PSICODIAGNOSIS PSICOLOGA INFANTIL Y JUVENIL (REA CLNICA)
REA GENERALInformacin dirigida a padres y pblico en general
acerca del ciclo evolutivo de los nios y algunos de sus problemas
ms habituales.
REA ESCOLAREn esta seccin se exponen diferentes temas que tienen
como denominador comn el mbito educativo y pretenden aportar
orientaciones prcticas a maestros, educadores y otros profesionales
de la enseanza.
REA CLNICAExposicin de los diferentes Trastornos Clnicos en
poblacin infantil y juvenil. Sus caractersticas, evaluacin y
tratamiento.
REA ESPECIALIZADADirigida a estudiantes y profesionales de la
psicologa. Se detallan diferentes instrumentos de Evaluacin y
Tcnicas de Intervencin psicolgicas.
GABINETE PSICODIAGNOSISEquipo multidisciplinar especializado en
psicologa infantil. Servicio de consultas presenciales en gabinete
de Tarragona.
CENTROS ASOCIADOSGua de gabinetes especializados en psicologa
infantil y juvenil y psicopedagoga.
A.RESERVADAEspacio reservado para gabinetes asociados.
TRASTORNOS DE CONDUCTA
TRASTORNOS DE CONDUCTA (INFORMACIN GENERAL)
1- INTRODUCCIN
Las conductas agresivas, de oposicin, desobedientes o
desafiantes se encuentran a menudo en la poblacin infanto-juvenil
como parte de un desarrollo evolutivo "normal". Establecer los
lmites en donde se debe acudir al profesional de la salud es difcil
de concretar. Las pistas nos las tiene que dar la frecuencia,
magnitud y perseverancia en el tiempo de la conducta en cuestin en
funcin de la edad del nio. El hecho de que consideremos la
manifestacin de dicha conducta como trastorno leve (no clnico) o
trastorno ms severo (clnico), tiene una importancia vital ya que de
ello va a depender el tipo de intervencin. .
Cuando los problemas de comportamiento no son considerados
clnicos, la intervencin psicolgica se dirige a informar y asesorar
a los padres (tcnicas de dominio de contingencias, refuerzo,
etc...) principalmente. En el trastorno clnico, el psiclogo adems
deber trabajar directamente con el nio en tareas de evaluacin e
intervencin como parte del tratamiento.
En esta seccin se analizaran las caractersticas generales de los
trastornos clnicos de conducta. Para ver informacin sobre los
problemas habituales de conducta en la infancia(problemas de
conducta)pulsar sobre el enlace.2- LOS PRIMEROS SIGNOS
-Los Trastornos del comportamiento son extremadamente comunes en
la infancia. Del 2 al 7%, de los nios en edad escolar cumple los
criterios diagnsticos deT.D.H.A. (Trastorno Dficit Atencional con
Hiperactividad), o bien un trastorno de conducta.
Desde los primeros meses de vida pueden observarse en algunos
casos, conductas que a la larga se podran convertir en trastornos
del comportamiento. Concretamente:3- EVOLUCINEdadManifestaciones o
signos
6 a 12 mesesAlgunos autores afirman que pueden aparecer ya
algunas conductas parecidas a la agresin.
12 a 18 mesesPueden establecerse conductas de empujar o golpear
para obtener algo.
18 a 24 mesesSe empiezan a observar ya conductas que pueden ser
clasificadas de hostiles o agresivas hacia otros.
30 a 36 mesesSe reducen las conductas agresivas que tienen como
finalidad obtener alguna cosa y en su lugar empieza a aparecer la
agresividad verbal y las amenazas.
36 a 48 mesesRepertorio de conductas obstinadas e
intransigentes.
5 a 6 aosProblemas de atencin. Crueldad con los animales,
comportamientos de oposicin, mentiras, pequeos hurtos, etc...
-Existen evidencias que los trastornos de conducta severos que
presentan los preescolares sitan a estos nios en un alto riesgo de
presentar trastornos de conducta en edad escolar, adolescencia y
edad adulta. Lo cual indica la importancia de una deteccin e
intervencin precoz. .
-Segn estudios epidemiolgicos, la prevalencia de trastornos de
conducta severos (clnicos) en la etapa preescolar se sita alrededor
del 4 al 9% de la poblacin.4- CARACTERSTICAS BSICAS DE LOS T.C.
-Trasgresin de las normas
sociales.-Agresividad.-Impulsividad.-Ausencia de sensibilidad a los
sentimientos de los otros.-Carcter manipulador.-Permanencia en el
tiempo de las conductas.-Falta de respuesta a los premios y el
castigo.-Carcter inapropiado para su edad.5- FACTORES DE MAL
PRONSTICO
-Comienzo de los T.C. a corta edad.-Variedad, frecuencia y
amplitud de los sntomas.-Asociacin con el T.D.A.H.-Ausencia de
pautas educativas en la familia.-Nivel econmico y socio-cultural
desfavorecido.-Presencia de violencia y maltratos en el entorno
prximo.-Historia de conducta delictiva en la familia.6- ETILOGA
-Los Trastornos de conducta no son una entidad simple, sino el
resultado de la interaccin de diferentes tipos de vulnerabilidad
psicobiolgica y de muchos tipos diferentes de estresores
ambientales. .
-Desde la bioqumica se seala el problema de la autorregulacin
del sistema nervioso autnomo y, problemas del metabolismo de las
sustancias noradrenergicas, que estaran implicadas en la
manifestacin de agresividad. An no verificado del todo, algunos
investigadores apuntan a la presencia de un nivel ms elevado de
testosterona en los sujetos con T.C. lo que les predispondra a
episodios disruptivos con mayor facilidad. .
-Los factores ambientales son igualmente importantes. Los abusos
y el maltrato se apuntan como factores de alto riesgo para la
gnesis de los T.C. Las carencias afectivas severas en la infancia
apuntan hacia el mismo sentido. Finalmente sealar la influencia de
los modelos inadecuados (padres delincuentes, maltratadores,
alcohlicos, etc).7- COMORBILIDAD Y PATOLOGAS ASOCIADAS-Los
Trastornos de Conducta aparecen frecuentemente asociados a nios
conT.D.A.H.-Muchos de los nios afectados por T.C. presentan un
Cociente Intelectual (C.I.) lmite. Esta asociacin entre T.C. y C.I.
lmite no sera consecuencia del fracaso escolar ya que se da a
edades muy tempranas.-Existe una alta correlacin entre T.C.
yproblemas de aprendizaje,sobretodo en el rea verbal.-Problemas
cognitivos precederan a los trastornos de la conducta.-La disfuncin
del lbulo frontal en los T.C., implicara problemas de memoria,
razonamiento abstracto y de concentracin.-Los T.C., pueden aparecer
asociados con otros trastornos clnicos cmodepresin,
ansiedad,retraso mental, epilepsias,trastorno bipolary dificultades
del aprendizaje en reas especficas como la lectura, escritura o
clculo.8- PAUTAS DE INTERVENCIN-Los Trastornos de Conducta (T.C.),
conforman un conglomerado de sntomas que van desde la
desobediencia, el insulto verbal, con menosprecio de las personas,
a manifestaciones comportamentales de agresividad fsica extrema. Se
ha comentado ya la multiplicidad de factores, internos y externos,
decisivos en su gnesis y expresin. Hoy por hoy, el tratamiento que
ha demostrado mayor efectividad, segn muchos estudios, es la
combinacin del tratamiento farmacolgico con la psicoterapia (en
aquellos casos que la medicacin est indicada). Se han utilizado,
segn la gravedad, los psico-estimulantes (metilfenidato) o
anti-psicticos. La medicacin, aunque puede mejorar muchos de los
sntomas positivos (impulsividad, hipercinesia, agresividad, falta
de atencin...) no mejora los aspectos relacionados con las
habilidades comunicativas o sociales. Las tcnicas
cognitivo-conductuales son las ms utilizadas en la modificacin de
comportamientos disruptivos y/o agresivos. .
-La intervencin es multicontextual y se aplica una vez efectuada
la evaluacin y el anlisis funcional de la conducta o conductas
problemticas. .
-La entrevista con los padres es fundamental, en un primer
momento, para obtener informacin, pero sta, no suele estar
expresada en trminos conductuales sino en trminos de su propia
interpretacin. Puede ocurrir tambin que haya discrepancias entre
diferentes miembros de la familia acerca del origen y/o
mantenimiento del problema. Igualmente, puede darse la situacin de
que el nio sea etiquetado como "problemtico", "gamberro",
"rebelde", "no tiene respeto por nada"..., sin asumir, los padres,
ningn compromiso. A estas alturas ya se habrn establecido un marco
de interacciones verbales coercitivas y desafiantes entre ambos
lados que llevan slo a la perpetuacin del problema. .
-El nio nos aportar su punto de vista, siendo necesaria la
utilizacin de autoregistros a la hora de analizar su conducta y
obtener informacin acerca de sus consecuencias (positivas o
negativas) o su frecuencia e intensidad. Este instrumento nos
permite, adems, fomentar la autoobservacin y el aumento de
conciencia, por parte del nio, del problema. Otra fuente de
informacin necesaria es la del tutor o profesor, especialmente, si
las conductas se manifiestan tambin en este mbito.
Es importante sealar tambin que, en algunas ocasiones, las
conductas manifiestas de los nios o jvenes obedecen a causas de
tipo emocional. El abandono, los malos tratos, la falta de figuras
de vinculacin, las separaciones y otros pueden estar en el origen
de la conducta disruptiva siendo su causa principal o acompaando a
otros factores de riesgo.
Para profundizar en estos aspectos aconsejamos la lectura de
nuestra pgina:Trabajando el vnculo afectivo con nuestros hijos.Los
estilos conversacionales en los T.C.
