I. TITULO DE PROYECTO ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO Y CLÍNICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE MATERNO INFANTIL EL CARMEN, PERIODO ENERO DEL 2011 - DICIEMBRE DEL 2013. II. PLANTEAMIENTO Y FORMULACION DEL PROBLEMA II.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El embarazo ectópico ocurre cuando el blastocisto en vías de desarrollo se implanta en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina (1-4). Fue descrito por primera vez, probablemente, en el 963 d.C. por Albucasis, un escritor árabe, (1) y reconocido por primera vez en 1693 por Busiere durante el examen del cuerpo de una prisionera ejecutada en París (3). El embarazo ectópico es una condición de tal gravedad que compromete la vida. Su número se ha incrementado 6 veces en las últimas 2 décadas. Actualmente registra aproximadamente el 2% del total de embarazos y es un
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I. TITULO DE PROYECTO
ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO Y CLÍNICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO
EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE MATERNO INFANTIL EL
CARMEN, PERIODO ENERO DEL 2011 - DICIEMBRE DEL 2013.
II. PLANTEAMIENTO Y FORMULACION DEL PROBLEMA
II.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El embarazo ectópico ocurre cuando el blastocisto en vías de desarrollo se implanta
en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina (1-4). Fue descrito por
primera vez, probablemente, en el 963 d.C. por Albucasis, un escritor árabe, (1) y
reconocido por primera vez en 1693 por Busiere durante el examen del cuerpo de
una prisionera ejecutada en París (3).
El embarazo ectópico es una condición de tal gravedad que compromete la vida. Su
número se ha incrementado 6 veces en las últimas 2 décadas. Actualmente registra
aproximadamente el 2% del total de embarazos y es un importante problema de
salud pública (5,6). El riesgo de muerte es 10 veces mayor que el del parto vaginal.
La prevalencia del embarazo ectópico está aumentando y contribuye en parte a la
mayor incidencia del proceso patológico.
Las muertes maternas por embarazo ectópico han disminuido como resultado del
diagnóstico y tratamientos tempranos. Sin embargo; puede resultar en rotura de la
trompa de Falopio acompañado por hemorragia intra-abdominal masiva que
frecuentemente origina abdomen agudo gineco-obstetrico y sigue siendo una de las
principales causas de muerte materna en el primer trimestre. (5,6). Aun cuando
embarazo ectópico es diagnosticado y tratado exitosamente, frecuentemente resulta
en daño tubarico y otorga un pobre futuro reproductivo para muchas mujeres
(menos del 50% tienen embarazos posteriores exitosos) (7).
Las tasas variadas sobre la frecuencia de presentación del embarazo ectópico
muestra que existen diferencias con el nivel socio económico predominante. Así,
ocurre en 1 de cada 400 embarazos en Inglaterra con relación a 1 de cada 28 en
Jamaica. En nuestro país, 1 por cada 767 en el Hospital San Bartolomé, 1 por cada
533 en el Hospital Edgardo Rebagliati, 1 por cada 156 embarazos en el Hospital
María Auxiliadora, 1 por cada 129 en el Hospital Cayetano Heredia y 1 por cada
130 en el Hospital Hipólito Unanue. (8-11) En el Instituto Materno Perinatal se
halló 2 embarazo ectópico por cada 209 partos (12). A
Las manifestaciones clínicas clásicas ocurren generalmente entre 6 y 8 semanas
después de la fecha de la última menstruación. Los síntomas clásicos del EE son el
dolor abdominal (99%), la amenorrea (74%) y el sangrado vaginal (56%). Estos
síntomas pueden presentarse en EE rotos o no (5), siendo la tasa de esta
complicación de 18% (6). El diagnóstico de EE no complicado está basado en la
sospecha clínica, apoyado en la ultrasonografía transvaginal (USTV) y la
cuantificación de los niveles plasmáticos de la subunidad beta de la gonadotrofina
coriónica humana (B-HCG). El diagnóstico mediante USTV se realiza al visualizar
un saco gestacional extrauterino que contenga el saco vitelino o al embrión, sin
embargo, estos hallazgos solamente se presentan en una proporción menor de EE
(7). La observación mediante USTV de la presencia de masa anexial y útero vacío,
en conjunto con una prueba de embarazo positiva, son los hallazgos más frecuentes
en los EE no complicados. El rendimiento de la USTV para el diagnóstico de EE al
visualizar útero vacío y masa anexial y/o un saco gestacional extrauterino, tiene una
sensibilidad de 73,9% y una especificidad del 99% (8). La B-HCG puede ser
detectada en plasma u orina a partir del octavo día después del pico de LH si se ha
producido el embarazo. El nivel plasmático de B-HCG, sobre el cual se debería
observar el saco gestacional al interior de la cavidad uterina mediante
ultrasonografía (US) es la llamada zona discriminatoria, cuyos valores fluctúan en la
mayoría de los centros entre 1500-2000 UI/L para la USTV y sobre 6500 UI/L
mediante US transabdominal (9). En un estudio representativo, el 98% de los
embarazos intrauterinos fueron detectados mediante USTV en mujeres que
presentaron valores de B-HCG sobre las 1500 UI/L (10). 2
Ahora bien, aun cuando la definición de EE incluye la posibilidad de ocurrencia en
distintos lugares: ovario, cavidad abdominal y trompas uterinas; se sabe que más del
95% de los casos son de tipo tubáricos. En una serie de 1800 casos estudiados en
Francia se encontró la siguiente distribución: ampular (70%), ístmica (12%),
fimbrial (11.1%), ovárica (3.2%), intersticial (2.4%) y abdominal (1.3%). 6
La evolución del cuadro clínico, luego del diagnóstico que suele ocurrir antes de la
semana 12 de gestación, depende de una serie de factores: ubicación de
implantación, tendencia de crecimiento, extensión de proliferación, entre otras.
