientos motivados. Se inicia enellos la participación del yo activo, aunque sea indirecta, mediante la valoración delos motivos que los originan. También se les conoce como sentimientos dirigidos.

• Sentimientos espirituales. No son estados del yo (yo psíquico), al no verse ligados auna motivación concreta. Se trata de estados absolutos, o más bien del ansia de bús-queda de lo absoluto. Este grupo de sentimientos nacen de la espiritualidad, como,por ejemplo, los sentimientos artísticos, metafísicos y religiosos. Su interés psicopa-tológico no es tanto clínico sino el de posibilitar el establecimiento de una diferencia-ción, por ejemplo, entre la angustia neurótica o psicótica (ambas patológicas) y laangustia existencial, espiritual o religiosa, que puede considerarse como normal y uni-versalmente extendida.


1Para los interesados en esta materia, puede resultar de interés la lectura de la obra publicada recientemente porRamón N. Nogués titulada Sexo, cerebro y género. Diferencias y horizonte de igualdad (Barcelona: Paidós, Fundació Vidali Barraquer, 2003).


Jaspers (15) propone una categorización de los sentimientos atendiendo a diferentessupuestos:

• Categorización fenomenológica:

– Los sentimientos, por un lado, son parte de la conciencia de la personalidad indivi-dual y de los estados del yo y, por otra, crean cierta tonalidad en la conciencia delobjeto.

– Los sentimientos pueden ordenarse en parte en dimensiones opuestas.– Los sentimientos pueden ser anobjetales o dirigidos a objetos, clasificándose en

este caso en función de estos últimos.

• Según los objetos a los que se dirigen, los sentimientos pueden ser ilimitados, tantoscomo objetos (p. ej., sentimientos fantásticos, patrióticos, religiosos, de familia, etc.)y de tipo positivo o negativo.

• Según el origen en la sucesión de los estratos de la vida psíquica, pueden dividirseen: sensoriales, vitales, psíquicos y espirituales.

• Según la importancia del sentimiento para la vida y según los objetivos de la vida(sentimientos de placer, de disgusto).

• Según sean sentimientos particulares o totales (estados sentimentales).• Según la intensidad y duración, diferenciamos: sentimientos, afectos y estados de

ánimo o temple.• Por último, los sentimientos deben distinguirse de las sensaciones. Los sentimientos

son estados del yo (como el estar triste o alegre), mientras que las sensaciones sonelementos de la percepción del ambiente y del propio cuerpo, si bien existe un tipo desensaciones especiales, que son las sensaciones del sentimiento, que, al mismotiempo, aun siendo objetivas, captan estados vitales y forman parte de los instintos.Así, son sensación, sentimiento, afecto e instinto dentro de un todo.

Marina (1) entiende que los sentimientos pueden clasificarse por su intensidad, duracióny profundidad, si bien estas distinciones están hechas dentro de un continuo que dificulta latarea de establecer unos límites definidos al respecto. Para este autor, los fenómenos afecti-vos tienen una peculiar relación con su duración en el tiempo, y propone una división entreestados sentimentales, emociones y pasiones:

• Estados sentimentales. Son sentimientos duraderos, que permanecen estables, mien-tras que otros sentimientos simultáneos más efímeros van cambiando. Dentro de losestados sentimentales se distinguen los hábitos sentimentales o afectos (p. ej., elamor o el odio) que tienen una permanencia configuradora de la personalidad, y losestados de ánimo o humor, con una duración igualmente prolongada pero con menorconsistencia para estructurar la personalidad individual.Ya se ha visto, al tratar de los sentimientos, cómo éstos pueden resultar ambivalen-tes respecto al objeto al que se dirigen, y pueden vincularse a determinadas proyec-ciones, desplazamientos y estados disociativos. Los afectos también pueden «irradiar»a partir de una vivencia y representación a otras vivencias y representaciones. Estatransferencia afectiva puede alcanzar un punto tal que el afecto, con toda su compleji-



dad constitutiva, se desligue por completo de su contenido representativo original,mientras que una representación secundaria puede ser vinculada a un afecto que, enprincipio, no le correspondía (desplazamiento afectivo).Según Bleuler (9), las transferencias y los desplazamientos afectivos posibilitan el esta-blecimiento de vínculos y de valoraciones sentimentales dentro del mundo civilizadoque nos rodea, que, en principio, tiende a dificultar las vivencias emocionales más ori-ginales y espontáneas. Los síntomas neuróticos resultarían, de este modo, compren-sibles a través de la transferencia y del desplazamiento afectivo.

• Emociones. Son sentimientos breves, de aparición normalmente abrupta y manifesta-ciones físicas evidentes (agitación, palpitaciones, palidez, rubor, etc.).

• Pasiones. Son sentimientos intensos, vehementes, tendenciales, con un influjo pode-roso sobre el comportamiento.

Emociones

Al tratar las emociones hablamos de sentimientos intensos, de duración breve y de apa-rición normalmente abrupta. Las emociones se diferencian de los sentimientos porque vanacompañadas de un cortejo psicosomático agudo concomitante, con una amplia participaciónvegetativa y neuroendocrinológica. Su principal objetivo es el mantenimiento del individuoalerta, con vistas a reaccionar de un modo lo más eficaz posible frente al estímulo causantede la emoción en cuestión.

Para Fish (17) la emoción constituye la vertiente somática de manifestación de la expe-riencia psíquica subjetiva que denominamos sentimiento, resultando la separación entreambos un artificio teórico.

Conviene en este punto resaltar el uso que en la literatura científica anglosajona se hacedel término emoción, equiparándolo habitualmente al de sentimiento aun, cuando ambosrepresentan dos facetas de la afectividad diferentes y complementarias. Esta acepción unita-ria es habitual en los tratados de psicología, en las obras de tipo neurofisiopatológico y en lostextos de psiquiatría. Creemos obligado aclarar este punto y establecer las bases para des-hacer el equívoco al que nos puede llevar el confundir dos vertientes distintas y a la vez pró-ximas del proceso afectivo cuya separación, aunque pertinente, quizá obedezca a motivosmás académicos y didácticos que reales.

Deseos

Los deseos representan la conciencia de una necesidad, de una carencia o de una atrac-ción. Habitualmente van acompañados de sentimientos que los amplían y les dan urgencia.Para Marina, los deseos resultan una parte fundamental del balance sentimental (1).

Desde un punto de vista psicoanalítico (13) se puede afirmar que de la integración delrecuerdo afectivo primitivo en estadios precoces del desarrollo, aquél que vincula estadosafectivos intensos «totalmente buenos» o «totalmente malos», proviene el desarrollo de fan-tasías específicas impregnadas de apetencias concretas que vinculan el sí mismo y el objeto,y que son características de la denominada fantasía inconsciente. Estos estados afectivosintensos se producen en conexión con experiencias altamente deseables o indeseables que



motivan un deseo intenso de, respectivamente, recobrar o evitar experiencias afectivas aná-logas. Los deseos, expresados como apetencias inconscientes concretas, constituyen elrepertorio motivacional del ello.

El deseo expresa un impulso motivacional más general que la apetencia. Podría decirseque el deseo o fantasía inconsciente se expresa de forma consciente en forma de apeten-cias, que expresan en términos concretos dicho deseo y, en última instancia, las pulsionessubyacentes.

Para Chasseguet-Smirgel (22) existe una alianza indisoluble entre los deseos, la satisfac-ción pulsional y el desarrollo del ideal del yo. La añoranza de un ideal de felicidad inalcanza-ble («enfermedad de la idealidad») es, para esta autora, la base de los logros más excelsosdel hombre, así como de las formas más degradadas de la locura (p. ej., las perversiones ensus diferentes manifestaciones). El niño llega al mundo «demasiado pronto», con ambicionesque sus capacidades físicas no sustentan. «La prematurez del ser humano, que se sitúa enel origen de la formación de un ideal del yo, probablemente imprima ciertas característicasespecíficas a nuestra vida pulsional». Gobierna la transición de las necesidades corporales alregistro del deseo. Convierte el placer en algo más que una simple descarga de tensión pul-sional. De hecho, la satisfacción pulsional tiende al mismo tiempo a reducir la distancia entreel yo y el ideal del yo, pero su unión perfecta es inalcanzable, y por eso el deseo queda siem-pre insatisfecho.

Esta forma de pensar no desentona sustancialmente del posicionamiento de Sartre,para quien «el proyecto fundamental del insaciable ser humano es ser Dios». Dios, segúnSartre, es la formulación positiva de la infinitud del deseo, de un deseo de omnipotencia y deautosuficiencia equiparable al narcisismo primario y a su heredero natural, que es el ideal delyo (22).

Pasiones

Cuando un sentimiento monopoliza la vida afectiva de una persona y la impulsa con grandeterminación a actuar de una forma concreta pasamos a hablar de una pasión. Las pasionesson movimientos afectivos de duración más prolongada en el tiempo que los sentimientos ylas emociones, y desde la holotimia o afectividad de base alcanzan proporciones catatímicas,impregnando buena parte de la actividad psicopatológica global del individuo. Luis Vives deno-mina a las pasiones «alborotos anímicos» (1), y como tales hemos de entenderlas.

Como ejemplo práctico de esta repercusión catatímica pueden incluirse las ideas sobre-valoradas y las formaciones deliroides, que surgen de movimientos pasionales anímicos. Así,la sobredimensión de ciertas ideas y juicios de acuerdo con el sentido afectivo de una deter-minada pasión, eliminando de la conciencia los elementos afectivos contrapuestos, llega enocasiones a provocar en el individuo la estructuración de ideas sobrevaloradas, y más aún, deideas deliroides (no delirantes, ya que no son primarias sino secundarias al derivar de la vidaafectiva) una vez quedan éstas aisladas de la posibilidad de ser refutadas por la lógica y/o porla experiencia (23).

El mundo de las pasiones ha dominado el pensamiento acerca de la vida afectiva hastael siglo XVIII en que aparece el concepto «más refinado» de sentimiento. El mundo griego expe-rimentó las pasiones como misterios aterradores, una especie de enfermedad demoníaca quese imponía a la voluntad y que contaba siempre con una explicación mitológica. Aristóteles



escribió en su Retórica el primer tratado sistemático sobre las pasiones. Posteriormente, «losneoplatónicos, estoicos, cínicos y epicúreos anduvieron preocupados sin saber qué hacer conlas pasiones, si erradicarlas, olvidarlas, atemperarlas o arrojarse en sus brazos» (1).

Durante la Edad Media, las pasiones pierden su carácter mitológico y demoníaco, peroquedan englobadas dentro de la personalidad del individuo como un «quiste» enigmático ysobrecogedor. Curiosamente, los autores medievales tenían por costumbre, al referirse a laspasiones o a los sentimientos, elaborar su «árbol genealógico», pensando, como San Grego-rio, que las pasiones «están unidas con tan estrecho parentesco que una sale de otra» (1).

En el siglo XVIII las pasiones alcanzan una nueva dimensión al dejar de ser experienciasque se sienten y se imponen a un yo indefenso, para pasar a ser autoanalizadas, integradasen la conciencia del yo individual y recogidas en un mundo propio del individuo que consti-tuye su verdadera intimidad. Hablamos ya de los sentimientos, quedando sentadas las basesde un nuevo fenómeno cultural y artístico que se desarrollará en los primeros años delsiglo XIX, el Romanticismo. Como se puede apreciar, arte y afectividad discurren una vez máscogidos de la mano.

El humor o estado de ánimo

Por último, nos queda por definir el humor o estado de ánimo, que se corresponde con unestado afectivo de duración más prolongada y no necesariamente de carácter reactivo, másestable y persistente que el resto de afectos analizados.

El humor es el tono hedónico dominante en un momento determinado (17), es decir, aquelestado emocional que persiste durante algún tiempo coloreando la experiencia vital global delindividuo. Como dice Sims (8), el humor es el estado del self individual en relación con suentorno.

Jacobson (13) define el estado de ánimo como «una fijación y generalización temporalde los afectos en el mundo total de las relaciones objetales internalizadas» o, lo que es lomismo, «la generalización de un estado afectivo en la totalidad del sí mismo y las representa-ciones objetales del individuo, a las que colorea durante un lapso limitado de tiempo».

La naturaleza, cualidad y dirección del tono afectivo en cada momento están directa-mente influenciadas por los diferentes tipos de personalidad y por el carácter individual. Eneste caso, estaríamos hablando, más que del humor o estado anímico, de los diferenteshábitos sentimentales (1).

Existe un amplio margen de variabilidad entre lo que podemos considerar humor normaly patológico, y más aún si consideramos los diferentes grupos sociales o culturales. La prin-cipal diferencia entre ambos viene determinada, en última instancia, porque el humor patoló-gico genera un sufrimiento vital en el sujeto que lo padece o en aquellos que le rodean, lo cualimpide el correcto funcionamiento individual dentro de la colectividad.

Parafraseando a McDougall (24), si entendemos el universo afectivo de un individuo comouna obra teatral, la afectividad (vida afectiva) vendría a representar el escenario sobre el cualse desenvuelven con mayor o menor protagonismo ciertos actores (sentimientos, afectos,deseos, emociones y pasiones), siguiendo fielmente las indicaciones de un guión flexible alque podemos denominar humor o estado de ánimo, escrito en forma de coproducción entredos autores principales: la personalidad individual (hábitos sentimentales) y el medio ambienteo realidad exterior.



El papel de los afectos en la teoría psicoanalítica de la motivación

Merece ciertamente la pena detenerse durante unos instantes en las aportaciones másrecientes que, desde la teoría psicoanalítica, se han producido en el terreno, tanto de los afec-tos, como de su papel en la motivación del individuo. En este sentido, comenzaremos porresaltar una curiosa paradoja por la cual los afectos, que sin duda desempeñan un papelcentral en el quehacer clínico del psicoanalista, han pasado a un segundo plano distante yambiguo en la conceptualización psicoanalítica clásica, hecho en parte motivado por los ban-dazos teóricos dados en este terreno por Sigmund Freud, padre del psicoanálisis.

Freud diferenciaba claramente las pulsiones de los instintos. Mientras que las primeraseran los motivadores psicológicos de la conducta humana, constantes y no intermitentes, alos instintos (muy en la línea de las modernas concepciones apuntadas desde la biología) losveía como impulsos biológicos, heredados e intermitentes, susceptibles de ser activadospor factores fisiológicos y/o ambientales. Como ejemplos, la libido sería una pulsión y el ham-bre un instinto.

Hacia finales del siglo pasado, Freud pensaba que los afectos eran en gran medida equi-valentes a las pulsiones. Posteriormente, modificó su definición original de los afectos por lomenos en dos oportunidades. En 1915, propuso que las pulsiones se manifestaban doble-mente, por medio de representaciones psíquicas o ideas, expresión cognitiva de la pulsión, ypor un afecto. Por aquel entonces consideraba los afectos como productos de descarga delas pulsiones (en particular, sus rasgos psicomotores y neurovegetativos). Estos procesosde descarga podían llegar a la conciencia sin sufrir represión alguna, al reprimirse sólo larepresentación mental de la pulsión junto con el recuerdo del afecto correspondiente o conla disposición a la activación de tal afecto. Finalmente, Freud (1926) describió los afectoscomo disposiciones innatas (umbrales y canales) del yo, y subrayó su función de «señal» (13).

