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Der Unfallchirurg
Originalien
Unfallchirurghttps://doi.org/10.1007/s00113-020-00923-2Angenommen:
27. Oktober 2020
© Der/die Autor(en) 2020
RedaktionW. Mutschler, MünchenH. Polzer, MünchenB. Ockert,
München
J. G. Korbmacher1 · U. Schulze-Raestrup2 · H. Nowak3 · R.
Smektala1
1 Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie,
Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer,Universitätsklinik der
Ruhr Universität Bochum, Bochum, Deutschland
2QualitätssicherungNRW, Ärztekammer Westfalen-Lippe,Münster,
Deutschland3 Klinik für Anästhesiologie, Knappschaftskrankenhaus
Bochum-Langendreer, Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum,
Bochum, Deutschland
Proximale osteosynthetischversorgte Femurfrakturen:
DerVersorgungszeitpunkt verzögertsich bei
vorbestehenderAntikoagulationErgebnisse der Daten der
externenstationären Qualitätssicherung ausNordrhein-Westfalen mit
einer Fallzahl von24.786 Fällen im Rahmen
sekundärerDatennutzung
Hintergrund und Fragestellung
Proximale Femurfrakturen stellen imLeben älterer Betroffener
einen erhebli-chen Einschnitt dar, beeinträchtigen
dieLebensqualität und haben weitreichen-de gesundheitliche und
soziale Folgen.Jährlich erleiden ca. 100.000 Menschenin Deutschland
eine proximale Femur-fraktur [1].
Es konnte gezeigt werden, dass dieLetalität mit längerer
präoperativer Ver-weildauersteigt [20].DieLetalitätwarum6%niedriger
bei Patienten, die innerhalbvon 24h operiert wurden, im Vergleichzu
Patienten, die später operiert wurden[20].Daherwurde bereits 2014
jeweils ei-ne S2e-Leitlinie zur Schenkelhalsfrakturund zur
pertrochantären Oberschenkel-fraktur von der Deutschen
Gesellschaftfür Unfallchirurgie (DGU) in Zusam-menarbeit mit der
Österreichischen Ge-sellschaft für Unfallchirurgie (ÖGU) er-stellt,
die festlegt, dassPatientenmit einerSchenkelhalsfraktur bzw.
pertrochantä-ren Femurfraktur „so schnell wie mög-
lich innerhalb von 24h operiert werdensollten, wenn der
Allgemeinzustand desPatienten dies zulässt“ [2, 8].
Der Qualitätsbericht des IQTIG fürdas Jahr 2018 wies auf 7
Indikationenhin, bei denenHandlungsbedarf bestand,da die
vorgegebenen Qualitätsziele wie-derholt nicht erreicht wurden. Eine
die-ser Indikationen ist die präoperative
Ver-weildauerbeiVorliegeneinerproximalenFemurfraktur, die
osteosynthetisch ver-sorgt werden soll [15]. Die Gründe fürdie
Einführung dieses Indikators wurdedurch das IQTIG in der Rationalen
wis-senschaftlich begründet [14]. Umdie be-obachteten
Qualitätsmängel abzustellen,veröffentlichte derGemeinsame
Bundes-ausschuss am 22.11.2019 zur Frage derVersorgung proximaler
Femurfraktureneine Richtlinie, die zum 01.07.2020 inKraft treten
sollte.
Diese Richtlinie umfasstMaßnahmenzur Qualitätssicherung zur
Versorgungvon Patientenmit einer
hüftgelenknahenFemurfraktur.ErklärtesZieldieserRicht-linie ist die
„Gewährleistung einer qua-
litativ hochwertigen und frühestmögli-chen operativen Versorgung
von Patien-ten mit einer hüftgelenknahen Femur-fraktur, in Regel
innerhalb von 24h [. . . ]“[10].
Das Qualitätsziel wurde in NRW mit19,96% (KI 19,26–20,68%) im
Jahr 2015und 18,95% (KI 18,27–19,65%) im Jahr2016 verfehlt. In
absoluten Zahlen be-deutet dies, dass im Jahr 2015 in 2461Fällen
(von 12.329) und im Jahr 2016in 2361 Fällen das Qualitätsziel nicht
er-reicht werden konnte.
Ziel der vorgelegten Auswertung aufBasis der Daten der externen
Qualitäts-sicherungwar es, den Einfluss einer anti-thrombotischen
Dauertherapie (ATDT)auf die präoperative Verweildauer auf-zuzeigen,
da es sich im strukturiertenDialog gezeigt hatte, dass ein
häufigerGrund für eine Verzögerung der Opera-tion eine
vorbestehende Medikation mitgerinnungsaktiven Medikamenten war.
Folgende Fragen sollen beantwortetwerden:
Der Unfallchirurg
https://doi.org/10.1007/s00113-020-00923-2http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1007/s00113-020-00923-2&domain=pdfhttp://orcid.org/0000-0003-2213-4133
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Originalien
Abb. 18Antithrombotische Behandlung in Abhängigkeit von
denAltersklassen (prozentuale Antei-le)
1. Wie viele Patienten nehmen eineATDT ein? Welche
gerinnungs-hemmenden Medikamente werdeneingenommen?