-Con los nios que presentan T.C. la conversacin no es fcil ni
por parte de los padres, de maestros o incluso el terapeuta. Estn
acostumbrados a que sus intercambios verbales se realicen de una
forma conflictiva, de oposicin a los interlocutores. En el proceso
de escolarizacin de estos alumnos suele producirse aquello que
Tanen (1994; 2004) define como "ritualizacin del conflicto". Ello
hace referencia a que se da una cierta cristalizacin de las
representaciones, actitudes y presuposiciones que cada uno de los
interlocutores tiene sobre el otro (nios T.C./Profesores,
educadores, padres). Las propias posiciones subjetivas (los
respectivos marcos de referencia personal y situacional), de los
participantes los empuja hacia la confrontacin. Las
representaciones que tienen de s mismos y del otro llevan a cada
uno de los interlocutores a definir e interpretar la situacin sobre
la base de sus propias sospechas y perjuicios, percibiendo que
atentan a su imagen y sentimientos. En definitiva se obstaculiza el
establecimiento de bases contextuales comunes y, en consecuencia,
se imposibilita la construccin de un marco de referencia compartido
por las dos partes.
-Al hablar con un nio con T.C. siempre deberemos tener presente
este substrato subjetivo, pues, los participantes al hablar, se
comportan de acuerdo con sus interpretaciones, conocimientos y
sentimientos vitales que constituyen sus marcos de referencia
personal. .
-Suele ser frecuente que nos encontremos con nios o nias que no
respeten una mnima estructura de participacin. Voces superpuestas
entre los interlocutores, interrupciones, bloqueos y rupturas que
se manifiestan de muchas maneras (negativa a hablar en un primer
momento, tonos de voz elevados hasta llegar a chillar,
silencios.....). De esta forma se crea y se consolida un contexto
de conflicto, hipotecando cualquier posibilidad de generar acuerdos
y elementos compartidos. Por tanto se cierra la oportunidad a la
confianza mutua. .
-As pues, el reto principal para padres, educadores o maestros
ser encontrar las formas y los medios mediante los cuales podamos
transformar este contexto de conflicto, donde imperan los puntos de
referencia de cada una de las partes, por un contexto mental donde
la experiencia comn sirve de base para establecer un sistema de
interpretacin e interaccin ms compartido.Algunas tcnicas de
intervencin
-Independientemente de la utilizacin de la palabra para intentar
llegar a soluciones en las manifestaciones conductuales disruptivas
y dependiendo siempre, del tipo, frecuencia y magnitud de la misma,
se deber establecer un plan de intervencin concreto, determinando
los pasos a seguir. En los casos que el uso de la palabra est
limitada o es imposible (retraso mental o cuadros asociados a
sndromes genticos que cursan con dficits cognitivos severos), la
intervencin ser bsicamente a nivel de modificacin de conducta.
.
-Antes de proceder a la intervencin se deber haber concretado
los siguientes puntos: A.
1-Cual es la conducta o conductas que deben modificarse (lo que
hace y cmo). .2- Historia de la conducta disruptiva (cuando surgi,
cuando se produce, duracin....). .3-Anlisis Funcional. Conjunto de
variables que intervienen en la emisin y/o mantenimiento de la
conducta (antecedentes-consecuencias).4-Seleccionar metas para el
tratamiento (metas generales, especficas, a corto, medio y largo
plazo). .5-Evaluar la motivacin hacia el "cambio" no tan solo del
nio sino tambin de la familia. Sus expectativas, nivel de
colaboracin, habilidades y recursos personales, etc...Hay que
establecer sistemas de comunicacin ms eficaces entre las partes,
evitando las interacciones coercitivas. .6-Escoger de inicio las
tcnicas ms simples, con alta probabilidad de eficacia, pero
adaptados al funcionamiento de la familia.7-Plantear a la familia
una explicacin razonada en base a la evaluacin efectuada y los
principios del aprendizaje implicados en la conducta disruptiva.
.8-Establecer reuniones peridicas supervisadas por el terapeuta
para analizar los cambios y la evolucin del problema.
-A continuacin se exponen algunas de las tcnicas
cognitivo-conductuales para la intervencin en los Trastornos de
conducta. Se expondrn de forma muy general, ya que, cada trastorno,
en funcin de sus caractersticas, requerir de tcnicas adaptadas a
las exigencias particulares del caso.
1-Moldeamiento de la conducta. .Se utiliza para incorporar
nuevas conductas positivas, no presentes en el repertorio actual, y
para afrontar las situaciones de riesgo con alternativas deseables.
El terapeuta ensea, paso a paso, mediante aproximaciones sucesivas
y refuerzo la respuesta que deseamos establecer.
2-Economa de Fichas. .Estas tcnicas resultan muy tiles para el
establecimiento de conductas alternativas de colaboracin en casa y
actividades cotidianas. Bsicamente consiste en entregar
reforzadores (puede ser algn tipo de ficha, moneda, etc...) cuando
aparezca la conducta deseada. Posteriormente y segn un plan trazado
con anterioridad, se intercambiarn por un premio mayor. El
principal reto de sta tcnica es que una vez retiremos los
reforzadores materiales, los propios refuerzos naturales (respuesta
positiva del entorno ante el cambio) lleguen a mantener por s solos
las conductas en cuestin.
3-Coste de la respuesta. .Puede aplicarse conjuntamente con la
economa de fichas. Consistira en la retirada de alguno de los
reforzadores entregados contingentemente a la aparicin de la
conducta no deseada y previo acuerdo por las partes.
4-Tiempo Fuera. .Contingentemente a la emisin, por parte del
nio, de la conducta inadecuada, se le retira del lugar o separa del
grupo durante un tiempo breve (5 a 10 minutos). El adulto, cuando
procede a separar al nio, debe procurar hacerlo sin violencia
verbal o fsica y dicindole que en cuanto corrija su actuacin volver
a la situacin de inicio. Esta tcnica puede provocar reacciones
emocionales colaterales y debe utilizarse con prudencia en funcin
de la edad del nio y el tipo de conducta.
5-Reestructuracin Cognitiva -Auto-instrucciones - Autocontrol.
.Mediante estas tcnicas se pretende dar un nuevo significado a las
situaciones problema. Se ensea al nio a controlar y modificar las
rdenes verbales interiorizadas que pueden estar formando parte de
la gnesis del problema. Para que el nio aprenda a comportarse de
forma ms apropiada necesita estar convencido de que la nueva forma
de comportarse le traer mayores beneficios.
6-La Relajacin. .La relajacin puede ser til, en algunos casos,
como complemento del tratamiento teraputico. Se ensea al nio
estrategias cuyos resultados contrarrestan los elevados niveles de
activacin fisiolgica que suelen preceder a la conducta
agresiva.
7-Contrato Familiar. .Especialmente til para casos de
adolescentes que viven en un constante conflicto con sus padres y
otros familiares (hermanos, abuelos, etc...). Cuando las cosas estn
muy difciles en las interacciones familiares, el Contrato
Conductual, establecer por escrito una serie de acuerdos, pactados
de comn acuerdo por las partes (adolescente y resto familia) y que
regular nuevas formas de interaccin. El adolescente puede obtener
as una serie de beneficios (p.e. llegar un poco ms tarde el fin de
semana sin recibir broncas) pero tendr que comprometerse a mantener
limpia su habitacin o a estudiar un determinado tiempo. El Contrato
debe especificar claramente todas estas circunstancias y deber ser
firmado por las partes, entregando una copia al terapeuta.
8-Habilidades Sociales. .El entrenamiento en Habilidades
Sociales es uno de los ms utilizados en el tratamiento de las
conductas disruptivas y/o agresivas. Su principal objetivo es
ensear al nio conductas ms eficaces que puedan ser empleadas en
distintas situaciones sociales. Habilidades como conversar,
relacionarse con sus iguales, expresar sus ideas, sentimientos e
incluso sus quejas, puede hacerse sin utilizar la agresividad o la
coercin.9-LA INTENCIN PARADJICA.1- Introduccin
La intencin paradjica es uno de los mtodos ms rpidos, ms
poderosos y menos comprendidos para cambiar la conducta. Mediante
una serie de instrucciones que llamamos paradjicas se han
conseguido xitos significativos en trastornos concretos como pueden
ser la dificultad para dormir, el morderse las uas y el tartamudeo
(disfemia) entre otros.Los principios tericos se basan
originalmente en las tcnicas de laTerapia Brevedel psiquiatra
Milton H. Erickson y la logoterapia de Vctor Frankl. .
La denominacin de paradjica no es gratuita sino que delata la
autntica naturaleza del sistema. Se trata de pedirle al paciente
que haga precisamente lo que es objeto de malestar psicolgico. Si
una persona no puede dormir le pediremos que deje de hacerlo
durante un tiempo o unas horas determinadas. Si un nio se muerde
las uas le exigiremos que lo haga durante ms tiempo o durante
intervalos ms largos. Si un joven tartamudea y eso le crea gran
ansiedad, le obligaremos a que tartamudee con mayor frecuencia y
durante ms tiempo de forma voluntaria. .
Son procedimientos construidos para sorprender. Son contrarios a
las expectativas de los pacientes sobre su visin de la naturaleza
de la funcin de la terapia. .
La tcnica parece de entrada irresponsable y contraria al sentido
comn. No se entiende como potenciando lo que se intenta erradicar
se va a solucionar el problema. Esta es la gran paradoja de la
tcnica que a continuacin exponemos.2- CMO FUNCIONA?La eficacia de
la Intencin Paradjica se basa en el principio fundamental de que
los pacientes intenten llevar a cabo la conducta que estn evitando.
De esta manera, el proceso circular, que se mantiene a s mismo, se
rompe, puesto que el intentar realizar la conducta no deseada es
incompatible con la ansiedad anticipatoria y, por tanto, la
neutraliza.
Imaginemos una persona que sufre insomnio. Se acuesta
puntualmente pero no logra conciliar el sueo hasta una determinada
hora de la madrugada. Ello le comporta problemas para despertarse
por la maana. Adems, cada da, al acercarse la hora de ir a dormir,
manifiesta mucha ansiedad ya que anticipa su fracaso en el intento
de dormir. Pues bien, la tcnica consiste precisamente en pedirle,
como parte del tratamiento, que no trate de dormirse hasta ms tarde
de lo que lo hace (las horas deben concretarse segn las
circunstancias). Qu conseguimos con ello? De entrada situamos el
origen del problema en una causa externa al paciente(ahora ya no
duerme debido a que no logra conciliar el sueo, sino porque as se
le ha exigido). El primer efecto es disipar la ansiedad de
anticipacin con lo cual es muy probable que el resultado sea la
aparicin del sueo antes de lo esperado. .