En su teoría dual de las pulsiones, de la sexualidad y de la agresión (1920) (13), Freudpresentaba su clasificación final de estas entidades como fuentes últimas del conflicto psí-quico inconsciente y de la formación de la estructura psíquica. Daba a entender que las pul-siones están presentes desde el nacimiento, pero también que maduran y se desarrollan. Noobstante, algo similar ocurre con los afectos. De hecho, la transformación de los afectos alo largo del desarrollo, su integración con las relaciones objetales internalizadas y su dicoto-mía evolutiva general en agradables (que constituyen la serie libidinal) y penosos (que consti-tuyen la serie agresiva) son todos hechos que apuntan hacia la riqueza y complejidad de suselementos cognitivos, tanto como de los afectivos. ¿Qué queda, por tanto, en el conceptomás amplio de pulsión que no incluya el concepto de afecto?

Con su habitual visión innovadora e integradora, Kernberg (13, 25) aporta nuevas e inte-resantes respuestas a ésta y otras preguntas, siempre dentro del marco de la teoría de lasrelaciones objetales. Este autor, cuyo discurso seguiremos en adelante y hasta el final de esteapartado, considera de forma resumida que debe de mantenerse la teoría de las pulsionescomo fuente de organización motivacional que haga justicia a la integración compleja detodos los desarrollos afectivos en relación con los objetos parentales. Esta concepción nodifiere sustancialmente de la primera y tercera teorías del afecto de Freud, ya expuestas conanterioridad.

Para Kernberg, el desarrollo afectivo se basa en las relaciones objetales precoces, imbui-das de afecto, que quedan recogidas en forma de memoria afectiva. Piensa que la activa-



ción de diferentes estados afectivos con respecto al mismo objeto se produce bajo la influen-cia de una variedad de tareas evolutivas (relacionales) y de pautas conductuales, instintivasbiológicamente, activadas durante las diferentes etapas del desarrollo. Es decir, una vez más,ambiente y biología reunidos.

Este autor considera que los afectos son el sistema motivacional primario, al vincular lasseries de representaciones precoces e indiferenciadas del objeto y del sí mismo (self). Gra-dualmente, se construye un mundo complejo de relaciones objetales internalizadas, algunascoloreadas por el placer y otras por el displacer, que se articulan en dos series paralelas deexperiencias, bien sean gratificantes o frustrantes. De forma simultánea, se va produciendouna progresiva transformación de las relaciones objetales «buenas» y «malas» internalizadas.El afecto predominante de amor u odio de cada una de las dos series opuestas se enriquecey se atempera, se vuelve cada vez más complejo, convirtiéndose en estructuras intrapsíqui-cas estables, con coherencia interior, dinámicamente determinadas, que organizan tanto laexperiencia psíquica como el control conductual del individuo, de acuerdo con la disposicióngenética y a través de las diversas etapas del desarrollo. De esta forma, la libido y la agresiónse transforman en sistemas motivacionales jerárquicamente superiores, las pulsiones, expre-sadas en multitud de disposiciones afectivas diferenciadas en distintas circunstancias. Losafectos se convierten en las señales o representaciones de las pulsiones, así como en susbloques constructivos. Por otra parte, las pulsiones se ponen de manifiesto no sólo por losafectos sino por la activación de las relaciones objetales específicas, que incluyen un afecto,y en las cuales la pulsión es representada por un deseo o apetencia específicos. En estecaso, la apetencia, que al ser consciente es más precisa que el estado afectivo, deriva direc-tamente de la pulsión.

Una vez que la organización de las pulsiones se ha consolidado como sistema motiva-cional jerárquico superior, cualquier activación particular de las mismas en el contexto delconflicto intrapsíquico es representada por la activación de un estado afectivo correspon-diente. Este estado afectivo incluye una relación objetal internalizada o, lo que es lo mismo,la interacción entre una representación particular del sí mismo (self) que se vincula a unarepresentación particular del objeto bajo la influencia de un afecto particular. La relación recí-proca de roles del sí mismo y el objeto, enmarcada por el afecto específico, se expresa porlo general como una fantasía o apetencia concreta orientada a la acción, más precisa que elpropio afecto, y bajo el control directo de la pulsión.

Desde el punto de vista estructural del aparato psíquico, las relaciones objetales interna-lizadas en cada momento del desarrollo y su correspondiente investidura afectiva constitu-yen el núcleo duro de las subestructuras del yo, el ello y el superyó.

Las características estructurales del ello se basan en una combinación de varios factoresderivados de su desarrollo precoz. Por un lado, la naturaleza primitiva difusa y abrumadora delrecuerdo afectivo temprano derivado de los «afectos cumbre» (estados afectivos intensos enlas primeras fases del desarrollo), junto a las relaciones objetales internalizadas correspon-dientes, que reflejan la acción de un sí mismo y de unos objetos internos inmaduros aún. Porotra parte, la calidad indiferenciada de la subjetividad y la conciencia tempranas, así como lanaturaleza rudimentaria de las funciones simbólicas en el proceso de condensación delpasado, el presente y el futuro, evocado en la formación de las fantasías tempranas.

Las «experiencias afectivas cumbre» facilitan la internalización de las relaciones objetalesprimitivas a lo largo de dos ejes de objetos recompensadores (totalmente buenos) o aversivos(totalmente malos). Las experiencias del sí mismo y el objeto bajo la influencia de una activa-



ción afectiva extrema adquieren una intensidad que facilita el establecimiento de estructurasmnésicas afectivamente impregnadas, que son las estructuras intrapsíquicas más tempra-nas y que surgen en la etapa simbiótica (precoz) del desarrollo. Ellas implican el inicio de lasrelaciones objetales internalizadas, y también la organización de las pulsiones libidinal y agre-siva.

Por su parte, estados afectivos menos intensos contribuyen directamente al desarrollodel yo. La interacción madre-infante, en paralelo con el aprendizaje en condiciones de estadosafectivos leves o moderados, puede establecer estructuras mnésicas que reflejarán relacio-nes más discriminativas y eficaces con el ambiente psicosocial inmediato. El aprendizaje seproduce en condiciones en las que el individuo se centra en la situación y en las tareas inme-diatas, con poca distorsión derivada de la excitación afectiva y sin que lo interfiera ningúnmecanismo defensivo.

Según S. Tomkins, la personalidad afectivamente equilibrada aparece cuando el aprendi-zaje de los sentimientos se hace mediante recompensas y no mediante castigos. La teoría dela «urdimbre o apego afectivo» proporciona una explicación sobre cómo las relaciones entrelos padres y los niños afectan a los diversos patrones emocionales. El niño poseedor de unaurdimbre segura a la edad de un año resultará con posterioridad más sociable y comunicativocon los adultos, sin menosprecio de la influencia de las variables innatas, como el tempera-mento. Al fin y al cabo, parece lo más probable que el estilo de urdimbre dependa del juegoentre la conducta de los padres y el temperamento del niño, es decir, entre la biología y elambiente (1).

La experiencia subjetiva en los estados afectivos cumbre puede iniciar la construcción deun mundo interno que, gradualmente, se separa en una capa profunda de imaginería fantás-tica, vinculada a las relaciones objetales precoces e inmaduras adquiridas durante dichosestados cumbre, y una capa más superficial que «infiltra» las percepciones cognitivamentemás objetivas de la realidad externa constituida durante estados afectivos de bajo nivel emo-cional, en los que el infante explora atentamente sus alrededores, y que constituye el pensa-miento consciente o pensamiento secundario. El inconsciente dinámico incluye originaria-mente estados inaceptables de autopercatación bajo la influencia de relaciones investidasagresiva y placenteramente durante los llamados estados afectivos cumbre, que involucrana los objetos parentales. Las defensas inconscientes vinculadas a las fantasías primitivas y lasdefensas ulteriores que refuerzan secundariamente la represión «encapsulan» finalmente lacapa más profunda e inconsciente de las relaciones objetales investidas agresiva y libidinal-mente. El resultado final es la estructura psíquica conocida como el ello. Éste constituye unaestructura intrapsíquica, un marco estable, dinámicamente determinado, internamente cohe-rente, para la organización de la experiencia psíquica y del control conductual del individuo.

Tal como recrea Kureishi (26) de forma novelada «no es sorprendente que uno acabeacostumbrándose a hacer lo que le dicen que haga, mientras se construye un escondrijoseguro en su interior y lleva una vida secreta. Tal vez por eso las historias de espías y dedobles vidas nos resultan tan fascinantes».

En el conflicto neurótico asistimos a la pugna entre uno o más impulsos que tienden a sudescarga, por una parte, y las fuerzas psíquicas que se oponen a ella. Como dice Fenichel(27), «el conflicto neurótico tiene lugar entre el yo y el ello». La neurosis es una reacción par-ticular del yo frente a ciertas exigencias pulsionales. Bajo la influencia del superyó, el yointenta defenderse contra los impulsos prohibidos por aquél, de una manera característicapara cada tipo de neurosis.



Para concluir, y a modo de recapitulación, puede decirse que Kernberg (13) define losafectos como estructuras instintivas, pautas conductuales psicofisiológicas que incluyen unaapreciación cognitiva específica, una pauta facial comunicativa propia de cada afecto,una experiencia subjetiva de naturaleza placiente y recompensadora o dolorosa y aversiva, yun patrón determinado de descarga muscular y neurovegetativa. Considera, como ya se hadicho, que los afectos son un puente entre los instintos (biológicos) y las pulsiones (psíquicas)que los integran como forma jerárquica superior. Por último, divide los afectos en dos tipos:

• Afectos primitivos. Son de aparición en los primeros años de vida, intensos y con unelemento cognitivo difuso, no bien diferenciado.

• Afectos derivados. Son más complejos, fruto de la combinación de los anteriores, conun mayor grado de elaboración cognitiva que condiciona que el componente psíquicodomine gradualmente los aspectos psicofisiológicos y de comunicación facial. Paraestos afectos complejos reserva los términos «sentimiento» y «emoción».

BASES NEUROFISIOPATOLÓGICAS DE LA RESPUESTA EMOCIONAL

La respuesta emocional es un fenómeno multidimensional. Así, las emociones son enparte estados afectivos cognitivos subjetivos que hacen que nos sintamos de una formadeterminada. Por otro lado, son respuestas biológicas, reacciones fisiológicas que preparanel cuerpo para una acción adaptativa y funcional. Por último, las emociones son también fenó-menos sociales, ya que a través de ciertas expresiones faciales y corporales característicascomunican a los demás nuestras experiencias internas en un determinado momento.

Sin embargo, ninguna de estas tres perspectivas definen por sí solas y de forma total-mente satisfactoria la emoción. Cada una de ellas se limita a destacar un aspecto diferentedel proceso emocional (28).

Las diferentes escuelas (neurofisiológica, conductual, cognitiva) que tratan de profundizaren las bases neurofisiopatológicas de la respuesta emocional se caracterizan por ciertoreduccionismo conceptual de partida, lo cual las limita cuando se trata de establecer conclu-siones generales dentro de un enfoque global de la afectividad humana. Estas escuelas sue-len centrarse más sobre estudios de la agresividad y de la impulsividad, en relación con la res-puesta emocional, que sobre el mundo de los sentimientos propiamente dichos, hasta elpunto de que la distinción que realizan entre sentimiento y emoción resulta habitualmenteimprecisa, confusa y arbitraria, utilizándose ambos términos de forma equivalente.

Esta confusión no se circunscribe únicamente al terreno neurofisiopatológico, y eshabitual en la literatura anglosajona, como ya se ha comentado con anterioridad al hablarde las emociones. Como muestra, escuchemos a nuestro admirado Lou Reed cantandoaquello de que:

Cuando tu imaginación tiene demasiado que decircuando esa voz simplista en tu cabeza te dice que entregues tu vidaquizá te preguntarás cómo llegó a esa situaciónqué libros ha leído para ser asíy de dónde sacó el derecho para hablarle así a nadie.Mejor aférrate a tus emociones (29).



Pese a ello, no cabe duda de que muchas de las aportaciones que generan las escuelasmencionadas son de un gran valor y merecen ser destacadas.

La respuesta emocional

Desde un punto de vista fisiopatológico, la respuesta emocional está constituida por trestipos de componentes:

• Componente conductual. Son movimientos musculares apropiados y adaptativos anteuna situación estimulante.

• Componente autonómico (simpático y parasimpático). Facilita la respuesta conductualy ofrece una rápida movilización energética para llevar a cabo, si es preciso, movi-mientos vigorosos.

• Componente humoral. Refuerza la respuesta autonómica a expensas de la liberaciónde mediadores humorales, como la adrenalina, la noradrenalina y el cortisol, entreotros.

Estos tres componentes de la respuesta emocional se hallan controlados por diferentessistemas neuronales cuya integración se produce en los lóbulos temporales a nivel del com-plejo amigdalino o amígdala, la cual, a su vez, se divide en diversas áreas, como el grupo cor-ticomedial, el grupo basomedial lateral, el grupo basolateral y el núcleo central.

Desde el punto de vista de las emociones, el grupo central es el que más interesa, ya querecibe todas las modalidades de la información sensorial desde la corteza sensorial prima-ria, la corteza de asociación y el tálamo, todo ello a través del grupo basolateral amigdalino,y las proyecta a diferentes regiones del hipotálamo, del mesencéfalo, de la protuberancia ydel bulbo raquídeo, que son los responsables últimos de la expresión de los diferentes com-ponentes de la respuesta emocional.

El núcleo central de la amígdala es la región individual más importante del encéfalo parala expresión de las respuestas emocionales del tipo miedo o enfado, provocadas por estímu-los adversos, y resulta especialmente importante para el aprendizaje emocional adverso, delque se derivará una respuesta emocional condicionada (según el modelo del condiciona-miento clásico) y una respuesta final de afrontamiento. Las investigaciones sobre los detallesreferentes a los cambios físicos responsables del condicionamiento clásico (incluido el papeldel núcleo central de la amígdala) han aportado datos interesantes acerca de la fisiología delaprendizaje y de la memoria.

Algunos de los efectos de los fármacos ansiolíticos parecen producirse a través delnúcleo central amigdalino. El núcleo basolateral, que proyecta al núcleo central, tiene unaelevada concentración de receptores para las benzodiazepinas. Y el propio núcleo centraltiene una elevada concentración de receptores para los opiáceos. La infusión de opiáceos ode benzodiazepinas en la amígdala reduce tanto el aprendizaje como la expresión de res-puestas emocionales condicionadas.

Otros datos indirectos sugieren también que el aumento de actividad en las estructurasneuronales descritas se asocia a los trastornos de ansiedad. Finalmente, la amígdala (el grupobasolateral) está involucrada en conductas asociadas con otra emoción negativa: la repug-nancia.



Sin embargo, la amígdala no decide por sí misma la respuesta emocional. En realidad,no se trata más que de una especie de interruptor conectado a los circuitos neuronales quecontrolan dicha respuesta, como el tálamo, la corteza de asociación sensorial y la cortezaorbitofrontal, situada en la cara basal de los lóbulos frontales.

La corteza orbitofrontal tiene un interés adicional, ya que a raíz de los descubrimientosde Egas Moniz (premio Nobel de Medicina en 1949) basándose en una comunicación pre-via de Jacobsen, Wolf y Jackson (30) sobre un estudio con chimpancés, se decidió que a lahora de practicar una lobotomía prefrontal se debía de producir una sección entre las cone-xiones de la corteza orbitofrontal y el resto del cerebro. La intervención, hoy abandonada,reducía los niveles de ansiedad, las obsesiones y las compulsiones, al tiempo que producíaun marcado cambio de personalidad en el individuo, quien tras la misma se volvía «irrespon-sable» y pueril.

