Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer Josymar Chacín de Fernández República Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia Facultad de Humanidades y Educación División de Estudios para Graduados Doctorado en Ciencias Humanas Psiconeuroinmunología en el proceso de la enfermedad y calidad de vida del niño con cáncer Tesis Doctoral para optar al título de Doctora en Ciencias Humanas Autora: Psic. Josymar Chacín de Fernández Tutora: Lorena C. Piñerúa de Shuhaibar Maracaibo, Mayo 2016
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
República Bolivariana de VenezuelaUniversidad del Zulia
Facultad de Humanidades y EducaciónDivisión de Estudios para Graduados
Doctorado en Ciencias Humanas
Psiconeuroinmunología en el proceso de laenfermedad y calidad de vida del niño con cáncer
Tesis Doctoral para optar al título deDoctora en Ciencias Humanas
Autora:Psic. Josymar Chacín de Fernández
Tutora:Lorena C. Piñerúa de Shuhaibar
Maracaibo, Mayo 2016
DEDICATORIA
A mi madre quien en vida me enseñó a creer en la fuerza del amor y a sentir la
presencia de Dios …
A mi padre por enseñarme que no existen imposibles…
A mis hijos por ser mi mayor estímulo y fuente de inspiración…
A mi esposo por su amor y su apoyo incondicional…
A mi extraordinaria hermana… mi gran amiga y colega...
A mis grandes maestros… mis pacientes… por enseñarme el verdadero significado de
la vida…
RECONOCIMIENTOS
Al Dr. Jesús Fernández… mi compañero.. mi gran amigo y esposo..el mejor de los
médicos.. gracias por motivarme a que cada día puedo superarme a mi misma … con
tu apoyo es más fácil y placentero el camino.
A La Dra. Lorena Piñerúa de Shuhaibar … por ser más que una tutora… una
verdadera amiga... que de forma comprensiva me impulsaba a creer en mí y en esta
investigación.
Al Dr. Heberto Suarez, por su absoluta entrega para el desarrollo de esta investigación,
en particular por su el análisis estadístico y manuscrito.
A mi amada hija Elvira por su apoyo constante y por creatividad para la elaboración del
material ilustrativo.
A mi amado hijo Jesús Ángel, por sus palabras de amor y de estímulo… “yo sé que si
puedes mami…”
A la Psic. Margarita Chacín, mi extraordinaria hermana y colega… nuestra mágica
relación hace que podamos entendernos sin hablar … aun en la distancia…por eso
personal y profesionalmente logramos imposibles.
A la Dra. Marianela Castés, brillante profesional reconocida nacional e
internacionalmente por sus trabajos en el área de psiconeuroinmunología… fue un
honor contar con sus sabias recomendaciones.
Al grupo de Creando Salud, en especial a la Psic. Omar Barrios y Psic. María Cristina
Requiz … mis colegas y amigos de la PNI
A la Dra. Maigualida Zamora… Coordinadora de la línea de investigación de Sistemas
Humanas … gracias por su disposición y cariño desde el inicio de mi travesía en el
doctorado.
A la Dra. María Elena Urbina… médico psiquiatra entregada al desarrollo de esta
ciencia… fue un honor tenerla como jurado de tesis.. mi admiración, mi respeto y mi
cariño eterno.
A la Dra. Rosario Montilva, Coordinadora de la Unidad de Oncohematologia del Hospital
de Especialidades Pediátricas, médico oncólogo pediatra de corazón, a quien admiro
profundamente …. Mil gracias!!!!... su apoyo es incalculable en mi vida.
A todo el personal médico de la Unidad de Oncología Pediátrica, Dra. Fátima Viloria,
Dra. Yoleida Colmenares y a la Dra. Betty Urdaneta. A mis queridos residentes del
postgrado de oncohematología: Dr. Jaime Polo, Dr. Jaider Martínez , Dra. Julie Lofzang
Dra. Angélica Balzan también dispuestos a aclarar mis dudas.
A mis admiradas enfermeras de oncología pediátrica, en especial a Mayra Vargas y
Maira Álvarez, siempre pendientes para la recolección de las muestras de los pacientes.
A la Psic. María José Zavala… mi colega, amiga y co-investigadora de este gran
proyecto … imposible llegar a esta parte del camino sin tu apoyo… Mil gracias por
estar siempre dispuesta a apoyarme…. Este logro es también tuyo!
Al todo personal del Hospital de Especialidades de Especialidades Pediátricas, por ser
mi hogar para desarrollarme profesionalmente. En especial al equipo del laboratorio,
quien mostró siempre disposición para el manejo de las muestras.
A mi equipo de la Unidad de Psicología del Hospital de Especialidades Pediátricas,
coordinado por mi gran amiga Andreina… y conformado actualmente por Yusmary,
Aiskel, Valerie, Pierina, Daly, Keila, Irma, María José, Oriana,y Genny… gracias por su
apoyo!
A todo el Personal del Doctorado de Ciencias Humanas de la ilustre Universidad del
Zulia, en especial a las hermanas Lesli y Marlins, siempre con una sonrisa y dispuestas
a brindar su apoyo.
Al Fondo Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación (Fonacit) por el apoyo
económico recibido para el desarrollo de la investigación.
A excelentes profesionales de la medicina especialistas en inmunología… Dra. Yusvelis
García, Dr. José Luis Castillos, por todo el apoyo en la elaboración de la investigación
Al Mgs. Héctor Peña por la asesoría metodológica y a la Mgs. Gaslena Arocha, por su
asesoría en la revalidación del test psicológico aplicado en la investigación.
Gracias a mi Dios… y mis ángeles en la tierra y en el cielo… Mil gracias!!!
Chacín de Fernández, Josymar. “Psiconeuroinmunología en el proceso de laenfermedad y calidad de vida del niño con cáncer”. Trabajo especial de grado paraoptar al grado de Doctor en Ciencias Humanas. Universidad del Zulia. Facultad deHumanidades y Educación. División de Estudios para graduados. Maracaibo.Venezuela. 2016. 295p.
Se realizó un estudio clínico experimental para determinar el efecto de un protocolo deintervención psicológico, basado en la psiconeuroinmunología, sobre el proceso deenfermedad y la calidad de vida de 30 pacientes pediátricos con leucemia linfoblásticaaguda, durante la fase de inducción a la quimioterapéutica. Los pacientes se dividieronaleatoriamente en 18 intervenidos (39% femeninos) y 12 controles (50% femeninos),estos últimos solo recibieron apoyo psicológico rutinario. No hubo diferenciassignificativas entre grupos respecto a edad, género, estructura familiar y condiciónsocioeconómica. El proceso de la enfermedad se evaluó midiendo parámetrosinmunológicos, clínicos y farmacológicos. Los niños intervenidos presentaron 6,36menos días de fiebre que los controles, lo cual se asoció con un menor número de díasde administración de antipiréticos, terapia del dolor, antibióticos y terapias respiratorias.El número de linfocitos totales, células NK, linfocitos T (totales, CD4 y CD8) y linfocitosB fue significativamente mayor en el grupo intervenido al final del proceso de inducción.Las concentraciones séricas de IgA e IgM también permanecieron significativamentemás altas en los intervenidos. La calidad de vida durante la inducción se incrementó enambos grupos, pero esta mejoría fue estadísticamente mayor en los intervenidos. El usode antibióticos se correlacionó negativamente con las células NK y linfocitos B(inmunidad celular y humoral) mientras que la calidad de vida se correlacionópositivamente con el número de células NK y CD8 (solo inmunidad celular). Enconclusión, la aplicación del protocolo de intervención psicológica basado enpsiconeuroinmunología, se asoció a una mejoría notoria de la evolución clínica de laenfermedad y la calidad de vida, siendo ambas vinculadas a un perfil inmunológico máselevado pero distinto. Esto aporta evidencia objetiva que justifica el uso de este tipo deintervención en pacientes pediátricos con leucemia durante la inducciónquimioterapéutica.
Palabras claves:Psiconeuroinmunologia, cáncer, leucemia, calidad de vida, niños
Chacín Fernández, Josymar. "Psychoneuroimmunology in the process of the diseaseand quality of life of children with cancer." Doctoral Dissertation for the Degree of Doctorof Human Sciences. University of Zulia. Faculty of Humanities and Education. GraduateStudies Division. Maracaibo. Venezuela. 2016. 273p.
A clinical trial was conducted to determine the effect of a psychological interventionprotocol, based on psychoneuroimmunology, on the disease process and the quality oflife of 30 pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia during the induction phaseof chemotherapy. Patients were randomly divided into 18 for intervention (39% female)and 12 for controls (50% female), the latter only received routine psychological support.There were no significant differences between groups regarding age, gender, familystructure, and socioeconomic status. The disease process was evaluated by measuringimmunological, clinical and pharmacological parameters. Intervened children had 6.36days of fever fewer than controls, which was associated with fewer days of antipyretics,pain therapy, antibiotics, and respiratory therapy administration. The number of totallymphocytes, NK cells, T lymphocytes (total, CD4 and CD8), and B lymphocytes wassignificantly higher in the intervened group at the end of the induction process. Serumconcentrations of IgA and IgM also remained significantly higher in the surgery. Thequality of life during the induction was increased in both groups but this improvementwas statistically higher in the intervened. Antibiotic use was negatively correlated withNK cells and B lymphocytes (cellular and humoral immunity) while quality of life waspositively correlated with the number of NK and CD8 cells (cellular immunity only). Inconclusion, the administration of a psychological intervention protocol, based onpsychoneuroimmunology, was associated with a marked improvement in the clinicalcourse of the disease and the quality of life, being both linked to a higher but differentimmune profile. This provides objective evidence that justifies the use of this type ofintervention in pediatric patients with leukemia during induction chemotherapeutic.
Keywords:Psychoneuroimmunology, cancer, leukemia, quality of life, children
De igual forma, surgen los planteamientos del fisiólogo Hans Selye, en 1936, quien
formuló el Síndrome General de Adaptación, introduciendo el concepto de estrés.
Esté destacó que el estrés prolongado producía reacciones internas que afectaban a
diferentes partes del organismo.
Entre los años 1926 y 1928, dos investigadores soviéticos, Metal´nikov y Chorine, en
base a los experimentos de su maestro Iván Petrovich Pavlov sobre el
condicionamiento clásico, estudiaron en el Instituto Pasteur de París las
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respuestas inmunológicas condicionadas en conejillos de indias. En realidad se puede
decir que fueron los verdaderos precursores en la investigación científica en
psiconeuroinmunología.
Posteriormente, comienzan a realizarse múltiples estudios, y entre la década de los 50 y
60 son desarrollados numerosos experimentos con animales de los que se dedujo que
el estrés podría afectar a la inmunidad. En los años 60, George F. Solomón, estudia las
relaciones entre estrés, emociones, alteraciones inmunológicas y enfermedades físicas
y mentales. Solomón junto a Rudolf Moss en el año 1964 fueron los que definieron
por primera vez la Psicoinmunología.
El término psiconeuroinmunología, nace en el año 1975, como resultado de
un experimento realizado en la Universidad de Rochester por el psicólogo Robert Ader y
el inmunólogo Nicholas Cohen. Estos Basándose en el condicionamiento
clásico de Pavlov, demostraron que produciendo una señal aversiva a través
del sistema nervioso condicionaba las respuestas del sistema inmune.
Luego en el año 1977, los investigadores H. Besedovsky y E. Sorkin observaron que la
activación inmune desencadenaba una conducta inmunológica del eje hipotalámico-
hipofisario-adrenal (HHA), demostrando con ello la relación existente entre cerebro y
sistema inmunológico.
Más adelante, en 1981, David Felten de la Universidad de Indiana, descubrió por
primera vez que una red de nervios llegaba a los vasos sanguíneos y al sistema
inmune. Dicho descubrimiento aportó las primeras pruebas de cómo ocurre la
interacción entre sistema nervioso y sistema inmune.
En ese mismo año, Ader, Cohen y Felten, editan el libro Psychoneuroimmunology, en el
que se detalla la íntima relación entre cerebro y sistema inmune constituyendo un único
sistema integrado de defensa.
Seguidamente, en el año 1985, el investigador J. E. Blalock, descubrió un circuito
bidireccional entre el sistema inmune y el sistema endocrino. Esté operaría a través
de péptidos comunes. El Sistema Inmunológico actuaría como una especie
de sensor que operaría en respuesta a estímulos no cognitivos, comunicándose con el
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Sistema Endocrino mediante señales de linfocitos través
de hormonas inmunorreactivas, provocando a su vez una modificación de
la homeostasis corporal.
En ese mismo año, mediante la recopilación de una serie de trabajos históricos se
produce la Fundación Científica de la Psiconeuroinmunología, plasmándose en la
edición del libro Foundations of Psychoneuroimmunology.
Existen numerosos estudios sobre la interrelación mente cuerpo, estos se pueden
dividir en tres tipos principales: (Parra, Sanchez, Barreto, Bustamante y Herrera, 2011)
Los estudios de como diversos aspectos mentales influyen sobre la fisiología del
cuerpo humano.
Los estudios sobre su incidencia en enfermedades.
Los estudios de como diversas terapias y medicinas alternativas
Estos influyen en el individuo y en el devenir de las enfermedades.
Asimismo, se podría decir que los elementos psíquicos más utilizados para comprobar
las interrelaciones entre los distintos sistemas del organismo son: el estrés,
la ansiedad y la angustia, en ese sentido además de los ya mencionados anteriormente,
se pueden destacar como ejemplo los estudios de algunos factores psicosociales
estresantes, tales como: el luto, la separación o divorcio,
el paro y exámenes académicos.
Las personas que quedan viudos(as), experimentan mayor frecuencia de enfermedades
durante el año siguiente a la muerte de su cónyuge. Además, muestran
una inmunidad celular deprimida y posiblemente menor actividad de las células NK.
Estas alteraciones pueden prolongarse hasta más de un año después de la muerte de
la pareja.
Las mujeres separadas o divorciadas muestran menor inmunidad celular que las
mujeres casadas, menor respuesta al mitógeno fitohemaglutinina, mayor nivel de
anticuerpos contra el virus de Epstein Barr, y menor porcentaje de células NK. Los
hombres, muestran indicios de menor inmunidad celular que los que pertenecen al
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grupo de casados: mayor nivel de anticuerpos antivirus Epstein Barr, o antivirus
del herpes, y mayor frecuencia de enfermedades.
El estrés académico también es considerado un indicador que altera el sistema
inmunológico. En comparación de los estudiantes en los periodos entre exámenes, la
inmunidad en los periodos de exámenes sufre un aumento de los niveles de anticuerpos
contra los virus de Epstein Barr y del herpes tipo 1, disminución del porcentaje de
linfocitos T auxiliadores, menor respuesta a los mitógenos T, menor actividad de las
células NK y menor producción de interferón.
1.5. Funciones del sistema inmune (S.I)
La principal función del S.I es la de identificar y eliminar sustancias extrañas al
organismo. Estas sustancias se denominan "antígenos" y entre ellas se encuentran los
virus, las bacterias, los hongos o los parásitos, así como sustancias de deshecho del
propio organismo (Ramos y colab, 2008).
Según Dhabhar (2000 Citado por Ramos y colab 2008), las funciones básicas se
podrían categorizar del siguiente modo:
1. Vigilancia permanente del organismo ante la aparición de peligros inmunológicos.
2. Detección y eliminación de agentes infecciosos (bacterias, virus, etc.).
3. Detección y eliminación de material extraño no infeccioso o no dañino, como las
células muertas en los propios tejidos (apoptosis: muerte programada).
4. Curación de heridas y eliminación de residuos.
5. Detección y eliminación de tumores y tejido neoplásico.
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1.6. Componentes del sistema inmune
De acuerdo a la Dra. Marianela Castés (2014), en el interior del cuerpo se encuentran
las células del sistema de defensa, las cuales representan los glóbulos blancos,
componentes principales de la respuesta inmunológica, que tienen como función
defender al organismo de los agentes invasores.
Los glóbulos blancos, cuentan con diversos tipos de células, con características y
funciones diferentes, y cada una de ellas representa un papel distinto en la respuesta
inmunológica, a continuación, se describen cada una de ellas:
1.6.1. Linfocito T
Las células más importantes del sistema inmunológico son los linfocitos, especialmente
los linfocitos T. Este tipo de linfocitos regula y ordena toda la actividad del sistema
inmunológico, para que la respuesta sea oportuna y armónica.
El linfocito T posee la capacidad única de reconocimiento de los antígenos,
característica que le es propia y que no comparte con las otras células del sistema
inmune, a excepción del linfocito B. el linfocito T tiene unos receptores en su superficie,
una especie de antena denominada TCR (“T Cell Receptor”), capaz de identificar entre
10 y 100 millones de antígenos diferentes, es decir, que disponemos de un amplio
repertorio de linfocitos específicos dirigidos contra una amplia variedad de antígenos.
Precisamente, es el reconocimiento del antígeno por parte del Linfocito T lo que
desencadena la respuesta inmunológica; es por esto que regularmente se dice que el
linfocito T es el director del sistema.
Por otro lado, existen dos tipos diferentes de linfocitos T: los linfocitos T CD4 y los
linfocitos T CD8. Son casi idénticos, excepto por el hecho de que el linfocito T CD4 tiene
una proteína en su superficie denominada CD4, mientras que el linfocito T CD8
presenta una proteína diferente, la CD8.
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Esa aparente pequeña diferencia en una sola proteína, en realidad determina que estas
células participen en procesos totalmente diferentes dentro de la respuesta
inmunológica.
Los linfocitos T CD4, actúan principalmente contra parásitos, bacterias y hongos y en
menor grado contra virus y antígenos tumorales, mientras que los linfocitos T CD8, van
a actuar principalmente contra células tumorales y virus.
1.6.2. Linfocito B
El linfocito B, al igual que el linfocito T, puede reconocer el antígeno a través de un
receptor de membrana específico diferente. Sin embargo, él no es capaz de actuar por
su cuenta, sino que tiene que esperar la orden y cooperación del linfocito T para
emprender la acción. El linfocito B es la única célula del sistema inmunológico capaz de
producir anticuerpos, que son unas proteínas llamadas inmunoglobulinas, las cuales
estructuralmente tienen forma de flecha. La producción de anticuerpos es sumamente
importante en la segunda fase de activación de la respuesta inmunológica, la cual una
vez concluida dará lugar a la fase efectora que finalmente destruirá al microorganismo.
Los cinco tipos diferentes de inmunoglobulinas son la IgG, IgM, IgA, IgD e IgE (Vega,
2009).
1.6.2.1. Inmunoglobulinas G: Es la que circula en mayor cantidad y la que
más aumenta en una respuesta secundaria. Cruza la placenta
ayudada por el receptor FcRn que expresan las células del
trofoblasto, por lo que protege al infante al nacer y durante los
primeros meses. Activa al complemento y favorece la fagocitosis
(opsoniza). Neutraliza patógenos con gran efectividad. Se une a
un gran número de células (cebada, macrófago, plaqueta,
etcétera) que expresan receptores para ella, con la posibilidad
de activarlas.
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1.6.2.2. Inmunoglobulinas A: Protege en forma importante a los epitelios,
es la inmunoglobulina que más producen los tejidos linfoides
submucosos y por consiguiente la que se encuentra en mayor
concentración en las secreciones.
1.6.2.3. Inmunoglobulinas M: Esta inmunoglobulina es la primera que
aparece en la escala filogenética, la primera que se expresa en
la superficie del linfocito B y la que predomina en la respuesta
inmune primaria. Por ser la de mayor tamaño (pentámero)
puede unir varios antígenos y es la principal activadora del
complemento, muy eficaz en eliminar bacterias.
1.6.2.4. Inmunoglobulinas D: Esta molécula se encuentra en la superficie
del linfocito B y es un marcador de su madurez. Actúa además
como receptor de antígenos y transmisor de señales hacia el
interior de la célula. Circula en cantidades muy pequeñas.
1.6.2.5. Inmunoglobulinas E: Se encuentra en cantidades muy pequeñas
en la circulación, pero tiene gran importancia por su
participación en los trastornos alérgicos. Las células cebadas,
basófilos y plaquetas tienen receptores para IgE, ésta se une a
ellos y funciona como receptor del antígeno y/o del alérgeno. La
unión Ag-IgE libera a los mediadores responsables de
inflamación y alergia. Aumenta también, durante las invasiones
parasitarias.
1.6.3. Macrófago
Los macrófagos son una célula del sistema inmunológico que se denomina monocito
cuando está en sangre y macrófago cuando está en tejido, tienen una capacidad
disminuida de reconocimiento pues no tienen receptores para identificar
específicamente a los antígenos, pero si participan en la fase efectora de la respuesta
inmune que es la que finalmente elimina al microorganismo.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
El macrófago es una célula muy versátil, por una parte es capaz de emitir pseudópodos,
de acuerdo a señales que le envía el linfocito T y que le permite moverse con
direccionalidad por el organismo, y por la otra, tiene capacidad de fagocitar, es decir,
comer o ingerir el microorganismo que va a liquidar.
1.6.4. La Célula Natural Asesina o NK
Las células naturales asesinas (“Natural Killer”, NK en inglés), son sumamente
importantes tanto para la prevención del cáncer, como para las personas que padecen
esta enfermedad (Heberman, 1985, citado por Castés, 2014). Las células NK son
componentes importantes en la defensa inmunitaria no específica.
Comparten un progenitor común con los linfocitos T y B, se originan también en la
médula ósea y son grandes y granulares. No son células fagocíticas. Estas células no
destruyen los microorganismos patógenos directamente, teniendo una función más
relacionada con la destrucción de células infectadas o que puedan ser cancerígenas.
Destruyen las células a través del ataque a su membrana plasmática causando difusión
de iones y agua para el interior de la célula aumentando su volumen interno hasta un
punto de ruptura en el cual ocurre la lisis. Las células NK destruyen células tumorales o
infectadas por virus por una muerte celular programada que se conoce con el nombre
de apoptosis.
Estas células tienen una actividad anti-tumoral y participan en el control de la aparición
de metástasis. Gracias a esta actividad antitumoral, ellas intervienen en la vigilancia
inmunológica impidiendo el desarrollo de un posible tumor. La célula NK es un
exterminador ya que basta un contacto con la célula tumoral, para que ésta camine
hacia su propia autodestrucción, o que se conoce como “el beso de la muerte”.
1.6.5. Polimorfonuclear neutrófilo
La Dra. Castés (2014), en su libro “Psiconeuroinmunología” señala que esta célula es
de suma importancia, ya que son altamente susceptibles al efecto del estrés que las
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hace disminuir tanto en número como en actividad. No obstante, también son muy
sensibles a los efectos de las técnicas de relajación e imaginación guiada.
Esta célula es la más abundante en la sangre, y además es la primera que aparece
cuando hay una agresión, dando tiempo para que se estructure una respuesta
inmunológica específica, proceso que puede tardar entre 3 y 5 dias.
Al igual que el macrófago, el Polimorfonuclear neutrófilo es una célula capaz de
fagocitar, es decir, de ingerir los microorganismos y también dispone de enzimas
lisosomales para la destrucción de éstos. Por lo tanto, su acción se puede interpretar
como una primera línea de defensa. Mientras que el sistema específico mediado por los
linfocitos empiezan a organizarse, ya él esta actuando, y solo si no es capaz de
controlar totalmente la infección, intervienen los linfocitos T.
1.7. Métodos para el estudio del sistema inmune:
Las pruebas inmunológicas más comúnmente utilizadas en los estudios de
Psiconeuroinmunología podrían agruparse en dos grandes tipos: enumerativas y
funcionales (Herbert y Cohen, 1993, citado por Vera 2001). Las de tipo enumerativo
consisten en el porcentaje de los diferentes elementos de células blancas presentes en
la sangre.
Estos elementos incluyen neutrófilos, monocitos, eosinófilos, basófilos y linfocitos. Este
tipo de conteo también puede incluir los diferentes tipos de linfocitos NK, linfocitos D y
linfocitos T con sus respectivos subtipos.
La segunda forma de análisis corresponde a evaluar la actividad funcional de las células
inmunitarias. Las pruebas más comúnmente utilizadas han sido medir la respuesta de
proliferación de los linfocitos y la actividad de las célulascitotóxicas NK. Para estimular
los linfocitos se utilizan mitógenos; los mayormente utilizados son el fitohemaglutinina
(PHA), concanavalina A (Con A) y fitolaca más conocida como pokeweed (PWM).
La actividad de las células NK consiste en determinar cuán efectivamente son capaces
de eliminar las células tumor; para esto las células inmunes son incubadas con células
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
tumor por varias horas. Los resultados indican el número de células afectoras
requeridas para eliminar un determinado porcentaje de las células tumor (Herbert y
Cohen, 1993, Citado por Vera 2001).
De acuerdo a Camelo (2005), los métodos para estudiar el sistema inmunológico puede
ser realizado de la siguiente forma:
1.7.1. Ensayos in vitro
Estos estudios pueden ser especialmente útiles para separar los mecanismos directos e
indirectos a través de los cuales los factores neuralmente controlados pueden influir
sobre la función inmune. Dos de las medidas más ampliamente usadas son: evaluar la
capacidad proliferativa de los linfocitos y determinar la capacidad citolitica de los
linfocitos T y las células NK.
Para los ensayos de proliferación se extraen células mononucleares del sujeto
experimental y se someten in vitro a estimulos mitógenos. Normalmente se usan
glicoproteinas como la concanavalin A, la fitohemagutinina y un lipopolisacárido, como
mitógenos. La linfoproliferación es monitoreada por medio de la incorporación de 3H-
timidina en el DNA de las células en división. La principal limitación de este método es
la notoria variabilidad entre ensayos y la limitada comprensión que tenemos de la
relación entre la respuesta proliferativa policlonal a un mitógeno y la respuesta
proliferativa clonal selectiva a un antigeno o patógeno especifico.
Los estudios con células NK también se han usado ampliamente. En ellos, se incuban
las células aisladas de un sujeto in vitro junto con células blanco marcadas con cromo
51. La lisis posterior de las células blancas libera el cromo 51 en el medio de incubación
y éste puede ser, más tarde, recogido y medido.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
1.7.2. Citometría de flujo
Este es uno de los métodos que vamos a implementar en la presente investigación, ya
que clínicamente, el método tiene aplicación importante en el monitoreo de la
proporción de subtipos de células inmunes en la sangre periférica de los pacientes.
Experimentalmente, el método puede ser usado para estudiar los efectos de distintos
tratamientos y factores ambientales sobre la proporción o número de sub-poblaciones
de células inmunes presentes en los varios compartimentos inmunes Barrera y colb
(2004).
La citometría constituye un complemento valioso de las técnicas clásicas utilizadas para
el estudio de la morfología, biología y bioquímica celular.
La citometría de flujo representa un método rápido objetivo y cuantitativo de análisis de
células, núcleos, cromosomas, mitocondrias u otras partículas en suspensión.
El principio en el que se basa esta tecnología es simple: hacer pasar células u otras
partículas en suspensión alineadas y de una en una por delante de un haz luminoso. La
información producida puede agruparse en dos tipos fundamentales: la generada por la
dispersión de la luz y la relacionada con la emisión de luz por los fluorocromos
presentes en la célula o partícula al ser excitados por el rayo luminoso. Las señales
luminosas detectadas se transforman en impulsos eléctricos que se amplifican y se
convierten en señales digitales que son procesadas por una computadora
La conjugación de marcadores fluorescentes con anticuerpos monoclonales o
policlonales ha hecho posible los estudios de la densidad y la distribución de
determinantes y receptores de la superficie y del citoplasma celular, permitiendo
identificar subpoblaciones celulares.
Por otra parte, en comparación con los métodos bioquímicos de análisis celular, en los
que se obtiene un resultado promedio para toda la muestra, la citometría de flujo es
capaz de proporcionar una información cuantitativa sobre cada célula en particular y
permite identificar en una muestra subpoblaciones de células diferentes, incluso cuando
están escasamente representadas.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
El desarrollo de Anticuepos monoclonales contra marcadores específicos de superficie
ha sido útil para monitorizar subclases de células inmunes. Los Anticuerpos
monoclonales fluorescentes y las células que se ligan a ellos pueden ser detectados por
citometría de flujo controlada por métodos láser.