2. Verlängert sich durch die Einnah-me einer ATDT die
präoperativeVerweildauer?
3. Treten mehr Komplikationen auf-grund der Einnahme von
Antikoagu-lanzien auf?
Material undMethoden
Datengrundlage und Erhebungs-instrumente
Die Auswertung beruht auf den Datender externen vergleichenden
Qualitäts-sicherung Nordrhein-Westfalen für dieJahre 2015 und 2016.
Bis einschließ-
lich 2014 wurden osteosynthetische undendoprothetische
Prozeduren nach ei-nemOberschenkelhalsbruch gemeinsamim
QS-Verfahren „Hüftgelenknahe Fe-murfraktur“ erfasst. Ab 2015
richtetesich die Auswertung des Instituts fürQualitätssicherung und
Transparenz imGesundheitswesen (IQTIG)nachderArtder Versorgung.
Somit werden seit 2015jeweils die osteosynthetischen Verfahren(DHS,
PFN etc.) und die endoprothe-tischen Verfahren
(Duokopfprothese,HTEP etc.) getrennt voneinander re-gistriert. Das
IQTIG wurde durch dengemeinsamen Bundesausschuss (G-BA)mit dieser
Aufgabe betraut. Das IQTIGerfasst bundesweite Daten, jedoch
sindnach wie vor regionale Auswertungenüber die Geschäftsstellen,
die in Nord-
rhein-Westfalen bei den Landesärzte-kammern angesiedelt sind,
möglich.
Insgesamtwurden24.786Fällehüftge-lenknaherFemurfrakturen,dieosteosyn-thetisch
versorgt wurden, in die Auswer-tung eingeschlossen. Die Verteilung
aufdie Jahre 2015 und 2016 ist annäherndgleich (2015: 12.329 und
2016:12.457).Patienten unter 20 Jahren wurden infol-ge der
Rechenregeln des IQTIG nicht er-fasst und somit aus der Auswertung
aus-geschlossen. Die Auswertung der DatenbeiderJahrgänge(2015+
2016)wurdeaufBasis der Spezifikation von 2016 erstellt.
Der Toleranzbereich für die präope-rative Verweildauer wurde
durch dasIQTIG (vormals Aqua-Institut) mit 15%festgelegt, d.h., für
maximal 15% derPatienten können medizinische Gründevorliegen, die
zu einer Verzögerung derVersorgung führen. Als verzögert ope-riert
gelten dabei Patienten, die später als24h nach Aufnahme oder
Frakturereig-niswährenddes stationärenAufenthaltesoperiert werden.
Für die Patientengrup-pen der direkten Thrombininhibitorenund ATDT
in der Kategorie Sonstige(z.B. Rivaroxaban, Fondaparinux) wur-de
durch das IQTIG eine präoperativeVerweildauer von 48h als
Toleranzbe-reich festgelegt und somit in der vorlie-genden
Auswertung auch entsprechendberücksichtigt.
Auswertung und grafischeDarstellung
DieDatenwurdenmit SPSS 23 ausgewer-tet. Hierbei kam neben den
Verfahrender deskriptiven Statistik für die analyti-sche Auswertung
der unterschiedlichenEinflussfaktoren die binäre
logistischeRegressionzurAnwendung.Alsabhängi-ge Variablen wurden
die Variablen „Tod“,„allgemeine Komplikationen“1 und hiereine
zusammengefasste Subgruppe derItems für kardiovaskuläre
Komplikati-onen, Lungenembolie und Thromboseausgewertet. Des
Weiteren wurden die
1 Allgemeine behandlungsbedürftige postope-rative
Komplikation(en): Pneumonie, kardio-vaskuläre Komplikation(en),
tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose, Lungenembolie,Sonstige.
Der Unfallchirurg
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Zusammenfassung · Abstract
Unfallchirurg https://doi.org/10.1007/s00113-020-00923-2©
Der/die Autor(en) 2020
J. G. Korbmacher · U. Schulze-Raestrup · H. Nowak · R.
Smektala
Proximale osteosynthetisch versorgte Femurfrakturen: Der
Versorgungszeitpunkt verzögert sich beivorbestehender
Antikoagulation. Ergebnisse der Daten der externen stationären
Qualitätssicherungaus Nordrhein-Westfalen mit einer Fallzahl von
24.786 Fällen im Rahmen sekundärer Datennutzung
ZusammenfassungHintergrund und Fragestellung.
ProximaleFemurfrakturen stellen mit ca. 100.000Betroffenen/Jahr in
Deutschland ein häufigesKrankheitsbild dar. Durch eine
zeitnaheVersorgung (
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Originalien
Präoperative Verweildauer
Art der Medikation 24h >48 Gesamt Auffällig? Auffällig?
