1 PPRROOTTOOCCOOLLOOSS AASSSSIISSTTEENNCCIIAAIISS SS
UURRGGNNCCIIAASS EE EEMMEERRGGNNCCIIAASS II Secretaria Municipal de
Sade de So Jos do Rio Preto Diretoria de Urgncia e Emergncia
Secretria Estadual da Sade DRS-XV So Paulo So J os do Rio Preto
2013 2 Os protocolos assistenciais de Urgncia/Emergncia da
Secretria Estadual da Sade inicialmente so medidas adotadas pela
Secretaria Municipal de Sade de So J os do Rio Preto, com o
objetivodeservirdeguiapara os profissionaisdesade daRede Pblica
Municipal de Emergncia e urgncia que atendem os pacientes do S.U.S.
Tal medida visa melhorar a qualidade de atendimento s Urgncias e
Emergncias e
vememconsonnciacomoutrasmedidasanteriormenteadotadascomoaimplantaodo
SAMU, adequao de recursos materiais (desfibrilador, oxmetro,
drogas), criao do Comit
GestordeUrgnciaedosdiretoresclnicosdasPoliclnicaseatuaisUPAs,cursose
capacitao dos profissionais de sade que atuam nas urgncias Os
protocolos apresentados
estoadaptadosanossarealidadeassistencial,sobaseadosnasmelhoresevidncias
disponveis e se baseiam nas diretrizes do ATLS; ACLS; Brain Attack;
FCCS, e seguem os ABCs das respectivas reas de atuao. Protocolos de
Atuao Mdica no tm a inteno de servir como padro inflexvel de
atendimento. Padres de ateno mdica so determinados com base nos
dados clnicos conhecidos para cada caso individual e so sujeitos a
mudana medida que o conhecimento mdico e a tecnologia avanam e
novos padres se desenvolvem. Estes parmetros de prtica devem ser
considerados apenas como diretrizes. Adeso a eles no assegura um
resultado satisfatrio em todos os casos. A deciso ltima no que diz
respeito a um procedimento clnico ou plano de tratamento em
particular deve ser feito pelo mdico tendo em vista os dados
clnicos e as opes diagnsticas e de tratamento disponveis . Esse
guia dever ser utilizado pelos mdicos reguladores do SAMU e das
Unidades Bsicas de Sade, e das Unidades de Pronto Atendimento
(UPAs) para avaliar a necessidade dos recursos e as medidas
iniciais adotadas, e tem o objetivo de padronizar diagnsticos e
condutas. Esperamos que este guia auxilie e oriente os
profissionais de sade. A atualizao deste guia e a sua implementao
depende do esforo continuado de
todarededeatenoasurgncias,certamentemaisdoqueaelaboraoesimasua
implementaopelosprofissionaisdarededeatenoasurgnciastrarbenefcios
inequvocos aos pacientes, ao sistema e aos profissionais da
urgncia. 3 O Atendimento Inicial s Urgncias O papel das UPAs / UBSs
As UBSs os PSFs e as UPAs so a porta de entrada dos pacientes no
Sistema de Sade. O atendimento s urgncias deve ser qualificado,
pois todas as evidncias mostram que o atendimento qualificado nos
primeiros minutos/horas fundamental para um obter o melhor
resultado possvel nas verdadeiras urgncias.
Asurgnciasmaisfrequentesnonossomeio(traumas,Sepse,emergncias
cardiovasculares PCR, IAM, AVC, emergncias respiratrias) tm a sua
hora de
ouronosprimeirosmomentosdoatendimentoondeoatendimentoqualificado
baseado em protocolos fundamental para a reduo da morbimortalidade.