En el caso de las disfemias (tartamudeos) al permitir e incitar
a que el nio tartamudee voluntariamente, durante un tiempo
controlado, puede tener tambin unas consecuencias reductoras de la
ansiedad y producirse una mejora.
Otro mbito de aplicacin puede ser en el de la cama mojada
(enuresis). Qu sucedera si le diramos permiso o le pidiramos a un
nio que se hiciera pipi cada da durante un tiempo? Probablemente si
ese problema va asociado a unos altos niveles de ansiedad por parte
del nio, el sentirse liberado del mismo podra significar una
mejora.
No estamos afirmando que esta sea una tcnica milagrosa sino que
tiene una gran capacidad teraputica si se sabe utilizar con
creatividad y en combinacin con otras tcnicas ms usuales.
Evidentemente tiene sus lmites. El principal es que su mayor
eficacia est condicionada a que junto con el problema que queremos
tratar se d un cierto nivel de ansiedad en la persona o nio. Como
se ha expuesto la tcnica incide directamente sobre las propias
cogniciones al invertir los roles.
Otra limitacin importante es que debe utilizarse con preferencia
en aquellos casos en que las tcnicas convencionales han resultado
intiles. Por ejemplo, en un caso de insomnio, donde se ha podido
utilizar un entrenamiento en relajacin con mal resultado, podra ser
un buen candidato a la intencin paradjica. Ahora no hablaramos de
intentar dormirse relajndose progresivamente sino preparar la
habitacin con la intencin de mantenerse el mximo tiempo despierto
posible. En concreto,los mximos beneficios se lograrn en aquel tipo
de paciente que experimente esfuerzos para dormir y que padecen una
ansiedad considerable sobre las consecuencias negativas de la
perdida de sueo.
En general, pues, podemos afirmar que la tcnica funcionar mejor
con personascon preponderancia de sntomas cognitivos que no con
aquellos en los que predominen los conductuales.3- SU UTILIZACIN EN
POBLACIN INFANTIL Y JUVENILNo est muy documentada su utilizacin en
nios por lo que debemos ser muy prudentes al respecto. .
Se han apuntado ya intervenciones concretas en el caso de las
disfemias, enuresis, morderse las uas, etc. En el caso de nios
mayores hay alguna referencia a tratamientos de fobias especficas
en donde los principios de intervencin coinciden o se complementan
con las denominadas tcnicas de inundacin. .
Sabemos de las peculiaridades y limitaciones de la intervencin
psicolgica con poblacin infantil y juvenil. Las tcnicas paradjicas,
dentro de este contexto, pueden aportarnos en casos y momentos
concretos soluciones ingeniosas para problemas puntuales. No se
trata tanto de una aplicacin estndar de la tcnica sino de
aprovechar sus principios como una herramienta ms dentro del cajn
de sastre que constituyen todas las tcnicas de intervencin, en
especial, cuando las habituales resultan ineficaces. .
Con frecuencia nos encontramos con conductas disruptivas de
menores que obedecen a la necesidad de comunicar algo o efectuar
una demanda. A veces es la costumbre que ha impuesto un repetido
quehacer diario que aunque desadaptado y no deseado se mantiene en
un crculo vicioso difcil de romper. En otras ocasiones la situacin
o el contexto no nos permite actuar de la forma convencional y
necesitamos de la creatividad. Es en todos estos casos cuando la
intervencin paradjica adaptada puede aportarnos alguna salida.
.
A continuacin se exponen algunos casos en los que se podra
valorar la inclusin de estas tcnicas. Sin embargo, se insiste en la
necesidad de entenderlas como un instrumento complementario y
dentro de un marco teraputico ms amplio (vamos a tratar bsicamente
sntomas). Por lo tanto, en poblacin infantil, lo entenderemos como
intervenciones puntuales cuando las necesidades de la situacin lo
requieran y tcnicas ms convencionales no acaban de funcionar.
Adems deber valorarse la edad del nio, su nivel cognitivo y las
posibles consecuencias negativas de su aplicacin a la que ms
adelante nos referiremos.
4- EJEMPLOS PRCTICOSVeamos algunos ejemplos prcticos
susceptibles de la aplicacin de la tcnica: A.
Ejemplo 1: A.Supongamos que J. es un nio de 9 aos con buen nivel
intelectual pero con muchas limitaciones en su funcionamiento
social debido a que presenta obsesiones recurrentes acerca de lo
bien o mal que realiza sus actividades. De forma repetitiva
necesita de la aprobacin constante del adulto y si no la obtiene o
considera que sta no ha sido suficientemente clara le crea un gran
desasosiego y ansiedad. Aqu la intervencin ira encaminada a pedirle
al nio que ejecute mal deliberadamente alguna actividad, a que deje
de ser por un momento perfeccionista. En definitiva, a que se
enfrentara con sus temores de una forma controlada y que aprendiera
que no se producen las temidas consecuencias catastrficas.
Ejemplo 2: A.P. es una nia con 7 aos de edad. Su nivel
intelectual es normal pero ha aceptado muy mal la separacin de sus
padres. Su rendimiento escolar ha bajado mucho hasta el punto que
su profesora est muy preocupada. Han aparecido ciertos
comportamientos disruptivos y autolesivos que antes no estaban
presentes en el repertorio de la nia. Actualmente sigue un
tratamiento cognitivo-conductual, pero una de las conductas que ms
preocupa a sus padres, es la de morderse los dedos o uas de la mano
hasta el punto de provocarse erosiones. Es evidente que la
intervencin psicolgica se est produciendo a diferentes niveles, sin
embargo, en la conducta concreta de morderse las uas (si no hay
avances) podemos intentar una solucin drstica con la intencin
paradjica. .
En una situacin controlada, vamos a pedirle que no deje de
morderse los dedos (siempre vigilando la intensidad de la misma y
en el caso de que no haya contraindicacin mdica o lesiones en la
zona afectada) durante perodos cada vez ms largos. Se le recriminar
si deja de hacerlo antes del tiempo previsto. El acto deja de
convertirse en voluntario, pierde su capacidad de llamar la atencin
y se vuelve desagradable. Es posible que su frecuencia disminuya
despus del tratamiento si se han seguido los tiempos y las formas
adecuadas. .
Ejemplo 3: A.F. Es un nio de 8 aos. Presenta enuresis primaria y
no parece haber factores orgnicos o ambientales que justifiquen el
mantenimiento del problema. El nio es muy responsable y lo vive con
mucha angustia. Teme especialmente que sus compaeros se enteren y
se ran de l. Adems las colonias estn cerca y su nivel de ansiedad
ha aumentado anticipando las posibles consecuencias. El tratamiento
habitual no est resultando eficaz y dado el alto componente de
ansiedad asociado parece un buen candidato a la intencin paradjica.
Como parte del tratamiento vamos a darle permiso para que se haga
pipi en la cama durante un tiempo (los padres debern tomar las
precauciones pertinentes). Es ms, vamos a insistirle que creemos
que para poder ayudarle sera importante que se le escapara alguna
noche. De lo que se trata no es de que voluntariamente lo haga en
la cama (en caso que se despertara con la necesidad de ir al
servicio as debera hacerlo) sino que si se le escapa no tan slo no
pasa nada sino que es un seal que estamos avanzando en la
solucin.
En la base de esta paradoja est la intencin de descargar
emocionalmente al nio de la culpabilidad de hacerse pipi en la
cama. La ansiedad anticipatoria en esos das no tiene razn de
existir. En estas circunstancias es muy posible que el nio
disminuya los episodios de cama mojada y que afronte con mayor xito
posteriormente el tratamiento convencional.5- CONCLUSIONES Y
LIMITACIONES DE LA TCNICA 1- La tcnica est orientada principalmente
a atenuar sntomas. Debe, pues, utilizarse bsicamente como una
herramienta complementaria dentro del marco general del
tratamiento.
2- Es especialmente til cuando hay un componente de ansiedad
anticipatoria asociado ya que la ataca directamente. En nios debe
utilizarse con prudencia ya que mal empleada podra comportar un
aumento de las conductas no deseadas al fomentar directamente la
que queremos eliminar.
3- Debe valorarse a fondo las peculiaridades de cada nio antes
de utilizarlas.
4- Su uso est ms justificado cuando las tcnicas convencionales
no acaban de funcionar.
5- No tenemos actualmente estudios rigurosos que nos orienten en
cuanto a su eficacia, mbito de aplicacin y otros aspectos sobre las
diferentes variantes de su uso en nios.
6- A pesar de estas limitaciones, creo que la intencin paradjica
resulta especialmente interesante, dado que el nio lo vive de forma
novedosa, contrario a sus expectativas, pero a la vez puede
motivarle mucho hacia la solucin de problema.
7- Estas tcnicas slo pueden ser utilizadas bajo la supervisin de
profesionales especializados.
T.D.A.H.
1- INTRODUCCIN
-Los Trastornos hipercinticos o Trastornos de dficit de atencin
con hiperactividad (T.D.A.H.), presentan como eje fundamental una
serie de sntomas agrupados en torno a tres reas concretas y que ms
adelante se vern con mayor detalle:
1-La Hiperactividad2-El Dficit de la Atencin3-Control de la
Impulsividad
-Este tipo de trastorno es uno de los ms estudiados dentro del
mbito del comportamiento. Se trata de un cuadro clnico que afecta
mayoritariamente a nios en edad escolar y en niveles de primaria o
elemental. El trastorno hipercintico es el trastorno infantil ms
frecuente. Se considera que alrededor del 50% de los nios remitidos
a salud mental infanto-juvenil son diagnosticados en algn u otro
grado de T.D.A.H. Aunque la mxima incidencia se da entre los 6 y 9
aos, el pico de los trastornos hipercinticos suele producirse hacia
los 3 aos. Lo que ocurre es que el diagnstico no suele efectuarse
hasta que el nio comienza la primaria y la situacin de aprendizaje
formal requiere unos patrones estructurados de atencin y
concentracin que no se hallan presentes en el repertorio del nio.
Es entonces cuando el trastorno se pone de relieve por las
alteraciones que produce en el ritmo del aprendizaje. .