Más recientemente, para la realización de lobotomías prefrontales los neurocirujanos hanabordado el lóbulo frontal desde dos perspectivas distintas: por un lado, las conexionesventrales de la corteza orbitofrontal con el diencéfalo y los lóbulos temporales; por el otro,las conexiones dorsales de esta corteza con la circunvolución cingulada, parte fundamentaldel sistema límbico y que desempeña un papel primordial en las emociones y en la con-ducta motivada.

La ansiedad y el estrés

Se entiende por estrés el conjunto de reacciones fisiológicas que se producen ante la per-cepción de situaciones adversas o amenazantes. Originariamente, estas reacciones son úti-les y adaptativas, pero están diseñadas para afrontar sucesos a corto plazo. Como ejemplospueden citarse las respuestas de lucha o de huida.

En ciertas ocasiones, las situaciones amenazantes son más continuas que episódicas, yse produce una respuesta de estrés sostenida, que puede llegar a ser muy perjudicial para lasalud del individuo, a través de los componentes endocrinológico y autosómico de la res-puesta emocional. Su mayor o menor impacto nocivo para el organismo dependerá de lapercepción subjetiva de la situación por parte de cada persona, así como de su reactividademocional, supeditadas ambas a variables como la personalidad, el temperamento o laexperiencia individual previa.

De esta forma, y ante un «estresor» determinado, se produce una respuesta activa delorganismo de tipo catabólico a expensas del sistema nervioso simpático y de las glándulassuprarrenales, con liberación masiva de adrenalina, noradrenalina, cortisol y factor liberadorde corticotropina a nivel del sistema nervioso central y periférico.

El estrés también tiene su repercusión en el sistema inmunológico. Es bien conocidocómo el estado anímico individual determina una mayor o menor liberación de inmunoglobu-lina A en las mucosas, siendo ésta la primera barrera defensiva contra las infecciones. Ade-más, la parte de la inmunomodulación no relacionada directamente con el cortisol o con elCRF parece estar bajo un control neural directo. El estrés aumenta la actividad neuronal delnúcleo central de la amígdala y del núcleo paraventricular hipotalámico, los cuales, a su vez,envían estímulos neuronales directos a estructuras como la médula ósea, el timo y los gan-glios linfáticos, incidiendo de algún modo aún desconocido en la función inmunitaria (30).Una amplia variedad de sucesos productores de estrés puede incrementar la susceptibilidad



de una persona frente a las infecciones, enfermedades autoinmunitarias, alergias e inclusociertos tipos de cáncer.

La expresión y el reconocimiento emocional

Muchas especies animales, y entre ellas la humana, muestran sus emociones a sus con-géneres mediante diversos cambios posturales y de expresividad facial, cumpliendo de estemodo la función social de comunicar a los demás no sólo cómo nos sentimos en un determi-nado momento sino cómo vamos a reaccionar en un futuro. Además, de este modo se puedetransmitir la presencia de un peligro o la existencia de algún suceso interesante que cautivenuestra atención.

La comunicación eficaz debe de ser un proceso bidireccional. La capacidad para mani-festar el propio estado emocional mediante cambios expresivos sólo resulta útil si las demáspersonas son capaces de reconocerlos. Según Ekman y sus colaboradores (30) la expresiónfacial de una emoción hace uso de un repertorio innato de movimientos de la musculatu-ra facial, típico de cada especie, que constituyen patrones de conducta no aprendidos. Toda-vía no se ha determinado si otros medios de comunicación emocional, como el tono de la vozo los movimientos de las manos, se aprenden o son (por lo menos en parte) innatos.

El hemisferio cerebral derecho (sobre todo su porción caudal) desempeña un papel másimportante que el izquierdo en la comprensión, el reconocimiento y la expresión de las emo-ciones. El hemisferio izquierdo se muestra superior al derecho en cuanto al reconocimiento depalabras o de secuencias de letras (funciones verbales del lenguaje), mientras que el tonoemocional de la voz es controlado principalmente por el lado derecho. Las lesiones en elhemisferio cerebral derecho se relacionan con una alteración descrita por Ross como apro-sodia (5), que consiste en una disfunción del lenguaje afectivo (prosodia y modulación), conpreservación de las funciones verbales.

Lo mismo sucede a nivel visual o cuando una persona muestra sus emociones a través dela musculatura facial. El lado izquierdo de la cara suele mostrar una expresividad más intensaque el derecho. Dado que el control motor es contralateral, parece ser que el hemisferio dere-cho es más expresivo que el izquierdo. Además, y si bien las expresiones faciales de la emo-ción parecen estar organizadas por el tronco del encéfalo y sus diferentes núcleos, el controljerárquico último y superior corresponde a los lóbulos frontales del cerebro.

Las sensaciones emocionales

La teoría de James-Lange (James, 1884; Lange, 1887 [30]) postula que las situacionesgeneradoras de emociones provocan necesariamente un conjunto de respuestas fisiológi-cas (temblores, sudoración, taquicardia) así como de conductas predeterminadas (afronta-miento, lucha, huida) en las personas que las experimentan. El cerebro recibe una retroali-mentación sensorial de los músculos y de los órganos generadores de tales respuestas, yesta retroalimentación indirecta, filtrada a través del tálamo y de la corteza sensorial, es laque constituye las denominadas sensaciones emocionales o sentimientos que, en opiniónde estos autores, serían secundarios a los diferentes patrones de respuesta y de expre-sión emocional.



Esta misma retroalimentación explicaría, en palabras de Tomkins (30), la razón de queuna emoción pueda ser contagiosa para quienes nos rodean. Así, por ejemplo, cuando vemossonreír a alguien con placer acabamos imitando su sonrisa, y la retroalimentación indirectagenera en nosotros un sentimiento de felicidad.

Todo esto no queda lejos de lo ya señalado por Bleuler (9) cuando afirmaba:

La afectividad anima nuestra motórica, la mímica, las actitudes corporales y el modo deandar y de mover las manos, y a través de todo ello se expresa a los demás. Mas apartede ello, todos los procesos somáticos se hallan bajo la influencia de las emociones: lacirculación, la digestión, las excreciones, el funcionalismo sexual, la secreción endocrina,etc. Así como la vida emocional ejerce sus efectos sobre las funciones corporales, tam-bién éstas actúan sobre aquélla.

Kernberg (13) critica lo que él considera un «punto de vista simplista de la teoría deJames-Lange»:

Hoy en día existe un acuerdo general en cuanto a que los afectos, desde su mismo ori-gen, tienen un aspecto cognitivo, contienen por lo menos una apreciación de la bondado maldad de la constelación perceptiva inmediata, y esta apreciación determina una moti-vación sentida para la acción, de aproximación o alejamiento a cierto estímulo o situa-ción. En contraste con la antigua teoría de James-Lange, según la cual los aspectos sub-jetivos y cognitivos del afecto siguen a la percepción de los fenómenos de descargamusculares y neurovegetativos o derivan de ella, y en contraste con la posición derivadade Tomkins de que los aspectos cognitivos y sentidos de los afectos siguen a la percep-ción de su expresión facial o derivan de ella, yo pienso que la calidad subjetiva de laapreciación sentida es el núcleo característico de cada afecto.

La conducta agresiva

Los patrones de conducta agresiva son característicos de cada especie animal. La con-ducta agresiva tiene tres presentaciones básicas: la conducta ofensiva, la defensiva (amena-zante o sumisa) y la predatoria.

El control neural de la conducta agresiva es de tipo jerárquico. Si bien la actividad máselemental se efectúa a nivel reflejo y principalmente del tronco del encéfalo, dicha actividadviene controlada por el área tegmental ventral del mesencéfalo, el hipotálamo y el sistema lím-bico (especialmente la amígdala), todo ello sin olvidarnos del sistema sensoperceptivo quedetecta la situación ambiental y propioceptiva de cada momento.

El hipotálamo anterior, el septo lateral y la amígdala medial tienen efectos excitato-rios en el ataque ofensivo. El ataque ofensivo es facilitado por la liberación de vasopre-sina (también relacionada con la conducta reproductora) e inhibido por el incremento deactividad de las neuronas serotoninérgicas, principalmente por acción de la serotoninasobre los receptores 5-HT1A de la amígdala medial. De hecho, en los seres humanos se hanutilizado fármacos de corte serotoninérgico para el tratamiento de la conducta violenta,con resultados dispares (31). Por su parte, la conducta defensiva y la predatoria parecenestar controladas por neuronas de la sustancia gris periacueductal. Una vez más, tanto el



hipotálamo (medial y lateral, respectivamente) como la amígdala parecen modular estasdos conductas.

A excepción de las conductas agresivas predatorias y autodefensivas, buena parte de lasagresiones en el reino animal están, de alguna manera, relacionadas con la reproducción. A suvez, la mayoría de las conductas reproductoras están controladas por los efectos organiza-dores y activadores de las hormonas sexuales esteroideas (andrógenos y estrógenos) sobreciertos circuitos neuronales (32).

La androgenización temprana en los machos organiza tanto la conducta sexual masculina(testosterona dependiente) como la agresividad entre machos, interactuando los andrógenoscon receptores específicos ubicados en el área preóptica medial del hipotálamo. Los machosde muchas especies pueden ser amansados mediante la castración, y en algunos casos deagresividad en seres humanos se han utilizado (controvertidamente) fármacos de perfil antian-drogénico (31).

En las hembras, la agresividad también parece facilitarse por la testosterona, y se consi-dera normal cierta androgenización prenatal en este género. En las hembras de ciertasespecies animales (p. ej., primates) se observa mayor irritabilidad y agresividad coincidiendocon la ovulación y en el período previo a la menstruación, lo cual parece relacionarse con losniveles estrogénicos circulantes. Si se añade una importante disforia, este hecho pudiera serequiparable al llamado síndrome premenstrual observado en ciertas mujeres durante elmismo período del ciclo menstrual, si bien la susceptibilidad parece ser individual y basada enfactores psicológicos al margen de los puramente fisiológicos (33).

Hasta aquí se han analizado de un modo somero algunos de los principales componentesfisiopatológicos involucrados en la respuesta emocional tanto humana como animal. A conti-nuación se expondrá un análisis semiológico y descriptivo de los síntomas afectivos talcomo se presentan en la práctica clínica cotidiana.

EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LA AFECTIVIDAD

La exploración clínica de la afectividad es una tarea difícil la mayor parte de las veces. Noen vano los afectos tienen una doble vertiente: subjetiva y objetiva. Por un lado, son experi-mentados internamente, y por el otro, son expresados al mundo exterior. En palabras deFreud (19) «en manera alguna es grato someter los sentimientos al análisis científico. Escierto que se puede intentar la descripción de sus manifestaciones fisiológicas, pero cuandoesto no es posible, no queda sino atenerse al contenido ideacional que más fácilmente se aso-cie con dicho sentimiento».

Esto quiere decir que la mayoría de las veces no trabajamos con datos objetivos, sinocon datos recogidos e inferidos por el examinador, a partir de los cuales se elaboran des-cripciones e interpretaciones clínicas, decisiones de actuación y predicciones de evoluciónfutura. Como puede observarse, en este párrafo aparecen términos como subjetivo, inferen-cia, interpretación y predicción. Muchos, como para pensar que las conclusiones que seextraigan de él vayan a ser sólidas e inequívocas.

La exploración clínica de la afectividad nos obliga, como en cualquier otra parcela de la psi-quiatría, a realizar una valoración semiológica global de las diferentes áreas de funcionamientopsíquico del individuo, centrándonos no sólo en los afectos (afectividad de base u holotímica)sino también en sus repercusiones e implicaciones en otras esferas psicopatológicas (reper-



cusión catatímica). Para ello, habrán de evaluarse aspectos tan diversos como la aparienciafísica y la conducta del paciente durante la entrevista, el tipo de relación médico-paciente esta-blecida, la expresividad facial y corporal, la psicomotricidad, el curso y el contenido del pensa-miento, el lenguaje, la actividad sensoperceptiva, el estado cognitivo, etc.

Por otro lado, teniendo en cuenta la afirmación de Doone (8) de que «ningún hombre esuna isla encerrado en sí mismo» se ha de considerar la importancia de la comunicación tantoverbal como no verbal en el terreno de la afectividad. Mientras que la comunicación verbalserá examinada más adelante, podemos avanzar que las emociones son expresadas deforma no verbal a través de diferentes partes del cuerpo, como la mímica facial, los gestos yposturas adoptadas, el aspecto físico o el tono de voz. Además, nuestros estados emocio-nales no sólo son observados y comprendidos por aquellos que nos rodean, sino que tam-bién, y en buena medida, son modificados por ellos (34). El transmisor evalúa la respuestaafectiva del receptor (la cual depende a su vez del mensaje que él ha transmitido) y en partela reproduce él mismo, cerrando el círculo del proceso comunicativo.

Estos aspectos son de vital importancia para realizar la evaluación clínica a través delmétodo empático. Entendemos por empatía, tal como la definió Kohut (35), «la capacidad depenetrar con el pensamiento y el sentimiento en la vida interior de otra persona. Es nuestracapacidad de vivenciar en todo momento de la vida lo que otra persona vivencia, aunque porlo común (y afortunadamente) en un grado atenuado». La relación empática se establececon frecuencia entre el médico y el paciente de forma espontánea, y sin el prerrequisito deuna amplia formación clínica.

Dando un enfoque esquemático a este apartado, pueden destacarse algunos puntos departicular interés y utilidad clínica durante la exploración afectiva. Seguiremos el esquemade entrevista propuesto por Stack Sullivan (36) y por Quemada (37).

En primer lugar, se ha de recoger la presencia o ausencia demostrable de un estímulocausal (uno o varios) psicológico u orgánico del estado afectivo en cuestión, que si bien nosiempre es detectable, en muchas ocasiones puede ser referido por el propio paciente, porsus familiares más próximos, o bien deducido sin más de la entrevista. Sin embargo, no se hade olvidar que los datos recibidos pueden estar cargados de subjetividad, por lo que se hande barajar todas las pruebas disponibles, las atribuciones y su origen, de la forma más obje-tiva posible, y elaborar de forma independiente la interpretación más adecuada en cada caso.

Resulta de suma importancia detallar el mayor número posible de características de losafectos que se van a tratar, incluyendo aspectos como la forma y el orden de aparición delos mismos, si son reactivos a un estímulo concreto, su patrón circadiano y estacional, el con-texto situacional en el que se producen, su duración total, su intensidad y si varían en cuantoa su forma de presentarse o si se mantienen estables en el tiempo. Otro aspecto que se debeconsiderar es su grado de adecuación a las supuestas circunstancias desencadenantes y suproporcionalidad respecto a éstas.

La entrevista clínica es el marco ideal para delimitar aspectos como la reactividad emo-cional del sujeto examinado o «sintonía afectiva», es decir, su capacidad de responder afecti-vamente ante diferentes vivencias internas o externas, así como su «irradiación afectiva»,entendiendo por tal la capacidad del sujeto de transmitir al examinador y a su entorno máspróximo su estado afectivo del momento en cuestión.

Otro de los datos de vital importancia en la semiología de la afectividad, y que además enocasiones añade una nota más de objetividad a la misma, es la determinación de la sintoma-tología somática que pueda acompañar al estado afectivo. No deben descuidarse aspectos



como el sueño (calidad, cantidad, ritmo), el apetito, la sed, las variaciones ponderales, lalibido o las diversas quejas somáticas que el paciente pueda referir. Interesa detallar suscaracterísticas de manifestación externa, recogiéndolas en la entrevista, y someter alpaciente a un examen físico y de pruebas complementarias pertinentes. También convienedeterminar su relación temporal con el estado afectivo, señalando si le preceden, acompañano incluso sobrepasan en el tiempo.

