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CAPITULO IPLANTEAMIENTO DEL PROBLEMAEn pases latinoamericanos,
aproximadamente el 60 a 70% de los recin nacido trminos y ms del
80% de los recin nacidos pre termino, presentan ictericia.La
ictericia si bien en la mayora de los casos es benigna, por su
potencial neurotxico, debe ser monitorizada muy de cerca para
identificar neonatos que puedan desarrollar hiperbilirrubinemia
severa y alteraciones neurolgicas inducidas por la bilirrubina.Ante
la situacin la Academia Americana de Pediatra en 1995 alert sobre
la necesidad de efectuar un seguimiento de estos neonatos y
consider en recin nacidos a trmino la cifra de bilirrubina de
>17mg/dl despus de las 72 horas deba considerarse una
Hiperbilirrubinemia significativa potencialmente peligrosa por lo
tanto tributaria de tratamiento. En el Per la tasa de incidencia
para la ictericia neonatal reportada para el ao 2004, es de 39/100
nacidos vivos.En la ciudad de puno, aproximadamente el 50% de los
recin nacidos tiene alguna incidencia de ictericia neonatal y de
entre el 4% y el 6% desarrolla hiperbilirrubinemia. En 2013, unos
41,000 nios requirieron tratamiento de fototerapia por este mal. Si
no se trata adecuadamente, la ictericia puede causar problemas
neurolgicos permanentes.
Esta alta frecuencia de valor es potencialmente peligrosos
motiva que la ictericia contine siendo causa de preocupacin para
neonatlogos, pediatras, porque plantea dudas en cuanto al correcto
abordaje, diagnstico teraputico En los ltimos aos se present un
nuevo problema, la mayora de los recin nacidos sanos con ictericia
se dan con alta de la maternidad entre las 36 a 48 horas momento en
la cual los niveles de bilirrubina en el plasma an no alcanzaron su
pico ms alto. [1] Por lo que motiva a realizar una investigacin
siendo que muchas veces a reiteradas citaciones ambulatorias y
solicitud de anlisis, genera una consecuente molestia en los recin
nacidos y despierta la preocupacin de los padres. El riesgo de la
hiperbilirrubinemia neonatal es el producto dao cerebral
(Kernicterus) por lo que se ha avanzado bastante en el tratamiento
con luminoterapia luz azul fluorescente con buenos resultados.
Desde la introduccin de la luminoterapia en el tratamiento de la
ictericia neonatal en la dcada de los 60 esta modalidad teraputica
sigue siendo utilizada aunque con nuevos criterios. [1] Desde 1991
se han descrito nuevos casos de Kernicterus en recin nacidos a
trmino sin problema neonatal evidente, siempre en nios dados de
alta precozmente y alimentados al pecho. Por esta situacin, la
presente investigacin pretende estudiar los factores de riesgos
asociados con la hiperbilirrubinemia en recin nacidos atendidos en
el HRMNB a fin de que se pueda dar a conocer la complejidad y la
importancia que tiene el conocer de esta patologa, puesto que se
debe tomar plena atencin de que acontece.
A. ENUNCIADO DEL PROBLEMACules sern los factores de riesgo que
se asocian a la hiperbilirrubinemia en recin nacidos en el Hospital
Regional Manuel Nez Butrn enero julio 2015?B. DELIMITACIN DE LA
INVESTIGACIN ESPACIO GEOGRFICO: El presente proyecto se realizara
en el servicio de neonatologa del Hospital Regional Manuel Nez
Butrn. SUJETO Y/O OBJETO: Se realizara el presente proyecto con los
recin nacidos del Hospital Regional Manuel Nez Butrn. TIEMPO: El
proceso de la investigacin abarcara el periodo comprendido entre
los meses de Enero - Julio del 2015.
C. JUSTIFICACINEs importante identificar factores de riesgo de
la hiperbilirrubinemia que ayudar a prevenir complicaciones graves
de hiperbilirrubinemia severa, como el Kernicterus que es una
patologa irreversible adems con los resultados obtenidos por la
investigacin tambin se trabajara en estos factores para disminuir
la morbilidad de hiperbilirrubinemia en recin nacidos.
La investigacin se convierte til y pertinente para el personal
de salud, porque a partir del conocimiento, educacin, orientacin se
ayudar a disminuir estos casos y generar conductas preventivas
continuas y esfuerzos conjuntos con las madres de estos recin
nacidos para realizar atencin y prevenir complicaciones de
hiperbilirrubinemia, quienes son los encargados de la difusin,
seguimiento y evaluacin de los recin nacidos. Adems sera un aporte
muy beneficioso a la institucin de salud porque permitir la
disminucin de costos de hospitalizacin, por ser una maternidad
pblica, y un gran aporte a la sociedad, ya que repercute a toda la
familia, menor costo de visitas a recin nacidos hospitalizados.
La investigacin es relevante ya que ayudar a conocer y detectar
las condiciones de los recin nacidos que estn internados en las
salas de puerperio; asimismo de aquellos recin nacidos que fueron
dados de alta, pero que posteriormente volvieron a ser internados
en el Servicio de Neonatologa debido a una complicacin de
hiperbilirrubinemia. Por lo tanto a partir del conocimiento y la
educacin se contribuye al desarrollo de polticas de salud,
reduciendo as la morbilidad de hiperbilirrubinemia a travs de
generar conductas preventivas. En funcin a los factores
identificados se crearn soluciones que orienten al cuidado del
recin nacido, adems que tambin se debe capacitar al personal de
salud, en el sentido que puedan dar una atencin de calidad a los
pacientes en general. Para este cometido se deben crear programas
de capacitacin y sensibilizacin en temticas de inters de salud pero
ms especficamente en el entorno de la hiperbilirrubinemia.
D. LIMITACINEn el desarrollo de la investigacin se encontr la
siguiente limitacin. El incumplimiento por parte de los pacientes
seleccionados al no acudir a las citas
E. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN
OBJETIVO GENERAL Establecer los factores de riesgo asociados con
la hiperbilirrubinemia en recin nacidos en el servicio de
Neonatologa Hospital Regional Manuel Nez Butrn enero julio
2015?
OBJETIVOS ESPECFICOS
Describir los aspectos generales de la hiperbilirrubinemia en
recin nacidos. Analizar los factores obsttricos y perinatales de
las madres de recin nacidos con hiperbilirrubinemia. Determinar los
Tipo de ictericia de la hiperbilirrubinemia
CAPITULO II
MARCO TERICO
A. BASES TERICAS DE LA INVESTIGACIN
Edad de gestacin Biolgicamente Maisels J. (2008). La edad ideal
para que una mujer tenga su beb, es antes de que cumpla los treinta
aos. El desarrollo fsico y la fertilidad alcanzan su mximo ndice
entre los 20 y los 25 aos, generalmente la mujer a esta edad no
presenta enfermedades crnicas y tiene mucha energa. La fertilidad
empieza a disminuir despus de los 30 aos.
Tiempo de gestacin La gestacin es un perodo de cuarenta semanas
de duracin, en el que tiene lugar el desarrollo del embrin hasta su
formacin completa y durante el cual tiene lugar la formacin de
todos los rganos.