Assim,asUBSs,SAMU,UPAsdevemestarpreparadasparaprestaratendimento
qualificadosurgncias,respeitandooseunveldecomplexidadeepromovendoo
acolhimentodosquadrosagudos.Dentrodaconcepodereestruturaodomodelo
assistencial atualmente preconizado, inclusive com a implementao do
Programa de Sade
daFamlia,fundamentalqueaatenoprimriaeoProgramadeSadedaFamliase
responsabilizem pelo acolhimento dos pacientes com quadros agudos
ou crnicos agudizados de sua rea de cobertura ou adstrio de
clientela, cuja complexidade seja compatvel com este nvel de
assistncia. No se pode admitir que um paciente em acompanhamento em
uma unidade bsica de sade, por exemplo, por hipertenso arterial,
quando acometido por uma crise hipertensiva, no seja acolhido na
unidade em que habitualmente faz tratamento. Nesta situao se
aplicaria
overdadeiroconceitodeprontoatendimento,pois,numaunidadeondeopacientetem
pronturio e sua histria pregressa e atual so conhecidas, possvel
fazer um atendimento rpido e de qualidade, com avaliao e readequao
da teraputica dentro da disponibilidade
medicamentosadaunidade.Quandoestepacientenoacolhidoemsuaunidade,por
ausncia do profissional mdico, por falta de vagas na agenda ou por
qualquer outra razo e
recorreaumaunidadedeurgnciacomonicapossibilidadedeacesso,atendidopor
profissionais que, muitas vezes, possuem vnculo temporrio com
sistema, no conhecem a
redelocoregionalesuascaractersticasfuncionaise,frequentemente,prescrevem
medicamentos no disponveis na rede SUS ede alto custo . Assim, o
paciente no usa a
novamedicaoquelhefoiprescritaporquenopodeadquiri-lae,topouco,usaa 4
medicao anteriormente prescrita e disponvel na unidade de sade,
pois no acredita que esta seja suficiente para controlar sua
presso.Estasituaoproblemaapenasilustrativadeumagrandegamadesituaes
semelhantes, que acontecem diariamente, no apenas com hipertensos,
mas com diabticos, pacientes portadores de dor aguda e/ou crnica,
cardiopatas, portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica,
mulheres em acompanhamento ginecolgico e/ou obsttrico, crianas em
programa de puericultura e etc.(PORTARIA 2048 MS) O objetivo final
da implantao dos protocolos de atendimento urgncia criar o conceito
de cadeia de sobrevivncia, em que cada momento do atendimento ao
paciente grave
existeumtempopr-estabelecidoeatendimentosqualificadosbaseadosemprotocolosde
atendimentodemaneiraqueissopossibiliteomelhoratendimentopossvelereduoda
morbimortalidade dos pacientes graves. Outra questo, apesar dos
avanos promovidos pela Regulao Mdica com reduo do numero de
pacientes nas portas hospitalares. Os PAs dos hospitais em muitos
momentos mostram-se superlotados e nem sempre existe capacidade
para atendimento.
Assim,asUPAsdevemestarpreparadasparaestabilizaremanterpacientesata
disponibilizao de macas/leitos nos hospitais de referncia.
Atribuies das UPAs: Estas Unidades, integrantes do SistemaUrgncias
e Emergncias e de sua respectiva rede assistencial, devem estar
aptas a prestar atendimento resolutivo aos pacientes acometidos por
quadros agudos ou crnicos
agudizados.Soestruturasdecomplexidadeintermediriaentreasunidadesbsicasdesadee
unidadesdesadedafamliaeasUnidadesHospitalaresdeAtendimentosUrgnciase
Emergncias, comimportantepotencial de complacncia da enormedemanda
que hojese dirigeaos prontossocorros,almdo papelordenador
dosfluxosdaurgncia.Assim,tm como principais misses:
-AtenderaosusuriosdoSUSportadoresdequadroclnicoagudodequalquer
natureza,dentrodoslimitesestruturaisdaunidadee,emespecial,oscasosdebaixa
complexidade, noite e nos finais de semana, quando a rede bsica e o
Programa de Sade da Famlia no esto ativos; 5
-Descentralizaroatendimentodepacientescomquadrosagudosdemdia
complexidade;- Dar retaguarda s unidades bsicas de sade e de sade
da famlia;- Diminuir a sobrecarga dos hospitais de maior
complexidade- Ser entreposto de estabilizao do paciente crtico para
o servio de atendimento pr-hospitalar mvel.- Desenvolver aes de
sade atravs do trabalho de equipe interdisciplinar, sempre que
necessrio, com o objetivo de acolher, intervir em sua condio clnica
e referenciar para a rede bsica de sade, para a rede especializada
ou para internao hospitalar, proporcionando
umacontinuidadedotratamentocomimpactopositivonoquadrodesadeindividuale
coletivo da populao usuria (beneficiando os pacientes agudos e
no-agudos e favorecendo, pelacontinuidade do acompanhamento,
principalmenteospacientescomquadros crnico-degenerativos, com a
preveno de suas agudizaes freqentes);- Articular-se com unidades
hospitalares, unidades de apoio diagnstico e teraputico, e
comoutrasinstituieseserviosdesadedosistemalocoregional,construindofluxos
coerentes e efetivos de referncia e contra-referncia; - Ser
observatrio do sistema e da sade da populao, subsidiando a elaborao
de estudos epidemiolgicos e a construo de indicadores de sade e de
servio que contribuam para a avaliao e planejamento da ateno
integral s urgncias, bem como de todo o sistema de sade.( PORTARIA
2048 MS) Atribuies da UBSs O atendimento demanda espontnea e, em
especial, s urgncias envolve aes que devem ser realizadas em todos
os pontos de ateno sade do Sistema nico de Sade, entre eles, os
servios de Ateno Primria, em especial as equipes de Sade da Famlia.