%Keine Medikation 14.066 1.742 981 16.789 2.723
16,2%Vitamin-K-Antagonisten (z.B. Phenprocoumon, Warfarin)
1.195 631 331 2.157 962 44,6%
ASS 3.324 421 260 4.005 681
17,0%AndereThrombozytenaggregationshemmer(z.B. Clopidogrel,
Prasugrel)
447 128 114 689 242 35,1%
Dauertherapie erhalten, keine Angaben zum Medikament
111 18 23 152 41 27,0%
Direkte Thrombininhibitoren
162 91 62 315 62 19,7%
Sonstige (z.B. Rivaroxaban, Fondaparinux)
350 210 119 679 119 17,5%
Gesamt 19.655 3.241 1.890 24.786 4.830 19,5%
Abb. 29 Präoperative Ver-weildauer
inBezugzuranti-thrombotischenDauerthe-rapie
(ATDT).Grünnichtauf-fällig (innerhalb des Tole-ranzbereichs nach
Vorgabedes IQTIG), ocker/orangeauffällig (außerhalb des
To-leranzbereichs)
schen Komplikationen und Lungenem-bolie 0,748. Somit können
diese Ergeb-nisse als gut bewertet werden. Hingegenliegen die
Ergebnisse der anderen Mo-delle unter 0,70, womit die Ergebnisse
alsschwach bewertet werden müssen.
Da auf Basis des vorliegenden Da-tensatz mehrere Auswertungen
durch-geführt werden, ist von einer multiplenTestsituation
auszugehen. Aus diesemGrund ist mit einer α-Fehler-Kumulie-rung zu
rechnen. Um dies zu vermeiden,kommt die Bonferroni-Korrektur
zurAnwendung. Sie ist die einfachste undkonservativste Form, das
multiple α-Ni-veau anzupassen. Dabei wird das globaleα-Niveau zu
gleichen Teilen auf die Ein-zeltests verteilt. Bei einem
angestrebtenα-Fehler von 0,05 bedeutet dies für dieseUntersuchung,
dass bei 5 Tests ein korri-gierter Wert von 0,01 in die
Auswertungeingehen muss. Dies wurde in der Formumgesetzt, dass das
Konfidenzintervallbei der binären, logistischen Regressionauf 99,0%
festgelegt wurde.
Die Grafiken wurden mit Excel 2010und SPSS 23 generiert.
Ergebnisse
Beschreibung der Grund-gesamtheit
Das Durchschnittsalter der Patienten lagbei 79,3 Jahren mit
einer Standardabwei-
chung von 12,4 Jahren. Die prozentualeVerteilung innerhalb der
Altersgruppenzeigt . Abb. 1. Das Geschlechterverhält-nis betrug
männlich zu weiblich 32,3%zu 67,7%.
Auswertungen nachFragestellungen
1. Wie viele Patienten nehmengerinnungshemmendeMedikamente ein?
WelchegerinnungshemmendenMedikamente werdeneingenommen?In NRWwurden
in den Jahren 2015 und2016 insgesamt 24.786 Patienten
mithüftgelenknaher Femurfraktur operativversorgt, von denen 16.789
keine ATDTerhielten. 32,3% der Patienten (7997Pat.) mit
hüftgelenknaher Femurfrakturerhielten eine ATDT. Andere
Throm-bozytenaggregationshemmer (689 Pati-enten) und „Sonstige“
(679 Pat.) lagenim Mittelfeld, wohingegen die
direktenThrombininhibitoren mit 315 Patientendie kleinste Gruppe
darstellten. Bei 152Patienten wurde eine Dauerbehandlungangegeben,
jedoch die Substanzgruppenicht beschrieben. Vitamin-K-Antago-nisten
(2157 Pat.) und ASS (4005 Pat.)wurden am häufigsten eingenommen.Von
den Patienten, die eine ATDT ein-nehmen, wurden insgesamt 26,3%
derFälle (2107 Pat.) verzögert operiert.
Einen Überblick über die eingenom-mene Art der Antikoagulation
und diepräoperative Verweildauer gibt . Abb. 2.
2. Verlängert sich durch die Ein-nahme einer
antithrombotischenDauertherapie die
präoperativeVerweildauer?Patienten, die einen
Vitamin-K-Anta-gonisten (Phenprocoumon oder Warfa-rin) einnahmen,
wurden in 962 Fällen(44,6%) außerhalb der vorgesehenenZeit
operiert. Der prozentuale Anteil derPatienten, die einen „anderen
Throm-bozytenaggregationshemmer“ (z.B. Clo-pidogrel, Prasugrel,
Ticagrelor oder Ci-lostazol) erhielten und nicht innerhalbvon 24h
operiert wurden, lag zwar bei35,1%, aber bei einer Gesamtzahl
von689 Patienten ist dieses Ergebnis sekun-där. Das Gleiche galt
für die Patientenmit einer Dauertherapie ohne Angabenzur Medikation
(. Abb. 2).