Control prenatal
Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y
peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de
los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y
perinatal.
Mediante el control prenatal, puede vigilar la evolucin del
embarazo y preparar a la madre para el parto y la crianza de su
hijo. El control prenatal debe ser eficaz y eficiente. Los
controles prenatales se efectan cada cuatro semanas en el primer y
segundo trimestre de la gestacin. En el tercer trimestre (desde las
28 semanas), los controles son progresivamente ms frecuentes hasta
ser cada siete das desde las 36 semanas hasta el trmino de la
gestacin.
Los problemas que con mayor frecuencia se asocian a
morbimortalidad son la prematurez, la asfixia perinatal, las
malformaciones congnitas y las infecciones. De ah que las
estrategias del control prenatal estn orientadas a la prevencin,
diagnstico oportuno y tratamiento de las patologas Los problemas
que se asocian a morbimortalidad materna son la hemorragia
obsttrica, las infecciones, el sndrome hipertensin del embarazo y
las enfermedades maternas pre gestacionales. Diagnstico de edad
gestacional La edad gestacional, es el tiempo de amenorrea a partir
del primer da de la ltima menstruacin y el tamao uterino.Educacin
materna Este objetivo es fundamental para el xito del control
prenatal y de las futuras gestaciones. De igual modo, la embarazada
bien instruida sirve como docente de otras embarazadas que estn sin
control prenatal o en control prenatal deficiente. El primer
control prenatal es fundamental para instruir a la embarazada
acerca de la importancia del control prenatal precoz y seriado. Se
deber informar de signos y sntomas de alarma, nutricin materna,
lactancia y cuidados del recin nacido, derechos legales, orientacin
sexual, planificacin familiar, preparacin para el parto.
Parto Martnez, Miriam y Garca, Alfredo. (2010). El parto humano,
tambin llamado nacimiento, es la culminacin del embarazo humano, el
periodo de salida del beb del tero materno. Se considera que una
mujer inicia el parto con la aparicin de contracciones uterinas
regulares, que aumentan en intensidad y frecuencia, acompaadas de
cambios fisiolgicos en el cuello uterino. Este puede ser parto
vaginal espontneo, parto vaginal instrumental, parto abdominal o
cesrea.Recin nacido Huang MJ, Kua KE, Teng HC y colaboradores.
(2009). Un neonato o recin nacido es un beb que tiene 27 das o
menos desde su nacimiento, bien sea por parto o por cesrea. La
definicin de este perodo es importante porque representa una etapa
muy corta de la vida; sin embargo, en ella suceden cambios muy
rpidos que pueden derivar en consecuencias importantes para el
resto de la vida del recin nacido. El trmino se ajusta a nacidos
pre-trmino, a trmino o pos-trmino. Apgar La puntuacin de Apgar, la
primera prueba para evaluar a un recin nacido, se lleva a cabo en
la sala de alumbramiento inmediatamente despus del nacimiento del
beb. Para saber lo ms rpidamente posible el estado fsico de un
recin nacido y para determinar cualquier necesidad inmediata de
cuidados mdicos adicionales o tratamientos de emergencia.
Alimentacin La alimentacin neonatal puede ser: La leche materna
proporciona nutrientes de alta calidad que el beb absorbe fcilmente
y utiliza con eficacia, tambin contiene toda el agua que el beb
necesita, es un fluido cambiante, que se adapta a las necesidades
del beb. Las ventajas son: ofrece nutrientes perfectos, fcil de
digerir, eficiente utilizacin y protege contra infecciones, adems
ayuda al vnculo madre nio y al desarrollo, ayuda a retrasar un
nuevo embarazo, protege la salud de la madre, cuesta menos que la
leche artificial Las frmulas lcteas son elaboradas a partir de
leche de animales, soya, y aceites vegetales, la calidad de estas
es diferente y tampoco puede ser modificada, finalmente resulta
difcil excretar la carga adicional para el recin nacido, las
desventajas son: interfiere en el vnculo madre- beb, diarrea,
diarrea o persistente, frecuentes infecciones respiratorias,
desnutricin deficiencia de vitamina A, alergias e intolerancia a la
leche, mayor riesgo de enfermedades crnicas, obesidad. LA
HIPERBILIRRUBINEMIA Ramos, P. MedlinePlus. (2012). La
hiperbilirrubinemia neonatal es el desequilibrio entre la produccin
y la eliminacin de la bilirrubina, la cual incrementa su nivel en
la circulacin y en el cuerpo. La mayora de los recin nacidos
desarrollan ictericia clnica luego del segundo da de vida como
expresin de una condicin fisiolgica. La ictericia es un
acontecimiento frecuente en el periodo neonatal dos de cada tres
neonatos a trminos desarrollan ictericia clnica, los del sexo
masculino tienden a presentar niveles de ictericia ms elevados que
del sexo femenino. Acosta T., Sara; Torres E., Marco; Colina A.,
Jos; Colina J. (2012). As tambin, la hiperbilirrubinemia es una de
las condiciones patolgicas ms frecuentes en el recin nacido y la
principal causa de reingreso hospitalario durante la primera semana
de vida. En la mayor parte de los casos, se presenta como un
proceso de naturaleza benigna que se resuelve en forma espontnea,
sin embargo, en algunos otros puede dar lugar a trastornos graves
del sistema nervioso central e incluso amenazar la vida del
individuo. Ceriani, Jos M.; Fustiana, Carlos; Mariani, Gonzalo;
Jenik, A.; Lupo, Ernesto. (2009). La ictericia e
Hiperbilirrubinemia son la expresin de un mismo fenmeno, no son
estrictamente sinnimos. Ictericia es el color amarillo de la piel
que suele observarse cuando los niveles de bilirrubina indirecta
alcanzan los 4 5 mg/dl. Hiperbilirrubinemia es el aumento de la
bilirrubina total por encima de los valores considerados normales.
Ictericia es un concepto clnico que se aplica a la coloracin
amarillenta de piel y mucosas ocasionada por el depsito de
bilirrubina. Hiperbilirrubinemia es un concepto bioqumico que
indica una cifra de bilirrubina plasmtica superior a la normalidad.
Clnicamente, se observa en el recin nacido (RN) cuando la
bilirrubinemia sobrepasa la cifra de 5 mg/dl. Puede detectarse
blanqueando la piel mediante la presin con el dedo, lo que pone de
manifiesto el color subyacente de piel y tejido subcutneo. La
ictericia se observa en primer lugar en la cara y luego progresa de
forma caudal hacia el tronco y extremidades. Rossato, Norma E.;
Vain, Nstor E. (2011). La progresin cefalocaudal puede ser til para
la valoracin del grado de ictericia.