-Su prevalencia es mayor en las zonas ms desfavorecidas
socialmente, tanto en ubicaciones urbanas como rurales, si bien, el
T.D.A.H. puede aparecer en nios de todos los estratos sociales y
culturas.2- CARACTERSTICAS GENERALES
-Los Trastornos hipercinticos, suele darse con mayor frecuencia
entre los primeros hijos de la pareja. Los primeros sntomas pueden
aparecer muy tempranamente. La madre puede referir que el feto
presentaba movimientos "excesivos" durante la gestacin y
comparndolo a embarazos anteriores. Alrededor de 1/3 de las madres
de nios T.D.A.H. comentan que el nio empez a presentar dificultades
desde el primer ao de vida y que stas se intensifican con la
llegada de la deambulacin.
-Repasando los antecedentes familiares de nios con T.D.A.H., es
frecuente encontrar una incidencia de psicopatologa superior a la
normal. Esto incluye antecedentes de hiperactividad, trastornos
antisociales de la personalidad, abuso de alcohol u otros,
problemas matrimoniales, familiares, divorcios y, en algunos casos,
negligencia en la debida atencin y cuidado hacia el nio. .
-El examen neurolgico puede detectar inmadurez o determinadas
alteraciones en la percepcin viso-motora o en la discriminacin
auditiva, si bien, sin signos importantes de alteracin de la
agudeza visual o auditiva. Pueden presentar tambin alteraciones de
la coordinacin motora en movimientos alternativos rpidos, en la
discriminacin derecha - izquierda y, con cierta frecuencia,
lateralidad cruzada o ambidestreza. En ocasiones y en funcin de los
sntomas presentados puede requerir, si an no se ha efectuado, una
evaluacin neurolgica. .
-En general los nios con T.D.A.H. presentan las siguientes
manifestaciones: a.
1-Una actividad excesiva o inadecuada no relacionada con la
tarea o actividad que se est realizando. Normalmente esta actividad
es vivida como molesta o intrusiva por parte de los que estn con el
nio. .2-Atencin sostenida deficiente. Incapacidad para atender
cualquier tarea durante un espacio de tiempo mnimo.3-Dificultades
en el control o inhibicin de impulsos en la conducta social o en
tareas cognitivas. .4-Problemas en el mbito de la relacin social
con sus iguales y adultos, creando impopularidad y rechazo.5-Bajo
rendimiento escolar. Difcilmente puede conseguir avanzar en el
aprendizaje. .6-Autoestima baja. Las consecuencias de su poco
autocontrol les hacen muy predispuestos s meterse en los y
situaciones conflictivas con sus iguales. Entre los compaeros es
impopular y esto acrecienta los sentimientos de baja
auto-estima.
3- ELEMENTOS NUCLEARES DEL T.G.D.
1-La Hiperactividad. .-Su Psicomotricidad presenta unos niveles
de actividad motora, inquietud y agitacin excesivos, si bien,
existen amplias diferencias individuales en sus manifestaciones.
Algunos nios pueden ser descritos como si tuvieran "siempre las
pilas puestas". Estas acciones se caracterizan no slo por su
elevada energa sino tambin por una falta de autocontrol en la
realizacin de actividades potencialmente peligrosas para el nio o
molestas para los dems.
2-El Dficit Atencional. .-Uno de los procesos ms afectados es el
de la atencin. En los estudios del dficit atencional, se han
diferenciado dos componentes de la misma. La atencin selectiva y la
atencin sostenida. La primera hace referencia a la habilidad para
centrarse en la informacin relevante de la tarea que se pretende
efectuar e ignorar otros estmulos irrelevantes prximos. La segunda
o sostenida, es el mantenimiento de la atencin durante todo el
tiempo. .
-La atencin selectiva se ha utilizado para medir el factor de
"distraibilidad". Los nios suelen interrumpir la tarea que estn
efectuando para prestar atencin a estmulos irrelevantes para la
mayor parte de sus compaeros en una situacin de clase. Esta
capacidad de distraccin suele darse en situaciones muy rutinarias.
Contrariamente, el nio, s que puede ser capaz de atender
selectivamente aquellos estmulos que resulten de su inters o que le
motiven. Sera el caso de algunos juegos, actividades en el
ordenador o deportes. Todos estos aspectos deben ser clarificados
antes de proceder a la intervencin psico-educativa.
3-La Impulsividad. .-La impulsividad es el sntoma ms persistente
a medida que los nios hipercinticos crecen y el que mayores
problemas pueden producirle, en especial, en la relacin con sus
compaeros. Su impulsividad refleja un dficit evidente en el control
de demora de la respuesta. Este patrn obedece a un comportamiento
Estimulo-Respuesta sin aparente funcionamiento de los procesos
inhibitorios. .
-Hay que sealar que el T.D.A.H. parece tener su origen en el
desarrollo neurolgico. Pero, que dicho trastorno derive, cuando el
nio se haga mayor, a problemas disociales, depender ms de los
factores de riesgo familiares, sociales, culturales y econmicos que
del propio trastorno neurolgico.4- COMORBILIDAD-Los trastornos
hipercinticos presentan una elevada tasa de comorbilidad con
diversos trastornos de conducta, trastornos de ansiedad, del humor,
etc... En el rea del aprendizaje es donde se generan ms problemas
especficos como, el retraso en la adquisicin de lalectura,
laescriturao las matemticas (clculo), que precisan de una atencin
sostenida. Contrariamente a lo que se pueda creer, los nios
T.D.A.H., pese a todas estas dificultades, suelen tener un cociente
intelectual dentro de la media y su incompetencia no sera tanto por
una carencia de las capacidades cognitivas bsicas sino por una mala
regulacin de las mismas. .
-Hay que separar, por tanto, a nivel diagnstico, los nios que
presentan la sintomatologa del T.D.A.H., con un cociente medio, de
los nios cuyo cuadro del T.D.A.H. est asociado a otros trastornos
como el Retraso Mental o cualquiera de los sndromes genticos que
cursan dentro de su cuadro clnico, tambin con estos sntomas. .
-Es tambin frecuente dentro de la poblacin hiperactiva la
presencia de unalateralidad cruzadao mal establecida.
5- POSIBLES CAUSAS DEL T.D.A.H. (ETIOLOGA)-Actualmente todo y
que se siguen barajando diversas hiptesis, no parece haber un nico
modelo explicativo que d cuenta de modo satisfactorio de todos los
casos de T.D.A.H. Es decir, un caso particular puede ser causado
por un factor distinto al que ha producido otro, o dentro de un
mismo caso clnico haber diferentes factores desencadenantes en
diferente grado. El trastorno, pues, debe conceptualizarse como la
expresin final o va comn de diversos factores de riesgo:
1-Factores ambientales y adquiridos. .Diversas lesiones
cerebrales se han asociado con un alto riesgo de presentar el
trastorno (pero no en todos los casos). Entre los posibles factores
causales esterara la hipoxia (privacin de oxigeno) perinatal y
neonatal, otras complicaciones en el momento de nacer, infecciones
intrauterinas, parasitarias, meningitis, encefalitis, deficiencia
nutricional, traumatismo craneoenceflico y/o exposicin a toxinas
antes o despus del parto. A este respecto se han efectuado estudios
(Thompson 1.989) en los que parece producirse una cierta correlacin
positiva entre la presencia de altos niveles de plomo en sangre y
trastornos cognitivos y de conducta. Sin embargo, estos estudios no
son concluyentes debido a que los nios que presentaban los altos
niveles de plomo pertenecan a los entornos ms desfavorecidos social
y econmicamente y, por tanto, con mayor posibilidades de presentar
otros factores de riesgo no controlados. .
-Un factor de riesgo muy conocido es el llamado sndrome
alcohlico fetal que cursa, entre otras, con hiperactividad,
impulsividad, desatencin y anomalas fsicas. El sndrome se presenta
en las mujeres que cometen excesos o abusos del alcohol durante el
embarazo. .
Aditivos alimentarios:La ingesta de aditivos alimentarios como
colorantes, conservantes, potenciadores del sabor, etc..., y que
constituyen elementos aadidos a muchos productos alimentarios
infantiles, han sido objeto, tambin, de diversos estudios. Las
conclusiones, una vez ms, apuntan a que dichos aditivos no
constituyen causa significativa del T.D.A.H., salvo en determinados
nios (principalmente pequeos) y con cierta hipersensibilidad hacia
los mismos. Estudios efectuados con el azcar van en el mismo
sentido. .
Dietas:Algunos estudios han intentado someter a prueba la
hiptesis de que ciertas dietas pueden causar el trastorno. Hay dos
vas de investigacin, las llamadas dietas de inclusin y las de
exclusin. Las primeras suponen que la inclusin de ciertos elementos
en la dieta del nio tales como vitaminas o hierro pudieran mejorar
la sintomatologa. Estas afirmaciones se basan en la sospecha de que
ciertas carencias de estas sustancias podra estar implicadas en la
raz del problema. Al respecto hay que volver a sealar que no hay
conclusiones claras al respecto y aunque no es descartable cierta
mejora en nios con carencias especficas, no puede establecerse de
forma rigurosa una relacin de causa-efecto en todos los casos.
-Respecto a las dietas de exclusin, el problema se ha planteado
en sentido inverso, es decir, intentar averiguar si la retirada de
ciertos alimentos o aditivos pudiera inducir una mejora. En la base
se encuentra la creencia de que el nio puede tener una baja
tolerancia o cierta hipersensibilidad hacia estos elementos y
promover la exacerbacin de los sntomas. Los alimentos que, con
mayor frecuencia, empeoraran la conducta incluyen la leche de vaca,
la harina de trigo, algunos colorantes alimentarios y los ctricos.
No hay datos concluyentes y se necesitan ms estudios al respecto
antes de considerar eficaces o convenientes cualquiera de las
dietas sealadas. Cada nio es un mundo y requerir un estudio
pormenorizado de los factores de riesgo. .
2-Factores genticos. .-Se trata, sin duda, de uno de los
factores de mayor relevancia en la explicacin del trastorno.
