BERITA DAERAH KABUPATEN SAMOSIR _____________________ TAHUN 2017 NOMOR -3-0 SERI F NOMOR 4 5 ____________ PROVINSI SUMATERA UTARA PERATURAN BUPATI SAMOSIR NOMOR 18 TAHUN 2017 TENTANG PERUBAHAN ATAS LAMPIRAN PERATURAN BUPATI SAMOSIR NOMOR 11 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.HADRIANUS SINAGA PANGURURAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SAMOSIR, Menimbang : a. bahwa pada Peraturan Bupati Samosir Nomor 11 Tahun 2015 tentang Perubahan Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Hadrianus Sinaga Pangururan, belum diatur tentang besaran Tarif CT Scan, USG, Pemeriksaan Imuno Serelogi Dengue dan Tifoid sehingga perlu dilakukan perubahan; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu menetapkan Peraturan Bupati Samosir tentang Perubahan Atas Lampiran Peraturan Bupati Samosir Nomor 11 Tahun 2015 Tentang Perubahan Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Hadrianus Sinaga Pangururan; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Samosir dan Kabupaten Serdang Bedagai di Provinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 151; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4346); 3. Undang-Undang, /
18
Embed
PROVINSI SUMATERA UTARA PERATURAN BUPATI SAMOSIR … · DC Shock 34.375 34.375 68.750 137.500 Tracheostomy 140.625 140.625 281.250 562.500 Intubasi Trakhea 62.500 62.500 125.000 250.000
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BERITA DAERAH KABUPATEN SAMOSIR _____________________ TAHUN 2 0 1 7 NOMOR -3-0 SERI F NOMOR 4 5 ____________
PROVINSI SUMATERA UTARA PERATURAN BUPATI SAMOSIR
NOMOR 18 TAHUN 2 0 1 7
TENTANG
PERUBAHAN ATAS LAMPIRAN PERATURAN BUPATI SAMOSIR NOMOR 11 TAHUN 2 0 1 5 TENTANG PERUBAHAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN
KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.HADRIANUS SINAGAPANGURURAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SAMOSIR,
M enim bang : a. bahw a pad a P e ra tu ran B upati Sam osir Nomor 11 T ahun 2015
ten tan g P eru b ah an Tarif R etribusi Pelayanan K esehatan Pada
R um ah Sakit U m um D aerah Dr. H ad rianus Sinaga
P an g u ru ran , belum d ia tu r ten tang b esaran Tarif CT Scan, USG,
Pem eriksaan Im uno Serelogi Dengue d an Tifoid sehingga perlu
d ilak u k an perubahan ;
b. bahw a b e rd asa rk an pertim bangan sebagaim ana d im aksud pada
h u ru f a perlu m enetapkan P e ra tu ran B upati Sam osir ten tang
P e ru b ah an A tas Lam piran P e ra tu ran B upati Sam osir Nomor 11
T ah u n 2015 T entang P erubahan Tarif R etribusi Pelayanan
K esehatan Pada R um ah Sakit U m um D aerah D r.H adrianus
S inaga P angu ru ran ;
M engingat : 1. U ndang-U ndang Nomor 17 T ahun 2003 ten tan g K euangan
Negara (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2003
Nomor 47, T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia
Nomor 4286);
2. U ndang-U ndang Nomor 36 T ahun 2003 ten tan g Pem ben tukan
K abupaten Sam osir dan K abupaten Serdang Bedagai di
Provinsi S um ate ra U tara (Lem baran Negara Republik Indonesia
T ahun 2003 Nomor 151; T am bahan Lem baran Negara Republik
Indonesia Nomor 4346);
3. Undang-Undang, /
»
3. U ndang-U ndang Nomor 15 T ahun 2004 ten tan g Pem eriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jaw ab K euangan Negara (Lem baran
N egara Republik Indonesia Nomor 4400);
4. U ndang-U ndang Nomor 36 T ahun 2009 ten tan g K esehatan
(Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2009 Nomor 444,
T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. U ndang-U ndang Nomor 44 T ahun 2009 ten tan g R um ah Sakit
(Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2009 Nomor 153,
T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
6. U ndang-U ndang Nomor 23 T ahun 2014 ten tan g Pem erin tahan
D aerah (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2004
Nomor 244, T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587); sebagaim ana telah d iu b ah beberapa kali te rakh ir
dengan UU Nomor 9 T ahun 2015 ten tan g P erubahan K edua
a ta s UU Nomor 23 T ahun 2014 ten tan g P em erin tahan D aerah
(Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2015 Nomor 58,
T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
7. P e ra tu ran Pem erin tah Nomor 23 T ahun 2005 ten tang
Pengelolaan K euangan B adan L ayanan U m um (Lem baran
N egara Republik Indonesia T ahun 2005 Nomor 48, T am bahan
L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);
8. P e ra tu ran Presiden Nomor 12 T ahun 2013 ten tan g Ja m in a n
K esehatan (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2013
Nomor 29);
9. P e ra tu ran D aerah K abupaten Sam osir Nomor 8 T ahun 2016
ten tan g P em ben tukan Perangkat D aerah K abupaten Sam osir
(Lem baran D aerah K abupaten Sam osir T ahun 2016 Nomor 40
Seri D Nomor 28);
10 . P e ra tu ran M enteri K esehatan Nomor 71 T ahun 2013 ten tang
Pelayanan K esehatan Pada Ja m in a n K esehatan Nasional
(Berita Negara Republik Indonesia T ahun 2013 Nomor 1400);
11. P e ra tu ran M enteri Dalam Negeri Nomor 61 T ahun 2007 ten tang
Pedom an Teknis Pengelolaan K euangan B adan Layanan Um um
D aerah;
MEMUTUSKAN:
M enetapkan : PERATURAN BUPATI SAMOSIR TENTANG PERUBAHAN ATAS LAMPIRAN PERATURAN BUPATI SAMOSIR NOMOR 11 TAHUN 2 0 1 5 TENTANG PERUBAHAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HADRIANUS SINAGA PANGURURAN
Pasal I /
P asa lI
K eten tuan L am piran dalam P era tu ran B upati Sam osir Nomor 11 T ahun 2015 ten tan g P erubahan Tarif R etribusi Pelayanan K esehatan Pada R um ah Sakit Um um D aerah dr. H ad rian u s S inaga P an g u ru ran (Berita D aerah K abupaten Sam osir T ahun 2015 Nomor 11 Seri F Nomor 345) d iubah sehingga berbunyi sebagaim ana te rcan tu m dalam L am piran yang m eru p ak an bagian yang tidak te rp isahkan dari P era tu ran B upati Sam osir ini.
Pasal II
P era tu ran B upati ini m ulai berlaku sejak Tanggal 1 Mei 2017 >. uAgar setiap orang m engetahu inya, m em erin tahkan pengundangan P era tu ran B upati ini dengan p en em p atan n y a dalam B erita D aerah K abupaten Sam osir.
a. Syok ( R.J.P ) 26,563 26,563 53,125 106,250b. Luka Bakar Ringan 17,188 17,188 34,375 68,750c. Luka Bakar Sedang 26,563 26,563 53,125 106,250d. Luka Bakar Berat 39,063 39,063 78,125 156,250
7 Observasi di IGDa. 0 s /d 4 jam 12,500 12,500 25,000 50,000b. 4 jam s/d 8 jam 20,313 20,313 40,625 81,250c. > 8 jam (One Day Care) 21,875 21,875 43,750 87,500
1 Operasi Kecil 390.625 390.625 781.250 1.562.5002 Operasi Sedang 578.125 578.125 1.156.250 2.312.5003 Operasi Besar 812.500 812.500 1.625.000 3.250.0004 Operasi Khusus/ Estetika 1.000.000 1.000.000 2.000.000 4.000.000
Ketentuan :Kelompok Penyakit berdasarkan kategori :1. Operasi Kecil yang dikerjakan dikamar operasi :No Nama Penyakit1 Tumor Jinak ( Ateroma, Limpoma dan lain-lain)2 Sunat3 Blast fungsi4 Biop si Surgical pada organ5 Meatositotomy6 Vasectomy7 Basinasi (pada awal stenasis)8 Pemasangan gips tanpa traksi9 Sambung Scuden