Resultante de esto el manejo puede ser expectante (es decir médico) o quirúrgico, es
decir a través de una laparotomía exploratoria (o en todo caso laparotomía con
laparoscopía). La complejidad, gravedad e importancia del EE hace que usualmente
se opte por la segunda opción, para lo cual toda paciente debe ser referida a un
centro hospitalario con capacidad resolutiva de este nivel. El pronóstico suele ser
bueno en tanto el diagnóstico y la intervención se realicen lo más temprana y
oportunamente posible. Sin embargo, existe evidencia publicada en cuanto a la
asociación existente entre EE e infertilidad, así como también en cuanto al riesgo de
recurrencia de EE. Aun cuando no se conoce de modo definitivo los mecanismos
subyacentes al inicio y al establecimiento del EE, a la luz de lo publicado se puede
reconocer ya múltiples factores de riesgo que predisponen o contribuyen al
desarrollo de EE. El principal de todos parece ser el daño de las trompas de Falopio
debido a una enfermedad pélvica inflamatoria, al respecto se plantea que los
procesos pélvicos inflamatorios crónicos tienden a producir alteraciones a nivel
estructural y ultraestructural en las trompas de Falopio los cuales impiden una
función adecuada de transporte. Otros factores de riesgo reportados son: uso de
tabaco, aproximadamente más de 20 cigarrillos por día; historia de embarazo
ectópico previo, edad mayor a 35 años, varias parejas sexuales; historia de cirugía
pélvica o intra-abdominal, uso de dispositivos intrauterinos (DIU), antecedente de
aborto; inicio de relaciones sexuales antes de los 15 años y antecedente de
infecciones de transmisión sexual, destacando aquí las debidas a Chlamydia
trachomatis (primera causa de enfermedad pélvica inflamatoria en Norteamérica y
en el Reino Unido).
En nuestro país, en un estudio realizado en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins (7) que incluyó 203 casos, se encontró una frecuencia de EE de 0.55%. Al
mismo tiempo se encontró que cerca de nueve de cada diez casos se encontraban
entre 25 y 39 años. El antecedente de cirugía abdomino-pélvica en esta población se
presentó en un 50.24% y el uso de DIU se vio en un 22.16%. El 99% de los casos
requirió para su diagnóstico la utilización de ecografía y sólo en un 43% se
cuantificó B-HCG. Al igual que lo referido por la bibliografía internacional, el
97.04% de los casos fueron EE tubáricos.
De La Cruz (2002), en un estudio realizado en el Instituto Nacional Materno
Perinatal que contó con una población de 70 casos reportó una incidencia de 3.3 por
1000 gestaciones. Así mismo, se indicó que el 94.3% de los casos presentaba
antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica, mientras que un 80% presentó
antecedente de uso de DIU. Del mismo modo, aquí se reportó que el 97.1% de los
casos fueron EE tubáricos.
En el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen, principal centro de
referencia de toda la región Junín, no existen reportes realizados con tal fin. El
presente estudio surgió en dicho contexto y propuso revisar todos los registros de
pacientes con el diagnostico de Embarazo Ectópico entre los años 2012 al 20113,
con el objetivo de caracterizar desde una perspectiva epidemiológica y clínica las
pacientes con esta patología. 6
II.2 FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cuál es la incidencia y el perfil epidemiológico de las pacientes con embarazo
ectópico desde el punto de vista clínico, medico, quirúrgico y en pacientes atendidas
en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen periodo enero del
2011-diciembre del 2013?
III. JUSTIFICACION
III.1 JUSTIFICACION TEORICA
La implantación y desarrollado del ovulo fecundado fuera del endometrio o embarazo
extrauterino constituye una de las principales causa de muerte materna en el primer
trimestre del embarazo (u). El embarazo ectópico es considerado un problema de salud
con alta probabilidad de complicaciones maternas y entre sus causa más frecuentes se
encuentran procesos inflamatorios de trompas a repetición que producen adherencias y
atrapamiento del huevo y uso de dispositivo intrauterino como método anticonceptivo y
enfermedad inflamatoria pélvica.
Las manifestaciones clínicas de un embarazo ectópico son diversas y dependen de si ha
ocurrido o no ruptura, la presentación más temprana y una tecnología diagnostica más
precisa asociado al conocimiento de los factores de riesgos implicados en el embarazo
ectópico han hecho posible su identificación precoz y así disminuir drásticamente las
muertes por embarazo ectópico.