De uma forma geral, a ateno demanda espontnea na Ateno Primria
dever ser
baseadanoacolhimentoenaescutaqualificadapopulao,deformaagarantirum
atendimento humanizado, a resolutividade dos servios e a promoo da
sade da populao.
Devertercomoparmetrosasdiretrizesdaspolticasnacionais,emespecialaPoltica
Nacional de Ateno Bsica (PNAB), a Poltica Nacional de Humanizao
(PNH), a Poltica
NacionaldePromoodaSadeeaPolticaNacionaldeAtenosUrgncias,visando
avanar na implementao do SUS. 6 O acolhimento, segundo a PNH, deve
ser entendido ao mesmo tempo como diretriz
tica/polticaconstitutivadosmodosdeseproduzirsadeeferramentatecnolgicade
intervenonaqualificaodeescuta,construodevnculo,garantiadoacessocom
responsabilizao e resolutividade nos servios. A Ateno Primria, de
acordo com a PNAB, caracteriza-se por um conjunto de aes de sade,
no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da
sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a
reabilitao da manuteno da sade.
desenvolvidapormeiodoexercciodeprticasgerenciaisesanitriasdemocrticase
participativas,sobforma detrabalhoemequipe,dirigidasa
populaesdeterritrios bem delimitados, pelas
quaisassumearesponsabilidadesanitria, considerandoa dinamicidade
existentenoterritrioemquevivemessaspopulaes.Utilizatecnologiasdeelevada
complexidadeebaixadensidade,quedevemresolverosproblemasdesadedemaior
frequnciaerelevnciaemseuterritrio.ocontatopreferencialdosusurioscomos
sistemasdesade.Orienta-sepelosprincpiosdauniversalidade,daacessibilidadeeda
coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade,
da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao
social. AAtenoPrimriatemaSadedaFamliacomoestratgiaprioritriaparasua
organizao, de acordo com os preceitos do Sistema nico de Sade. A
Sade da Famlia
trabalhacomprticasinterdisciplinaresdesenvolvidasporequipesqueseresponsabilizam
pela sade da populao a ela adstrita na perspectiva de uma ateno
integral humanizada,
considerandoarealidadelocal,identificandoevalorizandoasdiferentesnecessidadesdos
grupos populacionais e disponibilizando recursos para abord-las.
Pela sua organizao, a Ateno Primria/Sade da Famlia deve-se
constituir como primeiro contato preferencial dos usurios com o
sistema de sade, contribuindo para a sua organizao e atuando de
forma integrada com os demais nveis de ateno. Esse contato no
significa simples meio de encaminhamento aos demais nveis de ateno,
pois, pelo fato de a Ateno Primria/Sade da Famlia fazer parte de
uma rede de ateno de cunho integral e
longitudinal,mesmoquandoreferenciadaaoutronveldeateno,continuasendo
corresponsvel e principal referncia para a populao adstrita.