Estudios recientes han documentado la importancia de la transmisin
gentica del trastorno hipercintico. Una de las causas apuntadas
sera una alteracin en el metabolismo de la dopamina, noradrenalina
y posiblemente tambin la serotonina. Se trata de neurotransmisores
del sistema nervioso central con importantes funciones reguladoras
de emociones y conductas.
3-Factores de base orgnica. .-Se han efectuado diversos estudios
buscando el origen del trastorno en alteraciones orgnicas. Una de
la lneas de investigacin, actualmente vigente, se centra en
hiptesis bioqumicas de disfuncin o desequilibrios en diferentes
neurotransmisores. Actualmente disponemos de datos que sealan una
disminucin de los niveles de dopamina en el lquido cefalorraqudeo.
Recientemente tambin se ha implicado a la noradrenalina y la
serotonina. Sin embargo, no podemos establecer hasta la fecha, una
relacin causal entre las alteraciones bioqumicas y las conductas
hiperactivas. Estos desajustes en los neurotransmisores podran
indicar la presencia del trastorno pero sin poder determinar si son
causa o consecuencia del mismo. .
-Otras investigaciones sealan la implicacin de los lbulos
frontales y el locus ceruleus (ambas hacen referencia a zonas
concretas del cerebro) y que estn implicadas en la regulacin del
lenguaje y en la funcin inhibitoria. Por su parte el cortex (manto
de tejido nervioso que cubre los hemisferios cerebrales e
implicados en procesos cognitivos superiores como el pensamiento),
ha demostrado su importancia en la presencia del trastorno. Una
atrofia cortical frontal se ha observado en muchos jvenes y adultos
con historia de trastorno de dficit de atencin en la infancia.
.
4-Factores sociales y familiares. .-Factores como la pobreza,
una vivienda en malas condiciones, entorno precario o de pobreza,
parecen influir en la gnesis y perpetuacin del problema generando,
con mayores probabilidades, un trastorno disocial en la etapa
adulta.
-La Hiperactividad es ms frecuente en nios pertenecientes a
familias caracterizadas por problemas conyugales, relaciones
hostiles padre-hijo y una vida familiar desordenada. En general,
podemos afirmar que en algunos nios con el trastorno, aunque no en
todos, un cuidado maternal anmalo, falto de la atencin y
afectividad adecuada, es un factor de riesgo importante para
desencadenar y/o mantener el problema. .
-En la etapa escolar la conducta del nio y su bajo rendimiento
escolar es un agravante ms, suponiendo un estrs adicional a la
familia, generando el temor a que el nio no sea capaz en la etapa
adulta de encontrar un empleo. Al mismo tiempo, con el aumento de
las tasas de divorcios, separaciones, familias monoparentales,
familias mixtas, jornadas de trabajo intensivas, se dispone de
menos tiempo y, por tanto, de menos recursos afectivos para atender
debidamente a un nio hiperactivo. Todas estas situaciones tienen un
impacto claro en la gnesis, desarrollo y mantenimiento del
problema.
-Como conclusin final sealar que, pese a las actuales
investigaciones, no disponemos de un factor clave como responsable
nico del T.D.A.H. S sabemos que probablemente en la gnesis del
problema se encuentre un cruce de diversos factores de riesgo que
en mayor o menor grado van a generar la sintomatologa. Es por eso
que, previo a la intervencin psicolgica, se hace necesaria una
evaluacin a fondo de todos los factores de riesgo antes
sealados.
6- EVALUACIN DEL T.D.A.H.-Disponemos de diferentes herramientas
para evaluar la presencia del T.D.A.H. Tres son las vas
fundamentales:
1-Las entrevistas.2-Las escalas informadas por padres,
educadores, o el propio nio.3-Las observaciones directas.
Con menor relevancia para la diagnosis del problema se
encontraran las diferentes pruebas o tests de inteligencia que en
todo caso nos aportaran la sospecha de un dficit atencional o
presencia de impulsividad pero sin valor diagnstico por s
solas.
-Destacamos el Protocolo de Evaluacin General y Especfica de los
Trastornos por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad (TDAs)
del grupoAlborh-Cohsy que incluye Cuestionarios, Inventarios,
Escalas y Registros. Una de las peculiaridades de estas pruebas es
que valoran el dficit de atencin independientemente del factor de
hiperactividad. Esta distincin resulta importante dado que el
D.S.M-IV (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales) comprende subtipos en los que contempla el T.D.A.H. de
tipo combinado, con predominio del dficit de atencin o con
predominio hiperactivo-impulsivo. Es importante evaluar con
detenimiento cada uno de los componentes nucleares del T.D.A.H.
(Hiperactividad, Dficit Atencional e Impulsividad) antes de trazar
el plan de intervencin. No es lo mismo que exista predominio de los
trastornos conductuales o del dficit atencional. .
-Algunas pruebas como el d2 permiten analizar la atencin
selectiva y la concentracin. Por su parte con el MFF-20 podemos
evaluar el constructo reflexividad-impulsividad. Ambas pruebas estn
editadas porTEA. .
-El trazo y la forma en el dibujo libre o en una situacin
estructurada como en el Test de Bender puede aportar informacin
relevante de la presencia de impulsividad. En nios con acusado
control de impulsos hay una tendencia clara a escribir una
secuencia de palabras siguiendo un patrn de amplificacin de tamao
de las letras a medida que se avanza en la escritura. Tambin puede
haber inversiones de letras (en especial con nios con lateralidad
contrariada). Al colorear los diferentes dibujos no se respeta el
contorno y el trazo poco controlado se plasma en una superposicin
de garabatos y pobre detalle apareciendo los objetos muy
deformados.
-En elTest de Benderpueden observarse en los nios impulsivos un
progresivo aumento en los dibujos con puntos. Estos suelen
convertirse en crculos que progresivamente aumentan su tamao y
pierden la orientacin original.Evaluar con Aula Nesplora:
Para evaluar el T.D.A.H. una de las pruebas que consideramos ms
interesantes es elAula Nesplora.Es la nica prueba fiable, validada
y normalizada que utiliza la realidad virtual para evaluar el
dficit de atencin, la hiperactividad y la impulsividad. Los nios, a
travs de unas gafas especiales, son introducidos en un aula virtual
donde interactan con personajes y situaciones muy parecidas a las
que suceden en el aula real. Deben atender a una serie de
instrucciones que da el maestro virtual pero aparecen diferentes
distractores. La reaccin del nio en cada distractor queda
registrada. De esta forma, obtenemos datos objetivos y concretos
acerca de su nivel de distraccin, su impulsividad, velocidad de
procesamiento, entre otros parmetros relevantes y que nos resultarn
de gran utilidad para determinar el tratamiento.Esta prueba resulta
tambin de gran utilidad para medir la mejora del nio tras la
intervencin o tratamiento.
7- INTERVENCIN Y TRATAMIENTO-La intervencin y tratamiento de la
hiperactividad se desarrolla desde hace varias dcadas a partir de
dos modalidades teraputicas distintas pero convergentes en los
intereses y objetivos clnicos:1) Tratamiento Farmacolgico
-Pese a que el empleo de psicofrmacos no constituye una prctica
generalizada en la clnica infantil, podemos afirmar que en el caso
de la hiperactividad es la principal excepcin. El frmaco de primera
eleccin lo constituyen un grupo de medicamentos de la familia de
los Estimulantes (Metilfenidato). Paradjicamente el empleo de
estimulantes en nios hipercinticos consigue una mejora notable a
nivel conductual siendo ms controvertida su influencia directa en
la mejora del rendimiento escolar. Son muy numerosos los estudios
que han verificado la eficacia de estos frmacos en poblacin
infantil y, hoy en da, su uso est generalizado como parte del
tratamiento. Pese a estos resultados positivos, hay que sealar el
inconveniente de la presencia de efectos secundarios contingentes a
la toma de la medicacin. Entre ellos estara la disminucin del
apetito, insomnio, alteraciones del nimo y ocasionalmente molestias
gstricas. Estos efectos suelen desaparecer con la reduccin de la
dosis. .-Recordamos que siempre debe ser el pediatra o mdico, quien
efecte la prescripcin del medicamento y su control. Este tipo de
medicacin no puede ser incorporada y retirada de forma caprichosa
por lo que se insiste en el asesoramiento profesional.
-Actualmente se afirma que los mejores resultados teraputicos se
han conseguido cuando se ha combinado el uso de medicacin con la
intervencin psicolgica a nivel conductual. La eficacia de esta
combinacin se ha demostrado superior a un tratamiento basado slo en
el frmaco o slo en tcnicas psicolgicas.2) Tratamiento
Psicolgico-Actualmente la intervencin psicolgica en la
hiperactividad supone la puesta en marcha de diferentes estrategias
y tcnicas multicomponente. Algunas de ellas son especficas para el
nio y otras estn destinadas a entrenar y formar a padres y
educadores tanto en el mbito escolar como en el familiar. La
implicacin de padres y educadores es fundamental para conseguir
soluciones generalizadas y mantenidas. .
-Las tcnicas de eleccin han sido clsicamente las tcnicas de
modificacin de conducta(refuerzo positivo y negativo, economa de
fichas, coste de la respuesta, tiempo fuera, contratos, etc...).
Hoy en da se han aadido tcnicas provenientes de la psicologa
cognitiva comolas autoinstruccioneso solucin de problemas. Respecto
a los padres se han creado diferentes modelos del llamado
"Entrenamiento de padres", en los que se les ensea a manejar todo
este repertorio de estrategias conductuales con sus hijos. .
-El uso de larelajacinmediante juegos apropiados es buen sistema
para intentar controlar la impulsividad.
-Una tcnica muy utilizada con los nios es la denominada "Tcnica
de la tortuga". Se aplica individualmente o en grupo y se intenta
que el nio se identifique con el personaje (la tortuguita), la cual
tiene numerosos problemas en el colegio por su impulsividad. Otro
personaje, la tortuga sabia, le va dar la solucin a su problema,
que consiste en meterse en su caparazn cuando algo le da rabia y
buscar all la mejor solucin. La puesta en escena de esta
representacin pretende ensear al nio a contener la impulsividad
(autocontrol). Para ello la tensin generada cuando se presente una
situacin conflictiva se escenifica pegando los brazos al cuerpo,
apretando la barbilla al pecho y "encerrndose en su caparazn"
permaneciendo as hasta contar 10. Una vez dominada por el nio esta
tcnica, se busca la generalizacin y consolidacin de las mismas en
el ambiente natural. .