Fisiopatologa Massi, Eduardo. (2010). El recin nacido en general
tiene una predisposicin a la produccin excesiva de bilirrubina
debido a que posee un nmero mayor de glbulos rojos cuyo tiempo de
vida promedio es menor que en otras edades y muchos de ellos ya
estn envejecidos y en proceso de destruccin; adems que el sistema
enzimtico del hgado es insuficiente para la captacin y conjugacin
adecuadas. La ingesta oral est disminuida los primeros das, existe
una disminucin de la flora y de la motilidad intestinal con el
consecuente incremento de la circulacin entero-heptica. Finalmente,
al nacimiento el neonato est expuesto a diferentes traumas que
resultan en hematomas o sangrados que aumentan la formacin de
bilirrubina y adems ya no existe la dependencia fetal de la
placenta. La mayora de la bilirrubina deriva de la hemoglobina
liberada por la destruccin del eritrocito. El factor hem por la
accin de la enzima hemo-oxigenasa se transforma en biliverdina,
producindose adems monxido de carbono que se elimina por los
pulmones y hierro libre que pueda ser reutilizado en la sntesis de
hemoglobina. Ceriani, Jos M.; Fustiana, Carlos; Mariani, Gonzalo;
Jenik, A.; Lupo, Ernesto. (2009). La biliverdina se convierte en
bilirrubina por accin posterior de la biliverdina reductasa
(NADPH). Esta bilirrubina se denomina indirecta o no conjugada y es
un anin liposoluble y txico en su estado libre. Un gramo de
hemoglobina produce 35 mg de bilirrubina y aproximadamente se
forman 8-10 mg de bilirrubina al da por cada kilogramo de peso
corporal. La albmina capta dos molculas de bilirrubina indirecta.
La primera se une fuertemente a la bilirrubina, pero la segunda
tiene una unin lbil y puede liberarse fcilmente en presencia de
factores clnicos (deshidratacin, hipoxemia, acidosis), agentes
teraputicos (cidos grasos por alimentacin parenteral) y algunas
drogas (estreptomicina cloranfenicol, alcohol benzlico,
sulfisoxasole, ibuprofeno), que compiten con esta unin y liberan
bilirrubina en forma libre a la circulacin. Un gramo de albmina
puede unir hasta 8, 2 mg de bilirrubina. La bilirrubina indirecta
libre penetra fcilmente al tejido nervioso causando encefalopata
bilirrubnica. Al llegar la bilirrubina al hepatocito se desprende
de la albmina y es captada en sitios especficos por las protenas
Y-Z (ligandinas), cuyos niveles son bajos los primeros 3-5 das de
vida, las cuales transportan la bilirrubina indirecta al interior
del hepatocito hacia el retculo endoplsmico liso, donde se lleva a
cabo la conjugacin, siendo la enzima ms importante la
uridildifosfoglucuronil transferasa-UDPGT y el producto final un
compuesto hidrosoluble, la bilirrubina directa o glucuronato de
bilirrubina. Ramos, P. MedlinePlus. (2012). La bilirrubina directa
o conjugada es excretada activamente hacia los canalculos biliares,
la vescula biliar y luego al intestino, donde la accin de las
bacterias la transforman en urobilinogeno. La ausencia o escasa
flora bacteriana, el inadecuado trnsito intestinal y la enzima beta
glucuronidasa produce desconjugacin de la bilirrubina que es
reabsorbida por el intestino, incrementando la circulacin entero
heptica. Metabolismo de la bilirrubina La mayor parte del
metabolismo de la bilirrubina en la vida fetal se realiza a travs
de la placenta, que permite el ingreso del pigmento en el plasma
materno. Sin embargo ante enfermedades hemolticas moderadas o
severas, el feto cerca del trmino puede conjugar la bilirrubina y
excretarla, ello explica la presencia de bilirrubina directa
elevada desde el nacimiento en alguno neonatos por incompatibilidad
Rh. La bilirrubina es un pigmento fotosensible que en su forma
biolgicamente activa se comporta como una sustancia lipoflica que
atraviesa las membranas celulares de mltiples rganos. Produccin en
los primeros das de vida El principal origen de la bilirrubina es
el catabolismo del hemo, cuya fuente mayor es la hemoglobina de los
eritrocitos, la destruccin del hemo de los glbulos rojos aporta
alrededor del 75% de la bilirrubina producida diariamente, el 25%
restante es aportado por la eritropoyesis ineficaz, es decir, la
produccin de los glbulos rojos que se destruyen y no pasan a la
circulacin. Por cada gramo de hemoglobina que se destruye se forman
35mg de bilirrubina que deben ser eliminados. La degradacin del
hemo tiene lugar en el sistema retculo endotelial mediante la accin
de diferentes enzimas como la hemoxigenasa y la biliverdina
reductasa con el producto final que es la bilirrubina. En el
adulto, el valor normal de bilirrubina no conjugada es hasta 1.5 mg
%. Se considera normal una bilirrubina conjugada inferior a 1.5 mg%
o al 10% del valor de bilirrubina total. El primer paso en el
metabolismo del hem es la accin de la hem-oxigenasa, enzima
microsomal que lleva a la produccin equimolar de biliverdina y xido
de carbono (CO2). Tintaya, Porfidio. (2008). El CO2 es eliminado
por el pulmn a travs de la carboxihemoglobina y es un indicador
sensible del grado de produccin de bilirrubina. Tintaya, Porfidio.
(2008). La biliverdina se reduce a bilirrubina y sta es
transportada hacia el hgado, unida a la albmina srica. Cada gramo
de albmina puede captar hasta 8 mg de bilirrubina. Se produce por
la prdida de equilibrio entre la produccin y eliminacin del
pigmento bilirrubina y su consiguiente aumento a nivel de
circulacin sangunea y tejidos corporales. Tintaya, Porfidio.
(2008). Los factores que contribuyen a ese desequilibrio en la
etapa neonatal son: Aumento en la produccin. Deficiencia en la
captacin heptica. Inadecuada conjugacin de la bilirrubina. Aumento
de la circulacin entero heptica. En todos los niveles de
hiperbilirrubinemia se encuentran causas fisiolgicas transitorias
en cada uno de estos pasos y causas patolgicas que requieren un
plan de estudios adecuado. Es muy difcil a la luz de los
conocimientos actuales, definir una ictericia como fisiolgica o
patolgica pues el rango de niveles de bilirrubina es muy amplio y a
veces en los niveles ms altos no se encuentra una causa que los
justifique. Parece ms adecuado clasificar las ictericias segn la
necesidad de tratamiento, basndose en la posibilidad que supere
niveles de riesgo. Distribucin Acosta T., Sara; Torres E., Marco;
Colina A., Jos; Colina J. (2012). Cuando la bilirrubina se acumula
en el plasma su baja solubilidad y lipofilia le permite
distribuirse en varios tejidos entre ellos la piel, produciendo la
ictericia clnica, en los recin nacidos solo un tercio de la
bilirrubina total del organismo est en el espacio intravascular y
el intercambio entre este espacio y el extravascular es lento.
Trasporte y captacin heptica En el plasma la bilirrubina
indirecta circula en su mayora unida a la albmina con la cual
existe una alta afinidad, sin embargo esta unin es reversible ya
que diversas situaciones pueden alterarla (inmadurez, acidosis,
drogas etc.)Una vez que llega al hgado es captado por el hepatocito
mediante la accin de protenas intracelulares denominadas Y Z.