2. Operasi SedangNo Nama Penyakit1 Hidrokel,Varikokel2 Peyakit Pembuluh Drah Perifer3 Bibir sumbing biasa/Duplek besar4 Diskolasi sendi bahu.siku.Dereelanean5 Kateterisasi Uretra6 Pasang gips dengan anastesi umum atau traksi7 Biopsi dengan anastesi8 Sistotomi urine9 Sonde Heacting10 ReDosisi extremitas tertutun atau Demasangan11 Haemorroid12 Fibroadenoma mamae
13 Thorax Drainage14 Exploras Corpus15 Amputasi iari kaki dan jari tangan16 Debridemen fraktur terbuka pemasangan gips17 Cabut Implan S18 Reposisi fraktur tertutup / dislokasi sederhana19 Debridemen20 Bibir sumbing
3. Qperasi BesarNo Nama Penyakit1 Kelainan bawaan di tulang muka, jaringan lunak
dan kelainan orthopedi lain3 Pembuluh darah intra abdominal,
retroperitoneum, mediastinum4 Semua ienis trauma vang tidak termasuk
dalam kelompok tindakan sedang5 Sub total lebectomy6 Colostomy7 Amputasi extremitas8 Debridement9 Bibir sumbing meneenai platum/ronega hidung10 Platum plastik11 Tumor sedang yang memakai Narkose12 Pendarahan thorax ,abdomen,saluran13 Obstruksi saluran pemafasan14 Fixatia external15 Lixatie External16 Reposisi terbuka di lokasi sendi17 Sambung tendon18 Neprollitotomy19 Ureter Cateter20 Apendixitis perporasi dll21 Reposisi fraktur terbuka dengan internal pixatie22 Koreksi mal union ostheomyelitis23 Total Crystectomy urine24 Thelecytectomy25 Cipino Broscia Fictule Cimino Brecta26 Hernia27 Apendiksitis, infiltrat28 Batu buli-buli29 Kelainan tangan bawaan30 Luka bakar diatas 10% tanpa komplikasi31 Hemiothrapi32 Vesicolithiasis
4, Operasi KhususNO NAMA PENYAKIT
1 Semua jenis tumor ganas2 Prostatectomy3 Operasi plastik4 Siplemastectomy5 Sub total thyroindectomy6 Tumor thyroid, mamae.rahang paru-7 Atresia usus8 Trans uretra reseksi9 Lielolitomy Prelotitomi10 Peritonitis Diffuse fkarena maag perporasi
G. TINDAKAN OPERATIF OBSTETRI dan GINEKOLOGIJASA RUMAH SAKIT
NO JENIS PELAYANAN BHP JASA JASA JUMLAHSARANA PELAYANAN
1 Operasi kecil 390.625 390.625 781.250 1.562.5002 Operasi sedang 578.125 578.125 1.156.250 2.312.5003 Operasi Besar 812.500 812.500 1.625.000 3.250.0004 Operasi Khusus/ Estetika 1.000.000 1.000.000 2.000.000 4.000.000
Ketentuan :Kelompok penyakit berdasarkan kategori :1. OfDerasi Kecil :No Nama Penyakit1 Biopsi tumor genitalia eksterna2 Biopsi cerviks3 Biopsi endometrium4 Ekstirpasi polip5 Ekstirpasi mioma geburt6 Ekstirpasi / cauterisasi condiloma akuminata7 Eksisi / insisi septum vagina8 Eksisi / insisi himen imperforata9 Hidrotubasi10 Penjahitan luka dibawah 10 jahitan
2. Operasi SedangNo Nama Penyakit1 Kista bartholini2 Kolporaphi anterior / posterior3 Minilaparotomi (Tubektomi/kontap )4 Sterilisasi post partum5 Manual Plasenta dengan sedasi6 Curetage dengan sedasi7 Embriotomi dengan sedasi8 Cerclage cerviks (op. Shirodkar)9 Konisasi cerviks
3. Operasi BesarNo Nama Penyakit1 Sectio Caesaria dengan/tanpa adhesiolisis ringan-s2 Kista ovarium unilateral (SOU)3 Miomektomi4 Kistektomi5 Operasi porro6 Repair laserasi perineum grade III - IV7 Histeroraphi anterior / posterior8 Operasi reposisi inversio uteri9 Vulvektomi10 Laparotomi tumor jinak ginekologi
4. Operasi KhususNO NAMA PENYAKIT