-Otra tcnica utilizada es la "Correspondencia
Decir-Hacer-Decir". Este procedimiento supone establecer una
relacin entre lo que los nios dicen que harn y lo que realmente
hacen. Se establecen unas contingencias sociales diferenciales segn
el resultado. As un nio que afirmaba, cuando se le preguntaba, "que
iba a hacer todo el trabajo", era reforzado cuando lo haca. Pueden
establecerse otros ejemplos con diferentes niveles instruccionales.
El sistema funciona de forma ms optima y, se consigue la mayor
obediencia, cuando las instrucciones incluyen el momento en el que
se va a realizar la accin y la consecuencia (reforzador) que se
pueda derivar de su seguimiento. Igualmente, se consigue mejores
resultados si la tarea que deben efectuar puede ser elegida por
ellos, a pesar de que sea dentro de un grupo limitado y de baja
preferencia.
-En general podemos afirmar que atender principalmente a los
comportamientos que el nio ha de aprender tanto en el mbito
acadmico, como en el de la interaccin social o en casa constituyen
la mejor forma de reorientar los estilos comportamentales de estos
nios. Indudablemente todo este nuevo repertorio conductual
alternativo debe edificarse desde unos niveles adecuados de
motivacin. De esta forma debemos empezar con la introduccin de
elementos reforzadores artificiales (fichas, puntos....) para que
progresivamente sean los reforzadores naturales los que tomen el
mando de las conductas deseadas. Por reforzadores naturales
entendemos aquellos que se producen en el ambiente natural del nio.
Por ejemplo, un nio que empieza a modificar su conducta impulsiva
para obtener ciertos premios (los reforzadores artificiales), es
probable que tambin consiga el que sus compaeros lo acepten mejor
en los juegos y este hecho se convierta tambin en un premio
deseable para el nio (reforzador natural) y, por tanto, ayude a
mantener dicha conducta.
TRASTORNO NEGATIVISTA
1- INTRODUCCIN
No resulta extrao encontrar conductas desafiantes o de oposicin
a lo largo de un ciclo evolutivo normal de cualquier nio. En la
mayora de los casos, si no existen factores de riesgo aadidos, la
propia educacin de los padres y dems agentes socializadores
(escuela, etc.) suelen reconducir estas manifestaciones hacia
conductas normalizadas.Sin embargo, hay un grupo de nios en los que
esta conducta es perseverante en el tiempo y presenta una magnitud
o forma que no se corresponde con lo esperado por su edad o
cultura. Es, entonces, cuando podemos estar delante de un trastorno
clnico. .
La conducta de oposicin puede tomar diferentes formas, desde la
pasividad extrema (no obedecer sistemticamente mostrndose pasivo o
inactivo) a sus formas ms extremas, es decir, verbalizaciones
negativas, insultos, hostilidad o resistencia fsica con agresividad
hacia las figuras de autoridad, ya sean los propios padres,
maestros o educadores.
La conducta desafiante y de oposicin de inicio temprano suele
ser persistente y puede ir asociado a diferentes tipos de patologa
infantil y adolescente. En la adolescencia y posterior vida adulta,
el nio con antecedentes negativistas u oposicionistas es un claro
candidato a desarrollar un trastorno de la personalidad antisocial
si no conseguimos regular antes estas manifestaciones. .En
definitiva, siguiendo a algunos autores (Barkley, 1.997):La
presencia de conducta desafiante por oposicin, o agresin social, en
nios es la ms estable de las psicopatologas infantiles a lo largo
del desarrollo y constituye el elemento predictor ms significativo
de un amplio conjunto de riesgos acadmicos y sociales negativos que
el resto de las otras formas de comportamiento infantil desviado.
.
Por todo ello, no se trata de un trastorno ms, sino uno de los
problemas de conducta clnicos ms serios en nios. De no abordarse de
forma rigurosa y eficaz, condena a quien lo sufre a una probable
carrera de problemas sociales, legales y de marginacin.2-
DESCRIPCIN DEL TRASTORNO
El DSM-IV-TR (APA, 2.000), define el Trastorno desafiante por
oposicin (TDO) comoun patrn recurrente de conducta negativista,
desafiante, desobediente y hostil hacia figuras de autoridad que se
mantiene por lo menos durante seis meses.
Los comportamientos negativistas y desafiantes se expresan por
una terquedad persistente, resistencia y mala tolerancia a las
rdenes, negativa a comprometerse, ceder o negociar con adultos o
compaeros. Igualmente hay una tendencia deliberada a sobrepasar los
lmites o normas establecidas, aceptando mal o culpabilizando a
otros de sus propios actos.La hostilidad puede dirigirse hacia las
figuras de autoridad pero, tambin, hacia los compaeros. Se
manifiesta molestando deliberadamente a los otros sin causa
aparente o por motivos insignificantes. En estos episodios suelen
aparecer insultos o palabras despectivas hacia las otras personas
pero sin llegar an a la agresin fsica. En el caso que se supere
este umbral y se produzcan conductas abiertas de agresin a otro,
estaramos, probablemente ante untrastorno disocial.Como seala el
DSM-IV-TR:Los comportamientos perturbadores de los individuos con
un trastorno desafiante por oposicin son de una naturaleza menos
grave que aquellos individuos con un trastorno disocial y
normalmente no incluyen agresin hacia personas o animales,
destruccin de la propiedad o un patrn de robos y engaos. .
Pese a que puede darse una evolucin desde el TDO en la infancia
hacia un trastorno disocial en la adolescencia, ambos trastornos se
consideran independientes a pesar de que existe entre ellos un
evidente solapamiento y una relacin evolutiva y jerrquica. .Los
sntomas del TDO, suelen ser ms evidentes en las interacciones con
personas a quienes el sujeto conoce bien (familiares, compaeros,
etc.), por lo que pueden no manifestarse durante la exploracin
clnica. Por otra parte, los sujetos con este trastorno suelen no
considerarse a s mismos negativistas o desafiantes, sino que
justifican su comportamiento como una respuesta a exigencias o
circunstancias externas no razonables. .Debe tenerse en cuenta,
pero, que el diagnstico de TDO no debe hacerse si los sntomas
ocurren exclusivamente durante el transcurso de un episodio
psictico o del estado de nimo. .
Destacar, tambin, que el TDO presenta una alta comorbilidad con
elT.D.A.H. Las directrices del DSM-IV, especifican que debera
considerarse este diagnstico cuando las conductas de oposicin son
secundarias a los problemas de falta de atencin eimpulsividad.3-
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TDO SEGN DSM-IV:A)Un patrn de
comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo
menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes
sntomas:
1) A menudo se encoleriza o incurre en pataletas.
2) A menudo discute con adultos.
3) A menudo desafa activamente a los adultos o rehusa cumplir
sus demandas.
4) A menudo molesta deliberadamente a otras personas.
5) A menudo acusa a otros de sus errores o mal
comportamiento.
6) A menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros.
7) A menudo es colrico y resentido.
8) A menudo es rencoroso o vengativo.
B)El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente
significativo en la actividad social, acadmica o laboral.
C)Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en
el transcurso de un trastorno psictico o de un trastorno del estado
de nimo.
D)No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el
sujeto tiene 18 aos o ms, tampoco los de trastorno antisocial de la
personalidad.
4- APROXIMACIN A LAS CAUSASComo ocurre en la mayora de los
trastornos clnicos, no existe una etiologa clara y que explique de
forma inequvoca el T.D.O.Parece razonable pensar, y as lo
demuestran algunos estudios, que podran estar implicados diversos
factores. Entre ellos destacan los que sitan el peso en la
naturaleza de los primeros intercambios recprocos que se producen
entre el nio y los adultos significativos de su entorno, en
especial, los padres y otras figuras con autoridad (maestros,
etc.). De esta forma, cuando los nios actan de forma desafiante,
oposicionista, negativista o agresiva hacia sus padres, dicha
conducta puede suponer consecuencias positivas inmediatas para las
partes. Por un lado, terminan las demandas y la coaccin (hacia los
padres) y supone la obtencin de algo deseado por el nio. El
resultado es que estas conductas se fortalecen y entran en una
escalada de frecuencia y magnitud en su ocurrencia. .
Respecto a las variables de los padres, la inmadurez, la falta
de experiencia con respecto a la educacin o unos modelos
coercitivos y violentos suelen estar presentes en las familias de
estos nios. Tambin se sealan, los conflictos maritales (en especial
si hay malos tratos), la labilidad emocional, la depresin materna y
presencia de psicopatologa parental.Otro factor de riesgo relevante
en los trastornos negativistas, oposicionistas y agresivos, en
general, es el del abandonamiento del nio en la primera infancia
por parte de los padres. Los lazos afectivos(apego)no establecido
en las primeras etapas del desarrollo constituyen un elemento
desestabilizador del temperamento infantil incipiente. Ello unido a
una vulnerabilidad gentica (historia de enfermedad mental en la
familia biolgica) podra explicar gran parte de la sintomatologa.As,
pues, las familias desestructuradas que viven en entornos
empobrecidos y de marginacin social suponen un riesgo aadido para
los nios que viven en ellos, si bien, el trastorno puede darse en
cualquier estrato social.
Finalmente, respecto a la influencia de factores genticos, antes
apuntados, destacar que algunos estudios en hijos adoptivos y
gemelos han concluido que el riesgo de desarrollar un trastorno de
conducta aumenta en la descendencia de padres con historia previa
de trastorno disocial de la personalidad. Se habla tambin de una
vulnerabilidad cromosmica ya que se ha relacionado la conducta
violenta con anomalas cromosmicas XYY y XXY, pero no todos los
individuos con estas alteraciones presentaban dichas conductas.
.Por otra parte, su mayor prevalencia en el grupo masculino, hizo
pensar a muchos investigadores su posible relacin con los niveles
de testosterona. Si bien existe esa relacin, no ha podido
establecerse en nios pre pber.A nivel neurolgico parece que se da
un dficit serotoninrgico y noradrenrgico lo que se traduce en una
respuesta psicolgica deficiente a los estmulos aversivos y, por
tanto, una disminucin de la habilidad para aprender a impedir la
agresividad.