Conjugacin Acosta T., Sara; Torres E., Marco; Colina A., Jos;
Colina J. (2012). La bilirrubina no conjugada es insoluble en agua
su excrecin heptica slo puede realizarse si se convierte en una
solucin soluble, esto ocurre cuando se une con el cido glucornico y
se denomina glucoroniltransferasa la bilirrubina unida a dos
molculas de cido glucoronico se denomina directa o conjugada
(hidrosoluble) Absorcin y trasporte intestinal Una vez conjugada la
bilirrubina es excretada por la bilis mediante el mecanismo de
transporte activo en los hepatocitos, en nios mayores y adultos
cuando la bilirrubina llega al intestino, la mayor parte no se
reabsorbe y es eliminada en forma de estercobilina por la materia
fecal en los primeros das de vida los recin nacidos cuentan con una
flora intestinal escasa y un porcentaje se reabsorbe mediante la
accin de la enzima llamada betaglucuronidasa, que transforma la
bilirrubina directa nuevamente en indirecta penetrando al torrente
sanguneo, permitiendo que entre otra vez al torrente sanguneo
formando el circuito entero heptico y puede desempear un papel
importante en la produccin de ictericia en especial la asociada con
la leche materna. Se estima que el sesenta por ciento de los
neonatos a trmino y hasta el ochenta por ciento de los pre trmino,
experimenta algn grado de ictericia durante la primera semana de
vida y que una proporcin cercana al dos por ciento de stos alcanza
niveles sricos de bilirrubina total de 20 mg/dl, dando lugar a un
riesgo elevado de complicaciones sistmicas, que afectan de forma
predominante al sistema nervioso central. La complicacin ms temida
del trastorno es la encefalopata bilirrubnica aguda, condicin que
aparece como consecuencia de la elevacin prolongada de la
bilirrubina no conjugada y que en algunos casos puede cursar hacia
una variante clnica de naturaleza crnica, conocida como
kernicterus, en la que se evidencia el depsito tisular del pigmento
y genera un dao estructural y funcional con graves implicaciones
para la vida del paciente. Eliminacin Tintaya, Porfidio. (2008). El
hgado es el rgano encargado de la conjugacin y eliminacin de la
bilirrubina producida. A travs de la enzima Uridildifosfato
glucuroniltransferasa (UDGT) forma mono y diglucurnidos de
bilirrubina que son excretados hacia la va biliar. En la luz
intestinal estos compuestos pueden ser: Metabolizados a
urobilinoides por accin de las bacterias intestinales. Eliminados
con las deposiciones. Degradados por accin de las enzimas
betaglucuronidasas presentes en la pared intestinal y en la leche
materna con formacin de bilirrubina libre que se reabsorbe y cierra
as el circuito enteroheptico. Hiperbilirrubinemia neonatal leve a
moderada (Ictericia fisiolgica) Se encuentra en los primeros das en
el 60 a 70% de los recin nacidos de trmino y durante la primera
semana en el 80% de los prematuros. Es a predominio de bilirrubina
no conjugada. Puede llegar hasta 15 mg %, para luego descender a
los valores normales del adulto en las semanas siguientes.
Hiperbilirrubinemia neonatal severa (Ictericia no fisiolgica) Se
considera como tal, toda ictericia con una o ms de las siguientes
caractersticas: Aparece el primer da de vida. Aumenta a un ritmo
superior a 0.5 mg/hora. Supera los valores mximos normales para
cada da de vida segn la edad gestacional (ver nomogramas). La
bilirrubina directa es mayor de 1.5 mg %. Presenta signos de
hemlisis. Dura ms de 10 das en recin nacido de trmino y ms de 21
das en los prematuros. Manifestaciones Clnicas Tintaya, Porfidio.
(2008). Las manifestaciones clnicas varan de acuerdo con la
patologa subyacente a la aparicin de la hiperbilirrubinemia. La
ictericia mucocutnea es el signo clnico ms comn, no obstante, es
frecuente encontrar palidez mucocutnea, hepatoesplenomegalia y
edema generalizado en casos de anemia hemoltica; presencia de
cefalohematomas, hemorragias y otras colecciones hemticas internas
en casos de extravasacin sangunea o trauma severo durante el parto
y lesiones petequiales o purpricas en casos de infeccin neonatal
severa. En pacientes con encefalopata bilirrubnica aguda es
frecuente encontrar somnolencia, disminucin del apetito,
alteraciones del tono muscular (hipo e hipertona fluctuantes),
llanto de tono agudo, fiebre de intensidad variable, convulsiones y
en algunos casos presencia de opisttonos. De acuerdo con Shapiro y
colegas, la hiperbilirrubinemia asociada con signos neurolgicos
debe ser objeto de evaluacin y tratamiento inmediato, ya que el
desenlace final, est relacionado en gran parte, con el tiempo de
exposicin. Por otra parte, los sntomas de encefalopata bilirrubnica
crnica varan en un amplio rango que incluye prdida de la audicin,
parlisis atetsica, convulsiones, trastornos cognitivos subclnicos y
en casos graves la muerte por kernicterus. Este ltimo cuadro, grado
mximo de agresin al sistema nervioso central en pacientes con
ictericia neonatal, caracterizado por alteraciones del sistema
extra piramidal (distonia, atetosis, espasticidad), disminucin de
la audicin o sordera completa, trastornos oculomotores (parlisis de
msculos oculares, estrabismo) e hipoplasia de la primera denticin.
Acosta T., Sara; Torres E., Marco; Colina A., Jos; Colina J.
