BAB IPENDAHULUAN
Akses vaskular untuk hemodialisa adalah jalur untuk
mempertahankan kehidupan pada penderita Cronic Kidney Disease (CKD)
/ gagal ginjal kronik, karena penderita gagal ginjal memerlukan
Hemodialisa yang dalam pengertian awam kita kenal sebagai cuci
darah terus menerus. Kecuali jika penderita menjalani transplantasi
ginjal.Hemodialisa adalah suatu cara untuk mengeluarkan toksin atau
racun dan zat-zat yang tidak diperlukan melalui mesin hemodialisa.
Pada penderita normal fungsi itu dilakukan oleh ginjal yang
mengeluarkannya melalui urine. Pada penderita gagal ginjal fungsi
itu digantikan oleh mesin hemodialisa. Darah pada penderita gagal
ginjal dikeluarkan dan dimasukkan kedalam mesin HD melalui suatu
saluran menuju dialiser. Akses vaskular memungkinkan darah mengalir
dalam jumlah besar dan terus menerus kedalam mesin selama proses
hemodialisa berlangsung. Pada pembuluh darah vena normal tidak
mungkin hal ini terjadi karena pembuluh darah akan kolaps pada saat
darah ditarik melalui mesin. Untuk itu diperlukan pembuatan akses
vaskular yang memungkinkan proses hemodialisa dilakukan. Akses
vaskular untuk hemodialisa ada dua macam. Akses vaskular jangka
lama yang kadang kadang sering disebut sebagai akses vaskular
permanen dan akses vaskular temporer dengan menggunakan kateter
vena.Dalam Terapi Ginjal Pengganti ( TGP ) tidak terlepas dengan
akses vaskuler terutama pada hemodialisis. Data lain yang didapat
dari RSKG Ny. R.A Habibie pada bulan September 2008 dengan jumlah
total sebanyak 300 pasien menunjukan bahwa penggunaan AV-Shunt
sebagai akses vascular sangat besar yaitu sekitar 96 % dan sisanya
femoral dan cateter double lumen.Pada pemakaian dalam jangka
panjang AV-shunt ini dapat menimbulkan masalah seperti salah
satunya yaitu pseudoaneurisma atau aneurisma palsu. Berbagai
keadaan dan komplikasi penyakit dapat mempengaruhi AV-Shunt baik
sebelum maupun setelah operasi maka dengan itu perawat hemodialisis
berperan penting mulai dari menyarankan dan memotivasi pasien untuk
AV-Shunt, memberikan informasi yang adequate tentang AV-Shunt,
mengatasi dan mengobservasi berbagi komplikasi Selama pengunaan
AV-Shunt dan tentunya memelihara AV-Shunt selama AV-Shunt
digunakan.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Histologi Pembuluh Darah Ekstremitas SuperiorA.
Pembuluh Darah ArteriSetelah meluas melalui rongga dada/toraks,
arteri subklavia menjadi arteri aksilaris. Arteri aksilaris
kemudian menyebrangi aksila dan menjadi arteri brakhialis, yang
terletak di dalam lekikan / sulkus bisep-trisep pada lengan atas.
Ateri brakhialis mengalirkan sebagian besar darah menuju lengan.
Pada fosa kubiti (yaitu lipatan siku), arteri brakhialis bervabang
menjadi arteri radialis dan ulnaris yang meluas ke lengan bawah dan
selanjutnya bercabang menjadi arkus palmaris yang mengalirkan darah
ke telapak tangan.
Gambar 1: Pembuluh Darah Arteri dan Vena
B. Pembuluh Darah VenaArkus vena palmaris dari tangan menuju
lengan bawah, dimana vena-vena ini menjadi vena radialis dan vena
ulnaris. Saat vena ulnaris dan radialis mencapai fosa kubiti,
vena-vena ini bergabung membentuk vena brakhialis. Saat vena
brakhialis meluas melalui lengan atas, vena ini bergabung dangan
vena superfisialis lengan untuk membentuk vena aksilaris, yang
berjalan melalui aksila dan menjadi vena subklavia di dalam rongga
toraks. Vena subklavia membawa darah dari lengan dan area
torak/dada menuju vena kava superior.C. Histologi Pembuluh Darah
Secara UmumStruktur histologi pembuluh darah: Tunika intima,
merupakan lapisan yang kontak langsung dengan darah. Lapisan ini
dibentuk terutama oleh sel endotel. Tunika media, lapisan yang
berada di antara tunika media dan adventitia, disebut juga lapisan
media. Lapisan ini terutama dibentuk oleh sel otot polos dan
jaringan elastis. Tunika adventitia, merupakan lapisan yang paling
luar yang tersusun oleh jaringan ikan
Gambar 2: Histologi Struktur Pembuluh Darah2.1
HemodialisisPasien-pasien dengan kasus Penyakit Ginjal Kronik (PGK)
memerlukan terapi pengganti ginjal (Renal Replacement Therapy )
antara lain dengan hemodialisis, peritoneal dialisis, dan
transplantasi ginjal. Hemodialisis adalah salah satu modalitas
utama untuk terapi pengganti ginjal pada pasien dengan PGK.