1.7.3. Ensayos in vivo
Los resultados de los ensayos in vitro pueden ser difíciles de interpretar porque la
relación entre los cambios en estos ensayos y la capacidad del sistema inmune para
ejecutar respuestas efectivas in vivo es poco clara. Los estudios que exploran el
sistema inmune humano han usado cuando menos tres tipos de ensayos para el
examen in vivo: la respuesta Ac a un Ag modificado, como en el caso de las vacunas, la
producción de Ac contra virus latentes y la hipersensibilidad cutánea de tipo retardado.
El examen de la respuesta de Ac ante las vacunas permite una evaluación de todas las
fases de la respuesta inmune, incluso la de presentación del Ag, la cooperación entre
células T y B y la inmunidad humoral. Las alteraciones de los Ac contra virus latentes
(herpes virus, en particular) han sido consideradas un marcador de la reactivación viral
secundaria al deterioro en la inmunidad celular. Finalmente, la hipersensibilidad cutánea
retardada está basada en la aplicación intradérmica de uno o más Ag. Esto induce una
rápida acumulación de neutrófilos, seguida por una más persistente infiltración de
células T y de monocitos.
En el análisis de estos estudios debería tenerse en cuenta que la decisión acerca de
cuáles parámetros inmunológicos se mide también influye sobre los resultados. Al
comienzo, los investigadores estaban muy interesados en evaluar la proliferación
celular ante mitógenos, como la concavalina A y la fitohemaglutinina in vitro, pero sus
resultados son cuestionables porque pueden ser alterados por un número elevado de
influencias extrañas. Actualmente se usa más una medida de las células NK que están
implicadas en la evitación del crecimiento de tumores.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Puesto que la mayor parte de los estudios son hechos ex vivo (inmunoensayo in vitro),
debe considerarse como factor importante definir el hecho de si las células pueden ser
igualmente alteradas in vivo.
1.8. Psico-oncologia y Psicoinmunología
En relación con el cáncer existen cada vez más datos en los cuales las variables
psicológicas se relacionarían en mayor o menor medida con el curso de la enfermedad.
Es necesario aclarar que desde la Psiconeuroinmunología no se plantea que las
variables psicológicas serían la causa de esta enfermedad, sino que posiblemente estas
variables podrían favorecer su manifestación, curso o posible remisión.
Uno de los estudios que demostró que las variables psicológicas se relacionan con el
curso de la enfermedad es el realizado por Spiegel, Blomm, Kraemer y Gottheil (1989,
citado en Bayés, 1994), en el cual 86 pacientes de cáncer de mama metastático se
subdividieron en dos grupos; uno de ellos recibió tratamiento médico tradicional y el
segundo tratamiento médico más intervención psicológica, la cual consistió en
psicoterapia de apoyo más autohipnosis para el manejo del dolor. Esta intervención se
administró durante un año. Lo interesante de este estudio es el seguimiento que se
realizó durante 10 años cada 4 meses. Los resultados indicaron que el tiempo de
supervivencia medio fue el doble para los que asistieron a la psicoterapia (36.6 meses)
en comparación con el grupo control (18.9 meses). Si bien este estudio no explica las
causas de estos cambios sí aporta datos sobre la importancia de una simple
intervención psicoterapéutica (Bayés, 1994).
En el tratamiento médico que se realiza cuando la persona padece de cáncer se ha
encontrado que la administración de quimioterapia produce náuseas e
inmunosupresión. Estas náuseas y vómitos también se pueden presentar en forma
anticipatoria durante la quimioterapia entre un 25 y un 75% de los pacientes. La
explicación a estas respuestas se basaría en un condicionamiento clásico, donde la
quimioterapia actuaría como un estímulo incondicionado y ciertas claves ambientales
hospitalarias como estímulos condicionados (ej. delantales blancos, camillas, paredes,
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
etc.). Frente a estos estímulos se evocan las respuestas de náusea y vómito (Bayés
1994).
Las drogas quimioterapéuticas tienen la particularidad de inhibir las células que se
replican rápidamente, entre ellas las células cancerosas y lamentablemente también las
células inmunes. De esta forma, las drogas quimioterapéuticas son inmunosupresivas.
Si se recuerda, en el estudio de condicionamiento clásico inmunosupresivo en ratas
(Ader y Cohen, 1975) podría esperarse también una inmunosupresión condicionada.
Otro estudio reporta que mujeres sometidas a quimioterapia por cáncer ovárico
manifiestan supresión anticipatoria de la respuesta proliferativa de células T frente a
mitógenos, junto con vómitos y náuseas previos a una sesión de quimioterapia en el
hospital (Andersen, Kiecolt-Glasery Glaser,1994).
Mulhern r. K. Bearison d.j. (1994) en su libro “ Pediatric psychooncology. Future
directions in pediatric psychooncology” (Psicooncología Pediátrica. Futuras Directtices
en psicooncología pediátrica) planteaba que la relación entre la salud psicológica y la
competencia inmunológica sigue siendo un tema controvertido dentro de la psicología y
la oncología. Los estudios empíricos bien controlados han sido poco frecuentes en la
literatura para adultos oncología y, hasta donde sabemos, ausente de la literatura de
oncología pediátrica.
Los estudios existentes en adultos oncológicos son ambiguos en general, aunque al
menos algunos indicios de una relación entre el estado de ánimo y la duración de la
supervivencia se ha demostrado.
Una limitación de esta área ha sido la discrepancia en cuanto a los métodos de
laboratorio para medir la inmunocompetencia. Hay una necesidad de investigación
longitudinal pacientes del área de la oncología pediátrica. Tales estudios deben
controlar los niveles premórbidos de estrés y la adaptación del niño y familia antes de
intentar asociar los resultados de la enfermedad con la adaptación psicológica (Mulhern
r. K. Bearison ,1994).
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
1.9. Psiconeuroinmunología y estrés
Los estudios sobre el efecto del estrés sobre el sistema inmune han permitido el
conocimiento de la compleja interacción entre los sistemas nervioso, endocrino e
inmunológico.
El organismo humano, ante situaciones de estrés o que afecten a funciones orgánicas,
tiene mecanismos de protección para conservar la homeostasis o equilibrio corporal,
mediante la activación sobre todo de los sistemas nervioso, endocrino, e inmunológico.
El término estrés comienza a emplearse en el siglo XIV, para referirse a situaciones
difíciles, adversas, de sufrimiento y negativas, etc. Pero no será hasta el siglo XIX
cuando en 1857 Claude Bernard afirmó que los cambios ambientales, pueden alterar el
organismo. En 1929 el neurólogo Walter Cannon reconoció que los estresores que
provocan reacciones fisiológicas fruto de situaciones amenazantes o adversas podían
ser físicos y/o emocionales. Cannon además advirtió, posteriormente en 1932, sobre la
importancia de que la persona guarde un equilibrio interior al que denomino
homeostasis y que en caso de cambios intensos se producía un reajuste a través del
sistema endocrino y vegetativo. (Ortega, 2011)
Posteriormente, Hans Seyle, fisiólogo y médico, considerado por muchos como el padre
del concepto moderno de estrés, lo definió en 1936 en el British Journal Nature el
Síndrome General de Adaptación (SGA),también conocido como Ley de Seyle, como un
mecanismo automático que se dispara ante cualquier situación estresante y que
involucra un conjunto de reacciones que movilizan las reservas energéticas que implica
una activación del eje hipotálamo-hipofísico-suprarrenal y del sistema nervioso central,
que hace que el cuerpo pase por tres fases: alarma, resistencia o adaptación del
organismo y agotamiento, pudiendo, si la amenaza es suficientemente severa y
prolongada, producir incluso la muerte (Ortega, 2011).
La mayoría de los estudios encuentran que el estrés puede alterar el sistema inmune
aumentando la vulnerabilidad del organismo (procesos infecciosos, cáncer y
enfermedades autoinmunitarias) fruto de vivencias de eventos vitales estresantes
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
(Rosenthal; 2002; Ray, 2004; Sierra, et al., 2006; Sandín, 2008; McEwen, 2008; entre
otros, citado por Ortega, 2011)).
Cuando el estrés sobrepasa ciertos límites se afecta el sistema inmunológico,
numerosos órganos de nuestro cuerpo y hay una propensión a la aparición o
agravamiento de enfermedades al debilitar ciertas células inmunológicas que hacen que
las personas sean más susceptibles a los patógenos que causan las infecciones como
el asma, la artritis reumatoide, el herpes simple, la tuberculosis, el cáncer y la
progresión del VIH al sida, entre otras (Ortega, 2011)
La respuesta al estrés se da a tres niveles: fisiológico (taquicardia, hipertensión,
enfermedades coronarias, hiperglucemia, asma bronquial o síndrome de
hiperventilación, sequedad de boca, aumento del colesterol, diuresis, etc.), cognitivo
(dificultades de atención y concentración, irritabilidad, olvidos frecuentes, incapacidad
para decidir, etc.) y motor (tartamudeo, temblores, contracturas musculares, tics,
predisposición a accidentes, etc.). Otras alteraciones son los desequilibrios intestinales
(colitis ulcerosa, úlcera péptica, aerofagia y estreñimiento), problemas dermatológicos
(prurito, sudoración excesiva, dermatitis atípica, alopecia) y problemas sexuales
(eyaculación precoz, impotencia, vaginismo y alteraciones del deseo). Tampoco hay
que olvidar la importancia de los desequilibrios psicopatológicos, como por ejemplo,
trastornos de personalidad, fobias, miedos, consumo de drogas, adiciones, trastornos
del estrés postraumático, conductas obsesivas y compulsivas, estados ansiosos,
cambios en el patrón del sueño, etc.
Entre las consecuencias del estrés crónico en los sistemas inmunológico, nervioso
central y endocrino Ortega Navas, M. (2011) destaca lo siguiente:
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
EFECTOS ESTRÉS CRÓNICO EN LA SALUD
SISTEMA
INMUNOLÓGICO
* Actividad inmunitaria deprimida.
* Debilitación del sistema inmune:Aceleración procesos infecciosos,
resfriados y enfermedadesautoinmunes.
* Problemas en la coagulación de lasangre.
* Reactivación de enfermedadesinflamatorias: dermatitis atópica ypsoriasis.
* Retención incrementada de virus enlos tejidos
SISTEMA
NERVIOSO
* Depresión, ansiedad, pérdida delsueño.
* Capacidades cognitivas como lamemoria y la habilidad para tomar
decisiones pueden versenegativamente afectadas.
* Aumento del riesgo de desarrollarinfecciones del sistema nerviosocentral,
enfermedades neurodegenerativascomo la esclerosis múltiple y otras
enfermedades inflamatorias.
SISTEMA
ENDOCRINO
Aumento de azúcares y grasas en lasangre.
* Hipotiroidismo e hipertiroidismo.
* Síndrome de Cushing.
* Cambios hormonales: aumento de lasecreción de catecolaminas y cortisol
que tienen un efecto inmunodepresor.
* Modificación de los niveles deprolactina, hormona del crecimiento yß-endorfinas
Por otra parte, el estrés también es necesario y positivo en el devenir de nuestras vidas
a ciertos niveles, pues constituye una parte esencial de la misma. El estrés positivo
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
supone un medio de adaptación a las situaciones diarias, un medio para la
productividad, la creatividad, incrementa el estado de alerta, mejora la concentración, la
toma de decisiones, lo cual nos hace sentirnos seguros y enfrentarnos mejor
preparados, y en definitiva encontrarnos en una situación de mayor equilibrio ante las
adversidades y enfermedades.
1.10.Emociones y Psiconeuroinmunología
Las emociones rigen todos los sistemas del organismo de modo que en el ámbito de la
psiconeuronimunología se está estudiando como las emociones son traducidas en
sustancias químicas (moléculas de información) que pueden desencadenar reacciones
en cadena que afectan la química interna optimizando o debilitando nuestro estado
funcional y que tienen impacto sobre nuestro sistema inmunológico, sistema endocrino,
sistema nervioso y otros sistemas de nuestro cuerpo. De hecho, si reprimimos la
expresión de las emociones, también reprimimos nuestras funciones orgánicas, lo que a
largo plazo se traduce en malestar o enfermedades (Ortega, 2011)
Durante la década de los años cuarenta algunas observaciones psicosomáticas se
plantearon con respecto a cómo los factores emocionales influyen en el inicio y curso de
las enfermedades autoinmunes. Posteriormente dos de las publicaciones que han sido
trascendentales en el ámbito de la relación de las emociones con la
psiconeuroinmunología se las debemos precisamente a Solomon y Moos (1964) en su
artículo Emotions, immunity and disease: A speculative theoretical integration, que se
ha considerado en ocasiones como el origen en los inicios de este campo y el trabajo
de Ader y Cohen (1975) Behaviorally conditioned imunossuppresión.
Pero no será hasta la década de los ochenta cuando se produzca una mayor
producción científica sobre cómo las emociones inciden en las funciones inmunológicas,
nerviosas y endocrinas (Kietcolt-Glaser y Glaser, 2001; Glaser y Kietcolt-Glaser, 2005,
entre otros).
Recientes investigaciones apuntan a que las emociones positivas pueden ser
potenciadas y ayudan a prevenir la aparición de determinadas enfermedades
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
(Eisenberg, 2000; Cohen, et al. 2003; Tugade et al.; 2004; Lyubomirsky, et al., 2005;
Cohn, et al. 2009, entre otros). Lo que creemos, lo que hacemos y lo que pensamos
tiene efectos positivos como negativos sobre nuestra salud física y emocional. Las
emociones activan mecanismos bioquímicos, a nivel de hipotálamo, hipófisis y
glándulas suprarrenales, que tienden a suprimir y/o deprimir la respuesta inmune lo que
posibilita el desarrollo de patologías adversas como el cáncer.
Por otra parte, las emociones positivas nos permiten, además de, soportar las
dificultades de una enfermedad y facilitan su recuperación al desencadenar una serie
de efectos positivos en nuestro metabolismo que fortalecen nuestra salud, alcanzar
entre otros objetivos, una sana autoestima, satisfacción por el trabajo bien realizado y
toma de decisiones más efectivas y en definitiva, mejoran nuestra calidad de vida. De
hecho, las emociones positivas también contribuyen a hacer más resistentes a las
personas frente a la adversidad y ayudan a construir resiliencia psicológica (Aspinwall,
2001; Lyubomirsky, et al., 2005).
La actitud emocional tiene una relación directa con el sistema inmunológico armoniza
mejor con la buena salud que una actitud negativa. Una persona que normalmente
expresa felicidad, buen humor, amor, amistad, alegría y positivismo es mucho menos
propensa a contraer una enfermedad grave que otra que, por el contrario, está
enfadada, temerosa, enojada, deprimida o aprensiva. De hecho, cuando nos apresan
estados de ánimo como la ira, el miedo o la desesperanza, se elevan los niveles de
cortisol y ello entorpece el funcionamiento del sistema inmunitario.
Maruso (2009), considera que las emociones influyen sobre la inmunidad y que la
tercera revolución de la medicina es precisamente la psiconeuroinmunoendocrinología.
Insiste en que la mente y el cuerpo están intrínsecamente ligados y que fruto de la
interacción mente-cuerpo se desencadenan reacciones que afectan la química interna
optimizando o debilitando nuestro estado funcional y que está en nuestras propias
manos poner en marcha una nueva cultura de la salud que implica que las personas
somos capaces de mantener y procurarnos la salud a nivel físico y psíquico.
Los avances en psiconeuroinmunología indican que los estados emocionales pueden
modificar y alterar la salud en general, de modo que las emociones positivas favorecen
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
que la persona esté en mejores condiciones de superar las enfermedades que le
puedan surgir en el transcurso de la vida. Igualmente, Ortega Navas (2009) afirma que
las emociones juegan un papel muy importante para la salud, “son una parte innegable
de nuestras vidas y son fundamentales para el estado positivo de la misma al contribuir
a potenciar una conducta saludable; por el contrario, si son negativas son un riesgo
para nuestra salud, pueden constituir una señal activadora o inhibidora de síntomas de
salud o de una enfermedad”.
De acuerdo a Ortega Navas, M. (2011) las emociones positivas y negativas interfieren
en nuestra salud son las siguientes:
EMOCIONES Y SALUDEMOCIONES POSITIVAS EMOCIONES NEGATIVAS
* Ahuyentan el estrés.* Potencian el sistemainmunitario.* Disminuyen la obstrucciónarterial.* Facilitan la recuperación dela enfermedad.* Mejoran las conexiones yfacultadesmentales.* Toma de decisiones másefectivas.* Mejoran la actividadcognitiva.* Activa el afrontamiento y elaprendizaje dehabilidades de afrontamiento.* Aumento en los niveles deenergía.* Potencia la liberación físicade las tensionesacumuladas.Relajación del cuerpo y estadogeneral decalma.
* Incrementan el estrés.Incrementa la vulnerabilidad delsistemainmunológico al bloquear las defensasfavoreciendo enfermedades (gripe,catarro, bronquitis, etc.) y contraerenfermedades como hipertensión,problemas cardiovasculares, asma, etc.* Disminuye la capacidad de crearanticuerpos de la vacuna de la gripe.* Contractilidad de la arteria coronaria.Problemas corazón. Arritmias.* Dolores musculares y articulares.Trastornos gástricos (úlcera, colitis,colon irritable).* Dificultades cognitivas. Afecta a lacapacidad intelectual, memoria yconcentración.* Pérdida de calidad y rendimiento en eltrabajo.* Dificultan la toma de decisiones.* Irritabilidad, ansiedad, cuadros depánico,depresión e incluso suicidio.Deterioro relaciones interpersonales yfamiliares.
Fuente: Ortega Navas, M. (2011).
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
En suma aunque las emociones participan decisivamente en el inicio y/ o curso de
numerosas enfermedades, entre los que destacan los trastornos cardiovasculares,
respiratorios, gastrointestinales, endocrinos, musculares, dermatológicos y alteraciones
del sistema inmunológico, es importante resaltar que la educación emocional como
temática actual se debate cada vez más en los ámbitos educativos, consecuencia de la
necesidad de educar a las personas para que se conozcan mejor a sí mismas y a los
demás para afrontar mejor los retos de su quehacer diario y adoptar estilos de vida más
saludables. De hecho, su finalidad es ayudar a las personas a prevenir y aminorar
mediante la educación de competencias las conductas de riesgo, o bien, evitar sus
posibles consecuencias.
2. Calidad de vida.
En los últimos tiempos se ha hecho frecuente el uso del término calidad de vida (CV) en
muy variados contextos. Los ambientalistas sitúan el énfasis en el entorno
físico/biológico, los economistas en parámetros como el producto nacional bruto, los
médicos en los síntomas, los psicólogos en las necesidades humanas y su satisfacción.
En tal sentido, podemos notar que la calidad de vida se debe considerar como una
entidad multidisciplinaria que es aplicable e inherente a todos los temas de la sociedad
y del mundo y debe contemplarse su consideración por parte de todos los líderes y
científicos de la humanidad (Oblitas, 2007). Es por ello, afirma Grau (2005) que el
estudio de Calidad de Vida invita a abandonar posiciones tradicionales y vislumbrar
fuentes comunes de abordaje.
2.1. Definición de Calidad de Vida
La Calidad de Vida ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud (1998)
como la manera en que el individuo percibe el lugar que ocupa en el entorno cultural y
en el sistema de valores en que vive, así como en la relación con sus objetivos,
expectativas, criterios y preocupaciones. Todo esto está matizado por su salud física,
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
su estado psicológico, su grado de independencia, sus relaciones sociales, los factores
ambientales y sus creencias personales. La diversidad de definiciones es inmensa,
actualmente la mayoría de los autores la definen con referencia al bienestar de las
personas.
2.2. Breve Reseña Histórica del Término Calidad de Vida
Casi todos los autores coinciden en afirmar que el término aparece en la década de los
setenta y tuvo su expansión hacia los 80, encubierto por el desarrollo de conceptos
tales como los de bienestar, salud y felicidad. Aunque su historia data de las
civilizaciones griegas, romana, egipcia y hebrea, es en el contexto del debate entre los
indicadores materiales y subjetivos del bienestar en el que surge propiamente el término
(Grau, 2005). En el contexto de la salud, Grau (2005) señala que, este concepto se
convirtió desde 1977, en categoría de búsqueda del Index Medicus y en palabra clave
en el sistema Medline. La tendencia ha sido al crecimiento de investigaciones en
enfermedades crónicas y el aumento de la esperanza de vida, lo que hace de la Calidad
de Vida un objetivo de la atención en el campo de la salud física y mental.
2.3. Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
Calidad de Vida Relacionada con la Salud es un área de la calidad de vida que se
refiere específicamente a la salud de la persona y se usa para designar los resultados
concretos de la evaluación clínica y la toma de decisiones relacionadas con el
tratamiento a la cual es sometido la persona.
Esta utilización básica del concepto se inició en EE.UU. hace unos 30 años, con la
confluencia de dos líneas de investigación: una la de la investigación clínica de la
medición del “estado funcional” y otra la de la investigación psicológica del bienestar y
de la salud mental (Fernández, Fernández Cieza, 2010).
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Una de las definiciones de calidad de vida más empleadas en la literatura es la de
Shumaker y Naughton (Shumaker, 1995): “La evaluación subjetiva de la influencia del
estado de salud, sobre la capacidad del individuo para mantener un nivel de
funcionamiento que le permita realizar las actividades que le son importantes, y que
afecten a su estado general de bienestar”
Bowman, que realiza una revisión sobre calidad de vida en niños en su tesis (Bowman,
2001), comenta que la calidad de vida ha sido examinada típicamente en términos de
calidad de vida relacionada con la salud “impacto objetivo y subjetivo de la disfunción
asociada a enfermedad o lesión, tratamiento médico y política de asistencia sanitaria”.
El estudio de la calidad de vida es importante como un concepto subjetivo que refleja el
sentimiento de bienestar de las personas. Podemos, incluso, justificar tratamientos en
algunas enfermedades por la mejora en la calidad de vida que producen y que no
implican necesariamente una reducción o mejoría de la enfermedad. La investigación
en calidad de vida en oncología es necesaria, tanto en el momento de la enfermedad
como en la supervivencia. Este conocimiento y la investigación en de las secuelas a
largo plazo son consideradas prioritarias por muchos profesionales (Hinds, 1994).
2.4. Factores a estudiar en calidad de vida
En la literatura especializada aparecen con frecuencia planteamientos acerca de las
áreas que deben ser consideradas al estudiar la Calidad de Vida relacionada con la
Salud. Dentro de las mejores propuestas tenemos la de Badia y Lizán (2005, citado por
García 2007), quienes plantean las siguientes dimensiones a tener en consideración:
1. Función física. Capacidad de realizar las actividades físicas diarias, desplazamiento y
cuidado personal.
2. Sensación de bienestar. Sufrimiento psicológico, como bienestar emocional, afecto,
ansiedad y depresión.
3. Función social. Participación en actividades y relaciones sociales. Funcionamiento en
las actividades sociales habituales con la familia, los amigos y los vecinos. Participación
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
y realización de las funciones sociales habituales: trabajar, llevar a cabo tareas
domésticas, cuidar de los niños, ir a la escuela y/o participar en actividades
comunitarias.
4. Síntomas. Experiencia subjetiva, sensación o apariencia de funcionalismo anormal,
que generalmente es indicativo de una afección o enfermedad.
6. Función intelectual. Habilidad y capacidad para razonar, pensar, concentrarse y
recordar.
7. Evaluación del propio estado de salud. Impresión subjetiva del estado de salud actual
o previa, resistencia a la enfermedad y preocupación por la salud futura.
Otras dimensiones específicas
--Problemas y conductas relacionadas con el sueño como: insomnio, despertarse
durante el sueño y dificultades para conciliarlo.
--Medida en que la salud u otros problemas interfieren con el interés por el sexo y las
relaciones sexuales.
--Cantidad de energía, fatiga o cansancio vitalidad.
--Dolor, como sensación subjetiva de malestar y sufrimiento experimentado en distintas
partes del cuerpo, incluyendo dolor de cabeza, dolor de espalda, dolor muscular y
articular.
--Satisfacción personal. Valoración de uno mismo, comparado con la vida, según
estándares de referencia externos o con las aspiraciones personales.
--Imagen. Sentimiento de atractivo personal, corporal masculinidad/feminidad y sentido
de integridad corporal.
Podemos considerar que la Calidad de Vida es una opinión que construye la persona a
partir de su propio estado de salud en comparación con determinados estándares
construidos acerca de los que él espera que debiera ser capaz de lograr. A pesar del
sello personal que cada quien imprime a la percepción de su calidad de vida, constituye
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
un hecho generalizado que las enfermedades crónicas imponen una reducción de la
misma, por lo que su estudio merece una especial atención.
2.5. Calidad de vida en oncología pediátrica
En la literatura pediátrica, la calidad de vida se define como multidimensional e incluye
el funcionamiento social, físico y emocional del niño y, si es necesario, de su familia (de
Bradlyn et al, 1996) Generalmente se han validado cuestionarios de calidad de vida
relacionada con la salud en los que se ha utilizado la información de la gente cercana a
los niños, no se ha considerado adecuada la capacidad del niño para informar de su
estado de salud (Parsons, 1999).
El uso de otras personas para informar sobre el estado del niño puede influir la medida
del funcionamiento del niño. Se ha visto que el ajuste marital, el estrés materno y el
locus de control pueden influir y, de hecho, cavarían, con la conducta del niño. Un
estudio realizado con tres medidas diferentes (para padres, médicos y niños) con
contenido paralelo, mostró que la valoración de los niños de su estado de salud 16
correlacionaba significativamente con la de los médicos. La información de los padres
discrepaba de la de los médicos. Las discrepancias más grandes de los padres con los
niños se daban en los problemas de salud mental y calidad de vida y las puntuaciones
de los padres eran, en general, inferiores en casi todas las dimensiones (Parsons,
1999) El desacuerdo tiende a indicar que los padres contestan que los niños están peor
de lo que los mismos niños dicen y que los médicos son más optimistas y sueles
sobreestimar la situación de salud de los niños (Le Gales, 1999; Calaminus, 1999).
Otro estudio en el mismo sentido (Levi, 1999) examinó las respuestas a test de padres
con niños enfermos de cáncer frente a padres con niños sanos. Los resultados
mostraron que los padres con niños enfermos de cáncer discrepaban de lo que
contestaban sus hijos en el 50% de los ítems, en el grupo de niños sanos no había
diferencias entre las respuestas de padres e hijos. Los padres con niños enfermos
informaban que sus niños tenían más limitaciones de las que los niños contestaban.
Otra cuestión importante es el uso de instrumentos genéricos o específicos. Las
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
medidas genéricas pueden ser utilizadas en todo tipo de enfermedad y sus resultados
son comparables. Las medidas específicas para un tipo de población (asma, cáncer…)
tienen componentes para evaluar específicamente las características de la enfermedad.
3. Intervención psicológica aplicada al cáncer
3.1. Intervención psicológica y sistema inmune
De acuerdo a Vidal (2006), existen varias razones para investigar si una intervención
psicológica, en pacientes o en sujetos sanos altera la inmunidad: 1) Porque se puede
conocer si existe una relación causal entre factores psicológicos y el funcionamiento del
sistema inmune 2) porque la mejora de la inmunidad obtenida tras la intervención
psicológica sería un beneficio añadido (ej. Algunos estresores pueden causar un
descenso de algunas formas de inmunidad, y la intervención psicológica no solo
reduciría el estrés sino también aumentaría al tratamiento multidisciplinar de los
pacientes afectados de enfermedades orgánicas.
Aunque existe probadas conexiones entre los sistemas: inmune, nervioso y
neuroendocrino, para que se produzca la enfermedad no es suficiente con la invasión
del organismo por el agente infeccioso, es necesario que las defensas no sean capaces
de hacer frente a ese invasor para poder eliminarlo. Ya que el eje
inmunoneuroendocrino parece ser el responsable del mantenimiento de la homeostasis
y la puesta en relación del medio externo e interno, cualquier proceso que module sus
acciones, ya sea estresante o relajante, es capaz de repercutir globalmente en el
organismo, modificando las concentraciones hormonales en plasma o los parámetros
bioquímicos, generando patrones electroencefalográficos específicos y, por tanto,
repercutiendo en la salud física y psíquica del individuo (Infante y Peran, 1998).
En tal sentido, cualquier variable psicológica puede influir en la aparición o en el curso y
desenlace de una determinada enfermedad en la que esté implicada el sistema inmune.