5- EVALUACINLa evaluacin a nivel psicolgico del T.D.O. comprende
distintos instrumentos con el objetivo de cribado diagnstico,
determinacin de la gravedad de las manifestaciones conductuales y
poder establecer una lnea base sobre la que comparar los resultados
de una posible intervencin. .Evidentemente debe comprender medidas
del funcionamiento del nio en su medio natural, es decir, casa,
escuela, etc. A tal efecto son necesarios cuestionarios especficos
para padres, maestros y, tambin, segn la edad del nio, los
autoinformes.Algunas de las escalas ms aplicadas son:
-CBCL(Child Behavoir Checklist de Achenback y Edekbrock). Los
autores la ofrecen desde su pgina ASEBA (Algunos de los
cuestionarios disponen de formato en espaol, si bien, los baremos
pertenecen a poblacin hispana en EEUU). .-Escalas Conners.Contienen
escalas de evaluacin para padres y maestros. .-BASC.Sistema de
evaluacin de la conducta en nios y adolescentes. Comprende
diferentes escalas para padres, maestros y autoinformes en edades
comprendidas entre 3 y 18 aos. Estas escalas son comercializadas
por TEA Ediciones y disponen de baremos espaoles. .
Quizs uno de los puntos ms delicados de la evaluacin es el de
determinar si el nio presenta los criterios necesarios y/o
suficientes para el diagnstico. Hay que recordar que este trastorno
presenta alta comorbilidad con otrostrastornos de la conductay con
elTDAH.6- TRATAMIENTOPese a que la mayor parte de los estudios
publicados, respecto al tratamiento del trastorno que nos ocupa, se
han centrado en las tcnicas conductuales y/o
cognitivo-conductuales, no disponemos de resultados concluyentes al
respecto, si bien, estn documentadas mejoras sustanciales respecto
a la situacin de no tratamiento o placebo. .La dificultad de
establecer unas lneas generales de intervencin reside en el hecho
de que en el origen del problema confluyen, con frecuencia,
diferentes factores de riesgo con distinto peso en cada individuo.
.
Debemos avanzar desde unos principios generales hacia una
perspectiva ms individualista que nos haga entender las
circunstancias especiales, nicas, que generan las respuestas
particulares de cada caso. .Los grandes ejes que tenemos que
valorar, antes de intervenir, comprenden desde los antecedentes de
salud mental de los padres biolgicos, los estilos educativos y de
relacin en el seno de la familia, y la consideracin de factores
sociales de riesgo pasados y presentes (familias desestructuradas,
entornos marginales, abandono o desatencin en la infancia).La
gravedad y manifestacin del trastorno ser funcin directa de la
presencia de los diferentes factores de riesgo. Cuantos ms
elementos se sumen, ms difcil ser su tratamiento y peor el
pronstico. .Muchas veces, el terapeuta no podr cambiar algunos de
los factores externos que inciden sobre la patologa, pero s puede
modificar la forma en que el sujeto los percibe y responde ante
ellos, en especial si cuenta con el apoyo de los padres.
Desde el enfoque cognitivo-conductual, las estrategias de
eleccin para el tratamiento, incluyen una doble va:
a) Entrenamiento de padresb) Intervencin con el nio
a) Entrenamiento de padres. .Es evidente que los primeros en
padecer las consecuencias del trastorno son los propios padres. El
malestar que se genera suele ser importante y se consolidan mtodos
de interaccin coercitivos o negativos. No es de extraar, pues, que
parte del tratamiento se dirija a proporcionar recursos a los
padres para regular y atenuar toda la sintomatologa disruptiva.El
entrenamiento no tan solo comprende la enseanza de estrategias para
controlar las conductas negativas sino tambin de reforzar las
positivas. En definitiva, se trata de aprender a ser ms eficientes
con el nio desarrollando nuevas habilidades y eliminando los mtodos
ineficaces. .Puede ser necesario tambin, en algunos casos,
proporcionar recursos a los padres para mejorar la vinculacin con
sus hijos.
Uno de los programas modelo para el entrenamiento de padres es
el desarrollado por Barkley (1.997) denominado:Nios desafiantes:
Manual Clnico para la evaluacin y entrenamiento de padres. .El
programa de entrenamiento se estructura en 10 pasos y comprende una
lista de objetivos, materiales necesarios, un esquema de los
procedimientos y tareas para casa. .Segn estudios efectuados, el
programa de Barkley sera ms efectivo cuando los padres lo aplican a
nios de entre 2 y 12 aos que no tienen problemas graves de
agresividad. .Una de las ventajas de estos mtodos estructurados es
que pueden ser enseados colectivamente a un nmero determinado de
padres con lo que los costes se reducen. .
b)Intervencin con el nio. .La intervencin individual con nios
pretende ensearles habilidades cognitivas para que sean capaces de
gestionar sus emociones y afrontar situaciones difciles. Este
entrenamiento puede llevarse a cabo individualmente o utilizando
pequeos grupos.Los procedimientos utilizados incluyen
instrucciones, modelado, representacin de papeles, ensayo de la
conducta, retroalimentacin y refuerzo positivo. Tambin suelen
incorporarse estrategias de autoinstrucciones verbalesy de la
solucin de problemas. .
Hay que tener cuenta, pero, que uno de los retos ms importantes
durante y despus de la terapia, ser que los nios entrenados en
estas tcnicas sean capaces de generalizarlo o aplicarlo en el
ambiente exterior. Para asegurar el xito de su aplicacin externa,
conviene incluir en el programa de tratamiento, laprctica en
vivo(Kazdin, 1.990). Se trata en definitiva de motivar al nio para
que utilicen sus habilidades recin adquiridas en situaciones de la
vida real. Para ello deberemos contar con la complicidad y ayuda de
los padres, el propio terapeuta y de otras personas externas. Es
importante asegurar unos primeros xitos para mantener un buen nivel
de motivacin en el nio y su inters para seguir intentando aplicar
recursos alternativos a los que le han creado problemas. .
Segn el caso, podemos intentar tambin complementar la
intervencin contcnicas de Relajacin.ADICCIN A NUEVAS TECNOLOGAS
1- INTRODUCCIN
-La aparicin y progresivo auge de las nuevas tecnologas ha ido
paralelo al surgimiento de una nueva expresin de un viejo fenmeno:
La Adiccin. Telefona mvil, videojuegos, ordenador, Internet, chats,
etc... Conforman aparentemente el origen del problema. .L. es una
adolescente de 15 aos que dedicaba un promedio de acceso a Internet
de ms de 8 horas diarias. La nia, en un proceso paulatino pero
implacable, haba terminado por negarse a seguir asistiendo a la
escuela, e incluso renunciaba a salir con sus amigas. Cuando sus
padres la trajeron a consulta su patrn horario haba cambiado. L.
dorma durante el da y la noche se la pasaba conectada a la red
(chat). Lo ms significativo: Su renuncia total a cualquier otro
tipo de actividad.
2- DESCRIPCIN DEL PROBLEMA
El ejemplo de L. pone de relieve que existen, potencialmente,
sujetos cuya conducta con Internet, u otros medios tecnolgicos, es
cuando menos preocupante por el uso excesivo que pueden hacer de
ellos. Este tipo de conductas repetitivas tiene en comn que
resultan placenteras en la primera fase, pero despus no pueden ser
controladas por el sujeto. Al igual que ocurre con otras
adicciones, el sujeto acabar efectuando dicha conducta ya no tanto
por la bsqueda de gratificacin, sino por reducir el nivel de
ansiedad que les produce el hecho de no realizarla. Estaramos,
pues, hablando de una adiccin en toda regla, la diferencia es que
no estaramos delante una adiccin qumica (opiceos, nicotina,
alcohol, etc...) sino ante una adiccin de carcter psicolgico.
Ambas, desgraciadamente, suelen manifestarse conjuntamente en
muchos de los afectados.3- POSIBLES CAUSAS DE LA ADICCIN
Ante la pregunta ms comnmente realizada de si las nuevas
tecnologas son un riesgo potencial para la adiccin, la mayora de
expertos coinciden en sealar que dichas tecnologas no generan, por
s mismas, la adiccin. Las personas con determinados problemas
previos son las que ms recurren a ellas y hacen un uso indebido de
las mismas.
Los jvenes que se encuentran en situacin de riesgo son aquellos
que han crecido en un ambiente familiar poco propicio para su
desarrollo o falto de un adecuado nivel comunicativo, suelen poseer
una baja autoestima y tienden a huir de un mundo adulto que les
resulta hostil, refugindose en las nuevas tecnologas. A ello se
une, en el caso de los adolescentes, el hecho de encontrarse en un
periodo de cambios tanto fsicos como emocionales. La no aceptacin
de la propia imagen corporal, la baja autoestima, la inseguridad y
otros factores, pueden hacer de las nuevas tecnologas un refugio
ideal para que los adolescentes proyecten ante los otros una imagen
"ms ideal" o incluso "irreal" de s mismo para hacerla ms atractiva
segn los vigentes cnones sociales. .
Un nio tmido por naturaleza puede encontrar en la "privacidad"
del ciberespacio un medio para liberarse de las ansiedades que le
producen las relaciones sociales diarias en contacto directo. En
principio esta actividad, dentro de unos lmites, no debera suponer
nada pernicioso. La barrera de lo patolgico se cruza cuando dicha
conducta implica tanto al sujeto que conduce a dependencia. La
persona reduce progresivamente su campo de intereses y sus
obligaciones, de manera que la conducta adictiva termina por
acaparar su vida y no existen otras actividades gratificantes fuera
de la conducta motivo de adiccin. .
Es, en definitiva, la adiccin, la que les impide desarrollar sus
habilidades sociales en la vida real, les hace hipersensibles a los
juicios de los dems y acrecienta su inseguridad. A partir de aqu se
desarrolla una tendencia al aislamiento, se rompen las relaciones
sociales, se produce el fracaso escolar y aparece la agresividad en
ocasiones dirigida contra los propios miembros de la familia.