Keberhasilan hemodialisis tergantung dari akses vaskular yang baik.
Hal ini dapat dicapai melalui akses vena perifer besar atau
Tunneled Hemodialysis Catheter (double lumen)/ Kateter Perkutan
atau Internal A-V Shunt. Setiap pilihan tindakan memiliki kelebihan
dan kekurangan, sehingga pasien dapat menentukan pemilihan
prosedurnya. Kateter perkutan digunakan sebagai akses hemodialisis
sementara, sedangkan Internal A-V Shunt dan graft dipakai sebagai
akses permanen. Pada saat ini internal AV shunt merupakan prosedur
pilihan bagi pasien yang harus menjalani hemodialisis kronik.Teknik
akses haemodialisa:1. Kateter dialisa: cuffed (dengan venous
cutdown) dan non cuffed (perkutan dengan metode seldinger)2.
Autologous AV fistula (cimino-brescia fistula)3. Synthetic AV graft
dengan loop polytetrafluoroethylene (PTFE)
2.2 Internal A-V shuntAV-Shunt adalah Proses penyambungan (
anastomosis ) pembuluh darah vena dan arteri dengan tujuan untuk
memperbesar aliran darah vena supaya dapat digunakan untuk
keperluan hemodialisis ( Ronco 2004 ). A-v shunt lebih banyak
dipilih karena persiapannya mudah, bisa digunakan dalam waktu lama
dan memiliki risiko infeksi yang lebih kecil dibanding yang
lainnya. Shunt ini dapat dikerjakan side to side maupun end to
side. Keuntungan side to side adalah memberikan suplai darah yang
lebih baik ke distal dan ada lebih dari satu vena yang dapat
digunakan sebagai akses HD.A-V Shunt dapat dilakukan pada beberapa
lokasi, salah satunya adalah radiosefalika fistula yang
dipopulerkan oleh Brescia dan Cimino, cara ini sering dilakukan
sehingga sering menimbulkan intepretasi yang salah dalam masyarakat
dimana prosedur pembuatan A-V shunt disebut cimino shunt, padahal
lokasi A-V shunt bukan dilakukan pada radiosefalika. Cimino dan
crescia berhasil menciptakan akses hemodialisa berupa fistula
arteri-vena yang memenuhi sebagian besar persyaratan di atas pada
tahun 1964. AV yang sering adalah antara arteri radialis dan vena
sefalika, penggunaan dapat sampai 3 tahun, tetapi fistula ini
membutuhkan waktu untuk matur sekitar 6-8 minggu tidak seperti AV
shunt dengan prostesa, tipe lainnya adalah AV fistula di daerah
cubiti antara vena basilika/sefalika dengan arteri brakialis.
Keuntungan akses ini adalah:1. Potensi baik2. Komplikasi rendah
dibandingkan metode lain3. Pemeliharaan mudah4. Terbukti
memperbaiki survival pasienKelemahan akses ini adalah:1. Angka
keberhasilan rendah pada orangtua2. Perlu waktu untuk matur sebelum
penggunaan.Upaya mengatasi kelemahan ini digunakan graft
polytetrafluoroethylene (PTFE). Alat ini bisa digunakan lebih cepat
dari cimino, yaitu 2-4 minggu setelah pemasangan dibanding 2-4
bulan pada cimino. Namun kelemahan utamanya ialah kecenderungan
trombosis berulang akibat hiperplasia intima pada sisi anastomosis
vena dan perlunya pemeliharaan yang intensif agar berfungsi lama
(2-3 tahun). Tindakan pembuatan AV shunt dilakukan dikamar operasi
dengan anastesi lokal dengan teknik end vena ke site arteri. Pasca
tindakan pasien diberi analgesik oral dan antibiotik bila
diperlukan. Pemeliharaan lokal pertama diusahakan pada
radiosefalika, kecuali ada kesulitan, seperti bekas suntikan
terdahulu. Pilihan lokasi lain ialah pada daerah kubiti, dimana
terdapat tiga pilihan yaitu brachiosefalika, brachiobasilika atau
brachiomedianantecubital. Syarat penggunaan arteri radialis
adalah1. Diameter lebih dari 2 mm2. Flow> 125 cc/menitBeberapa
prosedur pembuatan A-V shunt dalam menciptakan akses vascular untuk
hemodialisis adalah:
Gambar 3: Anastomose av-shunt
Jenis anastomosis vena antekubiti dengan arteri brakialis bisa
dilakukan dengan sangat baik. Tipe anastomosis ini sangat
disarankan untuk pasien dengan DM karena keunggulan aliran yang
dibentuk dan kecepatan maturasinya. Walaupun dengan metode ini
hasilnya sangat baik, namun pada jenis fistula ini sangat sering
terjadi insiden steal syndrome, terutama jika arteriotominya sangat
panjang. Fistula jenis ini juga dapat membuat hilangnya daerah
forearm yang tersisa untuk pembuatan akses lain di masa depan.