3. Treten mehr Komplikationenaufgrund der Einnahme
vonAntikoagulanzien auf?Letalität. Bei der Berücksichtigung
derantithrombotischen Substanzgruppenzeigte sich, dass die „odds
ratio“ beiden Patienten, die mit einem
„anderenThrombozytenaggregationshemmer“behandeltwurden,bei1,393
liegt.BeidenPatienten, die zwar eine Dauertherapieerhalten haben
jedoch keine Angaben
Der Unfallchirurg
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Abb. 38 Zusammenhang zwischen Letalität und antithrombotischer
Dauertherapie
Abb. 48Allgemeine postoperative Komplikationen (Pneumonie,
kardiovaskuläre Komplikationen,postoperative Thrombose,
Lungenembolie) in Bezug zu den eingenommenenAntikoagulanzien
zumMedikament gemacht wurden, liegtdieser Wert bei 1,805. Bei
den anderenSubstanzen liegt derWertunter 1,was füreinen positiven
Effekt sprechen könnte.Bei dem nach Bonferroni korrigiertenBereich
für das Konfidenzintervall von99% ist jedoch keines der
Ergebnissesignifikant (. Abb. 3).
Die Werte des Hosmer-Lemeshow-Tests (p= 0,869) und der Fläche
unterder Kurve/ROC (0,789) bestätigen, dassdie Güte des
Regressionsmodells als guteinzuordnen ist.
Allgemeine Komplikationen. Werdendie
antithrombotischenMedikamente imZusammenhang mit allgemeinen
post-operativen Komplikationen gebracht, sozeigt sich ein Effekt
bei den folgendenSubstanzen. Bei Vitamin-K-Antagonis-ten lag die
Odds ratio bei 1,229 (99%-KI: 1,030 und 1,466, p= 0,003), bei
ASSbei 1,168 (99%-KI: 1,013 und 1,348;p= 0,005), bei anderen
Thrombozyten-aggregationshemmern bei 1,661 (99%-KI: 1,270 und
2,171; p= 0,000).
Bei den direkten Thrombininhibito-ren liegt der Wert bei 1,157
(99%-KI:0,755 und 1,773; p= 0,378), bei sonsti-
ger ATDT bei 1,270 (99%-KI: 0,951 und1,696; p= 0,034) und bei
„Dauerthera-pie erhalten, keine Angaben zum Medi-kament“ bei 1,682
(99%-KI: 0,964 und2,936; p= 0,016), womit diese Ergebnissenicht
signifikant sind (. Abb. 4).
Die Werte des Hosmer-Lemeshow-Tests (p= 0,014) undder Fläche
unter derKurve/ROC (p= 0,693) zeigen, dass dieGüte
desRegressionsmodells als schwacheinzuordnen ist.
Kardiovaskuläre Komplikationen/Thrombose/Lungenembolie.
Insgesamtkonnten in dem untersuchten Datensatz911 kardiovaskuläre
Komplikationen(3,7%), 30 thrombotische Komplika-tionen (0,1%) und
66 Lungenembo-lien (0,3%) beobachtet werden. Diese3 Gruppen wurden
zusammengefasst,wobei Mehrfachnennungen von Kom-plikationen bei
einem Patienten als einEreignis gewertet wurden. Insgesamtkonnte
bei 986 Patienten (4,0%) we-nigstens eine dieser
Komplikationenbeschrieben werden.
Bei allen Patienten – außer bei den-jenigen, bei denen keine
Spezifizierungder ATDT angegeben wurde – stieg dasRisiko für diese
Komplikationen an. DieOdds ratio lag zwischen 1,506 und 2,224.Für
die direkten Thrombininhibitorenkonnte jedoch kein signifikantes
Ergeb-nis beschrieben werden. Hervorzuhebenist, dass
inderGruppe„andereThrombo-zytenaggregationshemmer“ das Risikofür
ein solches Ereignis ansteigt (OR:2,124; p= 0,000). Lediglich bei
den Pa-tienten, bei denen keine Spezifizierungder ATDT angegeben
wurde, konnte ei-ne Odds ratio kleiner 1,000 beschriebenwerden,
wobei dieWerte des 99%-KI bei0,166 und 2,348 lagen, was auf die
kleineFallzahl zurückzuführen ist (. Abb. 5).
Die Werte des Hosmer-Lemeshow-Tests (Sig: 0,438) und der Fläche
unterder Kurve/ROC (0,748) bestätigen, dassdie Güte des
Regressionsmodells als guteinzuordnen ist.
Spezifische Komplikationen. Die An-zahl der Patienten, bei denen
eine spezifi-sche postoperative Komplikation auftrat,betrug
550.