Por último, hay que recoger en la historia clínica los cambios comportamentales que deri-van de un determinado estado afectivo, antes, durante y después del mismo, así como sucorrelación o no con las diferentes manifestaciones somáticas que puedan concurrir, ysu grado de interferencia con la actividad cotidiana del individuo.

Una vez recopilados estos apuntes semiológicos, se debe proceder al procesamientode los síntomas recogidos y a su agrupación adecuada dentro de cada uno de los principa-les síndromes afectivos que se detallan en el siguiente apartado.

SINTOMATOLOGÍA AFECTIVA

Dentro de este apartado se hará referencia tanto a determinados síndromes clínicoscomo a los síntomas afectivos aislados. El objetivo es acercarnos lo más posible a las dife-rentes formas de presentación clínica de los procesos afectivos.

Se parte de las manifestaciones psíquicas morbosas que tienen un origen puramenteafectivo, es decir, las que surgen de la holotimia o actividad afectiva de base. Cuando seanecesario, este punto de vista se extenderá al resto de las esferas psicopatológicas quepueden verse coloreadas por dicha holotimia. Este fenómeno se conoce como «repercusióncatatímica» o catatimia, y es definido por Henry Ey (14) como «toda actividad psíquica cuyocontenido se vea transformado por un sentimiento».

Humor maníaco-depresivo

Desde que Kraepelin (3) sentó las bases del actual concepto de psicosis maníaco-depre-siva, los estados anímicos de depresión y de manía, aparentemente contrapuestos, han sidoagrupados dentro de la misma categoría diagnóstica conocida como «trastorno bipolar» o,más propiamente, «espectro de trastornos bipolares». No obstante, cabe señalar que amboscuadros afectivos, si bien suelen presentarse de forma aislada, pueden aparecer conjunta-mente al menos de forma parcial en los llamados «estados mixtos» (38).

Conviene destacar que la manía y la depresión no son estados anímicos opuestos en sen-tido estricto. Ambos deben considerarse sencillamente como patológicos, en contraposicióna la situación de normalidad afectiva o eutimia por la cual nos vemos libres de las manifesta-ciones morbosas de ambos (8).

� Humor maníaco

Consideramos la alegría normal como un fenómeno que surge de la interfase indivi-duo-medio externo, y es mediada tanto por aspectos psicológicos individuales como por fac-tores biológicos relacionados con los ritmos circadianos.



Para poder evaluar la «patología de la alegría» hay que considerar aspectos ya mencio-nados en el apartado de la exploración clínica de la afectividad. Así, es importante delimitarlas circunstancias relacionales en las que surge este estado afectivo, sus posibles causasendógenas en contraposición a un origen exógeno, sus variables psicológicas y biológicas ysu vinculación en mayor o menor medida con la personalidad del individuo.

El humor maníaco o hipertímico consiste en una variante patológica del humor caracteri-zada clínicamente por una elevación del estado de ánimo o euforia, aceleración del curso delpensamiento (taquipsiquia) e hiperactividad psicomotora. La manía caracteriza el denominadotrastorno bipolar tipo I (manía con o sin depresión mayor) (39).

En un grado menor, se entiende por hipomanía, al margen de los criterios diagnósticoshabituales recogidos en los manuales al uso, la cuarta edición revisada del Manual diagnósticoy estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) (40) y la Clasificación Internacional deEnfermedades (CIE-10) (41), aquellos episodios de características maniformes que no alcan-zan la suficiente gravedad clínica (p. ej., ausencia de síntomas psicóticos) como para causarun deterioro social o laboral importante, o como para motivar la hospitalización del individuo.Los episodios hipomaníacos son característicos del trastorno bipolar tipo II (hipomanía con osin depresión mayor) y de la ciclotimia (39).

Para Sims (8), el término hipomanía, es desafortunado, puesto que tiende a trivializar lamagnitud y relevancia de los hechos clínicos acontecidos y a equivocar el diagnóstico, con lasconsiguientes implicaciones terapéuticas que ello conlleva. Según este autor, lo mismo queno utilizamos términos como «hipodepresión», deberíamos abandonar esta terminología gene-radora de confusión.

Subjetivamente, el individuo maníaco se encuentra cargado de optimismo, energía vital yelevada autoestima. Pese a ello, y si bien se siente diferente, mejor, más alerta, más sanoy pletórico que nunca, su capacidad introspectiva está disminuida y no le permite ver la natu-raleza morbosa de su estado. En consecuencia, suele reaccionar con irritabilidad maníacacada vez que se trata de poner límites externos a su actividad sin freno, pasando rápidamentede la hilaridad al enfado y a la agresividad (labilidad afectiva). Si esto ocurre, no son infre-cuentes las ideas de tipo paranoide cuando el paciente se siente coartado en su libertad, yaque lo interpreta como envidia u obstruccionismo.

A nivel externo, la tendencia es a la expansividad, con un curso del pensamiento acele-rado (taquipsiquia), marcada rapidez asociativa conocida como pensamiento tangencial oincluso ideofugitivo, incesante verborrea junto a la necesidad de expresar sus ideas (presióndel lenguaje), tendencia a la distraibilidad reflejada en una alteración en la memoria de fija-ción y cambios comportamentales que le llevan a mantener una actividad sin descanso, aso-ciada a proyectos grandiosos e infundados, gastos excesivos, escasa necesidad de sueño yuna desinhibición alejada de su carácter normal (p. ej., una marcada hipersexualidad).

Es característico que esta hiperactividad y derroche de energía envuelvan a otras perso-nas, que se pueden ver, a su vez, inmersas en sus proyectos megalomaníacos, por lo menosen las primeras fases del cuadro, antes de sucumbir al desengaño y al cansancio ante lasextravagancias del paciente.

En los cuadros maníacos es frecuente la aparición de ideas delirantes, generalmente con-gruentes con el estado anímico (aunque no necesariamente). En este caso, los delirios suelenser de tipo expansivo o megalomaníaco, coincidiendo la convicción delirante del individuo conun estado de exaltación yoica. No obstante, sería más propio que en este caso habláramosde formaciones «deliroides» y no de auténticos delirios, si se tiene en cuenta que las ideas



delirantes, conceptualmente hablando, no derivan directamente de otras manifestaciones psi-copatológicas activas en el momento de su presentación (11).

En la esfera sensoperceptiva se observa hiperestesia o, lo que es lo mismo, un aumentode la intensidad de las percepciones, que se hacen más vivas e intensas. Parece como si enestos pacientes todas las funciones psíquicas se encontraran desbocadas. De hecho, en elpaciente maníaco puede aparecer una actividad alucinatoria franca (predominantemente, audi-tiva) indistinguible de la que se observa en la esquizofrenia.

Desde un punto de vista psicodinámico, se interpreta la manía como un estado de exal-tación yoica en el cual el yo ha perdido el contrapeso del contacto con la realidad ambientalinmediata. En la manía, reverso y en ocasiones consecución de la melancolía, es el yo el quedomina la pérdida del objeto. Mientras que en la melancolía el yo queda sojuzgado y derrotadopor el superyó, en la manía el conflicto queda negado y apartado por el yo. El maníaco evi-dencia su emancipación del objeto que le hizo sufrir, emprendiendo con un hambre voraznuevas cargas libidinales sobre otros objetos. La manía es la victoria del yo sobre el objeto,y el principal mecanismo defensivo empleado es el de la negación, lo cual a su vez dificultaconsiderablemente el establecimiento de la conciencia de enfermedad en estos pacientes.

Castilla del Pino afirma:

En la euforia los dos aspectos fundamentales son la hiperconciencia del self (valoriza-ción de la persona) y la desinhibición mediante la disminución de las actitudes super-yoicas. Como en la alegría, el sujeto, poseído ahora del objeto, que es el sí mismo hiper-valorado, está en plena fase de gratificación narcisista, mayor de la que fuera en losmejores momentos de sus fantasías. Ahora tales gratificaciones aparecen con catego-ría de reales, merced a la carencia del juicio correcto de realidad acerca de la activi-dad fantástica que verifica. La omnipotencia fantástica se vive como real, y la actividaddel sujeto entre los objetos es constante [...]. Mediante la actividad extrema todos losobjetos son introyectados, nuevas relaciones se establecen para premiar a los otrosde este gran triunfo del yo que es la lograda, por fin, conciencia de la enorme potenciade su self (18).

Para este autor, y del mismo modo que sucede con la depresión, existen personas queostentan la actitud eufórica más allá de las fases maníacas del trastorno afectivo bipolar, estoes, como forma de presentación estabilizada del propio yo (self).

Para el psicoanálisis (como para el resto de las escuelas psicológicas), la manía ha sidoobjeto de una menor atención que la depresión. Ello se debe principalmente a que, desde elpunto de vista de esta teoría, la manía constituye una reacción secundaria de defensa frentea la melancolía, y es a esta última a la que se han dedicado la mayor parte de los esfuerzosteóricos e interpretativos.

Sin embargo, a lo largo de la historia del psicoanálisis, determinados autores han consi-derado la manía como la más primitiva organización psíquica que conocemos: la posición delpsiquismo fetal, anterior por tanto a cualquier esfuerzo que deba realizar el yo del individuopara adaptarse a la realidad después del nacimiento.

La equiparación de los mecanismos que rigen el psiquismo fetal con los de la condiciónmaníaca (omnipotencia, idealización, renegación de la realidad) permiten concluir que la maníaconsiste en una regresión a patrones arcaicos, ante la imposibilidad de elaboración de losimpactos de la realidad.



De los mecanismos citados en la manía, la renegación de la realidad es el más primitivo ypatológico, puesto que impide la elaboración de las ansiedades propias de la primera posicióntras el nacimiento (posición esquizoparanoide) por rechazar los aspectos persecutorios y pri-mar la relación con los objetos idealizados, lo cual incrementa, además, la omnipotencia.Todo ello hace inviable un saludable pasaje a la siguiente posición (posición depresiva),dando como resultado la citada regresión a la posición más arcaica (maníaca) o, todo lomás, al polo opuesto, es decir, al estado melancólico en la enfermedad circular o trastornobipolar, si la realidad irrumpe abrumadoramente por el fallo de los mecanismos antes referi-dos (42).

A nivel biológico, se puede encontrar en la manía una alteración del patrón circadiano deorigen endógeno o exógeno (tóxico, infeccioso, traumático), causante de un cambio secun-dario de la disposición del individuo frente al medio que le rodea.

Si bien los cuadros maníacos o hipomaníacos son característicos de las psicosismaníaco-depresivas, pueden aparecer en otras circunstancias clínicas, como en el trastornociclotímico, en el cual se entremezclan elementos temperamentales y de personalidad conuna predisposición a la bipolaridad, alternándose de forma característica episodios hipoma-níacos junto con fases depresivas que no cumplen los criterios de depresión mayor.

En la esquizofrenia pueden aparecer síntomas de tipo maniforme, si bien como datos dife-renciales destacan una falta de resonancia afectiva, con escasa irradiación del afecto, menorriqueza asociativa y un curso del pensamiento en el que, en vez de la fuga de ideas, seobserva una auténtica disgregación del mismo. También suelen aparecer manifestaciones psi-cóticas no congruentes con el estado anímico, como delirios persecutorios, así como activi-dad alucinatoria, preferentemente auditiva. Sin embargo, en este sentido conviene destacarque hasta en el 75% de los pacientes maníacos pueden aparecer síntomas psicóticos de cual-quier tipo (39), incluidos los considerados síntomas «schneiderianos» de primer rango de laesquizofrenia (16), como delirios no congruentes con el estado anímico y alucinaciones sen-soriales. Esto hace que el diagnóstico de estos pacientes sea, sobre todo en un principio,confuso, y que deba posponerse hasta contar con una perspectiva longitudinal y evolutivadel cuadro.

En los trastornos orgánicos cerebrales también pueden aparecer síntomas maniformes.Diversos procesos neurológicos, degenerativos, metabólicos, farmacológicos (p. ej., el usode corticoides o de derivados anfetamínicos) o infecciosos pueden producir este tipo de sín-tomas, aunque es propio de estos pacientes exhibir una euforia vacía de contenido, con alte-ración de los registros amnésicos e incluso desorientación temporoespacial, disminución delnivel de conciencia, pobreza asociativa, perseveraciones verbales y motoras y tendencia a lapasividad.

El «humor mórico» o «moria» es característico de las lesiones del lóbulo frontal (general-mente, tumores o accidentes cerebrovasculares), y se presenta como una euforia insulsa,vacía y superficial, con escasa irradiación afectiva, que puede llegar a la apatía, con un con-tacto viscoso, pegajoso, un discurso perseverante, y una tendencia al chiste fácil y a la des-inhibición sexual, dentro de un cambio global de la personalidad y de la conducta del individuo.

Ciertos trastornos de la personalidad cursan con síntomas que, en ocasiones, remedancuadros hipomaníacos o incluso maníacos. Este tipo de manifestaciones pueden observarseen los pacientes con un trastorno histriónico, antisocial o límite de la personalidad, concu-rriendo, por ejemplo, en este último, un escaso control de los impulsos con una marcada ines-tabilidad emocional (pasan rápidamente de la idealización de sí mismos y de quienes les



rodean a la más absoluta desvalorización) (38), potenciada por el consumo adicional y fre-cuente de sustancias tóxicas.

Akiskal (43) señala que los cuadros de tipo afectivo responden a cierta predisposicióncaracterial o más bien temperamental (de base genética), y apunta una clasificación de losdiferentes temperamentos en la que se incluyen el temperamento hipertímico, el distímico, elirritable y el ciclotímico, cada uno de los cuales predispone, a su vez, al desarrollo de undeterminado trastorno afectivo de tipo bipolar. Este autor va más lejos aún al dudar de la exis-tencia de los denominados pacientes con trastorno límite de la personalidad (borderline),enmarcándolos dentro de los trastornos del temperamento antes señalados y, por tanto, den-tro del espectro de la bipolaridad, con las consiguientes implicaciones pronósticas y tera-péuticas.

Mención aparte merece un tipo específico de trastorno de la personalidad como es elpaciente psicopático o sociópata. Este tipo de caracteriopatía, de inicio en la adolescencia oa principios de la edad adulta, se caracteriza por alteraciones tanto en el funcionamiento emo-cional como en las relaciones interpersonales (mezclando una locuacidad y encanto superfi-ciales con un marcado egocentrismo, emocionalidad vacua con una importante pobreza encuanto a la calidad y entendimiento de las emociones experimentadas, como si no supieranen realidad el significado último de aquéllas, falta de empatía, falta de remordimientos o desentimientos de culpa y una tendencia a la mentira constante y en ocasiones descarada asícomo a la manipulación de quienes les rodean), con un patrón conductual en el que predomi-nan la impulsividad, un deficiente control de los impulsos, con accesos frecuentes de hetero-agresividad física y verbal, necesidad constante de experimentar sensaciones novedosas yexcitantes (lo cual se puede complicar con el consumo de politóxicos), actitudes irresponsa-bles y centradas en la consecución de placeres inmediatos sin pensar en las consecuenciasnegativas posteriores, y frecuentes actividades delictivas y al margen de la ley. Son estas con-ductas impulsivas y en ocasiones llevadas «al límite» las que suelen plantear problemas dediagnóstico diferencial con los episodios maníacos del trastorno afectivo bipolar (44).

Para concluir este apartado de diagnóstico diferencial, se incluye el denominado «tras-torno esquizoafectivo», que será tratado en mayor profundidad más adelante y en el quetambién se pueden encontrar síntomas de tipo maniforme.