Revanur dkk mengatakan bahwa fistula brakiosefalika sangat
menguntungkan sebagai alternatif pada pasien tua, wanita dan DM
dengan 74% kasus mempertahankan patensi selama satu tahun dari 137
prosedur yang dilakukan.AV Fistula adalah suatu hubungan antara
arteri dan vena yang dibuat oleh seorang ahli bedah vaskular.
Hubungan ini yang normalnya tidak ada harus dibuat untuk
memungkinkan seorang penderita gagal ginjal dicuci darahnya. Adanya
hubungan antara arteri dan vena mengakibatkan vena mendapat
pressure sehingga vena akan membesar dan menebal sehingga menjadi
kuat dan memungkinkan untuk dipakai sebagai akses hemodialisa.
Sebelum pembuatan akses vaskular AV Fistula, pada pembuluh darah
lengan dilakukan pemetaan pembuluh darah dengan menggunakan USG
Doppler oleh spesialis bedah vaskular. Pemetaan ini diperlukan
untuk mengetahui kondisi vena dan arteri pada tempat pembuatan.
Dengan USG dapat dilihat anatomi vena seperti ukuran, percabangan,
thrombus ataupun stenosis atau penyempitan. Untuk arteri dapat
dilihat anatomi dan spektral arteri tersebut. Dengan pemetaan yang
bagus maka angka keberhasilan pembuatan AV fistula akan menjadi
tinggi.
AV fistula dibuat oleh seorang spesialis bedah vaskular,
pembuatannya memerlukan Adanya hubungan antara arteri dan vena
mengakibatkan vena mendapat pressure sehingga vena akan membesar
dan menebal sehingga menjadi kuat dan memungkinkan untuk dipakai
sebagai akses hemodialisa. keahlian penyambungan pembuluh darah
yang kecil dengan menggunakan loupe dan benang halus. Pembuatannya
tidak memerlukan anestesi umum, cukup dengan anestesi lokal
sehingga pasien dapat pulang setelah selesai pembuatan.
Gambar 4: Lokasi Utama Pembuatan AV Shunt
Gambar 5: Lokasi Kedua Pembuatan AV ShuntAV fistula memerlukan
waktu sekitar 2 sampai 4 bulan untuk menjadi matang sehingga dapat
digunakan. Jika AV fistula gagal matang maka diperlukan pembuatan
akses baru pada lokasi yang berbeda. Jika pembuluh darah vena
penderita sudah tidak baik misalnya akibat penusukan untuk jarum
infus yang berulang ulang sehingga mengakibatkan pseudoaneurisma
maka diperlukan penggunaan AV graft. AV graft adalah suatu pembuluh
darah buatan yang dirancang untuk menggantikan pembuluh darah yang
rusak.