Die Werte für die Odds ratio betra-gen für die Patienten mit
einer „Dau-
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Originalien
Abb. 58 Kardiovaskuläre Komplikationen im Zusammenhangmit der
EinnahmevonAntikoagulan-zien
ertherapie erhalten, keine Angabe zumMedikament“ OR= 1,636, für
„Vita-min-K-Antagonisten“ OR= 1,261 undfür
„andereThrombozytenaggregations-hemmer“ OR= 1,109. Die Ergebnisse
fürdie anderen Substanzen liegen unter 1:Acetylsalicylsäure OR=
0,956, direkteThrombininhibitoren OR= 0,739 und„Sonstige“ OR=
0,671. Keines dieserErgebnisse ist signifikant.
Die Werte des Hosmer-Lemeshow-Tests (p= 0,212) und der Fläche
unterder Kurve/ROC (0,646) zeigen, dass dieGüte
desRegressionsmodells als schwacheinzuordnen ist.
Hämatom/Nachblutung. Insgesamtwurde bei 233 Patienten (von
gesamt24.786 Pat.) eine Nachblutung beob-achtet, entsprechend einem
Anteil von0,94%. 130 der 233 Patienten erhieltenkeine ATDT, die
übrigen 103 Patienteneine entsprechende Gerinnungspro-phylaxe. Von
den Patienten, die eineATDT erhalten hatten, fanden sich
beiVitamin-K-Antagonisten 38 Patienten(gesamt 2157 Pat.), bei
Acetylsalicyl-säure 42 Patienten (gesamt 4005 Pat.),bei anderen
Thrombozytenaggregati-onshemmern 12 Patienten (gesamt 677Pat.), bei
direkten Thrombininhibito-ren 2 Patienten (gesamt 315 Pat.),
bei„Sonstigen“ 6 Patienten (gesamt 673 Pat.)und bei „Dauertherapie
erhalten, keineAngaben zum Medikament“ 3 Patienten
(gesamt 152 Pat.) mit einem Hämatomoder einer Nachblutung.
Die Gabe von Vitamin-K-Antagonis-ten zeigte ein signifikantes
Ergebnis imVergleich mit den Patienten, die keineDauertherapie
erhalten hatten. Dabei istdie Odds ratio bei der Therapie mit
Vi-tamin-K-Antagonisten doppelt so hoch(OR: 2,010), wobei das
99%-KI zwi-schen 1,213 und 3,329 lag. Bei einerTherapie mit anderen
Thrombozyten-aggregationshemmern war das Ergebnisebenfalls nahezu
verdoppelt (OR: 1,985),jedoch lag dasMinimum des 99%-KI beiOR=
0,895, womit keine Signifikanz vor-lag. Auch bei den weiteren
Substanzenkonnte keine Signifikanz beschriebenwerden. Insgesamt ist
die Fallzahl derHämatome und Nachblutungen sehr ge-ring, sodass die
Ergebnisse kritisch zuwerten sind (. Abb. 6).
Die Werte des Hosmer-Lemeshow-Tests (Sig: 0,212) und der Fläche
unterder Kurve/ROC (0,646) zeigen, dass dieGüte
desRegressionsmodells als schwacheinzuordnen ist.
Diskussion
Die Versorgungsforschung ist der „Mo-tor für ein lernendes und
sich stetig ent-wickelndes Gesundheitssystem“ [3]. Dievorliegende
Auswertung stellt mit derAnalysevon24.786FällenproximalerFe-
murfrakturen in NRW einen wichtigenBeitrag zur
Versorgungsforschung dar.
Die Auswertung zeigt, dass für denVersorgungszeitraum 2015/2016
19,5%der Patienten nicht zeitgerecht operiertwurden. Dabei liegt
ein erheblicher Un-terschied zwischen den einzelnen Medi-kationen
einerATDT vor.Wird der Indi-kator vor 2016 hinzugezogen, nach
demeineOperation innerhalbvon48hdurch-zuführen wäre, so wäre nur
ein Anteilvon 7,6% der Patienten auffällig. Dar-aus lässt sich
schließen, dass nach derTrennung der osteosynthetisch und
en-doprothetischen Versorgung der hüftge-lenknahen Frakturen die
Änderung inder Spezifikation und die damit verbun-denen Bedingungen
in einigen Klinikennicht berücksichtigt werden. Insgesamtwerden in
dem Zeitfenster zwischen 24und 48h 3241 Patienten operiert. Da-von
wurde ein Anteil von 90,7% (2940Patienten) nach der neuen
Spezifikationnicht zeitgerecht operiert (nach der
altenSpezifikationwären diese Patienten nichtauffällig
gewesen).
Nach der neuen Spezifikation sind diePatienten, bis auf wenige
Ausnahmen,innerhalb von 24h zu operieren. EineATDT rechtfertigt nur
im Fall einerThe-rapie mit direkten Thrombininhibitorenbzw.
Sonstigen (z.B. Rivaroxaban, Fon-daparinux) eine Ausweitung des
Thera-piefensters bis 48h. Für diese Patientensind
dieKomplikationsereignisse gering-fügig erhöht (19,7% bzw.
17,5%).