Torna-senecessriorefletirsobreoacessodapopulaoaosserviosdesade de
Ateno Primria/Sade da Famlia e os possveis fatores que possam
favorecer ou dificultar a entrada do usurio no sistema de sade,
como: nmero de usurios por equipe, organizao da
demanda,localizaodoestabelecimento,horriosediasdeatendimento,infraestrutura
7 adequada para o atendimento de demanda espontnea, entre outros.
Em alguns servios ainda possvel identificar prticas que resultam em
restrio do acesso da populao, com filas para o atendimento,
distribuio de senhas, atendimento por ordem de chegada sem avaliao
de risco e de prioridades e o no acolhimento das urgncias nas
unidades de sade. Muitas vezes, os servios so organizados a partir
da oferta limitada de aes de sade, sem levar em conta as reais
necessidades da demanda, deixando de acolher as situaes de urgncia
na Ateno Primria, comprometendo a resolutividade dos servios. De
acordo com a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, fundamental que
a Ateno Primria/Sade da Famlia se responsabilize pelo acolhimento
dos usurios com quadros agudos ou crnicos agudizados de sua rea de
cobertura, cuja complexidade seja compatvel com esse nvel de
assistncia. atribuio e prerrogativa das Unidades Bsicas de
Sade/Sade da Famlia a ateno s urgncias de baixa gravidade em todos
os municpios brasileiros. Alm disso, essa mesma Poltica considera
as UBS como um dos componentes da rede de atendimento pr-hospitalar
fixo. Atribuies do SAMU e Central de Regulao Mdica
Terminadasaavaliaoprimriaesecundrianasunidadesdesade,podemser
identificados pacientes com leses graves e potencialmente graves e
tambm aqueles cujas necessidades excedam os recursos do servio de
sade onde esto sendo atendidos.Deve ser contatada a Central de
Regulao Mdica, informando do caso, e saber se est disponvel o
transporte mediante unidade de suporte avanado ou se o prprio mdico
queatendedeverprocederaotransportepormeiodeunidadedesuportebsico.Neste
segundo caso, a equipe de transporte, juntamente com o mdico do
servio de sade, no deve
seesquecerdelevarmateriaisparaprocedimentosdeviasareas,ventilao,drenagem
pleural, acesso vascular, soroterapia e medicaes endovenosas, pois
estes normalmente no esto disponveis nas unidades de suporte bsico.
Osmdicosaotransferirpacientesdequalquerunidadedesadedemenor
complexidadeparaumhospitaldevemantesrealizarosprocedimentosnecessriosda
reanimao da avaliao primria como intubao traqueal, drenagem de
trax, controle do
sangramento,acessovenosoereposiovolmica,imobilizaoeoutrosquesefizerem
necessrios.
8 ACentraldeRegulaoMdicaavaliaagravidadedocasoeasnecessidadesdo
paciente, a partir das informaes recebidas, despacha o melhor tipo
de transporte disponvel (unidade de suporte bsico ou avanado) e
direciona o paciente para o hospital apropriado naquele momento
para atender o caso em questo. ORIENTAES PARA ATENDIMENTO E ALTA
DOS PACIENTES NAS UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO E ATENO BSICA -Se
apresente pelo nome que voc conhecido na Unidade e use o crach;
-Atenda os pacientes com respeito e educao. / Chame o paciente pelo
nome, explique
odiagnsticoquepodeserestabelecidonaquelemomento./Vejaseopaciente
entendeu, tire as dvidas do paciente e familiar;
-Nobanalizeoumenosprezeossintomas,nopasseparaopacienteeparaos