Gambar 6: ilustrasi av-graft2.3 PseudoaneurismaSuatu benjolan
yang terjadi akibat terluka atau robeknya pembuluh darah arteri di
bawah kulit oleh berbagai sebab sehingga membengkak dan memebentuk
kantong. Pseudoaneurisma disebut juga aneurisma palsu sering
terjadi akibat suntikan baik untuk akses cuci darah atau
pengambilan darah untuk pemeriksaan darah dari pembuluh darah
arteri atau. Terdapat benjolan yang berdenyut akibat adanya kantong
yang terbentuk. Pseudoaneurisma akan membahayakan dan harus
dilakukan operasi segera jika telah lapisan pembuluh darah menipis
dan berpotensi robek atau pecah . dimana hal ini dapat menyebabkan
perdarahan yang hebat dan masif. Atau jika telah mulai menimbulkan
perdarahan yang berulang. Selain itu bekas operasi av shunt ,
pemasangan vaskular akses seperti kateter double lumen , pemasangan
cvc , infus iv lane , trauma juga harus di waspadai sebagai
penyebab terjadinya pseudoaneurisma dimana aliran darah yg menumpuk
akibat robekan pada pembuluh darah.Pseudoaneurisma dapat di deteksi
dengan klinis, dengan USG dopler atau dengan ct scan. Pemeriksaan
ini dapat membantu memastikan penyebab dari aneurismanya, lokasi
dan anatomi dari pembuluh darahnya baik di proksimal atau distal
sehingga tidak membahayakan keselamatan penderita dan tidak
menimbulkan kepanik saat anda mencoba-coba untuk melakukan upaya
insisi atau operasi.Banyak ahli bedah vaskuler melakukan kontrol
terlebih dahulu bagian pangkal dari arteri untuk mengontrol agar
tidak terjadi kehilangan darah yang banyak.A. Patofisiologi
Pseudoaneurisma Lapisan pembuluh darah yang robek kemudian didorong
dengan tekanan darah pada arteri yang tinggi sehingga menyebabkan
darah keluar dan membentuk sebuah kantung atau rongga dalam
jaringan yang dihubungkan oleh neck dengan pembuluh darah
utama.
Gambar 7: rongga dalam jaringan sekitar AV shuntB. Tanda tanda
Pseudoaneurisma a. Terdapatnya benjolan pada daerah pseudoaneurisma
b. Benjolan pada pseudoaneurisma terasa berdenyut c. Kemungkinan
dapat terjadi penekanan pada pembuluh darah arteri di bawahnya,
maka tungkai terasa nyeri, bila penekanan terjadi pada pembuluh
vena maka akan terjadi oedema (Bengkak) pada tungkai. d. Pasien
mengeluh ada benjolan pada bekas puncture dan bila berjalan kaki
terasa nyeri e. Bila didengarkan dengan stetoskop pada daerah
benjolan terdengar ada Bruit f. Terdapat hematoma g. Pulsatil pada
daerah pseudoaneurismaC. Jenis Jenis Pseudoaneurisma 1.
Pseudoaneurisma aktif Pseudoaneurisma aktif dapat diketahui dengan
cara memberi Doppler warna pada daerah pseudoaneurisma pada
pemeriksaan ultrasonografi vaskuler, maka akan terlihat aliran yang
berputar-putar dipembuluh darah tersebut. 2. Pseudoaneurisma pasif
Pada pseudoaneurisma pasif ketika daerah pseudoaneurisma diberikan
doppler warna pada pemeriksaan ultrasonografi vaskuler, warna
tersebut tidak terlihat, misalnya : a. Necknya tidak ada b.
Terdapat bekuan pada pseudoanerisma (hematoma) c. Terdapat
bendungand. Dopplernya tidak ada aliran e. Ketika di beri color
maka tidak ada aliran yang mengalir pada pseudoanerisma. tiologi
Pseudoaneurisma D. Faktor Penyebab Terjadinya Pseudoaneurisma :
Tindakan post kateterisasi Trauma pembuluh darah Tindakan medik
seperti jarum infus dan pembedahan Infeksi pada pembuluh Komplikasi
Pseudoaneurisma E. Komplikasi yang terjadi pada pasien dengan
pseudoaneneurisma : a. insufisiensi pada vena yang mengalami
dilatasi, b. Perdarahan pada tahap awal pemasangan, c. Trombosis,
pada fase awal maupun lanjut, d. Aneurisma pada vena yang di-shunt
sehingga bisa mempersulit hemostasis jika berdarah, e. Iskemia pada
tangan dan steal syndrome, f. cardiac failure karena karena
peningkatan preload jantung, g. hipertensi vena, yang bisa
menyebabkan oedema.F. Tatalaksana Pseudoaneurisma Tindakan yang
dapat dilakukan pada pasien pseudoaneurisma : a. Compressi
Ultrasound Pemeriksaan fisik dan inspeksi saja tidak bisa menilai
arteri dan vena yang baik pada ekstremitas atas. Penentuan konsisi
non mature atau penurunan fungsi dilakukan dengan pemeriksaan
ultrasonografi. Dengan ultrasonografi dapat dikenali kondisi
sebagai berikut: trombus intra lumen, stenosis baik pada sambungan
maupun pada arteri dan vena, ukurang pembuluh darah, jarak dari
permukaan kulit, volume flow pembuluh darah terutama pada drain
vein, b. Injeksi Thrombin Pada kondisi dimana av shunt tidak mau
matang, maka dapat dilakukan beberapa tindakan. Tindakan yang
dilakukan dapat berupa tindakan minimal invasif dan dapat juga
operasi. Pada kondisi trombosis dapat dilakukan trombektomi, pada
keadaan stenosis dapat dilakukan balloning.c. Bedah Jika terjadi
penurunan fungsi dapat dilakukan tindakan minimal invasif atau
operasi
2.4 Perawatan Post OperatifPasien harus berlatih buka tutup
kepalan tangan agar aliran vena cepat meningkat. Tangan harus
diposisikan seenak mungkin, elevasi tak diperlukan karena dapat
menyebakan iskemia tangan pada pasien dengan perfusi yang marginal,
perban konstriksi tidak boleh dipakai pada tindakan ini.