Como los determinantes psicológicos que influyen en la conducta pueden venir
directamente del SNC o indirectamente a través de la respuesta de estrés (mecanismos
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
hormonales), cualquier cambio en la conducta que esté asociado a características de la
personalidad o a estilos de afrontamiento en situaciones de emergencia (estresantes),
así como estados emocionales negativos, podría afectar al sistema inmunológico (por
ejemplo, personas que fumen o coman en exceso cuando están estresados o personas
que generen más estrés del necesario ante situaciones cotidianas por evaluarlas
exageradamente amenazantes). También sucede que, en algunas ocasiones, los
individuos ven una amenaza donde no la hay (o la exageran) resultando de ello la
adquisición de una fobia; o bien no tienen recursos de afrontamiento adecuados en un
momento dado (no saben resolver problemas) o tienen ideas equivocadas acerca de
cómo debe funcionar el mundo (ideas irracionales o distorsiones cognitivas) (Ramos y
colab, 2008).
En el otro lado, tenemos las variables dependientes utilizadas; en multitud de estudios
nos encontramos con parámetros inmunitarios diferentes antes las mismas tareas, unas
veces enumerativos simplemente y otras veces funcionales (Rubio, 2003). En una
revisión metaanalítica sobre los efectos de las intervenciones psicológicas en la
modulación del sistema inmune en humanos, Miller y Cohen (2001) observaron
modestos cambios en los parámetros evaluados a través de un total de 85 pruebas. Los
mejores resultados se debían a la hipnosis y a ensayos con condicionamientos. La
expresión de emociones o el control de estrés mostraron bajas tasas de efectividad y la
relajación mostró muy poca capacidad para modificar la respuesta inmune. Como
resultado de los modestos cambios observados en el sistema inmunológico, los autores
son prudentes en sus conclusiones acerca de la escasa efectividad de los tratamientos
psicológicos como moduladores del sistema inmune y animan a seguir con más aportes
en este sentido.
No obstante, en estudios efectuados con personas afectadas por el VIH, se han
obtenido resultados algo más alentadores que los presentados por Miller y Cohen
(2001). Por ejemplo, en el trabajo realizado por Antoni (2003), a través de un programa
en grupo de 10 semanas de duración basado en estrategias cognitivas de control de
estrés y relajación, los resultados muestran que hay efectos de la intervención
psicológica en el humor, así como cambios neuroendocrinos en el eje HHC, HHG
(Hipotalámico-Hipofisiario-Gonadal) así como en las hormonas del Sistema Nervioso
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Simpático y en el estado del Sistema Inmune en personas infectadas con VIH. Los
cambios producidos por los efectos de la relajación y las estrategias cognitivas de
afrontamiento, así como el apoyo social pueden mediar cambios en el estado de ánimo
y, a su vez, estos cambios tienen efectos en la regulación de las hormonas adrenales
evaluadas a través de los cambios en los niveles de cortisol medidos en la orina, la
norepinefrina y los niveles de testosterona. Como sugiere Antoni (2003), los cambios en
estas hormonas por efecto de la intervención también podrían explicar, en parte, los
cambios a corto plazo en los anticuerpos IgG y en los cambios a más largo plazo de
linfocitos CD4.
De igual modo, Robinson (2002), muestra resultados esperanzadores con un programa
de 8 semanas de duración para reducir el estrés en personas infectadas con VIH. Los
sujetos que recibieron este tratamiento mostraron un aumento de actividad en las
células asesinas (NK) así como en el número de ellas. Las mismas medidas fueron
tomadas a los 3 meses de haber finalizado la intervención constatando que los
incrementos en las células NK, así como decrementos de tensión, de ira o de
depresión, también permanecían, mostrando los sujetos por tanto un estado de ánimo
muy mejorado.
De cualquier manera, la influencia psicológica de la mente sobre el cuerpo, y más
concretamente en el campo de la PNI desde mediados de los años 70, han sido
tratadas desde aproximaciones multidisciplinares que incluyen la medicina, la
psicología, la sociología, el trabajo social e incluso la religión (Fleshner y Laudenslager,
2004).
Por este motivo, y por lo que a los psicólogos concierne, las psicoterapias suelen estar
dirigidas hacia dos objetivos finales: reducir o eliminar los niveles de estrés y/o la
depresión. Aunque los estresores pueden ser físicos o psicológicos, la disparidad entre
ellos es una mera ilusión cuando se trata de la emisión de una respuesta de estrés
(Fleshner y Laudenslager, 2004). Por tanto, cualquier tratamiento encaminado a
eliminar o reducir la respuesta de estrés estará favoreciendo la mejoría de la depresión,
siendo ésta, de este modo considerada, una variable dependiente.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Como un individuo intérprete y responda ante un determinado estresor determina la
reacción ante éste (afrontamiento, enfrentamiento, huida), así como la respuesta del
sistema inmune y las conductas de enfermedad (Lutgendorf y Costanzo, 2003). Por
tanto, cualquier intervención desde la psicología de la salud, diseñada con el objetivo de
modular el estrés, dotar de estrategias de solución de problemas, identificar tanto
estímulos fóbicos como estímulos reales o potencialmente peligrosos, adoptar
conductas saludables e interpretar acontecimientos vitales desde una perspectiva
adaptativa (no perfeccionista ni tremendista), caminará en la dirección buscada.
En este sentido Bower, Kemeny, Taylor y Fahey (2003), han comprobado en un estudio
con mujeres que habían sufrido una pérdida de alguien cercano por cáncer de mama,
como el crecimiento personal, el incremento de las relaciones interpersonales, y el
afrontamiento vital (fijando objetivos en lugar de retrotraerse en el pasado) produce
correlatos biológicos positivos en el sistema inmune, en concreto el aumento de células
asesinas (NK). En la misma dirección, Miyazaki, Ishikawa, Iimori, Miki, Wenner,
Fukunishi y Kawamura (2003) han mostrado cómo la percepción de tener apoyo social
correlaciona positivamente con las células NK, encontrando que el aumento de apoyo
social se ve acompañado por incrementos en la inmunidad natural. También Kiecolt-
Glaser, McGuire, Robles y Glaser (2002) han señalado que las relaciones de amistad
podrían disminuir emociones negativas y aumentar la salud a través del impacto en el
sistema inmune y la regulación endocrina implicadas en la prolongación de infecciones
o en el retraso de curación de heridas, procesos sustentados por la producción de
citocinas proinflamatorias.
Relacionado con la percepción cognitiva de "mundo ideal", se ha estudiado la
percepción de incongruencia entre el nivel de vida ofertado por los medios de
comunicación y sociales, y la realidad de adolescentes que gastan más de lo que en
realidad su nivel de vida perteneciente a una familia de corte medio-bajo permite,
observando un nivel de afectación psicosocial y una reducción de anticuerpos contra el
virus Epstein-Barr así como reducciones en otros parámetros inmunitarios (McDade,
2001).
También existen estudios que relacionan rasgos de personalidad ansiosa y sistema
inmune, como el llevado a cabo por Wadee, Kuschke, Kometz y Berk (2001) quienes
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
han visto una asociación positiva entre el descenso del número de linfocitos, rasgo
ansioso de personalidad y la percepción de amenaza, en un estudio con diez
estudiantes postgraduados expuestos a una situación estresante (exámenes).
Igualmente en situaciones de exámenes Paik, Toh, Lee, Kim y Lee (2000) comprobaron
cómo el estrés en este tipo de situaciones afectaba a diferentes parámetros de la
respuesta inmune, en concreto a citocinas derivadas de células Th1 y Th2; donde se
observaron incrementos de IL-1, IL-6 e IL10 y descensos en la producción de IFNg,
sugiriéndose con esto que el estrés en situaciones de examen puede incrementar la
actividad humoral mediada por células Th2 y hacer disminuir la inmunidad mediada por
células Th1.
Durante la relajación se producen descensos significativos de hormonas relacionadas
con el estrés, como la tiroxina o la GH, también se han descrito descensos de Cortisol,
THS y prolactina. La visualización produce aumentos en las cifras de IgA en saliva.
También se han descrito descensos en la sensibilidad de los receptores beta-
adrenérgicos medidos en linfocitos circulantes sin que haya variaciones en el número
de receptores ni en la concentración plasmática de catecolaminas (Ramos y colab.
2008).
Como técnicas de relajación se encuentran una enorme variedad, encontrándose entre
ellas: Hipnosis, Entrenamiento Autógeno de Schultz, Sofrología, Yoga, Tai Chi Chuan,
Acupuntura, Progresiva de Jacobson, Biofeedback, Técnicas Sonoras (Musicoterapia),
Método Benson, Técnicas Respiratorias, etc. (Ramos y colab 2008)
Ramón y colab (2008) señala que la soledad, el apoyo social, situaciones estresantes
como pueden ser los exámenes, variables de personalidad, etc., han sido estudiadas y
los tratamientos efectuados han mostrado cierta efectividad, siendo éstos
principalmente: Técnicas de visualización, Imaginación Dirigida, Relajación, Técnicas
Cognitivo-Conductuales de Control del Estrés, así como la Meditación, Técnicas
Chamánicas, Rezos, etc. Cualquiera de estas técnicas puede ser efectiva si es
practicada con el rigor necesario por parte de un profesional, sea cual sea el enfoque
psicológico empleado, aunque desde nuestra formación científica nos atrevemos a
sugerir que la relajación produce estados fisiológicos que combinados con la
representación de imágenes (imaginación) puede convertirse en las llamadas técnicas
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
de meditación, visualización positiva, imaginación dirigida, etc. Es decir, la emoción
positiva, en este caso placentera, sería la combinación del estado corporal con una
representación mental en forma de imagen y/o pensamiento (Ramos y colab 2008).
3.2. Estrategias de intervención psicológicas
3.2.1. Tratamientos Cognitivos - Conductuales
La terapia Cognitiva puede ayudar al niño con cáncer y a su familia a pensar de
manera más objetiva acerca de la enfermedad, tratamiento y de la experiencia de la
hospitalización entre otros, por lo que su conducta se hará más adaptativa y así se
reducirán los síntomas (depresión, ira, ansiedad) (Colina, 1990).
En esta terapia se emplean una variedad de estrategias cognitivas - conductuales
que ayudan a delinear y probar, tanto las concepciones equivocadas como los
supuestos maladaptativos. En general se siguen las siguientes operaciones:
1. Monitorear sus cogniciones.
2. Reconocer las conexiones entre cognición - afecto - conducta.
3. Examinar las evidencias que están a favor o en contra de sus cogniciones.
4. Corregir sus distorsiones.
5. Sustituir las cogniciones por interpretaciones más objetivas.
6. Aprender a identificar los supuestos subyacentes y los esquemas que lo predisponen
a distorsionar sus experiencias.
7. En el caso específico de la depresión, el paciente aprende a corregir la atribución
(sentirse culpable por el cáncer) la cual mantiene y agrava la depresión, en los casos de
fobia y ansiedad los pacientes aprenden a descatastrofizar los síntomas fisiológicos,
con lo que logran interrumpir el mecanismo de retroalimentación que mantiene y agrava
la ansiedad.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
3.2.2. Terapia de juego aplicada a los niños con cáncer.
En una investigación en la que se evaluaron los efectos de la terapia de juego en los
niveles de ansiedad de niños hospitalizados con cáncer, realizada por Betancourt
(1995), en el Hospital Universitario de Maracaibo, se demostró la efectividad de la
terapia de juego en estos pacientes, al disminuir significativamente la ansiedad ante la
aplicación de un programa estructurado de terapia de juego.
Según Volpicelli (1979, Citado por Betancourt 1995), el juego abre el campo para las
expresiones y el desarrollo de las funciones superiores, así como también enseñan al
niño a estar consigo mismo y con los demás, a inventar y a sentir, a sacar conclusiones,
estimular el dialogo interior y el juicio crítico.
La terapia de juego dirigido a niños con cáncer o con cualquier otra enfermedad,
plantea que si un niño selecciona jugar con juguetes simbólicamente cargados de
contenidos médicos, se estimularan los pensamientos y fantasías sobre los
procedimientos del hospital cercanos al niño. Al experimentar estos pensamientos el
niño es capaz de desarrollar una visión más diferenciada del estímulo que tiene y crear
mecanismos de auto seguridad para enfrentarse a la ansiedad que produce el estímulo.
El retiro defensivo del estímulo retrasaría la recuperación de las ansiedades que este
produce. (Betancourt, 1995).
Entre las técnicas empleadas en la terapia de juego se encuentran las siguientes:
Información Médica y Procedimientos
La información médica le proporciona al niño un sentido de dominio. Además, le
permite anticipar y disipar los procedimientos médicos que al niño le causan temor. El
contacto físico con instrumentos como jeringas, estetoscopio puede agilizar el proceso
de asimilación y ayudar a la exteriorización de la ansiedad reprimida ante estos
objetos.
En esta técnica, se dota al niño de juguetes que formen parte del equipo médico y se
le proporciona información clara y sencilla sobre su utilidad y funcionamiento. Esta
técnica puede ser utilizada a través de cuentos que expliquen el desarrollo de sus
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
experiencias durante su tratamiento (Betancourt, 1995). Es por este motivo que en la
presente investigación se elaboró un cuento de la enfermedad como medio
psicoeducativo para el niño.
Comunicación Simbólica:
El arte y la dramatización son una forma de comunicación simbólica que ofrece una
oportunidad para la representación terapéutica.
El arte es comunicación gráfica dirigida hacia alguien o hacia el “Yo” como expresión de
alguna emoción. Esta es una forma de juego que contribuye a que los niños con cáncer
se expresen mas abiertamente, y los ayuden a comprender los problemas,
preocupaciones y miedos que se les dificulta verbalizar.
Los títeres, al igual que el arte, proporciona una salida substituta de los impulsos y
fantasías. (Betancourt, 1995)., medio lúdico que también será implementado en el
protocolo de tratamiento.
Contacto
La perturbación psicológica que genera la experiencia del tratamiento, la enfermedad y
la hospitalización en el niño con cáncer requiere de la técnica del contacto con este
niño, a través de la proximidad física, visual, auditiva y sonrisas. Este contacto en la
relación médico - paciente es de especial relevancia para la adaptación del niño.
En esta técnica se realizan juegos en el cual este presente el contacto físico; abrazos,
caricias cargar al niño y jugar con los dedos, utilizando la imaginación y el recurso
humano.
Juegos Exploratorios
El juego libre y espontáneo le permite al niño explorar el ambiente y lo ayuda a que lo
perciba como seguro, no amenazante. (Betancourt, 1995).
Por medio del juego se establece un sentimiento de permisividad para que el niño se
sienta libre de expresar sus sentimientos, y crea una relación cálida con el terapeuta.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
En los juegos exploratorios se le permite al niño tocar, jugar, investigar el ambiente.
También se responderán preguntas e inquietudes que manifieste el niño.
3.2.3. Terapia de juego cognitivo conductal
Knell (2005) delineó estos principios en el margen de la terapia cognitiva trabajada con
adultos y enumeradas originalmente por Beck, se aplican igualmente al trabajo con
jóvenes y niños:
a) La terapia cognitiva se basa en el modelo cognitivo de los trastornos
emocionales.
b) La terapia cognitiva es breve y limitada en términos de tiempo.
c) Una relación terapéutica sólida es una condición necesaria para una terapia
efectiva, una relación cálida, apoyada en la confianza y en la aceptación.
d) Es estructurada y directiva.
e) Se orienta a los problemas.
f) La terapia cognitiva se basa en un modelo educativo.
g) La terapia es un esfuerzo de colaboración entre terapeuta y paciente.
h) Se aplica principalmente el método socrático: ya que el terapeuta utiliza la
pregunta como una guía y evita sugerencias y explicaciones directas. Las
preguntas abiertas suelen ser efectivas en el trabajo con los niños.
i) La teoría y las técnicas de la terapia cognitiva se basan en el método
inductivo.
Estos principios sirven de base para obtener la eficacia de la Terapia de Juego
Cognitiva Conductual, en la cual se destaca las siguientes características (Schaefer,
2005):
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
a) Integra al niño en el tratamiento por medio del juego, ya que es un participante
activo.
b) Se enfoca sobre los pensamientos, sentimientos y ambiente del niño, esto
permite abarcar los diversos aspectos que conforma el contexto en que se
desarrolla el niño.
c) Proporciona una estrategia para el desarrollo de pensamientos y conductas
más adaptativas.
d) Es estructurada, directiva y se orienta a la consecución de objetivos.
e) Incorpora técnicas demostradas de modo empírico, es decir a través de la
experiencia del niño.
La terapia de Juego Cognitivo Conductual, en términos ideales se llevará a cabo en un
consultorio acondicionado de forma adecuada para niños y jóvenes, se deben contar
con juguetes, títeres, cuentos y otros materiales. Se debe considerar situaciones
especiales donde sea necesario el empleo de juguetes en específicos.
En este sentido, es esencial considerar la elaboración de material didáctico como:
títeres, cuentos, láminas de dibujos, que se ajusten a la población de la presente
investigación, dirigiendo el material de trabajo específicamente a niños con cáncer, para
facilitar la psicoeducación en cuanto a su enfermedad y el funcionamiento de su sistema
inmune. Así mismo el tratamiento cognitivo conductual en ocasiones se da fuera del
consultorio, lo cual permitirá adaptarse al ambiente de hospitalización en el que se
encuentren los pacientes (Knell (1994) citado por Schaefer, 2005)
Establecer metas es una parte importante de la Terapia de Juego Cognitiva Conductual.
El profesional junto con el niño y la familia, buscan establecer metas y actividades para
trabajar en la consecución de ellas.
Particularmente, en el Diseño de un Programa de Intervención Psicológica basado en la
Psiconeuroinmunología para el niño con Cáncer, el objetivo se encuentra planteado a
través de la construcción sistematizada de actividades que le permitan al paciente
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
trabajar sobre la concientización de su enfermedad y ejercer una participación activa en
su auto-sanación.
Considerando los planteamientos de Landreth (2002); Carmichael (2006), cada sesión
de terapia lúdica puede tener una duración variable de entre 30 y 50 minutos, las
sesiones tienen generalmente una frecuencia semanal. Señalan investigaciones que
sugieren que son necesarias un promedio de 20 sesiones para resolver los problemas
de un niño derivado a dicho tratamiento. Claro que algunos niños pueden mejorar
mucho más rápido, mientras que la resolución de problemas más serios puede llevar
más tiempo.
3.2.4. Técnicas de relajación infantil
La técnica de relajación ha sido utilizada en los servicios oncológicos, por el significado
que tiene esta enfermedad en el paciente y el uso de la relajación.
Los programas de preparación psicológica con niños con cáncer suelen incluir alguna
modalidad de relajación muscular y respiración profunda para disminuir la activación
vegetativa. Los entrenamientos son los mismos que los utilizados en contextos clínicos,
sólo que adaptando el procedimiento a las peculiaridades de la situación hospitalaria,
como la exigencia de llevarlos a cabo en un período de tiempo muy corto.
Poster (1986), citado por Méndez (2004) enumera los siguientes pasos para la
relajación progresiva:
Actividades preparatorias:
Preparar el ambiente: disponer la sala de modo que resulte un lugar tranquilo y
libre de estímulos distractores, contar con un intervalo temporal de 10 a 20
minutos sin interrupciones, emplear música relajante (opcional).
Preparar al niño (y a sus padres, si están presentes): explicarle el propósito del
entrenamiento e informarle que puede detenerlo cuando lo desee.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Preparar al entrenador: indicarle al profesional de la salud correspondiente que
emplee voz calmada, que hable despacio y que esté relajado.
Componentes claves:
Instruir al niño sobre: posición de relajación, atención, discriminación de tensión y
relajación, posibilidad de interrupción voluntaria.
Enseñar al niño a tensar y relajar partes del cuerpo: manos, dedos, frente, ojos,
boca, hombros, pecho, estómago, nalgas, piernas y dedos del pie. El número de
grupos musculares a relajar está en función del tiempo disponible para el
entrenamiento.
Entrenar al niño a relajarse en situaciones estresantes.
Emplear un lenguaje familiar y animar al niño a que aplique la relajación durante
los procedimientos estresantes.
Proporcionar una grabación que el niño puede emplear siempre que quiera.
Con niños menores de siete u ocho años resulta muy apropiado realizar un juego para
inducir la relajación. Un método alternativo para estas edades es el denominado robot-
muñeco de trapo (robot-ragdoll), de Kendall y Braswell (1993), que consiste en actuar
primero como un robot (rígido, tenso y andando sin doblar las extremidades), y después
como un muñeco de trapo (flexible, relajado y flácido). El grado de relajación se evalúa
levantando el brazo del niño y dejándolo caer.
3.2.5. Técnicas de imaginación
La imaginación es el eje central de cómo nos experimentamos a nosotros mismos,
nuestro cuerpo, nuestro ambiente, nuestras relaciones con los demás y nuestra vida
espiritual. Cada comportamiento voluntario está precedido por una imagen de lo que
ocurrirá. Cuando hablamos de imaginación, estamos hablando de cualquier percepción
que viene a través de los sentidos. Prácticamente no existe nada de nuestra
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
experiencia que no hayamos imaginado de alguna manera. Estas imágenes sensoriales
son las verdaderas imágenes del cuerpo, el solo lenguaje que el cuerpo entiende
inmediatamente, las cuales pueden ser tan reales como los mismos eventos.
Actualmente está ampliamente aceptado que imaginamos constantemente. Sin
embargo, la imaginación más común está constituida por imágenes negativas de
inseguridad, desconfianza y orientadas hacia el fracaso y la enfermedad. Como
demostrado anteriormente el pensamiento influye directamente en la biología de la
célula. Las emociones están precedidas y acompañadas por imágenes. El estrés está
creado por percepciones e imágenes. Las relaciones personales se afectan por las
imágenes que acompañan nuestras creencias fundamentales. La forma como nos
relacionamos con el mundo, y con los otros está dictada por nuestras imágenes de
nosotros mismos y de cómo imaginamos el futuro. Las percepciones e imágenes
modifican parámetros fisiológicos e inmunológicos (revisado por Castés, 1999).
El cuerpo no discrimina entre imágenes sensoriales en la mente y lo que llamamos
realidad. Aunque las imágenes no tienen el mismo impacto intenso en el cuerpo que
los eventos reales, ellas despliegan la misma cualidad esencial de la experiencia. Se
sabe que diferentes partes del cerebro se activan dependiendo de si visualizamos un
objeto o si realmente lo vemos.
La visión no es solo el sentido que involucra diferentes partes del cerebro reaccionando
al objeto real, o al estímulo recordado. Marc Raichle (1994), un neurólogo de la
Universidad de Washington realizó un experimento en el cual les mostraba a los sujetos
una palabra, se las leía en voz alta y les pedía que pensaran en ella. Cuando las
personas leían la palabra, el flujo sanguíneo se mostraba en la parte posterior del
cerebro que integra las señales visuales. Cuando la palabra fue leída, se activaba la
corteza auditiva, donde los sonidos son procesados. Sin embargo, cuando al individuo
se le pidió que pensara en la palabra, fue el lóbulo parietal el que se iluminó.
De acuerdo a Castés (2008) al mencionar los Programas su experiencia en los
Programas de Apoyo Psicosocial para personas con cáncer de FUNDASINEIN, observa
en estos pacientes en quienes el tratamiento con quimioterapia les induce nausea,
vómitos, sudores y fatiga, las personas manifiestan que estos se reproducen cuando
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
van camino al hospital o pasan frente al mismo, incluso el olor de los químicos es capaz
de inducir esa reacción de nuevo. Aquí las imágenes imitan los eventos reales.
En un estado modificado de conciencia, somos capaces de crecer, aprender y
cambiar en una forma más rápida.
Por estado modificado de conciencia queremos decir un estado de relajación, una clase
de calma, en estado de alerta, un sueño enfocado. La atención se concentra en una
sola cosa, o en una banda muy estrecha de cosas. Cuando esto ocurre se tiene una
mayor sensibilidad frente al problema en el cual nos enfocamos, y una disminución de
conciencia en relación a otras cosas que ocurren alrededor, las cuales normalmente
notamos. Muchas veces durante el día estamos en este estado. En estado de hipnosis,
que induce un estado modificado, se puede controlar la frecuencia cardiaca, la tensión
muscular y otras funciones corporales más allá del rango normal.
Nos sentimos mejor con nosotros mismos cuando tenemos un sentido de control
sobre lo que nos está ocurriendo
Cuando sentimos que tenemos algún control sobre lo que nos pasa, tenemos mayor
confianza y optimismo. Numerosos estudios sobre ambientes de trabajo, muestran que
cuando los trabajadores sienten que tienen algo que decir con respecto a sus trabajos,
su productividad aumenta y hay una disminución en los accidentes de trabajo y el
ausentismo. Robert Karasek estudiando las frecuencias de enfermedades coronarias en
Cornell University, encontró que el estrés del trabajo para la mayoría de las personas
tenía que ver con un sentimiento de poco o ningún control sobre las demandas del
trabajo. Estas eran las personas que tenían una mayor presión y problemas cardíacos.
La importancia de la imagen fue puesta en relieve por Aristóteles que dijo que sin ella,
el pensamiento era imposible. Einstein también consideraba a la visualización como un
componente esencial del pensamiento. Está relacionado en particular con la función
creativa del pensamiento.
En su libro “Psiconeuroinmunologia o como apropiarse del sistema inmune”, la Dra.
Marianela Castes (2014), expone detalladamente como funciona la imaginación guiada
y las teorías que la explican.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
1.- Nuestro cuerpo no discrimina entre imágenes sensoriales en la mente y lo que
llamamos realidad. Todos sabemos la repercusión inmediata que tiene en el cuerpo
algunos momentos imaginativos. El miedo, aún el provocado sólo por nuestra
imaginación, puede inmediatamente provocar alteraciones gástricas, respiratorias y
cardiovasculares. Asimismo, simplemente el escuchar una música o percibir un olor
puede activar sensaciones de alegría o tristeza. Además de estas experiencias, hoy
existen evidencias científicas irrebatiles que confirman que cuando imaginamos se
produce una verdadera actividad cerebral, que redunda en cambios fisiológicos y
bioquímicos en el organismo. En un experimento realizado por Grafton, Arbibi, Fadiga y
Rizzolati (1996), se le pidió a un grupo de voluntarios que observaran en objeto y se
evaluó la actividad cerebral mediante la técnica de tomografía de emisión de positrones
(TEP), luego se les pidió que imaginaran ese mismo objeto, observándose que en
ambos casos se activaban las mismas áreas del cerebro, lo cual produce efectos en la
biología del organismo
2.- En un estado elevado de conciencia somos capaces de aprender, crecer y cambiar
más rápido. Lo que queremos significar con esto es que para poder realizar cambios
fundamentales de crecimiento y sanación, sobre todo aquellos que vienen de nuestra
interioridad, es importante encontrar momentos de tranquilidad, recogimiento y silencio
que nos permitan acceder a ese espacio interior. Si estamos todo el día conectados con
lo exterior, llámese televisión, celulares, internet, radio y redes sociales entre otras, no
se establecerá el marco mental adecuado para que esos cambios ocurran. Entonces,
bajo un estado de relajación o de meditación podremos abrir ese espacio interior que
nos permitirá establecer in dialogo efectivo, consciente y constructivo con nuestro
organismo
3.- Nos sentimos mejor con nosotros mismos cuando creemos tener el control de lo que
nos está ocurriendo. Recordemos el experimento de las ratas y las descargas
eléctricas, y la comparación entre aquellos animales que sentían que tenía el control
gracias a la palanca en la jaula y el grupo desamparado que no la tenía. La herramienta
de la imaginación guiada, permite que la gente recupere el control. Es importante
mencionar los trabajos pioneros del Dr. Herber Benson (1996, 2000), Fundador y
Director del Instituto Mente Cuerpo de la Universidad de Harvard ( Mins Body Institute),
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
quien ha llevado a cabo, por más de 20 años, estudios sistemáticos y científicamente
rigurosos sobre la relación entre técnicas de relajación e imaginación y diversos
parámetros fisiológicos del organismo. El Dr Benson demostró que durante la respuesta
de estrés o de lucha y huida aumenta la actividad metabólica, la presión arterial, la
frecuencia cardiaca y respiratoria, así como la tensión muscular, mientras que estos
parámetros disminuyen en respuesta a la relajación. Asimismo, hay una redistribución
del flujo sanguíneo hacia los músculos de brazos y piernas durante el estrés, que no se
altera en la relajación.