� Humor depresivo

Antes de iniciar el abordaje clínico de los diferentes subtipos de los trastornos depresivoses conveniente efectuar un breve apunte del estado nosológico actual del espectro de dichoscuadros.

Así, queda por delimitar la frontera real entre depresión y normalidad, más aún atendiendoa las diferencias transculturales del fenómeno depresivo. Planean dudas respecto de la posi-bilidad de encontrarnos ante un modelo dimensional o de continuum de enfermedad frente aun modelo categorial de la misma. Nos enfrentamos a la dicotomía bipolaridad frente a uni-polaridad, así como al concepto de depresiones somatógenas, endógenas o reactivas.

A este respecto, Vallejo (45) destaca la confusión existente tanto en el DSM-IV-TR (40)como en la CIE-10 (41) cuando se trata de delimitar los conceptos de depresión mayor y dedistimia, atendiendo a su solapamiento clínico, evolutivo y de respuesta al tratamiento, asícomo a su inestabilidad diagnóstica en seguimientos a medio y largo plazo. Para este autor,existen suficientes evidencias clínicas para mantener la melancolía (depresión endógena)



como eje de los trastornos depresivos frente a otras categorías que incluyen, entre otras, ladistimia y el trastorno depresivo mayor no melancólico (depresión reactiva, neurótica o carac-teriopática).

Falta por resolver la vinculación intrínseca entre temperamento-personalidad-trastornosafectivos, así como el concepto heterogéneo y ambiguo de depresión crónica. Por último,cabe la posibilidad de que existan subtipos clínicos y subclínicos de enfermedades no inclui-dos en las clasificaciones actuales pero relevantes desde un punto de vista epidemiológico,de los que destacan, entre otros, la melancolía involutiva, la depresión atípica, la distimiasubclínica y los subtipos del trastorno afectivo bipolar más allá del tipo II establecido por elDSM-IV-TR.

Dejando a un lado la nosología y volviendo al tema que se está tratando, la psicopatolo-gía, el humor de tipo depresivo puede ser considerado como el reverso del humor maníaco.Como él, empapa todas las esferas del funcionamiento tanto somático como psicológico, aun-que en este caso los síntomas predominantes son los sentimientos de tristeza, desesperanzae infelicidad, junto a una disminución de la energía vital y un desentendimiento en mayor omenor medida del entorno.

Entre sus principales manifestaciones psicopatológicas nos encontramos con la asteniao fatiga vital, con mejoría vespertina en los cuadros endógenos, fruto de una variabilidad cir-cadiana no apreciable en los cuadros reactivos. La astenia se presenta como una laxitudgeneralizada en el plano físico y como una disminución de la productividad y del interés vitalhacia el entorno en el plano psicológico (indiferencia afectiva). A este nivel es sinónimo de laapatía o desinterés generalizado. Apatía deriva del griego apatheia, y junto con la ataraxia(desinterés) ayudaba a los sabios griegos a ponerse a salvo de la «tiranía de las cosas». Así,«si el deseo te esclaviza, es mejor no desear. Es mejor no verse perturbado ni por la posesiónni por la carencia» (1). Lejos de planteamientos estoicos, la apatía es uno de los síntomashabituales de los procesos depresivos (46).

La anhedonía (Ribot, 1897) (11) puede aparecer tanto en los trastornos depresivoscomo en las formas negativas de la esquizofrenia, aunque con ciertas diferencias cualitati-vas. Se manifiesta en forma de incapacidad de experimentar placer en circunstanciasque, con anterioridad, sí que lo procuraban, y desde una óptica cognitivista refleja un blo-queo de la capacidad de recompensa ante estímulos habitualmente positivos y reforzantes,de modo que la incapacidad de conseguir placer priva del deseo de realizar las actividadesque son recompensadas socialmente, llevando al sujeto al aislamiento o a la improductivi-dad. A nivel social, el individuo se presenta aislado, menos comunicativo y generalmentemás irritable. Sus propias vivencias le llevan a autoaislarse de forma progresiva de losque le rodean (47).

El paciente depresivo, más allá de su ánimo triste y de su astenia, apatía y anhedonía,suele presentar una destacada tendencia al llanto, tanto espontáneo como inducido, al tiempoque la reactividad emocional se encuentra habitualmente disminuida, llegando en casos extre-mos a la inhibición emocional completa o «anestesia afectiva».

En el terreno psicomotora es frecuente la inhibición, que aparece tanto en la expresividadfacial (facies hipomímica) como en el lenguaje (bradifasia) y en los movimientos, y que ayudaa reforzar el sentimiento de incapacidad y de desvalimiento del paciente. En ocasiones extre-mas, el individuo puede aparecer perplejo, manifestando alteraciones parciales de la con-ciencia al margen del cuadro motor. Sin embargo, existen formas agitadas de depresión enlas cuales destaca, además del cuadro de intensa agitación psicomotora, un estado anímico



de tipo disfórico, caracterizado por irritabilidad y predisposición al enfado, con frecuentesaccesos de tipo colérico. Suelen observarse en pacientes ancianos (depresión involutiva), enocasiones con un componente estacional asociado, y en el trastorno del control de los impul-sos, pacientes epilépticos, trastorno orgánico cerebral y pacientes con un trastorno antisocialde la personalidad y consumo de politóxicos. También pueden presentarse estas formas agi-tadas en la manía mixta (manía disfórica) asociada a un componente bipolar, y en la depresiónpsicótica, en la que se alternan momentos de intenso enlentecimiento psicomotora conotros de extrema agitación.

La ansiedad suele aparecer con frecuencia enmascarando los síntomas depresivos, de talforma que a través de la angustia somática y de su cortejo neurovegetativo (catecolaminér-gico) acompañante determina la aparición de diferentes molestias físicas (dolor precordial,dificultad respiratoria, cefalea tensional, etc.). El resto de la sintomatología somática (dismi-nución de la libido, amenorrea, alteración del sueño, sequedad de boca, estreñimiento) engeneral trasluce un estado de «abatimiento vital» generalizado. En casos de extrema ansie-dad, el individuo puede llegar a experimentar fenómenos que afecten a la propia concienciadel yo, expresados en forma de despersonalización y de desrealización.

Conviene considerar la presencia o ausencia de factores orgánicos asociados a dichaansiedad, así como analizar la sintomatología somática concomitante, incluyendo la relacióndel cuadro con los llamados relojes biológicos o ritmos circadianos, que orientarían hacia unorigen endógeno del mismo. También debe tenerse en cuenta la situación psicosocial del indi-viduo, buscando posibles estresores externos y la personalidad premórbida.

También se deben considerar las alteraciones de tipo neurovegetativo, incluyendo el ape-tito y el estado ponderal, el sueño, la variación diurna o estacional de los síntomas y el fun-cionamiento en la esfera sexual. Es frecuente la hiporexia asociada a un aplanamiento de lacapacidad discriminatoria olfativa y gustativa, a un menor disfrute de la comida y a un adel-gazamiento significativo. En el lado opuesto, se observan pacientes que manifiestan unahiperorexia, con ganancia ponderal, reflejo de un incremento de la ansiedad asociada a mani-festaciones atípicas del cuadro depresivo. El insomnio suele ser de tercera y cuarta fasescon despertar precoz, excepción hecha de aquellos cuadros en los cuales predomina lahipersomnia diurna asociada a insomnio de conciliación a expensas de un incremento enla esfera ansiosa. También se encuentran alteraciones en el patrón electroencefalográficodel sueño, la regulación de la temperatura corporal y los ritmos de liberación de cortisol. Eltrastorno depresivo mayor predomina en otoño e invierno, en relación con las variacionesfotolumínicas, con fases hipomaníacas en primavera en aquellos casos de tendencia a labipolaridad. También existe un patrón de tipo depresivo característico de la estación estivalen el cual el factor precipitante es la elevación de la temperatura. Por último, estos pacien-tes manifiestan una disminución del deseo sexual, además de ciertos períodos de amenorreaen la mujer y de disfunción sexual eréctil en el hombre; son excepcionales los casos dehipersexualidad compulsiva en pacientes con otros síntomas atípicos de depresión o bien enpacientes bipolares.

En el paciente deprimido, la capacidad de atención es escasa y generalmente está diri-gida hacia uno mismo, motivo por el cual se observan alteraciones mnésicas (principalmenteen la memoria de fijación) que dificultan considerablemente la toma de decisiones prácticasy el funcionamiento social del individuo. Si a ello se une la escasa colaboración del pacienteen las pruebas de evaluación cognitiva, pueden dar lugar a un cuadro conocido como «seu-dodemencia depresiva».



El curso del pensamiento se enlentece (bradipsiquia), y predomina un lenguaje parco yen ocasiones monosilábico que refleja empobrecimiento en la capacidad asociativa y tenden-cia a la perseveración en sus cogniciones negativas.

Aproximadamente el 15 % de los trastornos depresivos mayores graves o melancólicospresentan síntomas de tipo psicótico. La falta de especificidad en cuanto a los hallazgos detipo neuroestructural y neurofuncional, cognitivo, neuroquímico, familiar y de respuesta al tra-tamiento específico, han llevado a considerar los síntomas psicóticos dentro del trastornodepresivo mayor como un dato de gravedad, y no como un subtipo específico de depresión.Además, en un mismo paciente se pueden encontrar combinaciones de diferentes temáticasdeliroides.

De acuerdo con el punto de vista de Schneider (16) la ideación delirante (deliroide) en ladepresión puede resultar congruente con el estado anímico decaído, afectando a las cuatroinseguridades básicas del ser humano (finanzas, salud, valores morales y relaciones interper-sonales), o bien pueden aparecer síntomas psicóticos incongruentes con el estado anímicoo síntomas «schneiderianos» de primer rango (como las ideas delirantes de tipo persecutorio),indistinguibles de los que se observan en otros procesos como la esquizofrenia y que, sinembargo, no deben desorientar del cuadro depresivo al cual nos enfrentamos.

Son frecuentes los autorreproches y los sentimientos de culpabilidad y de indignidad, queen ocasiones alcanzan proporciones deliroides. También son frecuentes las ideas deliroidesde ruina, de impotencia o de incapacidad, los temores hipocondríacos y el «sentimiento defalta de sentimientos» que, para algunos autores, es un síntoma nuclear de las depresiones, ydel que Jaspers (15) refiere que «es la vivencia de no tener sentimientos, de presentación endepresivos y en el comienzo de todos los “procesos”. No se trata de una apatía, sino de untorturante “sentir un no sentir”. Los enfermos sufren enormemente bajo ese vacío del senti-miento subjetivamente sentido». Para Jaspers, este sentimiento no es privativo de los cuadrosdepresivos sino que también puede aparecer en las formas de inicio de la esquizofrenia.

Centrándonos en las ideas de culpa, Grinberg (48) apunta que «los sentimientos de culpaconstituyen la expresión final de la eterna lucha entre las tendencias de vida (eros) y algunasde las expresiones del instinto de muerte (tánatos)». Este autor postula la existencia de dostipos fundamentales de sentimientos de culpa: los de culpa persecutoria, relacionados con elinstinto de muerte, y los de culpa depresiva, que él relaciona con el instinto de vida.

Castilla del Pino (49) destaca cómo la vivencia de culpa del individuo deprimido modi-fica su experiencia del tiempo. En palabras de este autor, «cuando estamos apesadumbra-dos el peso de los contenidos que nos preocupan lentifica la conciencia del tiempo. Eltiempo tiene entonces un transcurrir despacioso. En la vivencia de culpa el presente se dilatapor la reiteración de los idénticos contenidos. Si la preocupación es más intensa, no es yael presente el que se dilata, sino el pasado. El culpable vive entonces para el pasado, no pre-ocupándole entonces sino lo que hubiera podido ser si hubiera hecho lo debido. Pesadum-bre, angustia, preocupación, conciencia falsa o real de la culpa, lentificación de la experien-cia del tiempo, son componentes de la vivencia de culpa». Para Minkowski (50), «el vacíonuclear o humor desvitalizado propio de la melancolía no se debe a la tristeza sino a una alte-ración en la vivencia del tiempo, a una desincronización con el tiempo exterior». De estemodo, existiría una relación entre la inhibición del pensamiento, la inhibición motora y lavivencia retardada del tiempo.

La hipocondría es el temor con insuficiente fundamento objetivo, la sospecha, la suposi-ción de estar o de ir a estar enfermo (nosofobia). La hipocondría expresada en forma de



temor a padecer diversas enfermedades deriva de un estado de autobservación y de preo-cupación por las funciones corporales normales, a las que se sobredimensiona hasta el puntode alcanzar proporciones deliroides. El delirio hipocondríaco es típico de las depresiones psi-cóticas así como de la esquizofrenia, aunque formas menores de hipocondría son caracterís-ticas de los estados de ansiedad y de angustia (en los cuales las funciones corporales dealerta y defensivas se encuentran exacerbadas por la activación neurovegetativa) así comode los síndromes depresivos. En ocasiones la hipocondría puede aparecer en pacientes neu-róticos con características «telefrénicas», esto es, orientada hacia una finalidad, hacia unbeneficio secundario, o con el objetivo de despertar compasión hacia el propio sufrimiento yde captar la atención de los que nos rodean (12).

En casos extremos se pueden observar síntomas deliroides compatibles con el «delirio denegación de Cotard» (delirio nihilista), en el cual se observan ideas referentes al propio cuerpoo mente por las cuales el individuo llega a pensar bien que «no existe» o bien que «se encuen-tra vacío por dentro», sin vísceras. Este delirio es característico de las depresiones psicóti-cas, de la melancolía involutiva y de la esquizofrenia.

Atendiendo a la percepción, para el paciente deprimido todo aparece gris, marchito, faltode vida. Como se ha señalado con anterioridad, el propio enfermo se siente desvitalizado eirreal (despersonalizado), y lo que le rodea se le puede aparecer del mismo modo (desreali-zación), debido a la ansiedad acompañante. Esta disminución intensificada de las vivenciasperceptivas puede afectar a todas las esferas sensoriales. Así, no es raro que en la melanco-lía grave existan seudoalucinaciones o ilusiones ópticas (p. ej., se observan sombras querepresentan la figura de la muerte, del diablo, etc.), y con menor frecuencia, alucinacionesvisuales verdaderas. También pueden aparecer alucinaciones olfativas (p. ej., olor a putrefac-ción) o auditivas (hasta en el 50% de las depresiones psicóticas) que, por lo general, van uni-das a ideas deliroides de culpa (12).

La autoestima del paciente depresivo suele aparecer disminuida de forma casi invariabley catastrófica, lo cual unido a todo lo anterior suele llevar al individuo con frecuencia a pre-sentar ideas, rumiaciones e impulsos suicidas que conducen a gestos suicidas o incluso al sui-cidio consumado. Conviene recordar en este punto que entre el 10 y el 15 % de los pacien-tes con una depresión mayor cometen suicidio, y que aproximadamente dos tercios del totalpresentan una clara ideación suicida (51).

Algunos autores prefieren utilizar el término «melancolía» (etimológicamente, ‘bilis negra’) (3)al de «depresión mayor», reservando este último para el diagnóstico clínico de los procesosafectivos caracterizados por un estado de ánimo de tonalidad triste o sombría, y argumen-tando que, en algunas depresiones, el paciente puede aparecer irritable y con sintomatologíasomática dominante, sin llegar a verbalizar manifestaciones clínicas depresivas propiamentedichas (depressio sine depressione, depresión enmascarada o depresión sonriente).