(2012). Las manifestaciones de Kernicterus pueden ser clasificadas
de acuerdo con el grado de severidad y con la localizacin. En el
primer grupo se incluyen los rangos subclnico, leve, moderado y
severo, mientras que en el segundo se hace referencia a las reas
funcionales comprometidas (sistema motor, sistema auditivo), siendo
ms frecuente la afectacin de ambas zonas que el compromiso aislado
de cada una de ellas. Diagnstico La evaluacin del paciente con
hiperbilirrubinemia e ictericia neonatal debe incluir la elaboracin
de una historia clnica adecuada y la prctica de pruebas especficas
de laboratorio e imagenologa, de acuerdo con la causa subyacente al
trastorno y la severidad del cuadro. En la anamnesis es importante
considerar las condiciones de la gestacin y el nacimiento, la
existencia de factores de riesgo asociados con el trastorno y la
presencia de antecedentes familiares de anemia crnica, ictericia
congnita o adquirida, enfermedades hepticas y/o esplenectoma. Las
caractersticas de la alimentacin (lactancia materna exclusiva,
adicin de frmulas complementarias, succin) y de la excrecin
urinaria y fecal (patrn de eliminacin, aspecto fsico), la presencia
de vmito y los cambios de conducta (somnolencia, irritabilidad,
arqueo del cuerpo, patrn del llanto) tambin deben ser evaluados en
la historia clnica. Algunos elementos que han de ser tomados en
cuenta durante el proceso de evaluacin del paciente con ictericia
neonatal incluyen aparicin de la pigmentacin en las primeras
veinticuatro horas de vida, incompatibilidad de grupo sanguneo y/o
de Rh entre la madre y el recin nacido, prematurez, lactancia
materna exclusiva asociada o no con prdida de peso, exposicin a
meconio y trauma severo durante el parto. Idealmente, la valoracin
del paciente debe llevarse a cabo en un cuarto bien iluminado con
el fin de facilitar la determinacin de la coloracin drmica. La
presin digital sostenida brevemente en un rea determinada de piel
es til para establecer el color caracterstico del trastorno, no
obstante, la estimacin visual es imprecisa y no se correlaciona en
todos los casos con el nivel srico de bilirrubina, especialmente en
neonatos de piel oscura. La presencia de atetosis, distonas
(posturas fijas, contraccin simultnea de msculos agonistas y
antagonistas), hiper o hipotona alternante, espasticidad, ataxia,
incoordinacin, bloqueo de los movimientos oculares, mirada fija,
disartria, dficit o ausencia de respuesta frente a los estmulos
auditivos y/o alteraciones de la denticin primaria en nios de edad
ms avanzada, suelen ser frecuentes en caso de Kernicterus. Acosta
T., Sara; Torres E., Marco; Colina A., Jos; Colina J. (2012). Entre
las pruebas para clnicas utilizadas con mayor frecuencia en la
evaluacin del paciente con ictericia neonatal se incluyen medicin
de la bilirrubina total y diferencial, hematocrito, recuento de
reticulocitos y pruebas de Coombs. La determinacin de los niveles
sricos de bilirrubina es til como herramienta diagnstica y de
seguimiento, sin embargo, no tiene validez para determinar el grado
de impregnacin de los tejidos, hecho que determina las
caractersticas clnicas del trastorno. Entre los mtodos utilizados
en la actualidad para calcular la produccin y establecer la relacin
con la concentracin tisular subsecuente del pigmento se incluyen la
bilirrubinometra transcutnea (baja sensibilidad y especificidad),
la medicin del monxido de carbono en sangre y/o aire espirado
(medicin indirecta del ndice de produccin de bilirrubina), la
espectroscopia basada en luz (medicin de la sustancia sin
penetracin corporal) y el sistema ptico de resonancia y dispersin y
absorbencia de picosegundo (TOFA), que se encuentra en
experimentacin. La resonancia nuclear magntica puede mostrar signos
de alteracin de los ncleos basales, sin embargo, la ausencia de
stos no excluye el diagnstico. Otras condiciones metablicas pueden
dar lugar a la aparicin de lesiones similares a las que se observan
en la impregnacin bilirrubnica propia del Kernicterus, no obstante,
la mayor extensin del dao y las caractersticas clnicas propias de
dichos trastornos suelen ser elementos suficientes para establecer
el origen del cuadro. El diagnstico diferencial ms importante de la
hiperbilirrubinemia neonatal asociada o no a Kernicterus es la
elevacin fisiolgica del pigmento que ocurre en forma transitoria
durante la primera semana de vida en la mayor parte de los neonatos
sanos. Otras condiciones que han de ser tomados en cuenta como
factores etiolgicos o precipitantes de la hiperbilirrubinemia
durante el estudio de los pacientes con ictericia neonatal incluyen
trastornos congnitos del metabolismo, defectos enzimticos, infeccin
del tracto urinario, septicemia y obstruccin de la va biliar por
atresia congnita o presencia de quistes en el conducto coldoco. El
diagnstico de kernicterus solamente puede llevarse a cabo a partir
de la necropsia, ya que corresponde a una definicin de orden
histopatolgico. En la prctica clnica, la configuracin del mismo se
lleva a cabo con base en la anamnesis (antecedentes y factores de
riesgo), el examen fsico del paciente, exmenes para clnicos,
estudios de imgenes diagnsticas (RNM) y pruebas de valoracin de la
funcin auditiva. Tratamiento El manejo de la ictericia neonatal
debe individualizarse teniendo en cuenta la edad del paciente, la
condicin clnica, el nivel srico de bilirrubina, la etiologa y el
tiempo transcurrido a partir del inicio de los sntomas. En
cualquier caso, el objetivo del tratamiento debe estar enfocado a
la prevencin del Kernicterus y las complicaciones derivadas de tal
condicin. Rossato, Norma Elena; Vain, Nstor Eduardo. (2011). Frente
a dcadas pasadas, en las que se recomendaban tratamientos enrgicos
por temor a la ictericia nuclear, en la actualidad prefiere
adoptarse una actitud menos agresiva en cuanto al tratamiento de
esta entidad. Se especula con el papel protector de la bilirrubina
como potente antioxidante endgeno, y con la hiptesis de que una
reduccin excesiva de la misma podra favorecer las lesiones mediadas
por radicales libres de oxgeno, especialmente en el prematuro. En
neonatos a trmino sin deterioro del estado general, sin fiebre y
sin factores de riesgo significativos, con niveles de bilirrubina
inferiores a 17 mg/dl, se recomienda observacin y monitoreo
constante del nivel de bilirrubina. El aumento en la frecuencia de
la alimentacin puede acelerar la eliminacin de la bilirrubina, de
hecho, la Academia Americana de Pediatra recomienda mantener la
lactancia materna y promover el aumento de la frecuencia de las
tomas dentro de un rango mnimo de 8 a 10 veces al da. Es indicacin
de ingreso toda ictericia considerada como patolgica. La
alimentacin es muy importante, deber procurarse una hidratacin
correcta, adecundose posteriormente la alimentacin si se sospecha
una enfermedad hepatobiliar o metabolopata. Cuando se cree debida a
lactancia materna se aumentarn la frecuencia de las tomas, pero si
a pesar de ello la bilirrubinemia sobrepasa los 18 mg/dl, con
tendencia a ascender, se puede considerar su sustitucin durante 2-3
das por una frmula de inicio y si al reintroducirla se presenta
hiperbilirrubinemia importante, lo cual es poco probable, se
suprimir definitivamente. No son eficaces los suplementos de agua o
suero glucosado. Tratamiento etiopatognico Rossato, Norma Elena;
Vain, Nstor Eduardo. (2011). Aparte del tratamiento especfico de la
causa, son muy tiles una serie de medidas: a) Fototerapia. Es la
medida de utilidad indiscutible. Las radiaciones lumnicas dan lugar
a la fotoisomerizacin de la bilirrubina, con formacin de
fotobilirrubina o lumibilirrubina ms hidrosoluble. En el Servicio
las indicaciones de inicio y supresin de la fototerapia siguen las
normas. b) Fenobarbital. Acta como inductor enzimtico, favoreciendo
a nivel del hepatocito la captacin, glucuronoconjugacin y excrecin
de la bilirrubina. Su accin tarda en iniciarse hasta tres das, por
lo que se indica en algunos prematuros, sndrome de Crigler-Najjar,
y por su efecto colertico en el sndrome de la bilis espesa, tanto
de forma profilctica (hemlisis grave) como teraputica. La dosis es
de 10 mg/kg/da y se vigilar la depresin neurolgica y el riesgo de
aspiracin alimentaria. c) Quelantes. Actan impidiendo la nueva
absorcin de bilirrubina al interferir el crculo enteroheptico. El
ms recomendado es el agar al 1%, por va oral. d) Los enemas o
supositorios de glicerina facilitan la evacuacin del meconio y las
heces, especialmente en los prematuros. e) La seroalbmina, est
indicada antes de la exanguinotransfusin o si existe
hipoalbuminemia, especialmente en el prematuro extremo. Se
administra a la dosis de 1 g/kg y est contraindicada si la PVC est
elevada. f) Gammaglobulina endovenosa. Acta bloqueando la hemlisis
en el sistema reticuloendotelial, especialmente en el bazo. Es muy
til en las ictericias hemolticas por isoinmunizacin Rh y ABO. Las
dosis e indicaciones precisas estn detalladas en el apartado que
hace referencia a estas entidades. g) Estao-protoporfirina. Este
compuesto y otras metaloporfirinas (zinc, manganeso, cromo) tienen
una potente accin inhibitoria de tipo competitivo con la
hemoxigenasa, por lo que disminuyen la sntesis de la bilirrubina.