Para que Imaginación guiada se efectúe de manera exitosa según la Dra. Castés
(2014), la persona debe:
1.- Aprender a relajarse: Se requiere que la persona esté dispuesta a relajarse y
consciente de los beneficios que la imaginación guiada proceden de la simple
relajación, la cual, en sí misma, es efectiva para reducir la presencia de emociones
negativas. Cuando la persona se relaja, se producen sensaciones de bienestar,
autoconciencia, creatividad y actitud positiva. La relajación permite que la persona
genere imágenes espontáneas que tenderán a proceder de niveles más profundos,
básicos y auténticos del inconsciente.
2.- Practicar Diariamente: La imaginación guiada es una herramienta en el cual se
incrementan los beneficios con la frecuencia, por lo que se sugiere su práctica diaria. A
las personas que sufren enfermedades de alto riesgo, como el cáncer, se recomienda
que se realice dos veces al día.
3.- Permitir vs Forzar: La persona puede libremente crear sus propias imágenes durante
el estado relajación, en otras palabras no hay que forzarla en base a imágenes
preconcebidas que se piensa conscientemente deben ser, sino más bien se debe
motivar a la persona para que pueda crearlas libremente. A este respecto la Dra.
Castés refiere “La mente está conectada con el cuerpo y con su historia, por lo que
cada persona sabe con exactitud qué imágenes generar para representar
perfectamente su situación y fomentar el cambio”.
4.- Crear y manipular impresiones sensoriales: Se deben estimular todos los sentidos.
La visión es el sentido predominante en los seres humanos, de modo que la mayoría de
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
las personas encuentra que las imágenes visuales son más fáciles de concebir. Sin
embargo, hay que tratar de incorporar los otros sentidos incluyendo el kinestésico. Hay
personas que sienten cambios de temperatura y sensaciones corporales (cosquilleos,
corrientes, pesadez, entre otros).
5.- Suspender los juicios de valor: la imaginación guiada es una actividad del hemisferio
cerebral derecho, no racional, no lineal, intuitivo. Se puede esperar lo inesperado. Hay
que evitar los pensamientos “esto no funciona”, “esto es estúpido”, “esto no sucederá
nunca”, y tratar de mantener ante sí imágenes positivas.
6.- Ser egosintónica: La imaginación guiada debe estar en concordancia con los valores
y creencias de la persona. Por ejemplo, si los valores de las personas están enfocados
hacia la no violencia, éstas no se sentirán cómodas con una visión del sistema
inmunológico militarizado y agresivo, por lo que deberán buscar imágenes que estén en
consonancia con sus principios y creencias.
7.- Ser anatómicamente correcta: Aunque no hay consenso en este aspecto, algunos
trabajos sugieren, que la imaginación guiada funciona mejor cuando es
anatómicamente correcta. Es decir, que si existe algún problema en el hígado,
primeramente se debe ubicar correctamente ese órgano en la anatomía del cuerpo. No
es recomendable sacar imaginativamente el órgano fuera del cuerpo.
8.- Asumir la responsabilidad: La imaginación guiada permite construir en sentido de
control, el cual es una parte esencial de la salud mental y física. Esta técnica funciona
mejor cuando la persona asume que es responsable de todo lo que le sucede, incluso
de los eventos que parecen accidentales o que escapan de su control. Cada ser es el
causante de su vida, por lo que hay que asumir la responsabilidad de lo que se logra
con la imaginación guiada.
9.- Ser tolerante con el aprendizaje: La imaginación guiada es una habilidad que lleva
tiempo aprender; inevitablemente todo requiere tiempo. Aprender a imaginar con
eficacia es una cuestión de liberarse, no de forzar a que suceda, aquí la paciencia juega
un papel fundamental.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
10.- Conectarse emocionalmente: Quizás ésta es una de las recomendaciones más
importantes. Hoy se sabe que cuando se expresa una emoción ocurren cambios
biológicos en el cuerpo (lenguaje psicoemocional). Así que es muy importante que a
medida que se va realizando el ejercicio en tiempo presente, como si realmente lo
imaginado estuviera ocurriendo en ese momento, expresar la emoción que va acorde
con ese sentimiento de curación. Tratar vívidamente de imaginar lo que se desea ya
cumplido y la emoción que experimentaría si ya se estuviera curada.
11.- Poder grupal: La gente manifiesta que cuando medita en grupo siente que lo hace
mejor. Probablemente se deba a que meditar en grupo a veces va acompañado de
pequeños rituales que preparan para la experiencia, aunque ello no debe convertirse en
una excusa para no practicar esta herramienta en forma individual diariamente.
12.- Imaginar la meta alcanzada: junto con la recomendación de expresar las
emociones, esta es la otra más importante, que prácticamente van en paralelo. Siempre
es importante terminar el ejercicio imaginado y experimentado la meta alcanzada como
si ya hubiera ocurrido en el momento presente. Recordemos que el inconsciente trabaja
en el presente, no está ligado al tiempo. Así que una buena orden al inconsciente, que
luego va a transmitir a su cuerpo, es imaginar lo que queremos que ocurra como si ya
hubiese sucedido, experimentando la emoción correspondiente al deseo cumplido.
3.2.6. Psicoeducación en cáncer infantil
informar al niño oncológico
De acuerdo a las investigaciones realizadas, se ha comprobado que omitirle la
información, disimular o engañar a un niño que padece una enfermedad como el cáncer
lejos de mitigar su ansiedad, puede alimentar dudas sobre lo que le sucede. Los niños
generalmente quieren saber sobre su enfermedad y sólo es cuestión de tiempo que
conozcan todos los detalles, bien sea a través de conversaciones que oiga, a través de
sus amigos, de revistas o con el uso de internet. (Domínguez ,2009).
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Por otro lado, también plantea, que la medicina actual requiere que los pacientes
oncológicos tengan un papel más activo en sus tratamientos ya que el programa de
medicación al que suele someterse resulta complejo. Por ejemplo, el paciente debe
saber que es importante evitar infecciones que mermen aún más su salud, que deben
estar atentos a subidas de temperatura.
Los niños desde edades tempranas (5 años – 6 años) pueden tener una participación
activa en el proceso del tratamiento y en los autocuidados, todo lo anteriormente
planteado va a influir según Domínguez (2009) en su calidad de vida y depende
necesariamente de que exista una comunicación fluida entre el personal de salud, la
familia y el paciente.
Bearison (1991), citado por Domínguez (2009), propone una serie de pautas sobre
cuándo, cómo y quién ha de informar al niño. Es partidario de que se le comunique al
niño lo antes posible, es decir, sin esperar semanas o meses desde el diagnostico; que
se le dé información apropiada a su edad y que sean los padres y el equipo médico
quienes lo hagan conjuntamente por primera vez.
Ahora bien, al considerar los planteamientos teóricos de Farberman (2010), se
encuentra que el establecimiento de una relación médico – paciente oncológico infantil
es muy importante, por lo cual la comunicación del diagnóstico forma parte de los
cimientos de esta relación. Así mismo cualquier esclarecimiento que se realice con los
padres del niño permitirán por un lado ayudarle a entender mejor la enfermedad, por
otra parte, los padres toman como modelo las palabras, los gestos y el tono emocional
del profesional. Su estilo de comunicación, las pautas, la esperanza, entre otras
características, orientan fuertemente el estilo de comunicación con que informarán
después al niño.
En relación al contenido verbal de la información, es primordial tener claro cuáles deben
ser los aspectos a resaltar y qué palabras se utilizarán para trasmitir la información, en
este aspecto, Faberman (2010) establece consideraciones que a continuación se
describe.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Contenido de la información
El Protocolo de intervención psicológico propuesta en la presenta investigación
presenta un área psicoeducativa al niño con cáncer.
En este sentido, considerando que informar el diagnóstico es tarea del médico
especialista, el psicólogo deberá chequear cuánto ha comprendido el paciente, reforzar
los aspectos más importantes y transmitir pautas sencilla s para informar a los niños
pequeños.
Con el fin de facilitar la compresión, el autor señala que es recomendable explicar el
cáncer como un mecanismo patológico por el cual el organismo produce en forma
descontrolada células malignas. Cuando estas células se agrupan forman tumores. En
otros casos, se diseminan por fluido sanguíneo o linfático sin formar un tumor. Tal es en
el caso de las leucemias: las células anómalas se encuentran dispersas en la sangre.
En cuanto al tratamiento médico, es importante dejar claro el objetivo del tratamiento
oncológico, eliminar del organismo estas células “mal fabricadas” y para esto se utiliza
la quimioterapia, así mismo el niño debe estar en conocimiento sobre los efectos del
tratamiento.
Beneficios que reporta a niños y adolescentes el hecho de estar informados consiste
en:
Lograr un mayor control sobre el proceso de su enfermedad y los procedimientos
médicos.
Recuperar autonomía. El cáncer y su tratamiento involucran al paciente en
limitaciones y controles externos a los propios del desarrollo.
Propiciar una mayor colaboración con los procedimientos y la toma de
medicamentos. No es lo mismo dejarse lastimar, que dejarse curar, aun cuando
la vía sea dolorosa.
Creación de canales de comunicación intrafamiliar y también de la familia con el
personal de salud.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
4. Cáncer
El Cáncer es definido por la OMS como el término genérico que designa un amplio
grupo de enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del organismo (OMS,
2015)
El Instituto Nacional del Cáncer (2011), considera el Cáncer como el nombre dado a las
enfermedades en las que hay células anormales que se multiplican sin control y pueden
invadir los tejidos cercanos. Las células de cáncer también se pueden diseminar hasta
otras partes del cuerpo a través del torrente sanguíneo y el sistema linfático.
El Cáncer es básicamente una enfermedad de células, caracterizados por un cambio en
los mecanismos de control que gobierna la proliferación y la diferenciación celular. Las
células que han sufrido la transformación neoplásicas, por lo general manifiestan
antígenos de superficies que al parecer son de tipo fetal normal y también, tienen otros
signos aparentes de inmadurez, que pueden presentar anomalía cromosómica
cualitativas, incluyendo diversas traslocaciones y consecuencias de genes amplificadas.
Tales células proliferan en forma excesiva y forman tumores locales que pueden
comprimir o invadir las estructuras normales adyacentes (Adams, 1994).
Mira J (1991), plantea que puede transcurrir mucho tiempo, incluso años, desde que
aparece la primera célula hasta que se manifiestan los primeros signos de la
enfermedad. EI cáncer se divide en cuatro fases dependiendo del tamaño del tumor, del
número de ganglios afectado, de la aparición de nuevos focos y del nivel de
funcionamiento global. Estas fases son:
Fase I: (Inicial) donde el tumor es pequeño y no se presentan síntomas de la
enfermedad.
Fase II: (Tumoral) el tumor es detectado y hay signos de la enfermedad, tales como la
pérdida de peso, debilidad, cansancio, entre otros.
Fase III: (Metastásica) en la cual se producen tumores en partes distintas de donde
estaba el tumor original.
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Fase IV: (Terminal) donde hay muchos ganglios afectados y las metástasis perturban
de una forma muy sensible el funcionamiento regular del organismo.
4.1. Etiología del cáncer.
A través de muchas investigaciones se ha llegado a la conclusión que un factor
determinante para la aparición del cáncer es el contacto prolongado con uno o más
agentes carcinógenos. Estos agentes atacan la célula normal y eventualmente esta se
muta y se crea el cáncer. Los carcinógenos ambientales, incluyen tanto a los agentes
químicos procedentes en su mayoría de la industria petroquímica, como el humo del
tabaco, los colorantes azoicos, aflatoxina y el benceno (González, 1993).
Se ha presentado también el llamado síndrome familiar, por la presencia de familias, en
las que varios miembros presentan neoplasia. Así mismo, se ha observado que existen
asociaciones entre factores congénitos y cánceres infantiles (Adams, 1994).
En una publicación realizada por el Dr. Vargas Mendoza (2009), reporta que no se
tienen una explicación precisa del porqué del cáncer en los niños, ya que a diferencia
de una persona mayor su enfermedad no se debe a una exposición continua a la
nicotina, al alcohol, al sol o a cualquier contacto prolongado con sustancias que se
consideran propensas a causar cáncer. Tampoco se ha demostrado que tenga origen
hereditario, lo cierto es que puede atacar a cualquier niño sin importar su origen o clase
social.
En el transcurso de los años, especialmente en las últimas décadas se ha descubierto
la relación directa entre los estresores psicológicos y el desarrollo del cáncer, donde las
investigaciones arrojan la información de que existe un tipo de personalidad que hace
propensas a las personas que lo poseen de desarrollar cáncer a partir de un disparador
determinado o del cúmulo de emociones no manifiestas de manera asertiva (González,
2005).
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
4.2. Tipos de Cáncer
El cáncer es un grupo de enfermedades cada una con su propio nombre, su propio
tratamiento, su propio control y cura; que ocurre cuando una célula en particular se
empieza a multiplicar sin control.
El tipo de cáncer en los niños difiere del adulto en cuanto a la histología, en los adultos
el 85% de los casos son carcinomas (tumores de comportamiento maligno) mientras
que en los niños los carcinomas constituyen solo el 5% del total. En los adultos los
cánceres primarios son del pulmón, mamas, próstata y páncreas. En los niños son más
frecuentes el cáncer de los glóbulos blancos de la sangre (Leucemia), tumores
cerebrales, huesos sistema linfático y tumores de los músculos, hígado y sistema
nervioso (Bayes, 2000).
A continuación, se explican brevemente los tipos de cánceres más frecuentes de
acuerdo a la Sociedad Americana del Cáncer (2016)
4.2.1. Leucemia
La leucemia es un cáncer que se origina en las células primitivas productoras de sangre
de la médula ósea, la parte suave del interior de ciertos huesos. Con mayor frecuencia,
la leucemia es un cáncer de los glóbulos blancos, pero algunas leucemias comienzan
en otros tipos de células sanguíneas. Cualquiera de las células formadoras de sangre
de la médula ósea puede convertirse en una célula leucémica. Una vez que ocurre este
cambio, las células leucémicas ya no maduran de una forma normal. Las células
leucémicas se pueden reproducir rápidamente, y puede que no mueran cuando
deberían hacerlo, sino que se acumulan en la médula ósea, desplazando a las células
normales. En la mayoría de los casos, las células leucémicas pasan al torrente
sanguíneo con bastante rapidez. De ahí puede extenderse a otras partes del cuerpo,
como a los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado, el sistema nervioso central (el cerebro
y la médula espinal), los testículos u otros órganos, donde pueden evitar que otras
células en el cuerpo realicen sus funciones.
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4.2.1.1. Signos y síntomas de leucemia en niños
Los síntomas de la leucemia a menudo son causados por problemas en la médula ósea
del niño, que es donde comienza la leucemia. A medida que las células leucémicas se
acumulan en la médula, pueden desplazar a las células productoras de células
sanguíneas normales. Como resultado, un niño puede que no tenga suficientes glóbulos
rojos, glóbulos blancos ni plaquetas normales. Estas carencias se manifiestan en las
pruebas de sangre, pero también pueden causar síntomas.
Dolor de huesos o de articulaciones: este dolor es causado por la acumulación de
células leucémicas cerca de la superficie del hueso o dentro de la articulación.
Inflamación del abdomen: las células leucémicas se pueden acumular en el
hígado y el bazo y causar que estos órganos aumenten de tamaño. Esto podría
notarse como llenura o inflamación del abdomen. Generalmente las costillas
inferiores cubren estos órganos, pero cuando están agrandados a menudo el
médico los puede palpar.
Pérdida de apetito y de peso: si el bazo y/o el hígado se agrandan demasiado,
pueden presionar otros órganos, como el estómago. Esto puede ocasionar que el
niño se sienta lleno después de comer solo una pequeña cantidad de alimentos,
produciendo pérdida de apetito y pérdida de peso con el tiempo.
Ganglios linfáticos inflamados: algunas leucemias se propagan a los ganglios
linfáticos. Se pueden observar o sentir ganglios agrandados como masas debajo
de la piel en ciertas áreas del cuerpo (tal como a los lados del cuello, en las
áreas de las axilas, sobre la clavícula o en la ingle). También puede ocurrir
inflamación de los ganglios linfáticos que se encuentran en el interior del pecho o
del abdomen, pero ésta sólo puede observarse mediante estudios por imágenes,
como CT o MRI. En los infantes y los niños, los ganglios linfáticos a menudo se
agrandan cuando combaten una infección. Un ganglio linfático agrandado en un
niño con mucha más frecuencia es un signo de infección que de leucemia, pero
un médico lo debe revisar y hacerle un seguimiento minucioso.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Tos o dificultad para respirar: algunos tipos de leucemia pueden afectar a las
estructuras en el centro del pecho, tales como los ganglios linfáticos o el timo (un
órgano pequeño ubicado frente a la tráquea, el conducto de respiración que
conduce a los riñones). El agrandamiento del timo o de los ganglios linfáticos en
el pecho puede presionar la tráquea, causando tos o dificultad para respirar. En
algunos casos en que el recuento de glóbulos blancos es muy alto, las células de
la leucemia pueden acumularse en los pequeños vasos sanguíneos de los
pulmones, lo que también puede causar dificultad para respirar.
Aumento de volumen en la cara y los brazos: la vena cava superior (superior
vena cava, SVC), una vena grande que transporta sangre desde la cabeza y los
brazos de regreso al corazón, pasa cerca del timo. Un timo agrandado puede
presionar la SVC causando que la sangre “retroceda” en las venas. A esto se le
llama síndrome de la SVC, y puede causar inflamación en el rostro, cuello,
brazos y la parte superior del tórax (algunas veces con una coloración roja
azulada de la piel). También puede causar dolores de cabeza, mareos y, si
afecta el cerebro, un cambio en el conocimiento. Este síndrome puede ser
potencialmente mortal y requiere tratamiento inmediato.
Dolores de cabeza, convulsiones y vómito: unos pocos niños tienen leucemia que
ya se ha propagado al cerebro y la médula espinal cuando reciben el diagnóstico.
Esto puede dar lugar a síntomas tales como dolor de cabeza, dificultad para
concentrarse, debilidad, convulsiones, vómitos, problemas de equilibrio y visión
borrosa.
Erupciones en la piel, problemas en las encías: en los niños con leucemia
mieloide aguda (AML), las células leucémicas se pueden propagar a las encías,
causando inflamación, dolor y sangrado. Si se propagan a la piel, puede dar
origen a pequeños puntos de color oscuro que pueden parecer una erupción
común. Una acumulación de las células de la AML debajo de la piel o en otras
partes del cuerpo se llama cloroma o sarcoma granulocítico.
Cansancio extremo y debilidad: una consecuencia poco común, pero muy grave
de la AML es el cansancio extremo, la debilidad y dificultad en el habla. Esto
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
puede ocurrir cuando un gran número de células leucémicas causa que la sangre
se vuelva demasiado espesa y se haga más lenta la circulación a través de los
pequeños vasos sanguíneos del cerebro. De nuevo, es probable que la mayoría
de los síntomas presentados anteriormente se deban a una dolencia distinta a
leucemia. Aun así, resulta importante que un médico le examine para determinar
y tratar la causa de los síntomas, de ser necesario.
Las células leucémicas también podrían invadir otras áreas del cuerpo, lo cual también
puede causar síntomas.
Síntomas causados por bajos recuentos de glóbulos rojos (anemia):
Cansancio (fatiga)
Debilidad
Sensación de frío
Mareo o aturdimiento
Dolores de cabeza
Dificultad para respirar
Piel pálida
Síntomas causados por bajos recuentos de glóbulos blancos:
Las infecciones pueden ocurrir debido a una escasez de glóbulos blancos
normales.
Los niños con leucemia pueden contraer infecciones que no parecen
desaparecer o pueden contraer una infección después de otra. Aunque las
personas con leucemia a menudo pueden tener un recuento alto de glóbulos
blancos debido a que tienen muchas células leucémicas, estas células no
protegen contra las infecciones de la manera en que lo hacen los glóbulos
blancos normales.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
La fiebre es a menudo el principal signo de infección. Sin embargo, algunos
niños pueden presentar fiebre sin tener una infección.
Síntomas causados por bajos recuentos de plaquetas:
Tendencia a presentar fácilmente moretones y sangrados
Sangrado nasal frecuente o severo
Sangrado de las encías
Diagnóstico de la Leucemia:
La mayoría de los síntomas de la leucemia no son únicos. Algunos de estos síntomas
también pueden ser causados por otros problemas, tales como las infecciones. Por
estas razones, se necesita un diagnóstico exacto, y la mejor manera de lograrlo es
tomando muestras de la sangre y de la médula ósea del niño. A continuación, los
exámenes que se necesitan realizarle al niño para confirmar su diagnóstico:
Recuento y examen de las células sanguíneas:
Los cambios en el número de los diferentes tipos de células en la sangre y del aspecto
de éstas bajo el microscopio sugieren en gran medida la presencia de una leucemia. La
mayoría de los niños con leucemia aguda (leucemia linfocítica aguda o leucemia
mielógena aguda) tendrán demasiados glóbulos blancos en la sangre e insuficientes
glóbulos rojos y/o insuficientes plaquetas. Además, muchos de los glóbulos blancos en
la sangre de estos niños serán blastos. Aunque estos hallazgos aumentan la sospecha
del médico de que una leucemia está presente, por lo general la enfermedad no puede
diagnosticarse con seguridad sin obtener una muestra de células de la médula ósea. El
diagnostico se basa en la observación de una blastosis medular que iguale o supere el
30 % de la totalidad celular.
Biopsia y aspiración de la médula ósea
Aspirar la médula ósea implica extraer un pequeño fragmento cilíndrico de hueso y de
médula ósea. Por lo general, se extrae de la parte posterior del hueso de la cadera;
ambas muestras se toman al mismo tiempo. Estas pruebas se utilizan para el
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
diagnóstico inicial y se repiten después para saber si la leucemia está respondiendo al
tratamiento.
Otras pruebas de sangre
A los niños con leucemia se les harán pruebas para poder evaluar si el hígado y los
riñones están funcionando bien. Estas pruebas no se usan para diagnosticar la
leucemia. No obstante, ayudan a detectar problemas del hígado y de los riñones,
debidos al daño causado por la propagación de las células leucémicas o a los efectos
secundarios de ciertos medicamentos quimioterapéuticos. También se pueden realizar
pruebas para detectar la propagación de infecciones al torrente sanguíneo del niño. El
diagnóstico y tratamiento temprano y preciso de las infecciones son importantes para
los niños con leucemia, ya que su sistema inmunológico debilitado permite que las
infecciones se propaguen rápidamente.
Punción lumbar
Para conocer si hay células leucémicas y para administrar medicamentos
quimioterapéuticos en el líquido cefalorraquídeo a fin de evitar o tratar la propagación
de la leucemia a la médula espinal y al cerebro.
Pruebas de laboratorio usadas para diagnosticar y clasificar la leucemia
Histoquímica.
Los gránulos de la mayoría de las células de la leucemia mielógena aguda aparecen
como manchas negras bajo el microscopio, las células de la leucemia linfocítica aguda
no cambian de color.
Citometría de flujo.
Esta técnica se usa algunas veces para examinar las células de la médula ósea, los
ganglios linfáticos y las muestras de sangre. Es muy precisa para determinar el tipo
exacto de leucemia. Las células examinadas son tratadas con anticuerpos especiales y
pasadas frente a un rayo láser. Cada anticuerpo se adhiere solamente a ciertos tipos de
células leucémicas. Si la muestra contiene estas células, el rayo láser hará que emitan
una luz que es medida y analizada por una computadora. La citometría de flujo también
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se usa para estimar la cantidad de ADN en las células leucémicas. Las células de la
leucemia linfocítica aguda que contienen ADN en cantidades de más del 16% por
encima de lo normal son más sensibles a la quimioterapia.
Inmunocitoquímica.
Las células de la aspiración de médula ósea o la muestra de la biopsia se tratan con
anticuerpos especiales de laboratorio. Sin embargo, en lugar de usar un rayo láser y
una 8 computadora para el análisis, la muestra se trata de modo que ciertos tipos de
células cambien de color. El cambio de color se puede detectar mediante el
microscopio. Al igual que la citometría de flujo, es útil para diferenciar los distintos tipos
de leucemia entre sí y de otras enfermedades.
Citogenética.
Las células humanas normales contienen 46 cromosomas (fragmentos de ADN y de
proteína que controlan el crecimiento y el metabolismo de las células). En ciertos tipos
de leucemia, parte de un cromosoma puede unirse a una parte de un cromosoma
diferente. Este cambio, llamado translocación, por lo general se puede detectar bajo el
microscopio. El reconocimiento de esas translocaciones ayuda a identificar ciertos tipos
de leucemia linfocítica aguda y leucemia mielógena aguda, y es importante en la
determinación del pronóstico. Algunos tipos de leucemia tienen un número anormal de
cromosomas. Por ejemplo, las células de la leucemia linfocítica aguda con más de 50
cromosomas son más sensibles a la quimioterapia, y aquellas que tienen menos de 46
son más resistentes.
Estudios genéticos moleculares.
Ciertas sustancias, llamadas receptores de antígenos, se encuentran en la superficie de
los linfocitos. Son importantes para iniciar la respuesta del sistema inmunológico. Las
células linfoides normales tienen muchos receptores de antígenos diferentes que
ayudan al cuerpo a responder a muchos tipos de infección. Sin embargo, las leucemias
linfocíticas, tales como la leucemia linfocítica aguda, comienzan a partir de un solo
linfocito anormal, de modo que todas las células de la leucemia del paciente tienen el
mismo receptor de antígenos. Las pruebas de laboratorio de las secuencias de ADN
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
que contienen información sobre los receptores de antígenos de cada célula constituyen
una manera muy sensible de diagnosticar la leucemia linfocítica aguda. Debido a que
los diferentes subtipos de células de leucemia linfocítica aguda tienen características
diferentes del receptor de antígenos, esta prueba resulta útil a veces en la clasificación
de la leucemia linfocítica aguda. Sin embargo, la prueba es muy compleja y costosa, y
no es necesaria en la mayoría de los casos. Las pruebas de ADN de las células
leucémicas pueden también detectar la mayoría de las translocaciones que son visibles
bajo el microscopio en las pruebas citogenéticas. Las pruebas de ADN, como la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o la hibridación in situ fluorescente (HISF),
también pueden detectar algunas translocaciones que afectan partes de cromosomas
demasiado pequeñas para poderse ver bajo el microscopio con las pruebas
citogenéticas usuales. Estas pruebas sofisticadas son útiles en la clasificación de la
leucemia, porque muchos de los subtipos de la leucemia linfocítica aguda y de la
leucemia mielógena aguda tienen translocaciones características. La información
acerca de estas translocaciones puede ser útil para pronosticar la respuesta al
tratamiento.
4.2.1.2. Tipos de Leucemia.
4.2.1.2.1. Leucemia Linfoblástica aguda o leucemia linfocítica aguda (LA)
La leucemia linfoblástica aguda, llamada también leucemia linfocítica aguda (LLA), es la
más común de la leucemia infantil, por cuanto fue el tipo de cáncer seleccionado para la
presente investigación. Esta enfermedad que se caracteriza por una proliferación
desordenada de células inmaduras de la línea linfoide (blastos) que surgen de la célula
madre (stem cell) en la médula ósea. El crecimiento desordenado de las células blancas
en la médula ósea, bloquea el desarrollo normal de las células rojas y las plaquetas. La
célula madre desarrolla dos tipos diferentes de glóbulos blancos: Linfocitos y Neutrófilos
La leucemia linfoblástica aguda es la neoplasia más común en niños, y constituye el 25
% de todos los cánceres en la edad pediátrica y aproximadamente el 75 % de todos los
casos de leucemia en la infancia.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
La Leucemia Linfoblástica aguda también se puede clasificar basándose en la
apariencia (morfología) de las células leucémicas y de acuerdo al inmunofenotipo.
Clasificación de acuerdo a la Morfología:
En el pasado, los médicos usaban la clasificación francesa-americana-británica (FAB)
para dividir la ALL en tres grupos importantes (L1, L2 o L3) con base en cómo se ven
las células en el microscopio. Puede que algunos médicos aún se refieran a estas
categorías. Sin embargo, las pruebas de laboratorio más nuevas ahora permiten a los
médicos clasificar la ALL con base en más que sólo cómo lucen las células en el
microscopio.