Sin embargo, los sistemas de clasificación diagnóstica vigentes, y sobre todo elDSM-IV-TR (40), prefieren reservar el término «melancolía» (íntimamente relacionado con lasideas de culpa, anhedonía, disfunción neurovegetativa y de los biorritmos y alteraciones detipo psicomotor) para describir uno de los criterios de gravedad del trastorno depresivomayor, postergando cada vez más la melancolía como entidad clínica independiente. En estesentido, la American Psychiatric Association viene a hacer equivalencia de los términos«melancolía» y «endogeneidad», en contraposición a la depresión reactiva o «neurótica».Por su parte, la CIE-10 (41) hace su propia equivalencia al identificar la melancolía (depresiónendógena) con el síndrome somático que puede acompañar a los episodios depresivos, y



que incluye la posibilidad de experimentar una mezcla de anhedonía, falta de reactividademocional, insomnio con despertar precoz, mejoría vespertina del humor depresivo, inhibi-ción o agitación psicomotora, hiporexia con pérdida significativa de peso y disminución mani-fiesta de la libido.

Sorprende recordar en este apartado la vigencia de las palabras de Freud escritas en elprimer cuarto del siglo pasado. Para el padre de la teoría psicoanalítica, «la melancolía, cuyoconcepto no ha sido aún fijamente determinado, ni siquiera en la psiquiatría descriptiva,muestra diversas formas clínicas, a las que no se ha logrado reducir todavía a una unidad, yentre las cuales hay algunas que recuerdan más a las afecciones somáticas que a las psicó-genas» (52).

Conviene tener en cuenta que, si bien el decaimiento anímico o la tristeza son fenómenosharto frecuentes en la vida normal de un individuo, y generalmente son de característicasreactivas a situaciones externas, su intensidad, proporcionalidad respecto al supuesto factorcausal, persistencia y repercusión en su comportamiento para consigo mismo y para con losdemás pueden determinar el que se las considere patológicas y, como tales, constituyentesde una enfermedad más o menos importante (depresión menor, reactiva o neurótica, frentea depresión mayor, endógena, vital o melancólica).

Alonso Fernández (21) diferencia las depresiones reactivas (en contraposición a las endó-genas) como aquellos «sentimientos psíquicos» en los que faltan las notas propias de la tris-teza vital (inhibición vital, anestesia afectiva, ideas de culpa) y aparecen criterios compatiblescon una reacción vivencial anormal, como son engarce y curso paralelo a una vivencia des-encadenante, y un contenido correspondiente a la misma. Las depresiones endógenas (depre-sión vital) se caracterizarían por ser «un sentimiento doble, vital y sensorial», asociado a lainhibición vital, anestesia afectiva e ideas de culpa, que aparecen de forma autónoma y noobedecen, por tanto, a los requisitos que rigen la reacción vivencial. Cabe señalar que esteautor utiliza la división que hace Scheler de los sentimientos (sensoriales, psíquicos, vitales yespirituales).

No obstante, y pese a todo lo expuesto, son diversos los autores que hablan de una«cristalización» (López Ibor), o bien de una «vitalización» (Stahelin) de los cuadros depresi-vos reactivos (neurotiformes), cada vez más hacia lo endógeno si se les da el tiempo sufi-ciente para observar su evolución. En palabras de Alonso Fernández, «toda tristeza psíquicade cierta intensidad y persistencia se vitaliza, inexorablemente». Lo que en principio se ori-gina como una reacción ante un suceso traumatizante, poco a poco se va independizandodel mismo en cuanto a su contenido, curso y finalización, evolucionando de forma indepen-diente (11).

Bulbena (5), destaca en su análisis del tema, cómo la escasez de estudios y de atencióndedicados a la alegría normal y patológica contrasta con el amplio abanico de datos y deteorías disponibles en referencia a la tristeza. Así, y desde el punto de vista psicológico, diver-sas escuelas han aportado su punto de vista sobre la depresión.

El psicoanálisis, por ejemplo, se centra en los conceptos de pérdida (real o simbólica) yde duelo para explicar la sintomatología depresiva. En el duelo no complicado y tras dicha pér-dida aparece un estado de shock y de confusión, de sensación de vacío cercana al senti-miento de despersonalización. Posteriormente, hay una tendencia a la negación de lo ocu-rrido, para continuar con un sentimiento de rabia y de búsqueda ansiosa del objeto perdido ode un sustituto del mismo. Cuando, finalmente, se acepta la pérdida como una realidad irre-parable, aparece la depresión como el afecto final vinculado a la misma. El paciente depresivo



hace propios los sucesos de la pérdida ocurridos en el exterior, y los interioriza con unimportante dolor psíquico y con un sentimiento de infelicidad. La disforia, o malestar psí-quico asociado a la experiencia de pérdida, se ve exacerbada si hay algún sentimiento deculpa o de autorreproche vinculado a las circunstancias de tal acontecimiento.

Para Freud, «el melancólico muestra una extraordinaria disminución de su amor propio,o sea, un considerable empobrecimiento de su yo. En el duelo, el mundo aparece desierto yempobrecido ante los ojos del sujeto. En la melancolía es el yo el que ofrece estos rasgos ala consideración del paciente. Éste nos describe su yo como indigno de toda estimación,incapaz de rendimiento valioso alguno y moralmente condenable. Se dirige amargos repro-ches, se insulta y espera la repulsa y el castigo [...]. El cuadro de este delirio de empequeñe-cimiento (principalmente moral) se completa con insomnio, rechazo a alimentarse y un sojuz-gamiento del instinto que fuerza a todo lo animado a mantenerse en vida» (52).

Desde el punto de vista descriptivo, Freud sólo encontró diferencias entre la pena y lamelancolía en la depreciación del yo del sujeto melancólico. Para los psiquiatras y psicopató-logos clásicos, la tristeza del melancólico arranca de un plano aparentemente más profundoque la del afligido por la pérdida de un ser amado (duelo) y la inhibición característica de losdenominados sentimientos vitales. Sin embargo, para Castilla del Pino «todo esto procede delhecho de que el propio paciente no encuentra motivo alguno para su melancolía, y cuando lorefiere es de tal modo impropio que no parece procedente concederle veracidad en esteextremo. Se trata de distorsiones, cuando menos en la apariencia, de la realidad tanto externacomo de sí mismo» (18).

Freud llegó a la conclusión de que en el melancólico, al igual que en el duelo, tambiénexiste una pérdida del objeto amado, pero en lugar de retraerse de momento la fijación afec-tivo-libidinal y proyectarse luego sobre otro objeto, como en la pena, en la melancolía el sujetose identifica con el objeto perdido y entonces resulta que la pérdida del objeto deviene enuna pérdida del propio yo. Sin embargo, «en Freud no existe una distinción entre el yo y el símismo. La consecuencia de ello es que unas veces el yo representa una parte del aparato psí-quico, la que contacta con la realidad, y otras la totalidad del mismo, concebida como sujetofuncionante, es decir, lo que denominamos self» (18).

Siguiendo esta línea de argumentación de Castilla del Pino nos encontramos con lasiguiente aseveración: «desde mi punto de vista, el melancólico ha tenido intensas fijacionesafectivas. La intensidad de las mismas deriva de que son fijaciones preedípicas y edípicas, yellas son las que determinan el tipo de relaciones pulsionales (relaciones objetales). Ahorabien, la conciencia de sí mismo, el grado de valoración del self de cada cual está en funciónde estas relaciones objetales iniciales: a mayor gratificación de las mismas, obviamente el selfinfantil se exalta y se autoaprecia, puesto que posee un objeto asimismo valioso (hipervalo-rado, además). Cuando a través del decurso de la existencia el sujeto adquiere la concienciade su incapacidad para reiterar nuevas relaciones de objeto de idéntico tipo, o para conti-nuar con las mismas, sobreviene una crisis del self, a través de la cual el sujeto es profunda-mente herido en su narcisismo, se rechaza, se inacepta, se desprecia, y automáticamenteconsidera que los demás deben de hacer lo propio con él. El objeto perdido es, pues, élmismo, y de este modo las posibilidades de autoaniquilación son inmediatas».

En todo melancólico hay un comportamiento agresivo que se pone de manifiesto no sóloen la consideración de las instancias suicidas sino también en su relación con los demás.Muchos melancólicos agreden a quienes les rodean mediante su misma actitud, encontrandoen ellos una respuesta en forma de irritación y de repulsa. Esto, a su vez, confirma en el



melancólico la sensación de rechazo y de incapacidad para ser amado, anticipada mediantela previa autodepreciación de su yo, cerrándose de este modo el círculo profético que con-firma la consecución de los más negros augurios.

Según Castilla del Pino, la melancolía presenta dos formas principales de resolu-ción (18):

• La aceptación resignada del nuevo estatus del yo mediante la coartación del hori-zonte de expectativas, dejando de aspirar a mucho de cuanto se anhelaba, contentán-dose con los logros obtenidos y recortando las aspiraciones narcisistas iniciales (evi-tando con ello el riesgo de nuevas frustraciones).

• O bien negando la falta de aceptación del yo que se le procura. El sujeto niega la reali-dad de la depreciación del yo y la sustituye por la imagen inversa: el yo es hipervalo-rado y el sujeto se encuentra «supersatisfecho» de sí mismo, fantásticamente omni-potente y, por tanto, eufórico. Entramos en el territorio de la manía.

Desde la óptica cognitivo-conductual se apunta hacia el valor de la impotencia, o bien alreconocimiento por parte del individuo de que, haga lo que haga, no podrá cambiar su situa-ción actual negativa, con lo cual pierde toda convicción de eficacia personal frente al medio,así como ante la capacidad de ser recompensado en el futuro. Esto se ve apuntalado por unrefuerzo insuficiente e inapropiado de los comportamientos considerados como positivos.

A.T. Beck (54), padre de la teoría cognitiva, supone que el afecto depresivo deriva de lavaloración negativa que el individuo hace de su experiencia actual (generalmente, una pérdidaen el ámbito personal), lo cual determina secundariamente sus sentimientos y formas deactuación futuras. En la tristeza patológica o depresión existiría, de forma latente, una confi-guración cognitiva anormal llamada «tríada cognitiva negativa». Así, como consecuencia desus abrumadoras interpretaciones negativas de los hechos acaecidos y basándose en mode-los de experiencia previos de tipo depresógeno (establecidos en las primeras etapas de lavida), el individuo experimenta desánimo y tristeza, y se instala en una conducta maladaptativaque caracteriza la depresión.

En el ámbito clínico, el humor depresivo tal como se ha descrito en este apartado escaracterístico de dos entidades nosológicas: el trastorno depresivo unipolar y la fase depre-siva de los trastornos bipolares (depresión bipolar). En ambos cuadros, el origen del pro-ceso depresivo es de tipo endógeno, aunque también pueden aparecer factores precipi-tantes externos.

En cuanto al diagnóstico diferencial, una vez más y al igual que en los cuadros manía-cos, hay que considerar los trastornos orgánicos, que suelen cursar de forma característicacon alteración del nivel de conciencia y de la orientación, así como con escasa resonancia eirradiación afectiva por parte del paciente.

En los trastornos de la personalidad (histriónico, límite, antisocial) suelen aparecer conbastante frecuencia desencadenantes externos que orientan hacia una base reactiva del cua-dro, y son poco frecuentes (al menos de inicio) los síntomas melancólicos. Conviene tenerpresente que, en el fondo, la histeria es una forma más o menos adaptativa de relación, yque esto mismo es aplicable para el resto de los trastornos de la personalidad, de modoque cuanto mayor sea el choque entre las expectativas del paciente (derivadas de su propiaestructura caracterial y de personalidad) y la realidad circundante, mayor será la posibilidadde encontrarnos con complicaciones psicopatológicas del tipo ansiedad y/o depresión.



Cabe señalar en este apartado el mal uso que, a nuestro entender, hacen las clasifica-ciones diagnósticas actuales del término «distimia» (véase más adelante), al referirse a formasdepresivas cronificadas, de larga evolución, y que inciden sobre bases de personalidad neu-rotiformes, como acabamos de explicar. Por otro lado, y dando la vuelta a la tortilla, con-viene no descuidarse, ya que comportamientos marcadamente histriónicos o desadaptativospueden enmascarar en determinadas circunstancias síntomas verdaderamente depresivos,dificultando y retrasando su adecuado diagnóstico y tratamiento.

� Estados mixtos

Aunque los trastornos bipolares y los trastornos depresivos unipolares se categorizan yestudian de forma separada atendiendo a criterios clínicos, biológicos, epidemiológicosy terapéuticos, es importante reparar en que síntomas de todos ellos pueden aparecer con-juntamente en los llamados «estados mixtos» del trastorno afectivo bipolar, «manía mixta» o«manía disfórica», en donde se cumplen de forma concurrente criterios diagnósticos tantopara un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor.

En estos estados mixtos, que suponen alrededor del 10 % del total de los episodiosmaníacos diagnosticados como tales, el paciente aparece afectado por un cuadro de inquie-tud psicomotora, tendencia a la hiperactividad, verborrea, taquipsiquia y taquifasia, insomniode todas las fases, disforia (etimológicamente, hace referencia a un malestar que suele incluirun componente psicológico y otro somático en forma de angustia e inquietud psicomotora),ansiedad, que en ocasiones llega a ataques de pánico, suspicacia, irritabilidad, cierto aire defrustración y de reproche (manía iracunda), labilidad afectiva, rumiaciones obsesivoidesde culpa y de ruina, así como ideas de muerte y de suicidio, en ocasiones bien estructuradasy añadidas a un incremento en la impulsividad (38).

Todos estos síntomas pueden presentarse combinados de formas diversas y con mayoro menor preponderancia, y conviene señalar que muchos de ellos también aparecen en eldesarrollo de un episodio maníaco puro, como se ha detallado con anterioridad (al fin y alcabo, hablar de manía no es necesariamente un sinónimo de euforia), y lo mismo sucedecon la denominada «depresión ansiosa» o «depresión agitada», motivo por el cual en ocasio-nes el diagnóstico diferencial entre estos cuadros resulta difícil.

Al margen de su interés psicopatológico ya analizado, estos cuadros mixtos, al igual quelas denominadas psicosis esquizoafectivas (que se desarrollarán en el apartado siguiente)generan un amplio y acalorado debate en la literatura psiquiátrica actual, al tiempo que supo-nen un reto de futuro tanto desde el punto de vista nosológico como terapéutico y pronóstico,quedando en evidencia la necesidad de nuevos trabajos de investigación venideros que ayu-den a desentrañar estas y otras cuestiones al respecto.

� Las «psicosis esquizoafectivas»

Desde la introducción del término «psicosis esquizoafectiva» (Kasanin, 1933) (54) paraenglobar aquellos trastornos clínicos ubicados a medio camino entre lo que hoy denomina-mos esquizofrenia y los trastornos bipolares, mucho se ha debatido en torno a la existenciao no de una tercera psicosis funcional o tercera vía. La literatura psiquiátrica al respecto esamplia y variada, y pueden encontrarse opiniones a favor y en contra de dicha categoría noso-



lógica, así como diferencias según los distintos momentos históricos y las corrientes psi-quiátricas dominantes en cada época.

Se ha especulado con la posibilidad de una mayor frecuencia de aparición de síntomaspsicóticos no congruentes con el estado anímico en el trastorno esquizoafectivo. En la actua-lidad, se acepta que dichos síntomas, junto con un inicio precoz, insidioso y sin desencade-nante aparente del cuadro, una historia de desajuste social premórbido, la aparición de sínto-mas psicóticos negativos y antecedentes familiares de esquizofrenia son datos de peorpronóstico clínico, sin que se pueda afirmar que ninguno de ellos sea específico del proceso(54). Para otros autores (8), la existencia de un diagnóstico clínico cuidadoso contrastado conuna perspectiva tanto transversal como longitudinal del paciente decantaría el diagnósticohacia uno de los dos cuadros principales mencionados.