Se han demostrado tiles en las ictericias hemolticas por
isoinmunizacin ABO y en la enfermedad de Crigler-Najjar. Las
metaloporfirinas constituyen una alternativa teraputica prometedora
pero no estn aprobadas de forma unnime para su uso en el recin
nacido. h) Exanguinotransfusin. Acta en el tratamiento de la
ictericia, mediante el Servicio se indica siguiendo las
recomendaciones, salvo en las formas hemolticas en que se aplica el
protocolo especfico. La exanguinotransfusin se procurar evitar,
especialmente en el prematuro muy inmaduro, hemodinmicamente
inestable (ductus persistente, hipotensin arterial) o con
enfermedad respiratoria grave (EMH), reforzando las medidas
conservadoras.
Medidas especficas En las atresias de vas biliares y otras
ictericias obstructivas, una vez establecido el diagnstico de
seguridad, se debe intentar Hemoltiun rpido tratamiento quirrgico a
fin de minimizar el riesgo de cirrosis. Los procedimientos
quirrgicos dependen de la existencia o no de una va biliar
anastomosable y, en caso de ausencia de respuesta a otros
tratamientos, el trasplante heptico es una opcin teraputica a tener
en cuenta, especialmente en las formas de anomalas de vas biliares
intrahepticas, cirrosis heptica, metabolopatas y enfermedad de
Crigler-Najjar Tratamiento complementario Rossato, Norma Elena;
Vain, Nstor Eduardo. (2011). Es fundamental mantener una hidratacin
satisfactoria, que si no se consigue por va oral obligar a
instaurar una perfusin endovenosa. La antibioterapia slo se indicar
cuando exista sospecha de infeccin. La corticoterapia se considera
actualmente contraindicada en las colostasis graves, por ser
ineficaz y predisponer a las infecciones graves. A fin de prevenir
la aparicin de ictericia es obligado procurar evitar los factores
que desplazan la bilirrubina de la albmina, rompen la barrera
hematoenceflica (hipertensin, meningitis, deshidratacin,
hiperosmolaridad, hipercapnia, anoxia y traumatismos craneales) o
producen acidosis. En las ictericias obstructivas se administrarn
suplementos semanales de vitaminas A, D, E y K y tambin se aconseja
aadir vitamina C, complejo B y calcio. Si el prurito es intenso se
administrar fenobarbital y resincolestiramina
Complicaciones Rossato, Norma Elena; Vain, Nstor Eduardo.
(2011). Aparte de las formas etiolgicas que comportan una
hepatopata aguda o crnica y la consecuente disfuncin heptica, el
riesgo ms destacable de la ictericia neonatal es la aparicin de
encefalopata bilirrubnica en sus diferentes expresiones clnicas. La
encefalopata bilirrubnica transitoria se caracteriza por hipotona,
con disminucin transitoria de los reflejos primitivos, trastornos
de la deglucin y disminucin de la motilidad. Los sntomas
desaparecen sin dejar secuelas, aunque en la edad escolar se puede
asociar con trastornos neuropsquicos menores. La ictericia genuina
suele aparecer entre el quinto y el octavo da y se caracteriza por
gran afectacin del estado general, con apata, vmitos, edemas,
trastornos graves de la deglucin, globos oculares fijos,
alteraciones importantes del tono muscular, con tendencia al
opisttonos, incluso convulsiones. En las fases finales aparecen
trastornos respiratorios, con episodios apneicos. Esta
sintomatologa puede provocar la muerte del paciente o en un
porcentaje alto secuelas neurolgicas especficas de la ictericia
nuclear (parlisis cerebral, coreoatetosis, oligofrenia, sordera y
displasia dental). En las ictericias hemolticas por isoinmunizacin
Rh, en especial si han recibido transfusiones intrauterinas, puede
existir una anemia tarda hiporregerativa grave, en cuyo caso es de
gran utilidad el tratamiento con eritropoyetina humana recombinante
(rHuEPO) a la dosis de 200 U/Kg, por va subcutnea, tres das a la
semana, durante una media de 3 a 5 semanas. El inicio del
tratamiento con rHuEPO parece indicado alrededor de las 3 semanas
de vida, cuando los ttulos de anticuerpos circulantes son ya
suficientemente bajos y provocan poca hemlisis de los hemates Rh
positivos propios del nio.
Fototerapia La fototerapia es el tratamiento de los nios con
ictericia y adems se emplea como profilaxis en los grandes
prematuros. Es una medida teraputica utilizada en el tratamiento de
la hiperbilirrubinemia neonatal. La fototerapia transforma la
bilirrubina que est presente en los capilares y en el espacio
intersticial. El modo de actuacin es la siguiente: Ratnavela N,
KevinIves N. (2007). La BNC absorbe la luz y se convierte en
productos polarizados hidrosolubles que se excretan por las heces y
la orina, sin necesidad de su conjugacin en el hgado. Se producen
tres tipos de reacciones fotoqumicas. Isomerizacin estructural: Es
la conversin de la bilirrubina en lumirrubina que se excreta por la
bilis y la orina. Se considera el mecanismo ms importante de la
eliminacin de la bilirrubina mediante la fototerapia.
Fotoisomerizacin: El ismero de la BNC se transforma en un ismero
polar menos txico, que se difunde hasta la sangre y se excreta por
la bilis sin conjugacin. Fotooxidacin: Transforma la bilurribina en
pequeos productos polares que se excretan por la orina. Los
factores que intervienen en su eficacia son: Tipo de luz (blanca,
azul, verde) la ms efectiva es la azul que tiene una potencia mxima
de 425-475 nm, esta luz penetra bien en la piel y es absorbida al
mximo por la bilirrubina. La intensidad de la luz o irradiacin.
Distancia a la que se sita el recin nacido. rea de superficie
expuesta. La administracin de la fototerapia depende de las cifras
de bilirrubina, pero tambin de la edad de vida, de la gestacional
al nacer y del estado clnico del nio.Exanguinotransfusin Agarwal R,
Kaushal M, Aggarwal R, Deorari PK. (2010). Es un procedimiento
potencialmente salvavidas que se lleva a cabo para contrarrestar
los efectos de la ictericia severa o cambios en la sangre, debido a
enfermedades como la anemia drepanoctica. El procedimiento consiste
en extraer lentamente sangre del paciente y reemplazarla con sangre
o plasma fresco de un donante. Descripcin Una exanguinotransfusin
requiere que la sangre del paciente se pueda extraer y reemplazar.