Clasificación basada en el inmunofenotipo:
Nuevos tipos de pruebas de laboratorio pueden ayudar a determinar el subtipo de ALL y
el pronóstico del paciente. Estas pruebas ayudan a dividir la ALL en grupos con base en
el inmunofenotipo de la leucemia:
El tipo de linfocito (células B o células T) de donde las células leucémicas
provienen.
Cuán maduras son estas células leucémicas.
ALL de células B: En alrededor de 80% a 85% de los niños con ALL, la leucemia
comienza en las células B. Existen varios subtipos de ALL de células B:
ALL de células precursoras B tempranas (también llamada ALL pro-B)
ALL común
ALL pre-B
ALL de células B maduras (también llamada leucemia de Burkitt) Este tipo es
poco frecuente, ya que representa sólo alrededor del 2% al 3 % de la ALL infantil.
Es esencialmente la misma que el linfoma de Burkitt y se trata diferente a la
mayoría de las leucemias. Se aborda detalladamente en nuestro
documento Linfoma no Hodgkin en niños.
ALL de células T: aproximadamente de 15 a 20% de los niños con ALL tienen una ALL
de células T. Este tipo de leucemia afecta a los niños más que a las niñas, y
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
generalmente afecta a niños de más edad que la ALL de células B. Este tipo de
leucemia causa con frecuencia un agrandamiento del timo (un pequeño órgano ubicado
frente a la tráquea), lo que algunas veces puede causar problemas respiratorios.
También se puede propagar al líquido cefalorraquídeo (el fluido que rodea el cerebro y
la médula espinal) en las etapas tempranas de la enfermedad.
4.2.1.2.2. Leucemia Mieloide Aguda o Leucemia no Linfocítica Aguda
(L.M.A).
La leucemia Mieloide Aguda es un cáncer de los tejidos productores de sangre,
principalmente de La médula ósea y los nódulos linfáticos. Este Cáncer es menos
común que otras formas de Leucemia infantil llamada Leucemia Linfocítica o
Linfoblástica Aguda. Los primeros síntomas de la L.M.A. podrían consistir en fiebre,
escalofríos, presentar sangrados o moretones con facilidad, ganglios linfáticos
inflamados y algunos otros síntomas similares como sentirse débil o cansado todo el
tiempo, así como dolores de hueso y articulaciones.
4.2.1.3. Factores de pronóstico en la leucemia en niños:
Existen ciertos factores que pueden afectar el pronóstico de un niño con una leucemia.
Estos factores ayudan a los médicos a decidir si un niño con leucemia debe recibir un
tratamiento convencional o uno más intensivo.
Los factores pronóstico para niños con LLA se dividen en grupos de riesgo (como de
riesgo estándar, de alto riesgo, o muy alto riesgo), con un tratamiento más intensivo
para pacientes de mayor riesgo. Generalmente los niños de bajo riesgo tienen un mejor
pronóstico que los de riesgo muy alto.
Aunque todos los siguientes son factores de pronóstico, solo algunos de ellos se usan
para determinar el grupo de riesgo al que pertenece el niño. (Los primeros dos factores,
la edad al diagnóstico y la cuenta inicial de glóbulos blancos, se consideran los más
importantes). Resulta importante saber que incluso niños con uno o más factores de
pronóstico adversos pueden a menudo ser curados.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Edad al momento del diagnóstico: los niños entre las edades de 1 a 9 años con
LLA de células B suelen tener mejores tasas de curación. Los niños menores de
1 año y los niños de 10 años y mayores se consideran pacientes de alto riesgo.
El pronóstico de la LLA de células T no resulta afectado mucho por la edad.
Cuenta inicial de glóbulos blancos: los niños con LLA que tienen cuentas de
glóbulos blancos muy altas (mayores que 50,000 células por milímetro cúbico)
cuando reciben el diagnóstico se clasifican como de alto riesgo y necesitan un
tratamiento más intensivo.
Subtipo de la LLA: los niños con LLA de células Pre-B, común, o de células Pre-B
tempranas generalmente tienen mejor pronóstico que los que tienen leucemia de
células B maduras (Burkitt). El pronóstico para las LLA de células T parece ser
aproximadamente el mismo que para la LLA de células B siempre y cuando el
tratamiento sea lo suficientemente intenso. Incidencia según el sexo: las niñas
con LLA pueden tener probabilidades ligeramente más altas de ser curadas que
los niños. Conforme los tratamientos han mejorado en los años recientes, esta
diferencia ha disminuido.
Raza/grupo étnico: los niños afroamericanos y los hispanos con ALL tienden a
tener una tasa de curación menor que la de los niños de otras razas.
Propagación a ciertos órganos: la propagación de la leucemia al líquido
cefalorraquídeo (el líquido que rodea el cerebro y la médula espinal), o a los
testículos en el caso de los niños, reduce la probabilidad de cura. El
agrandamiento del bazo y del hígado generalmente se relaciona con una cuenta
alta de glóbulos blancos, pero algunos médicos consideran esto como un signo
diferente de un pronóstico no tan favorable.
Número de cromosomas: los pacientes tienen más probabilidades de curarse si
sus células leucémicas tienen más de 50 cromosomas (lo que se llama
hiperdiploidía), especialmente si hay un cromosoma 4, 10 o 17 adicional. La
hiperdiploidía también puede expresarse como un índice de ADN mayor de 1.16.
Los niños cuyas células leucémicas tienen menos cromosomas que los 46
normales (lo que se conoce como hipodiploidía) tienen un pronóstico menos
favorable. Translocaciones cromosómicas: los translocaciones se producen
cuando los cromosomas intercambian parte de su material genético (ADN). Los
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
niños cuyas células leucémicas tienen una translocación entre los cromosomas
12 y 21 tienen más probabilidades de curarse. Aquellos con una translocación
entre los cromosomas 9 y 22 (el cromosoma Philadelphia), 1 y 19 o 4 y 11 suelen
tener un pronóstico menos favorable. Algunos de estos factores de pronóstico
“adversos” se han vuelto menos importantes en años recientes debido a mejores
tratamientos.
Respuesta al tratamiento: los niños cuya leucemia responde completamente
(reducción importante de las células cancerosas en la médula ósea) en un lapso
de una a dos semanas de quimioterapia tienen un pronóstico mejor que aquellos
cuya leucemia no responde. A los niños cuyo cáncer no responde tan bien se les
puede administrar una quimioterapia más intensiva.
4.2.2. Tumor Cerebral
Los tumores cerebrales infantiles son un grupo diverso de enfermedades que se
caracterizan por el crecimiento anormal de tejido situado dentro del cráneo. Estos
tumores pueden ser benignos (sin células cáncerosas) o malignos (que contienen
dichas células). Después de la leucemia y el linfoma, los tumores cerebrales son el 3er
tipo de cáncer infantil más común.
4.2.3. Retinoblastoma
Este tipo de cáncer es un tumor maligno de la retina, el tejido nervioso delgado que
reviste la parte posterior de los ojos y que detecta la luz y forma las imágenes, El
retinoblastoma puede presentarse a cualquier edad, pero aparece con mayor incidencia
ante de cumplir los 5 años de edad. El tumor puede estar situado en uno o ambos ojos,
Este tipo de tumor normalmente se concentra en los ojos y no extiende a otros tejidos o
partes del cuerpo. Los niños con Retinoblastoma hereditario también pueden correr el
riesgo de desarrollar un tumor cerebral durante el tratamiento del tumor en los ojos.
Esto se conoce como retinoblastoma trilateral.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
4.2.4. Osteosarcoma
Es una enfermedad que se encuentran células cancerosas en los huesos. En los niños
ocurre con mayor incidencia en los huesos alrededor de la rodilla. Los síntomas que se
presentan son dolor e hinchazón de un hueso o de una región ósea.
4.2.5. Neuroblastoma
El neuroblastoma es un tumor canceroso que comienza en el tejido del cuello, el pecho,
el abdomen o la pelvis, pero que usualmente se origina en los tejidos de la glándula
adrenal del abdomen. Para cuando viene a diagnosticarse normalmente ya el cáncer se
ha diseminado (ha hecho metástasis), siendo los sitios mas comunes de metástasis los
ganglios, el hígado, los pulmones, los huesos de la medula ósea. Su aparición es ante
de los 5 años de edad. Los síntomas son: dolor en los huesos, debido a que el cáncer
se ha extendido hasta ellos, protuberancias en los ojos, compresión de cordón espinal
que causa parálisis, ocasionalmente se detecta fiebre, diarrea, presión arterial alta.
4.2.6. Linfoma (Hodking y no Hodking)
EI linfoma es el segundo tipo de cáncer infantil más frecuente. En muchos pacientes
con linfomas no hay factores de predisposición que puedan identificarse claramente.
Algunos desordenes inmunológicos están asociados con un alto porcentaje del
desarrollo del linfoma. Existe un alto riesgo desarrollar linfomas entre individuos con
estados inmunosuprimidos, tales como inmunosupresión asociada con trasplante de
órganos, lo que indica una relación con el sistema inmunológico y factores virales; sin
embargo, la naturaleza de esta relación tampoco es clara. Puede estar relacionado a la
exposición de algún agente infeccioso y/o la proliferación de células linfoides como una
respuesta inmune. Esta enfermedad usualmente se origina dentro del tejido linfoide.
Los dos tipos de linfomas son distinguidos de acuerdo a la apariencia de sus células
como Linfoma Hodgkins y Linfoma No Hodgkins.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
En el Linfoma Hodgkins, la primera indicación es un alargamiento de los nudos
linfáticos. Ocasionalmente puede presentar fiebre, sudoración nocturna, pérdida de
peso, picazón o tos. EI diagnóstico es confirmado a través de la biopsia de ese nudo
que se ha alargado.
EI Linfoma No Hodgkins es dos veces más común en niños que en niñas y proviene de
células inmaduras dentro del tejido linfático, creciendo rápidamente y extendiéndose a
la médula espinal y al sistema nervioso central. Muchas veces, cuando el nudo linfático
alargado está en el pecho, puede causar síntomas secundarios como tos y dificultad
para respirar. Cuando se encuentra ubicado en el abdomen, puede causar dolor
abdominal con o sin vómitos. Otros síntomas van a depender de la localización y
extensión del tumor.
4.2.7. Tumor de Wilms
Origina dentro del riñón después del nacimiento. Existen sospechas de este tumor
cuando hay hinchazón o abultamiento en el abdomen del niño.
El tumor de Wilms, raramente es de carácter hereditario. Los síntomas que causan este
tumor pueden ser dolor al orinar, debilidad, fiebre, pérdida del apetito, dolor abdominal
puede estar presente o no. Este tumor puede extenderse a los tejidos Adyacente y
nudos linfáticos dentro del abdomen.
4.3. Incidencia del cáncer
La incidencia del Cáncer varía considerablemente según la edad, sexo y raza. Durante
los primeros 4 años de vida se desarrollan cerca del 40% de los tumores infantiles.
Enfermedades tales como el Neuroblastoma, Tumor de Wilms, leucemia Linfoblástica
Aguda, Retinoblastoma y Hepatoblastoma Presentan su máximo de incidencia antes de
los 5 años de edad. En cuanto a enfermedades como los Linfomas, especialmente la
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
enfermedad de Hodgkin, leucemia Mieloide, tumores Oseas y Carcinomas de Tiroides
son incrementadas con la edad (Schwartz, 1984).
De acuerdo al Dr. Luis G. Capote Negrín Médico Cirujano Oncólogo y Epidemiólogo,
Coordinador del Registro de Cáncer del Programa de Oncología del Ministerio del
Poder Popular para la Salud (2006), El cáncer constituye en Venezuela una de las más
frecuentes causas de enfermedad o muerte, ocupando la segunda posición en la
mortalidad general detrás de las Enfermedades del Corazón. La proporción indica que
una de cada cuatro personas, si alcanza la edad de 74 años, será afectada por algún
tipo de cáncer y una de cada siete tiene el riesgo de fallecer por el mismo motivo. La
incidencia anual de casos de cáncer en niños y jóvenes menores de 15 años es
dominada por las leucemias (más de 600 casos anuales), representando el 40%,
seguido de los tumores malignos del Sistema Nervioso Central con un 11% y los
linfomas cerca del 10%. El pronóstico de los tumores malignos en niños ha mejorado
notablemente gracias a los efectos favorables de la quimioterapia.
4.4. Tratamientos médicos aplicados al cáncer
Los métodos de tratamientos más utilizados son: La Quimioterapia, La Radioterapia y
La Cirugía.
4.4.1.Quimioterapia
La quimioterapia consiste en utilizar agentes químicos (medicamentos) para el
tratamiento de células neoplásicas malignas. Todas las drogas que se utilizan están
diseñadas para destruir células cancerosas y controlar la enfermedad, pero cada una lo
hace de una manera distinta. Algunas destruyen partes de la célula, otras interrumpen
su ciclo de desarrollo en diversas etapas (Fundación Amigos del Niño con Cáncer,
1985).
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
La mayoría de los pacientes reciben la quimioterapia ambulatoria, solo permanecen
hospitalizados los que necesitan recibir soluciones orales, los que necesitan ser
vigilados por la complejidad del tratamiento, o aquellos que por sus condiciones clínicas
pueden tener complicaciones.
Las drogas pueden ser preparadas en cápsulas o tabletas e inyecciones. Algunas de
estas son aplicadas directamente en una arteria o cavidad para concentrar la droga en
un solo sitio o área, sin embargo lo más utilizado es la aplicación por vía intravenosa.
En esta investigación se seleccionaron exclusivamente pacientes diagnosticados con
Leucemia Linfoblastica Aguda, por lo tanto vamos a ampliar la información de la
quimioterapia que los pacientes reciben con este diagnóstico, ya que además este fue
un criterio que se tomó en consideración para conformar la muestra.
Protocolo de Tratamiento con quimioterapia para la Leucemia Linfoblastica Aguda: Los
pacientes de este estudio recibieron el protocolo del ALL IC-BFM 2002 ("Berlin-
Frankfurt-Muensterbackbone), el tratamiento consta de cuatro períodos: inducción a la
remisión, intensificación, consolidación y mantenimiento; y su duración global es de
aproximadamente 104 semanas (24 meses).
El tratamiento se basa en varios fármacos clásicos como son prednisona, vincristina,
metotrexato (Mtx) y mercaptopurina, así como una antraciclina, L-Asparraginasa y otros.
El primer paso es conseguir la remisión completa; una vez conseguido esto se trata de
consolidarlo, mantenerlo.
En Anexo 18 se adjunta los aspectos más importantes de este Protocolo de tratamiento
médico recibido por los pacientes de la investigación (Salgado, 2009)
4.4.2. Cirugía
Para varios tumores sólidos, la cirugía es la primera y más efectiva forma de
tratamiento, pues la finalidad fundamental de la cirugía es la resección del tumor en
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
aquellos casos que sea posible, o bien la toma de muestra (Biopsia) de la lesión para
establecer el diagnóstico definitivo (Montiel, 1996).
4.4.3. Transfusión de sangre:
Las transfusiones de sangre son a veces necesarias para las personas con leucemia.
La sangre que es usada para las transfusiones proviene de otra persona, llamada
donador. Esta sangre puede ser usada inmediatamente o mantenerla refrigerada en
lugares especiales llamados bancos de sangre. La sangre está formada por diferentes
partes, pero la mayoría de los pacientes con leucemia no necesitan todos los
componentes de sangre, por ejemplo si el niño esta trombocitopénico es porque le
hacen falta solamente un componente de la sangre llamado plaquetas; por esto es
necesario separar los diferentes componentes de la sangre. Así, un niño con anemia
necesitará solamente las células rojas, lo que quiere decir que la transfusión será
únicamente del componente de la sangre que necesita el paciente.
4.4.4. Trasplante de médula ósea
El objetivo del trasplante de la médula ósea es destruir la médula ósea, células
normales, así como los blastos y reemplazarla después con una médula nueva. Un gran
problema es encontrar el donador exacto, regularmente son personas de la familia del
paciente, especialmente hermanos y hermanas, de quien los antígenos son más fácil de
compaginar con los del paciente, y esto se comprueba a través de un análisis
hematológico. Aunque el paciente provenga de una familia grande, es posible no
encontrar el donador exacto.
La médula ósea será destruida dos o tres semanas antes de hacer el transplante. Este
tiempo es necesario para "apagar" el sistema inmune para que no pueda destruir las
nuevas células de la médula ósea. Este período es muy peligroso porque el paciente no
posee defensas contra las infecciones, por esta razón el paciente debe estar aislado.
100
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
EI paciente recibirá más drogas durante este tiempo para detener el sistema inmune
(inmunosupresión). EI día que se realice el transplante el donador será trasladado a la
sala de operaciones, donde le aspiraran la médula ósea tanto en la parte posterior
como de la anterior del hueso de la cadera. Esta médula ósea será examinada y
después se le dará al paciente de una forma intravenosa como una transfusión de
sangre.
4.5. Efectos Secundarios del Tratamiento.
Posterior a la administración de la Quimioterapia y Radioterapia los niños con cáncer
suelen padecer una serio de trastornos a nivel orgánico, entre los cuales están (Cains,
1986).
Dolor y ulceraciones en la boca: La inflamación y ulceración de la Boca
(estomatitis) puede presentarse 1 o 2 semanas después del tratamiento. La
mucosa generalmente se observa rojiza y dolorosa, pudiendo aparecer
pequeñas ampollas blancas.
Náuseas y vómitos: Luego de la administración los niños refieren náuseas y
deseos de vomitar. Existen también los denominados vómitos
condicionados; en la literatura se reportan casos de niños que de solo
observar la quimioterapia o las personas que se encargan de administrarla
sienten náuseas o vomitan.
Pérdida del apetito: En ocasiones los niños refieren rechazo al alimento o
sentir el estómago lleno, aun sin haber ingerido alimento, o en ocasiones
señalan cambien en el sentido del gusto o del olfato.
Diarrea: La quimioterapia puede hacer que los movimientos del intestino se
alteren produciendo evacuaciones flojas o líquidas.
Estreñimiento: Ciertos medicamentos de la quimioterapia, así como algunos
que se emplean para aliviar el dolor, pueden ocasionar que el niño tenga
dificultades para evacuar.
101
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Perdida del cabello: Este es un aspecto que siempre es fuente de
preocupación para los padres y para los niños, ya que luego de administrada
la quimioterapia en forma parcial o total el cabello es perdido o sufre un
cambio de textura.
Efectos sobre la medula osea: Es en la médula de los huesos donde cada
día se forman nuevas células que pasan al torrente sanguíneo
reemplazando las células que son destruidas (glóbulos blancos, glóbulos
rojos y plaquetas). Con la Quimioterapia los valores normales de estos son
disminuidos.
Efectos sobre los glóbulos rojos: Los glóbulos rojos son los encargados en
transportan el oxígeno a todo el cuerpo y son necesarios para producir
energía, cuando estos se encuentran en niveles bajos, el niño puede
sentirse cansado, mareado, débil y estar más pálido de lo normal.
Efectos sobre las plaquetas: Estas son las que ayudan a la coagulación de
la sangre previniendo las hemorragias. Al disminuir el número de estas
puede notarse una tendencia a sangrar fácilmente por las encías o por la
nariz y pueden romperse vasos sanguíneos bajo la piel (Petequias).
Efecto sobre los glóbulos blancos: Los glóbulos Blancos son los que se
encargan de combatir las infecciones. Cuando estos Glóbulos bajan de
nivel los niños tienden a padecer de infecciones recurrentes, lo cual puede
atentar contra la vida del niño.
Algunos efectos menos frecuentes y que se presentan con ciertos medicamentos son:
cambios del color de la piel, cambio en el color de las uñas de manos y pies,
alteraciones de la función cardíaca, alteraciones de la función respiratoria, cambios en
el color de la orina, sangre en la orina y algunas alteraciones endocrinas.
En cuanto a los efectos producidos por la Radioterapia generalmente provoca efectos
secundarios en el área bajo tratamiento. Por ejemplo, cuando se radia el cráneo,
puede presentarse vómitos; cuando se radia el abdomen puede presentarse diarrea.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
5. Aspectos psicológicos del niño con cáncer.
5.1. Etapas psicológicas del niño con cáncer.
La extensión de la vida de un niño posterior al diagnóstico de cáncer es el resultado de
un tratamiento agresivo y prolongado que incluye quimioterapia, radioterapia o cirugía,
incluyendo los efectos secundarios que conllevan estos medicamentos.
Esta realidad médica genera una serie de trastornos para el niño con cáncer. Estos
trastornos son tanto físicos como psicológicos y tienden a afectar el curso de la
enfermedad del niño.
Yehuda (1982), (Citado por Stern, 1991), estudió un grupo de niños y a sus familias,
observando cualitativamente varias estrategias que los niños utilizaron para afrontar su
enfermedad. A través de dicho estudio Yehuha planteó diferentes etapas por las que
atraviesa el niño durante su padecimiento. A continuación se señalan:
Optimismo :
Esta etapa se caracteriza por la fe que se tiene del médico tratante, y la misma surge
como respuesta ante el impacto de Diagnóstico. Es iniciada cuando se comunica
francamente tanto al niño como a la familia la enfermedad que se padece.
Durante este periodo el paciente y la familia se contradicen y mantienen un bloqueo
psicológico para protegerse del pánico, desamparo y confusión; frecuentemente se
abandonan o se cierran al comprender los detalles de la proposición o prescripción del
médico para prevenir daños secundarios.
Estudios realizados durante la fase inicial del tratamiento han demostrado el bajo
porcentaje de pacientes con cáncer que comprenden la naturaleza de la enfermedad, el
tratamiento y los efectos colateral.
Decepción:
Esta es la segunda etapa y para los efectos psicológicos del paciente es más
traumática que el diagnóstico inicial. Esta etapa se observa especialmente cuando los
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
niños están en tratamiento y luego de un tiempo vuelven a presentar síntomas de
enfermedad o lo que los médicos denominan “recaída”. En algunas pacientes el
“recaer”.
En ocasiones se observa una resistencia inicial a reanudar el régimen
quimioterapéutico. Es común escuchar al niño o al adolescente decir “prefiero morir
que perder mi cabello otra vez”. Esta resistencia puede vencerse brindándole un apoyo
adecuado, que incluye una adecuada comunicación entre las partes.
Reprochamiento.
El niño, usualmente exhausto y psíquicamente en un desconfort agudo, tiene reducción
de experiencias positivas como resultados de prolongados sufrimientos.
Es frecuentes que se observen actitudes y verbalizaciones de reproche hacia el medio
ambiente, como manifestaciones de ira y agresividad hacia los familiares, familia,
personal que labora en la institución (médicos, enfermeras), etc.
Reconciliación.
Relacionada con la etapa del reproche aparece la reconciliación, la cual representa el
pacto que se establece entre el paciente-familia- personal de la institución para aportar
todos los mecanismos necesarios para la curación del paciente, el mutuo
reconocimiento entre los padres y el médico de que se realizará todo lo posible.
Sí para el momento en que se da esta etapa el niño a muerto, sus padres podrán
expresar su gratitud con una comunicación simbólica.
El “gracias” puede ser un ejemplo, firmar o aceptar la solicitud para el permiso para la
autopsia esto es una manera de decir han hecho un buen trabajo y nosotros vamos a
responder haciendo un soporte en sus estudios científicos para encontrar la cura”.
Puede también ser expresado por la creación de fondos para una investigación en el
nombre del niño fallecido. Donde el control del dinero obtenido pasa al poder de los
médicos encargados del tratamiento de los niños. Este acto abrevia el óptimo pero
difícil fin de la relación.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
5.2. Impacto del Cáncer en el enfermo pediátrico.
Se ha demostrado que a partir de los 5 años los niños son conscientes de la seriedad
de la enfermedad que padecen incluso aunque nadie se lo haya comunicad. Niños a
quienes nunca se ha comunicado su diagnóstico se dan cuenta de la ansiedad que
existe en aquellos que lo rodean. La falta de información puede producir tensión en el
niño y fantasías perturbadoras para él. También se ha demostrado y así lo ratifica la
experiencia clínica, que los niños se enfrentan a su enfermedad de maneras más
apropiadas y maduras a como se pensaba hace unos años (Spinetta, 1991)
Al igual que sus padres, la primera pregunta que se hace un niño ante su diagnóstico es
“Por qué yo?”. La Depresión y ansiedad son síntomas frecuentes. Koocher (1981)
observaron que en un estudio efectuado 17% de pacientes infantiles oncológicos
exhibían síntomas de algún trastorno del estado de ánimo y que 30% experimentaba
trastorno por angustia de separación y temor durante el curso de la enfermedad. Igual
que los adultos los niños también sienten una gran ira, generalmente dirigida contra sus
padres, hermanos, amigos, personal sanitario, o manifestada en irritabilidad u otras
alteraciones del comportamiento. Frecuentemente se preguntan si van a morir de la
enfermedad. Es fundamental siempre aclarar sus dudas y darles esperanza de
curación, así como mantener las líneas de comunicación abiertas con él durante todas
las etapas de la enfermedad.
En las fases terminales el niño tiene muchas dudas y fantasías que pueden producir en
él un gran temor. Es muy difícil hablar con un hijo acerca de la muerte, especialmente
en el contexto de un cáncer en la familia. Sin embargo, si un padre quiere
proporcionarle a su hijo la oportunidad de aclarar sus preocupaciones, puede pedir a un
profesional o familiar cercano que lo haga. Para los niños más jóvenes, el concepto de
“irse al cielo” es menos amenazante y sencillo de entender que hablar directamente
sobre la muerte. En el caso de niños de edad más avanzada, no es tan difícil aceptar la
muerte como lo es aceptar la separación de sus padres (Die-Trill, 1993).
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
5.3. Conductas del niño cáncer como consecuencia de su experiencia con la
enfermedad
Como consecuencia de su experiencia con la enfermedad, el niño puede exhibir las
siguientes conductas (Spinetta,J 1991).
Falta de cooperación con una prueba médica o tratamiento: Cuando el niño
siente que su opinión se “respeta” y que él también puede participar activamente
en su tratamiento, comienza a cooperar más.
Comportamiento regresivo: Es frecuente que el niño exhiba conductas propias de
una edad menor a la que tiene.
Fobia escolar: En este caso el niño se niega a atender la escuela una vez
finalizado el tratamiento en algunos casos desarrolla síntomas físicos
(psicosomáticos) para evitarlo. Esto surge de un gran temor a la separación de
la madre, tiene una incidencia elevada en pacientes oncológicos (mayor 10%) A
veces los padres fomentan esta reacción sin darse cuenta debido a su
ambivalencia acerca de lo que han de hacer.
Generalmente los niños piensan que su enfermedad es un castigo por algún
comportamiento previo. Es por ello importante aclarar esto y cualquier otro mal
entendido que pueda tener acerca de su enfermedad lo antes posible.
5.4. Efecto psicosociales del cáncer en el enfermo pediátrico y su familia.
Cuando se estudian los efectos psicosociales del cáncer infantil, es imposible desligarlo
de la repercusión psicológica que tiene en su entorno, ya que a pesar de todos los
esperanzadores pronósticos, un diagnóstico de Cáncer infantil supone una auténtica
crisis para toda la familia, la cual deberá emplear todas las estrategias y recursos para
poderla afrontar. Se produce de repente un corte en la vida familiar que afecta, aunque
en distinto grado, a cada uno de los miembros de la familia (Díaz, 1996).
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
El diagnóstico de un cáncer es siempre una experiencia inesperada y devastadora.
Muchos padres y familiares del enfermo piensan en el cáncer como una sentencia de
muerte que al menos inicialmente, elimina todos los sentimientos de esperanza.
Algunos padres sospechan la presencia de un cáncer en uno de sus hijos antes de que
este sea diagnosticado, al observar en el cierto síntoma; otros padres se sorprenden de
la rapidez con que han podido desarrollar el tumor; otros nunca se habían planteado la
posibilidad de que un hijo suyo pudiera padecer esta terrible enfermedad. En cualquier
caso, un cáncer es un elemento desestabilizador para cualquier familia,
independientemente de su capacidad de adaptación e integridad den situaciones de
crisis. Una de las respuestas idóneas ante el diagnóstico es una de flexibilidad
(Minuchin & Minuchin, 1987), que la gran mayoría de las familias logran alcanzar,
aunque el proceso para ello sea complejo y doloroso. A la medida que la familia se va
transformando, experimenta con nuevos patrones de conducta, algunos de los cuales
pueden resultar en elevados niveles de ansiedad (Die-Trill, 1993).