III.2 JUSTIFICACION SOCIAL O PRACTICA
El embarazo ectópico es una emergencia médica ya que pone en riesgo la salud
reproductiva y la vida de la madre, siendo aún causa de mortalidad materna y se sabe
que la tendencia del embarazo ectópico es ir en aumento cada año por lo que urge tener
un diagnóstico oportuno para evitar sus complicaciones.
Para lograr disminuir su morbilidad y mortalidad, es preciso un diagnóstico oportuno y
precoz; esto dependerá de una adecuada educación de la población sobre sus principales
aspectos clínicos, evolución y riesgos los mismos que deben ir en conjunto con un
sistema de salud eficiente.
III.3 JUSTIFICACION METODOLOGIA
El presente proyecto de investigación, se inicia como una inquietud personal por
conocer el perfil epidemiológico del Embarazo Ectópico en el Hospital Regional
Docente Materno Infantil el Carmen, teniendo en consideración que no hay
precedentes.
IV. OBJETIVOS
IV.1 OBJETIVOS GENERALES
Determinar la incidencia de pacientes con embarazo ectópico atendidas en
el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen periodo enero- del
2012 a diciembre del 2013.
IV.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Determinar el perfil epidemiológico de las pacientes con embarazo ectópico
atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen
periodo enero-diciembre 2012 al 2013.
Determinar las manifestaciones clínicas de las pacientes con embarazo
ectópico atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el
Carmen periodo enero-diciembre 2012 al 2013.
Determinar los antecedentes médicos y quirúrgicos de las pacientes con
embarazo ectópico atendidas en el Hospital Regional Docente Materno
Infantil el Carmen periodo enero-diciembre 2012 al 2013.
Determinar la localización más frecuente de los embarazos ectópicos y
hallazgos intraoperatorios de las pacientes con embarazo ectópico atendidas
en el Hospital Regional Docente Materno Infantil el Carmen periodo enero-
diciembre 2012 al 2013
V. MARCO TEORICO
V.1ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
La presente investigación busca determinar el perfil epidemiológico y clinico del
embarazo ectópico en la pacientes atendidas en Hospital Regional Docente Materno
Infantil el Carmen, centro de referencia de la región Jumin. Se han realizado múltiples
estudios en relación a Embarazo Ectópico desde distintos enfoques porque actualmente
constituye un problema de salud pública. Se ha evidenciado que en los últimos 40 años
se viene produciendo un incremento en la incidencia del Embarazo Ectópico, sobre todo
en países poco desarrollados. (5)
La patogenia del embarazo ectópico se asocia a factores de riesgo mecánicos y
funcionales, que impiden o retardan la implantación del huevo en la cavidad uterina y a
través del tiempo, múltiples investigadores se han dedicado al estudio de estos factores
de riesgo, es así como en cuanto al antecedente de cirugía abdomino pélvica, como
factor de riesgo, como factor de riesgo para embarazo ectópico; Días Fuentes y Cols, en
1988 y Coste et al. en el 2000, demuestra en su investigación una alta asociación entre
cirugías previas y embarazo ectópico, iguales resultados son demostrados por Luglio
Villanueva et al. En el 2002, Bouyer et al. y Diamantino Viegas en el 2003.(4)
En nuestro país se encuentra que la tasa de incidencia es variable, así en el Hospital
San Bartolomé se encuentra una tasa de 1/767 embarazos, en el Hospital E. Rebagliati-
ESSALUD 1/533 embarazos, en el Hospital María Auxiliadora 1/156, en el Hospital
Cayetano Heredia 1/129, en el Hospital Hipólito Unanue 1/130, en el Hospital
Arzobispo Loayza 1/75 y en el Instituto Materno Perinatal 1/303 embarazos (8-12,16-
18).
Un estudio reporta la incidencia del embarazo ectópico en las pacientes del Hospital
Hipólito Unanue de Tacna durante los años 2007-2011 fue de 3,5 embarazos ectópicos
por cada mil embarazos.
V.2MARCO TEORICO
El Embarazo Ectópico (E.E.) se define como, la implantación del óvulo fecundado
fuera de la cavidad uterina. Se da exclusivamente en la especie humana y en los
primates de experimentación. Representa una de las causas más importantes de
abdomen agudo en ginecología y la principal causa de muerte materna, en el primer
trimestre del embarazo (alrededor del 10%).
Su incidencia es del 1/200-300 embarazos. Con el desarrollo de las técnicas de
reproducción asistida (TRA), en las últimas décadas, se ha registrado una tendencia al
aumento en los países desarrollados. En EE.UU ha pasado del 4’5 al 19’7 por mil, entre
1970 a 1992, debido por una parte al desarrollo de las técnicas de detección precoz, y
por otra, al aumento de prevalencia de los factores de riesgo entre la población. En
cuanto a la edad, afecta en el 48’2% a mujeres entre los 30-39 años y en el 36’8% entre
los 20-29 años, representando las nulíparas el 34’4% y las que han tenido 1-2 hijos el