Sin embargo, pese a todo, se encuentran a veces casos de difícil categorización, queincluirían alguna de las siguientes posibilidades:

• Pacientes con un primer episodio diagnosticado de psicosis esquizofrénica (incluyendosíntomas de primer rango) y que, en segunda instancia, padecen un episodio catalo-gado de psicosis afectiva.

• Pacientes diagnosticados de psicosis maníaco-depresiva que, posteriormente,desarrollan un cuadro de características esquizofrénicas.

• Pacientes que, de forma simultánea, presentan síntomas que podrían ser cataloga-dos como de esquizofrenia y de psicosis maníaco-depresiva.

• Pacientes en los que no es posible establecer de forma nítida los límites entre sínto-mas esquizofrénicos y síntomas afectivos de tipo bipolar.

Con los datos recogidos hasta la fecha, lo que sí parece claro es que los trastornos esqui-zoafectivos, bien sean de tipo bipolar o de tipo depresivo (según la última clasificación delDSM-IV-TR), no son fruto de la concurrencia en un mismo paciente de una esquizofrenia y deun cuadro bipolar (54). El diagnóstico debe establecerse basándose en un exhaustivo análi-sis fenomenológico de los síntomas presentes durante las crisis (perspectiva transversal), yen un seguimiento longitudinal y biográfico del paciente, al tiempo que esperamos a que futu-ras áreas de investigación, al igual que en el apartado anterior (genética, epidemiología, bio-logía, terapéutica), arrojen nueva luz sobre este controvertido asunto.

Humor ansioso

Ya se ha comentado con anterioridad que, si bien los términos ansiedad y angustia tien-den a utilizarse de forma indistinta, ambos representan diferentes aspectos de la experien-cia emocional. Así, mientras que la ansiedad alude al componente más psicológico de unaemoción, la angustia hace referencia al componente somático de la misma, a su compo-nente visceral.

La ansiedad puede ser considerada en una doble vertiente, bien como «estado» o biencomo «rasgo». La ansiedad-estado (síntomas ansiosos presentes) es la cualidad de encon-trarse ansioso en un momento concreto, definido, en respuesta a circunstancias estimulantesy determinantes que, en principio, justifican dicho estado (aunque este último aspecto no esobligatorio).



Por otro lado, al hablar de la ansiedad-rasgo (personalidad ansiosa) nos referimos a una ten-dencia a lo largo del tiempo, quizá durante toda la vida, de enfrentarnos a las vicisitudes exis-tenciales con un excesivo grado de ansiedad, lo cual tiene que ver con ciertas variables predis-ponentes vinculadas al carácter y a la personalidad. En estos pacientes la ansiedad no suelerelacionarse con desencadenantes específicos, siendo en la mayoría de las ocasiones «anobje-tal» desde el punto de vista consciente y recibiendo el apelativo de ansiedad libre o flotante.

En apartados anteriores se han analizado las diferentes áreas cerebrales involucradasen la vida sentimental de los individuos. Estas áreas incluyen el sistema límbico, la formaciónreticular activadora ascendente, ciertas regiones de los lóbulos frontal y temporal, y estruc-turas subcorticales como los ganglios de la base. Además, y específicamente para la ansie-dad, han sido involucrados algunos neurotransmisores como la noradrenalina, la serotonina,la dopamina y el ácido gammaaminobutírico (GABA), que apuntalan la hipótesis de un hiper-funcionamiento del sistema nervioso vegetativo en estos pacientes. También han sido rela-cionados con este fenómeno ciertos neuropéptidos del tipo del CRF y la colecistocinina(ambos ansiógenos), el neuropéptido Y (ansiolítico) y el calcio intraneuronal (55).

Desde el punto de vista psicoanalítico, la ansiedad ha sido objeto de un minucioso estu-dio, comenzando por el propio Sigmund Freud, quien la vinculó al principio con la represiónlibidinal, luego con el trauma del nacimiento y finalmente con la respuesta del yo ante los incre-mentos de la «tensión instintiva». Esta última propuesta reconoce la existencia de dos tipos deansiedad:

• Una «ansiedad señal» que representa la movilización defensiva del yo ante las pulsio-nes inconscientes y su presión por aflorar a la conciencia (peligro simbólico). Estaansiedad es la que pone en marcha los mecanismos de defensa del yo.

• Una ansiedad conocida como «primaria», de tipo automático, que aparece frente a unasituación de amenaza o de peligro exterior (peligro real).

La teoría conductista nos habla de conductas inapropiadas aprendidas que motivan res-puestas del tipo ensayo-error, y de cómo modificar dichos comportamientos para disminuir deeste modo la propia ansiedad generada. El interés de esta teoría es más terapéutico que psi-cogenético, con especial aplicabilidad en el terreno de las fobias o conductas de evitación, ymás aún si se añaden elementos de la teoría cognitivista que incluyen la utilización de dife-rentes técnicas (previa identificación del patrón cognitivo del paciente ansioso), como losautorregistros y la desensibilización sistemática.

El paciente ansioso se presenta en la clínica como un individuo tenso, expectante, inse-guro, un individuo con la sensación de que algo malo le va a ocurrir, con temor a morir, a enlo-quecer o, en la mayoría de los casos, invadido por un temor sin contenido, un temor «ante lanada». Fruto de ello la capacidad de atención, de concentración y la memoria de fijación seencuentran disminuidas, al igual que la actividad sensoperceptiva (estrechamiento sensorial).La atención aparece centrada en esta «tensa espera ansiosa» y el paciente es incapaz dedepositarla en otros aspectos de la realidad interna y externa.

Como manifestaciones físicas se observa una sensación de «nudo en el estómago» y en lagarganta, taquicardia, opresión torácica supraesternal, dificultad respiratoria, sensación de«estar como flotando», debilidad en las piernas, síntomas vegetativos como sequedad de boca,temblor, sudoración, taquicardia, polaquiuria, defecación involuntaria y, en casos extremos(como los ataques de pánico), sentimientos de despersonalización y de desrealización.



Cabe diferenciar tres fuentes fundamentales de ansiedad en cuanto al origen de la misma:

• La ansiedad normal, en la cual el organismo se defiende ante un estímulo amenazantereal, siendo en todo momento adaptativa siempre y cuando el nivel de angustia nosea excesivo y no llegue a disminuir la capacidad de respuesta del individuo.En este apartado se puede incluir la angustia existencial, luz y guía de la creatividad dediversos artistas, escritores y pensadores, que queda recogida de forma magistralen la obra de autores como Unamuno (56), Zubiri (57), Heidegger (58) y Pessoa (59).

• La ansiedad neurótica, en la cual la fuente de ansiedad es un peligro psíquicoinconsciente (y por tanto desconocido para el yo) que moviliza una serie de meca-nismos defensivos del yo, que si bien fueron útiles en etapas iniciales del desarro-llo, en la vida adulta se encuentran desfasados y son, a su vez, generadores dediversas manifestaciones sintomatológicas (síntomas neuróticos). El rasgo nuclearde la personalidad neurótica es la inseguridad, que alude a la propia identidad delindividuo, al yo. Puede concebirse la ansiedad como el pánico que embarga al sujetoante la posibilidad de «dejar de existir», y que alcanza su máxima expresión en laansiedad psicótica.Castilla del Pino (18) define la «crisis del yo» como «un derrumbe en la identidad tras elcual sobreviene una etapa de vacío y la escalada hacia una nueva forma de identidaden ocasiones; en otras, la marginación en sus diferentes aspectos, la privación de rela-ciones eróticas, el aislamiento de relaciones de amistad y sociales, fenómenos todosellos de privación afectiva». La crisis del yo depara una frustración existencial reflejadaen todas las áreas de funcionamiento normal del individuo. El temor a la crisis del yoproduce angustia, sobre todo ante la posibilidad de que sobrevenga la privación derelaciones en las que hemos fundamentado nuestra propia identidad.

• La ansiedad psicótica, en la cual el temor es más primitivo (y, si cabe, más angustioso)y se centra en el miedo a la disolución del yo, de su cohesión e identidad.

Clínicamente, los cuadros de ansiedad vienen recogidos en las clasificaciones actuales(DSM-IV-TR, CIE-10) como «crisis de ansiedad o de pánico», auténtica situación de descontrolemocional en la cual la eclosión sintomatológica es brusca y florida, y el «trastorno de ansie-dad generalizada», más prolongado en el tiempo y con una sintomatología más larvada. Tam-bién se incluyen en este apartado el «trastorno obsesivo-compulsivo» y las «fobias». Los cua-tro cuadros mencionados aparecen relacionados con bastante frecuencia, junto con rasgosneurotiformes de personalidad que completan el escenario sintomatológico.

Las fobias, entendidas como miedo patológico e irracional ante determinados objetos osituaciones y que se alivia temporalmente evitando la exposición al fenómeno causal, suelenrelacionarse en su origen con los ataques de pánico, y se clasifican según el DSM-IV-TR como:

• Agorafobia. Fue descrita originalmente por Westphal en 1872 (11) como el «temor alos espacios abiertos». La agorafobia no es, en sentido estricto, una fobia sino un com-plejo polisintomático que afecta a diferentes parcelas psicopatológicas. El términoengloba un conjunto de diferentes fobias relacionadas entre sí, si bien lo que subyacees el miedo a la indefensión en determinadas circunstancias más que el temor a lasituación fobógena en sí misma. Es frecuente que en estadios avanzados estospacientes presenten asociados síntomas depresivos, preocupaciones hipocondríacas,



conductas histeroides e incluso un abuso del alcohol y de otras sustancias tóxicas, asícomo el denominado síndrome de despersonalización ansioso-fóbico, descrito porRoth en 1959, que incluye una disfunción del lóbulo temporal y de ciertas regiones lím-bicas (5).

• Fobia social. En la cual se manifiesta temor a la exposición ante la gente y ante lasdiversas situaciones sociales.

• Fobias simples. Son fobias específicas de las cuales existe una amplia variedad, yaque existen tantas como objetos o situaciones podamos imaginar (mejor dicho, evitar).Como ejemplo de estas últimas está la claustrofobia (miedo a los espacios cerrados),la aracnofobia (temor a las arañas), la eritrofobia (temor a la sangre) y, en casosextremos, la pantofobia o temor fóbico indiscriminado.

Cuando una persona sufre una fobia, puede llegar un momento en que ésta se impongasobre la mayoría de sus actividades, llegando a dominar su vida de forma asfixiante. Al igualque las obsesiones, con las que a menudo se relacionan, las fobias son repetitivas, y es extre-madamente difícil resistirse a ellas con éxito; si bien son percibidas como un miedo irracional,surgen del interior de la propia persona y se imponen a su voluntad. Algunos autores las deno-minan «temores obsesivos», y con cierta frecuencia podemos encontrar conductas compul-sivas de tipo evitativo asociadas a ellas. Debido al mecanismo defensivo involucrado desde elpunto de vista psicoanalítico en el origen de las fobias, el desplazamiento, es típico de las mis-mas extenderse con el tiempo a otros objetos o circunstancias similares a los originales, conla consiguiente variabilidad de presentación clínica aún en un mismo paciente.

Siguiendo con el diagnóstico diferencial del humor ansioso cabe mencionar la esquizo-frenia. La ansiedad del paciente esquizofrénico suele ligarse a las vivencias propias de lasfases productivas del tipo alucinaciones o delirios (síntomas positivos). De hecho, al comienzodel cuadro esquizofrénico existe un humor característico conocido como temple delirante,humor delirante o trema (60). En palabras de Conrad, «se produce un aumento de la tensiónpsíquica y, finalmente, la vivencia de la inminencia de algo». Este autor toma el nombre«trema» del teatro, ya que los actores llaman así al estado de tensión por el que pasan inme-diatamente antes de entrar en escena. El trema representa el estado previo a la eclosión deldelirio o fase apofánica.

También hay que considerar los cuadros depresivos y los estados mixtos ansiosodepre-sivos, quedando estos últimos englobados en el DSM-IV-TR dentro del campo de las distimias(término utilizado en este sentido de forma inapropiada), en los que se incluyen ciertos facto-res neurotiformes caracteriales y de personalidad predisponentes.

Por último, y como siempre, hay que descartar procesos de origen orgánico de tipo hor-monal y metabólico (hipertiroidismo, feocromocitoma, hipoglucemias, porfirias, síndrome car-cinoide), fármacos (anfetaminas, glucocorticoides, acatisia por neurolépticos, levodopa,insulina, hipoglucemiantes orales, hormona tiroidea, etc.), tóxicos (cafeína, cocaína) y cuadrosde abstinencia a distintas sustancias (heroína, alcohol, benzodiazepinas, etc.).

Humor irritable

Si bien la «irritabilidad» aparece asociada a la mayor parte de los trastornos afectivos(manía, depresión, ansiedad, estados mixtos) como síntoma acompañante de los mismos,



algunos autores piensan que el humor irritable debe considerarse como un trastorno anímicocon entidad propia, y como tal, al margen de los citados cuadros.

Snaith y Taylor (8) definen la irritabilidad como un «estado afectivo primario caracterizadopor una disminución del control volitivo sobre el propio temperamento, que deriva en unaconducta verbal irascible o en estallidos de agresividad física durante los cuales el humor oestado de ánimo no tienen por qué presentar alteraciones significativas». De hecho, es fre-cuente que en estos pacientes no encontremos otra sintomatología psiquiátrica acompa-ñante, lo cual dificulta su diagnóstico y su ubicación nosológica.

Conviene diferenciar el sentimiento subjetivo de irritabilidad del comportamiento violentoque suele ir asociado al mismo, y que suele generar serias dificultades de convivencia y deadaptación social al individuo que lo experimenta. Tal y como afirma Snaith (8) «el estadode irritabilidad es primariamente un estado anímico que, posteriormente, puede ser traducidoen una conducta más o menos violenta derivada del mismo».

Para Kernberg la irritación es un afecto agresivo leve, que indica el potencial para lasreacciones de cólera e ira, y en su forma crónica se presenta como irritabilidad. La ira es unafecto más intenso que la irritación, más diferenciado en su contenido cognitivo y en la natu-raleza de la relación objetal activada. Una reacción intensa de ira, su naturaleza abrumadora,su carácter difuso, su «desdibujamiento» respecto de los contenidos cognitivos específicosy de las correspondientes relaciones objetales, puede transmitir la idea de que se trata de unafecto primitivo «puro». Sin embargo, tras ella se revela una fantasía subyacente consciente oinconsciente que incluye una relación específica entre un aspecto del sí mismo y un aspectode un otro significativo (13).

La ira como afecto y en estadios primitivos del desarrollo tiene como función eliminar unafuente de dolor o de irritación insoportable para quien la sufre. En épocas posteriores, evolu-ciona con el fin último de barrer los obstáculos que dificultan la gratificación pulsional. En laclínica la intensidad de los afectos agresivos (irritación, cólera, ira) se correlaciona con su fun-ción psicológica de afirmar la autonomía del individuo, de deshacer cualquier barrera que seoponga al grado deseado de satisfacción, y de eliminar o destruir una fuente de dolor o defrustración profundos. No obstante, estos tres afectos detallados se caracterizan por sucarácter agudo y por la relativa facilidad de variación de sus componentes cognitivos.