4- SNTOMAS: CUANDO EMPEZAR A PREOCUPARNOS?
1-Cuando la actividad de la que sospechamos pasa a ser el centro
prioritario para la persona. Todo lo dems pasa a segundo trmino,
incluso actividades que antes eran placenteras como salir con los
amigos. .2-Si se confirma un aislamiento del resto de la familia.
Se pasa horas encerrado en su habitacin y le cuesta respetar
incluso los horarios de comida o sueo. .3-Se vuelve hurao e
irascible. Discute fcilmente y no atiende a razones. .4-Se utiliza
la mentira para justificar o tapar algunas de sus conductas. En
casos extremos puede haber conductas de hurto para conseguir dinero
en el caso que lo necesite para seguir con su adiccin. No reconoce
que tenga un problema. No quiere hablar de ello.
5- CONSIDERACIONESLas nuevas tecnologas han abierto un campo de
amplsimas posibilidades a todos los niveles, la mayora positivas.
Sin embargo, entraan tambin riesgos. El problema no reside en la
tecnologa, sino, como ocurre con otros mbitos, en el uso que hacen
las personas de ella. Actualmente, hay todava pocos estudios de
naturaleza clnica, que nos puedan aportar informacin vital para una
mejor comprensin de todos estos fenmenos, que siguen siendo
relativamente recientes. Es de esperar que en un plazo breve,
podamos disponer de datos ms exactos que nos orienten de forma ms
eficaz para prevenir y mitigar la aparicin de estas conductas.
6- APROXIMACIN AL TRATAMIENTO-El tratamiento debe ajustarse a
las peculiaridades de cada sujeto y sus circunstancias, teniendo en
cuenta que la mayor parte de los afectados son adolescentes y, por
tanto, sujetos a cambios orgnicos y psicolgicos que se pueden vivir
con cierto estrs. Idealmente, el primer paso requiere el
reconocimiento del problema por parte del afectado, es decir,
reconocer que se "est enganchado" y que tras comprender el
problema, se adopte una actitud de motivacin hacia el cambio. Se
valorar la conveniencia de la abstinencia total o la implantacin de
un programa progresivo. En este ltimo caso se podra fijar unos
lmites en tiempo o contenidos. .
-Como objetivo fundamental deber prestarse especial atencin a
los posibles motivos de base que han podido propiciar la adiccin.
Tiene la persona problemas de algn tipo y el uso del ordenador u
otros, le permite una vlvula de escape? Hay otro trastorno clnico
que se expresa mediante esta conducta? Cul es la relacin con la
familia y amigos?.... Estas y otras preguntas deben ser planteadas
por el clnico a la hora de estructurar el tratamiento. .
-La evaluacin y el tratamiento se efectuar a varios niveles:
a.
1-A nivel del sujeto: a.-Evaluar sus niveles de autoestima y
autoimagen (aceptacin del propio cuerpo). Indagar en el terreno
emocional (posible presencia trastornos asociados: depresin,
etc...). Explorar su adaptacin en los mbitos familiar-escolar y
social (manejo de habilidades sociales, relacin con sus iguales,
crculo de amistades...). Una historia evolutiva puede ayudarnos a
verificar posibles conductas desadaptadas con anterioridad. Puede
ser necesario, en caso de adiccin a internet, verificar los
posibles contactos de riesgo establecidos (drogas, violencia, sexo,
grupos anti-sistema...). .
-El tratamiento ser personalizado y deber tratar, las diferentes
reas afectadas (mejora de la autoestima, entrenamiento en
habilidades sociales...), paralelamente al establecimiento de un
programa conductual, que suponga poner bajo control externo
(padres, educadores...) la conducta adictiva. Lo ideal es que se
llegue a un acuerdo con el afectado, para limitar en tiempo la
conducta no deseada y supeditarla a la realizacin de tareas
positivas para el individuo pero de menor frecuencia de aparicin
(estudiar, efectuar actividades deportivas, relacionarse...). En
casos ms severos, puede establecerse, momentneamente, una retirada
total del elemento adictivo aunque ello puede entraar otros
problemas. Deber slo hacerse bajo supervisin profesional. .
-La incorporacin a terapias de grupo puede ser muy adecuada en
estos trastornos, tanto para mejorar las habilidades sociales como
en la aceptacin y motivacin hacia el cambio. .
2-A nivel de familia: a.El papel de la familia es de suma
importancia en el resultado del tratamiento. Debe disearse, segn
las caractersticas y roles de las personas implicadas, un plan que
fomente la comunicacin no coercitiva y la confianza. Es probable
que se tengan que ensear estrategias para la resolucin de problemas
y ajustar el sistema de funcionamiento familiar, identificando las
personas con mayor peso en la toma de decisiones. .
3-A nivel de iguales: a.Establecer complicidades con alguna
persona de su edad con la que tenga una buena amistad, cuando es
posible, supone el tener un aliado importante. Estas amistades
pueden servir de apoyo y acompaamiento en todo el proceso y en
diferentes mbitos extra-familiares.
TRASTORNOS EMOCIONALES
LA DEPRESIN EN NIOS Y ADOLESCENTES
1- INTRODUCCIN
La existencia de la depresin en la infancia ha sido cuestionada
durante muchos aos. En pocas relativamente recientes, exista aun la
concepcin popular de una etapa infantil en la que no caban
sentimientos de tristeza, abatimiento, preocupaciones o
sentimientos de culpabilidad en nios antes de la pubertad. Como se
encargaron de demostrar diversos estudios, por desgracia, la
existencia de tales sentimientos es una realidad ya a edades
tempranas. .
A lo largo de la historia, la naturaleza de la depresin infantil
ha sido objeto de polmica dentro mismo de la psicopatologa. Autores
psicoanalistas negaron su existencia alegando que en esta etapa de
la vida no est formado el "yo" ni interiorizado el "Super yo".
Otros investigadores cuestionaron su validez como entidad nosolgica
dado que sus supuestos sntomas (llanto, escaso apetito, etc...)
forman normalmente parte de un desarrollo evolutivo normal y
remiten espontneamente con el tiempo.
La teora de la depresin enmascarada (1.972) supuso un avance en
el reconocimiento de la depresin infantil. La observacin de un
estado de nimo irritable o disfrico en numerosos problemas propios
de la infancia y de la adolescencia, como dificultades en el
aprendizaje escolar, hiperactividad, conducta anti-social, ansiedad
de separacin, anorexia nerviosa, rechazo escolar, etc..., llevaron
a hipotetizar que la depresin era un trastorno latente que se
manifestaba de diferentes formas.2- SINTOMATOLOGA DEPRESIN NIOS Y
ADOLESCENTESVarios autores han propuesto criterios especficos para
el diagnstico de la depresin en nios, si bien, son comnmente
utilizados los del DMS IV aplicados a nios con ligeras matizaciones
o los del CIE-10 que son especficos para poblacin infanto-juvenil.A
continuacin exponemos, a modo de aproximacin a la sintomatologa
depresiva, los criterios de Weinberg (1.973) que constituyen un
conjunto de criterios operativos claros dirigidos especficamente a
diagnosticar la depresin en nios.
La posicin ms extendida actualmente sostiene que la depresin
infantil y adulta son semejantes, a pesar de que la edad modula las
caractersticas y las repercusiones negativas del trastorno. .
Respecto a su prevalencia en nuestro pas se situara alrededor
del 2 al 3% de la poblacin en nios de 9-10 aos aumentando este
porcentaje con la edad para situarse en torno a valores superiores
al 8% en adolescentes. De todas formas estos datos pueden ser
superiores si se contemplan tambin diagnsticos leves o transitorios
de depresin.DETALLE DE SNTOMASCategora de los
sntomas:Manifestaciones:
1-Sntomas Principales1-Estado de nimo disfrico (melancola)a)
Expresiones o muestras de tristeza, soledad, desdicha,
indefensin.b) Cambios en el estado de nimo, malhumor.c)
Irritabilidad, se enfada fcilmente.d) Hipersensibilidad, llora
fcilmente.e) Negativismo, resulta difcil de complacer.
2- Ideacin autodespreciativaa) Sentimientos de inutilidad,
incapacidad, fealdad, culpabilidad (concepto negativo de uno
mismo).b) Ideas de persecucin.c) Deseos de muerte.d) Deseo de huir,
de escaparse de casa.e) Tentativas de suicidio.
2-Sntomas Secundarios3- Conducta agresiva (agitacin)a)
Dificultades en las relaciones interpersonalesb) Facilidad para
rias o discusiones.c) Poco respeto a las figuras de autoridad.4-
Alteraciones de sueoa) Insomnio inicial.b) Sueo inquieto.c)
Insomnio tardo.d) Dificultad para despertar por la maana.5- Cambios
en el rendimiento escolara) Quejas frecuentes de los maestros,
pobre concentracin, dificultades en la atencin.b) Disminucin del
esfuerzo habitual en tareas escolares.c) Prdida del inters en
actividades extraescolares.6- Socializacin disminuidaa) Menor
participacin en grupo.b) Menos simptico o agradable con los dems.c)
Retraimiento Social.d) Prdida de los intereses sociales
habituales.7- Cambio de actitud hacia la escuelaa) Prdida de placer
en actividades escolaresb) Negativa o rechazo a ir a la escuela.8-
Quejas somticasa) Cefalalgias no migraosas.b) Algias abdominales.c)
Otras preocupaciones o quejas somticas.9- Prdida de la energa
habituala) Prdida de inters por actividades y entrenamientos
extraescolares.b) Disminucin de la energa, fatiga fsica o
mental.10- Cambios en el apetito y/o en el peso habitual
Segn este modelo, para establecer el diagnstico de depresin
deben concurrir dos sntomas principales y al menos dos de
secundarios. Estos sntomas deberan persistir al menos durante
cuatro semanas consecutivas. Dichos sntomas deben constituir un
cambio significativo respecto al funcionamiento anterior del nio.3-
TIPOS DE DEPRESIN1- Primaria versus secundaria.Hace referencia a
que la depresin es el trastorno principal o bien es consecuencia de
un problema mdico o psicolgico (p.e. drogadiccin).
2- Unipolar versus bipolar.