1 Sectio caesaria dengan adhesiolisis berat2 Sectio caesaria dengan operasi kista ovarium3 Sectio caesaria dengan operasi histerektomi4 Kista ovarium bilateral5 Kista ovarium dengan adhesiolisis berat6 Miomektomi dengan adhesiolisis berat7 Histerektomi abdominal / vaginal8 Laparotomi keganasan ginekologi9 Vaginoplasti10 Perineoraphi11 Reparasi fistel12 Rekanalisasi tuba fallopi8 Scoliosis Corection9 Anterior fusion vertebra10 Hip Frakture11 Bedah paru reseksi12 Multiple Frakture13 Operasi vasculer14 Trans section aesofagus15 Resecti Hepar rectum16 Comminutive frakture17 Shunting
18 Knee Protesis19 Pelvix frakture20 Internal Pixatie tulang belakang21 Operasi sendi besar ( Coxae Knee)22 Megacolon23 Laparatomy resectio usus
H. PELAYANAN DI POLIKLINIK SPESIALISI. POLI BEDAH_______________
JASA RUMAH SAKITNO JENIS PELAYANAN BHP JASA JASA JUMLAH
II SCALINGa. Score I 15,625 15,625 31,250 62,500b. Score II 23,438 23,438 46,875 93,750c. Score III 29,688 29,688 59,375 118,750d. Score III + Sub Gingiva 39,063 39,063 78,125 156,250
a. Untuk 1 ( satu ) hari 53,125 53,125 106,250 212,500b. Untuk 2 ( dua ) hari 84,375 84,375 168,750 337,500c. Untuk 3 ( tiga ) hari 115,625 115,625 231,250 462,500d. Untuk > 3 ( tiga ) hari
a. Kondisi Segar 46,875 46,875 93,750 187,500b. Kondisi busuk 93,750 93,750 187,500 375,000
7 SALON JENAZAH 156,250 156,250 312,500 625,000( Rias Jenazah )
Q. PELAYANAN LAINNYA 1. KONSULTASI PSIKOLOGI
JASA RUMAH SAKITNO TINDAKAN PELAYANAN BHP JASA
SARANAJASA
PELAYANANJUMLAH
1 2 3 4 5 61 Konsultasi Psikologi 7,813 7,813 15,625 31,2502 Test Psikologik Baterai lengkap 10,938 10,938 21,875 43,7503 Test Emosional 7,813 7,813 15,625 31,2504 Test Bakat 7,813 7,813 15,625 31,2505 Test Kepribadian 7,813 7,813 15,625 31,250
2 KONSULTASI GIZI
NO JENIS PELAYANAN BHPJASA RUMAH SAKIT
JUMLAHJASA JASASARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 6
1 Gizi/piring - 7,500 7,500 15,000
3 MOBIL AMBULANCEJASA RUMAH SAKIT
NO TEMPAT TUJUAN BBM JASA JASA JUMLAHSARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 61 Dal am Daerah
(tidak termasuk biaya penyeberangan)a. Dal am Kota (Kec. Pangururan) 31,250 31,250 62,500 125,000b. Luar Kota Kecamatan Pangururan 78,125 78,125 156,250 312,500
2 Luar Daerah(tidak termasuk biaya penyeberangan)Pangururan-Medan- Siang 406,250 406,250 812,500 1,625,000- Mai am 421,875 421,875 843,750 1,687,500Pangururan-Siantar- Siang 203,125 203,125 406,250 812,500- Malam 218,750 218,750 437,500 875,000Pangururan-Kabanj ahe- Siang 265,625 265,625 531,250 1,062,500- Malam 281,250 281,250 562,500 1,125,000Pangururan-Sidikalang- Siang 218,750 218,750 437,500 875,000- Malam 234,375 234,375 468,750 937,500Pangururan-Tarutung- Siang 250,000 250,000 500,000 1,000,000- Malam 265,625 265,625 531,250 1,062,500Pangururan- Balige- Siang 250,000 250,000 500,000 1,000,000- Malam 265,625 265,625 531.250 1,062,500
NB :Biaya ferry ditanggung oleh keluarga pasien.
4 ,' MOBIL JENAZAH (tidak termasuk biaya penyeberangan)JASA RUMAH SAKIT
NO JARAK TEMPUH BHP JASASARANA
JASAPELAYANAN
JUMLAH
1 0 s/d 10 Km 31,250 31,250 62,500 125,0002 11 s/d 20 Km 46,875 46,875 93,750 187,5003 2 21 Km (Biaya tambahan per Km) 1,563 1,563 3,125 6,250
5. ADMINISTRASI KESEHATAN
NO JENIS TINDAKAN/ADMINISTRASI BHPJASA RUMAH SAKIT
JUMLAHJASASARANA
JASAPELAYANAN
1 2 3 4 5 61 Surat Keterangan Dokter 6,250 6,250 12,5002 Surat Keterangan Visum Et Refertum : 18,750 18,750 37,5003 Surat Keterangan ASURANSI Kesehatan/Jiwa
- Pasien Hidup 9,375 9,375 18,750- Pasien Meninggal 9,375 9,375 18,750