familiares diagnsticos definitivos, quando ainda no possvel
estabelec-los. Ex.: uma enxaqueca;
-Demonstreparaopacienteefamiliarqueodiagnstico,nomomento,podeser
inespecfico. Ex.: No momento, o quadro de umacefaleia, devemos
manter um acompanhamento. O senhor deve utilizar esta medicao e a
dor deve melhorar nas
prximashorasorienteparaousocorretodamedicao.Opacienteco-responsvel
pelo seu tratamento;
-Suspeitesempredascondiesmaisgravesprimeiro(DiagnsticoDiferencialdas
DoenasGraves),lembre-se;quantomaisprecoce,maisdifcilodiagnstico.O
diagnstico mdico nem sempre pode ser feito imediatamente na
abordagem inicial, necessita de acompanhamento e seguimento do
caso, etc.; -Encaminhe os casos crnicos que necessitam de
acompanhamento para as respectivas
UBS/USFdeorigemdopaciente.Procuregarantiroatendimentodopacientena
Unidade de referncia (fale com a enfermeira da classificao de
risco, a gerente e assistente social); -Escreva os
dadosnopronturiocorretamente. Anotedados negativosseconsiderar
importante, isto significa que foi pesquisado esses dados. Ex.:
Ausncia de rigidez de 9
nuca,ausnciadesinaisneurolgicoslocalizatrios(Hemiparesia,pupilas
isofotorreagentes...); -Deixe o paciente orientado e vontade para
retornar a Unidade se houver dvidas ou mudana no quadro; -Se voc
atender um paciente com queixas agudas (120 mmHg, porm so mnimas ou
mesmo no se observam leso de rgo alvo. Emergncias Hipertensivas
Encefalopatia hipertensiva 48 Disseco de aorta Edema agudo de pulmo
Infarto agudo do miocrdio Hipertenso intracraniana Eclampsia
Feocromocitoma Conduta Inicial nos Pacientes com Emergncias
Hipertensivas Monitorizao cardaca, PAMNI e oximetria Acesso venoso
Iniciar o tratamento farmacolgico Conduta Inicial nos Pacientes
ObjetivorpidaegradualreduodaPAS.Nasemergnciashipertensivasesta
reduodeverserobtidaimediatamente,nomximocom1horadachegadaa Unidade
de Sade. Reduo de 25% da PAM Reduo da PAD para 100 a 110mmHg nas 2
a 6 horas iniciais do tratamento, at nveis de PAS normais em alguns
dias Reduo imediata em 15 a 20 min da admisso na suspeita de
disseco de aorta e/ou EAP. Utilizar B bloqueador +nitroprussiato
para diceco de aortaAlcanar e manter a PAS 180X100mmHg em 6 a 12
horas da admisso no AVCI ou H 49 TAQUIARRITMIAS 50 Taquicardias As
decises sobre o tratamento de taquicardias clinicamente
significativas exigem que os mdicos perguntem e respondam a duas
questes chave:
1.Opacienteestestvelouinstvel?Comsinaisesintomasimportantesdevidosa
taquicardia?
Emgeral,astaquicardiasestveissotratadascomfrmacos(pelomenos
inicialmente) ao passo que as taquicardias instveis exigem
cardioverso imediata. 2.A questo do ECG: O complexo QRS largo ou
estreito? Isto importante primariamente porque orienta a escolha da
farmacoterapia. Princpios de novos tratamentos para arritmias
-Antiarrtmicos so tambm
pr-arrtmicos.-Umantiarrtmicopodeauxiliar,maisdeumpodesernocivo.O
uso de dois ou mais antiarrtmicos aumenta o risco de complicaes da
funo e do ritmo cardaco.
-Osantiarrtmicospodemagravaroestadodeumcoraodebilitado.Seo paciente
com taquicardia sintomtica tem a funo miocrdica deteriorada, a
maioria dos antiarrtmicos agravar a funo cardaca.
-Acardioversoeltricapodeseraintervenodeescolhaouumsegundo
antiarrtmico. Vale o critrio instvel x estvel, respectivamente.