5.5. Reacciones emocionales de acuerdo al proceso de la enfermedad
Para Martins do Valle, citado por Chacín (2007), el cáncer, como toda enfermedad
grave, confronta al niño y su familia con la posibilidad de muerte inminente,
desencadenando profundas transformaciones en sus vidas.
EI mismo autor plantea las diferentes vivencias de la familia, en especial de los padres,
del niño con cáncer, en cinco períodos: período pre-diagnóstico, período de diagnóstico,
período de tratamiento, sobrevivencia del niño con cáncer y la muerte del niño con
cáncer. En la presente investigación describiremos las primeras tres fases ya que es el
periodo en el que se proporcionará el protocolo de atención propuesto.
5.5.1. Vivencias de la familia en el período pre-diagnóstico
La historia del cáncer infantil se inicia generalmente, con el aparecimiento de algunos
síntomas: palidez, dolores óseos, fiebre de origen ignorado, linfadenopatía y trastornos
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
neurológicos. Estos signos que surgen de forma brutal, preocupan a la familia, quien
busca ligarlos inicialmente a una enfermedad común, muchas veces procurando
esquivar una amenaza que más tarde, será confusa, silenciosa e inquietante.
Ciertos tipos de cáncer en determinadas condiciones, son diagnosticados más rápidos y
fácilmente. Sin embargo, existen otros, que demandan exámenes repetitivos que
prolongan el tiempo de espera del diagnóstico y consecuentemente, la incertidumbre
por parte de la familia. Esos momentos son vividos por la familia, con una expectativa
angustiosa y presentimientos de que algo muy grave esta por suceder, mas, por otro
lado, teniendo esperanzas de que sus temores no se confirmen.
5.5.2. Vivencias de la familia en el período de diagnóstico de la enfermedad
La revelación del cáncer en el niño explota en el seno familiar. Desde el momento en
que el diagnóstico es comunicado a la familia, ocurren profundas alteraciones,
afectando no solo a la unidad familiar, sino también a las relaciones de sus miembros
con otras personas.
EI momento del diagnóstico, es un momento de catástrofe, de incertidumbres, de
sentimientos de angustia ante la posibilidad de muerte. Son comunes las reacciones
iniciales de incredibilidad, de cuestionamiento sobre la validez del diagnóstico que
puede llevar a los padres a procurar otros médicos para nuevos exámenes, en busca de
la confirmación de la enfermedad o de la reversión de la realidad.
Es un tiempo donde se realizan revelaciones que pueden lanzar a la familia en intensos
conflictos: acusaciones mutuas entre los padres por la responsabilidad de la
enfermedad, búsqueda de explicaciones para esa realidad, intentando atribuir una
causa al cáncer.
El autor antes mencionado refiere, que las dificultades también están relacionadas con
la comprensión del cáncer y de su tratamiento, que es muy complejo. Son dudas y
preocupaciones exacerbadas por no haber una explicación causal para la enfermedad y
que terminan interfiriendo en la propia decisión de tratamiento.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
La percepción de sufrimiento del niño mediante los procedimientos iniciales de
tratamiento, desencadenan sentimientos de pena y culpa en los padres, los cuales
expresan dificultades para lidiar con ellos. Los padres comienzan a darse cuenta de la
desestructuración que va ahogando a la familia, bien sea por los problemas entre sus
miembros, mediante las tareas cotidianas y de los problemas financieros. Entre tanto el
miedo de que el niño muera va a estar presente desde el momento del diagnóstico y va
a permanecer durante todo el período de tratamiento.
Al diagnóstico del cáncer pueden estar ligados elementos de fragilidad familiar, como
dificultades sociales, crisis conyugales, lutos, entre otros.
5.5.3. Vivencias de la familia en el período de tratamiento: enfrentando la
realidad
Durante este período, los padres comienzan a lidiar con una realidad, primeramente,
necesitan hacer una planificación practica de lo cotidiano en la convivencia de su hijo
enfermo. Esta aceptación de la enfermedad y su posible desenlace, generalmente
ocurre a nivel intelectual, más no a nivel de sentimientos de los padres.
Además del desgaste emocional, la incomprensión de tan duro golpe, la amenaza de
muerte que posa sobre su hijo, la familia precisa resolver problemas de orden práctico,
tales como de orden doméstico (mantener funcionado la casa, con quien dejar a los
otros hijos), o de orden financiero (como conseguir transporte, comprar medicamentos
costos) y los de orden profesional (ausencias frecuentes al empleo, "no tener cabeza
para trabajar'').
Así mismo, es preciso ayudar al niño enfermo a estar bien tanto física como
emocionalmente ante las situaciones de sufrimiento que la enfermedad y el tratamiento
imponen: dolores, miedos, síntomas físicos como nauseas, vómitos, inapetencia,
apariencia afectada por la caída del cabello provocada por la quimioterapia,
protuberancias en el caso de tumores, marca de radioterapia, hematomas ocasionados
por las punciones venosas, edemas e implicaciones médicas.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
La cantidad de tiempo y esfuerzo personal invertidos al tratamiento del cáncer, que
demandan idas frecuentes al hospital para los protocolos de quimioterapia y de
hospitalizaciones, desequilibran la vida familiar, que pasa por una brutal transformación.
Siendo la posibilidad de cura, una posibilidad incierta, durante el tratamiento los padres
continúan experimentando conflictos y preocupaciones que tuvieron inicio en el
diagnóstico: rabia, amargura, culpa, angustia y depresión.
Cuando están en el hospital los padres tienden a proteger a su hijo, tratando de no
proporcionarle información de las condiciones de otros niños en estado grave, en
cuanto buscan información sobre el progreso de otros.
Una de las actitudes más frecuentes por parte de la familia es la sobreprotección del
niño, tratándolo de manera diferente de como venía siendo atendido: no le permite
brincos que puedan agitarlo físicamente, no lo dejan jugar con otros amiguitos, ir a la
escuela a pesar de encontrarse en condiciones de asistir a la misma.
Los padres que no consiguen controlar su angustia ante la posibilidad de una recaída,
tienen en todo momento, la necesidad de tocar a su hijo, de observarlo atentamente
cuando duerme, a fin de verificar si tiene fiebre u otro signo indicador de la enfermedad.
Así mismo, estos padres transmiten a los niños su angustia, los cuales pueden no
corresponder a los del niño, produciéndole sentimientos de fracaso, de fragilidad, de
amenaza de muerte inminente.
Los padres se quejan que, al llegar a casa, sus otros hijos los perciben rebeldes, ya
que, la atención es especial para el niño enfermo, sienten rabia, envidia de su hermano
y muchas veces se tornan agresivos con los padres, quienes, por lo general, se sienten
perdidos ante tantas transformaciones que ocurren en el ámbito familiar.
EI tratamiento del niño con cáncer representa para la familia períodos de mayor
optimismo y esperanza. Las recurrencias de la enfermedad y las hospitalizaciones
sucesivas constituyen experiencias dramáticas tanto para el niño como para los padres
que tienden a tener las mismas reacciones presentadas en el diagnóstico inicial.
Después de algunos meses de tratamientos la familia parece adaptarse mejor a la
situación de tener un hijo con cáncer.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Los resultados de múltiples estudios hechos por el autor antes mencionado, ponen en
evidencia que, generalmente, la familia consigue adaptarse a su nueva situación de
tener un hijo con cáncer en el curso de aproximadamente, dos años de tratamiento. Hay
una mejora comparándose con el inicio del tratamiento, para todos los miembros de la
familia.
5.6. Sugerencias para abordar psicológicamente al niño con cáncer.
A continuación, se expone el protocolo enunciado por Die Trill, (2013) para el abordaje
del niño con cáncer
Comunicación: Explicarle al niño su enfermedad y tratamiento y estar dispuestos
a contestar sus preguntas de maneras honestas y esperanzadoras son
fundamentales en su adaptación a la enfermedad.
o Quien debe comunicar el diagnostico al niño: Esto es una cuestión muy
personal. Puede ser los médicos o los padres. En el caso de ser el
médico, alguien cercano al niño debe estar con el para proporcionarle el
apoyo, cariño y ánimo que necesita.
o Cuando se le comunica el diagnostico al niño: No existe ningún momento
mejor que otro pero conviene hacerlo lo mejor posible una vez
comunicado el diagnóstico, ya que el niño a través de la observación
(comunicación no verbal) puede captar información del ambiente.
o Que información se le debe proporcionar al niño: La cantidad de
información varía según la edad del niño y esta debe ser apropiada a su
madurez cognitiva y emocional. Proporcionar información concreta y
simple, manteniendo siempre una actitud de honestidad que le permita
hacer las preguntas pertinentes.
Permitir que el niño desahogue su ira.
Permitir la expresión de sentimientos de tristeza por parte del niño.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Permitir que el niño participe en al toma de decisiones médicas siempre que sea
posible (por ejemplo., “¿Cómo te quieres tomar las pastillas, con agua, zumo o
leche?”).
No descartar la participación del niño en terapias psicológicas (individuales, de
grupo, grupos de juego).
Administrar psicofármacos en los casos indicados. Por ejemplo, en el caso de
depresiones dosis bajas de tríciclicos, pueden ayudar a controlar el dolor,
insomnio y ansiedad, además de depresión. Utilizar neurolépticos para tratar
delirium. La administración de estos fármacos la debe realizar un especialista
dada la limitada experiencia que existe acerca de su uso en poblaciones
oncológicas infantiles.
Administrar analgésicos para el control del dolor siempre y cuando sea necesario
para evitar experiencias dolorosas traumáticas y niveles excesivos de depresión
y ansiedad. No asumir que el niño siempre nos va a informar sobre el dolor que
siente. A veces carece de la madurez necesaria para hacerlo o intenta evitar la
administración de inyecciones o pastillas si tiene dificultad para tragar. Emplear
escalas apropiadas para la medición del dolor así como técnicas cognitivo-
conductuales para controlarlo (p.e., distracción, música, masajes, etc.).
Utilizar técnicas conductuales para el control de síntomas. Por ejemplo, se ha
demostrado la eficacia de técnicas de relajación y de juegos de videos en el
control de náuseas y vómitos anticipatorios.
Instruir e informar al niño sobre cualquier procedimiento quirúrgico al que haya de
someterse.
Ayudar al niño a mantener contactos con sus amigos.
Mantenerse en contactos con la escuela.
En el caso de adolescentes, es fundamental permitirles adquirir un mayor control
sobre el tratamiento y otros aspectos de sus vidas.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
6. Investigaciones Antecedentes
En los fundamentos teóricos de las variables en estudio fueron plasmadas algunas
investigaciones, sin embargo, se quiso realizar un apartado para resaltar algunas
investigaciones de relevancia para el presente estudio.
En una investigación bibliográfica realizada por Anderson (2002), en la cual realizó una
revisión de las publicaciones de las investigaciones basadas en intervenciones con
psiconeuroinmunología en pacientes con cáncer identificó 8 estudios sobre las terapias
psicosociales basadas en PNI y recientemente Uskarsh y Colboradores (2014) también
efectuó una revisión actualizada sobre los resultados en las intervenciones basadas en
psiconeuroinmunología en pacientes con cáncer. Inicialmente encontró 403 estudios,
de los cuales solo 24 cumplían con los criterios rigurosas, a saber: que la muestra fuera
de pacientes con cáncer, que las intervenciones estuvieran basadas en
psiconeuroinmunología y con al menos una medida estandarizada en inmunología o
neuroendocrinología. Debemos resaltar que ninguna de las dos investigaciones reporta
investigaciones en muestras de niños o adolescentes con cáncer.
Castes, M; Hagel, I., Palenque, M., Canelones, P., Corao, A y Lynch, N. (1999)
efectuaron un estudio para evaluar el impacto de un programa de apoyo psicosocial,
basado en las herramientas de la psiconeuroinmunología (PNI), en el manejo de niños
asmáticos de la Isla de Coche (Venezuela), con una alta incidencia de asma, que se
correlacionó con parámetros clínicos, fisiológicos, inmunológicos y farmacológicos. Se
evaluó un total de 35 niños, quienes fueron asignados al grupo PNI (19 pacientes) o a
un grupo control (16 pacientes), recibiendo ambos un tratamiento convencional anti-
asmático: Beclometasona (100µg dos veces al día) y ß2 agonista inhalado (salbutamol;
200µg), como terapia de rescate. El grupo PNI recibió, además, una intervención psico-
social, durante 6 meses, que incluyó relajación, imaginación guiada y talleres de auto-
estima. Durante el período de 6 meses que duró la intervención, el número de episodios
asmáticos y el uso de medicación con broncodilatadores se redujo significativamente, y
la función pulmonar aumentó significativamente, comparado con los 6 meses antes de
la intervención. También se encontró una reducción significativa en la respuesta
específica de IgE contra alérgenos ambientales más comunes Dermatofagoides y
113
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Ascaris. En el grupo PNI se produce una disminución significativa en las células NK, y
de los leucocitos con receptores para la IgE (células CD23), así como un aumento
significativo en la expresión del receptor para la II-2. De hecho, los valores
posintervención se hicieron similares a los encontrados en un grupo de niños controles
no-asmáticos de la Isla de Coche o de Caracas.
González y Zambrano (2005) realizaron una investigación que estuvo dirigida a
determinar cuáles eran los estresores antecedentes al cáncer en la población infantil, la
investigación fue descriptiva correlacional, con un diseño no experimental transeccional
correlacional. La muestra estuvo compuesta por 150 niños del Hospital de
Especialidades Pediátricas en Maracaibo donde 75 eran niños con cáncer y 75 con
otras patologías médicas en a cuyas madres se les aplico el cuestionario de estresores
antecedentes al cáncer infantil realizado por González y Zambrano (C.E.A.C.I), (2005).
Analizada con estadísticas descriptivas y correlaciónales, donde se determinó la
presencia de eventos estresores en el desarrollo prenatal (maltrato verbal y traumas en
el embarazo), características emocionales (timidez, mal humor, preocupación) ;
antecedentes familiares (problema económicos, ausencia de padre en el hogar,
desempleo, separaciones y muerte), y hechos relevantes (nacimiento de un hermano,
divorcio de padres, alimentación inadecuada) antecedentes al cáncer infantil y
significativas con relación a los niños con otras patología.
Roizen, Figueroa y Salvia (2007), realizaron una investigación cuyo objetivo fue
comparar la visión sobre la Calidad de Vida Relacionada con la salud de niños y
adolescentes con enfermedades crónicas según ellos mismos, sus padres y sus
médicos. Este estudio fue de tipo descriptivo y trans-versal. Se incluyeron, en forma
consecutiva, familias de niños de 2-18 años con enfermedades crónicas, atendidos
ambulatoriamente. Se utilizaron escalas analógico-visuales (puntuación 0-10) para
evaluar en los niños la CVRS (según los niños, los padres y los médicos, en forma
independiente) y el estado de salud (según los médicos) en el último mes; y se
rescataron las preferencias de niños y padres sobre los aspectos importantes a ser
indagados sobre la CVRS. Análisis de las diferencias mediante la prueba t para
muestras apareadas y de correlación mediante la prueba de Spearman. Se concluyó
114
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
que la visión de los niños, los padres y los médicos es diferente. Los instrumentos son
útiles pero insuficientes para evaluar la Calidad de Vida relacionada con la salud.
Zapata (2009), realizó un estudio dirigido a medir la Calidad de Vida en niños con
Leucemia Linfoblástica Aguda durante la inducción a la remisión (primera fase del
tratamiento). Se realizaron 2 mediciones a niños con LLA de diagnóstico reciente. Se
incluyeron 26 pacientes estables de 2 a 18 años de edad con LAL, a las 2 semanas y a
los 2 meses del diagnóstico. Se dividieron en 4 grupos: 2-4, 5-7, 8-12 y 13-18 años. Se
determinó que la Calidad de Vida se modificó al finalizar la inducción a la remisión. En
la segunda medición se observó mejor Calidad de Vida con relación a un proceso de
posible adaptación al tratamiento, así como por mejoría de los síntomas relacionados a
la enfermedad.
Mava, Mavarez y Paz (2010), realizaron una investigación titulada: “Efectos de un
Programa de Intervención en la Calidad de Vida de niños con cancer”. La muestra
estuvo conformada por 16 niños con edades comprendidas entre 8 y 12 años Se aplicó
el Inventario de Calidad de Vida Pediàtrico (PedQL 4.00 Se encontraron diferencias
estadísticamente significativas. El grupo antes de la aplicación se ubicó en una
categoría regular y posteriormente al programa se evidenció una categoría buena.
Càdiz, Urzua, Campbell (2011), describen la calidad de vida relacionada con la salud en
niños curados de Leucemia Linfoblástica Aguda tratados en la Univerdad de Oncologìa
del Hospital de Niños Roberto del Río, bajo un diseño transversal, el cual se aplicó el
cuestionario especifico Kidscreen-27 a una muestra intencionada de 41 pacientes. Con
fines ilustrativos se compararon mediante un ANOVA, los resultados obtenidos, dos
sub-muestras pareadas en edad y sexo, escogidas mediante un proceso de
Randomización en una muestra de niños Chilenos escolarizados evaluados con el
mismo instrumento. Los resultados arrojaron que los niños curados de LLA tuvieron
medias inferiores (no significativas) a los del grupo que se compararon. En la muestra
estudiada se observó mayor proporción de niños que se auto-reportan como enfermos;
en el ámbito del bienestar físico tienen una media significativamente inferior de los que
se reportan sanos. El tiempo medio de control oncológico fue de 8 años. Se concluyó
que el auto-reporte de Calidad de Vida de niños curados de LLA es similar a una
muestra de niños escolarizados.
115
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Galán, Alemán y Martínez (2011), realizaron una investigación con el objetivo de
describir la manera en que perciben la calidad de vida y su relación con el sistema
inmunológico dos grupos de adultos mayores en la ciudad de San Luis Potosí, S.L.P.
Participaron 27 personas mayores de 60 años, de las cuales dieciséis (59.3%), eran
residentes de una institución pública geriátrica y once (40.7%) vivían con sus
respectivas familias. En ambos grupos se aplicó la escala SF-36 y se le efectuaron
pruebas de laboratorio con sangre periférica, con el propósito de evaluar el sistema
inmunológico celular, contando el número de células CD3, CD4, CD8, CD19 y CD56. Se
observaron diferencias, estadísticamente significativas, entre los grupos de personas
que viven en el asilo y las que viven con su familia en cuanto a los niveles linfocitarios y
su percepción de calidad de vida.
7. Sistema de Hipótesis
7.1. Hipótesis General:
Si la utilización de un protocolo de intervención psicológica basada en
Psiconeuroinmunología afecta el proceso de la enfermedad y la calidad de vida,
entonces al aplicar este protocolo a un grupo de niños con cáncer se observarán
cambios favorables en su proceso de enfermedad y en su calidad de vida.
7.2. Hipótesis Específicas:
La psicoeducación y visualización creativa afecta los parámetros clínicos,
farmacológicos e inmunológicos durante el periodo de inducción en el tratamiento de los
niños que padecen cáncer.
La psicoeducación y visualización creativa afecta la calidad de vida durante el periodo
de inducción en el tratamiento de los niños que padecen cáncer.
116
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Lectura del primer Capítulo delCuento (Conociendo mi Cuerpo)Realización de Cuaderno deActividades.
Primera parte “Conociendo micuerpo”
Responder preguntas de interés deConocimiento de las células quecomponen la sangre
Redacción de su propia historiasobre el inicio de la enfermedad
Dibujo de la fábrica de sangre(Médula Ósea)
Dibujo de las plaquetas Completar sopa de letras de la
médula Ósea Dibujo de Glóbulos Rojos Dibujo de glóbulos blancos
Realización de capítulo 1 decuaderno de actividades
Conocimiento de la
Enfermedad
(Leucemia)
Lectura del Segundo Capitulo delCuento (Ahora sé lo que me estápasando) Realización deCuaderno de Actividades.
Segunda parte: “Ahora sé lo queme está pasando”
Responder preguntas de interés deConocimiento en relación a laleucemia
Realización de capítulo 2 decuaderno de actividades
117
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Dibuja el hospital Identifica y dibuja a las personas
que te apoyan Completa frases relacionadas con
su enfermedad Imagina los blastos y los dibuja
Conocimiento del
tratamiento
(Quimioterapia)
Lectura del tercer Capítulo delCuento (Mi tratamiento)Realización de Cuaderno deActividades.
Tercera parte: “Mi tratamiento” Responder preguntas de interés
relacionadas con su tratamiento Dibuja como imagina la
quimioterapia Responder preguntas de interés de
Conocimiento en relación a laleucemia
Identifica y dibuja al personal desalud que lo atiende
Pinta los medicamentos que recibe Se dibuja recibiendo la
quimioterapia
Realización de capítulo 3 decuaderno de actividades
Conocimiento del
niño y familia sobre
su sistema
inmunológico e
influencia de las
emociones en su
batalla contra la
Mostrar a los familiares del niñopresentación en power poindsobre Psiconeuroinmunología ypromover su participación paraestimular al niño en sutratamiento.
Lectura del cuarto Capítulo delCuento (El Poder de mi mente)
Realización de Cuaderno deActividades.
Cuarta parte: “El Poder de mimente”
Realización de capítulo 4 decuaderno de actividades
118
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Leucemia Dibujo de cómo imagina laenfermedad actuando en sucuerpo
Dibuja como imagina el sistemainmunológico activo dentro de sucuerpo
Dibuja como actúan los neutrófilosen el sistema inmunológico
Dibuja como actúan losmacrófagos en el sistemainmunológico
Dibuja como actúan los LinfocitosB dentro de tu cuerpo
Pinta al Líder de tu sistemainmunológico (Linfocito T)
Completa el dibujo del linfocito B ylo asocia con el que prepara losanticuerpos.
Realiza un laberinto y visualizacomo los macrófagos atrapan alos blastos.
Dibuja la batalla inmunológica Se Dibuja completamente sano y
feliz. .
VIS
UA
LIZA
CIÓ
N
CR
EA
TIV
A
Relajación Registro de Relajaciones
efectuadas en el hospital y en elhogar
Dibujo de la experiencia durante larelajación
Registro de relajación yvisualizaciones realizadas.
119
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Por otro lado, tomando como referencia la clasificación del riesgo de los pacientes que
realiza el protocolo BFM (Anexo 17), la muestra en estudio se categorizó de acuerdo a
sus criterios. En el grupo intervenido la mayor cantidad de pacientes se ubicaron en la
categoría de alto riesgo (77.8%), le sigue el riesgo intermedio (16.7%) y finalmente el
estándar con un 5.5% de la muestra. A diferencia del grupo control que la mayor
cantidad la ocupa el riesgo intermedio (58.3%), seguido de alto riesgo (41.7%) y no tuvo
personas de riesgo estándar. (Anexo/Tabla No. 1) La muestra de pacientes
intervenidos clasificados con alto riesgo fue significativamente mayor en comparación
con los pacientes controles ( = 4,043; gl = 1; P = 0,0444) y un nivel de significancia
estadística marginal con la prueba de Fischer (p = 0,0626).(Gráfico No. 1).
Gráfico No 1. Clasificación de la muestra del estudio de acuerdo al nivel de riesgosegún el Protocolo BFM 2009.
Niveles de RiesgoEstandar Intermedio Alto
0
5
10
15IntervenidosControles
*
Nota: El asterisco * indica un mayor porcentaje de pacientes intervenidos con alto riesgo encomparación con los pacientes controles ( = 4,043; gl = 1; P = 0,0444).
En relación al efecto de la quimioterapia en la totalidad de la muestra durante periodo
de inducción. Se realizó un estudio de la cantidad de blastos en la médula ósea, por
medio de citometría de flujo, en donde se pudo observar que la concentración de
blastos (células leucémicas) promedio fue prácticamente similar al inicio de la inducción
(día 1) en ambos grupos (Anexo/Tabla 2). Seguidamente, en las mediciones hechas
durante los días 33 y 64 de la inducción quimioterapéutica indicaron la eliminación de
149
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
casi todos los blastos tanto en controles como en intervenidos (según ANOVA de una
seguida de la prueba de comparaciones múltiples de Newman-Keuls: F(2,82) = 124,4; p
< 0,0001). (Gráfico No 2)
Gráfico No 2. Blastos en la medula ósea durante la fase de inducción a laremisión en el grupo intervenido y el control.
Cél
ulas
circ
ulan
tes
(por
l )
Nota. El asterisco * señala un significativo descenso de la concentración promedio de blastos en ambosgrupos en los días 33 y 64 de la inducción respecto al día 1 (antes de la inducción) según ANOVA de unaseguida de la prueba de comparaciones múltiples de Newman-Keuls: F(2,82) = 124,4; p < 0,0001).
Con el objetivo de evaluar el efecto del protocolo de intervención psicológica basada en
psiconeuroinmunología en el niño diagnosticado con cáncer durante la fase de
inducción del tratamiento con quimioterapia, se tomaron en consideración parámetros
clínicos, farmacológicos e inmunológicos, los cuales se describen a continuación.
PARÁMETROS CLINICOS
Para evaluar los parámetros clínicos durante el periodo de inducción a la remisión, se
promediaron en los pacientes, los días que permaneció hospitalizado, el periodo que
duró la inducción y los síntomas, signos y complicaciones que fueron reportados por el
personal médico en las historias médicas, durante los días que permaneció
hospitalizado.
150
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Hospitalización y periodo de inducción:
Los niños controles tuvieron en promedio un ingreso hospitalario de 2,30 ± 1.34
durante el periodo de inducción, lo cual totalizaron 33.10 ± 17.55 días, mientras que los
niños intervenidos fueron admitidos en promedio 1,69 ± 0.79 veces para 23.94± 12.48
días de hospitalización; esta hospitalización promedio aparentemente más breve en los
niños intervenidos no fue estadísticamente significativa (número de hospitalizaciones: p
= 0,1538; días de hospitalización: p = 0,1324; t de student independiente). (Anexo/Tabla
3). El promedio de duración de la inducción quimioterapéutica entre los dos grupos del
estudio fue de: 85 días (Gráfico No 3).
Gráfico No 3. Promedio de tiempo de hospitalización durante la fase de induccióna la remisión en el grupo intervenido y el control.
FIGURA 1. Diagrama de cajas que comparan algunos parámetros de hospitalización en los niños del estudio.Ordenada: días a la izquierda y número de admisiones en el hospital a la derecha. Los bordes de las cajasrepresenta los percentiles 25vo y 75vo, la línea entre dichos percentiles es la mediana y los extremos de los bigotesson los percentiles 5vo y 95vo. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos.
151
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Síntomas y Signos:
A nivel clínico se registraron en las historias clínicas los síntomas y signos presentes
durante la fase de inducción, tanto en los pacientes del grupo control, como en el
intervenido con el Protocolo de intervención psicológica basado en
psiconeuroinmunología.
Los parámetros registrados estaban constituidos por 12 síntomas y signos presentes en
ambos grupos, de los cuales en promedio 7 presentaron un incremento en el grupo
control (GC) con respecto al grupo intervenido (GI), de los cuales solo un factor fue
estadísticamente significativo.
A modo descriptico enumeraremos los síntomas y los resultados. Se observó en
promedio aumento en el grupo control en lo siguiente: Dolor, con la presencia de 12.25
± 11.78 vs 7.89 ± 10.06 en el grupo intervenido. Vómitos, con un promedio de 1.83 ±
3.16 vs 0.61 ± 1.24 en el grupo intervenido. Disnea, 3.83 ± 11.75 vs 0,11 ± 0,47.
Taquicardia, con unos valores promedio de 3.33 ± 11.24 vs 0.17 ± 0.38. Adenopatías,
con un promedio en el control de 3.92 ± 6.75 vs 2.61 ± 4.23. Signos de Sangrado, en el
grupo control 5.83 ± 7.61 vs 5.33 ± 7.30. Fiebre, con un promedio en el grupo control
de 9.42 ± 10.81 vs 3.12 ± 3.06 en el grupo intervenido, el cual fue considerado una
Continuando con la descripción, en el grupo intervenido los síntomas y signos que
mostraron un incremento mayor en el Grupo intervenido cuando lo comparamos con el
grupo control, a saber (Anexo/Tabla 4): Palidez Cutánea con la presencia de este signo
en 10.44 ± 8.01 vs 9.58 ± 8.33 en el grupo control. Evacuaciones líquidas, con un
promedio de 0.94 ± 1.66 vs 0.75 ± 1.14 en el grupo control. Hiporexia, con un promedio
de 1.56 ± 1.79 vs 1.42 ± 2.27 en el grupo control y Hepatoesplenomegalia, con un
promedio de 6.28 ± 6.54 vs 4.58 ± 7.14 en el grupo control.