No sucede lo mismo con otro afecto de composición más compleja y de mayor fijeza encuanto a su componente cognitivo: el odio. Como se analizará más en detalle en el apartadode las parafilias y en el del trastorno del control de los impulsos, la psicopatología de la agre-sividad no se limita a la intensidad y frecuencia de los ataques de ira, sino a uno de los afec-tos más complejos y dominantes en la constitución de la agresión como pulsión, esto es, elodio. Es frecuente que durante el tratamiento de pacientes con trastorno límite de la perso-nalidad, en particular aquellos que padecen una patología narcisista grave y rasgos antiso-ciales importantes, el terapeuta se enfrente tanto a sus accesos transferenciales de iracomo a su odio, acompañado de ciertas formas clásicas de manifestación caracterial secun-darias a este afecto, así como a sus defensas inconscientes acompañantes.

El odio presenta un mayor anclaje caracteriológico que la ira o la irritabilidad, e incluyeracionalizaciones poderosas con las correspondientes distorsiones del funcionamiento delyo y del superyó. La meta primaria de alguien consumido por el odio es destruir un objetoespecífico de la fantasía inconsciente del individuo, y también sus derivados conscientes. Esfrecuente que el odio, como la canción que sigue, se encuentre penetrado por motivacionesinconscientes, como la búsqueda de una venganza:



No existes sin mí, sin mí no existesy si la lógica no te convence siempre queda estosoy más grande, listo y fuerte, si biensensible y amabley aunque podría aplastarte como a un gusanonunca se me pasaría por la cabeza[...] Eres un mensajero violentoy no estoy por encima de tus insultosy si me hieres sabes que te mataréporque soy el Rey Guerrero.

Pero, paradójicamente, y al igual que en el tema de Lou Reed (61), el objeto es necesi-tado y deseado, aunque también lo es su destrucción violenta.

Volviendo de nuevo a la experiencia irritable, ésta es vivida por el paciente de forma desa-gradable, disfórica, y carece del efecto catártico que se evidencia en las descargas agresivasproducidas en los accesos de rabia o de ira reactivos a un objeto o situación desencadenante.La irritabilidad puede aparecer de forma episódica en forma de accesos (irritabilidad-estado) debreve duración, no necesariamente relacionados con desencadenantes externos, o de un modomás prolongado (irritabilidad-rasgo) y más próximo en la práctica clínica a lo descrito paraciertos trastornos de la personalidad en los cuales aparecería de forma primaria (personalidadantisocial o psicopática). También es característica esta «irritabilidad rasgo» de algunos tras-tornos de base orgánica cerebral, como el trastorno orgánico de la personalidad y la epilepsia.

Distimias

Se entiende por distimia toda desviación del estado anímico considerado normal (euti-mia). Más concretamente, desde un punto de vista psicopatológico, las distimias son acen-tuaciones del ánimo en una dirección determinada, generalmente transitorias, que destacanpor su intensidad anormal y que engloban a la personalidad de forma catatímica. Se trata, portanto, de un concepto muy vago e impreciso.

El término «distimia» ha perdido en los últimos años su origen psicopatológico para apli-carse, en términos de la CIE-10 o del DSM-IV-TR, a un cuadro clínico de tipo depresivo crónico,que engloba a las antiguas depresiones neuróticas, contrapuestas al trastorno depresivomayor, basándose en una serie de características clínicas presentes en un grupo heterogéneode pacientes, entre las que destacan: un menor grado de incapacitación a nivel psicosocial,con ausencia de síntomas psicóticos y de otros datos de endogenicidad (síntomas neurove-getativos que incluyen el patrón estacional, alteraciones cognitivas y psicomotoras importan-tes), una presencia habitual de rasgos caracteriales y de personalidad de tipo desadaptativo,la ausencia de una ruptura biográfica nítida (a diferencia de lo que sucede con el trastornodepresivo mayor), un patrón de reactividad emocional frente a acontecimientos vitales adver-sos y, por último, una cronicidad en el tiempo que hace que tanto el DSM-IV-TR como laCIE-10 (40) exijan cuando menos una duración de los síntomas no inferior a los 2 años.

El concepto de distimia, como se ha descrito con anterioridad, es ambiguo, y para algunosautores no quedan claras desde el punto de vista clínico las diferencias últimas entre este tras-torno, la depresión mayor no melancólica y la depresión crónica recogida en el DSM-IV-TR. Con



los datos de que se dispone en la actualidad, se puede cifrar el número de pacientes depresi-vos crónicos en torno al 15-20% del total de pacientes deprimidos, y según nuestra opinión elconcepto de cronicidad aplicado a la patología depresiva es complejo, atiende a criteriosdiversos que van más allá de la mera temporalidad y en ningún caso implica necesariamenteuna atenuación en la gravedad de la sintomatología depresiva presente. La cronicidad (duraciónsuperior a 2 años) no alude de forma exclusiva a ningún subtipo depresivo sino que, muy al con-trario, puede acabar englobando aspectos particulares de todos ellos, incluyendo aquellos cua-dros de base biológica o endógena así como posibles patologías comórbidas sobreañadidas(trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos psicóticos) (62).

Sin alcanzar la asertividad y displicencia con la que Castilla del Pino despacha estas cla-sificaciones diagnósticas al afirmar que «son vulgares, poco rigurosas y, pese a su intentode simplificación que las haga accesibles a personas de ínfimo nivel intelectual, son inútiles»(63), esta utilización terminológica del concepto de distimia parece cuando menos inapro-piada, generadora de confusión y debería ser revisada en las futuras clasificaciones.

Indiferencia afectiva

El individuo afectado por una indiferencia afectiva relata cómo subjetivamente se muestraincapaz de experimentar sentimientos (sentimiento de falta de sentimientos), mientras que anivel manifiesto presenta un cuadro de arreactividad emocional que le incapacita para expre-sar sus emociones hacia los que le rodean.

Para Jaspers (15) «no se trata de apatía, sino de un torturante sentir un no sentir. Losenfermos sufren enormemente bajo ese vacío de sentimiento subjetivamente sentido. Perola misma angustia, que dicen no sentir, es reconocible como existente realmente en síntomasfísicos». Según este autor, «se trata de un fenómeno notable que aparece en los psicópatasperiódicos, en los depresivos, pero también en el comienzo de todos los procesos».

Esta manifestación psicopatológica es característica de la esquizofrenia, y más en con-creto de los síntomas negativos de la misma. Llega a su extremo en el autismo, en el cualexiste una pérdida absoluta del contacto afectivo del paciente con el medio externo.

Sin embargo, algunos autores como Colodrón (64) defienden que esta terminología sólose debe usar para referirse a la esquizofrenia residual o defecto esquizofrénico. Este autortambién señala el carácter primordial de dicho síntoma como eje nuclear de la esquizofrenia:

Kraepelin hizo del embotamiento afectivo y de la indiferencia el eje del trastorno de la per-sonalidad esquizofrénica, un deterioro emocional que mantiene con Bleuler su lugar de pri-vilegio. No obstante, Bleuler advirtió que al comienzo del cuadro se observa a menudo unahipersensibilidad, de modo que los pacientes se aíslan consciente y deliberadamente paraevitar todo lo que pueda suscitarles emociones, pese a que pueden tener todavía algún inte-rés por la vida. Además hay muchos esquizofrénicos que, al menos en ciertos aspectos,exhiben vivas emociones en opinión de este autor. De hecho, sólo en los estados dedefecto muy pronunciados puede hablarse de embotamiento emocional. Fuera de ellos, laafectividad de los esquizofrénicos es, como la esquizofrenia misma, ininteligible.

Pueden encontrarse formas más o menos atenuadas de la indiferencia afectiva en loscuadros depresivos, en ciertos trastornos de la personalidad (personalidad histriónica y anti-



social) y en diferentes afecciones orgánicas cerebrales, sobre todo si se ven involucradoslos lóbulos frontal y temporal (demencias, traumatismos, tumores, alteraciones vasculares).

En la histeria se ha descrito una situación clínica conocida como «belle indifférence», enla cual el individuo aparece como indiferente ante todo lo que le rodea. En este caso, la indife-rencia, lejos de representar el angustioso sentimiento psicótico de vacío emocional, persona-liza un mecanismo defensivo del yo conocido como disociación (65), por el cual la personaexhibe una escisión y parcelación en el sentido global y unitario de su yo, que se manifiesta enforma de determinados estados particulares de conciencia, memoria, identidad o percepcióndurante los cuales estos pacientes se muestran confundidos acerca de su identidad, senti-mientos, control sobre sus acciones e impulsos o sobre sus propios registros mnésicos.

La disociación aparece como un mecanismo de defensa frente a un trauma psíquico inacep-table para el sujeto que la experimenta, de forma que, mediante la creación de estos estadosdisociativos o estados segundos, consigue distanciarse del trauma en el momento en que ésteocurre, al tiempo que retrasa la elaboración psíquica necesaria para que dicho trauma se inte-gre en la vida mental de la persona. A diferencia de la represión, en la que se crea una rupturahorizontal y el material rechazado es transferido al inconsciente dinámico, la disociación creauna ruptura vertical, de forma que los contenidos mentales rechazados coexisten con otrosaceptables y conscientes en una existencia paralela. Como ejemplos de estados disociativosmás frecuentes pueden citarse la amnesia disociativa o psicógena, la fuga disociativa, el tras-torno de identidad disociativo (personalidad múltiple) y el trastorno de despersonalización.

Por último, son características del trastorno antisocial de la personalidad (personalidadespsicopáticas) tanto la escasa resonancia afectiva del individuo respecto a los delitos por élcometidos, como la incapacidad evidente de empatizar con quienes le rodean, cuyo sufri-miento le resulta ajeno y lejano. Estos pacientes con frecuencia presentan acusados rasgosnarcisistas de personalidad.

Inadecuación afectiva (paratimia)

En este caso, la respuesta afectiva del individuo no parece apropiada al contexto situa-cional en el cual se desarrolla; este síntoma viene a representar una expresión más general delo manifestado en el apartado anterior.

Las emociones del enfermo paratímico «no se ajustan de un modo natural al contenido desu vivenciar actual, ni cualitativa ni cuantitativamente» (12). En palabras de Alonso Fernández(21), «el enfermo experimenta sentimientos inadecuados para la situación en que vive o paralas ideas que actualiza».

La paratimia, según Bleuler (9), se observa en procesos como la esquizofrenia (más típicade los síntomas negativos y defectuales), las psicosis afectivas y los trastornos orgánicoscerebrales.

Dentro de las paratimias se encuentra la labilidad afectiva, forma de expresión emocionalmuy cambiante y, en general, independiente de estímulos causales externos. Suele asociarse auna incontinencia afectiva, por la que la expresión externa de los afectos es desproporcionadacon respecto a la vivencia subjetiva de los mismos. Ambas son típicas de ciertos trastornos orgá-nicos cerebrales, como la epilepsia, cuadros demenciales o de afecciones seudobulbares (5),en las cuales el individuo pasa de forma exageradamente rápida de la risa al llanto espasmó-dico, alcanzando ambos una intensidad desproporcionada y que escapa al control voluntario.



Otra forma de paratimia es la ambivalencia afectiva o ambitimia (9), que consiste en lapresencia simultánea de sentimientos, estados de ánimo o aspiraciones positivas y negati-vas a la vez. La ambitimia puede dividirse en:

• Ambivalencia de sentimientos: coexistencia de sentimientos contradictorios con res-pecto a un mismo objeto, contenido vivencial o representación.

• Ambivalencia intencional o ambitendencia: coexistencia de tendencias y actitudescontrapuestas.

• Ambivalencia intelectual: coexistencia de una idea o representación ideativa con sucontraria.

Este trastorno puede aparecer en cuadros clínicos diferentes, como la esquizofrenia, lostrastornos obsesivos y los episodios depresivos.

Alexitimia

Originariamente, es un término psicodinámico introducido por Sifneos (5) que describeuna incapacidad por parte del individuo para encontrar palabras o representaciones cognitivasque definan los propios sentimientos. Este concepto, muy utilizado en los diferentes estudiossobre la personalidad y la patología psicosomática, guarda cierta similitud con el concepto depensamiento operativo descrito por Marty (66).

McDougall (67) denomina a estos pacientes como «sordomudos del afecto», en los cua-les una situación de estrés psíquico, lejos de experimentarse a nivel sentimental, se manifiestade forma somática, permaneciendo el individuo indiferente (afectivamente hablando) a losefectos de la misma. Para McDougall, «la crisis psicosomática es una consecuencia de undesbordamiento del funcionamiento alexitímico, cuya función defensiva consiste en exorcizarangustias arcaicas de tipo psicótico». Esta autora continúa diciendo que «en las afeccionespsicosomáticas, el daño físico es real, y su descripción durante un análisis no revela a primeravista un conflicto neurótico o psicótico. El “sentido” es de orden presimbólico e interfiere en larepresentación de la palabra».

Avanzando un poco más en su línea argumental, McDougall (67) compara la forma en laque los pacientes alexitímicos y los pacientes psicóticos tratan el lenguaje: «El pensamientodel psicótico puede concebirse como una “inflación delirante” del uso de la palabra, cuyameta es llenar espacios de un vacío aterrador, mientras que los procesos de pensamientode las somatizaciones intentan vaciar la palabra de su significado afectivo. En los estados psi-cosomáticos es el cuerpo quien se comporta de forma “delirante”, ya sea “superfuncio-nando”, ya sea inhibiendo funciones somáticas normales, y esto de un modo insensato en elplano fisiológico».

Neotimias

Este término puede utilizarse para hacer referencia a sentimientos «de nueva aparición»,entre los cuales podría incluirse según Fish (17) la experiencia extática o éxtasis, que consisteen un estado de exaltación, de bienestar extremo, asociado a un sentimiento de gozo y de



gracia espiritual. Encajaría dentro de los «sentimientos espirituales» en la clasificación deScheler (21). Por lo general, la mente está ocupada por un sentimiento de comunión con Dios,los santos o el infinito. Pueden presentarse alucinaciones visuales de temas religiosos y alu-cinaciones auditivas de contenido místico-espiritual. Este cuadro puede aparecer en los tras-tornos orgánicos o de intoxicación por diferentes sustancias, en cuadros psicóticos como laesquizofrenia o en pacientes epilépticos.

López Ibor (11) refiere que el éxtasis de los psicóticos se caracteriza por dos viven-cias existenciales especiales, la vivencia de detención del tiempo y la vivencia de salida delyo, quien se funde con una nueva instancia diferente a él, que pueden llegar a expresar ladramática distorsión que sufren en todas sus vivencias psíquicas los pacientes esqui-zofrénicos.

Scharfetter (12) clasifica estos estados como estados afectivos de excepción o bienreacciones afectivas suprapersonales, ya que la carga afectiva es de tal intensidad que ape-nas se llega a una configuración individual de la reacción a través de la personalidad.Incluye, además del éxtasis ya mencionado, ciertos estados crepusculares, así como reac-ciones explosivas de furor (raptus furioso) con manifestaciones somáticas (motoras y vege-tativas) concomitantes, y el estupor emocional o, lo que es lo mismo, «un desconectarseque se produce bajo emociones muy intensas como la ira, la tristeza o ciertas reaccionescatastróficas».

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LECTURAS RECOMENDADAS

Castilla del Pino C. Teoría de los sentimientos. Barcelona: Tusquets, 2000.Marina JA. El laberinto sentimental. Barcelona: Anagrama, 1996.Marina JA, López Penas M. Diccionario de los sentimientos. Barcelona: Anagrama, 1999.



Psicopatologia de la afectividad eguiluz

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