-Primeiro odiagnstico,depois o tratamento. As novas diretrizes
estabelecem uma prioridade maior na identificao da arritmia, se o
tempo e estado clnico permitirem. Taquicardia estvel A taquicardia
estvel refere-se condio em que o paciente apresenta: -FC >100bpm
-Nenhum sinal ou sintoma significativo causado por aumento da
freqncia cardaca. 51 -Uma anormalidade cardaca subjacente que gera
o ritmo (p.ex., febre e exerccio so condies sistmicas, no condies
cardacas). -O algoritmo oferece 4 classes ou quadros de triagem
para taquicardia estvel: 1.Fibrilao / Flutter atrial 2.Taquicardias
de complexo estreito 3.Taquicardias de complexo largo de tipo
desconhecido 4.Taquicardias ventriculares ( monomrfica ou
polimrfica)
Seemalgummomentoopacientecomeaasetornarhemodinamicamenteinstvelo
mdicodevealteraroprotocoloparaTaquicardiaInstveleiniciarapreparaopara
cardioverso sincronizada. 52 ALGORITMO TAQUICARDIA COM PULSO*
TAQUICARDIA COM PULSO - Estabilizao clnica: ABC primrio e
secundrio; - Monitorizao: PA, ritmo, oximetria e O2 s/n H
instabilidade? (confuso, hipotenso, dor torcica, dispnia) Em todos
os Momentos:- garanta as vias areas e acesso EV. - Considere CVE -
Trate causas reversveis (6H e 5T) Imediata CVE sincronizada NO
Algoritmo 37.3 - Acesso venoso e coleta de exames; - Obter ECG de
12 derivaes Avaliar durao do QRS QRS estreito (150 bpm, prepare-se
para cardioverso imediata. Pode-se fazer um rpido teste com
medicamentos, baseado nas arritmias especficas. Geralmente no
necessria a cardioverso imediata, se a FC for s 150 bpm. Tenha
disponvel beira do leito Monitor de saturao de oxignio Equipamento
de aspirao Via IV Equipamento de intubao Faa pr-medicao sempre que
possvel Midazolam 5mg ou 0,05 0,1mg/kg Cardioverso sincronizada TV
Dose de energia monofsica TPSV (ou dose de energia bifsica FA
clinicamente equivalente) Flutter atrialde 100 J , 200 J , 300 J ,
360 J 58 -A taquicardia sinusal no uma forma de taquicardia
sintomtica. No uma arritmia e no ir responder cardioverso. -O
Flutter atrial produz tipicamente uma FC prxima a 150bpm.
Frequncias to altas
muitasvezesprovocamsintomaseacardioversofrequentementenecessria.A
cardioversodoflutteratrialpodeserfreqentementeatingidacomnveisdeenergia
menores (50J ) do que os necessrios para outras arritmias.
-Oalgoritmoparacardioversosincronizadarecomendaumasequnciapadrode
nveis de energia para a cardioverso sincronizada: 100J 200J 300J
360J(quando desfibriladores monofsicos). -As duas excees so o
flutter atrial, que responde com frequncia a nveis de energia mais
baixos (tais como 50J ), e a TV polimrfica que frequentemente
necessita de nveis de energia mais baixos. 59 60 EMERGNCIAS
NEUROLGICAS AVC - COMA CEFALIA 61 Atendimento Inicial do Paciente
com AVC 1)Manuteno da permeabilidade das vias areas A)Nvel de
conscincia (escala de coma de Glasgow).
B)Inspeodeorofaringe:prtesedentria,alimentos,corpoestranho,reflexodo
vmito e deglutio. C)Remoo de corpo estranho/ prtese dentria,
aspirao de secrees, D)Posicionamento do paciente Elevao do mento e
da cabeceira 30 em caso de rebaixamento do nvel de conscincia. Caso
contrrio, manter cabeceira a 0. E)Oferecer O2 por mscara ou cateter
nasal se saturao for menor que 92%. F)Intubao
orotraquealdospacientescomrebaixamentodonveldeconscincia
pelaincapacidadedemanterapermeabilidadedasviasarease/oulidarcom
secrees. 2)Respirao: ventilao e oxigenao A)Pacientes incapazes de
respirar: ventilao ambu/ mscara, ambu/tubo orotraqueal ou ventilao
mecnica.
B)Pacientescomrespiraoespontnea:verificarfrequncia,profundidadee
eficincia. C)Oxmetro de pulso; suporte de O2 para atingir saturao
igual ou superior a 95%.