Vor allem Bedenken hinsichtlichmöglicher intraoperativer, aber
auchpostoperativer Blutungen spielen einewichtige Rolle [16]. Dabei
liegt der Fokusv. a. auf Vitamin-K-Antagonisten (VKA)und den
direkten oralen Antikoagulan-zien (DOAKs). Als zentraler Befundder
vorgelegten Auswertung kristalli-siert sich heraus, dass ein
Großteil derPatienten, die verzögert operiert wer-den, einen VKA
einnehmen. In dieserGruppe zeigte sich in der vorgelegtenAuswertung
ein Anteil der Patienten, dieverzögert operativ versorgt worden
sind,von 44,6%. Diese Ergebnisse sind ver-gleichbar mit den
Ergebnissen andererObservationsstudien, obgleich die Datennicht
immer komplett vergleichbar sind,da in unterschiedlichem Kontext
teil-
Der Unfallchirurg
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Abb. 68
ZusammenhangzwischenderEinnahmeeinerantithrombotischenDauertherapieunddemRisiko
zur Entstehung eines Hämatoms/einer Nachblutung
weise erst ab 48h von einer verzögertenOperation gesprochen wird
[5, 9, 16].
Die in dieser Auswertung ermitteltenDaten stellen die
Berechtigung einerBehandlungsverzögerung aufgrund be-fürchteter
Blutungskomplikationen in-frage. Eine Reversierung der Wirkungvon
VKA lässt sich problemlos inner-halb kurzer Zeit unmittelbar
präoperativdurch die Gabe von Prothrombinkom-plex erreichen –
zahlreiche Arbeitenbei Patienten mit Eingriffen am pro-ximalen
Femur konnten zeigen, dasseine erfolgreiche Aufhebung der
VKA-Wirkung durch diese Substanz erzieltwerden kann [21]. Einzelne
dieser Stu-dien berichten über eine erhöhte Ratean kardialen
Ereignissen bei den mitProthrombinkomplex behandelten Pa-tienten,
allerdings sollte dies in denmeisten Fällen weniger auf die
Reversie-rung an sich zurückzuführen sein als aufdie Tatsache, dass
Patienten unter einerVKA-Therapie implizit insgesamt we-gen der
zugrunde liegenden Erkrankungein erhöhtes Risiko für
entsprechendeEreignisse aufweisen. PPSB wirkt in-nerhalb von 30min,
und die Wirkunghält mindestens 6h an. Die gleichzeitigeGabe von
Vitamin K erlaubt eine stabileAntagonisierung ohne
Rebound-Effekt[22]. Es gilt zu beachten, dass Warfarineine deutlich
kürzere Halbwertszeit als
Phenprocoumon ausweist und damit dieVergleichbarkeit
einschränkt.
AuchunterderEinnahmevonDOAKsmuss das noch gängige Prozedere
einerverzögerten operativen Versorgung vonproximalen Femurfrakturen
kritischhinterfragt werden. DOAKs werdeninzwischen in Deutschland
häufigereingenommen als VKA [24]. Diese Me-dikamente zeichnen sich
durch eine imVergleich zu VKA kurze Halbwertszeitvon nur 5–17h aus
(je nach Substanz undNierenfunktion des Patienten); sie sindsomit
vergleichbar zu den Halbwertszei-ten von niedermolekularen
Heparinen[26]. Gerade unter Berücksichtigungdes individuellen
letzten Einnahmezeit-punktes einesDOAK’s ließe sich somit inden
allermeisten Fällen eine Operationinnerhalb von 24h in dieser
Patienten-gruppe gewährleisten, z.B. indem manden Zeitpunkt der
Operationen eher indie zweite Hälfte des 24-stündigen Zeit-raums
legt. Zusätzlich existiert im Falleeines schweren,
lebensbedrohlichen Blu-tungsnotfalls neben der Möglichkeit derGabe
von Prothrombinkomplex aucheine spezifische Antagonisierung: imFall
von Dabigatran ist dies Idaruci-zumab; bei den
Faktor-Xa-Inhibitorensteht Andexanet alfa in Aussicht,
dessenZulassung auf dem europäischen Marktim März 2019 von der
EuropäischenArzneimittel-Agentur (EMA) empfoh-
len worden ist und somit in absehbarerZukunft auch verfügbar
sein sollte [6,7, 23]. In der vorgelegten Auswertungwurden 48% der
Patienten, die direk-te Thrombininhibitoren eingenommenhaben,
verzögert (>24h) operiert. Dabeiwurde nicht differenziert,
welcher di-rekte Thrombininhibitor eingenommenwurde.
Wenn keine genauen Angaben zumMedikament gemacht werden
konnten,aber eine ATDT verabreicht wurde, stie-gen in den zur
Verfügung stehendenDa-ten sowohl die Wahrscheinlichkeiten,
zuversterben als auch postoperativ allge-meine Komplikationen zu
erleiden, an.Hieraus könnte eine Empfehlung zur lab-ortechnischen
Substanzbestimmung ab-geleitet werden, wobei hier die Fallzahlmit
n= 679 Fällen sehr gering war.