Pemeriksaan patensi av shunt harus dilakukan selama kurun waktu 6
jam dengan meraba thrill atau mendengarkan murmur dengan stetoskop.
Waspadai ischemia steal syndrome, bila hal ini terjadi maka harus
dilakukan revisi dengan memperkecil av fistula. Penggantian kasa
pertama kali dilakukan pada hari ketiga setelah operasi kecuali
jika ditemukan kasa yang kotor atau basah dan kasa diganti tiap
tiga hari. Jika luka baik maka kasa sudah bisa dibuka pada hari
kesepuluh.
BAB IIILAPORAN KASUS
A. ANAMNESISIdentitas:Nama: ny indayaniJenis kelamin:
perempuanUsia: 31 tahunNomor RM: 01149Alamat: krajan RT 5 RW 5
tamansari wuluhanStatus pasien: BPJS NON PBIPekerjaan: buruh
taniSuku: jawaAgama: islamTanggal MRS: 12 januari 2015Tanggal KRS:
15 januari 2015Keluhan utama:Benjolan, bengkak pada tangan
kananRiwayat penyakit sekarang: Pasein mengeluh bengkak pada lengan
kanan sejak 20 hari yang lalu, bengkak pada lokasi yang digunakan
untuk haemodialisa. Pasien sudah 1 tahun rutin menjalani
haemodialisa. 2 kali dalam seminggu. Bengkak dirasakan makin
membesar dan terasa nyeri.Riwayat penyakit dahulu: DM (-), HT (+),
CKD grade VRiwayat penyakit pengobatan: (-)Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: cukup Kesadaran: AVPU Tanda-tanda vital:Nadi: 78
x/menitTekanan darah: 180/110 mmHgRespiratori rate: 18 x /
menitTemperature: 36,4 Kepala/ leher:
anemis/icteric/sianosis/dipsneu: - / - / - / - Thorax Cor:I: ictus
cordis tidak tampakP: ictus cordis tidak terabaP: bebas jantung ICS
IV parasternal dekstra sampai ICS V midclavicular line sinistraA:
S1 S2 tunggal, ekstrasistol (-), gallop (-), murmur (+)Pulmo:I:
Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada ketertinggalan gerakP:
fremitus (+/+)P: sonorA: vestibular +/+, ronkhi -/- wheezing -/-
EkstremitasAkral hangat pada keempat ekstremitas, ada edema di
ekstremitas kanan atas
Foto Pre OP
Gambar 8: Pseudoaneurisma Regio Cubiti DekstraFoto Post OP
Gambar 9: Post Repair Pseudoaneurisma Regio Cubiti Dekstra
B. ASSESSMENTPseudoaneurisma regio cubiti dektraC.
PENATALAKSANAANRepair pseudoaneurisma + evaluasi clotD. LAPORAN
OPERASI
Gambar 10: laporan operasi
Daftar Pusataka
Ahmad Suhail, Misra M, Nicholas H dan Daugrirdas J.2007.
Hemodialysis Apparatus. USAJohn A. Bittl, MD. 2010. Catheter
Interventions for Hemodialysis Fistulas and Grafts.Florida:
Elsevier INCPrice, SA and lorraice M. 1995. Patofisiologi konsep
klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGCShenoy, Surendra. 2009.
The Journal of Vascular Access Surgical anatomy of upper arm: what
is needed for AVF planning. USASidawy AN. 2005. Arteriovenous
Haemodialysis Access in Rutherford: Vascular Surgery, 6th ed. New
York Sjamsudihajat, de jong. 2010. Buku ajar ilmu bedah edisi 3.
Jakarta: EGC
2