Excluirpossveiserrosdemedida:doenavascularoclusiva,hipotenso,
envenenamento por monxido de carbono. OBS: Oxmetro no avalia a
ventilao. 3)Circulao: A)Verificar pulso e presso arterial (MMSS
direito e esquerdo) DD: AVE x disseco de aorta. 62
B)Tratamentoagressivodahipotensoarterial.Reposiode500a1000mlde
SF0,9%.Repetir se necessrio. C)Monitorizao cardaca e
eletrocardiograma: ritmo e funo cardaca podem ser
afetadospelaliberaodecatecolaminasduranteAVE(alteraesinespecficas
ECG, arritmias cardacas, ICC e IAM) D)Tratamento das arritmias:
risco de repercusses hemodinmicas. Escala de Cinccinati Avaliao de
trauma craniano/ raquimedular: A)Pesquisar hemotmpano, sinal de
Battle, equimose periorbitria, pontos dolorosos no escalpo e coluna
cervical, espasmo paraverebral. Cuidados gerais: Evitar uso de
solues de glicose a 5% Controle da hipertermia com dipirona e/ou
paracetamol. Administrar tiamina 100mg (IV) para alcolatras e
desnutridos. Evitar sonda nasogstrica ou sondagem vesical se houver
indicao de tromblise. Abordagem Neurolgica Histria clnica: A)Tempo
de incio dos sintomas B)Traumatismo crnioenceflico no incio dos
sintomas. C)Crise convulsiva antecedendo ou acompanhando os
sintomas. D)Uso de anticoagulantes orais E)Sintomas sugestivos de
IAM F)Dispnia G)Sintomas sugestivos de Hemorragia intracraniana
H)Rigidez de nuca I)Intolerncia a luz J )Nuseas e vmitos 63
Diagnstico diferencial A)Paciente comatoso, confuso ou afsico:
desafio diagnstico B)Crises convulsivas: perodo ps-ictal ?
C)Condiesmetablicas:hiperglicemiaehipoglicemia.Considerartambm
distrbios do sdio srico e encefalopatias ? D)Hematoma subdural e
tumores E)Migranea com dficit transitrio ou persistente (diagnstico
de excluso) F)Infeces: abcessos e meningoencefalite G)Abuso de
drogas H)Encefalopatia hipertensiva Diagnstico topogrfico:
A)Hemisfrio dominante: habitualmente esquerdo Afasia Desvio do
olhar conjugado para esquerda Hemianopsia homnima direita
Hemiparesia/ hemiplegia a direita Hemi-hipoestesia/ anestesia a
direita B)Hemisfrio no dominante: habitualmente direito Negligencia
ou extino Desvio do olhar conjugado para direita Hemianopsia
homnima esquerda Hemiparesia/ hemiplegia a esquerda
Hemi-hipoestesia/ anestesia a esquerda C)Tronco cerebral: Sintomas
bilaterais ou cruzados Hemiparesia ou quadriparesia
Hemi-hipoestesia ou perda sensitiva nos 4 membros Anormalidades na
movimentao ocular Disfagia Vertigem ou tinitus Soluos ou alteraes
respiratrias Incoordenao axial ou apendicular 64 Etiologia:
A)Sintomas sugestivos de AVE hemorrgico: Cefalia intensa Instalao
sbita Sinal focal (hemorragia intra-parenquimatosa) Rebaixamento do
nvel de conscincia Nuseas ou vmitos Diplopia horizontal Papiledema
ou hemorragias retinianas B)Sintomas sugestivos de hemorragia
subaracnide (HSA): Todos os anteriores Dor cervical e/ou rigidez e
nuca Ausncia de sinais focais Manejo da Presso Arterial Regulao da
perfuso cerebral Presso de perfuso cerebral =presso arterial mdia
presso intracraniana PPC=PAM PIC PPC (normal) =70 a 95 mmHg PPC
>ou =140 (edema cerebral) PPC 3 x controleParar infusopor 1
hora, ento reiniciar com diminuio de 3U/Kg/hora Destino do paciente
a.Apsmedidasdeestabilizao,solicitaodoservioderegulaoetransporte
(SAMU) b.Notificao na ficha de encaminhamento. 66 Protocolo de
Atendimento do Paciente em Coma 1- Consideraes Gerais 2-
Importantes Informaes para diagnstico e conduta 3- O Exame do
Paciente em Coma 1- Consideraes Gerais Essa uma condio
extremamentegrave que exige uma abordagem clnicainicial com medidas
gerais.A- Avaliao da ventilao, se necessrio, intubar