Für die Gruppen der direkten (Apixa-ban, Edoxaban, Rivaroxaban)
und indi-rekten Faktor-Xa-Inhibitoren (Fondapa-rinux) sowie
niedermolekularen Hepa-rine ist Andexanet alfa ein
vielverspre-chendes Antidot. Andexanet ist ein mo-difizierter
Faktor Xa und bindet somitdie Faktor-Xa-Inhibitoren, hat aber
kei-ne enzymatische Aktivität [19]. Andexa-net reduziert die
Anti-Faktor-Xa-Akti-vität innerhalb von 2–5min [25].
DieHalbwertszeit ist mit 1h sehr kurz [25].In einer noch laufenden
Phase-IIIb/IV-Studie („ANNEXA-Studie“)
zeigtenZwi-schenergebnissedie signifikanteSenkungder
Anti-Faktor-Xa-Aktivität bei Patien-ten mit lebensbedrohlichen
Blutungen[11–13]. IndervorliegendenAuswertungfielenunter
„Sonstige“PatientenmitEin-nahme von z.B.
RivaroxabanundFonda-parinux. In dieser Gruppe wurden 49%der
Patienten verzögert (>24h) operiert.
Diese theoretischen Überlegungenkönnen auch mit klinischen
Datenuntermauert werden. Aktuelle Unter-suchungen hinsichtlich
Blutungskom-plikationen bei operativer Versorgungproximaler
Femurfrakturen unter ATDTzeichnen hier ein einheitliches Bild.
EineFall-Kontroll-Studie von Tran et al.
aninsgesamt520Patientenkonnte
zwischenPatientenohneATDT,mitVKAodermitDOAK keinen Unterschied
hinsichtlichder Menge des geschätzten Blutverlustesund der
erforderlichen Bluttransfusio-nenzeigen[27].Eine
retrospektiveStudie
Der Unfallchirurg
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Originalien
von Rutenberg et al. an 796 Patientenzeigte ebenso keinen
Unterschied in derMenge der benötigten Bluttransfusionenzwischen
diesen 3 Gruppen, obgleichauch
indieserStudiePatientenmitATDTdeutlich später operativ versorgt
wur-den als Patienten ohne ATDT [9]. Eineaktuelle Arbeit der
Kollegen Lott et al.zeigte keinen Unterschied bei Patientenunter
DOAKs in der Blutungsmenge,der Anzahl der erforderlichen
Bluttrans-fusionen und der Dauer des operativenEingriffs
hinsichtlich eines frühen vs.späten Operationszeitpunktes [17].
UnterEinnahmevonVitamin-K-Ant-agonisten kam es in der
vorgelegtenAus-wertung zu einer signifikantenErhöhungdes relativen
Risikos für das Auftretenvon kardiovaskulären
Komplikationen,Hämatomen/Nachblutungen sowie vonallgemeinen
postoperativen Komplika-tionen. Für das Auftreten
„spezifischerpostoperativer Komplikationen“ hinge-gen fand sich
hingegen bei keiner Sub-stanzklasse eine signifikante Erhöhungdes
relativen Risikos. Mattisson et al.untersuchten 99 Patienten, die
Warfa-rin einnahmen und eine proximale Fe-murfraktur erlitten
hatten, und stelltensie 99 Kontrollpatienten mit
proximalerFemurfraktur ohne Einnahme eines An-tikoagulans
(Kontrollgruppe) gegenüber[18]. Auch sie fanden keinen
signifikan-ten Unterschied in Bezug auf Komplika-tionen. Auch die
Mortalität (Einjahres-Follow-up) war im Vergleich zur
Kon-trollgruppe nicht erhöht. Überraschen-derweise fanden sie sogar
eine niedrigereTransfusionsrate in der Warfaringruppe.Auch hier sei
nochmals auf die einge-schränkte Vergleichbarkeit vonWarfarinvs.
Phenprocoumon verwiesen.
Die vorgelegte Auswertung zeigt, dassein Großteil der verzögert
operierten Pa-tienten früher operativ versorgt werdenkönnte und
somit die Letalität insgesamtgesenkt werden könnte. Eine
aktuelleVeröffentlichung von Bonnaire et al.fasst das Management
bei bestehenderAntikoagulation und hüftgelenknahenFrakturen
zusammen; die Arbeit unter-streicht, dass eine zeitnahe
Versorgungim Zusammenhang mit Antikoagulati-on und hüftnaher
Fraktur zum einenessenziell und zum anderen durchauspraktisch
möglich ist [4].