En la mayora de los casos, esto implica la insercin de una o ms
sondas delgadas, llamadas catteres, dentro de un vaso sanguneo. La
exanguinotransfusin se hace en ciclos, cada uno de los cuales
generalmente dura unos pocos minutos. La sangre del paciente se
extrae lentamente (por lo general, alrededor de 5 a 20 ml a la vez,
dependiendo de la talla del paciente y de la gravedad de la
enfermedad). Una cantidad igual de sangre o plasma fresco y
precalentado se transfunde dentro del cuerpo del paciente. Este
ciclo se repite hasta que se haya reemplazado el volumen correcto
de sangre. Despus de la exanguinotransfusin, se pueden dejar los
catteres en su lugar en caso de que sea necesario repetir el
procedimiento. En caso de enfermedades como la anemia drepanoctica,
se extrae la sangre y se reemplaza con sangre de un donante.
Agarwal R, Kaushal M, Aggarwal R, Deorari PK. (2010). En afecciones
como policitemia neonatal, se extrae una cantidad especfica de
sangre del nio y se reemplaza con una solucin salina normal, plasma
(la porcin lquida y clara de la sangre) o albmina (una solucin de
protenas de la sangre). Esto disminuye el nmero total de glbulos
rojos en el cuerpo y facilita el flujo de sangre a travs de ste.
Indicaciones Una exanguinotransfusin puede ser necesaria para
tratar las siguientes afecciones: Policitemia neonatal (conteo de
glbulos rojos peligrosamente alto en un recin nacido). Enfermedad
hemoltica del recin nacido inducida por Rh. Alteraciones severas en
la qumica corporal Ictericia severa del recin nacido que no
responde a la fototerapia con luces azules. Crisis drepanoctica
severa Efectos txicos de ciertos frmacos Riesgos Los riesgos
generales son los mismos de cualquier transfusin. Entre otras
posibles complicaciones estn: Cogulos sanguneos Cambios en la
qumica de la sangre (potasio alto o bajo, calcio bajo, glucosa
baja, cambio en el equilibrio cido-bsico en la sangre) Problemas
cardacos y pulmonares Infeccin (riesgo muy bajo debido al anlisis
cuidadoso de la sangre) Shock si no se repone suficiente sangre
Convalecencia Se puede requerir el monitoreo del beb durante varios
das en el hospital despus de la transfusin. La duracin de la estada
depende de qu afeccin motiv el tratamiento de exanguinotransfusin.
Escala de Kramer HCUC. Hospital Clnico de la Universidad de Chile.
(2009). El esquema de Kramer, descrito en 1969 es til para decidir
si se debe medir la bilirrubina srica o no en el RN; Kramer dividi
al infante en 5 zonas, de manera que el rango de la bilirrubina est
asociado con la progresin a cada zona. La tcnica de Kramer es, por
lo tanto, un mtodo clnico confiable y conveniente para estimar la
concentracin srica de la bilirrubina en nios ictricos sin necesidad
de tomar muestras de sangre continuas y repetidas. Sera de una gran
ayuda para el equipo de salud involucrado en el cuidado de RN
ictricos en aquellas reas donde la determinacin bioqumica de la
bilirrubina no est disponible, y tambin en aquellas situaciones en
las cuales la incidencia de la ictericia del RN momentnea o
permanente sea elevada y se necesite atender altas cifras de
pacientes con buen margen de seguridad. La escala de Kramer permite
identificar el nivel de ictericia.Zona 1: 4 a 7 mg/dl; Zona 2: 5 a
8,5 mg/dl;Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;Zona 4: 9 a 17 mg/dl;Zona 5: >
de 15 mg/dl.
Nomograma Un nomograma, baco o nomografo es un instrumento
grfico de clculo, un diagrama bidimensional que permite el cmputo
grfico y aproximado de una funcin de cualquier nmero de variables.
En su concepcin ms general, el nomograma representa simultneamente
el conjunto de las ecuaciones que definen determinado problema y el
rango total de sus soluciones. Rodrguez Migulez, Jos Manuel y
Figueras Aloy, Josep. (2008). Se trata de un instrumento de clculo
analgico, como lo es la regla de clculo, por utilizar segmentos
continuos de lneas para representar los valores numricos discretos
que pueden asumir las variables. Consecuencia de ello es que su
precisin sea limitada, viniendo determinada por el detalle con que
puedan realizarse, reproducirse, alinearse y percibirse las marcas
o puntos concretos que constituyen las escalas de valores
correspondientes. Los nomogramas solan utilizarse en casos en que
la obtencin de una respuesta exacta era imposible o muy
inconveniente (clculos ingenieriles complicados que hubiesen de
realizarse en campaa o a pie de obra; situaciones repetitivas con
ligera modificacin de los valores de las variables; etc.), mientras
que la obtencin de una solucin aproximada era suficiente y muy
deseable. [Presentacin Clnica La bilirrubina es visible con niveles
sricos superiores a 4-5 mg/dl. Es necesario evaluar la ictericia
neonatal con el nio completamente desnudo y en un ambiente bien
iluminado, es difcil reconocerla en neonatos de piel oscura, por lo
que se recomienda presionar la superficie cutnea. Con relacin a los
niveles de bilirrubina y su interpretacin visual errada, es comn
que se aprecie menor ictericia clnica en casos de piel oscura,
policitemia, ictericias precoces y neonatas sometidos a fototerapia
y que se aprecie ms en casos de ictericia tarda, anemia, piel
clara, ambiente poco iluminado y prematuro. La ictericia neonatal
progresa en sentido cfalo-caudal y se puede estimar en forma
aproximada y prctica aunque no siempre exacta, los niveles de
sricos de bilirrubina segn las zonas corporales comprometidas
siguiendo la escala de Kramer. Rodrguez Migulez, Jos Manuel y
Figueras Aloy, Josep. (2008). Existen dos patrones clnicos de
presentacin de la ictericia neonatal, sin considerar la etiologa y
como base para el manejo: 1. Hiperbilirrubinemia severa temprana,
generalmente asociada a una produccin incrementada por problemas
hemolticos y presente antes de las 72 horas de vida. Los niveles
sricos de bilirrubina se encuentran por encima del percentilo 75 en
el nomograma horario y representan un alto riesgo para el recin
nacido. 2. Hiperbilirrubinemia severa tarda, generalmente asociada
a una eliminacin disminuida, que puede o no asociarse a incremento
de su produccin y presente luego de las 72 horas de vida.
Generalmente se debe a problemas de lactancia o leche materna,
estreimiento, mayor circulacin entero heptica, etc. El cribado de
bilirrubina al alta la reconoce y de acuerdo a sus percentilos en
el nomograma horario se instituye el manejo correspondiente.
Ictericia patolgica A diferencia de la ictericia transitoria
fisiolgica, la patolgica necesita una evaluacin y seguimiento para
tomar las medidas necesarias y evitar su incremento y probable
neurotoxicidad. Se acepta como hiperbilirrubinemia patolgica,
cuando se comprueban los siguientes parmetros.