imediatamente.B- Correo de distrbios hemodinmicos.C- Venclise e
coleta de sangue para exames laboratoriais rotineiros e
especiais.D- Administrar tiamina e glicose, conforme
algoritmo.E-Histriaclnicadetalhadacomnfaseemquestessobre:trauma,intoxicaes,
alcoolismo,usodedrogas;doenasprviascomo:diabetes,epilepsia,hipertenso,
cardiopatias, cirrose, insuficincia renal.F- Exame clnico sinais de
trauma, infeces, leses cutneas por administrao de drogas
intravenosas, colorao da pele e das mucosas, sinais clnicos de
doenas
sistmicas.G-Protejaosolhos,controleaagitao,instalesondavesicalenasoenteral,evite
complicaesrelacionadascomaimobilidade(profilaxiadetrombosevenosaprofunda),
inicie a profilaxia da lcera de stress. 2- Importantes informaes
para o diagnstico e conduta do paciente em coma 1- A avaliao
neurolgica do paciente em coma, requer uma sistemtica que permita
um diagnstico rpido e um tratamento adequado.2- Para que haja
comprometimento do nvel de conscincia, necessrio que exista uma das
seguintes alternativas:a) Leso anatmica ou funcional da formao
reticular mesenceflica.b) Disfuno bilateral dos hemisfrios
cerebrais.c) Leses associadas dessas duas estruturas. 67 3- As
condies que produzem as alternativas acima so as seguintes:a) Leses
supratentorias que comprimem ou deslocam o diencfalo ou o tronco
enceflico (tumor cerebral, AVC, hematoma subdural e
outras).b)Encefalopatiasmetablicas,txicasouinfecciosas,asquaiscomprometemdifusamente
ambos os hemisfrios cerebrais (hipo/hiperglicemia, uremia e
outras).c)Lesesexpansivasoudestrutivasinfratentoriais,quepromovamdanooucompresso
formao reticular mesenceflica (hemorragia e infarto cerebelar,
neoplasias e outras).4- importante o diagnstico diferencial com os
distrbios psiquitricos que cursam com ausncia de resposta.5- A
chave para o diagnstico consiste em:a) Interpretao adequada dos
sinais que refletem o comprometimento dos diversos nveis do
encfalo.b) Determinar qual das condies citadas no item 3 pode ser a
responsvel pelo quadro atual do paciente. A tabela 1 indica os
correspondentes sinais e sintomas caractersticos. Tabela 1-
Caractersticas clnicas das condies que determinam o estado de coma
1-Massasoulesessupratentoriaisque comprimemoudeslocamodiencfaloou
tronco cerebral:2- Massas infratentoriais ou leses que causam
coma:a)Sinaisdedisfunoprogressivarostro-caudal.b) Sinais que
traduzemo comprometimento de umadeterminada regio do encfalo.c)
Posturas assimtricas comou semestmulos.a) Histria anterior de
disfuno do tronco enceflicob) Rpida instalao do
coma.c)SinaisdecomprometimentodoTEproce-dendoou
concomitante.(Paresiasouparalisiasdenervos cranianos).d)
Aparecimento precoce de disfuno neuro-vegetativa.
3-Comadeorigemmetablica,txicaou
infecciosa:4-Distrbiospsiquitricoscausandofaltade resposta aos
estmulos:a)Confusomentaleestuporprecedendoos sinais
motores.b)Sinaismotores,quandopresentes, freqentementesimtricos.c)
Reaes pupilares usualmente
conservadas.d)Asterixis,mioclonias,tremoreseconvulses so comuns.e)
Hiper ou hipoventilao so freqentes.a) Fechamento ativo das
plpebras.b) Pupilas reativas ou dilatadas (cicloplgicas).c) Reflexo
culo-vestibular fisiolgico.d) Tnus motor inconsistente ou normal.e)
Eupnia ou hiperventilao so usuais.f) Nenhumreflexo patolgico est
presente.g) EEG normal.
68 Sim No EOT =Entubao Orotraqueal PAS =Presso Arterial Sistlica
ECG =Escala de Coma Glasgow Estado de Coma Vias areas prvias ECG
>8 PAS 12.000 ou 10% bastes Sepse PA PAS > 90 Diu >0,5
ml/Kg/L Sem hipoperfuso PAS 36 ipm ou >8 ipm ou uso de
musculatura acessria; -Saturao arterial de oxignio (Sat O) 120 bpm
ou 8 PAS