Limitationen
Bei den analysierten Daten handelt essich um Daten der externen,
statio-nären Qualitätssicherung. Der Vorteildieser Datenform ist
eine hohe Fall-zahl (24.786) mit hoher Power. Aufder anderen Seite
werden diese Datenzwangsweise erhoben und durch Perso-nal der
operierenden Fachabteilung ein-gegeben, sodass Eingabefehler
(bewusstoder unbewusst) nicht auszuschließensind. Im Falle von
Auffälligkeiten istmit Mehrarbeit/„Sanktionen“ infolgedes
strukturierten Dialogs zu rechnen.Weiterhin können bei einem
derartigenDesign keine direkten Kausalzusam-menhänge hergestellt
werden. Ziel derAuswertung war es, Potenziale für eineVerkürzung
der präoperativen Verweil-dauer aufzuzeigen. Dass die
Mortalitätdurch entsprechende Maßnahmen (Ga-be von Antidota etc.)
tatsächlich gesenktwerden kann, muss durch entsprechendeStudien
gezeigt werden. Darüber hinausfand die Datenerhebung/Analyse
nichtsektorenübergreifend statt. Somit kön-nen nur die
Komplikationen, Todesfälleetc. eines Patienten während des
statio-nären Aufenthaltes erfasst werden. Tritteine Komplikation,
ein Todesfall etc.poststationär bzw. außerhalb der ope-rierenden
Fachabteilung auf, wird diesdurch die Daten der externen,
statio-nären Qualitätssicherung nicht erfasst.Limitationen ergeben
sich auch durchdas Erhebungsinstrument. Es wird nach„Art
derMedikation“ gefragt. Dabeiwirdnicht erfasst, wann die letzte
Einnahmedes Antikoagulans erfolgte. Insbeson-dere im Hinblick auf
die DOAKs wärediese Angabe relevant.
Fazit für die Praxis
4 Die Einnahme von Antikoagulanzienist der Hauptgrund für eine
verlän-gerte präoperative Verweildauer.
4 Von den Patienten, die verzögertoperiert werden (>24h),
nehmen46,9% eine ATDT ein.
4 Ein Großteil der Patienten könntedurch die Verwendung von
Antidotainnerhalb von 24h versorgt werden,und somit könnte die
Sterberate ver-mutlich signifikant gesenkt werden.
4 Die Einnahme einer ATDT hat aufthrombotische Komplikationen
undLungenembolie keinen signifikantenEinfluss.
4 Unter Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten und „anderen
Throm-bozytenaggregationshemmern“treten signifikant mehr
Hämatomeund Nachblutungen auf, nicht aberbei Einnahme von ASS,
direktenThrombininhibitoren und „sonsti-gen“ Antikoagulanzien.
4 Die Ergebnisse müssen vor demHintergrundvon
EQS-Datenbewertetwerden.
4 Die Etablierung eines Gerinnungsma-nagements in Form von SOP
in denKliniken ist zu fordern.
Korrespondenzadresse
Dr. J. G. KorbmacherKlinik für Unfallchirurgieund
Orthopädie,KnappschaftskrankenhausBochum-Langendreer,Universitätsklinik
der RuhrUniversität BochumIn der Schornau 23–25,44892 Bochum,
[email protected]
Funding. Open Access funding enabled and organi-zed by Projekt
DEAL.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. J.G. Korbmacher, U. Schulze-Raestrup, H.
NowakundR. Smektala geben an, dasskein Interessenkonflikt
besteht.
Für diesenBeitragwurden vondenAutoren keineStudien
anMenschenoder Tierendurchgeführt.Für die aufgeführten
Studiengelten die jeweils dortangegebenen ethischenRichtlinien.
Open Access.Dieser Artikelwird unter der
CreativeCommonsNamensnennung4.0 International Lizenzveröffentlicht,
welche dieNutzung, Vervielfältigung,Bearbeitung,
VerbreitungundWiedergabe in jegli-chemMediumundFormat erlaubt,
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Die in diesemArtikel enthaltenenBilder und
sonstigesDrittmaterial unterliegen ebenfalls der genanntenCreative
Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbil-dungslegendenichts
anderes ergibt. Sofern das be-treffendeMaterial nicht unter der
genanntenCreativeCommons Lizenz steht unddie
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jeweiligen Rechteinhaberseinzuholen.
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derLizenzinformation auf
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Proximale osteosynthetisch versorgte Femurfrakturen: Der
Versorgungszeitpunkt verzögert sich bei vorbestehender
AntikoagulationZusammenfassungAbstractHintergrund und
FragestellungMaterial und MethodenDatengrundlage und
ErhebungsinstrumenteAuswertung und grafische Darstellung
ErgebnisseBeschreibung der GrundgesamtheitAuswertungen nach
Fragestellungen1. Wie viele Patienten nehmen gerinnungshemmende
Medikamente ein? Welche gerinnungshemmenden Medikamente werden
eingenommen?2. Verlängert sich durch die Einnahme einer
antithrombotischen Dauertherapie die präoperative Verweildauer?3.
Treten mehr Komplikationen aufgrund der Einnahme von
Antikoagulanzien auf?
DiskussionLimitationen
Fazit für die PraxisLiteratur