Es importante resaltar, que la presencia de fiebre durante las hospitalizaciones de los
niños fue en promedio 9,42 días para el grupo control y 3,06 días para el grupo
intervenido; es decir, los niños intervenidos con psiconeuroinmunología presentaron en
promedio 6,36 días menos de fiebre que los controles, lo cual como mencionamos
152
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
anteriormente representó una diferencia estadísticamente significativa (P = 0,025;
prueba t de student de dos colas). (Gráfico 4)
Gráfico No 4. Parámetros Clínicos (Síntomas y Signos) durante la fase deinducción a la remisión en el grupo intervenido y el control.
Nota: Comparación de la presencia de síntomas y signos presentes durante la fase de inducción de la sintomatologíahospitalaria. Ordenada: número de días continuos o no continuos durante los cuales se presentó el evento clínico.Abscisa: síntomas y signos clínicos. Cada punto representa promedio ± error estándar. El asterisco * señala unadiferencia significativa en comparación con el control respectivo (P = 0,025; prueba t de student de dos colas).
Complicaciones durante la fase de inducción:
En relación a las complicaciones observadas en los pacientes durante la fase de
inducción a la remisión, se tomaron un total de 10 categorías de diagnóstico médico y
se registraron diariamente la presencia del mismo durante el periodo en el cual el
paciente se encontraba hospitalizado.
Es importante mencionar que en 9 de las 10 categorías diagnosticas registradas, las
complicaciones presentadas fueron mayores en el grupo control que en el grupo
experimental, sin embargo, las diferencias no pueden ser consideradas
estadísticamente significativas, para afirmar con 95% de confianza la presencia de
estos hallazgos (Gráfico. 5).
153
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
A modo descriptivo se muestran los resultados de las complicaciones en cada categoría
de diagnóstico:
Neutropenia febril, con 6.75 ± 11.58 en el grupo control y 2.67 ± 4.50 grupo intervenido,
Mucositis, con 3.83 ± 8,91 grupo control y 0.56 ± 1.65 grupo intervenido, Shock séptico,
con 3.50 ± 11.81 en el grupo control y 0,06 ± 0,24 grupo intervenido, Neumonía, con
3.67 ± 6,18 en el grupo control y 0.78 ± 2.26 grupo intervenido, Flebitis, con 1.75 ± 4.22
en el grupo control y 0.94 ± 1.98 grupo intervenido, Enterocolitis, con 0.92 ± 3.18 en el
grupo control y 0.28 ± 1.18 grupo intervenido y Otros (Absceso, pancreatitis, varicela,
chikunguya) con 4.75 ± 7.51 en el grupo control y 1.67 ± 5.94 en el grupo intervenido
(Anexo/Tabla 5).
Además, en el grupo intervenido no se presentaron casos de diabetes, ni de
Hiperreactividad bronquial. Los promedios en el control fue de Diabetes 3.17 ± 8.33 y
de hiperreactividad bronquial de 3,25 ± 10,06 días durante la hospitalización
Finalmente, el Grupo control presentó 0.08 ± 0.29 días de manifestaciones de Síndrome
convulsivo, a diferencia de 0.28 ± 0.96 días del grupo intervenido.
Gráfico No 5. Complicaciones durante la fase de inducción a la remisión en elgrupo intervenido y el control.
Nota: Comparación de las complicaciones clínicas presentes durante la fase de inducción de la sintomatología hospitalaria. Ordenada: número dedías continuos o no continuos durante los cuales se presentó el evento clínico. Abscisa: síntomas y signos clínicos; otros = abscesos, pancreatitis,varicela o chikunguya. Cada punto representa promedio ± error estándar. No hubo diferencias significativas respecto al control (según prueba t destudent de dos colas).
154
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
PARÁMETROS FARMACOLOGICOS Y DE SOPORTE
Los parámetros farmacológicos estuvieron asociados al uso de: Antibióticos, Terapia del
Dolor, Antipiréticos y Antieméticos. Dentro de la Terapia de soporte se consideró la
administración en el paciente de: factores estimulantes de colonias, transfusión globular
(sanguínea), transfusión de plaquetas, nutrición parenteral y terapias respiratorias.
En el registro de los fármacos administrados en ambos grupos, se observó una
diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos del estudio, en relación a 3
parámetros: Antibióticos con 38,17 ± 32,94 vs 19,78 ± 15,36 días en el intervenido (p =
0,046; prueba t de student de una cola). Terapia del Dolor, con 21,25 ± 13,75 días vs
7,22 ± 11,18 días en el intervenido (p = 0,0047; prueba t de student de dos colas).
Antipirético, con 16,25 ± 21,02 ± 12.46 días vs 4,00 ± 4,73 días en el intervenido (p =
0,0231; prueba t de student de dos colas). El uso de antieméticos tendió a ser
ligeramente más prolongado en el grupo intervenido con 2,08 ± 2,61 días y 3,06 ± 3,10
días en el intervenido, pero sin llegar a una significancia estadística (p = 0,3784; prueba
t de student de dos colas). (Gráfico. 6) (Anexo/Tabla 6)
Gráfico No. 6 Fármacos administrados durante la fase de inducción a laremisión en el grupo intervenido y el control.
Nota: Comparación de los fármacos administrados durante la fase de inducción. Ordenada: número de días continuoso no continuos durante se suministró el fármaco. Abscisa: tipo de fármaco administrado. Cada punto representapromedio ± error estándar. El asterisco * indica diferencia significativa respecto al control según prueba t de student(Antipirético, p = 0,0231; Terapia del Dolor, p = 0,0047; Antibióticos, p = 0,048).
155
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Terapia de soporte durante la inducción:
En relación a las terapias de soporte recibidas por ambos grupos se observó que en
promedio que el grupo control recibió por más tiempo factores de crecimiento de
colonias: 6,42 ± 10,34 días vs 3,22 ± 5,94 días en el intervenido, nutrición parenteral:
3,42 ± 11,84 días vs 1,50 ± 5,66 días en el intervenido, y terapias respiratorias: 2,42 ±
3,12 días vs 0,44 ± 1,65 días en el intervenido, esta última alcanzó una diferencia
significativa respecto al intervenido (p = 0,0317; prueba t de student de dos colas).
No obstante, a nivel del número de transfusiones recibidas por el grupo en estudio
durante la fase de inducción hubo un aumento en el grupo intervenido. En el grupo
intervenido a los pacientes le colocaron 3,06 ± 2,88 y al grupo control 2,58 ± 2,02 días
de transfusiones globulares. Igualmente, en el grupo intervenido se le administraron
7,65 ± 10,42 días y en el grupo control 7,00 ± 5,56 días de transfusiones plaquetarias.
Estas diferencias no alcanzaron un nivel de significancia estadística (Anexo/Tabla 7).
Gráfico No 7. Terapia de soporte administrada durante la fase de inducción a laremisión en el grupo intervenido y el control.
Nota: Comparación terapia de soporte administrada durante la fase de inducción. Ordenada: número de díascontinuos o no continuos durante se suministró el fármaco. Abscisa: tipo de fármaco administrado. Cada puntorepresenta promedio ± error estándar. El asterisco * indica diferencia significativa respecto al control (TerapiasRespiratorias, p = 0,0317; prueba t de student de dos colas).
156
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
PARÁMETROS INMUNITARIOS
Desde el punto de vista inmunológico se tomaron en consideración la medición de
varios parámetros, tales como los linfocitos totales, las células naturales asesinas
(natural killers, NK), linfocitos T, subpoblaciones de linfocitos T (CD8 y CD4), linfocitos B
y las inmunoglobulinas: IgA, IgM, IgG) en sangre periférica.
Linfocitos Totales:
El número promedio de linfocitos totales antes del inicio de la inducción
quimioterapéutica (día 1) fue en promedio similar en ambos grupos, pero al final (día
64), este fue 53% mayor en el grupo intervenido en comparación con el grupo control
(Intervenidos: 1211 ± 325 por µL, intervalos de 95% de confianza: 1038 – 1384;
controles: 792 ± 292 por µL, intervalos de 95% de confianza: 583 – 1001), lo cual fue
estadísticamente significativo (según la prueba t de student: t = 3,328; gl = 24; P =
0,0028). (Anexo/Tabla 8).
Esta diferencia estuvo relacionada con una disminución del número de linfocitos totales
en el grupo de control entre los días 1 y 64 (según ANOVA de una vía: F (2, 28) =
3,743; P = 0,0362) y no con un verdadero aumento de los linfocitos totales en el grupo
intervenido, en los cuales los valores promedio permanecieron sin cambios
significativos a través de las tres mediciones efectuadas (según ANOVA de una vía: F
(2, 49) = 0,2441; P = 0,7844).
Hay que mencionar que el ANOVA de dos vías no reveló diferencias en el curso
temporal del número promedio de linfocitos totales entre los grupos tratados e
intervenidos según el ANOVA de dos vías (F (1,77) = 0,0001417; P = 0,9905), lo que
indica que el efecto de la intervención solo se expresó al final del tratamiento.
157
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Gráfico No 8. Promedio LINFOCITOS TOTALES durante la fase de inducción a laremisión en el grupo intervenido y el control.
Nota: Comparación entre controles e intervenidos del promedio del número de linfocitos totalescirculantes (incluye todos los subtipos) antes (día 1) y durante (días 33 y 64) la inducción. Ordenada:número de un tipo de célula sanguínea por microlitro (µl). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica.Cada punto representa promedio ± error estándar. * indica un mayor número de linfocitos totales respectoa los controles según la prueba t de student (t = 3,328; gl = 24; P = 0,0028). ** Controles: Reducciónestadísticamente significativa del día 64 respecto al día 33, según ANOVA de una vía: F (2, 28) = 3,743; p= 0,0362, seguida de la prueba de comparaciones múltiples de Tukey. Intervenidos: No hubo diferenciasignificativa entre los días de medición según ANOVA de una vía: F (2, 49) = 1,143; P = 0,3274.
Células naturales asesinas (NK):
El número promedio de las células NK antes del inicio de la inducción quimioterapéutica
(día 1) fue en promedio similar en ambos grupos (Fig. 9). Sin embargo, la evolución de
este parámetro durante el tratamiento fue sustancialmente distinto en ambos grupos; el
número promedio de las células NK fue 310% mayor en el grupo intervenido que en los
controles, la cual fue particularmente notoria el día 64 de la inducción (Intervenidos: 565
± 372 por µL, intervalos de 95% de confianza: 359 – 770 por µL; controles: 138 ± 220,
intervalos de 95% de confianza: -10 – 286), lo cual fue estadísticamente significativo
(según el ANOVA de 2 vías: F (1, 74) = 14,57; p = 0,0003).
Esta diferencia estuvo relacionada con una declinación gradual de las células NK en el
grupo de control (según ANOVA de una vía: F (2, 28) = 2,184; P = 0,1314) y no con un
verdadero aumento de dichas células en los intervenidos, en los cuales los valores
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permanecieron sin cambios estadísticamente significativos a través de las tres
mediciones efectuadas (según ANOVA de una vía: F (2, 46) = 0,4596; P = 0,6344).
(Anexo/Tabla 9).
Gráfico No 9. Promedio del número células NK durante la fase de inducción a laremisión en el grupo intervenido y el control.
1 33 640
200
400
600
800Controles Intervenidos
*
Dias de induccion (quimioterapia)
Nota: Comparación del promedio del número células NK antes (día 1) y durante (días 33 y 64) lainducción entre controles e intervenidos. Ordenada: número de un tipo de célula sanguínea por microlitro(µl). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. Cada punto representa promedio ± error estándar. *indica un mayor número de células NK en los intervenidos respecto a los controles (según el ANOVA de 2vías: F (1, 74) = 14,57; p = 0,0003). No hubo diferencias significativas entre los días de la inducción (1,33 y 64), según ANOVA de una vía. Controles: F (2, 28) = 2,184, P = 0,1314. Intervenidos: F (2, 46) =0,4596; P = 0,6344.
Linfocito T:
El número promedio de linfocitos T antes del inicio de la inducción quimioterapéutica
(día 1) fue en promedio similar en ambos grupos (Gráfico 10). No obstante, el análisis
por separado de la evolución de cada uno de los grupos mostró que el número
promedio de linfocitos T se mantuvo sin diferencias substanciales a lo largo de las tres
mediciones los intervenidos según el ANOVA de una vía (F (2, 49) = 0,6260; P =
0,5390). En cambio, en el grupo control, el número promedio de linfocitos T
disminuyeron en el día 64 respecto al día 33, lo cual fue estadísticamente significativo
(según la prueba no-paramétrica de Kruskal-Wallis: H = 8,694; p = 0,0129 - según el
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
ANOVA de una vía: F (2, 28) = 3,290; P = 0,0261; prueba de una cola). (Anexo/Tabla
10).
Como resultado de esta evolución, el número promedio de linfocitos T al final de la
inducción (día 64), fue 34% mayor en el grupo intervenido en comparación con el grupo
control (Intervenidos: 885 ± 297 por µL, intervalos de 95% de confianza: 726 – 1043;
controles: 661 ± 316 por µL, intervalos de 95% de confianza: 435 – 887), lo cual fue
estadísticamente significativo según la prueba t de student (t = 1,826; gl = 24; P =
0,0402; prueba de una cola).
No se observaron diferencias en el curso temporal del número promedio de linfocitos T
entre los grupos tratados e intervenidos (según el ANOVA de dos vías: F (1, 77) =
0,000046; P = 0,9946), lo que indica que el efecto de la intervención sobre este
parámetro solo se expresó al final del tratamiento.
Gráfico No 10. Promedio de linfocitos T durante la fase de inducción a la remisiónen el grupo intervenido y el control.
Nota: Comparación del promedio del número linfocitos T antes (día 1) y durante (días 33 y 64) lainducción entre controles e intervenidos. Ordenada: número de un tipo de célula sanguínea por microlitro(µl). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. Cada punto representa promedio ± error estándar. *indica un mayor número de linfocitos T en los intervenidos respecto a los controles (según la prueba t destudent: t = 1,826; gl = 24; P = 0,0402; prueba de una cola). ** indica un menor número de linfocitos T enel día 64 respecto al día 1 en el grupo intervenido (según la prueba no-paramétrica de Kruskal-Wallis: H =8,694; p = 0,0129 - según el ANOVA de una vía: F (2, 28) = 3,290; P = 0,0261; prueba de una cola).
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Subpoblación de Linfocitos T - CD4:
Cuando se analiza la evolución del número de linfocitos T CD4 en cada grupo por
separado se nota que fue bastante estable en el grupo intervenido - es decir, sin
diferencias estadísticas entre los días - (según el ANOVA de una vía: F (2,49) = 0,5231;
P = 0,5959) mientras que en el grupo control hubo una tendencia a la disminución que
no alcanzó significancia estadística atribuible a la varianza de las mediciones del primer
día (según el ANOVA de una vía - Controles: F(2,28) = 1,257; P = 0,2999. (FIGURA 11).
No obstante, como resultado de este patrón de evolutivo en ambos grupos, el número
de linfocitos CD4 en el día 64 en el grupo intervenido fue 116% mayor que en los
controles según la prueba t de student (t = 4,018; gl = 24; P = 0,0005) (intervenidos: 332
± 197 por µL, intervalos de 95% de confianza: 191 – 473; controles: 717 ± 259 por µL,
intervalos de 95% de confianza: 579 – 855). (Anexo/Tabla 11).
Sin embargo, hay que mencionar que el ANOVA de dos vías no reveló diferencias
globales en la evolución temporal de la concentración promedio de linfocitos T - CD4
entre los grupos tratados e intervenidos (F (1, 77) = 0,0007527; P = 0,9782).
Gráfico 11. Promedio del número linfocitos CD4 durante la fase de inducción a laremisión en el grupo intervenido y el control.
Núm
ero
delin
foci
tos
T-C
D4
(por
l )
Nota: Comparación del promedio del número linfocitos CD4 antes (día 1) y durante (días 33 y 64) lainducción entre controles e intervenidos. Ordenada: número de un tipo de célula sanguínea por microlitro(µl). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. Cada punto representa promedio ± error estándar. Elasterisco * indica un mayor número de linfocitos CD4 en el grupo intervenido respecto al promedio delgrupo control (según prueba t de student independiente: t = 4,018; gl = 24; P = 0,0005). No hubo
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
diferencia de los días 1, 33 y 64 de la inducción ni en controles ni intervenidos. Controles: F (2, 28) =1,257; P = 0,2999. Intervenidos: F (2, 49) = 0,5231; P = 0,5959.
Subpoblación de Linfocitos T - CD8:
El promedio del número de linfocitos citotóxicos CD8 circulantes fue similar en ambos
grupos al inicio de la inducción (Anexo/Tabla 12). En el grupo control, hubo un aparente
descenso de los linfocitos CD8 (día 1 vs. día 64) pero este no alcanzó significancia
estadística según el ANOVA de una vía (F (2, 28) = 1,256; P = 0,3004). (Gráfico 12).
Como resultado, el número de linfocitos CD8 durante el día 64 de la inducción fue
significativamente mayor en los intervenidos (684 ± 228 por µL; intervalo de 95%
confianza: 563 – 805 por µL) que en los controles (344 ± 186 por µL; intervalo de 95%
confianza: 211 – 477 por µL) según prueba t de student independiente (t = 3,957; gl =
24; p = 0,0006).
Sin embargo, hay que mencionar que el ANOVA de dos vías no reveló diferencias
globales en la evolución de la concentración promedio de linfocitos T – CD8 de entre los
grupos tratados e intervenidos (F (1, 77) = 2,043; P = 0,1570). (Anexo/Tabla 11).
Gráfico No 12. Promedio de linfocitos CD8 durante la fase de inducción a laremisión en el grupo intervenido y el control.
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Nota: Comparación del promedio del número linfocitos CD8 antes (día 1) y durante (días 33 y 64) lainducción entre controles e intervenidos. Ordenada: número de un tipo de célula sanguínea por microlitro(µl). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. Cada punto representa promedio ± error estándar. *Mayores concentraciones promedio de las linfocitos CD8 en el grupo intervenido en comparación con elgrupo control (según prueba t de student independiente: t = 3,957; gl = 24; p = 0,0006). No hubodiferencia de los días 1, 33 y 64 de la inducción. Controles: F (2, 28) = 1,256; P = 0,3004. Intervenidos: F(2, 49) = 0,4289; P = 0,6536.
Linfocitos B:
Los valores registrados de la concentración de linfocitos B circulantes en el día 1 de la
inducción fueron altamente variables en los pacientes intervenidos (959 ± 1309 por µL)
y mucho menos variables en los controles (262 ± 137 por µL) (Anexo/Tabla 13). Aunque
el promedio de los controles fue substancialmente más alto que los intervenidos, esta
amplia diferencia no alcanzó significancia estadística ni en la prueba paramétrica t de
student (t=1,748, gl=27; p = 0,0919) ni en la prueba no paramétrica de Mann-Whitney
(U = 75,00; p = 0,2911) por el alto nivel de varianza en el grupo intervenido.
El ANOVA de dos vías reveló marcadas diferencias globales en la evolución de la
concentración promedio de linfocitos B de entre los grupos tratados e intervenidos (F (1,
77) = 10,74; P = 0,0016) que resultaron en un promedio del número de linfocitos B en
el día 64 de la inducción significativa mayor (728%) en los pacientes intervenidos (828 ±
667 por µL; intervalo de 95% confianza: 472 – 1183 por µL) comparado con los
controles (100 ± 54 por µL; intervalo de 95% confianza: 62 – 139 por µL) según la
prueba t de student independiente (t = 4,15; gl = 28; p = 0,0003).
Gráfico No 13. Promedio de linfocitos B durante la fase de inducción a la remisiónen el grupo intervenido y el control.
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Nota: Comparación del promedio del número linfocitos B antes (día 1) y durante (días 33 y 64) lainducción entre controles e intervenidos. Ordenada: número de un tipo de célula sanguínea por microlitro(µl). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. Cada punto representa promedio ± error estándar. *Mayores concentraciones promedio de las linfocitos B en el grupo intervenido en comparación con elgrupo control en día 64 (según la prueba t de student independiente: t = 4,15; gl = 28; p = 0,0003). **Diferencia significativa entre los días 1 y 64 en el grupo control (prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis;H = 8,974; P = 0,0113.Inmunoglobulina IgM:
Los pacientes intervenidos evolucionaron en el transcurso de la inducción con niveles
de IgM significativamente mayores a los controles (según el ANOVA de 2 vías: F (1, 63)
= 8,106; p = 0,0059) (Fig. 14). Al inicio del estudio (día 1), el grupo intervenido (298 ±
352 mg/dl) tuvo niveles de IgM fueron 2,7 veces mayores que el grupo control (109 ± 44
mg/dl) según la prueba no paramétrica de Mann Whitney (U = 27,50; p = 0,0302). Esta
diferencia fue más acentuada en el día 64, en el cual la concentración sérica promedio
de IgM del grupo intervenido (481 ± 477 mg/dl) fue 8 veces mayor que en el grupo
control (57 ± 22 mg/dl), siendo esto una diferencia significativa desde el punto de vista
estadístico según la prueba no paramétrica de Mann Whitney (U = 9,00; p = 0,0117)
(Anexo/Tabla 14)
Gráfico No 14. Promedio de concentraciones séricas de anticuerpos IgM durantela fase de inducción a la remisión en el grupo intervenido y el control.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Nota: Concentraciones séricas promedio de subtipos de anticuerpos IgM durante la inducción quimioterapéutica en pacientescontroles e intervenidos. Ordenada: concentraciones circulantes del anticuerpo por decilitro (dl). Cada punto representa promedio ±error estándar. Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. * Concentraciones promedio del anticuerpo IgM mayores enintervenidos vs controles (según el ANOVA de 2 vías: F1,63 = 8,106; p = 0,0059), marcadamente en el día 64 según la prueba noparamétrica de Mann Whitney (U = 9,00; p = 0,0117). No hubo diferencia de los días 1, 33 y 64 de la inducción. Controles: F (2, 14)= 1,132; P = 0,3501. Intervenidos: F (2, 49) = 1,028; P = 0,3654.Inmunoglobulina IgA:
En la investigación se observaron diferencias entre los grupos controles e intervenidos,
concretamente, en los pacientes intervenidos las concentraciones en suero de la IgA se
duplicaron en el día 64 respecto al día 1, lo cual fue estadísticamente significativo según
el ANOVA de una vía (F (2, 49) = 4,588; p = 0,0149) y fueron 2,67 veces mayores que
el valor promedio del grupo control según el ANOVA de 2 vías (F (1, 63) = 6,493; p =
0,0128) (Fig. 15). En contraste con el grupo intervenido, la IgA permaneció
relativamente constantes en los pacientes controles (sin cambios significativos entre los
días) según el ANOVA de una vía (F (2, 28) = 0,8328 P = 0,4453).
Esta diferencia en la evolución de las concentraciones de IgA entre controles e
intervenidos (es decir, ascendente en intervenidos y estables en controles) fue
estadísticamente significativo según el ANOVA de 2 vías (F (1, 63) = 3,942; p = 0,0234;
para interacción intervención x tiempo). (Anexo/Tabla 15).
Gráfico No 15. Promedio de Concentraciones séricas de anticuerpos IgA durantela fase de inducción a la remisión en el grupo intervenido y el control.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Nota: Concentraciones en suero promedio del anticuerpo IgA durante la inducción quimioterapéutica enpacientes controles e intervenidos. Ordenada: concentraciones circulantes del anticuerpo por decilitro(dl). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. Cada punto representa promedio ± error estándar. *Concentraciones de IgA séricas fueron significativamente más alta en los intervenidos que en loscontroles en el último día de las inducción (F1,63 = 6,493; p = 0,0128; ANOVA de 2 vías). **Concentraciones promedio del anticuerpo IgA aumentaron significativamente en los intervenidos alcomparar el día 64 respecto al día 1 (antes de la inducción) (ANOVA de una vía: F2,49 = 4,588; p =0,0149). En los controles, no hubo diferencia de los días 1, 33 y 64 de la inducción, según ANOVA de unavía (F (2, 28) = 0,8328 P = 0,4453).
Inmunoglobulina IgG:
No hubo diferencias significativas en los niveles de IgG medidos durante la inducción
entre los pacientes intervenidos y controles, según el ANOVA de dos vías (F (1, 77) =
0,8455; P = 0,3607). El ANOVA de dos vías también reveló que hubo un descenso
significativo en los niveles de IgG circulantes durante el proceso de inducción en ambos
grupos, es decir, los niveles en los días 33 y 64 fueron menores que aquellos del día 1
(F (2,77) = 3,421; P = 0,0377) (Gráfico. 16).
No obstante, cuando un ANOVA de una vía fue aplicado por separado a cada grupo no
se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las tres mediciones
realizadas durante el proceso de inducción (Controles: F (2,28) = 1,399; P = 0,2636.
Intervenidos: F (2, 49) = 2,446; P = 0,0972). Esto sugiere que este descenso tiene que
ser tomado con cierto nivel de incertidumbre y debe ser corroborado por estudios
posteriores (Anexo/Tabla 16).
Gráfico No 16. Promedio de concentraciones séricas de anticuerpos IgG durantela fase de inducción a la remisión en el grupo intervenido y el control.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Nota: Concentraciones promedio de subtipos de anticuerpos IgG durante la inducción quimioterapéuticaen pacientes controles e intervenidos. Ordenada: concentraciones circulantes del anticuerpo por decilitro(dl). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. Cada punto representa promedio ± desviaciónestándar. Aunque no hubo diferencias en la concentraciones promedios de IgG entre controles eintervenidos (según ANOVA de 2 vías: F(1,77) = 0,8455; P = 0,3607), * las concentraciones promedio delanticuerpo IgG descendieron significativamente en conjunto para controles e intervenidos, en los días 33y 64 respecto al día 1 de la inducción, según ANOVA de 2 vías (F (2,77) = 3,421; P = 0,0377). Noobstante, el ANOVA de una vía aplicado individualmente a cada grupo no reveló diferencias significativasentre los días 1, 33 y 64 de la inducción. Controles: F (2, 28) = 1,399; P = 0,2636. Intervenidos: F (2, 49)= 2,446; P = 0,0972.
Correlación entre los parámetros inmunitarios y clínicos:
Se hizo un análisis de correlación para determinar si existía una asociación entre los
niveles de anticuerpos séricos y el número de células secretoras de anticuerpos, los
linfocitos B. El análisis de correlación no-paramétrica de Spearman reveló
correlaciones positivas altamente significativas entre el número linfocitos B y los niveles
de las inmunoglobulinas circulantes durante el día 64 de la inducción; específicamente
de los linfocitos B con la IgG (r = 0,556; p = 0,001, n = 30), la IgM (r = 0,615; p = 0,0001,
n = 30) y la IgA (r = 0,599; p = 0,0001, n = 30).
La frecuencia de algunos tratamientos administrados al final de la inducción (día 64) se
correlacionó lineal y significativamente con la magnitud de algunos parámetros
inmunitarios, especialmente, aquellos que fueron influidos en forma relevante por la
intervención psicoterapéutica. Específicamente, el uso de antibióticos se correlacionó
en forma inversa con número de linfocitos B (r = - 0,409; p = 0,025, n = 30) y de células
NK (r = - 0,376; p = 0,041, n = 30). Es decir, hubo un menor uso de antibióticos en
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
aquellos pacientes que mostraron un mayor número de linfocitos B y células NK
circulantes, en este caso los pacientes intervenidos psicoterapéuticamente (Gráfico. 17)
Calidad de vida:
Por otro lado, a fin de determinar el efecto del protocolo de intervención psicológico
basado en psiconeuroinmunología, se procedió a comparar la calidad de vida del niño
diagnosticado con cáncer durante la fase de inducción en el tratamiento con
quimioterapia, con y sin la aplicación de este protocolo, a continuación, se expresan los
resultados encontrados:
Al inicio de la inducción a la remisión con quimioterapia, la calidad de vida fue similar de
ambos grupos. De igual forma, la calidad de vida se incrementó significativamente con
el transcurso de la inducción tanto en los pacientes intervenidos (F (2, 49) = 5,933; P =
0,0049) como en los controles (F (2, 78) = 6,824; p = 0,0019) según el ANOVA de una
vía (Gráfico 18). Sin embargo, este incremento en la calidad de vida fue
significativamente mayor (un 14% más) en los intervenidos respecto a los controles
(según el ANOVA de 2 vías: F (1, 78) = 4,528; p = 0,0365), concretamente en el día 64
(según la prueba de Mann Whitney U = 40,50; p = 0,0365).