Clasificacin Ministerio de Salud y Deportes Atencin Integrada
(2009). Segn momento de aparicin e intensidad en: Ictericia
fisiolgica. Ictericia no fisiolgica. Ictericia fisiolgica Newman
TB, Liljestrand P, Escobar GJ. (2005). Ictericia clnica despus de
las 48 horas de vida. Bilirrubina srica total no mayor a 13.
Ictericia Neonatal Ossorio M., Rosa Mara; Gonzles, Nieves M.;
Snchez Gonzles, Cndida; Martnez Jarabo, Consuelo; Ribera Rebolloso,
Juana. (2011) . mg/dl a predominio de bilirrubina indirecta (BL).
Generalmente desaparece entre los 7 a 10 das. Est presente en la
mayora de los recin nacidos sanos. Ictericia no fisiolgica
Ictericia clnica antes de las 24 horas de vida. Concentraciones
sricas crecientes de bilirrubina total ms de 5g/dl/da. Bilirrubina
srica total de 14 o ms/dl. Ictericia clnica persistente, mayor a8
das en recin nacido de trmino y ms de 14 das en pre trmino.
Bilirrubina directa mayor a 2 mg/dl. Criterio de
Hiperbilirrubinemia El diagnstico de Hiperbilirrubinemia se
establece relacionando la concentracin plasmtica de bilirrubina
indirecta(BL) y la edad del paciente: Ms de 4 mg/dl de BL en sangre
del cordn umbilical. Ms de 6 mg/dl de BL a las 12horas. Ms de 10
mg/dl de BL a las 24horas. Ms de 13 mg/dl de BI a las 48horas. Ms
de 15 mg/dl de BL a cualquier edad.
Factores de riesgo mayores. Nivel de bilirrubina srica total en
la zona de riesgo alto del nomograma al alta. Ictericia en las
primeras 24 horas de vida Incompatibilidad sangunea con prueba de
Coombs positiva Edad gestacional menor a 37 semanas Hermanos que
recibieron fototerapia u otro tratamiento Cfalohematoma u otras
hemorragias importantes Lactancia materna exclusiva Mala tcnica
alimentaria Raza asitica Infecciones perinatales Policitemia
Factores de riesgo menores. Nivel de bilirrubina srica total en
la zona intermedia del nomograma al alta. Edad gestacional entre
37-38 semanas Ictericia visible al alta Historia de hermanos con
ictericia Macrosomia o neonato de madre diabtica Edad materna mayor
a 25 aos Sexo masculino Pre eclampsia materna Administracin de
ocitocina durante el parto Administracin de drogas (cloranfenicol,
sulfas, etc.) Ayuno, estreimiento
B. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACINANTECEDENTE
INTERNACIONALES
Martnez, Miriam y Garca, Alfredo. Desarrollo el trabajo titulado
diagnstico de la hiperbilirrubinemia, en donde se realizado en
Espaa, que estuvo a cargo del Servicio de Neonatologa, en el
Hospital Universitario La Paz, durante la gestin 2010, sus
objetivos fue determinar los puntos claves que se deben tener en
cuenta al momento de observar a un recin nacido, para evitar que se
desencadene la hiperbilirrubinemia, concluyendo en lo
siguiente:
La hiperbilirrubinemia, una enfermedad que se crea superada, ha
reaparecido en los pases occidentales como consecuencia de la
disminucin en el cuidado de los recin nacidos. Los factores
implicados en este resurgimiento son: la falta de control mdico en
la primera semana de vida, la relajacin en los criterios de
diagnstico y tratamiento, y una lactancia materna inadecuada. La
exploracin rutinaria del recin nacido debe incluir la evaluacin de
la ictericia, la medicin de la bilirrubina y su interpretacin segn
las horas de vida, y la valoracin de los factores de riesgo para el
desarrollo de hiperbilirrubinemia grave. El manejo diagnstico y
teraputico debe ser individualizado, de acuerdo a la edad
gestacional, las caractersticas clnicas y epidemiolgicas, y los
factores de riesgo de lesin neurolgica por bilirrubina. La
fototerapia es un tratamiento sencillo, seguro y altamente efectivo
si se utiliza correctamente. Los dispositivos ms eficaces son las
lmparas fluorescentes azules y, a continuacin, las convencionales
de amplio espectro.
Puebla MS, Aparicio SJ . Desarrollo el trabajo titulado
frecuencia y caractersticas de la hiperbilirrubinemia en donde se
realizado, en Estados Unidos en los servicio de neonatologa del
Hospital Nacional de Itaugu,durante el ao de enero del 2004, cuyo
problema fue reaparicin del kernicterus en recin nacidos de trmino
incorrectamente controlados, su objetivo fue determinar las
caractersticas clnicas y demogrficas de los recin nacidos
prematuros relacionados con el desarrollo de hiperbilirrubinemia.
Llegando a las siguiente conclusin El factor mayormente relacionado
con el desarrollo de hiperbilirrubinemia en recin nacidos
prematuros, internados en el Servicio de Neonatologa del Hospital
Nacional de Itaugua fue la prematurez. Los factores maternos y
neonatales predisponentes para el desarrollo de hiperbilirrubinemia
en recin nacidos prematuros fueron:Maternos : nacimiento por va
cesrea, nuliparidad, Hipertensin Inducida por el Embarazo, grupo
sanguneo ORH (+) Neonatales : edad gestacional entre 35 y 36,
semanas, sexo femenino peso entre 1500 y 2000 gramos, adecuados
para la edad gestacional, sepsis neonatal precoz seguida de asfixia
y ayuno prolongado
Martinez I. Desarrollo el trabajo titulado Estimacin visual de
la ictericia neonatal y deteccin del riesgo de hiperbilirrubinemia
significativa en donde se realiz Servicios de Neonatologa. Hospital
Universitario de Venezuela durante el ao enero 2010, sus objetivo
fue determinar la confiabilidad de la evaluacin visual de la
ictericia en la deteccin del riesgo de hiperbilirrubinemia
significativa.Llegando a la siguiente conclusin:A pesar de que la
concordancia general entre la estimacin visual de la ictericia y la
bilirrubina real es aceptable, la confiabilidad de la valoracin
visual como el procedimiento primario para identificar el riesgo de
una hiperbilirrubinemia significativa es limitada. La deteccin de
la severidad de la ictericia debe basarse en otros mtodos, como la
medicin de la bilirrubina srica o transcutnea.ANTECEDENTES
NACIONALESEliana y. Desarrollo el trabajo titulado
Hiperbilirrubinemia neonatal asociada al uso de oxitocina para el
trabajo de parto,durante el periodo de julio diciembre 2012, en
donde su mtodo de investigacin fue de tipo: Retrospectivo,
transversal, comparativo, casos y controles emparejados, su
objetivo es determinar si la hiperbilirrubinemia neonatal est
asociada al uso de oxitocina y a los diferentes niveles de
dosis.
Llegando a una conclusin de:Existe asociacin estadsticamente
significativa (p