Gráfico No 17. Correlación de parámetros farmacológicos (antibióticos) einmunológicos durante la fase de inducción a la remisión en el grupo intervenidoy el control.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Nota: Hubo una correlación lineal entre la disminución del uso de antibióticos y el incremento de algunosparámetros inmunitarios al último día de inducción quimioterapéutica. Panel A: Correlación positivasignificativa entre el número de células NK con el uso de antibióticos (medido en días) ambos medidas alúltimo día de la inducción quimioterapéutica (r = - 0,376; p = 0,041, n = 30; correlación no paramétrica deSpearman). Panel B: Correlación positiva significativa entre el número de linfocitos T con el uso deantibióticos (medido en días) ambos medidas al último día de la inducción quimioterapéutica (r = - 0,409;p = 0,025, n = 30; correlación no paramétrica de Spearman).
Gráfico No 18. Calidad de vida durante la fase de inducción a la remisión en elgrupo intervenido y el control.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Nota: Cambios en la calidad de vida de los niños durante la inducción quimioterapéutica y el efecto de laintervención con el Protocolo de Psiconeuroinmunología. Ordenada: puntuación promedio del índice decalidad de vida en el grupo respectivo, según el Cuestionario de Calidad de Vida en Oncología Pediátrica(J B Verdú, 2003). Abscisa: días de inducción quimioterapéutica. Cada punto representa promedio ±error estándar. * Puntuaciones de calidad de vida significativamente mayores en los niños intervenidosrespecto a los controles (F1,78 = 4,528; p = 0,0365; ANOVA de 2 vías de medidas repetidas. Paracomparación del día 64: Prueba de Mann Whitney, U = 40,50; p = 0,0397). ** Puntuaciones de calidad devida significativamente mayores al día 64 respecto al día 1 de la inducción en los pacientes intervenidos ycontroles (intervenidos: F (2, 49) = 5,933; P = 0,0049; controles: F(2,78) = 6,824; p = 0,0019; ANOVA de1 vía).
En el Gráfico 19A se muestra que el índice de calidad de vida de los pacientes medido
al último día de la inducción se correlacionó positiva y significativamente con el número
de células NK (r = 0,4080; p = 0,0429; n = 30). En forma similar, la calidad de vida de
los pacientes se correlacionó positiva y significativamente con el número de linfocitos
CD8 (r = 0,3890; p = 0,0495; n = 26) (FIGURA 19B). Por lo contrario, el índice de
calidad de vida no se correlacionó en forma lineal con el número de linfocitos B (r =
0,1514; p = 0,4605; n = 26).
Gráfico No 19. Correlación de calidad de vida y parámetros inmunológicosdurante la fase de inducción a la remisión en el grupo intervenido y el control.
170
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Indi
cede
calid
adde
vida
Indi
cede
calid
adde
vida
A
B
Nota: Hubo una correlación lineal entre la mejoría de la calidad de vida y el incremento de los parámetrosinmunitarios al último día de inducción quimioterapéutica. Panel A: Correlación positiva significativa entre elnúmero de células NK con el índice de calidad de vida ambos medidas al último día de la inducciónquimioterapéutica (r = 0,4080; p = 0,0429; n = 30; correlación no paramétrica de Spearman). Panel B: Correlaciónpositiva significativa entre el número de células CD8 con la calidad de vida ambos medidas al último día de lainducción quimioterapéutica (r = 0,3890; p = 0,0495; n = 26; correlación no paramétrica de Spearman).
Finalmente, a modo ilustrativo se condensó en la Tabla 4 los resultados de la
intervención en PNI en el grupo de niños intervenidos durante la fase de inducción, en
donde se destacan los efectos primordialmente en el aspecto inmunológico y el
farmacológico, hallazgos que serán profundizados en la sección de discusión.
171
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Tabla 4. Resumen de los efectos de la Intervención Psicológica basada en PNI
PROCESO DE LA ENFERMEDADPARAMETROS CLINICOS
SIGNOS YSÍNTOMAS
Fiebre ↓↓Dolor O
Palidez Cutáneo OVómitos OEvacuaciones líquidas OHiporexia ODisnea OTaquicardia OAdenopatías OSignos de Sangrado OHepatoesplenomegalia O
Fisher E, Law E, Palermo TM, Eccleston C. Psychological therapies (remotely
delivered) for the management of chronic and recurrent pain in children and
adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 23;3:CD011118.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
NOTA: el asterisco * indica un mayor porcentaje de pacientes intervenidos con alto riesgo encomparación con los pacientes controles según prueba de Chi-cuadrado ( X2 = 4,043; gl = 1, p = 0,0444)y un nivel de significancia estadística marginal con la prueba de Fischer (p = 0,0626).
ANEXO/TABLA 2. BLASTOS EN EL PERIODO DE INDUCCIÓN A LA REMISIÓN
Controles Día 1 Día 33 Día 64Promedio 56,56 0,1200 (*) 0,0073 (*)Desviación estándar 29,54 0,4692 0,0045Error estándar 6,96 0,110 0,001Intervalo 95% de confianza 41,87 - 71,24 -0,113 - 0,353 0,005 - 0,0095
NOTA: (*) Diferencia significativa de días 33 y 64 respecto al día 1, según ANOVA de una vía seguida dela prueba de comparaciones múltiples de Tukey. Controles: F (2, 31) = 63,08; P < 0,0001. Intervenidos: F(2, 82) = 124,4; P < 0,0001
ANEXO/TABLA 3. HOSPITALIZACIÓN E INDUCCIÓN EN LOS NIÑOS DEL ESTUDIO
DÍAS DEHOSPITALIZACIÓN
NÚMERO DEHOSPITALIZACIONES DÍAS DE INDUCCIÓN
Control Intervenido Control Intervenido Control IntervenidoPromedio 33,10 23,94 2,30 1,69 85,20 84,94Desviaciónestándar 17,55 12,48 1,34 0,79 14,50 14,40
215
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Nota: Hubo una tendencia no estadísticamente significativa entre controles e intervenidos en los días conneutropenia febril. Los intervenidos tuvieron 4,1 ± 3,0 (promedio± error estándar) días menos que loscontroles (t = 1,35892; p = 0,185018; prueba t de student de dos colas).
ANEXO/TABLA 6. PARAMETROS FARMACOLOGICOS PROPORCIONADOS ALGRUPO EXPERIMENTAL Y CONTROL EN LA FASE DE INDUCCIÓN.
NOTA: (*) Mayor número de linfocitos totales en los intervenidos respecto a los controlessegún la prueba t de student (t = 3,328; gl = 24; P = 0,0028). (**) Controles: Reducciónestadísticamente significativa del día 64 respecto al día 33, según ANOVA de una vía: F (2,28) = 3,743; p = 0,0362, seguida de la prueba de comparaciones múltiples de Tukey.Intervenidos: No hubo diferencia significativa entre los días de medición según ANOVA deuna vía: F (2, 49) = 1,143; P = 0,3274.
ANEXO/TABLA 9. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIO DEL NUMERODE CÉLULA NATURAL KILLER EN LA FASE DE INDUCCIÓN DEL GRUPOCONTROL Y EXPERIMENTAL.
Células NKControles Día 1 Día 33 Día 64Promedio 272 272 138Desviación estándar 301 308 220Error estándar 91 93 66
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
NOTA: (*) Mayor número de células NK en los intervenidos respecto a los controles (según el ANOVA de 2 vías: F (1,74) = 14,57; p = 0,0003). No hubo diferencias significativas entre los días de la inducción (1, 33 y 64), segúnANOVA de una vía. Controles: F (2, 28) = 2,184 P = 0,1314. Intervenidos: F (2, 46) = 0,4596; P = 0,6344.
ANEXO/TABLA 10. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIO DEL NUMERODE LINFOCITOS T EN LA FASE DE INDUCCIÓN DEL GRUPO CONTROL YEXPERIMENTAL
NOTA: (*) Mayor número de linfocitos T en los intervenidos respecto a los controles (según la prueba t de student: t =1,826; gl = 24; P = 0,0402; prueba de una cola). (**) indica un menor número de linfocitos T en el día 64 respecto aldía 1 en el grupo intervenido (según la prueba no-paramétrica de Kruskal-Wallis: H = 8,694; p = 0,0129, y tambiénsegún el ANOVA de una vía: F (2, 28) = 3,290; P = 0,0261; prueba de una cola)
ANEXO/TABLA 11. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIO DEL NUMERODE LINFOCITOS CD4 EN LA FASE DE INDUCCIÓN DEL GRUPO CONTROL YEXPERIMENTAL
Linfocitos CD4Controles Día 1 Día 33 Día 64Promedio 1085 550 332Desviación estándar 1842 341 197
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Nota: (*) indica un mayor número de linfocitos CD4 en el grupo intervenido respecto al promediodel grupo control (según prueba t de student independiente: t = 4,018; gl = 24; P = 0,0005). No hubodiferencia de los días 1, 33 y 64 de la inducción ni en controles ni intervenidos. Controles: F (2, 28) =1,257; P = 0,2999. Intervenidos: F (2, 49) = 0,5231; P = 0,59
ANEXO/TABLA 12. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIO DEL NUMERODE LINFOCITOS CD8 EN LA FASE DE INDUCCIÓN DEL GRUPO CONTROL YEXPERIMENTAL
Linfocitos CD8Controles Día 1 Día 33 Día 64Promedio 507 643 344Desviación estándar 224 682 186
NOTA: (*) Mayores concentraciones promedio de las linfocitos CD8 en el grupo intervenido encomparación con el grupo control (según prueba t de student independiente: t = 3,957; gl = 24; p =0,0006). No hubo diferencia de los días 1, 33 y 64 de la inducción. Controles: F (2, 28) = 1,256; P =0,3004. Intervenidos: F (2, 49) = 0,4289; P = 0,6536.
ANEXO/TABLA 13. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIO DEL NUMERODE LINFOCITOS B EN LA FASE DE INDUCCIÓN DEL GRUPO CONTROL YEXPERIMENTAL
Linfocitos BControles Día 1 Día 33 Día 64Promedio 262 349 100 (**)Desviación estándar 137 429 54
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
NOTA: (*) Mayores concentraciones promedio de las linfocitos B en el grupo intervenido encomparación con el grupo control en día 64 (según la prueba t de student independiente: t = 4,15; gl= 28; p = 0,0003). (**) Diferencia significativa entre los días 1 y 64 en el grupo control (prueba noparamétrica de Kruskal-Wallis; H = 8,974; P = 0,0113.
ANEXO/TABLA 14. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIOCONCENTRACIONES SÉRICAS PROMEDIO DE SUBTIPOS DE ANTICUERPOS IGMDURANTE LA INDUCCIÓN QUIMIOTERAPÉUTICA EN PACIENTES CONTROLES EINTERVENIDOS.
IgMControles Día 1 Día 33 Día 64Promedio 109 188 57Desviación estándar 44 252 22Error estándar 17 113 10Intervalo 95% de confianza 69 – 150 -125 – 501 31 - 84
NOTA: * Concentraciones promedio del anticuerpo IgM mayores en intervenidos vs controles (segúnel ANOVA de 2 vías: F1,63 = 8,106; p = 0,0059), marcadamente en el día 64 según la prueba noparamétrica de Mann Whitney (U = 9,00; p = 0,0117). No hubo diferencia de los días 1, 33 y 64 de lainducción. Controles: F (2, 14) = 1,132; P = 0,3501. Intervenidos: F (2, 49) = 1,028; P = 0,3654.
ANEXO/TABLA 15. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIOCONCENTRACIONES SÉRICAS PROMEDIO DE SUBTIPOS DE ANTICUERPOS IGADURANTE LA INDUCCIÓN QUIMIOTERAPÉUTICA EN PACIENTES CONTROLES EINTERVENIDOS.
IgAControles Día 1 Día 33 Día 64Promedio 216 210 157
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
NOTA: (*) Concentraciones de IgA séricas fueron significativamente más alta en los intervenidos que en loscontroles en el último día de las inducción (F1,63 = 6,493; p = 0,0128; ANOVA de 2 vías). ** Concentracionespromedio del anticuerpo IgA aumentaron significativamente en los intervenidos al comparar el día 64 respecto aldía 1 (antes de la inducción) (ANOVA de una vía: F2,49 = 4,588; p = 0,0149). En los controles, no hubodiferencia de los días 1, 33 y 64 de la inducción, según ANOVA de una vía (F (2, 28) = 0,8328 P = 0,4453).
ANEXO/TABLA 16. PARAMETROS INMUNOLOGICOS. PROMEDIOCONCENTRACIONES SÉRICAS PROMEDIO DE SUBTIPOS DE ANTICUERPOS IgGDURANTE LA INDUCCIÓN QUIMIOTERAPÉUTICA EN PACIENTES CONTROLES EINTERVENIDOS.
IgGControles Día 1 Día 33 Día 64Promedio 1568 1243 1172 (*)Desviación estándar 544 692 498Error estándar 164 219 157Intervalo 95% deconfianza 1203 - 1934 748 - 1738 815 – 1528
NOTA: Aunque no hubo diferencias en la concentraciones promedios de IgG entre controles e intervenidos(según ANOVA de 2 vías: F(1,77) = 0,8455; P = 0,3607), * las concentraciones promedio del anticuerpo IgGdescendieron significativamente en conjunto para controles e intervenidos, en los días 33 y 64 respecto al día 1de la inducción, según ANOVA de 2 vías (F (2,77) = 3,421; P = 0,0377). No obstante, el ANOVA de una víaaplicado individualmente a cada grupo no reveló diferencias significativas entre los días 1, 33 y 64 de lainducción. Controles: F (2, 28) = 1,399; P = 0,2636. Intervenidos: F (2, 49) = 2,446; P = 0,0972.
ANEXO/TABLA 17. CALIDAD DE VIDA DURANTE LA INDUCCIÓNQUIMIOTERAPÉUTICA EN PACIENTES CONTROLES E INTERVENIDOS.
NOTA: (*) Puntuaciones de calidad de vida significativamente mayores en los niños intervenidosrespecto a los controles (F1,78 = 4,528; p = 0,0365; ANOVA de 2 vías de medidas repetidas. Paracomparación del día 64: Prueba de Mann Whitney, U = 40,50; p = 0,0397). (**) Puntuaciones decalidad de vida significativamente mayores al día 64 respecto al día 1 de la inducción en los pacientesintervenidos y controles (intervenidos: F (2, 49) = 5,933; P = 0,0049; controles: F(2,78) = 6,824; p =0,0019; ANOVA de 1 vía).
ANEXO NO. 18PROTOCOLO DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE LEUCEMIA LINFOBLASTICA INFANTIL
LLA PINDA 2009 LLA IC BFM 2009
223
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Salgado y Colaboradores, 2015
En el Grupo de Estudio Internacional BFM (I-BFM-SG), el comité de estrategia para la leucemialinfoblástica ha desarrollado varios protocolos en los últimos 20 años, la mayoría derivados del BFMoriginal, con muy buenos resultados clínicos. En las reuniones anuales se evalúan y discuten lasmodificaciones de la terapia. Este gran esfuerzo intergrupal ha apoyado a los miembros más nuevosdel I- BFM-SG para decidir tratamientos mejor adaptados a las situaciones locales de infraestructura,recursos, medidas de soporte y capacidad de laboratorio.
Bases para la estratificación con ERM x CF en LLA-IC 2009
ALL IC-BFM 2009 CLASSIFICATION
Distribution of pts 13% 66% 21%
Est.distribution of relapses 5% 22% 40%
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
1. Los pacientes de RB no se randomizarán. Todos los pacientes en RM y RAparticiparán en evaluaciones randomizadas de una intensificación precoz, que seconsidera la llave para mejorías en el futuro.
2. Para la terapia con intensificación precoz se han diseñado las siguientesrandomizaciones:
•RM Protocolo IB Aumentado (RM-2) vs. Protocolo IB (RM-1)
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
•RA Protocolo IB Aumentado (RA-2) vs. Protocolo IB (RM-1)
3. En la consolidación de los pacientes de RM con LLA de estirpe B, MTX 2 g/m2 (x4) será evaluado e randomizadamente con MTX 5 g/m2 (x 4). Más dosis de MTX ITen la fase precoz de la terapia de mantención compensarán la menor dosis de MTXe.v. Sin embargo , MTX 5 g/m2 x 4 será usado en LLA -T (en RB y RA), ya que esen este grupo en el que los datos clínicos y farmacodinámicos han demostrado elmayor beneficio del MTX en dosis alta (Barredo JC et al. 1994, Belkov VM et al.1999, Reiter A et al. 1994, Rots MG et al. 1999, Rots MG et al. 1999, Synold TW etal. 1994)(6-11). Esta dosis de MTX dose ha sido también incorporada por SJCRH yCOG para sus tratamientos de LLA-T. La radioterapia profiláctica con 12 Gy semantendrá para LLA-T + LEU > 100.000.
• RM LLA-BCP Protocolo MM (RM-4) vs. Protocolo mM (RM-3)
ESTRUCTURA DE LOS ELEMENTOS DE LA TERAPIA.
Todos los elementos del tratamiento usados para la intensificación precoz estánbasados en elementos que han sido usados previamente. La fase IB Aumentada hasido usada por COG (CCG 1961), siendo efectiva en pacientes con respuesta lenta,si bien fue evaluada en una estratificación diferente también se espera que lasobrevida aumente en este estudio. LA composición de varias ramas del tratamientotambién se encuentra en el nuevo estudio AIEOP/BFM 2009, sin embargo, paragrupos definidos de modo diferente. La estructura de las preguntas del estudio
225
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
permitirá el análisis combinado de subgrupos de pacientes de ambos estudios. Veren Fig. 7 el diseño del estudio AIEOP/BFM 2009.
Estrategia de tratamiento AEIOP/BFM 2009
DISTRIBUCIÓN POR GRUPO DE RIESGO
GRUPO DE RIESGO STANDARD (RS)
SP en el día 8: < 1,000 blastos/µLy Edad ≥ 1 año – < 6 años y Recuento inicial de WBC <20,000/µL y si estuviera disponible ERM xCF < 0,1% oMO M1/ M2 en el día 15 y M 1 en la MO del día 33
Todos los criterios deben cumplirse
226
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
GRUPO DE RIESGO ALTO (RA)
1. RI y, si estuviera disponible ERM x CF >10% o M3 en la MO del día 152. RS y, si estuviera disponible ERMx CF >10%
3. SP en el día 8: ≥ 1,000 blastos/µL4. M2 or M3 en la MO del día 335. Translocacion t(9;22) [BCR/ABL] o t(4;11) [MLL/AF4]6. Hipodiploidía ≤ 44
Al menos debe cumplirse uno de los criterios.
GRUPO DE RIESGO INTERMEDIO (RI)
Todos los pacientes que no sean estratificados como RS o RA, corresponden al grupode Riesgo Intermedio.
ANEXO 19
227
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS MÉDICOS
A continuación, se definen operacionalmente los términos médicos utilizados en la
investigación, de acuerdo a la Asociación Española Contra el Cáncer (2016),
Absceso: Acumulación de pus en los tejidos orgánicos internos o externos. Infeccióngeneralmente refractaria a los antibióticos, y que necesitan de cirugía para curarse. Enocasiones, el absceso se puede formar en el interior de un tumor que se dice, entonces,abscesificado.
Alopecia: Pérdida natural o inducida del cabello. En Oncología hace referencia a lacaída del cabello debida a los tratamientos con quimioterapia y/o radioterapia. Enalgunas ocasiones esta caída es generalizada afectando a otras zonas del cuerpo(cejas, pestañas, brazos, piernas…). Suele ser temporal con la quimioterapia y definitivaen el caso de la radioterapia.
Anticuerpo: Sustancia producida por el sistema inmunológico, que defiende alorganismo de los antígenos que contienen los agentes infecciosos.
Antiemético: Que detiene o previene la émesis o vómito; que remedia las náuseas.
Antineoplásico: Fármaco que inhibe o previene el desarrollo del cáncer porque evita elcrecimiento de las células tumorales.
Aplasia: Desaparición de las células encargadas en la médula ósea de la producciónde la sangre. Como consecuencia disminuirán los hematíes, los leucocitos y lasplaquetas en la sangre periférica.
Biopsia: Obtención de una muestra de tejido, empleando distintas técnicas quirúrgicas,para posteriormente observarla al microscopio y determinar el tipo de células que loforman.
Célula: Unidad estructural y funcional de los organismos vivos, generalmente detamaño microscópico, capaz de reproducción independiente y formada por uncitoplasma y un núcleo rodeados por una membrana. Esta unidad es capaz de vivircomo organismo unicelular independientemente, o bien formar parte de unaorganización mayor, como un organismo pluricelular. Se cree que el cáncer se origina apartir de la transformación maligna de una única célula.
Células blásticas: Unidad estructural y funcional de los organismos vivos inmadurosque aparecen en la sangre en las fases agudas de algunas leucemias y linfomas.
Células madre: Células inmaduras de la médula ósea que son importantes paraproducir las células de la sangre.
Disnea: Dificultad para respirar. Sensación subjetiva de falta de aire.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Estomatitis: Infección viral de la boca que se caracteriza por úlceras e inflamación.
Factor de Crecimiento: Proteína de origen natural que induce al crecimiento y ladivisión celular. La producción de gran cantidad de estas proteínas por algunas célulascancerosas ayuda a que éstas crezcan con rapidez, por lo que, en los estudios clínicos,se están probando nuevos tratamientos para bloquear estas proteínas. Otros factoresde crecimiento ayudan a la recuperación de las células normales de los efectossecundarios de la quimioterapia.
Factor de Riesgo: Cualquier elemento que incremente el riesgo de una persona paradesarrollar una enfermedad.
Factores estimulantes de colonias: Sustancias que promueven la producción decélulas sanguíneas en la medula ósea. Se administran para minimizar algunos efectossecundarios de la quimioterapia.
Factor pronóstico: Circunstancia que aumenta la probabilidad de que una personarecaiga de una enfermedad. tras ser extirpada. En oncología, los factores pronósticoson de importancia crucial para indicar tratamientos adyuvantes
Glóbulo Blanco: Células sanguíneas que intervienen en la destrucción de losmicroorganismos causantes de infecciones. También se denominan leucocitos.
Glóbulo Rojo: Células de la sangre cuya función es transportar el oxígeno a losdistintos tejidos. También se denominan hematíes.
Inmunodepresión: Situación en la que la capacidad de respuesta del sistema dedefensa del organismo (sistema inmunológico) está disminuida. Puede ser congénita opuede deberse a distintos agentes como virus, (HIV) o terapias oncológicas.
Inmunosupresión: Estado en el sistema inmune no responde adecuadamente.
Leucocito: Células sanguíneas que intervienen en la destrucción de losmicroorganismos causantes de infecciones. También se denominan glóbulos blancos.
Leucocitosis: Aumento del número de células de la serie blanca de la sangre(leucocitos). En muchos casos, es signo de infección.
Leucopenia: Disminución del número de leucocitos.
Médula ósea: Tejido esponjoso y blando que se encuentra en el interior de los huesos.Se encarga de la producción de las células de la sangre (hematopoyesis).
Mucositis: Inflamación de las mucosas. Habitualmente hace referencia a la mucosaque recubre la boca.
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
Náuseas: Ganas de vomitar. Es un síntoma inespecífico ligado a muchasenfermedades. En Oncología suele asociarse a la administración de la quimioterapia y/oradioterapia.
Neoplasia: Masa o bulto producido por crecimiento excesivo de células. Puede serbenigno (no canceroso) o maligno (canceroso). También se denomina tumor.
Neutrófilos: Clase de glóbulos blancos que combaten las infecciones bacterianas. Es elelemento sanguíneo que más sufre el efecto de la mayor parte de los quimioterápicos.También se conocen como micrófagos. (Ver neutropenia).
Neutropenia: Disminución del número de neutrófilos. Número anormalmente bajo deneutrófilos en la sangre, a menudo como efecto secundario de la quimioterapia.
Oncogén: Gen anormal o activado que procede de la mutación o activación de un gennormal llamado protooncogén. Los oncogenes son los responsables de latransformación de una célula normal en una maligna que desarrollará un determinadotupo de cáncer
Plaquetas: Células de la sangre cuya función es controlar la hemorragia a través de laformación de un coágulo.
Recidiva: Reaparición del cáncer, en su lugar de origen o en otro diferente, después dehaber desaparecido durante un periodo de tiempo. Puede ser local, es decir en lamisma zona donde estaba localizado el tumor de origen, o en un órgano distinto al deltumor de origen.
Remisión: Desaparición total o parcial de los síntomas y signos provocados por eltumor maligno. Puede ser temporal o permanente.
Sistema Inmunológico: Conjunto de órganos y células que se encarga de la defensadel organismo contra las agresiones por agentes biológicos.
Trombocitopenia: Disminución del número de plaquetas. Aparece frecuentemente trasla administración de quimioterapia.
230
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
ANEXO 20
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES ONCOLÓGICOSPEDIÁTRICOS
Nombre__________________________________________ Sexo H�M
�Fecha_______
Fecha de nacimiento_______________ Fecha dediagnóstico_______________
Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
5. Participa en juegos (en grupo o en solitario),
propios de su edad
6. Le cuesta recordar, concentrarse y prestar
atención, en general.
7. Presenta problemas de comportamiento en
casa o en la escuela
(agresividad, desobediencia…)
8. Presenta problemas de ansiedad
9. Presenta problemas de depresión/tristeza
10. Presenta miedos o fobias
11. Le visitan niños de su edad
13. Va de visita a casa de otros niños de su edad
14. En comparación con los demás niños de tu edad ¿Crees que eres igual, mejor o
peor en las siguientes actividades?
Mucho
Peor
Algo
Peor
Igual Algo
Mejor
Mucho
Mejor
Deportes
Aspecto Físico
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Anexo. 21. Protocolo de Investigación (Distribuido en Fases)
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PROTOCOLO DE BFM
NIÑOS CONLEUCEMIALINFOBLASTICAAGUDA
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Vida
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INDUCCIONProtocolo BFM,2009
GRUPO CONTROL
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PROTOCOLO DE BFM
GRUPO EXPERIMENTAL
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INDUCCIONProtocolo BFM,2009
NIÑOS CONLEUCEMIALINFOBLASTICAAGUDA
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DÍA 1-Aplicación de instrumentos decalidad de vida
-Medición Subpoblación deLinfocitos e Inmunoglobulinas
DÍA 33-
Aplicación de instrumentosde calidad de vida
-Medición Subpoblacion de
Linfocitos e inmunogonlulinas
DÍA 64-Aplicación de instrumentos
De calidad de vida-Medición Subpoblación de
Linfocitos e Inmunoglobulinas
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Psiconeuroinmunología en el proceso de enfermedad y calidad de vida del niño con cáncerJosymar Chacín de Fernández
INICIO PROTOCOLO DE INTERVENCIÓNPNI•Pruroceso de psicoeducación con laaplicación de Cuento y Manual sobre laPsiconeuroinmunología y su enfermedad.
DÍA 33•Aplicación de instrumentos de calidad de vida.•Medición Subpoblación de Linfocitos eInmunoglobulinas.
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN PNI•Psicoeducación para padres sobreenfermedad y Psiconeuroinmunología.•Relajación diaria y registro.
DÍA 64•Aplicación de instrumentos de calidad de vida.•Medición Subpoblación de Linfocitos eInmunoglobulinas.
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SDÍA 1•Presentación al niño y a los padres el protocolo detratamiento.•Aplicación de instrumentos de calidad de vida.•Medición Subpoblación de Linfocitos eInmunoglobulinas.
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PRESENTACION ALNIÑO Y A LOS PADRESDEL PROTOCOLO DETRATAMIENTOPSICOLOGICO
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ANEXO 22. MANUAL PARA LA APLICACIÓN DEL PROGRAMA FUNDAMENTADO EN LAPSICONEUROINMUNOLOGÍA PARA EL NIÑO CON CANCER (Leucemia Linfoblástica Aguda)
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